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Difloxacina.

Cubre el mismo espectro de la ciprofloxacina, pero es ms activa


contra estafilococos (incluso cepas meticilino-resistentes). Adems, su potencia es
equivalente al cloranfenicol (in vitro) contra anaerobios, por ej. B.fragilis.

Esparfloxacina. Su actividad contra gramnegativos es similar a la ciprofloxacina,


pero mayor contra Enterobacter, Pseudomonas cepacia, cinetobacter,
Xanthomonas maltophilia, Alcaligenes y Flcivobacterium. Contra grampositivos es
ms activa que la ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, fleroxacina, y
lomefloxacina. Junto a la temafloxacina comparten buena actividad contra
anaerobios (incluso B.fragilis).

Moxfloxacina. Presenta una actividad in vitro contra un amplio espectro de


microorganismos grampositivos y gramnegativos, anaerobios, bacterias cidoresistentes y microorganismos atpicos como Mycoplasma spp, Chlamydia spp y
Legionella spp. El moxifloxacino es eficaz contra las bacterias resistentes a los
betalactmicos y a los macrlidos.
Tabla 19-5. Principales indicaciones de las quinolonas disponibles en el Per
Frmaco

Indicaciones principales

cido nalidixico

ITU bajo no complicadas

cido pipemidico

ITU bajo no complicadas


Infecciones urinarias, osteoarticulares, uretritis gonoccica, diarrea bacteriana,
neumona por gramnegativos, Infeccin de piel y tejidos blandos por
gramnegativos
Infecciones urinarias, gonorrea 0 uretritis gonoccica.
Neumona bactrfana e infecciones crnicas del tracto respiratorio. Sinusitis
aguda.
Infecciones urinarias, exacerbaciones de bronquitis bacteriana, profilaxis de
ciruga transuretral

Ciprofloxacina
Enoxacina
Esparfloxacina
Lomefloxacina
Moxfloxacina

Tratamiento de adultos (>18 aos de edad) con infecciones en el tracto


respiratorio superior e Inferior, como: sinusitis aguda. Exacerbaciones agudas de
la bronquitis crnica. Neumona extrahospitalaria. En infecciones cutneas y de
tejidos blandos.

Norfloxacina

Infecciones urinarias, gastroenferitis bacteriana, uretritis gonoccica o gonorrea,


portadores crnicos de S. typhi, prostatitis.

Ofloxacina

Infecciones urinarias, gonorrea no complicada, prostatitis, exacerbaciones de las


bronquitis bacterianas o neumonas, infecciones endocervicales o uretrales por
Chlamydia con o sin gonococia subyacente, brucelosis aguda.

Peftoxadna

Cistitis agudas en mujeres, uretritis gonoccica en varones.

Rosoxacina

Infecciones gonoccicas uretrales y uretrovaginales agudas no complicadas,


infecciones bacterianas intestinales.

6. INDICACIONES CLNICAS

Las quinolonas tienen un amplio rango de indicaciones teraputicas, tanto en el


medio hospitalario como en el mbito extrahospitalario, por lo que las
resumiremos de acuerdo a su generacin:
-

Primera generacin: por la elevada concentracin que alcanzan en la orina y


su accin frente a enterobacterias, estn indicadas en ITU (slo se usan como
antispticos urinarios estrictos).

Segunda generacin: adems de las ITU, se las indica en pielonefritis,


prostatitis epiddimo orquitis. Mejoran su cobertura para infecciones intestinales
como gastroenteritis, clera, tifoidea, salmonelosis, brucelosis, y enfermedades
de transmisin sexual. Osteomielitis, fibrosis qustica, neutropenia febril,,
infecciones oftalmolgicas. La ciprofloxacina es la quinolona de primera
eleccin en patologas provocadas por Fseudomonas; combinado con
metronidazol o clindamicina se indica en infecciones polimicrobianas o
provocadas por anaerobios de piel y tejidos blandos, pulmonares y
abdominales.

Tercera y cuarta generacin: algunos autores les dan el nombre de


"quinolonas respiratorias" ya que se las prescribe en bronquitis,
exacerbaciones de EPOC y neumona comunitaria. Levofloxacino y
moxifloxacino se indican a la vez en infecciones de piel y tejidos blandos.
Tabla 19-6. Dosificacin habitual de algunas quinolonas usadas en el Per
Compuesto

Va de administracin

Dosis diaria

cido pipemidico

VO

400 mg c/12h

Norfloxacina

VO
VO
EV
VO
EV
VO
EV
VO

400 mg c/12 h
250-750 mg c/12 h
200 mg c/8-12 h
200 - 400 mg c/12 h
200- 400 mg c/12 h
500 mg c/24 h
500 mg c/24 h
400 mg c/24 h

Ciprofloxacina
Ofloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina

Las quinolonas estn indicadas en los siguientes casos:

Infecciones del tracto urinario (ITU). Por su actividad frente a


entcrobacterias, las principales causantes de infecciones urinarias, y porque
varias se eliminan de forma significativa por va renal se han usado y mostrado
eficaces en estas infecciones.
- ITU no complicada (cistitis, ITU extrahospitalaria en pacientes
inmunocompetentes):
o cido nalidxico: 0,5 - 1 g. c/6 hs por 7-10 das.
o cido pipemdico: 400 mg c/12 hs, por 7 a 10 das.
o Cinoxacina: 250-500 mg c/12 hs, por 7 das.
El cido nalidxico y la cinoxacina se emplean tambin como terapia
prolongada para la profilaxis de la bacteriuria recurrente asociada con

anormalidades de la va urinaria pero, lamentablemente,


desarrollndose resistencia durante el tratamiento.

est

Las fluoroquinolonas son igualmente efectivas en el manejo de la ITU no


complicada en un rgimen teraputico de 3 a 10 das:
o
o
o
o
o

Ciprofloxacina: 250 mg c/12 hs, o


Enoxacina 200 mg c/12 hs, o
Norfloxacina 400 mg c/12 hs, o
Ofloxacina 300 mg c/12 hs.
Lomefloxacina: 400 mg c/24 h x 10 d.

En mujeres con cistitis aguda no complicada causada por cepas de E. coli


sensibles tratamientos de 3 das han demostrado la misma eficacia que 3
das de cotrimoxazol, Ej. rgimen con dosis nica de norfloxacina (800
mg), ciprofloxacina (250 mg) u ofloxacina (300 mg) en mujeres con cistitis
aguda por enterobacterias es muy efectivo, pero no es til cuando el
agente causal es el S. saprophyiicus.

Pielonefritis (ITU intrahospitalaria, ITU complicada, o del paciente


inmunocomprometido). Puede usarse: ciprofloxacina (500-1000 mg/da),
enoxacina (400 mg/da), norfloxacina (800 mg/da) u ofloxacina (600
mg/da), en dosis c/12 hs, durante 7 a 14 das. Tambin es til la
lomefloxacina (400 mg c/24 hs durante 14 das).

Prostatitis. Puede usarse: ciprofloxacina (1 g/da), norfloxacina (800


mg/da), ofloxacina (300-600 mg/da) o pefioxacina (800 mg/ da), en dosis
c/12 .hs. El tratamiento debe durar de 3 a 4 semanas en la prostatitis
aguda, y hasta 6 a 12 semanas en los casos crnicos.

