CASO CLNICO

DATOS DE FILIACIN

Nombre: N/N
Edad: 22 aos
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Estado Civil: Soltero
Profesin/Ocupacin: Estudiante
Lugar de Nacimiento: Riobamba
Residencia ocasionales: Ambato
Residencia habitual: Ambato
Direccin: Barrio Tres Juanes
Instruccin: Universitaria
Religin: Catlico

MOTIVO DE CONSULTA:
Tos
Dificultad para respirar

ENFERMEDAD ACTUAL:
Familiar refiere que paciente presenta cuadro clnico de 8 meses de
evolucin como fecha real y 1 mes como fecha aparente caracterizado por
tos seca de leve a moderada intensidad de predominio nocturno
acompaado de disnea de medianos esfuerzos teniendo como causa
aparente el jugar con sus animales domsticos (perro) por lo que acude al
mdico quien lo valora y le enva a su domicilio con tratamiento que no
especifica con lo que la sintomatologa mejora pero la disnea persiste
llegando est a una disnea paroxstica nocturna con sensacin de presin
torcica por lo que acude al servicio de emergencia de esta casa de salud.

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO: Lo referido en la enfermedad actual

CIRCULATORIO: sin patologa aparente
DIGESTIVO: sin patologa aparente
UROGENITAL: sin patologa aparente
ENDOCRINO: sin patologa aparente
NERVIOSO: sin patologa aparente
LOCOMOTOR: Sin patologa aparente
HEMOLINFO: sin patologa aparente
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Sin patologa aparente

HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA

Alimentos: 3 veces al da
Tipos de alimentos: : alimentacin variada
Miccin: 2 veces al da y 1 vez a la noche
Defecacin: 3 veces al da
Alcohol: No
Tabaco: Fuma desde los 18 aos 1 cigarrillo diario.
Drogas: no
Alergias: frio, polvo
Sueo: 7 horas
Transfusiones: no refiere

HISTORIA PASADA PATOLOGICA

Varicela a los 13 aos

Paperas a los 5 aos
Rinitis alrgica diagnosticada los 20 aos

ANTECEDENTES PATOLGICOS QUIRRGICOS:

No refiere

HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Abuela materna con cncer de estmago (fallecida)

Abuela paterna asmtica (fallecida)

HISTORIA SOCIAL
Habitacin:

Casa: propia de ladrillo y concreto

Nmero de habitaciones: 4
Nmero de personas: 3
Servicios bsicos: todos
Animales domsticos: un perro y un gato
Ingresos econmicos: no refiere

EXAMEN FISICO
Paciente consiente, orientado en espacio tiempo y persona hidratado a febril
taquipneico

ESTADO GENERAL

Decbito: dorsal activo indiferente

Marcha: no valorada
Biotipo: Normosmico
Facies: Disneica (cara abotargada, ciantica, sudorosa, las venas
cervicales son prominentes y las sibilancias respiratorias se oyen a
distancia)

SIGNOS VITALES

Pulso: 115 pulsaciones por minuto

Temperatura: 37.5 C
Frecuencia respiratoria: 40 por minuto
Presin arterial: 123/80 mmHg

PIEL Y ANEXOS

Color: normal
Humedad: conservada
Elasticidad: conservada
Lesiones cutneas: no refiere

Pelo: Color negro de implantacin normal de acuerdo a la edad y sexo

Uas: Normal con buen llenado capilar.

EXAMEN FISICO DE CABEZA

Forma: Normoceflico
Cuero cabelludo: Sin lesiones cutneas

CARA

Frente: lneas de expresin simtricas

Ojos: cejas pobladas, parpados mviles sin infiltraciones, pestaas
pobladas, conjuntivas rosadas y hmedas, esclertica no ictrica, pupilas
isocoricas normoreactivas a la luz y acomodacin
Odos: pabellones auriculares de implantacin normal, conducto
auditivo externo permeable sin secreciones
Nariz: tamao normal, forma triangular, fosas nasales permeables y
tabique nasal de ubicacin normal
Boca: labios cianticos, hmedos, de mediano tamao, mucosas
hmedas, con todas las piezas dentales, lengua hmeda de color
roscea.

