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HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS
Fecha y hora: 05/11/15 a las 9.30 a.m.
Anamnesis mixta y confiable

1. Datos de Filiacin

Nombre: Cabel Munares, Flor Marina


Edad: 46 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Conviviente
Ocupacin: Barrendera
Fecha y Lugar de Nacimiento: 13/12/1969 Trujillo,
La Libertad
Lugar de Procedencia: Trujillo, La Libertad
Grado de Instruccin: Secundaria incompleta
Religin: Catlica
Nmero de cama: 152
Fecha de Ingreso: 26/10/2015
Admisin: Emergencia

2. Perfil del paciente


a. Datos biogrficos
Paciente nacida por parto eutcico con ayuda de partera sin
complicaciones, siendo la segunda de 3 hermanos. Curs sus
estudios primarios y secundarios en la Institucin Educativa
Nacional Liceo Trujillo, a los 18 aos se comprometi con su
actual pareja, con quien tiene 4 hijos.

b. Modo de vida actual


Hogar y familia: Paciente vive actualmente con sus 4 hijos,
con quien mantiene buenas relaciones y habita en una casa
de material noble con 4 dormitorios, sala, comedor, cocina, 2
baos, 1 corral. Cuenta con los servicios bsicos de agua, luz
y desage. El carro de la basura pasa 3 veces a la semana, no
cra animales domsticos.
Economa: En su ocupacin refiere trabajar como barrendera
y su esposo como conductor de triler, quienes se encargan
de la manutencin de las casa.
Sueo: 8 horas diarias continuas, sin problemas para
conciliar el sueo.
Recreacin: Sale con su hija menor al parque o mira
televisin y ocasionalmente va a fiestas familiares junto a su
esposo.
Hbitos Alimenticios:
Desayuno: Una taza de quinua o avena acompaado de dos
panes con mantequilla o mermelada
Almuerzo: De segundo un plato de menestra diariamente
acompaado de arroz con guiso de carne o pollo
ocasionalmente.
Cena: Caf o t y calentado del almuerzo.
Hbitos nocivos: No fuma, no consume licor. Niega consumo
de drogas ilcitas. Consume caf regularmente.
Da rutinario: A las 5:00 a.m. Se levanta y realiza su aseo
personal, limpia su casa, prepara el desayuno. A las 6.00 am
desayuna junto a su esposo e hijos, despus prepara la
lonchera de sus hijos y alista al menor para ir al colegio. A las
8.00 am va a dejar a su hijo al colegio y luego se va a trabajar.
A la 1.00 pm almuerza. A las 6.00pm termina de trabajar y

regresa a su casa. A las 7.00 pm prepara la cena y come junto


a su esposo e hijos. A las 8.00 pm mira televisin y limpia su
casa. A las 9.00 pm se acuesta para dormir.

3. Molestia principal
Edema generalizado

4. Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 6 meses
Forma de inicio: Insidioso.
Curso: Progresivo
Relato Cronolgico:
6 m.a.i: paciente refiere que present ppulas en
articulaciones metacarpofalngicas 2 y 3 en ambas manos,
que causaban moderado escozor, las cuales se ulceraron. En
los das siguientes se le agreg mltiples ppulas en cara
anterior de ambos brazo y cara anterior de ambos muslos que
le causaban leve escozor, refiere tambin dolor de las
articulaciones metacarpofalngica de ambas manos con
mayor predominio en 2da y 3era articulacin, con una
intensidad 4/10, tipo sordo, que imposibilitaba cerrar la mano,
por lo que decide ir al policlnico de Victor Larco donde le
recetan clotrimazol en crema e ibuprofeno, con lo que refiere
control el dolor articular pero no las lesiones epidrmicas ni
el escozor.

