Captulo 2.

Huida de Babel: Construyendo un lenguaje unificado para la prctica psicoteraputica

pp. 19-33
A lo largo de la historia del ramo, virtualmente, cada escuela de terapia ha defendido
enrgicamente su propia explicacin en la formulacin de problemas, las metas de tratamiento y
el mtodo nico de resolucin o mitigacin de las enfermedades de los pacientes. Con un enfoque
poco modesto y de arrogancia absoluta, los exponentes de cada escuela han insistido que las
explicaciones y resultados de su paradigma son muy superiores a otros modelos de tratamiento.
Tan claro como este patrn pueda resultar, sin embargo, el campo parece condenado a repetirlo.
Es como s no hubiera final al impulso de exagerar el poder explicativo y la efectividad teraputica
de los modelos psicoteraputicos.
El vocabulario de un lenguaje unificador
Con casi 40 aos de resultados de investigacin a mano, podemos decir con seguridad que las
distintas manifestaciones de la terapia son ms similares que diferentes. Las terapias funcionan no
por sus nicos esquemas explicativos o lenguaje especializado, al contrario, su xito est
ampliamente basado en lo que tienen en comn. Lambert (1994) observa: t sabes cundo una
buena terapia se est llevando a cabo y tiene muchas similitudes, los terapeutas cognitivos,
conductuales y psicodinmicos buenos actan muchsimo por igual.
Son estas similitudes mencionadas por Lambert las que forman la base para la prctica
psicoteraputica. Afortunadamente, adoptar este lenguaje no significa que los terapeutas deban
aprender por completo un nuevo o diferente lenguaje de prctica psicoteraputica, de hecho, las
palabras y conceptos del lenguaje sern ya familiares para la mayora de los clnicos, basados
como estn, en lo que todos los terapeutas ya vienen haciendo para un trabajo clnico exitoso.
Para aquellos cansados de mantenerse al da con el interminable nmero de nuevos modelos de
tratamiento, el lenguaje unificador ser bienvenido.
Los terapeutas encontrarn tambin que sus pacientes estn en sintona con las semejanzas
vinculadas a todas las buenas terapias. En efecto, la mayora hablan el lenguaje con facilidad y no
requieren entrenamiento especial; en este sentido, cuando los investigadores preguntan a los
pacientes sobre los aspectos tiles de su experiencia en terapia, raramente mencionan
intervenciones basadas en modelos o tcnicas especficas, en lugar de esto, consistentemente
identifican las mismas variables como teraputicas, por ejemplo: la importancia de ser respetado,
comprendido y ser atendido. Los pacientes tambin esperan que sus terapeutas no impongan
ningn tipo o lenguaje de tratamiento.
Los elementos de un lenguaje unificador
Cuatro tipo de elementos curativos, cada uno central a todas las formas de terapia a pesar de la
orientacin terica, modo o dosificacin, constituyen el lenguaje unificador, mencionados a
continuacin de acuerdo a su relativa contribucin al cambio en terapia: (1) factores extra
teraputicos; (2) factores de la relacin teraputica; (3) factores del modelo y la tcnica y (4)
factores de expectativas, esperanza y placebo (Lambert, 1992).
1. Factores extra teraputicos: el paciente y su entorno.
En la literatura clnica, los pacientes han sido largamente descritos como los portadores de
mensajes desactualizados de la disfuncin familiar, manufactureros de resistencia, y en

tradiciones ms teraputicas, como objetivos para la presunta intervencin tcnica de suma

