ABRIL RODRGUEZ LUIS

NEUMOLOGA
ACADMICO: DR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLAS
7TO SEMESTRE BLOQUE C
---------------------------------------------------------------------------------------------------------SEMIOLOGA Y EXPLORACIN BRONQUIALES Y SNDROMES
PLEUROPULMONARES
Introduccin
Para un examen fsico adecuado del aparato respiratorio es necesario conocer la
topografa torcica y la proyeccin de lbulos pulmonares sobre la superficie del
trax, esto permitir saber que cuando se examinan las regiones anteriores se
exploran los lbulos superiores y cuando se hace con las posteriores, se exploran
los inferiores.
Se debern reconocer por inspeccin y palpacin: la clavcula, esternn (horquilla,
ngulo de Louis, apndice xifoides y ngulo epigstrico), mamilas (4 espacio
intercostal en el hombre), escpulas (entre la 3 y 7 vrtebra dorsal) y la apfisis
espinosa prominente de la 7 vrtebra cervical.
En la inspeccin es posible identificar situaciones como la nutricin, cianosis,
aleteo nasal, uso de msculos accesorios, facies y asimetras torcicas (derrames,
pleurosttonos, etc).
Se procede luego con la evaluacin del llamado trax esttico para detectar
formaciones y posteriormente con el trax dinmico, que con la respiracin ayuda
a evaluar el tipo respiratorio (costalsuperior, costoabdominal, abdominal), la
frecuencia respiratoria, la amplitud, el ritmo y signos de dificultad respiratoria.
La palpacin comienza de manera general, pasando la mano sobre todas las
regiones del trax y luego de manera profunda y metdica, lo que puede poner en
manifest alteraciones de la sensibilidad, frmito o roce, roncus palpable o
adenopatas. Se puede evaluar tambin la elasticidad, la expansin torcica y la
vibracin torcica.
La percusin del trax produce sonidos cuya cualidad depender de la
constitucin, el contenido areo y la tensin de los tejidos. Se reconoce a la
sonoridad sobre el pulmn aireado, matidez en un pulmn privado de aire o con
lquido y timpanismo sobre el espacio de Traube. Se realiza con el paciente en
decbito dorsal o sentado, se percute sobre los espacios intercostales desde la
regin superior a la inferior mientras el paciente respira.
La auscultacin aporta importantes datos sobre el parnquima pulmonar y de las
plaeuras, se realiza con estetoscopio mientras el paciente respira con la boca
abierta, se realiza comparando simtricamente las zonas evaluadas.
Sndrome de condensacin
Definicin o concepto: Condicin patolgica que ocurre cuando los espacios
areos separados normalmente entre s por tabiques interalveolares, se llenan de
lquido o exudado, otorgando un aspecto homogneo al parnquima pulmonar.