3 m.a.i: paciente refiere continuar con ppulas en brazos y


piernas con escozor moderado, a lo que se le agrego tos con
expectoracin amarillo-verdosa, fiebre de 38.8c, disnea que
inicialmente era a grandes esfuerzos y fue evolucionando
hasta presentarse en reposo, por lo que es llevada a clnica
particular y le recetan: antibitico, que no refiere, salbutamol
en puff, prednisona y cetirizina, con lo cual remiten los
sntomas parcialmente, regresando el escozor en el plazo de
2 das, remitiendo parcialmente la disnea.
1 m.a.e: paciente refiere presentar edema de ambas manos,
que fue aumentando progresivamente a los brazos, cara,
abdomen y piernas, a esto se le agrego sensacin de alza
trmica no cuantificada, que se presentaba ms en las tardes,
tos con expectoracin amarillo verdosa.
7 d.a.e: paciente refiere continuar con sintomatologa ya
mencionada, que solo aumento en volumen en edema con
mayor predominio en cara y la tos con expectoracin
hemoptoica.
Dia de la entrevista: paciente refiere presentar edema
generalizado, disnea en reposo, tos con expectoracin
hemoptoica, fiebre de 38.5c, hematuria, temblor de
extremidades,

que

inicio

en

miembros

superiores,

propagndose

posteriormente a los miembros inferiores, que no sede al reposo e


imposibilita la marcha y perdido de peso 7kg aproximadamente en los
ltimos 3 meses.

Funciones biolgicas:
Apetito: Disminuido
Sed: Conservada
Sueo: Conservada
Deposiciones: Conservadas
Diuresis: Conservada
Variacin de peso: Disminucin de peso (7kg en 1 mes)

5. Antecedentes patolgicos
Enfermedades anteriores:
Niega enfermedades anteriores
Hospitalizaciones previas:
Refiere 4 hospitalizaciones previas por cesreas
Intervenciones Quirrgicas:
Refiere 4 cesreas.
Eliminacin de parsitos:
Niega haber observado eliminacin de parsitos.
Accidentes y secuelas:
Niega accidentes.
Vacunaciones, sueros y transfusiones:
Refiere haber recibido todas las vacunas.
No ha recibido transfusiones.
Alergia a medicamentos.
Alrgica al paracetamol y penicilina.

6. Antecedentes familiares
Sus padres y hermanos vivos, sin antecedentes de alguna otra
enfermedad conocida en la familia.

EXAMEN FSICO
Examen General
1. Signos vitales:
Temperatura axilar izquierda: 37 C
Pulso radial
sincrnicos.

derecho:

82

lpm

rtmicos,

simtricos

Respiraciones: 20 rpm
Presin arterial: 100/60 mmHg brazo: izquierdo
2. Aspecto general:
Paciente que aparenta su edad cronolgica, crnicamente
enferma, ventilando espontneamente, con aparente mal
estado general, mal estado de hidratacin y regular estado
nutricional. Con actitud en sedestacin indiferente, con
marcha activa pero limitada por el temblor, en ngulo de
30, vestido de acuerdo a la ocasin y el clima. Con edema
de rostro en predominio de prpados, con presencia de
halitosis. Paciente lcida, que responde rpido, fluido y con
coherencia. Presenta va perifrica en mueca izquierda.

3. Piel y anexos:
Lisa, seca, normotrmica, con oscurecimiento en toda la
piel, con presencia de lesiones ulcerosas con costra en 2da
y 3era articulacin metacarpofalngica en ambas manos,
lesiones papulares escoriadas con escamas en cara anterior
de ambos brazos, lesiones papulares con costra de 1 mm
en
cara
anterior
de
ambos
muslos,
lesiones
eritemopapulares de 1 mm en cara anterior de ambas
rodillas y lesiones eritemopapulares en placa de 2 cm en
cara lateral de ambas rodillas, mculas violceas de
aproximadamente 2 a 5 mm que no desaparecen a la
presin y rugosas a la palpacin en fosa iliaca derecha e
izquierda e hipogastrio con predominio peri umbilical.
Pelo:
Cabello teido, frgil y de mala implantacin, con presencia
de escamas en cuero cabelludo.
Uas
- Manos: cortas, duras, lisas, con prdida de lnula y color
blanquecino, ligeramente convexo, desaseado y mal
cuidado.
- Pies: Cortas, de borde irregular y consistencia dura, con
una superficie lisa, buena adherencia al lecho ungueal.
Aparente mala higiene.
- El llenado capilar del lecho ungueal es > a 3 segundos.
4. Tejido celular subcutneao
Edema de cara con predominio palpebral.
5. Sistema linftico:
A la inspeccin y palpacin, no presenta alteraciones en los
ganglios
linfticos:
preauriculares,
postauriculares,
submentoniano,
submandibular,
axilares
ni
supraclaviculares.