importancia. De hecho, pareciera que una vez que las personas deciden entrar en tratamiento
repentinamente se vuelven algo menor de lo que eran antes. Dejan de conocer su propia mente,
estn desconectados de sus sentimientos, ciertamente tienen algo malo en ellos que debe ser
corregido y por supuesto, harn todo lo endemoniadamente posible para resistir los esfuerzos del
terapeuta para ayudarlos.
Resulta curioso que la misma profesin que hace de la ayuda una virtud tambin hace un culto de
la incompetencia del paciente. Un testamento para el xito de este culto de incompetencia es el
grado significativo al cual la patologa y el lenguaje basado en la deficiencia del movimiento de
recuperacin y el Manual de Diagnstico y Estadstica de los Desrdenes Mentales (DSM) han sido
adoptados por la cultura popular norteamericana.
En el mismo sentido que los pacientes son asumidos como frgiles o ineficaces de alguna forma,
los terapeutas son considerados los maestros y hroes del encuentro teraputico. Hay cientos de
libros sobre grandes terapeutas pero pocos libros, si existen, sobre grandes pacientes.
En ningn otro lado es ms evidente esta tendencia que en los talleres profesionales y
conferencias donde algunos desconsolados individuos, parejas o familias son reclutados para una
demostracin en vivo conducida por algn reconocido experto en el campo. Son especialmente
deseables para estas producciones aquellos pacientes pensados en un impase con su actual
terapeuta. Frente a una audiencia de tal vez cientos de profesionales de la salud mental, los
pacientes descubren sus dilemas y mala suerte al maestro, quien invoca conceptos reportados
como innovadores y tcnicas para transformar al paciente, o al menos es por lo que la audiencia
est pagando para presenciar. Destacando el punto, las videograbaciones de estas demostraciones
pueden rentarse o comprarse en una operacin llamada, de qu otra forma, Los Maestros
Terapeutas.
Como ilustran estos ejemplos, mucho de lo escrito y pensado sobre la prctica psicoteraputica
ubica al terapeuta al centro del escenario en el drama conocido como Terapia. Raramente al
paciente le es asignado el papel de principal agente de cambio. Sin embargo, las investigaciones
dejan en claro que el paciente es en realidad, el nico y ms potente contribuyente al resultado en
la psicoterapia. La calidad en la participacin del paciente, su percepcin del terapeuta y lo que el
terapeuta haga, determina si algn tratamiento funcionar. De hecho, la matriz total de quienes
son, sus fortalezas y recursos, la duracin de sus desrdenes, sus apoyos sociales, las
circunstancias en las que viven, y los eventos fortuitos que se urdan dentro y fuera de sus vidas,
importa ms que cualquier cosa que los terapeutas puedan hacer. Los pacientes, las
investigaciones lo dejan abundantemente claro, son los verdaderos maestros de cambio en la
psicoterapia; siempre son ms poderosos que sus terapeutas.
En la literatura, la contribucin del paciente al resultado forma parte de la categora de elementos
teraputicos comunes llamados factores extra teraputicos. Se estima que estos factores cuentan
como la mayor porcin de mejora que ocurre en cualquier tratamiento, el gran 40%. Se refieren a
cualquiera y a todos los aspectos del paciente y a su entorno que facilite la recuperacin,
independientemente de la participacin formal en la terapia. Como tal, los factores extra
teraputicos son la piedra angular del lenguaje unificador para la prctica psicoteraputica.

Todas las terapias se benefician de la operacin de los factores extra teraputicos,

independientemente si forman parte o no del lenguaje la tcnica formal. Al hacer estos factores
una parte del lxico de la prctica teraputica, los terapeutas pueden mejorar su contribucin al
resultado teraputico.
2. La relacin teraputica: paciente y terapeuta juntos.
La relacin teraputica es el medio a travs del cual el proceso de terapia es iniciado y
experimentado. Mientras se pueden usar diferentes palabras o conceptos, la mayora de los
terapeutas y escuelas de terapia reconocen la importancia de la relacin teraputica en la
produccin de resultados benficos. A lo largo de 40 aos, se ha dado seguimiento a la relacin
teraputica transversalmente a un conjunto de tcnicas (conductista y cognitiva, psicodinmica,
experiencial, eclctica, grupal y farmacoterapia). En todos estos enfoques, se ha encontrado una
correlacin entre la relacin teraputica y el resultado psicoteraputico. Los investigadores
estiman que tanto como el 30% de la varianza en el resultado psicoteraputico se debe a la tan
mencionada factores de la relacin, hacindolos el nmero dos de importancia, despus de los
factores extra teraputicos. De hecho, la evidencia es tan fuerte que el veterano investigador Hans
Strupp recientemente escribi, la calidad del contexto interpersonal es el sine qua non en todas
las formas de psicoterapia
Estudios posteriormente muestran que la calidad de la participacin del paciente en la relacin
teraputica es el nico determinante importante del resultado. Los pacientes que estn
motivados, comprometidos y que se unen al trabajo con el terapeuta se benefician al mximo de
la experiencia. Por supuesto, la calidad de la participacin del paciente en el tratamiento es
grandemente afectada por el lazo o alianza que forman con el profesional de ayuda. En contraste
con lo que uno podra esperar, la investigacin no muestra que si la fortaleza de esta alianza
teraputica o lazo es en funcin del tiempo que el paciente lleva en terapia. Los terapeutas
preocupados de que la atencin mdica dirigida, con su implacable nfasis en la rentabilidad y
plazos crticos de la terapia, podra convertir en imposible el tener relaciones teraputicas
positivas, pueden tomarlo con calma.
Ms importante an a la formacin de una slida alianza teraputica, la investigacin muestra, son
los que Carl Rogers, consideraba las condiciones bsicas de la psicoterapia efectiva: empata,
respeto y autenticidad. Las ltimas investigaciones y pensamientos indican que las alianzas fuertes
son formadas cuando el cliente percibe al terapeuta como clido, confiable, sin prejuicios y
emptico. No existen suficientes evaluaciones del xito de los terapeutas al proveer este tipo de
ambiente teraputico al paciente. Las condiciones bsicas realmente deben ser sentidas por el
paciente y cada paciente puede experimentar las condiciones bsicas de forma diferente.
En este aspecto, un nmero creciente de estudios han encontrado que la calificacin del paciente
de la alianza teraputica, ms que las percepciones de los terapeutas, estn ms altamente
correlacionadas con el xito. Por esta razn, las alianzas ms benficas probablemente se
desarrollan cuando el terapeuta establece una relacin teraputica que armonice con la definicin
de empata, autenticidad y respeto del paciente.
As como ocurre con los factores extra teraputicos, todas las terapias se benefician de la
operacin de los factores de la relacin, ya sea que dichos factores sean una parte explcita de un
modelo terico o tcnica particular. Agregar los factores de la relacin al lenguaje unificador para

