Resumo
Abstract
Labor induction is defined as its artificial start. The need for the interruption
of pregnancy is characterized as a complex obstetrical situation, involving indications, contraindications and
preconditions. The methods used in the induction of labor were classified as mechanical ou pharmacological. A
search in literature was made in SciELO, LILACS, Medline/Pubmed and Cochrane Library. The studies with the
strongest scientific evidence (level B ou A, classified by the Brazilian Medical Association) were selected for further
analysis. The theme was studied from three different aspects: medical care with the association of misoprostol
for cervical ripening with oxytocin to stimulate uterine contractions; teaching with emphasis on the education
for the medical students and the general public, considering that the practice depends on the acceptance of
the method by the doctors and the patients; and research, with stimulation to answers to several questions that
were still not clear.. A study group was formed at the Cochrane Collaboration and, due to the complexity of
the subject, a general protocol was prepared to systematically review the methods for induction of labor and
analyzed by subgroups, considering the patients clinical characteristics.
Doutor em Medicina Obstetrcia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp); Docente em Medicina Obstetrcia pela Universidade do Estado do
Rio de Janeiro (Uerj); Membro da Comisso de Abortamento, Parto e Puerprio da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
(Febrasgo) Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Endereo para correspondncia: Rua Desembargador Izidro, 160, apto. 303 Tijuca Rio de Janeiro (RJ), Brasil CEP 20521-160
E-mail: aacunha@uol.com.br
1
Cunha AA
Introduo
A induo do parto o incio artificial do trabalho de parto. O tema antigo e, ao mesmo tempo, atual, justificando
diretrizes, dentre outras, do Colgio Britnico de Obstetras e
Ginecologistas em 2008 e do Colgio Americano de Obstetras
e Ginecologistas em 2009, alm de 13 novas ou atualizadas
revises da Biblioteca Cochrane a partir de 2005. O estudo se
restringiu gravidez com feto vivo, uma vez que a induo na
vigncia do bito fetal foi objeto de recente reviso.
O trabalho de parto iniciado espontaneamente deve ser considerado como sndrome composta pelos seguintes elementos:
apagamento do colo, dilatao cervical, formao da bolsa das
guas, emisso de mucosidades e contraes uterinas. O apagamento do colo tempo preliminar da dilatao nas primparas
e concomitante nas multparas, seguido da dilatao por efeito
das contraes uterina. Qualquer mtodo que pretenda induzir
o parto deveria levar em considerao esses parmetros.
Diante da necessidade de interrupo da gravidez (paciente
fora do trabalho de parto), o obstetra depara-se com um colo
uterino no apagado, o que dificulta a dilatao, tanto maior
quanto menor a idade gestacional, na dependncia da sensibilidade da fibra uterina ocitocina. Nos Estados Unidos, o
Misoprostol s foi admitido como substncia indutora do parto
a partir do ano 2000, mesmo com o aval do Colgio Americano
de Ginecologistas e Obstetras desde 1995.
No Brasil, apesar do trabalho pioneiro de Mariani Neto (1987),
houve grande dificuldade da adoo do uso da prostaglandina
pela no disponibilidade da substncia, j que o laboratrio farmacutico que a produzia temia sua identificao como produto
abortivo, proibido pela legislao brasileira. No momento, existe
uma tentativa do Ministrio da Sade de estimular a induo
do parto como opo para a cesrea eletiva, medida que hoje se
torna vivel pela disponibilidade do Misoprostol fabricado no
Brasil e de formulaes adequadas para a induo do trabalho
de parto. O Ministrio da Sade tem estimulado a prtica da
induo do parto, incluindo-a no seu manual sobre parto, aborto
e puerprio. A FEBRASGO tambm o faz no seu manual de
orientao ao parto.
Pr-requisitos
Antes de iniciar a induo do trabalho de parto devem ser
avaliados: idade gestacional (cuidado com induo indevida
em prematuros), estado do colo uterino (ndice de Bishop para
considerar a necessidade de amadurecimento do colo uterino) e
do corpo (presena de cicatriz), exame plvico e apresentao fetal
(descartar desproporo cfalo-plvica e apresentao anmala),
Dilatao (cm)
Fechado
1-Feb
3-Apr
5
Apagamento (%)
0-30
40-50
60-70
80
Altura
(-3 a +2)
-3
-2
-1
3
Consistncia cervical
Firme
Mdia
Macia
Posio do colo
Posterior
Central
Anterior
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gistrstrap III LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. Induction of Labor. Chapter 22, p. 500-10. In: Williams Obstetrics. 23rd edition. McGraw-Hill.