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------Epidemiologa: la principal causa de este sndrome es la neumona, la cual a su
vez, es la principal causa nica de mortalidad entre los menores de cinco aos. Se
estima que la incidencia en ese grupo de edad es de 0,29 episodios por nio y ao
en los pases en desarrollo y de 0,05 episodios por nio y ao en los pases
desarrollados. Ello se traduce en unos 156 millones de episodios nuevos cada ao
en todo el mundo, de los cuales 151 millones se registran en el mundo en
desarrollo. La mayora de los casos se dan en la India (43 millones), China (21
millones), el Pakistn (10 millones), y tambin presentan cifras altas Bangladesh,
Indonesia y Nigeria (6 millones cada uno). De todos los casos comunitarios, un
7%-13% son lo bastante graves para poner en peligro la vida y requerir
hospitalizacin. Numerosos datos demuestran que los principales factores de
riesgo de la incidencia de neumona son la falta de lactancia materna exclusiva, la
desnutricin, la contaminacin del aire en locales cerrados, el bajo peso al nacer,
el hacinamiento y la falta de inmunizacin contra el sarampin.
Etiologa: la causa ms comn es la neumona (infeccin del parnquima por
microorganismos, siendo el ms frecuente el neumococo). En general cualquier
germen capaz de infectar el pulmn puede producir un sndrome de condensacin.
Otras causas pueden ser los tumores, las hemorragias alveolares, el edema
pulmonar y las neumonitis no infecciosas.
Clasificacin: puede clasificarse segn el contenido en los alvolos, por
transudado (edema pulmonar cardiognico), exudado inflamatorio (por
infecciones, SDRA) o sangre (hemorragia pulmonar).
Patogenia o fisiopatologa: El mecanismo fisiopatolgico comprometido suele ser
la inflamacin del pulmn que compromete a los alvolos, con migracin de
leucocitos polimorfonucleares al espacio alveolar junto con lquido exudado del
tejido enfermo y microorganismos. La permeabilidad de las vas de conduccin en
este caso es responsable de algunos hallazgos semiolgicos.
Cuadro clnico: El paciente puede presentar disnea con un patrn ventilatorio
restrictivo (taquipnea e hipopnea). En la neumona tpica aparece fiebre, dolor
torcico tipo puntada de costado y tos con expectoracin herrumbrosa, en la
neumona neumoccica se puede observar una facie neumnica (eritema malar y
herpes labial del lado de la lesin). En el examen fsico de un paciente con
sndrome de condensacin por neumona, se puede encontrar a la palpacin, una
reduccin de la expansin pulmonar y aumento de las vibraciones vocales sobre el
rea comprometida. En la percusin, podemos encontrar matidez o submatidez
sobre el rea afectada; en la auscultacin, desaparicin del murmullo vesicular
que es reemplazado por un soplo tubario y en la auscultacin de la voz
broncofona, pectoriloquia fona y en ocasiones egofona. La mayor parte de los
hallazgos son consecuencia de la combinacin de consolidacin del parnquima,
que se transforma en un medio adecuado para la transmisin del sonido y las

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------vibraciones, y de la permeabilidad de las vas areas que transmiten estos sonidos
hasta la zona donde el parnquima est consolidado
Estudios de laboratorio y gabinete: En la radiografa de trax se observa un
aumento de la densidad de la zona comprometida, con o sin broncograma areo,
borramiento de las siluetas normales de los rganos adyacentes. La espirometra
puede mostrar un patrn restrictivo. Los gases arteriales muestran hipoxemia sin
retencin de CO2. Un hemograma puede determinar la presencia de infecciones.
Diagnstico
diferencial:
absceso
pulmonar, absceso
metaneumnico,
bronquiectasia infectada, neoplasia de pulmn, tuberculosis pulmonar,
tromboembolismo pulmonar con infarto, sndrome torcico agudo, etc.
Tratamiento: El tratamiento depende de la causa nombre genrico, generalmente
se comienza de forma emprica a menos de que se tenga certeza del agente
causal. Para orientar el tratamiento emprico es muy provechosa la valoracin de
los resultados de la tincin Gram del esputo, si hay una cantidad predominante de
cocos Gram positivos, lo ideal es utilizar penicilina G o macrlidos en el caso de
pacientes sensibles a la penicilina, ante la presencia de bacilos Gram negativos
hay que considerar el uso de una cefalosporina de tercera generacin. Dado que
el neumococo es el agente ms frecuente de neumona tpica, es recomendable el
tratamiento ambulatorio con penicilina G procanica a las dosis de 1200000
unidades cada 12 horas por va intramuscular o amoxicilina cada 8 horas durante
8 a 14 das. Si se sospecha de una etiologa no habitual es recomendable
administrar cefalosporina de tercera generacin asocidada a eritromicina (4g por
da). De manera general se tiene que mantener controlada la temperatura corporal
y si hay tos seca y pertinaz administrar 15 a 30 mg de cadena cada 6 horas por
va oral. En caso de dolor pleurtico administrar un analgsico antiinflamatorio
como ibuprofeno diclofenaco y drenar las secreciones bronquiales mediante la
estimulacin de la tos y fisioterapia, como hidratacin general con al menos 2
litros de agua al da, aresol terapia y drenaje postural.
Pronstico: depende de la causa de fondo, trastornos coexistentes y lugar del
tratamiento; en general los pacientes jvenes y sin otras alteraciones evolucionan
de manera satisfactoria y rpida, los individuos de mayor edad necesitarn mayor
tiempo de recuperacin
Sndrome de atelectasia
Definicin o concepto: condicin patolgica cuando el pulmn pierde volumen a
expensas de la reduccin de los espacios areos y queda colapsado.
Epidemiologa: Es ms frecuente en lactantes por presentar diferencias
anatmicas y fisiolgicas diferentes a otros grupos de edad (vas areas ms
pequeas con una mayor tendencia al colapso, desarrollo incompleto de canales
de ventilacin colateral, poros de Kohn y canales de Lambert, una estructura del