Examen Regional
1. Crneo:
A la inspeccin, normoceflico con rasgos
presentes, en posicin central y simtrica.

faciales

A la palpacin, no presenta dolor ni masas.


A la auscultacin, no soplo de la arteria temporal.
2. Ojos:
A la inspeccin, cejas pobladas, rea periorbitaria sin
alteraciones, prpados mviles y apertura espontnea,
conjuntiva bulbar transparente, conjuntiva tarsal rosada,
iris transparente, pupilas redondas y simtricas ambas de
2mm de dimetro aproximadamente, glndulas lagrimales
sin alteraciones aparentes.
A la palpacin, no se palpan masas en pestaas ni cejas y
no dolor.
Reflejos fotomotor, consensual, corneal y de acomodacin
presentes. Reflejo corneal presente.
Agudeza visual no evaluada. Visin de colores no evaluada.
Fondo de ojo no evaluado.
3. Nariz y senos paranasales:
Mediana, simtrica, tamao proporcional al rostro, de forma
piramidal, no dolorosa a la palpacin y no se observa
descarga nasal ni secreciones. Agujeros nasales ovalados,
simtricos. Vestbulo nasal con escaza cantidad de pelos,
mucosa rosada en los 2/3 posteriores. No es posible
observar los cornetes nasales.
Senos Paranasales: Frontales y maxilares. A la palpacin y
percusin no doloroso. Tcnica de transluminacin no
evaluada.
4. Odos:
Pabellones auriculares alineados, simtricos y con
implantacin a nivel del vrtice lateral de los ojos. No

doloroso a la traccin, no presencia de tofos, ni


tumoraciones. No presencia de dolor a la palpacin del
trago ni de la apfisis mastoides.
Escucha claramente durante la realizacin del examen
fsico y a la prueba del susurro.
Pruebas de Weber y Rinne no fueron realizadas.
5. Boca y faringe:
A la inspeccin: labios rosado oscuros y sin alteraciones,
con dentadura completa. Mucosa oral rosada y hmeda.
Encas rosadas. Lengua de color rosada mvil y sin lesiones
superficiales. Paladar duro sin alteraciones en su
estructura. Paladar blando mvil. vula central sin
desviaciones. Faringe rosada y sin secreciones. Amgdalas
rosada plidas sin signos de inflamacin ni secreciones.
A la palpacin: no se palpa ninguna masa ni se presenta
dolor al palpar la mucosa oral y la lengua.
6. Cuello:
A la inspeccin, cuello corto, simtrico y central. Sin
limitaciones en su movilidad. No se evidencian
tumoraciones.
A la palpacin, no puntos dolorosos.
Tiroides: Evaluada con maniobra de Quervain, no palpable
ni dolorosa. No se palpan quistes ni ndulos. No soplos a la
auscultacin.
Trquea: De posicin central, mvil y simtrica.
Vasos: No hay presencia de ingurgitacin yugular. Pulso
carotideo palpable de buena intensidad. No se auscultan
soplos.
7. Mamas:
No evaluada.

8. Trax y aparato respiratorio:


Inspeccin: Trax simtrico, con dimetro antero posterior
menor al dimetro transversal. Expansin torcica
disminuida. No tirajes ni uso de musculatura accesoria.
Respiracin traco-abdominal, superficial y rtmica.
Palpacin: Frmito tctil presente en todo el campo
pulmonar. No dolor a la palpacin. Expansin torcica
conservada.
Percusin: Resonante en ambos campos pulmonares en la
cara posterior, cara anterior no evaluada por pudor de la
paciente. Excursin diafragmtica no evaluada.
Auscultacin: Buen pasaje del ruido laringo traqueal,
bronco vesicular y murmullo vesicular. No se auscultan
ruidos agregados.
9. Aparato cardiovascular:
Inspeccin, choque de punta no observable.
Palpacin, no thrill ni frote. Choque de punta palpable a la
altura del quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea
medio clavicular izquierda.
Auscultacin, ruidos cardiacos rtmicos y regulares de
moderada intensidad. No soplos ni ruidos agregados.
Arterias: Radial, braquial y pedio rtmicos, simtricos,
sincrnicos y depresibles, de regular intensidad.
Venas: No presencia de IY ni RHY. Presin venosa yugular
no evaluada. No circulacin colateral en abdomen ni trax.
No vrices en miembros inferiores.
10.
Abdomen:
Inspeccin: abdomen plano. Patrn respiratorio tracoabdominal. No se observa peristaltismo. No circulacin
colateral.