New York, 2010.
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Mtodos
Pode-se classificar os mtodos de induo do parto em mecnicos (cirrgicos) ou farmacolgicos (clnicos). Os primeiros
implicam na utilizao de manobras e dispositivos para a induo,
e aqui so includos cateteres transcervicais, dilatadores cervicais higroscpicos (laminria), infuso salina extra-amnitica,
descolamento das membranas e amniotomia.
O segundo grupo inclui o uso de substncias que atuam sobre
o tero (colo e corpo). O efeito sobre o colo uterino manifesta-se
pela alterao dos elementos que compem o ndice de Bishop
(que avalia o amadurecimento do colo), e sobre o corpo uterino,
pelo desencadeamento de contraes uterinas. Atualmente so
utilizadas com esse fim a ocitocina e as prostaglandinas, em
especial o Misoprostol (prostaglandina E1).
Complicaes
A induo do parto no procedimento incuo. Podem
ocorrer como complicaes maternas: infeco uterina, rotura
uterina (mesmo em tero sem cicatrizes), intoxicao hdrica
e at mesmo o bito materno. O feto tambm corre risco pela
infeco uterina, que depende do tempo de bolsa rota (mesmo
espontnea) e/ou pela manipulao uterina, quando do uso de
mtodos cirrgicos. Mesmo os mtodos clnicos tm seu risco
pela atividade uterina aumentada ou desordenada, podendo
levar ao sofrimento fetal, sendo que todas as condies podem
causar o bito fetal.
O trabalho tem como objetivo rever, de forma sistematizada,
a literatura sobre induo do trabalho de parto com feto vivo.
Discusso
Foi utilizada a classificao proposta pela Associao Mdica
Brasileira (AMB) para a classificao dos trabalhos, disponvel
no site http://www.amb.org.br.
A discusso ser dividida em dois tpicos: o primeiro analisando os mtodos de induo do parto, e o segundo considerando
as indicaes.
Mtodos
Mtodos mecnicos
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Cunha AA
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4.
5.
6.
ateno especial s contraindicaes (insero baixa da placenta) na introduo desses dispositivos. Considera-se, ainda, que
h necessidade de estudos com tamanho amostral maior para
esclarecer as dvidas atuais4(A).
No grupo dos mtodos mecnicos mereceram ateno especial
o descolamento das membranas e a amniotomia. O descolamento
das membranas uma tcnica simples que consiste na introduo
de um dedo no colo uterino e descolamento do polo inferior do
ovo. O procedimento estimula a produo de prostaglandina
e pode ser realizado em regime ambulatorial. Pode reduzir a
durao da gravidez e funciona como tempo preparatrio para
uso de ocitocina, prostaglandina ou amniotomia.
Foram includos 22 ensaios com 2.797 mulheres, 20 comparando o descolamento com nenhum tratamento, trs estudos
comparando o descolamento com prostaglandina e um comparando o descolamento com a ocitocina (o total ultrapassa 22
porque dois ensaios relataram mais do que uma comparao).
No ltimo, o risco de cesariana foi similar entre os grupos
(RR=0,90; IC=0,70-1,15).
Em relao ao descolamento das membranas realizado como
poltica geral para mulheres com gravidez a termo, observou-se
reduo do risco da continuao da gravidez alm da 41 semana
(RR=0,59; IC=0,46-0,74) e alm da 42 semana (RR=0,28;
IC=0,15-0,50). O number need ed to treat (NNT nmero de
pacientes a tratar para evitar um prolongamento) foi 8, no tendo
havendo diferena de risco de infeco materna nem fetal.
Estudos comparando o descolamento com prostaglandinas
so de tamanho amostral pequeno e no permitiram concluses.
Foram estudados cinco desfechos primrios (parto vaginal no
ocorrido em 24 horas; hiperestimulao uterina com alterao
da FCF; ocorrncia de cesariana; morbidade neonatal grave ou
neomortalidade; e desfechos secundrios atravs de medidas de
efetividade estudo do colo aps 12 a 24 horas, necessidade de
ocitocinae complicaes em nmero de 17).
Os autores concluram que o uso rotineiro do descolamento
das membranas a partir da 38 semana de gravidez no tem evidncia de produzir benefcios clinicamente significativos5(A).