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------trax que presenta mayor debilidad con respecto al adulto y produccin de
secreciones bronquiales ms densas que el adulto). Tambin en pacientes
postoperados, a quienes se les administra oxgeno al 100% se producen
atelectasias por reabsorcin de gases
Etiologa: la causa de atelectasia por obstruccin incluye tumores bronquiales,
cuerpos extraos, secreciones espesas o cogulos; en el caso de relajacin, las
causas pueden ser un neumotrax o derrame pleural, la cicatrizal es consecuencia
de la compresin del parnquima producida por fibrosis y la compresin extrnseca
suele observarse cuando existe elevacin diafragmtica en pacientes con elevada
distensin abdominal.
Clasificacin:

Atelectasia obstructiva: Causa ms frecuente de atelectasia. Se debe a una

obstruccin endoluminal de las vas areas.

Atelectasia cicatricial o fibrtica: Secundaria a la formacin de tejido

cicatricial en el espacio interalveolar o intersticial. Frecuentemente
acompaa a bronquiectasias.

Atelectasia pasiva: Tambin llamada atelectasia por relajacin. Suele

acompaar a procesos que ocupan el espacio pleural (derrame,
neumotrax)

Atelectasia compresiva: Prdida de volumen que acompaa a procesos

intrapulmonares ocupantes de espacio

Atelectasia adhesiva: Atelectasia con vas areas permeables. Se debe a

una alteracin del agente tensoactivo pulmonar

Patogenia o fisiopatologa: los mecanismos responsables del colapso alveolar son

variados e incluyen: obstruccin de un bronquio mediano o grande con la
consecuente reabsorcin del aire pulmonar, relajacin del pulmn producida por la
ausencia de lquido o aire en el espacio pleural o por compresin extrnseca.
Cuadro clnico: signos y sntomas: un colapso pulmonar importante puede
detectarse en la inspeccin como una retraccin de un hemitrax. Cuando el
mecanismo de la atelectasia es obstructivo, como ocurre en la mayora de los
casos, los hallazgos indicarn la reduccin de la ventilacin del rea de pulmn

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------comprometida con disminucin de la expansin y menor excursin y reduccin o
abolicin de las vibraciones vocales. Tambin puede encontrarse matidez con
columna sonora. La ausencia o reduccin del murmullo vesicular es caracterstica
(silencio auscultatorio). Sin embargo cuando el mecanismo no es obstructivo, la
presencia de un bronquio permeable puede permitir la transmisin de sonido y
aparecer un soplo tubario (atelectasia por compresin), o pleurtico o anfrico
(atelectasia por relajacin en parnquima colapsado acompaante de un derrame
pleural o un neumotrax); tambin puede haber pectoriloquia, egofona o voz
anfrica.
Estudios de laboratorio y gabinete: en la radiografa de trax puede observarse
opacidad de una rea pulmonar (segmento, lbulo o todo el pulmn). Si la
Atelectasia compromete un lbulo pulmonar o ms entonces habr desviacin de
estructuras mediastinales (timo, corazn) hacia el lado afectado, cisuras hacia el
lado afectado, pinzamiento de espacios intercostales, elevacin de hemidiafragma
del mismo lado.
Diagnstico diferencial: Neumona, derrame pleural, timo, malformaciones
congnitas pulmonares (Secuestro pulmonar), tumores y quistes pulmonares.
Tratamiento: El manejo de las atelectasias est dirigido hacia la enfermedad de
fondo. Esto incluye el tratamiento de la infeccin subyacente, a la remocin
broncoscpica del cuerpo extrao o correccin del defecto cardaco congnito. La
fisioterapia respiratoria es frecuentemente empleada para facilitar la remocin de
las secreciones del tracto respiratorio y ayuda a la resolucin de las atelectasias.
Muchas veces se utilizan junto con broncodilatadores. La espirometra de incentivo
es til para tratar y prevenir la atelectasia post ciruga. La fibrobroncoscopa y
lavado con solucin salina puede ser muy til en las atelectasias que no se
resuelven con mtodos convencionales
Pronstico: depende de la causa de fondo
Sndrome cavitario
Definicin o concepto: Esta denominacin se utiliz tradicionalmente debido a la
prevalencia de las cavidades pulmonares tuberculosas en el pasado. Se haca
referencia a una cavidad de cierto volumen (<3cm), superficial, con contenido
areo, paredes lisas y en comunicacin con un bronquio. Sin embargo, hoy en da,
es excepcional realizar este diagnstico semiolgico
Epidemiologa: Los sndromes cavitarios pulmonares son poco frecuentes en los
nios, se estima una incidencia en 0.7 x 100,000 admisiones al ao.
Etiologa: Se puede decir que es el resultado de diversos procesos patgenos: 1)
Como consecuencia de una neumona necrosante; 2) Por microaspiraciones de
flora bacteriana oral; 3) Por infeccin focal de pulmn por una bacteriemia y 4)