la prctica psicoteraputica construye sobre lo que la mayora de profesionales en tratamiento ya

saben sobre el trabajo clnico exitoso y permitir a los terapeutas mejorar an ms a la
contribucin de estos factores importantes para el xito psicoteraputico.
3. La tcnica teraputica: las obras de la terapia.
Todos los terapeutas utilizan procedimientos tcnicos. En cada sesin, por ejemplo, uno puede
observar a un terapeuta haciendo preguntas en particular, escuchando y reflexionando,
tranquilizando, confrontando, proveyendo informacin, ofreciendo explicaciones especiales
(replanteamientos, interpretaciones), haciendo sugerencias, auto-revelndose o asignando tareas
a realizarse tanto dentro como fuera de la sesin de terapia. Tambin existen consideraciones
tcnicas que informan dnde se deben sentar el terapeuta y el paciente, cundo debe iniciar y
terminar la sesin, quien es visto, e incluso si se debe ofrecer o no pauelos desechables al
paciente.
El contenido de la charla o las preguntas es diferente dependiendo de la orientacin terica y
tcnica del terapeuta. En efecto, las diferencias en las tcnicas y el lenguaje usado para describir
aquellas tcnicas son convenientes sealadores para hacer disentir a los terapeutas y hacer que
participen en acalorados debates profesionales. Cualquiera que sea el modelo empleado, sin
embargo, la mayora de los procedimientos teraputicos tienen la cualidad comn de preparar a
los pacientes para llevar a cabo la accin de ayudarse a s mismos. En todos los modelos, los
terapeutas esperan que sus pacientes hagan algo diferente, para desarrollar nuevos
entendimientos, tener diferentes emociones, enfrentar miedos, toar riesgos o alterar antiguos
patrones de conducta.
A pesar del inters del ramo e inversin en factores tcnicos, no obstante, su contribucin
porcentual real hacia el resultado palidece en comparacin con los factores extra teraputicos y
de la relacin, con solo un 15%. Aunque este hallazgo puede ser preocupante para las escuelas
teraputicas que se enorgullecen en su conceptualizacin nica de los procesos teraputicos o
innovaciones en mtodos de intervencin (por ejemplo: terapia del grito primal, genogramas,
preguntas milagro, EMDR, escritura de cartas, etc.), los datos son claros: los pacientes son poco
impresionados con las tcnicas teraputicas. Los pacientes no aprecian estas tcnicas y no las
consideran necesarias. Difcilmente mencionan, una intervencin especfica realizada por el
terapeuta. Se fomenta que los terapeutas se den cuenta que su mundo fenomenolgico sobre la
experiencia teraputica es muy diferente a la de sus pacientes. Los aspectos no tcnicos son los
mencionados por los pacientes. Tambin, cuando los jueces objetivos escuchan grabaciones de
terapia, los aspectos no tcnicos son los que se correlacionan con el xito ms que cualquier
intervencin tcnica.
Cuando la prctica de la psicoterapia es guiada por un lenguaje unificador, la tcnica teraputica
deja de ser una reflexin sobre una doctrina terica en particular o escuela teraputica para
convertirse en el vehculo para mejorar los efectos de los otros factores comunes. El resultado
inmediato es que los terapeutas pasan menos tiempo tratando de imaginarse la correcta
intervencin o practicando el tipo correcto de terapia y pasan ms tiempo haciendo lo que hacen
mejor: comprender, escuchar, construir relaciones y alentar a los pacientes a encontrar nuevas
formas de ayudarse a s mismos.
4. Expectativa, esperanza y placebo: la triada annima.