EXAMEN FISICO DE CUELLO

Mvil, sin adenopatas, sin ingurgitacin yugular, tiroides normal 0A,

EXAMEN FISICO DE TORAX

Inspeccin: trax en forma y volumen normal con movimientos
respiratorios aumentados, tiraje intercostal y respiracin toracoabdominal
Palpacin: frmito disminuido bilateral, expansibilidad torcica disminuida
bilateral a nivel de base
Percusin: hipersonoridad pulmonar en ambos campos.
Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares, se
auscultan sibilancias espiratorias diseminados en ambos campos
pulmonares

LISTA DE SNTOMAS Y SIGNOS

Tos seca

SNTOMAS

SIGNOS
Movimientos respiratorios
aumentados

Disnea paroxstica nocturna

Frmito disminuido bilateral

Sensacin de presin torcica.

Expansibilidad torcica disminuida

bilateral a nivel de base
Hipersonoridad pulmonar en ambos
campos.
Murmullo vesicular disminuido en
bases pulmonares
Se auscultan sibilancias espiratorias
diseminados en ambos campos
pulmonares

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Asma bronquial

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Ig E total

Citologa nasal

Biometra hemtica

Rx de torax
TC senos paranasales

Esperaramos encontrarla
elevada
Esperaramos encontrar
eosinofilos
Esperaramos encontrar
eosinofilia
Normal en un paciente asmtico
Buscar algunas complicaciones
que tienen los pacientes con
rinitis como puede ser sinusitis o
poliposis nasal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

AGRUPACION SINDROMICA

TOS
DISNEA
TAQUIPNEA
TAQUICARDIA
PRESIN TORCICA
EXPANSIBILIDAD TORCICA
DISMINUIDA
SIBILANCIAS
TIRAJE INTERCOSTAL
DOLOR TORCICO

TOS
DISNEA
TAQUIPNEA
TAQUICARDI
A
PRESIN
TORCICA
EXPANSIBILI
DAD
TORCICA
DISMINUIDA
SIBILANCIAS
TIRAJE
INTERCOSTA
L
DOLOR
TORCICO

SINDROME
RESPIRATO
RIO
X
X
X
X
X
X

SINDROME
CARDIOVASC
ULAR
X
X
X
X
X

X
X
X

SINDRO
ME
BRONQUI
AL

SINDROME
DE
CONDENSAC
ION

SINDROM
E
CAVITATO
RIO

SINDRO
ME
TUMORA
L

SINDRO
ME
PLEURA
L

X
X
X
X

X
X
X
X

X
X

X
X

X
X

X
X

X
X

X
X
X

X
X

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

ASMA BRONQUIAL
CRONICA
SNTOMA
S
Tos seca

SIGNOS
Movimientos
respiratorios
aumentados

BRONQUITIS
SNTOMAS
Tos
productiva
Fiebre
Disnea de
moderados
esfuerzos

SIGNOS
Movimiento
s
respiratorios
aumentados
Frmito
aumentado

Disnea
paroxstica
nocturna

Frmito
disminuido
bilateral

Cianosis
central

Expansibilidad
torcica
disminuida
bilateral a nivel
de base

Cianosis
perifrica
(dedos nariz
y odos)

Expansibilid
ad torcica
disminuida

Sensacin
de presin
torcica.

Hipersonoridad
pulmonar en
ambos campos.

