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USO DE FRMACOS EN PSIQUIATRA EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA

Tito A. Rosan (*), Julieta S. Rosan (**)

Resumen. Este breve trabajo presenta un conjunto de noventa frmacos de utilizacin


corriente en la prctica asistencial psiquitrica, categorizados segn su potencial
teratognico y clasificados por su riesgo potencial de daar al lactante. En este
sentido, debe ser considerado como un intento de prestar una ayuda eficaz al
especialista que se encuentra ante la necesidad de prescribir un frmaco a una paciente
embarazada o en perodo de amamantamiento de su hijo.
ABSTRACT. This brief paper presents a group of ninety prescription drugs, of
common use in the practice of psychiatric assistance, categorized by their 'teratogenic
potential' and classified according to their "potential risk for unweaned babies". As such,
it should be considered as an attempt to provide efficient help for the specialists in the
situation of prescribing a given drug to pregnant or lactating women.
PALABRAS CLAVES: Psicofrmacos. Embarazo. Teratogenia. Lactancia.
Psychotropic drugs. Pregnancy. Teratology. Lactation.

Se entiende por teratognesis al proceso que da lugar a la produccin de


malformaciones congnitas en diversos estadios del desarrollo fetal. En orden a ste
concepto, los frmacos en general y por ende los psicofrmacos pueden comportarse
como agentes teratognicos.
No es para nada infrecuente que el especialista en Psiquiatra se encuentre, en su
tarea asistencial, ante la realidad de una paciente que llega a la consulta en estado de
gestacin o en perodo de amamantamiento de su hijo, o bien una mujer que hallndose
en tratamiento psiquitrico queda embarazada o expresa el propsito de tener un hijo.
Todo mdico conoce el riesgo que representan estas situaciones vitales, cuando debe
prescribir a la paciente algn medicamento. La peculiaridad del mecanismo de accin y
de la farmacocintica de los psicofrmacos acenta an ms, en muchos casos, dicho
riesgo.
La finalidad de este trabajo consiste en prestar una ayuda rpidamente disponible
y a la vez consistente al psiquiatra que debe enfrentar alguno de los citados contextos,
ofrecindole un modo prctico de encuadrar un determinado psicofrmaco al momento
de decidir sobre la indicacin o mantenimiento de un tratamiento farmacolgico. Es
necesario dejar perfectamente establecido que una decisin de semejante magnitud debe
ser prudentemente ponderada y consensuada con la propia paciente y su cnyuge, y/o
familiares directos involucrados si fuere el caso, a travs de la adecuada informacin
que el especialista pueda brindar con la participacin -de ser factible- de un
tocogineclogo, teniendo siempre presente que incluso los frmacos que se consideran
seguros conservan -de algn modo- un difuso margen de imprevisibilidad teratolgica.
Es recomendable, por tanto, solicitar un consentimiento informado sobre la teraputica
que se propone.

A estos efectos, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos
ha elaborado progresivamente, a partir de 1979, una categorizacin de frmacos segn
su potencial teratognico o capacidad eventual de causar dao fetal, que va desde la
categora A (la de menor riesgo) hasta la categora X (de contraindicacin
absoluta). Esta clasificacin es an discutida por algunos autores en razn de estar
basada no slo en los riesgos de malformaciones observadas en animales y seres
humanos, sino tambin en la valoracin simultnea de los beneficios. Esto determinara
que los psicofrmacos ubicados en las categoras B y C resulten los ms
recomendables (no los hay en la categora A), mientras que slo una muy atenta
evaluacin clnica personalizada justificara la prescripcin de los frmacos de la
categora D durante el primer trimestre de la gestacin. Importa resaltar aqu que ste
trimestre es el que ms riesgos teratognicos conlleva y, dentro del mismo, entre los das
18 y 55 por ser el perodo de la formacin cardaca.
Si bien es de pblico conocimiento que la FDA se halla actualmente abocada en
un proceso de revisin y eventual reformulacin de estas categoras, consideramos que
el objetivo de este trabajo es debidamente apropiado, habida cuenta del tiempo que le
demandar a esa Administracin llevar adelante dicha revisin. Presentamos, entonces,
en este trabajo, un listado de frmacos de utilizacin corriente en Psiquiatra, con su
potencial teratognico obtenido de una amplia variedad de fuentes confiables, y
categorizados segn lo propuesto por la FDA al respecto en la FDA Pregnancy Risk
Categories; haciendo la salvedad de que estas categoras no siempre distinguen
claramente entre los riesgos basados en datos de experimentacin en animales y sus
diferencias en frecuencia, gravedad y tipo de toxicidad en el desarrollo fetal humano.
Por otra parte, hay coincidencia en admitir que -en principio- todos los
psicofrmacos son excretados en la leche materna, por lo cual debe considerarse que el
nio quedar expuesto a sus posibles efectos adversos, los cuales hasta el presente
siguen siendo contradictorios por estar apoyados en informes de casos aislados. La
farmacocintica de esta excrecin es un proceso complejo que depende de una
heterogeneidad de factores difcilmente controlables hasta la actualidad. En atencin a
la realidad descripta, anexamos tambin para cada frmaco el riesgo potencial de
provocar algn tipo de dao en la salud del lactante, ofreciendo para ello una
clasificacin ajustada a ste propsito. Exponemos a continuacin los cuadros N 1 y N
2 que muestran las mencionadas categoras para la gestacin y la lactancia.
CUADRO N 1