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------Como complicacin subaguda o crnica de infeccin respiratoria, o como
consecuencia de la fibrosis qustica, despus de una intubacin prolongada. En su
etiologa pueden estar involucradas bacterias, virus, hongos y parsitos y en 30%
de los casos son de etiologa mixta (incluyendo anaerobios), casos secundarios a
bronquiectasias e infartos pulmonares que en su evolucin se cavitan y abscedan.
Patogenia o fisiopatologa: las cavernas se originan como consecuencia de la
necrosis del tejido inflamatorio, el cual es eliminado a travs del rbol bronquial.
Cuadro clnico: signos y sntomas: a la inspeccin se observa disminucin de los
movimientos respiratorios del lado afectado. En la palpacin se corrobora la
disminucin de los movimientos del trax del lado afectado. Percusin con sonido
mate y a la auscultacin existe un soplo anfrico o soplo cavitario (ruido que
semeja al producido por la corriente de aire que pasa por la boca de una botella al
dirigir horizontalmente el flujo de aire. El sonido es ms grave entre ms grande
sea la cavidad y cambia conforme el tamao de la cavidad y se llena de
secreciones. Cuando la cavidad est rodeada de inflamacin o neumonitis se
comporta como sndrome de condensacin pulmonar.
Estudios de laboratorio y gabinete: El diagnstico se fundamenta en los
antecedentes, los datos clnicos y los resultados de los estudios de laboratorio y
gabinete, como la endoscopia y los estudios radiolgicos (radiografa de trax,
ecografa torcica o TAC pulmonar) que muestran cavidades con pared propia y
nivel hidroareo, localizado preferentemente en segmentos posteriores de los
lbulos y segmentos superiores de los lbulos inferiores
Diagnstico diferencial: pueden agruparse en tres categoras, inflamatorias
(granulomatosis de Wegener y sarcoidosis), neoplsicas (carcinoma broncognico
necrosado o metstasis necrosadas) e infecciosas (abceso pulmonar, tuberculosis,
micosis y parsitos).
Tratamiento: El tratamiento es eminentemente mdico y la duracin depende del
curso clnico e imagenolgico de las lesiones, pero se recomienda el empleo de
antibiticos, segn el agente etiolgico y su sensibilidad a stos, principiando por
va endovenosa (por dos semanas) y continuando el tratamiento por va oral. Se
recomienda la terapia antimicrobiana prolongada con una duracin aproximada de
cuatro a seis semanas o bien dos semanas despus de que el paciente haya
estado afebril. La evidencia sugiere comenzar con cefriaxona o ceftriaxona ms
clindamicina y si no hay mejora continuar con vancomicina y meropenem.
Pronstico: depende del momento en que se haga el diagnstico, los
microorganismos causalmente involucrados y el manejo oportuno de los
pacientes.
Sndrome de rarefaccin