Expectoraci
n
mucopurule
nta

Murmullo
vesicular
disminuido en
bases
pulmonares

Hemoptisis
de poca
cantidad

Estrectores
en la
inspiracin,
sibilancias
en bases
pulmonares
Murmullo
vesicular
disminuido

Se
auscultan
roncos
y
sibilancias
espiratorios
diseminados en

ambos
campos
pulmonares

Bronquitis crnica: Paciente refiere episodios de tos productiva por 3

meses consecutivos que se repiten por 2 aos seguidos.
Asma bronquial: paciente refiere episodios de tos y disnea con sibilancias
ms de 2 vez a la semana y menos de una vez al da con exacerbaciones
que afectan la actividad y el sueo
Bronquitis crnica: es ms frecuente en personas mayores de 50 aos
con antecedentes de haber fumado mucho
Asma bronquial: es ms frecuente en la infancia y en personas menores
de 40 aos.

RADIOGRAFIA DE TORAX
ASMA BRONQUIAL

Se observa hiperinsuflacion, existe aplanamiento marcado del diafragma, escases de vasos ms

marcadas en las bases pulmonares, aumento del dimetro antero-posterior

BRONQUITIS CRONICA

Engrosamientos de la trama bronco-vascular, hilios engrosados y deformados

ASMA BRONQUIAL EN NIO

En la superior se observa diferencia en la transparencia de ambos campos, con aumento de volumen en

el izquierdo; corresponde a un nio que comenz sbitamente con dificultad respiratoria y sibilancias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

ASMA BRONQUIAL
BRONQUIECTASIAS

SNTOMA
S
Tos seca

SIGNOS
Movimientos
respiratorios
aumentados

SNTOMAS

SIGNOS

Tos
productiva
de
predominio
en la
maana
Disnea de
moderados
esfuerzos

Movimiento
s
respiratorios
aumentados

Disnea
paroxstica
nocturna

Frmito
disminuido
bilateral

Cianosis
central

Expansibilidad
torcica
disminuida
bilateral a nivel
de base

Expectoraci
n
purulenta
de mal olor

Expansibilid
ad torcica
disminuida

Sensacin
de presin
torcica.

Hipersonoridad
pulmonar en
ambos campos.

Hemoptisis

Estertores
medianos
persistentes
y
localizados,
roncus y

Murmullo
vesicular
disminuido en
bases
pulmonares

sibilancias
Murmullo
vesicular
disminuido

Se
auscultan
sibilancias
espiratorios
diseminados en
ambos
campos
pulmonares

RADIOGRAFIA DE TORAX
ASMA BRONQUIAL

Se observa hiperinsuflacion, existe aplanamiento marcado del diafragma, escases de vasos ms

marcadas en las bases pulmonares, aumento del dimetro antero-posterior

BRONQUIECTASIA

Dilatacin anormal y permanente de bronquios debido al debilitamiento de los componentes musculares

y elsticos en sus paredes.

ASMA BRONQUIAL:
Definicin:
El asma es una enfermedad que se caracteriza por inflamacin y
obstruccin del flujo de aire de las vas respiratorias, as como por la
presencia de sntomas intermitentes, entre ellos sibilancias, sensacin de
presin en el trax, y tos, particularmente por la noche o a primera hora de
la maana, junto con hiperreactividad bronquial demostrable

Epidemiologia:
Existe una gran variabilidad de un pas a otro y entre regiones de un mismo
pas en la prevalencia de la enfermedad. Factores genticos y ambientales
explican las diferencias en la prevalencia de la enfermedad en diversas
comunidades y regiones del mundo. En los pases con mayor prevalencia
(Australia, Nueva Zelanda), el asma afecta al 30% de los nios. En Espaa la
prevalencia oscila entre el 3% de algunas regiones y el 12% de otras. Los
nios estn ms predispuestos que las nias al desarrollo de asma. En los
adultos jvenes la enfermedad afecta ms a las mujeres. Esta
predominancia desaparece en los ancianos, en los que el asma se presenta
en ambos sexos con la misma frecuencia.
Cuando se analiza la evolucin del asma de manera prospectiva desde la
infancia a la edad adulta se observa que la mayora de los nios que