CATEGORAS DE POTENCIAL TERATOGNICO.


Categora A. Considerado seguro a dosis habituales. No hay evidencia de riesgo
fetal.
Estudios adecuados y bien controlados no han podido demostrar un riesgo para el feto en el primer
trimestre del embarazo (y no hay evidencias de riesgo en los trimestres posteriores).

Categora B. Uso aceptado. Riesgo fetal en humanos no demostrado.


Estudios de reproduccin en animales no han podido demostrar un riesgo para el feto y no hay estudios
adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas; estudios en animales han demostrado un efecto
adverso, pero estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas no han podido demostrar un
riesgo para el feto en ningn trimestre.

Categora C. Potencialmente riesgoso. Evaluar riesgo/beneficio.

Estudios de reproduccin en animales han demostrado un efecto adverso sobre el feto y no hay estudios
adecuados y bien controlados en humanos, pero beneficios potenciales pueden justificar el uso de la droga
en mujeres embarazadas a pesar de los potenciales riesgos.

Categora D. Hay evidencias de riesgo fetal. Usar como ltimo recurso.


Hay evidencias concluyentes de riesgo para el feto humano, basadas en datos de reaccin adversa a partir
de experiencia en investigacin o marketing estudios en humanos, pero beneficios potenciales pueden
justificar el uso de la droga en mujeres embarazadas a pesar de potenciales riesgos.

Categora X. Contraindicado. No usar en mujeres embarazadas.


Estudios en animales o humanos han demostrado anormalidades fetales y/o hay evidencias concluyentes
de riesgo para el feto humano, basadas en datos sobre reaccin adversa a partir de experiencia en
investigacin o marketing, y los riesgos involucrados en el uso de la droga en mujeres embarazadas son
claramente mayores que potenciales beneficios.

CUADRO N 2

CATEGORAS DE RIESGO POTENCIAL DE DAO AL LACTANTE.


Categora 1. Seguro a dosis habituales: sin riesgo para el lactante.
Categora 2. Probablemente seguro: informacin insuficiente sobre efectos adversos en
el nio o sus efectos adversos son clnicamente no significativos.
Categora 3. Potencialmente riesgoso: pueden causar efectos adversos leves o
moderados en el lactante o cuya farmacocintica puede sugerir un riesgo potencial de
toxicidad.
Categora 4. Contraindicado: no debe usarse durante la lactancia, por riesgo de efectos
adversos severos en el nio.

Presentamos, a continuacin, un grupo de seis tablas con quince (15) frmacos cada
una, de uso corriente en la atencin psiquitrica, dispuestos por orden alfabtico para
facilitar la localizacin del medicamento requerido.
FRMACO