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------Definicin o concepto: caracterstico en los pacientes con enfisema pulmonar y
que tienen trax en tonel; corresponde a la distensin permanente del parnquima
pulmonar con atrapamiento de aire y ruptura de las paredes alveolares.
Epidemiologa: La EPOC es una condicin de alta prevalencia debido al elevado
nmero de fumadores en la poblacin mundial, que se calcula del orden de mil
millones de personas. La informacin sobre este aspecto es incompleta porque
resulta impreciso sumar o comparar resultados de estudios realizados con
mtodos y criterios diagnsticos diversos. La informacin ms amplia, que es la de
de EEUU, revela que la EPOC afecta a entre el 4 y 6% de los hombres y el 1 a 3%
de las mujeres, lo que da una prevalencia de alrededor de 2 millones de pacientes
en ese pas. El gasto en tratamientos y por ausentismo laboral de 68 das
promedio al ao significa un costo econmico sobre 30.000 millones de dlares
anuales. Como causa de invalidez, la EPOC ocupa el segundo lugar despus de
las enfermedades cardiovasculares y es actualmente la cuarta causa de muerte,
despus de las enfermedades cardiovasculares, el cncer y los accidentes
vasculares enceflicos. Adems, la EPOC es la nica de las enfermedades
crnicas frecuentes cuya tasa de prevalencia y mortalidad ha aumentado en los
ltimos 25 aos constituyendo, paradojalmente, la enfermedad prevenible de
mayor morbimortalidad del mundo. Por razones no precisadas las mujeres son
mas susceptibles al dao del tabaco.
Etiologa: Sobre el 90% de los casos se debe al tabaquismo, pero tambin puede
producirse por otros agentescomo contaminantes laborales o domsticos (humo
de carbn, lea, polvos industriales, etc). El humo de segunda mano a que se
exponen no fumadores que conviviven o trabajan con fumadores tiene un rol
etiologico, si bien menos intenso. La polucin ambiental tendra un rol importante
en las exacerbacin de sntomas, pero no se ha demostrado que sea un factor
etiolgico significativo. Es importante tener presente que todos estos agentes se
suman, constituyendo una carga total que es la que en ltimo trmino determina la
magnitud de la agresin. El hecho de que slo un 15 a 20 % de los fumadores
desarrollen limitacin del flujo areo y que personas con una misma magnitud de
riesgo presenten muy diferente nivel de dao, permite suponer la existencia de
diferentes grados de susceptibilidad individual. Estudios de prevalencia familiar
sugieren que esta caracterstica es, al menos en parte, genticamente
determinada. Hasta ahora este mecanismo se ha objetivado con precisin slo
para el caso de la deficiencia de alfa antitripsina, que veremos ms adelante.
Adems de los agentes bsicos mencionados, se ha demostrado la asociacin de
factores secundarios que podran actuar incrementando la actividad del agente
agresor o disminuyendo la capacidad defensiva del organismo. Entre estos cabe

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------mencionar el bajo nivel socioeconmico, bajo peso al nacer, desnutricin e
infecciones respiratorias de la infancia, etc. Por la frecuente concomitancia e
interrelaciones resulta difcil cuantificar la significacin individual de los factores de
riesgo secundarios, pero al planificar y evaluar acciones preventivas stos deben
deben tenerse presentes.
Patogenia o fisiopatologa: La alteracin funcional que caracteriza a la EPOC es la
limitacin crnica del flujo areo determinada por factores irreversibles como la
remodelacin de las vas areas perifricas con reduccin del lumen, reduccin de
la fuerza de retraccin elstica del pulmn, propulsora de la espiracin, por
destruccin de las fibras elsticas por el enfisema y el colapso espiratorio de los
bronquolos por destruccin de las ligaduras alveolares que normalmente ejercen
una traccin radial que los mantienen abiertos. Existen otros factores modificables
espontnea o teraputicamente como el broncoespamo debido a la liberacin de
mediadores por la inflamacin e inhalacin de irritantes, el edema e infiltracin
inflamatoria de la mucosa especialmente marcados en las exacerbaciones
infecciosas, tapones mucocelulares en la va area pequea y compromiso
muscular respiratorio y esqueltico.
Cuadro clnico: signos y sntomas: En la inspeccin podemos encontrar el trax
aumentado de volumen, en inspiracin permanente, con costillas horizontales y el
ngulo bicostal muy abierto; escasa o nula movilidad torcica. En la palpacin se
corrobora la disminucin de los movimientos respiratorios y vibraciones vocales
disminuidas con disminucin de los movimientos entre la inspiracin y la
espiracin slo de 1 a 2 cm, cuando al menos deben ser de 4 a 6 cm. En la
percusin se encuentra hipersonoridad que se corrobora con el atrapamiento de
aire como consecuencia de la hiperdistensin pulmonar, la lnea de demarcacin
entre la sonoridad pulmonar y la regin lumbar, lnea de Mouriquand, est
descendida y no es raro encontrarla en el dcimo o undcimo espacio intercostal,
con huecos supraclaviculares hipersonoros. En la auscultacin se pueden apreciar
ruidos respiratorios disminuidos, trasmisin de la voz disminuida en ambos
hemitrax, la inspiracin ms corta con espiracin se hace patente en toda su
duracin porque al entrar en juego los msculos accesorios, la hacen audible, de
ah que en el enfisema se ausculte prolongada la espiracin. Con frecuencia se
pueden percibir estertores roncantes, silbantes y piantes al final de la inspiracin,
que expresa la obstruccin, el edema o el broncoespasmo y son ms aparentes
cuando
se
adopta
la
posicin
de decbito dorsal; en ocasiones pueden auscultarse estertores subcrepitantes.
Estudios de laboratorio y gabinete: radiografa, espirometra y gases arteriales.