presentan sntomas en los tres primeros aos de vida (sibiladores precoces)

suelen presentar una remisin de sus sntomas en los siguientes 3 aos. Los
sntomas de estos nios no se consideran debidos al asma y se atribuyen al
hecho de poseer un menor tamao de las vas areas, lo que facilita el
desarrollo de sibilancias con las infecciones vricas, fenmeno que
desaparece con el crecimiento. Cuando los sntomas de asma comienzan
ms tarde (sibiladores tardos) o en los sibiladores precoces en los que
persisten los sntomas ms all de los 3 aos, suele encontrarse historia
familiar de asma, ttulos elevados de IgE srica y sensibilizacin a
alrgenos, lo cual sugiere que su proceso es un asma real que est
relacionado con el desarrollo de atopia.
Las familias numerosas sufren menos asma que las que cuentan con uno o
dos hijos, fenmeno que ha sido atribuido a que con menos hijos se
producen y se transmiten menos infecciones vricas infantiles de un
hermano a los otros.
En dos ocasiones, el aumento de las muertes por asma ha alcanzado el
grado de epidemia. El primer episodio ocurri en los aos sesenta en Gran
Bretana y el segundo, en Nueva Zelanda en los ochenta. En ambas
ocasiones se relacion el fenmeno con la utilizacin de dosis elevadas de
broncodilatadores betamimeticos. En el primer caso se trataba del
isoproterenol, y en el segundo, del fenoterol. En Ecuador se presenta en
unos cien mil ecuatorianos de los cuales la mayora son nios.

Fisiopatologa:
En la fisiopatologa del asma bronquial se deben tener en cuenta los
siguientes aspectos: inflamacin bronquial, alergia y atopia e hiperrespuesta
bronquial.

Inflamacin bronquial

En la inflamacin intervienen clulas y mediadores qumicos.

Clulas. La acumulacin de eosinofilos y sus productos (protena mayor
bsica, protena catinica, peroxidasa y neurotxica) es una de las
caractersticas del asma. El infiltrado eosinofilo es el resultado de varios
fenmenos: a) aumento de la formacin de eosinofilos en la medula sea; b)
atraccin hacia la mucosa bronquial desde los vasos por citosinas,
adhesinas y factores quimio tcticos, y c) activacin in situ para que liberen
sus productos.

Estudios recientes han permitido reclasificar los linfocitos T en tres grupos

denominados Th1, Th17 y Th2. Los Th1 y los Th17 estn involucrados en las
enfermedades autoinmunitarias, mientras que los Th2 lo estn en las
reacciones inmunolgicas que participan en la inflamacin del asma
Mediadores qumicos. Los eosinofilos y mastocitos, pueden liberar
sustancias qumicas capaces de ocasionar edema y broncoconstriccion de la
mucosa respiratoria; entre ellas destacan la histamina, los eicosanoides
(derivados del cido araquidnico) y el factor activador de las plaquetas
(PAF). La histamina es broncoconstrictora y segn se ha demostrado,
aumenta en las secreciones bronquiales tras una reaccin alrgica. Los
eicosanoides y el PAF se sintetizan a partir de los fosfolpidos de las
membranas celulares por la accin de una enzima denominada fosfolipasa
A2. Los eicosanoides pueden seguir dos vas metablicas: la de la COX y la
de la lipooxigenasa.
POR MEDIO de la primera se forman las prostaglandinas, los tromboxanos y
la prostaciclina. Entre las prostaglandinas, la PGD2 y la PGF2a actan como
potentes broncoconstrictores, mientras que la PGE2 ejerce una accin
broncodilatadora. Durante las reacciones alrgicas inmediatas se
encuentran cantidades elevadas de PGD2 en las secreciones bronquiales, lo
que permite suponer que esta prostaglandina es en parte responsable de la
obstruccin bronquial.
El PAF es un broncoconstrictor quimiotactico de los eosinofilos, por lo que su
liberacin, durante las reacciones alrgicas, puede ocasionar el
reclutamiento de estas clulas hacia el rbol bronquial.