TERATOGNESIS

LACTANCIA

ACAMPROSATO

AGOMELATINA

ALPRAZOLAM

AMISULPRIDA

AMITRIPTILINA

ARIPIPRAZOL

ATOMOXETINA

BIPERIDENO

BROMAZEPAM

BROMPERIDOL

BUPROPION

BUSPIRONA

CARBAMAZEPINA

CITALOPRAM

CLOBAZAM

FRMACO

TERATOGNESIS

LACTANCIA

CLONAZEPAM

CLORAZEPATO DIPOTSICO

CLORDIAZEPXIDO

CLORIMIPRAMINA

CLORPROMAZINA

CLOTIAPINA

CLOXAZOLAM

CLOZAPINA

DESIPRAMINA

DIAZEPAM

DISULFIRAM

DONEPECILO

DULOXETINA

ESCITALOPRAM

ESZOPICLONA

FRMACO

TERATOGNESIS

LACTANCIA

FLUNITRAZEPAM

FLUOXETINA

FLURAZEPAM

FLUSPIRILENO

FLUVOXAMINA

GABAPENTN

GALANTAMINA

HALOPERIDOL

HIDROXICINA

IMIPRAMINA

KETAZOLAM

LAMOTRIGINA

LEVOMEPROMAZINA

LITIO

LOPRAZOLAM

FRMACO

TERATOGNESIS

LACTANCIA

LORAZEPAM

MEMANTINA

METILFENIDATO

MIANSERINA

MIDAZOLAM

MILNACIPRAN

MIRTAZAPINA

MOCLOBEMIDA

MODAFINILO

NALTREXONA

NORTRIPTILINA

OLANZAPINA

OXAZEPAM

OXCARBAZEPINA

PALIPERIDONA

FRMACO

TERATOGNESIS

LACTANCIA

PAROXETINA

PEMOLINA MAGNSICA

PERFENAZINA

PIMOZIDA

PIPOTIAZINA

PREGABALINA

PROMETAZINA

PROPERICIAZINA

QUETIAPINA

RISPERIDONA

RIVASTIGMINA

SERTINDOL

SERTRALINA

SULPIRIDA

TIAPRIDA

FRMACO

TERATOGNESIS

LACTANCIA

TIORIDAZINA

TOPIRAMATO

TRANILCIPROMINA

TRAZODONA

TRIAZOLAM

TRIHEXIFENIDILO

TRIFLUPERAZINA

TRIMIPRAMINA

VALPROATO

VENLAFAXINA

ZALEPLN

ZIPRASIDONA

ZOLPIDEM

ZOPICLONA

ZUCLOPENTIXOL

Las tablas precedentes ofrecen una excelente oportunidad para hacer algunas
consideraciones sobre la accin potencial durante el embarazo, la ms crtica de las dos
situaciones que aqu se tratan, de algunos grupos de frmacos en funcin de su utilidad
teraputica: antidepresivos, antipsicticos y ansiolticos e hipnticos benzodiacepnicos.
Las mismas contienen veintids (22) antidepresivos, pudindose observar que una
amplia mayora de ellos se encuentran en la categora C, lo cual significa que -salvo
algunas excepciones- su prescripcin en una mujer gestante debe ser evaluada en
funcin del riesgo/beneficio: si bien su administracin es potencialmente riesgosa, no
estn contraindicados en forma absoluta.
Poniendo ahora la atencin en los antipsicticos, vemos que el listado expone
veinticinco (25) de estos frmacos. Excepto la temida Clozapina que se encuentra en la
categora B (uso aceptado; riesgo fetal en humanos no demostrado), todos los dems
antipsicticos estn ubicados en la categora C, lo que implica -al igual que en los
antidepresivos- que su utilizacin en mujeres embarazadas debe ser evaluada segn
riesgo/beneficio y que no se hallan formalmente contraindicados para ser administrados
durante la gestacin.
En cuanto a los ansiolticos e hipnticos benzodiacepnicos las tablas presentan
diecisis frmacos, de los cuales catorce (14) se hallan en la categora D, esto es con
evidencias de riesgo fetal (usar como recurso extremo), y dos (2) en la categora X,
es decir con contraindicacin absoluta de administracin durante el embarazo.
Este aporte es de real importancia ya que muchos mdicos, en general los no
especialistas en Psiquiatra, suelen indicar a las mujeres gestantes estos frmacos
ansiolticos -de amplio uso en la poblacin general- por ser medicamentos suaves o
livianos y -con alguna frecuencia- suspendiendo las drogas antipsicticas que pudiera
estar tomando una paciente por ser psicofrmacos pesados o peligrosos. Obviamente
que esto ocurre por desconocimiento de lo que acabamos de poner en evidencia en este
trabajo.
Hacemos mencin, por ltimo, de los denominados antirrecurrenciales o
estabilizadores del nimo, todos ellos frmacos antiepilpticos; podemos observar que
cuatro (4) sobre cinco (5) que figuran en las tablas de este trabajo estn encuadrados
en la categora D, significando esto que su administracin en el embarazo genera
serios riesgos para el feto dadas las evidencias en tal sentido: slo deben ser prescriptos
como ltimo recurso.

Para terminar, entendemos que es recomendable evitar el uso de psicofrmacos de


reciente introduccin en el mercado farmacutico, dado que probablemente no se
dispone an de informacin suficiente sobre sus potencialidades teratognicas.
Esperamos, con esto, haber realizado una til contribucin para el manejo racional de
los frmacos en la prctica asistencial psiquitrica, en estos dos estados especiales de
la vida de la mujer.

BIBLIOGRAFA
1-FDA Categorization of Drug Risks. United States Food and Drug Administration Pregnancy Risk
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(*) Dr. Tito Antonio Rosan. Mdico.UBA. Especialista en Psiquiatra, CCPM.


titorosan@fibertel.com.ar
(**) Dra. Julieta S. Rosan Mdica. Universidad Austral. julieta_rosan@hotmail.com