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnstico diferencial: EPOC, asma en etapa poco reversible, bronquiectasias,
fibrosis qustica, secuelas de tuberculosis, neumoconiosis, bronquiolitis obliterante.
Tratamiento: evitar la progresin de la enfermedad controlando el tabaquismo,
aliviar la disnea, aumentar la tolerando al ejercicio con rehabilitacin, controlar el
estado nutritivo, controlar efectos sistmicos y comorbilidades, disminuir las
exacerbaciones, mejorar calidad de vida y evitar o corregir hipertensin pulmonar.
Pronstico: La rehabilitacin pulmonar se define como un programa
multidisciplinario de diseo personalizado destinado a optimizar el desempeo
fsico y social y la autonoma del paciente. Se ha demostrado que disminuye la
disnea, aumenta la tolerancia al ejercicio, mejora la calidad de vida, disminuye las
exacerbaciones y reduce el impacto psicolgico de la limitacin e invalidez, sin
producir cambios en la funcin pulmonar. Por su limitada disponibilidad
actualmente se aplica especialmente en los pacientes que persisten sintomticos
a pesar de recibir terapia farmacolgica ptima, logrndose una disminucin
marcada de la tolerancia al ejercicio independientemente del compromiso
espiromtrico y de la edad. Existen, sin embargo, observaciones que justificaran
su aplicacin en etapas ms precoces si hay accesibilidad.
Sndrome de derrame pleural
Definicin o concepto: acumulacin anormal de lquido en el espacio pleural (ms
de 25 ml)
Epidemiologa: La prevalencia se estima de 400 por 100 mil habitantes. En EU es
de 1 milln de casos por ao.
Etiologa: la causa ms frecuente es la insuficiencia cardiaca congestiva, adems
est la neumona, la tuberculosis pleural, neoplasias y el tromboembolismo
pulmonar.
Clasificacin: trasudados y exudados.
Patogenia o fisiopatologa: Los trasudados son ultrafiltrados del plasma en la
pleura que se forman porque se alteran las presiones hidrostticas y oncticas
sistmicas, influyendo sobre la formacin o absorcin del lquido pleural: los
exudados se desarrollan cuando se afectan las superficies pleurales o se
incrementan la permeabilidad local capilar por inflamacin pleural o pulmonar, o
bien se reduce el drenaje linftico del espacio pleural.
Cuadro clnico: Para que se detecte clnicamente debe haber, al menos, 400 cc.
En la inspeccin se observa disminucin de movimientos respiratorios del lado
afectado, aumento de los espacios intercostales y abombamiento de la regin
subescapular o en todo el hemitrax. En la palpacin se corrobora la
hipomovilidad y las vibraciones vocales se palpan disminuidas (aunque el lquido