Amniotomia
A prtica da amniotomia comea com sua contestao principalmente por duas razes: o tempo que pode demorar para
desencadear o trabalho de parto e o risco de infeco uterina
dependem do tempo de rotura das membranas. A amnitomia
isolada foi objeto de dois ensaios, incluindo 50 e 260 mulheres.
No foi possvel tirar concluso da comparao entre a amniotomia
isolada versus a falta de interveno e a amniotomia isolada versus
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Cunha AA
Mtodos farmacolgicos
Ocitocina
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Prostaglandinas
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Cunha AA
Misoprostol
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Indicaes
Gravidez prolongada
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Apresentao plvica
Nessa circunstncia a induo do parto no deveria ser utilizada antes da 34 semana, a no ser que haja indicao obsttrica
adicional, como infeco ou bito fetal. Aps 34 semanas a
equipe perinatal pode optar por induo utilizando misoprostol
e/ou ocitocina na dependncia dos seguintes fatores: riscos para
a mulher (sepsis, possvel necessidade de cesariana etc.), riscos
para o concepto (sepsis, prematuridade etc.) e disponibilidade
de assistncia neonatal intensiva19(A).
A induo do trabalho de parto em pacientes com rotura
de membranas ovulares antes do termo reduz a incidncia
de corioamnionite, mas no so representativas das pacientes
atuais porque no receberam corticoide ou antibitico. A idade
gestacional tima para induo no est estabelecida, sendo a
qualidade da evidncia moderada, e o grau de recomendao,
fraco24(A).
Se houver indicao de antecipao do parto, deve ser oferecida a induo do parto com uso de misoprostol e/ou ocitocina
ou cesariana aps uma anlise individual e de acordo com o
desejo da paciente. A paciente deve ser informada dos riscos
aumentados da necessidade de uma cesariana de emergncia e
de ruptura uterina19,20(A).
Solicitao da paciente
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Recomendaes finais
A necessidade de interrupo da gravidez a termo com feto
vivo um problema obsttrico complexo, envolvendo a sade
materna, o bem-estar fetal e a prpria matriz uterina. Existem
indicaes, contraindicaes e a necessidade de avaliao prvia
considerando diversos parmetros.
Atualmente, esto disponveis mtodos para a induo do
parto, desde os mais antigos (mecnicos) at os mais modernos
(farmacolgicos), que devem ser considerados sob trs aspectos:
assistncia, ensino e pesquisa.
A assistncia tem sua disposio recursos financeiros limitados, por maiores que sejam, e que devem ser utilizados da
melhor forma, obrigando a avaliao do seu custo, priorizando, em
igualdade de resultados, os mtodos de melhor custo-benefcio.
Deve, ainda, ser considerada a liberao do mtodo para uso em
cada pas. No menos importante a aceitao do mtodo pelas
pacientes. Pelo contexto, no Brasil, consideramos que a melhor
opo para a induo do parto a associao de misoprostol
para amadurecimento do colo (quando necessrio) associado
ocitocina intravenosa. O misoprostol deve ser administrado na
dose de 25 mcg por via vaginal a cada seis horas. A ocitocina
pode ser usada inicialmente com colo maduro (Bishop a partir
de 9) ou aps o amadurecimento do colo com uso do misoprostol, quando deve ser iniciada pelo menos quatro horas aps a
ltima dose de misoprostol. A ocitocina deve ser administrada
por via endovenosa, com dose inicial de 2 mUI/min, com doses
crescentes, de modo a obter atividade uterina prpria do trabalho de parto normal (trs a cinco contraes a cada dez minutos
com durao de 45 a 60 segundos). Nunca demais chamar a
ateno para a necessidade da monitorao do trabalho de parto
pelo partograma, com especial ateno para o risco de rotura
uterina, hiperestimulao uterina e sofrimento fetal.
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Cunha AA
Agradecimentos
s bibliotecrias Thais Vieira, Bibliotecria Chefe da CB/A
da Rede Sirius da UERJ e Rosemarie Dias de Carvalho, da
mesma biblioteca e indexadora da Femina na Bireme, pela
inestimvel ajuda prestada providenciando cpias do material
consultado.
s bibliotecrias da Maternidade Escola da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Mara Regina Guimares Sampaio,
Olmpia Vale de Rezende, Janana da Mota, e s auxiliares de
biblioteca Dalva Freitas e Deuzenir Abreu pela presteza e eficincia com que atenderam s solicitaes de cpias de artigos
utilizados nesta reviso.
Leituras suplementares
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