ANAMNESIS
Fecha y hora: 05/11/15 a las 9.30 a.m.
Anamnesis mixta y confiable
1. Datos de Filiacin
3. Molestia principal
Edema generalizado
4. Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 6 meses
Forma de inicio: Insidioso.
Curso: Progresivo
Relato Cronolgico:
6 m.a.i: paciente refiere que present ppulas en
articulaciones metacarpofalngicas 2 y 3 en ambas manos,
que causaban moderado escozor, las cuales se ulceraron. En
los das siguientes se le agreg mltiples ppulas en cara
anterior de ambos brazo y cara anterior de ambos muslos que
le causaban leve escozor, refiere tambin dolor de las
articulaciones metacarpofalngica de ambas manos con
mayor predominio en 2da y 3era articulacin, con una
intensidad 4/10, tipo sordo, que imposibilitaba cerrar la mano,
por lo que decide ir al policlnico de Victor Larco donde le
recetan clotrimazol en crema e ibuprofeno, con lo que refiere
control el dolor articular pero no las lesiones epidrmicas ni
el escozor.
que
inicio
en
miembros
superiores,
propagndose
Funciones biolgicas:
Apetito: Disminuido
Sed: Conservada
Sueo: Conservada
Deposiciones: Conservadas
Diuresis: Conservada
Variacin de peso: Disminucin de peso (7kg en 1 mes)
5. Antecedentes patolgicos
Enfermedades anteriores:
Niega enfermedades anteriores
Hospitalizaciones previas:
Refiere 4 hospitalizaciones previas por cesreas
Intervenciones Quirrgicas:
Refiere 4 cesreas.
Eliminacin de parsitos:
Niega haber observado eliminacin de parsitos.
Accidentes y secuelas:
Niega accidentes.
Vacunaciones, sueros y transfusiones:
Refiere haber recibido todas las vacunas.
No ha recibido transfusiones.
Alergia a medicamentos.
Alrgica al paracetamol y penicilina.
6. Antecedentes familiares
Sus padres y hermanos vivos, sin antecedentes de alguna otra
enfermedad conocida en la familia.
EXAMEN FSICO
Examen General
1. Signos vitales:
Temperatura axilar izquierda: 37 C
Pulso radial
sincrnicos.
derecho:
82
lpm
rtmicos,
simtricos
Respiraciones: 20 rpm
Presin arterial: 100/60 mmHg brazo: izquierdo
2. Aspecto general:
Paciente que aparenta su edad cronolgica, crnicamente
enferma, ventilando espontneamente, con aparente mal
estado general, mal estado de hidratacin y regular estado
nutricional. Con actitud en sedestacin indiferente, con
marcha activa pero limitada por el temblor, en ngulo de
30, vestido de acuerdo a la ocasin y el clima. Con edema
de rostro en predominio de prpados, con presencia de
halitosis. Paciente lcida, que responde rpido, fluido y con
coherencia. Presenta va perifrica en mueca izquierda.
3. Piel y anexos:
Lisa, seca, normotrmica, con oscurecimiento en toda la
piel, con presencia de lesiones ulcerosas con costra en 2da
y 3era articulacin metacarpofalngica en ambas manos,
lesiones papulares escoriadas con escamas en cara anterior
de ambos brazos, lesiones papulares con costra de 1 mm
en
cara
anterior
de
ambos
muslos,
lesiones
eritemopapulares de 1 mm en cara anterior de ambas
rodillas y lesiones eritemopapulares en placa de 2 cm en
cara lateral de ambas rodillas, mculas violceas de
aproximadamente 2 a 5 mm que no desaparecen a la
presin y rugosas a la palpacin en fosa iliaca derecha e
izquierda e hipogastrio con predominio peri umbilical.
Pelo:
Cabello teido, frgil y de mala implantacin, con presencia
de escamas en cuero cabelludo.
Uas
- Manos: cortas, duras, lisas, con prdida de lnula y color
blanquecino, ligeramente convexo, desaseado y mal
cuidado.
- Pies: Cortas, de borde irregular y consistencia dura, con
una superficie lisa, buena adherencia al lecho ungueal.
Aparente mala higiene.
- El llenado capilar del lecho ungueal es > a 3 segundos.
4. Tejido celular subcutneao
Edema de cara con predominio palpebral.