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------es ms homogneo, se forma una pared entre la vibracin-trasmisin-rbol
bronquial y pulmn y el receptor, que es el estetoscopio; el pex puede palparse
desplazado hacia el lado sano, concluyendo en disminucin o abolicin de las
vibraciones vocales en la regin basal del hemitrax; en cambio, existe aumento
de ellas en la parte alta. En la percusin se encuentra sonido submate o mate en
la regin basal; esta matidez queda limitada hacia arriba por una curva en forma
de parbola, llamada curva de Damoiseau; la curva se inicia en la regin basal del
lado sano, asciende, cruza la columna vertebral, contina ascendiendo en pleno
hemitrax
daado, alcanza su mximo en la lnea axilar media y luego desciende poco a
poco a la regin axilar y la cara anterior. El tringulo de matidez que se forma en el
lado sano se llama tringulo de Grocco y es producido por el rechazamiento del
mediastino hacia el lado sano, bajo la accin mecnica del derrame. En cambio, si
en la base hay matidez, en la zona suprayacente al derrame, es frecuente
que exista hipersonoridad por arriba de la curva de Damoiseau, las vibraciones
vocales estn aumentadas, as como la intensidad de la respiracin. A este
conjunto de signos se denomina skodismo, descrito por Joset Skoda, que es
producido por el pulmn que, rechazado y ascendido por el derrame, funciona con
mayor
actividad.
En la auscultacin se aprecian ruidos respiratorios abolidos o solamente
disminuidos en la regin basal; cuando existe una condensacin pulmonar puede
aparecer un soplo pleural, ruido semejante al soplo tubario. La voz tiene egofona
(voz temblorosa que se representa como uno, ocasionada por la vibracin del
derrame en el sitio de mayor cuanta y por ello es ms fcil de percibir cerca de la
curva de Damoiseau). Tambin aparece pectoriloquia fona, que se denomina
signo de Bacelli. Existe el signo de la moneda de Pitres, que resulta de la
percusin de dos monedas entre s sobre la lnea media, en la cara anterior del
trax, y se auscultan comparativamente ambas regiones subescapulares, se
genera el signo de la moneda; es decir, del lado del derrame se escucha la
trasmisin
con timbre metlico y del lado sano se percibe como si se percutieran dos trozos
de madera. Cuando el derrame pleural se asocia con existencia de gas, es decir,
cuando hay un proceso mixto en la cavidad pleural, el lmite superior de la
matidez, en lugar de ser una lnea parablica, es una lnea horizontal siempre, a
pesar de la posicin que adopte el paciente. A este signo se se denomina signo
del nivel de Pitres y a la desviacin del esternn hacia el lado de derrame, como
consecuencia de los espacios intercostales, se denomina signo de la plomada de
Pitres.
Estudios de laboratorio y gabinete: Radiografa posteroanterior de trax donde se
observa borramiento de los senos costodiafragmtico y cardiofrnico de 1 cm.

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------Tratamiento: se recomienda manejo temprano con antibiticos, la sonda
endopleural es la opcin estndar para drenar el espacio pleural.
Pronstico: el tiempo estimado en la recuperacin depende del diagnstico
etiolgico del derrame pleural y de la respuesta al tratamiento especfico.
Neumotrax
Definicin o concepto: es la presencia de aire entre ambas hojas pleurales, lo que
transforma su cavidad virtual en una real ocupada por aire, ste ingresa por una
solucin de continuidad de la pleura y se presencia permite el colapso parcial o
total del parnquima pulmonar por efecto de su elasticidad.
Epidemiologa: El neumotrax espontneo primario ocurre tpicamente en
hombres altos y delgados, entre los 10 y 30 aos. El factor de riesgo ms
importante es el tabaquismo. La incidencia estimada es de 20.000 casos nuevos
anuales en USA o 24 pacientes por 100.000 habitantes /ao y es 6 veces ms
frecuente en hombre que en mujeres. El neumotrax espontneo secundario tiene
una incidencia similar a 24 pacientes por 100.000 habitantes/ ao y es 4 veces
ms frecuente en hombres. La mayor incidencia es en poblacin mayor a 60 aos.
Etiologa: puede producirse de manera espontnea, sin enfermedad pulmonar
subyacente, o ser secundario a una enfermedad del parnquima. Otras veces
existe el antecedente de un traumatismo accidental o iatrognico.
Clasificacin