Contribuyendo al mismo porcentaje para el xito que la tcnica teraputica se encuentran las
palabras finales en el vocabulario del lenguaje unificador, expectativas, esperanza y placebo. Estos
factores son responsables por esa porcin de mejora que el cliente experimenta simplemente al
conducirse a terapia. La investigacin demuestra que simplemente esperar que la terapia ayude,
contrarresta la desmoralizacin, moviliza la esperanza y el avance en la mejora. Como se podra
esperar, la creacin de dicha esperanza es fuertemente influenciada por la actitud del terapeuta
hacia el cliente durante los momentos iniciales de la terapia. Actitudes pesimistas transmitidas al
paciente al poner nfasis en la psicopatologa o la dificultad, la naturaleza de largo plazo del
cambio son ideales para minimizar o disminuir el efecto de estos factores. Al mismo tiempo, un
nfasis en las posibilidades y en la creencia de que la terapia funcionar, es probable que inculque
esperanza y una expectativa positiva para la mejora.
Debe aclararse, sin embargo, que crear esta atmsfera esperanzadora no es lo mismo que adoptar
una actitud optimista exagerada del no hay mal que por bien no venga hacia las dificultades de
los pacientes, ms bien, el optimismo resulta al reconocer tanto las dificultades presentes de
paciente y sus posibilidades para un futuro mejor. La investigacin muestra que la esperanza y la
expectativa da a la personas una ventaja conmensurable en muchas reas de la vida, en los logros
acadmicos, manejo de enfermedades graves o hacer frente a situaciones laborales difciles. En la
literatura de psicoterapia, los estudios muestran ms all que fomentando una expectativa
positiva para el cambio puede ser realmente un prerrequisito para el tratamiento exitoso.
5. Conclusin:
Para generaciones de terapeutas formados en la proposicin de que modelos de tratamiento
ingeniosos y estimulantes intelectualmente y sus tcnicas asociadas hacen la real diferencia en la
terapia, los cuatros factores comunes que realmente cuentan, pueden resultar plidas y
anticlimticas. Los terapeutas han sido sujetos a las formas ms intensivas de marketing. Libros,
seminarios de educacin continua y formacin de posgrado ms a menudo retratan el proceso de
producir cambio como complicado, tcnico y en algunos casos, algn asunto dramtico.
Enfrentados a la intensidad del trabajo clnico diario, muchos terapeutas pueden sentir que los
cuatro factores del lenguaje unificador son simplemente muy inertes, ofreciendo poca ayuda para
direccionar los problemas complejos que los pacientes modernos traen a la sala de consulta. El
hecho de la cuestin es, sin embargo, que mientras la formulacin de problemas y experiencias de
los terapeutas puede ser complejo, los factores que contribuyen a la psicoterapia exitosa no lo
son. La informacin recabada indica que la psicoterapia exitosa puede ser mejor comprendida ms
como un negocio bastante simple, llano y muchas veces aburrido, distinguible de otras
experiencias tiles en la vida solo por el contrato explcito, sancionado socialmente para ser lo til
que existe entre el terapeuta y su cliente. Sin duda, la prctica de la psicoterapia no siempre fcil.
Fcil y simple, sin embargo, son dos cosas diferentes. El trabajo clnico puede intentar
continuamente, pero eso no significa que los factores que contribuyen a la psicoterapia exitosa
son necesariamente complicados.
La mejor manera para los terapeutas de comenzar a hablar un lenguaje ms unificado es dejar de
lado su modelo o teora elegidos y buscar e identificar los cuatro factores comunes que operan
actualmente en su trabajo clnico, por ejemplo, lo que ya estn haciendo para comprometer al
paciente en el proceso teraputico; en cuanto a los factores extra teraputicos, se debe revisar lo
que ya se hace para aprovechar las fortalezas y recursos en el logro de objetivos de tratamiento,
adems de lo que se hace para engendrar esperanza y expectativa positiva para el cambio en sus

pacientes, siempre buscando la evidencia de la operacin de los factores bsicos en su prctica

clnica. En la terapia efectiva, los factores bsicos operan independientemente del modelo o
tcnica empleados y lo que es ms importante, tal vez, tenga el potencial para unificar a los
profesionales de tradiciones dispares en su inters comn de ayudar a aquellos en necesidad de
tratamiento.