5. Sistema linftico:
A la inspeccin y palpacin, no presenta alteraciones en los
ganglios
linfticos:
preauriculares,
postauriculares,
submentoniano,
submandibular,
axilares
ni
supraclaviculares.
Examen Regional
1. Crneo:
A la inspeccin, normoceflico con rasgos
presentes, en posicin central y simtrica.
faciales
14.
Sistema nervioso:
Inspeccin:
2. Tono
muscular
- Relieve de masas musculares: conservado
- Palpacin de las masas musculares: presentan buen
tono
- Movimientos pasivos: conserva resistencia normal al
movimiento
3.
Reflejos:
Reflejos superficiales: conservados.
Reflejos osteotendinosos: conservados.
Reflejos patolgicos: Babinski y Hoffman (-)
Movimientos patolgicos: temblores en miembros
superiores e inferiores.
Funcin sensitiva:
a. Superficial
- Tctil: conservada
- Dolorosa: (Con una aguja)
- Trmica: (Objeto fro y otro caliente)
b. Profunda
- Barestesia: conservada
Barosgnosia: conservada
Palestesia (diapasn de 128 vib/seg): no evaluado
Batiestesia: conservada
Dolor profundo: conservado
Estereognosia: conservada
Taxia:
Trofismo:
No presencia de escaras. Uso de paal.
Pares craneales:
Olfatorio (I): No evaluado.
ptico (II): No evaluado.
Oculomotor (III), Troclear (IV) y Abdcens (VI): Pupilas
isocricas, fotorreactivas, circulares de 2 mm de dimetro.
Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin
conservados. Movimientos de prpados sin alteraciones y
hendidura palpebral simtrica. Globos oculares en posicin
primaria de la mirada. Movimientos de globos oculares en
las 6 direcciones conservados.
Trigmino
presente.
(V):
Sensibilidad
conservada,
motilidad
(IX):
Deglucin
reflejo
nauseoso
Leucocitos: 6900
Eos 18%
Neu: 70%
Baso: 0%
Linf: 8%
Hto: 38%
Urea: 22
Creatinina: 0.6
Perfil heptico:
-
Datos bsicos
1. Paciente mujer de 46 aos
2. Edema generalizado
3. Lesiones ulcerativas de 2da y 3era art. MCF
4. Dolor articular
5. Lesiones eritemoescoriativas en brazos y piernas
6. Purpura palpable
7. Disnea
8. Tos con expectoracin hemoptoica
9. Temblor de extremidades
10.
Hiporexia
11.
Astenia
12.
fiebre
13.
disminucin de peso
14.
altura heptica aumentada
15.
leuconiquia
16.
clculos vesiculares
17.
alteracin hepatocelular
18.
hematuria
19.
leucocituria
20.
bacilos gram (-) en orina
21.
eosinofilia
22.
TGO: 685
23.
TGP: 130
24.
GGT: 132
25.
Protenas totales: 6.5
Problemas de Salud
P1. Edema generalizado
P2. Prpura palpable
P3. Tos hemoptoica
Hiptesis diagnsticas
H1. Poliangetis microscpica
H2. Granulomatosis eosinofilica con angetis
Plan diagnstico
Exmenes generales:
1. Radiografa de trax AP:
- H1: Infiltrados alveolares difusos bilaterales
- H2: Se encontrarn infiltrados bilaterales migratorios no
cavitados.
2. Marcadores inflamatorios:
- VSG (>20mm/h)
- PCR: (>1mg/L)
- Leucocitos: (>10000)
Exmenes especficos:
1. ANCA
- Test de inmunoflurescencia para ANCA: positivo con
patrn perinuclear
2. Biopsia de lesiones purpricas:
- H1: Infiltrado polimorfonuclear en vasos pequeos
(arteriolas, capilares y vnulas), proliferacin endotelial y
necrosis fibrinoide de la capa interna y media, trombosis
central. Nunca encontraremos granulomas, clulas
gigantes ni infiltracin eosinofilica.
- H2:
Infiltrado
eosinoflico
en
vasos
pequeos,
proliferacin endotelial y necrosis fibrinoide con
trombosis central. Presencia de granulomas extra e
intravasculares.
Tratamiento
1. ITU:
- Ciprofloxacino 500mg/da x 7 das
2. Vasculitis