Auscultacin: ruidos hidroareos presentes e intensos de


frecuencia 13/min. No se auscultan soplos.
Percusin: timpnico en todo el abdomen.
Palpacin: abdomen blando y depresible, sin dolor a la
palpacin superficial y profunda. Murphy (-), Blumberg (-).
No se palpan masas. Signo de la oleada y matidez
desplazable ausente.
Hgado: altura LMC: 12cm, altura ME: 4cm, borde no
palpable.
Bazo: no examinado.
11.
Genitourinario.
Puntos renoureterales no dolorosos a la palpacin.
Maniobra de puo percusin lumbar no dolorosa.
Genitales no evaluados.
12.
Ano y recto:
No evaluado
13.
Sistema osteomioarticular:
Huesos: huesos largos de longitud proporcional al tamao
del paciente, no se evidencian deformaciones.
Msculos: tono muscular conservado. Fuerza muscular
conservada. Amplitud de movimiento no evaluado.
Articulaciones: No se evidencia dolor a la palpacin, no
deformaciones, movimiento conservado.
Columna: Curvaturas fisiolgicas presentes, central y sin
curvaturas laterales. Mvil. No deformaciones ni dificultad
al movimiento

14.
Sistema nervioso:
Inspeccin:

Paciente lcido, orientada en espacio, tiempo y persona.


Facie simtrico, expresivo y no caracterstico.
Funcin motora:
1. Fuerza muscular:
- Maniobras de Juramento, Mingazzini y Barr negativas.
Fuerza muscular
Derecha
Izquierda
Miembro superior
Hombr
o
5/5
5/5
Brazos 5/5
5/5
Antebr
azo
5/5
5/5
Miembro inferior
Cadera 5/5
5/5
Muslo
5/5
5/5
Pierna 5/5
5/5

2. Tono
muscular
- Relieve de masas musculares: conservado
- Palpacin de las masas musculares: presentan buen
tono
- Movimientos pasivos: conserva resistencia normal al
movimiento
3.

Reflejos:
Reflejos superficiales: conservados.
Reflejos osteotendinosos: conservados.
Reflejos patolgicos: Babinski y Hoffman (-)
Movimientos patolgicos: temblores en miembros
superiores e inferiores.

Funcin sensitiva:
a. Superficial
- Tctil: conservada
- Dolorosa: (Con una aguja)
- Trmica: (Objeto fro y otro caliente)
b. Profunda
- Barestesia: conservada

Barosgnosia: conservada
Palestesia (diapasn de 128 vib/seg): no evaluado
Batiestesia: conservada
Dolor profundo: conservado
Estereognosia: conservada

Taxia:

Prueba de ndice- nariz: sin alteraciones.


Prueba de diadocodinesia: sin alteraciones.
Prueba taln-rodilla: sin alteraciones.
Romberg y Marcha: Romberg y estrella de Babinski (-)

Trofismo:
No presencia de escaras. Uso de paal.
Pares craneales:
Olfatorio (I): No evaluado.
ptico (II): No evaluado.
Oculomotor (III), Troclear (IV) y Abdcens (VI): Pupilas
isocricas, fotorreactivas, circulares de 2 mm de dimetro.
Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin
conservados. Movimientos de prpados sin alteraciones y
hendidura palpebral simtrica. Globos oculares en posicin
primaria de la mirada. Movimientos de globos oculares en
las 6 direcciones conservados.
Trigmino
presente.