Infeccin del tracto respiratorio. Son tiles en neumonas por gramnegativos


aerobios (ej: neumona intrahospitalaria o del paciente inmunocomprometido).
La enoxacina es la que mejor penetra al parnquima pulmonar y secreciones
bronquiales, utilizndose en dosis de 400 mg c/12 hs durante 7-14 das, o
cprofloxacina parenteral en dosis de 200 a 300 mg EVc/12hs.
Ciprofloxacino, ofloxacino y otras quinolonas de tercera generacin presentan
una moderada actividad intrnseca frente a neumococo, por lo que no deberan
ser utilizadas en casos de neumona adquirida en la comunidad. Sin embargo,
existen actualmente quinolonas como levofloxacino (de segunda generacin) y,
sobre todo, moxifloxacino (de cuarta generacin), que cubren la gran mayora
de los posibles causantes de neumona adquirida en la comunidad
(neumococo, tanto sensible como resistente a betalactmicos y macrlidos,
Hemophilus inftuenzae, Moraxella caiarrhalis y microorganismos atpicos como
especies de Legionella, Mycoplasma pneumoniae y C. pneumoniae). Tienen
una excelente penetracin en tejidos del aparato respiratorio y alcanzan altas
concentraciones tanto en el fluido epitelial como en macrfagos alveolares.
Ambos lugares son importantes para tratar patgenos extracelulares e
intracelulares. Por ello, se han usado en tratamiento de la neumona adquirida

en la comunidad y de exacerbacin aguda de enfermedad pulmonar obstructiva


crnica (EPOC), entre otras infecciones respiratorias.
En la sinusitis aguda las nuevas fluoroquinolonas con actividad superior frente
a neumococo tambin han demostrado ser eficaces. En la otitis externa
maligna, causada por P. acruginosa, ciprofloxacino es uno de los tratamientos
de eleccin.
En la fibrosis qustica con exacerbacin infecciosa (P. aeruginosa) la
ciprofloxacina en dosis altas (750 mg c/12 hs), es una alternativa til, pero se
necesita mayor experiencia. Tambin se ha propuesto a las fluoroquinolonas
como alternativa para tratar la sinusitis crnica por gramnegativos aerobios
sensibles.
ltimamente ha surgido el problema de la resistencia de neumococo a
levofloxacino. Algunos autores sostiene que, en general, quiz no son de
primera lnea mientras haya otras alternativas antiguas que sigan funcionando,
mejor reservarlas en parte y evitar la extensin de resistencias, pero
actualmente se incluyen como uno de los antibiticos de eleccin en algunos
supuestos de neumona adquirida en la comunidad en varias guas. Si bien el
papel que desempea el tratamiento antibitico en las exacerbaciones de la
EPOC sigue siendo objeto de controversia, se ha demostrado que atena los
sntomas y disminuye la duracin de las recadas. Con las de mayor actividad
frente a neumococo (levofloxacino y moxifloxacino) se han obtenido en
ensayos clnicos al menos tan buenos resultados como con los antibiticos con
los que se comparaban.

Infecciones de piel y tejidos blandos. Aunque se han usado en varios tipos


de estas infecciones, en muchos casos con resultados aceptables, actualmente
no son tratamiento de eleccin en la mayora de estas infecciones, ni siquiera
alternativa en el caso de infecciones producidas por estafilococos resistentes a
meticilina, por resistencia o surgimiento de resistencia durante el tratamiento.

Osteomielitis y artritis infecciosa. La quinolona que penetra mejor al hueso


es la ciprofioxacina, que se usa en dosis de 750 mg c/12 hs por un tiempo
promedio de 8 semanas (rango: 4-24 semanas), considerndose una buena
alternativa para la osteomielitis crnica.
En la artritis sptica por gramnegativos puede ser til la norfloxacina (incluso en
la artritis gonoccica), pero an no hay suficiente experiencia. En la
osteomielitis crnica por S. aureus o en casos de infeccin por estafilococo
meticilino-resistente, se han conseguido buenos resultados con la combinacin
ciprofloxacina-rifampicina. En la osteomielitis por P. aentginosa no se han
conseguido buenos resultados y se ha desarrollado resistencia.

Infecciones del TGI. Los causantes de la enfermedad diarreica, tales como E.


coli enterotoxignica, Salmonella, Shigella, Campylobacter y Vibrio, son muy
sensibles a las fluoroquinolonas debido a las altas concentraciones que
alcanzan en la luz y mucosa intestinal. Los regmenes de 5 das en dosis

divididas c/12 hs de ciprofioxacina (1000 mg/da) o norfloxacina (800 mg/da),


se han estudiado ampliamente, siempre con excelentes resultados.

Shigelosis aguda del adulto: Puede tratarse con norfloxacina en dosis


nica de 800 mg. Las fluoroquinolonas tambin son efectivas como
profilaxis de la diarrea del viajero, pero debe evitarse el uso indiscriminado
por que puede desarrollarse resistencia. Slo deberan reservarse como
alternativa en pacientes alrgicos al cotrimoxazol o en reas donde hay
resistencia a este agente.

Fiebre tifoidea o portador crnico: Las fluoroquinolonas, junto con las C3G,
constituyen una alternativa eficaz contra Salmonella spp. resistente al
cloranfrnicol, cotrimoxazol y ampicilina. Es til la ciprofloxacina (500 mg
c/12 hs durante 2 semanas).

ETS: el tratamiento suele ser emprico y ambulatorio, por lo que en el caso de


las uretritis, por ejemplo, se requieren antibiticos que cubran patgenos tan
distintos como gonococo o C. trachomatis. Como ya se ha visto, algunas
quinolonas tienen esa actividad.
-

Gonorrea no complicada. Se ha reportado curacin del 95- 100% en


pacientes de ambos sexos tratados con dosis nicas de enoxacina (600
mg), ciprofloxacina (250 mg), norfloxacina (800 mg), ofloxacina (400 mg),
rosoxacina (300 mg) y pefloxacina (400 mg). Por lo tanto, podran usarse
como alternativa a 1a ceftriaxona o para los casos de gonococos
productores de betalactamasa. Tambin se han mostrado eficaces en
infecciones gonoccicas rectales y algo menos (< 90%) en faringitis
gonoccica.

Uretritis no gonoccica: en infecciones por C. trachomatis las dosis


nicas han fracasado y se han usado tratamientos a las dosis estndar
durante 7 das es eficaz, pero no supera a la doxiciclina. Tambin se han
usado para tratamiento de la enfermedad inflamatoria plvica, un sndrome
producido por microorganismos entre los que se incluyen algunos
patgenos de transmisin sexual como gonococo o Chlamydia. Los Centcrs
for Disease Control (CDC) recomiendan actualmente como tratamiento oral
de eleccin la combinacin de ofloxacino y metronidazol durante 14 das.

Uretritis no gonoccica (generalmente por Chlamydia trachomatis). La


ciprofloxacina (500 mg c/8 hs por 14 das) es eficaz; sin embargo, no
supera a la Doxiciclina.

Chancro blando (H. ducreyi): responde bien a la ciprofloxacina en dosis de


500 mg c/12 hs, durante 3 das. Cuando se administran 500 mg de
ciprofloxacina en dosis nica se ha logrado un 95% de curacin, pero es
preferible el primer rgimen.

Otras indicaciones:

Profilaxis de la sepsis por gramnegativos en leucmicos inducida por


quimioterapia. La norfloxacina (800 mg/da) y ciprofioxacina (100 mg/da),
se utilizan con buenos resultados. La profilaxis debe iniciarse 1 a 2 das
antes de la terapia citotxica y continuar hasta que el recuento de
granuiocitos sea mayor de 500 clulas/mm3.

Portadores sanos de meningococo. La ciprofioxacina (500 mg c/12 hs por


5 das, o 250 mg c/12 hs por 2 das), erradica el meningococo en 100% y
96%, de portadores nasofarngeos.

Otitis externa maligna (ocasionada por P. aeruginosa en diabticos). Se


usa ciprofioxacina (500 mg c/12 hs).

Malaria. Norfloxacina, 400 mg c/12 hs por 3 das, es una alternativa eficaz


en casos de malaria por P. falciparum cloroquina-resistente.

Tuberculosis. Ciprofioxacina y ofloxacina inhiben al M. tuberculosis y al M.


avium, y pueden ser tiles en casos de infeccin por cepas resistentes,
pero siempre asociados a rifampicina e isoniazida.