Patogenia o fisiopatologa: en el neumotrax espontneo primario hay evidencias

de que en la mayora de estos enfermos hay alteraciones parenquimatosas. Se ha
visto que presentan bulas subpleurales y cambios enfisematosos hasta en el 81%
de los enfermos sometidos a TAC de trax. Los cambios son principalmente en
forma bilateral en los lbulos superiores. Se ha planteado la posibilidad de una
predisposicin gentica, y por otra parte se ha implicado seriamente en la
patogenia de estos cambios al hbito tabquico. En el neumotrax espontneo
secundario existe una alteracin pulmonar subyacente que puede ser producida
por mltiples enfermedades como la EPOC (la causa ms frecuente) donde hay
rotura de bulas, la infeccin por VIH y la infeccin asociada al pneumocistis

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7TO SEMESTRE BLOQUE C
---------------------------------------------------------------------------------------------------------Jirovecien que hay necrosis del tejido pulmonar. Se describen otras enfermedades
asociadas como la tuberculosis pulmonar, fibrosis qustica, estado asmtico,
neumona necrotizante, enfermedad pulmonar difusa, sarcoidosis, histiocitosis X,
linfangioleiomatosis y la endometriosis torcica entre otras.
Cuadro clnico: signos y sntomas: los neumotrax pequeos consisten en una
capa de aire de 1 a 3 cm de espesor que envuelve el vrtice del pulmn y pueden
no tener repercusin funcional a menos de que aparezcan en un paciente con una
enfermedad de base que afecte la capacidad ventilatoria como en el enfisema
pulmonar. Los neumotrax pequeos pueden ser asintomticos o manifestarse por
un dolor de tipo pleurtico, en la regin axilar, punzante, cuya intensidad aumenta
con la respiracin al punto de impedir la respiracin profunda o la tos, que puede
propagarse al hombro y se ha denominado puntada de costado. Los neumotrax
medianos envuelven a todo el pulmn con una capa de aire ms gruesa en el
vrtice que en la base, adems del dolor descrito presentan cierto grado de
disnea, a la palpacin disminuyen las vibraciones vocales, aumenta la sonoridad
torcica y disminuye el murmullo vesicular. Los neumotrax completos muestran
un colapso total del pulmn, que se reduce a un mun opaco en la regin hiliar.
Estudios de laboratorio y gabinete: radiografa de trax convencional, en
inspiracin y espiracin. TAC. El diagnstico se basa en la radiografa de trax que
muestra aire en el espacio pleural. Se visualiza la pleura visceral que delimita
ntidamente al pulmn atelectsico y por fuera de ella no se observa parnquima.
El TAC de trax muestra mejor el colapso pulmonar y permite hacer una
evaluacin morfolgica del pulmn y diagnosticar bulas y enfermedades
subyacentes.
Diagnstico diferencial: grandes bullas enfisematosas
Tratamiento: Si es mayor al 15% y no hay compromiso hemodinmico puede
efectuarse una puncin espirativa con aguja fina. Cuando hay inestabilidad clnica
debe instalarse un tubo de drenaje pleural hasta que cese la fuga por el tubo y
hasta que el pulmn se haya expandido. En sujetos con actividades de riesgo
como los buzos y pilotos puede efectuarse una pleurodesis para evitar la
recurrencia. Esta puede efectuase mediante una videotoracoscopa con abrasin
pleural o con insuflacin de talco. En aquellos pacientes que recidiva el
neumotrax debe efectuarse una pleurodesis, ya que de lo contrario habr otra
recidiva en el 70% de los casos. Todos los pacientes deben ser hospitalizados,
conectados a oxgeno y se les debe instalar un tubo de drenaje pleural. Adems
se les debe efectuar una pleurodesis luego del primer episodio. nombre genrico,
presentacin, nombre de patente en Mxico, mecanismo de accin, dosis y va de
administracin.
Pronstico: en el neumotrax espontneo primario hasta el 30% de los pacientes
pueden recidivar en los 2 aos siguientes, por lo que las alternativas teraputicas

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ACADMICO: DR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLAS
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---------------------------------------------------------------------------------------------------------dependen del tamao del neumotrax. La recurrencia tras un primer episodio se
estima en torno al 43%, y ocurre generalmente en los primeros 6 meses. La
mortalidad oscila en las distintas series entre el 1 17%.
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