(V):

Sensibilidad

conservada,

motilidad

Facial (VII): Movimientos y sensibilidad conservados.


Vestibulococlear (VIII): Rama coclear. Agudeza auditiva
conservada en ambos odos. Rama vestibular: no vrtigos,
no tinnitus.
Glosofarngeo
conservados.

(IX):

Deglucin

reflejo

nauseoso

Vago (X): Movimiento del velo del paladar simtrico.


Accesorio (XI): Movimientos y fuerza de msculos
esternocleidomastoideos y trapecio conservados.
Hipogloso (XII): Lengua con motilidad activa.
Signos menngeos:
Signos de kerning: (-)
Signos de Brudzinski: (-)
Rigidez de Nuca: (-)
EXAMENES AUXILIARES:
Ecografa: disminucin del patrn biliar y venoso, vesicula con
multiples clculos, porta de 11 mm y coldoco de 6 m,
Examen de orina: sanguinolento, densidad 1,15, leucocitos
campos cubierto, bacilos gram (-), no presencia de cilindros
Hemograma completo:
-

Leucocitos: 6900
Eos 18%
Neu: 70%
Baso: 0%
Linf: 8%
Hto: 38%

Urea: 22
Creatinina: 0.6
Perfil heptico:
-

TGP: 130 UI/L


TGO: 685 UI/L
GGT: 132 UI/L
Fosfatasa alcalina: 133 UI/L
Globina: 3 mg/dl
Albumina de 3.5 mg/dl
Protenas totales de 6.5 mg/dl
C15-3

Datos bsicos
1. Paciente mujer de 46 aos
2. Edema generalizado
3. Lesiones ulcerativas de 2da y 3era art. MCF
4. Dolor articular
5. Lesiones eritemoescoriativas en brazos y piernas
6. Purpura palpable
7. Disnea
8. Tos con expectoracin hemoptoica
9. Temblor de extremidades
10.
Hiporexia
11.
Astenia
12.
fiebre
13.
disminucin de peso
14.
altura heptica aumentada
15.
leuconiquia
16.
clculos vesiculares
17.
alteracin hepatocelular
18.
hematuria
19.
leucocituria
20.
bacilos gram (-) en orina
21.
eosinofilia
22.
TGO: 685
23.
TGP: 130
24.
GGT: 132
25.
Protenas totales: 6.5

Problemas de Salud
P1. Edema generalizado
P2. Prpura palpable
P3. Tos hemoptoica

P4. Temblor en extremidades


P5. ITU
P5. Litiasis vesicular

Hiptesis diagnsticas
H1. Poliangetis microscpica
H2. Granulomatosis eosinofilica con angetis

Plan diagnstico
Exmenes generales:
1. Radiografa de trax AP:
- H1: Infiltrados alveolares difusos bilaterales
- H2: Se encontrarn infiltrados bilaterales migratorios no
cavitados.
2. Marcadores inflamatorios:
- VSG (>20mm/h)
- PCR: (>1mg/L)
- Leucocitos: (>10000)
Exmenes especficos:
1. ANCA
- Test de inmunoflurescencia para ANCA: positivo con
patrn perinuclear
2. Biopsia de lesiones purpricas:
- H1: Infiltrado polimorfonuclear en vasos pequeos
(arteriolas, capilares y vnulas), proliferacin endotelial y
necrosis fibrinoide de la capa interna y media, trombosis
central. Nunca encontraremos granulomas, clulas
gigantes ni infiltracin eosinofilica.
- H2:
Infiltrado
eosinoflico
en
vasos
pequeos,
proliferacin endotelial y necrosis fibrinoide con
trombosis central. Presencia de granulomas extra e
intravasculares.

Tratamiento
1. ITU:
- Ciprofloxacino 500mg/da x 7 das
2. Vasculitis

- Ciclofosfamida (2mg/kg/da): 2 tabletas de 50mg al da


por un ao, en los 6 meses posteriores se reduce la dosis
peridicamente hasta retirar el frmaco.
- Prednisona (1mg/Kg/da): 2 tabletas de 20 mg durante 1
mes posteriormente se reduce la dosis peridicamente
hasta retirar el frmaco al ao.

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