Tabla 19-7. Indicaciones


Fluoroquinolonas.

primarias

secundarias

para

el

uso

de

Indicaciones primarlas
Tratamiento de ITUs causadas por P. aeruginosa o Gramnegativos aerobios
mullirresistentes. Terapia oral prolongada de infecciones crnicas por gramnegativos o
mixtas (osteomielitis, prostatitis, ITU complicada).
Conversin de terapia parenteral mltiple a monoterapia en pacientes con infecciones
gramnegativas o mixtas sensibles de curso prolongado.
Tratamiento emprico de gastroenteritis bacteriana sospechada.
Portadores de Salmonella spp.
Indicaciones secundarias
Tratamiento de lecciones mixtas cuando los patgenos son sensibles.
Infecciones gonoccicas.
Uretritis no gonoccica (Ofloxacina)
Neumona atpica o enfermedad micobacteriana.
Alternativa al Cotrimoxazol para la diarrea del viajero.
Indicaciones secundarias en caso de alergia o no disponibilidad de agentes alternativos:
Monoterapia de neumona extrahospilalaria (Esparfloxacina)
Monoterapia de sepsis bacterimica sospechada
Infeccin por grampositivos (estafiicccica, estreptoccica, enteroccica)
Monoterapia de infecciones que son o estn asociadas con anaerobios (plvica,
Intrabdominal, lcera de pie diabtico). Infecciones del SNC.
Enfermedades de transmisin sexual (ETS), usadas slo como agentes alternativos.
Cualquier infeccin causada por Treponema spp.
Profilaxis quirrgica o de otro tipo.
7. CONTRAINDICACIONES

Las quinolonas estn contraindicadas en pacientes con antecedente de


hipersensibilidad al frmaco. Adems, en vista que provocan erosin del cartlago
de las articulaciones que soportan peso en animales, no deben prescribirse a
gestantes, ni a nios menores de 16 aos. Precauciones:
-

Uso en gestantes: No se recomienda.


Uso durante la lactancia: No se recomienda.
Uso en RN: No se recomienda.
Uso peditrico: no usar en menores de 16 aos.
Uso gertrico: se da slo c/12 hs, no perodos menores.
R: La vida media de las quinolonas que se excretan predominantemente por
va renal (ofloxacina, lomefloxacina), aumenta cuando hay insuficiencia renal
severa. Por eso hay que adaptar las dosis con relacin a la va de eliminacin
del frmaco administrado y al aclaramiento de creatinin: cuando es menor de
50 mL/ min. para ofloxacina, e inferior a 30 mL/min. para norfloxacina,
ciprofloxacina, lomefloxacina y enoxacina. No est indicado disminuir la dosis
de cido nalidxico ni de pefloxacina.
Insuficiencia heptica: Requiere ajustar las dosis de pefloxacina, difloxacina y
posiblemente enoxacina, en tanto que norfloxacina 'y ciprofloxacina slo en
casos de insuficiencia heptica severa.
Cuidado en pacientes con antecedente de trastornos del SNC (psicosis) o
enfermedades convulsivas (epilepsia), arteriosclerosis cerebral o elevada
presin intracraneal.
Fig. 19-2. Asociacin da la estructura qumica de las quinolonas y sus efectos
secndanos.
Hidratar adecuadamente al paciente, para evitar la cristaluria.

Fig. 19-2. Asociacin da la estructura qumica de las quinolonas y sus


efectos secndanos.
8. RAMs
Generalmente son bien toleradas. Los efectos adversos ms comunes atribuidos
a las fluoroquinolonas son los relacionados al TGI, seguidos por sntomas
neurosiquitricos y reacciones de hipersensibilidad.

TGI: diarrea, nuseas, vmitos, prdida del apetito y disconfort abdominal son
los efectos adversos ms frecuentes. Si la diarrea es severa y persistente es
importante considerar el diagnstico diferencial con colitis seudomembranosa.

SNC y sentidos: mareo y cefalea son los efectos adversos ms comunes del
SNC. Estos efectos estaran en relacin al efecto inhibidor de fas quinolonas
sobre el neurotransmisor GABA. La estimulacin del SNC (insomnio, ansiedad,
depresin, euforia, confusin, alucinaciones, aumento de la presin
intracraneal, tremor, mioclonus y convulsiones generalizadas, psicosis txica)
ha ocurrido con relativa frecuencia. Estas alteraciones, sobre todo las
convulsiones, se presentan ms en nios o en ancianos, como resultado de
sobredosis, o en pacientes que presentan algn factor predisponente
(antecedente de epilepsia, parkinsonismo o insuficiencia cerebro-vascular,
tumor cerebral, anoxia o disbalance metablico). Tambin se han reportado
convulsiones en pacientes tratados con quinolonas y teofilina o, para
enoxacina, con el AINE fenbufeno. El cido nalidxico ha sido asociado con
psicosis txica reversible y parlisis del VI par craneal.
Rara vez ocurren desrdenes visuales (visin nublada, agudeza visual
disminuida, diplopa y visin anormal del color); desrdenes auditivos (tinnitus y
prdida del odo), y desrdenes del olfato y gusto. Los eventos adversos del
SNC tienden a no estar relacionados con la dosis y parecen ser ms comunes
luego de la administracin EV.
Por esto, las quinolonas estn contraindicadas en pacientes con epilepsia y no
deber: usarse en pacientes con lesiones preexistentes del SNC y que
envuelvan un umbral disminuido de convulsiones, por ej. luego de un TEC,
inflamacin del SNC o shock. Tambin es importante considerar que, an si se
emplea en concordancia con estas recomendaciones, las quinolonas pueden
afectar la alerta y el tiempo de reaccin. El uso concurrente del alcohol
incrementa este riesgo.

Hipersensibilidad. Las reacciones que se crean eran alrgicas en origen


(rash y prurito) ocurren ocasionalmente. Por lo general son leves o moderadas,
y remiten al suspender el tratamiento.
La fototoxicidad se manifiesta por una reaccin exagerada al calor solar (los
pacientes deben evitar la luz solar y la luz artificial mientras dure el tratamiento,
y discontinuar la terapia si ocurre fototoxicidad).
Rara vez ocurre rash cutneo, fiebre, urticaria, angioedema, edema facial,
cervical, labial, conjuntiva! o en manos, similar a la enfermedad del suero,
vasculitis, necrlisis epidermal txica (sndrome de Lyell) y eritema exudativo
multiforme (sndrome de Stevens-Joi.nson),

Cardiovascular: reduccin de la presin sangunea y taquicardia (estos


efectos estaran relacionados con la liberacin de histamina).

Hgado: elevaciones leves, transitorias y asintomticas de TGO, TGP, FA, DL y


bilirrubinas sricas. Raras veces hepatitis colestsica.

Nefrotoxicidad: es poco comn y se manifiesta por elevaciones leves de


creatinina srica, cido rico y nitrgeno ureico. Se han dado casos de
cristaluria, cilindrara, hematuria, nefritis intersticial e IR aguda. La cristaluria es
ms frecuente en pacientes que reciben dosis elevadas y que presentan un pH
urinario alcalino.

Hematotoxicidad: Rara vez ocurre anemia, eosinofilia, leucopenia,


leucocitosis, neutropenia, linfocitosis, trombocitopenia, trombocitosis, velocidad
de sedimentacin elevada, pancitopenia y prolongacin del tiempo de
protrombina. La anemia hemoltica es ms frecuente en pacientes con
deficiencia de la glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa. Otros cambios de
laboratorio que ocurren rara vez son trigliciridcmia, hiperglicemia, hipoglicemia
y elevacin srica del potasio.

Efectos locales. Con frecuencia la va EV provoca reacciones leves como


flebitis y muy raramente tromboflebitis. Esto puede evitarse usando venas
grandes y un periodo de infusin de por lo menos 1 hora.

Superinfeccin. El uso prolongado de quinolonas puede favorecer la


proliferacin de grmenes no susceptibles, incluyendo hongos.

Efectos adversos potenciales:

Artropata. Las quinolonas producen erosiones permanentes del cartlago de


las grandes articulaciones y otros signos de artropata en animales jvenes.
Por esto, no se ha establecido que su uso sea seguro en gestantes, en mujeres
que amamantan, ni en nios o adolescentes en la fase de crecimiento
(menores de 18 aos).

Nefropata. La cristaluria, muchas veces asociada con nefropata secundaria,


se observa en animales tratados con ciprofioxacina y otras quinolonas. Esto se
debera a la reducida solubilidad de las quinolonas bajo condiciones alcalinas,
que predominan en la orina de los animales de prueba. En humanos, la
cristaluria es rara dado que su orina es tpicamente cida. Como precaucin,
las dosis diarias no deben exceder lo recomendado y el paciente debe tomar
lquidos suficientes para asegurar una adecuada hidratacin y diuresis.

Mutagenicidad. Las quinolonas se unen al ADN. Estudios recientes permiten


concluir que, en general, dosis bajas y moderadas no tienen efectos
genotxicos y no presentan una probabilidad mutagnica en humanos. Sin
embargo, an no se han realizado estudios de larga data.