Alergia y atopia

La atopia es una condicin hereditaria caracterizada por una respuesta

inmunolgica excesiva, debida a la produccin elevada de IgE frente a
sustancias del medio ambiente.
Los genes asociados con el asma estn en su mayora localizados en el
cromosoma 5 que regula muchas citosinas implicadas en el asma como son
la IL-4, la IL-5 y la IL-13. Se han identificado cinco nuevos genes (ADAM33,
DPP110, PHF11, GPRA y HLA-G) asociados al desarrollo del asma

Alrgenos
Los antgenos o alrgenos capaces de desencadenar reacciones de
hipersensibilidad inmediata y tarda son sustancias procedentes del medio
ambiente: plenes, caros del polvo de las casas, hongos, sustancias
drmicas de origen animal y sustancias qumicas de origen industrial. Los
plenes son causa frecuente de rinitis y asma bronquial.
Otros antgenos responsables de crisis asmticas son los procedentes de los
animales domsticos (perros, gatos), de granja (conejos) o de laboratorio
(cobaya, rata, hmster).

Hiperrespuesta bronquial

La hiperrespuesta bronquial se define como la tendencia del rbol bronquial

a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a estmulos de diversa
ndole (fsicos o qumicos)

ANATOMIA PATOLOGICA
Las lesiones anatomopatologicas del asma son fragilidad del epitelio,
infiltracin de este y de la submucosa por clulas inflamatorias,
engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia e hiperplasia de la
musculatura lisa bronquial y de las glndulas de secrecin mucosa. En los
pacientes con asma moderada o grave es habitual la presencia de
numerosos tapones de moco que ocluyen parcial o totalmente la luz de
bronquios y bronquiolos.
La fragilidad del epitelio se traduce por su tendencia a la descamacin. El
infiltrado inflamatorio del asma destaca por estar constituido por numerosos
eosinofilos activados, hecho que se demuestra por la presencia de
productos citotxicos segregados por ellos. Junto con la infiltracin eosinofila
destaca la presencia de linfocitos colaboradores (CD4) activados y de
fenotipo Th2 predominante. El nmero de mastocitos activados en la
mucosa bronquial tambin esta aumentado y se encuentran localizados
predominantemente entre las fibras del musculo liso. Se ha demostrado que
el engrosamiento de la membrana basal se debe a un aumento en el
depsito de colgeno en la lmina reticularis de la membrana basal.
Algunas alteraciones de las vas areas (engrosamiento de la membrana
basal, hipertrofia e hiperplasia del musculo liso bronquial) se consideran
secundarias a la reparacin de las lesiones de la mucosa producidas por la
respuesta inflamatoria. Sin embargo, no se puede descartar que esta
reparacin con rasgos propios o atpica (remodelado) pueda ocurrir como un
fenmeno autnomo independiente de la inflamacin.

CUADRO CLINICO
FORMAS CLINICAS:
Desde el punto de vista clnico el asma se clasifica en: intermitente,
persistente y atpica.

Asma intermitente
-

Disnea con sibilancias de intensidad variable

Periodos asintomticos
Predominio en infancia
Causas alrgicas o no
Variable intensidad de crisis
Dificultad en inspiracin
Sntomas: menos que una vez a la semana
Sntomas nocturnos: 2 vez al mes

Asma persistente
- presencia continua de tos, sibilancias
- disnea paroxstica nocturna
- edad adulta
- irritantes ambientales y cambios climticos
- sntomas: 1 vez a la semana pero no diariamente
- sntomas nocturnos: 2 veces al mes
Asma atpica:
- tos persistente con sibilancias
- disnea de esfuerzo
- opresin torcica
- obstruccin bronquial reversible con broncodilatador
- sntomas diarios
- sntomas nocturnos: 1 vez por semana