Teratogenicidad. En altas dosis, la ciprofioxacina, ofioxacina y norfloxacina


causan dao fetal y efectos embriotxicos en animales (por ej. retardo del
proceso de osificacin). Esto sugiere una razn adicional a la toxicidad sobre el
cartlago para evitar su uso en gestantes.

Funcin reproductora masculina. La espermatognesis disminuida,


azoospermia, peso reducido de la prstata, epiddimo y vescula seminal,
atrofia testicular y fertilidad disminuida fueron notadas en ratas y perros
tratados con enoxacina, fleroxacina, pefloxacina y norfloxacina. Esto no ha sido
estudiado en humanos.
Tabla 19-8. Quinolonas: Interacciones farmacolgicas
Frmaco
Anticido
Bismuto
Cafena
Cimetidina/Ranitidina
Digoxina
Fenbufeno
Hieno y multivitaminicos
Opioides
Probenecid
Teofilina
Warfarina

Interaccin
Disminucin de la biodisponibilidad de las quinolonas.
Disminucin de la biodisponibilidad de las quinolonas
Aumenta las concentraciones sricas de cafena
Altela biodisponibilidad de quinolonas
Aumenta concentraciones sricas de Digoxina
Aumenta riesgo de estimulacin del SNC
Disminuye biodisponibilidad de quinolonas
Incrementa concentraciones sricas de Opioides,
Aumenta las concentraciones sricas de quinolonas
Aumenta las concentraciones sricas de Teofilina
Aumenta las concentraciones sricas de Warfarina

9. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Alteracin de la biodisponibilidad. Los anticidos que contienen magnesio o
aluminio y el sucralfato reducen la absorcin intestinal de las quinolonas,
incluso cuando se administran 2 hs antes. Las sales de zinc, el hierro y el
calcio tambin pueden limitar la absorcin. Este fenmeno, que se debe a la
formacin de quelatos no absorbibles, puede evitarse indicando al paciente
que tome la quinolona por lo menos 2 hs antes de cualquier medicacin que
contenga los iones mencionados.
Adems, se ha reportado una disminucin drstica de la absorcin de
enoxacina cuando se administra junto con ranitidina (bloqueador H-2). En
cambio, el uso con ranitidina o cimetidina puede demorar, pero no afectar la
absorcin completa de las dems quinolonas.

Sinergismo y antagonismo.
- Contra P. aeruginosa: sinergismo cuando se asocian a penicilinas
antipseudomonas, aminoglucsidos, C3G o imipenem.
- Con los mismos agentes: sinergismo contra enterobacterias, excepto con
las penicilinas antipseudomonas con quienes muestra indiferencia.
- Cloranfenicol, eritromicina y rifampicina: antagonizan la accin de las
fluoroquinolonas (en mucho menor grado la ciprofioxacina y ofloxacina)
contra enterobacterias.
- Contra S. aureus: efecto aditivo si se asocian con oxacilina, cefalosporinas,
vancomicina y rifampicina. Potenciacin con azlocilina, fosfomicina y
amikacina. Antagonismo cuando se asocian con eritromicina y
clindamiciiia.

Contra Mycobacterium tuberculosis: actividad sinrgica cuando se combina


ofloxacina con cido aminosalicfiico, estreptomicina, etambutol,
etionamida, isoniazida, kanmicina o rifampicina (la importancia clnica de
este fenmeno no ha sido determinada).
La ofloxacina usada en conjunto con etambutol tiene actividad bactericida
aditiva contra M. avium.
Nitrofurantona interfiere con la accin teraputica del cido nalidxico y del
cido oxolnico.
Antimicticos: potencian la actividad de la norfloxacina.

Metilxantinas. La mayora de quinolonas (excepto lomefloxacina), entre ellas


enoxacina (principalmente), ciprofloxacina, norfloxacina, cido pipemdico,
pefloxacina y ofloxacina son inhibidores potentes de la isozima Citocrorho
P450, responsable del metabolismo de la teoilina y cafena. As, su uso
concomitante puede prolongar el TVM de la teofilina, aumentando sus niveles
sricos y el riesgo de efectos adversos (por ej, nuseas, vmitos, mareos,
alucinaciones, taquicardia, cefalea). Asimismo, el uso de quinolonas y cafena
puede elevar la estimulacin del SNC y aparato CV (nerviosismo, insomnio,
ansiedad, taquicardia). Como precaucin, durante el uso de quinolonas, deben
reducirse las dosis de teofilina, y aconsejar que se evit el consumo de
productos que contengan cafena (por ej. ciertos frmacos, caf, t, chocolate,
bebidas carbonatadas, etc).

Ciclosporina. Ciprofloxacina puede incrementar los niveles de ciclosporina,


aumentando su nefrotoxicidad.

AINEs. El uso de fluoroquinolonas con fenbufeno, naproxeno, ketoprofeno o


sulindac aumenta la frecuencia de convulsiones en animales, pero esto an no
se ha documentado en humanos.

Warfarina. Muchas quinolonas incrementan los efectos de la warfarina al


desplazarla de su unin con las albminas sricas. Por esta razn, es
aconsejable que estos pacientes obtengan su tiempo de protrombina u otros
test de coagulacin para un monitoreo cercano.
Tabla 19-9. Quinolonas: Preparados comerciales disponibles en el Per.
Nombre comercial

Forma de presentacin, comentarios

CIDO NAUDIXICO
UROBAC (Martes)

Tabletas

1 g (caja x 12)

WINTOMYLON (Sanofi-W)

Susp Tabletas

250 mg/5mL (Ico x 120mL) 500 mg.

WINTOMYLON FORTE

Tabletas

1 g (caja x 12)

Cpsulas

400 mg

Cpsulas

500 mg. (caja x 14)

CIDO PIPEMDICO
URODIPIM FORTE (Magma)
CINOXACINA
QUINOXIN
CIPROFLOXACINA

Nombre comercial

Forma de presentacin, comentarios

CIFLOXIN (Prarmalab)

Comprimidos

500 mg (Caja X 12)

CIFRAN (Ranbaxy-PRP)

Tabletas

250 y 500 mg..

CIMOXEN (Lalrancol)

Tabletas

500 mg (Caja x 10)

CINAFLOX (Farmindustria)

Tabletas

250,500 y 750 mg

CIPHO-C (Pharma-C)

Tabletas

500 mg,

CIPROFIOX

Tabletas

250 y 500 mg

CIPROFLUR (Salufarma)

Tabletas

500 mg.

CIPROLET

Tabletas

CIPROLIN (Abee(e)

Tabletas Infusin EV

CIPROQU1N (Osn)

Tabletas

500 mg (Caja x 10 y 20)


250 mg (caja x 10), 500 mg (caja x 6) 200
mg/20mL
250 mg.

CIPROPUX (Bies Per)

Tabletas

500 mg (Caja x 50 y 100)

CIPROPLUS (Inlermed)

Tabletas

500 mg (Caja xl 00)

CIPROX (Labofar)

Tabletas

500 mg.

CIPROXACOL (Colllere)

Tabietas

250 y 500 mg (Env. x 10 y 48)

CIPROXAN (Andreu)

500 mg.

ESPITACIN (Avsa)

Tabletas
Comprimidos Infusin
EV
Comprimidos
Inyectable EV
Tabletas
Comprimidos Infusin
EV
Tabletas

GR1FOCIPROX LCH (Ivax)

Comprimidos

500 mg (Env. x 10 y 50)

MEPHAFLOX LACTAB (Meoha)

Tabletas

250y 500mg (Envx 6y 10]

NOVOXACIL (Terbol)

Comprimidos

CIPROXINA (Bayer)
CIRIAX (Roemmers)
CISTIMICINA (Sherfarma)
DIBACTIL (Pharma-lnvesti)

250 mg (caja x 10) 200mg/100mL


250 mg (caja x 10), 500 mg (caja x 6) 200 mg.
750 mg
250,500 y 750 mg. 200 m9/100mL.
500 mg (Env. x 10 y 100}

PROBIOX (Colana)

500mg (env. x 100)


250 y 500 mg (caja x 10) 100 mg (caja x 6
Tabletas Inyectable EV
frascos)
Comprimidos
250 y 500 mg (env. x 10)
Comprimidos
250 y 500 mg (caja x 10) 200 mg.
Inyectable
Comprimidos
250 y 500 mg (caja x 10)

PROFLOXINA (Colana)

Comprimidos

250 y 500 mg.

QUINOBIOTIC (Quilab)

Tabletas

500 mg.

UFLOX (Bolvar Farma)

Tabletas

500 mg (caja x 100)

URIGRAM 500 (Omdica)

Comprimido

500 mg (caja x 10 y 60)

Tabletas

200 y 400 mg (caja x 12)

Comprimidos

200 mg (Caja x 6)

OSM0FL0X (Unimed)
PROBIOX (Meoco)
PLUSEFEC (Syntial)

ENOXACINA
COMPRECIN (Parke-Davis)
ESPARLOXACINA
.ZAGAM200
LOMEFLOXACINA

Nombre comercial

Forma de presentacin, comentarios

LOFLOXIN

Tabletas

400 mg (Caja x -10)

MAXAQUIN (Grnenthal)

Tabletas

400 mg (caja x~5)

Comprimido Infusin
EV

400 mg (caja x 5 y 7) 400 mg/250 mL

AMPURON (Roemmers)

Comprimidos

400 mg (caja X14)

N-FLOX (Magma)

Tabletas

400 mg (caja x 14)

NORBACTIN (Ranbaicy)

Tabletas

400 mg (caja X10)

NORFLOXIN (Upha)

Tabletas

400 mg (caja x 14)

NOHILET (Dr. Redd/s)

Tabletas

400 mg (caja x 10)

NORITACIN

Comprimidos

400 mg

NOROXIN (MSD)

Tabletas

400 mg (caja x 14)

QUINOFLOX

Tabletas

400 mg (caja x 100)

URODOL

Tabletas

400 mg (caja x 60)

UROFLOX (Farmindustria)

Tabletas

400 mg (caja x 14)

UROQUIN (Bios Per)

Tabletas

400 mg (caja x 100)

FLOXIL (Evex)

Tabletas

200 mg (Caja x 10)

OFEXIN (Daewon Phanna)

Tabletas

200 mg

QUIMONAX (Medifarma)

Tabletas

400 mg (caja x 10)

ZANOCIN

Tabletas

200 mg (caja x 10)

Comprimidos
Inyectable EV

400 mg (caja x 2 y 10)


400mg/125mL.

| Cpsulas

150 mg (caja x'2)

MOXIFLOXACINA
AVELOX (Bayer)
NORFLOXACINA

OFLOXACINA

PEFLOXACINA
PEFLACINE (Rhone)
ROSOXACINA
ERADACIL (Winthrop)

Vancomicina
La vancomicina es un antibitico bactericida de espectro reducido que se obtiene del
Streptomyces orientalis, til para tratar infecciones por S. aureus y S. epidermidis
resistentes a otros antibiticos, y la colitis por Clostndium difficile.
Es un glucopptido tricclico complejo que no guarda relacin con otros antibiticos,
soluble, con peso molecular de 1.450. Cuando se introdujo la vancomicina, las
preparaciones comerciales contenan hasta 30% de otra sustancia de naturaleza
desconocida que probablemente contribua a sus efectos secundarios. Las
preparaciones actuales son ms puras y menos txicas que las primeras.

1. FARMACOCINTICA
Absorcin: es deficiente por VO y origina altas concentraciones en las heces
(900-1000 mcg/g con dosis orales de 500 mg c/6 hs), muy tiles para tratar
colitis graves por estafilococo o Clostridium (la absorcin por VO puede
aumentar cuando existe inflamacin intestinal).
Debido al dolor que ocasiona la inyeccin IM, slo se usa la va EV para
administracin parenteral. En sujetos con funcin renal normal, una dosis EV
de I g de vancomicina produce niveles pico de 15-50ug/mL.

Distribucin: se une en un 30-55% a las protenas plasmticas. Este


antibitico aparece en varios lquidos corporales, incluyendo el LCR cuando las
meninges estn inflamadas, bilis y lquidos pleural, pericrdico, sinovial y
asctico.

Metabolismo y excrecin: el TVM es de 6 hs, siendo excretada en forma


inalterada principalmente (90%) por filtracin glomerular. En las primeras 24 hs
se encuentra en orina 75-90% de la dosis administrada. Una pequea cantidad
puede ser eliminada a travs del hgado y va biliar.

En presencia de anuria el TVM se prolonga a aproximadamente 7,5 das. Los


pacientes con disfuncin heptica tambin eliminan vancomicina en forma ms
lenta que lo normal, pudiendo requerirse ajustes de la dosificacin.
La vancomicina no es removida por la hemodilisis o dilisis peritoneal
convencional, pero los mtodos ms recientes de hemodilisis, de alto flujo,
permiten la rpida depuracin plasmtica del frmaco.
2. MECANISMO DE ACCIN Y RESISTENCIA
La vancomicina ejerce un efecto usualmente bactericida, pero slo sobre los
microorganismos en fase de multiplicacin, a travs de los siguientes mecanismos:
-

Inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana.


Alteracin de la permeabilidad de la membrana citoplasmtica.
Alteracin en la sntesis de ARN.

El principal mecanismo es por inhibicin de la sntesis del peptidoglicano, principal


polmero estructural de la pared - celular bacteriana. La vancomicina se une a la
porcin D-alanil-D-alanina de los 314 Antibiticos
y
quimioterpicos
peptidoglicanos, inhibiendo la segunda etapa de la sntesis de la pared celular, en
un sitio ms inicial que el sitio de accin de la penicilina; de esta manera, no ocurre
resistencia cruzada.
La combinacin de gentamicina y vancomicina es sinrgica contra esencialmente
todas las cepas de S. aureus y enterococos.
Resistencia bacteriana:
La aparicin de resistencia secundaria con el uso prolongado es sumamente rara.
Esto podra deberse a los mltiples sitios de accin del antibitico. No existe
resistencia cruzada entre la vancomicina y otros antibiticos.
La resistencia a la vancomicina se asocia con la sntesis de una protena
citoplasmtica nica, que parece reducir el acceso de la vancomicina a su lugar de
accin. La sntesis de esta protena est mediada por plsmidos que pueden ser
transferibles entre las bacterias.
3. ESPECTRO ANTIBACTERIANO
La vancomicina es un antibitico de espectro reducido, cuya accin se limita a
microorganismos grampositivos acrbicos y anacrbicos. Es eficaz contra casi
todas las cepas de estafilococos (productores o no de penicilinasa y sensibles o
resistentes a la meticilina), contra estreptococos beta-hemolticos, Strept. viridans,
cocos anaerbicos, Corynebacterium, especies de Bacillus y clostridios. No
obstante, a las concentraciones usuales slo es bacteriosttico contra la mayora de
cepas de; enterococos, pero puede Ser bactericida sobre ms del 50% de cepas si
se asocia a estreptomicina y frente a casi el 100% si se asocia a gentamicina. La
susceptibilidad de Lactobacillus y Actinomyces es variable, histeria monocytogenes

usualmente es susceptible. Las bacterias gramnegativas generalmente son


resistentes.
4. INDICACIONES CLNICAS
La vancomicina desde sus inicios ha sido muy eficaz contra estafilococos
resistentes a la penicilina, pero debido a su toxicidad fue relegada al papel de
terapia alternativa cuando se obtuvo la meticilina. En los ltimos aos, con la
diseminacin de SAMR, aument su uso, y actualmente es el antibitico de eleccin
para infecciones por este microorganismo. Tambin es el antibitico de eleccin
para el tratamiento colitis severa causada por Clostridium difficile.
Uso parenteral:
La vancomicina debe emplearse slo para tratar infecciones graves por
estafilococos u otras bacterias grampositivas cuando otros antibiticos sean
ineficaces o no sean tolerados. Es particularmente til en infecciones por
estafilococos meticilino-resistentes, incluyendo neumona, empiema, endocarditis,
osteomielitis y abscesos de tejidos blandos. Tambin es valiosa en las-infecciones
cstafiloccicas graves en pacientes alrgicos a penicilinas y cefalosporinas.
Sin embargo, en casos de endocarditis por enterococos, la vancomicina debe
asociarse con un aminoglucsido. Tambin es el frmaco de eleccin para
infecciones debidas a Corynebacterias resistentes, incluyendo el C. jeikeiun.
Uso oral:
La vancomicina por VO es considerada la terapia de eleccin en casos de colitis
grave por Clostridium difficile asociada a antibiticos, pues estos grmenes son
susceptibles a vancomicina. Alternativas menos caras (metronidazol, bacitracina),
deben considerarse en pacientes menos graves.
5. CONTRAINDICACIONES
En caso de hipersensibilidad demostrada a la vancomicina. Precauciones:
-

Uso en gestantes: Puede producir nefrotoxicidad y ototoxicidad en el feto.


Uso durante la lactacin: No se sabe si el medicamento se excreta en la leche,
pero puede usarse si es necesario.
Uso en RN: permitido, tener en cuenta la funcin renal para corregir dosis.
Uso peditrico: Permitido.
Uso geritriqo: Permitido, tener en cuenta la funcin renal.
Uso EV: debe administrarse en infusin durante 60 minutos por lo menos para
evitar las reacciones relacionadas con venoclisis rpida.

6. DOSIFICACIN
Dosificacin habitual:
-

Dosis promedio: 45 mg/Kg/da (rangos de 6-60 mg/Kg/da).


Va de administracin: EV en infusin durante 30-60 minutos.

Intervalo entre las dosis: c/8-12 hs.


Duracin del tratamiento: 14 das o segn entidad clnica.

Ajuste de dosis:
-

RN menores de una semana:


o Peso < 2 Kg: 6-15 mg/Kg/da, en dosis c/12 hs.
o Peso > 2 Kg: 30 mg/Kg/da, en dosis c/8 hs.

RN mayores de una semana:


o Peso < 2 Kg: 30-45 mg/Kg/da, en dosis c/8 hs.
o Peso > 2 Kg: 45 mg/Kg/da, en dosis c/8 hs.

Lactantes: 15-30 mg/Kg/da, en dosis c/8 hs.


Nios: 20-40 mg/Kg/da, en dosis c/8 hs (en caso de meningitis hasta 60
mg/Kg/da).
Adultos: 1 g c/12 hs (30 mg/Kg/da. En casos graves puede administrarse 1 g
c/8 hs durante 2 6 3 das hasta que la infeccin est bajo control.
IR: debe darse una dosis de carga de 15 mg/Kg, pero las dosis siguientes
deben corregirse de acuerdo a la depuracin de creatinina.
Insuficiencia heptica: Se recomienda medir niveles pues puede requerir
corregir las dosis.

Uso oral:
-

Nios: 50 mg/Kg/da, en dosis c/6 hs.


Adultos: 0,5-2 g/da, en dosis c/6 hs.

7. RAMs
Las ms comunes consisten en fiebre medicamentosa, escalofros y flebitis en el
sitio de infusin, que son menos frecuentes si el antibitico se infunde lentamente y
diluido en un volumen grande de lquido.
Entre las reacciones de hipersensibilidad: se incluyen las erupciones cutneas
maculares y la anafilaxia. Rara vez se ha presentado neutropenia y
trombocitopenia.

Sndrome del cuello rojo. Puede desarrollarse un estado semejante al de


shock durante la infusin EV rpida. A menudo se observa hormigueo y
enrojecimiento de la cara, cuello y trax. Esto se relaciona con la liberacin de
histamina y no con hipersensibilidad.

Ototoxicidad: la lesin del VIII par se manifiesta por prdida de la audicin. El


tinnitus y la prdida de audicin a los tonos altos son los primeros signos.
Usualmente el deterioro es progresivo y permanente.

Nefrotoxicidad. En la actualidad este efecto es infrecuente cuando se


seleccionan apropiadamente las dosis mediante la vigilancia de la funcin
renal. Si bien la vancomicina no posee una apreciable toxicidad renal, deben
evitarse las dosis elevadas por va parenteral. Adems, deben vigilarse los

niveles sricos si se incluyen otros frmacos nefrotxicos. El riesgo de


nefrotoxicidad aumenta, incluso con niveles seguros, cuando se administran en
forma concomitante aminoglucsidos o cido etacrnico.
8. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Sinergismo:
- Vancomicina asociada con aminoglucsidos acta en forma sinrgica contra
muchas cepas de S. aureus, estreptococos del grupo D, enterococos y
especies de Strept. viridans.
- Vancomicina asociada a cefalosporinas acta sinrgicamente contra cepas
de S. epidermidis resistentes a meticilina.
- Vancomicina asociada a rifampicina acta con sinergismo parcial contra
algunas cepas de S. aureus y con sinergismo contra S. epidermidis.

Frmacos nefrotxicos: aminoglucsidos, cefalosporinas,


paromomicina aumentan la nefrotoxicidad de la vancomicina.

polimixina

Digoxina: la vancomicina administrada por VO disminuye los niveles sricos de


Digoxina.

Incompatibilidad fisicoqumica: La vancomicina es incompatible con muchos


frmacos en las soluciones para uso EV, especialmente con cloranfenicol,
corticoides y meticilina. La heparina (en altas concentraciones) puede inactivar a
la vancomicina.

Metronidazol
El metronidazol ha sido usado durante aos para tratar la tricomoniasis, giardiasis y
amebiasis. En los ltimos aos, este frmaco ha adquirido notoriedad por su actividad
contra anaerobios, especialmente Bacteroides fragilis.
Pertenece al grupo de nitroimidazoles, entre los cuales tambin se incluyen al
benznidazol, ornidazoi y tinidazol, utilizados principalmente como antiprotozoarios.
1. FARMACOCINTICA
Absorcin; metronidazol se absorbe bien por VO (80%). Los alimentos no
interfieren con la absorcin, pero pueden retardar la
aparicin de los picos sricos, que alcanzan los 10
mcg/mL una hora despus de una dosis oral de 500
mg. Por va rectal se absorbe un 50%, y por va vaginal
un 20%.

Distribucin: circula ligado a las protenas en un 10-20%, y penetra bien en


los tejidos y fluidos, incluyendo secreciones vaginales, semen, saliva. Tambin
cruza la placenta y llega a la leche materna.

La penetracin en el LCR es buena y se consiguen concentraciones


teraputicas, en forma similar a la penicilina y levemente inferior al
cloranfenicol. El metronidazol se introduce fcilmente en los abscesos
cerebrales o hepticos y en los empiemas.

Metabolismo y excrecin: su TVM es de 8 hs, siendo metabolizado


primariamente en el hgado, donde se producen conjugados de cido
glucornico O metabolitos por oxidacin, eliminndose posteriormente por el
rion y en parte por las heces. Uno de sus metabolitos (2-hidroximetilmetronidazol) tambin posee actividad antibacteriana. Un 60-80% de la
dosis se elimina por va renal, la mitad como metronidazol y el resto como
metabolitos. La hemodilisis elimina rpidamente al metronidazol, en tanto que
la dilisis peritoneal lo hace parcialmente.

2. MECANISMO DE ACCIN
El metronidazol ejerce efecto bactericida al inhibir la sntesis de cidos nucleicos
en los grmenes obligadamente anaerobios, independientemente de la fase de
crecimiento bacteriano. No acta contra bacterias aerobias o facultativamente
anaerobias.
El mecanismo ntimo de la accin del metronidazol se debe a la formacin de
compuestos citotxicos para la bacteria, resultante del poder de xido-reduccin
de los anaerobios sobre el radical "nitro" del frmaco. La conjugacin de estos
productos intermedios txicos con el ADN inhibe su sntesis, provocando la muerte
de la bacteria.
El bajo potencial de xido-reduccin necesario para la reduccin intracelular del
metronidazol no se encuentra en las bacterias aerobias, un factor que
presumiblemente explica la incapacidad de la droga para inhibir esta clase de
bacterias.
3. ESPECTRO ANTIBACTERIANO
Metronidazol posee un espectro reducido, dirigido principalmente contra
anaerobios y algunos protozoarios:
-

Protozoarios anaerobios: T. vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia


y Balantidium coli.
Bacterias anaerobias: El espectro incluye Bacteroides (incluyendo al
B.fragilis), Clostridium, Peptococcus y Peptostreptococcus, que son
anaerobios de presencia obligada en la cavidad abdominopl vica y otras
reas corporales. Otras bacterias sensibles son Gardnerella vaginalis,
Helicobacter pilori y, en menor grado, Treponema pallidum.

No obstante, entre los cocos grampositivos anaerobios y bacilos no formadores de


esporas (peptostreptococos, peptococos, bifidobacterias y Actinomyces). la
actividad es marginal, no inhibindose cerca de la mitad de las cepas aisladas
probadas. De igual forma, Propionibacterium acns, la bacteria endgena comn

de la piel, es totalmente resistente. Las bacterias aerobias y anaerobias


facultativas son resistentes.
4. INDICACIONES
La principal utilidad del metronidazol es para el tratamiento de infecciones
anaerobias y parasitarias seleccionadas:
Infecciones por anaerobios. Numerosas infecciones por anaerobios, con
compromiso del reaintrabdominal y plvica, SNC, huesos, articulaciones, piel
y tejidos blandos son tratadas exitosamente con regmenes antibiticos que
contienen metronidazol. Dado que han ocurrido fracasos teraputicos, se debe
tener cuidado en infecciones pleuropulmonares, que a menudo son mixtas
(aerobias y anaerobias), y pueden ser parcialmente debidas a cocos
grampositivos anaerobios, que rara vez son susceptibles al metronidazol. El
metronidazol es particularmente til en caso de endocarditis y meningitis por
gramnegativos anaerobios, donde se necesitan agentes bactericidas para un
tratamiento ptimo.
Infecciones parasitarias. Es eficaz para la vaginitis por Trichomonas vaginalis
y es una de las principales opciones teraputicas para la giardiasis y la
amebiasis intestinal y extraintestinal (administrada en combinacin con
yodoquinol en el ltimo caso).
Vaginitis inespecfica (vaginosis bacteriana): puede ser tratada con
metronidazol presumiblemente por su accin contra Gardnerella vaginalis.
Colitis seudomembranosa asociada a Clostridium difficile. El metronidazol es
tan efectivo como la vancomicina oral para este tipo de infeccin, pero algunos
investigadores an prefieren a la vancomicina en pacientes crticamente
enfermos.
Recientemente, la atencin se ha concentrado en la utilidad del metronidazol
en casos de enfermedad gastrointestinal asociada a Helicobacter pilor
(considerado uno de los factores asociados al desarrollo de gastritis y lcera
pptica), enfermedad inflamatoria intestinal y sndromes de sobrecrecimiento
bacteriano. Finalmente, como,preparacin tpica el metronidazol es eficaz en
casos de roscea.
5. DOSIFICACIN
Las dosis de metronidazol se muestran en la tabla 21-1. En caso de
administracin parentcral debe considerarse la siguiente dosificacin:
-

RN menores de 1 semana: 15 mg/Kg/da, en dosis c/12 hs.


RN mayores de 1 semana:
o Peso menor de 2 Kg: 15 mg/Kg/da, en dosis c/12 hs.
o Peso mayor de 2 Kg: 30 mg/Kg/da, en dosis c/12 hs.

Lactantes, nios y adultos: 30 mg/Kg/da, en dosis c/12 hs.

Ancianos: reducir la dosis en un 30-40%.


IR: corregir dosis segn la depuracin de creatinina.
Insuficiencia heptica: debido a la acumulacin de metabolitos, algunas
autoridades recomiendan una reduccin inespecfica de la dosis en pacientes
con enfermedad heptica severa.

Tabla 21-1. Metronidazol: dosificacin habitual.


Indicacin

Dosis

Infecciones anaerobias o mixtas*

Dosis inicial de 15 mg/Kg; luego 7,5 mg/Kg c/6 hs (EV), o 1-2 g/da
en dosis c/6-12hs (VO)

Vaginitis por Trichomonas

2 g (dosis nica) o 250 mg c/ 8 hs por 7 das (VO)

Vaginosis bacteriana (vaginitis


inespecfica)

500 mg c/12 hs durante 7-10 das (VO)

Colitis asociada a Clostrdium diticile

250-500 mg c/6-8 hs durante 7-10 das (VO)

Giardiosis intestinal

250 mg c/8 hs durante 5 das (VO)

Amebiosis intestinal y extraintestinal

750 mg c/8 hs durante 5 das (VO), seguidos de Yodoquind.

* Para usarse en combinacin con un agente activo contra el microorganismo aerobio,


el Metronidazol probablemente no es un agente ptimo para infecciones pleuropulmonares

Contraindicaciones
El metronidazol est contraindicado en pacientes con alergia conocida al frmaco,
gestantes, alcohlicos crnicos y pacientes con patologa activa del SNC.
Precauciones:
-

Uso en gestantes: Evitar, sobre todo durante el primer trimestre.


Uso durante la lactacin: Conviene interrumpir la lactancia durante el
tratamiento, especialmente cuando el lactante es prematuro.
Uso en RN: evitar su uso.
Uso peditrico: permitido.
Uso geritrico: permitido.

RAMs
En general el metronidazol se tolera bien, pero no es raro observar una
sintomatologa leve de cefalea y trastornos digestivos. Las reacciones ms graves
son raras y tienden a presentarse en tratamientos prolongados. Entre ellas figuran
estomatitis y candidiasis, neutropenia reversible, neuropatas perifricas sensitivas
y erupciones cutneas de tipo alrgico, por lo general leves y tapidamente
reversibles.
-

TGI: nuseas, malestar epigstrico, sequedad de la mucosa oral, sabor


metlico. Ocasionalmente se presentan vmitos, diarrea ( a veces
sanguinolentas), lengua saburral, glositis y estomatitis que se asocian con
una intensificacin abrupta de candidiasis.

Neurotoxicidad. Con dosis altas se han descrito convulsiones, ataxia y


encefalopata y, ocasionalmente, neuropata perifrica sensitiva
(hipoestesia o parestesias de una extremidad). El frmaco debe
discontinuarse cuando se produce ataxia, convulsiones, parestesias o
cualquier otro sntoma que indique un compromiso del SNC.
Efecto disulfiram. Algunos pacientes experimentan dolor abdominal,
vmitos, fiushing o cefaleas cuando ingieren bebidas alcohlicas durante el
tratamiento, por lo que se debe advertir a los pacientes que eviten las
bebidas alcohlicas durante el tratamiento con metronidazol.
Hematotoxicidad. El metronidazol puede producir neutropenia reversible,
por lo que se aconseja hacer recuentos hemticos, especialmente si existe
antecedente de discrasia sangunea o cuando el tratamiento se prolonga
por ms de 10 das.
Carcinogenicidad. El metronidazol es carcinognico en roedores y
mutagnico para las bacterias. Aunque se ha encontrado poca o ninguna
evidencia de carcinognesis en humanos, debe evitarse durante el primer
trimestre del embarazo y los perodos de lactancia materna.

En algunos pacientes la orina puede tomarse marrn rojizo debido a la presencia


de metabolitos fotosensibles no identificados que derivan el frmaco. Tambin se
ha informado la aparicin de urticaria, prurito, disuria, cistitis y una sensacin de
presin plvica. Interacciones medicamentosas:
-

Barbitricos: aumentan el metabolismo heptico de metronidazol y pueden


reducir su concentracin srica.
Cimetidina: reduce el metabolismo heptico del metronidazol.
El metronidazol inhibe el metabolismo y aumenta el nivel srico de
Fenitona y de anticoagulantes orales.
Alcohol: efecto disulfiram.
Los anticidos, barbitricos y colestiramina reducen la concentracin
srica del metronidazol.

Tabla 21-2. Metronidazol: Preparados comerciales disponibles en el Per.


Nombre comercial

Forma de presentacin, comentarios

METRONIDAZOL
DEQUAZOL ORAL (Medifarma)

Tabletas

500 mg (caja x 20)

EFECTI MAX (Apropo)

Tabletas

500 mg (caja x 4)

FLAGYL (Aventis)

Comprimidos

500 mg (caja x 20)

vulos

500 mg (caja x 10)

FLAGYL INYECTABLE (Aventis)

Inyectable EV

500 mg.

FLAGYL SUSPENSION (Aventis)

Jarabe

125 y 250 mg/5 mL (frasco x 120 mL).

METROBAC (Bios Per)

Tabletas

500mg (caja x 100)

NORSTENE (Atral)

Tabletas orales

250 mg (caja x 20)

Tabletas vaginales

500 mg (caja x 10)

Tabletas

500 mg

VAGIZOL (Shering)

METRONIDAZOL (en combinacin)


DHF (Abeefe)

vulos

Asociado con Nistatina y Dexametasona 500 mg


(caja x 6)

DEQUAZOL R (Medifarma)

Conos vaginales

Asociado con Dequalinlo, Alantolna, cido lctico, cido


brico y lidocafna. 500 mg (caja x 8)

FLAGYSTATINE (Rhone)

vulos

Asociado con Nistatina (antimictico) 500 mg


(caja x 10)

METROZOL (Spedrog)

Conos vaginales

Asociado con Clotrimazol (antimictico), Alantona, cido


lctico y lidocaina. 500 mg (caja x 6)

Antispticos Urinarios:
Nitrofurantona
En este grupo se incluyen a aquellos antibiticos que, con dosis seguras, se
concentran principalmente en el tracto urinario, pero no alcanzan niveles sricos
apropiados para tratar infecciones sistmicas, por lo que slo se usan para prevenir y
tratar las infecciones urinarias. Los principales representantes son la nitrofurantona y
la metenamina (esta ltima no se encuentra disponible en nuestro pas).
La nitrofurantona pertenece a la familia de nitrofuranos, compuestos orgnicos que se
caracterizan por presentar un anillo heterocclico que consta de cuatro tomos de
carbono y uno de oxgeno.
1. FARMACOCINTICA
La nitrofurantona se administra por VO, siendo absorbida en forma casi completa
del TGI, pero alcanza concentraciones sricas muy bajas debido a que el frmaco
se elimina con rapidez. La administracin con las comidas retrasa la absorcin.
Existe una forma de presentacin de nitrofurantona en macrocristales, que se
absorbe ms lentamente y cuya ventaja reside en la mejor tolerancia y menor
incidencia de RAMs, sin menoscabo de la concentracin urinaria efectiva. El
mecanismo de accin, la actividad antimicrobiana y la farmacologa de la forma
macrocristalina es, por otra parte, similar a la nitrofurantona microcristalina
convencional.
La nitrofurantona circula unida a las protenas plasmticas en cifras superiores al
60%. Tiene un TVM de slo 20 minutos, ya que alrededor de dos tercios del
frmaco son rpidamente metabolizados en casi todos los tejidos, pero
especialmente en el hgado. Se excreta principalmente inalterada (activa) y el
resto en forma de metabolitos menos activos.

El frmaco atraviesa la BHE y la placenta, y se ha demostrado su presencia en el


tejido intersticial, como tambin en la mdula renal y en los linfticos regionales.
Cuando hay IR se acumula el frmaco, por lo que no es conveniente recetarla.
La excrecin renal se hace con mayor eficacia cuando la orina es cida. La
nitrofurantona es un cido dbil (pKa 7,2), de modo que cuando la orina es cida
la mayor parte del agente se encuentra en su forma no disociada y es reabsorbida
en mayor proporcin, por lo cual se encuentra menor cantidad en la orina. Cuando
sta es alcalina, la mayor parte del compuesto se encuentra en su forma
disociada o ionizada, siendo poco reabsorbida, con lo que se encuentra en mayor
cantidad en la orina. En consecuencia, la actividad antibacteriana de la
nitrofurantona es mayor cuando la orina es cida, por lo cual la orina no debe ser
alcalinizada.
2. ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Tiene actividad bacteriosttica contra un amplio espectro de bacterias
grampositivas y gramnegativas y particularmente contra muchos de los patgenos
ms comunes del tracto urinario, incluyendo muchas enterobacterias como la
mayora de E. coli, Salmonella y Shigella spp y ms del 50% de Klebsiella y
Enterobacter spp. Entre los grampositivos sensibles figuran: S. aureus, S.
epidermidis, S. saprophyticus y enterococos. Proteus spp es menos sensible y P.
aeruginosa y Serrada son resistentes. Otros grmenes sensibles son Neisseria,
Corynebacterium, Bacteroides y Bacillus spp.
Mecanismo de accin:
Es poco conocido. Bloquea la acetil coenzima A e inhibe la sntesis proteica. A
diferencia de lo que ocurre con los cidos nalidxico y oxolnico, la aparicin de
resistencia durante el tratamiento es muy rara. Los nitrofuranos tambin pueden
penetrar en las clulas de mamferos y afectar algunas enzimas; su accin ms
notable es la detencin de la espermatognesis en animales. En concentraciones
locales elevadas la nitrofurantona inmoviliza los espermatozoides humanos.
3. INDICACIONES
La nitrofurantona est aprobada slo para el tratamiento de ITUs agudas no
complicadas causadas por microorganismos con susceptibilidad comprobada al
frmaco. Tambin se la ha utilizado para evitar infecciones recurrentes y para la
prevencin de bacteriuria despus de prostatectoma.
Dosificacin habitual:
-

Va de administracin: oral (de preferencia con los alimentos).


Adulto: 100 mg c/8 hs.
Nios: 5-7 mg/Kg/da, dividido en dosis c/6-8 hs.

Esta dosis es para el tratamiento de la infeccin urinaria, pero para la prevencin


se indica una sola toma en la noche, de 100 mg en el adulto, o de 1 mg/Kg/da en
el nio dividido en dosis c/12 hs

Contraindicaciones
Est contraindicado en pacientes con historia de hipersensibilidad o RAM al
frmaco, o con una alteracin importante de la funcin renal, as como en RN y
prematuros, quienes tambin pueden desarrollar niveles sanguneos txicos.
Precauciones:
-

Uso en gestantes: Puede emplearse (nivel de riesgo categora B), pero es


preferible evitarla en el ltimo trimestre de gestacin.
Uso durante lactacin: Se excreta en pequeas cantidades en la leche
materna, pero es preferible evitarla (riesgo de hemlisis en lactantes con
dficit de G6PD).
Uso en RN: no recomendado.
Uso peditrico: permitido.
Uso geritrico: permitido.
IR: Evitar su uso.
Insuficiencia heptica: Evitar su uso.
El frmaco colorea la orina de color naranja.

RAMs:

TGI. La irritacin gastrointestinal es el efecto secundario ms comn, en


particular anorexia, nuseas y vmitos, que se controlan reduciendo la
dosificacin o con la administracin concomitante de alimentos o leche, si bien
a veces es tan severa que requiere la suspensin del tratamiento.
La diarrea y el dolor abdominal son menos comunes. La intolerancia
gastrointestinales menos frecuente en pacientes tratados con macro cristales
de nitrofurantona que en los que reciben tabletas microcristalinas.

Polineuritis: se ha comprobado en tratamientos prolongados o cuando el


paciente tiene IR, por acumulacin progresiva de metabolitos txicos.

Hipersensibilidad: ocurre en forma de exantema, edema angioneurtico,


asma, neumonitis, fiebre, artralgias, ictericia colestsica, hepatitis crnica
activa, eosinofilia o granulocitopenia.
La neumonitis es ms frecuente en ancianos y puede presentarse como un
cuadro agudo o crnico. En el cuadro agudo, a los pocos das de haberse
iniciado el tratamiento, se observa tos, fiebre y eosinofilia. La radiologa
muestra infiltrado alveolo-intersticial que se aclara con rapidez al suspender el
tratamiento. En pacientes ancianos es posible el hallazgo de neumonitis
intersticial crnica con tos y disnea que aparece varios meses despus de
iniciado el tratamiento. La funcin pulmonar resulta comprometida si no se
advierte esta complicacin. Cuando se retira el frmaco, el proceso remite muy
lentamente con la ayuda de corticoides.
En pacientes con dficit de G6PD puede ocasionar anemia hemoltica.
Raramente se produce dficit de cido flico y anemia megaloblstica. Otros

efectos secundarios menos frecuentes son la aparicin de nistagmus, vrtigo,


parotiditis y un sndrome de lupus eritematoso sistmico.
Interacciones medicamentosas:
-

La asociacin con quinolonas de primera generacin es antagnica.


Probenecid: reduce la eliminacin de nitrofurantona.

Tabla 22-2. Nitrolurantolna: Preparados comerciales disponibles en el Per.


Nombre Comercial
INFURIN (Hersil)
MACROOANTINA
(Medifarma)

Forma de presentacin, comentarios


NITROFURANTOINA
Cpsulas
100 mg (cajax 100)
Suspensin
25 mg/5 mL (frasco x 120 mL)
Cpsulas

50y100mg (caja x 4-0)