Braslia DF
2004
1
SUMRIO
I. INTRODUO............................................................................................................................................. 3
II. TRANSMISSO VERTICAL DO HIV PRINCPIOS GERAIS......................................................... 3
II. A) TRIAGEM SOROLGICA E ACONSELHAMENTO ..................................................................... 6
III. USO DE ANTI-RETROVIRAIS EM GESTANTES .............................................................................. 6
III. A) CONSIDERAES .................................................................................................................................. 6
III. B) TARV EM GESTANTES CRITRIOS PARA SELEO DO ESQUEMA ANTI- RETROVIRAL ........................ 9
III. C) EFEITOS COLATERAIS ASSOCIADOS TERAPIA ANTI-RETROVIRAL (TARV)........................................ 16
III.D) EXAMES LABORATORIAIS NA GESTANTE HIV POSITIVO ...................................................................... 18
IV. QUIMIOPROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL NO MOMENTO DO PARTO............................... 19
V. QUIMIOPROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL NO RECM-NASCIDO .......................................... 19
VI. OBSERVAES SOBRE O USO DE ANTI-RETROVIRAIS E MANEJO DA GESTANTE HIV+
.......................................................................................................................................................................... 19
VII. VIA DE PARTO ..................................................................................................................................... 21
VII. A) CONSIDERAES GERAIS ................................................................................................................... 21
VII. B) VIA DE PARTO CRITRIOS PARA SUA ESCOLHA .............................................................................. 22
VII. C) OPERAO CESARIANA - CONSIDERAES PARA SEU MANEJO ADEQUADO ...................................... 22
VI. D) PARTO VAGINAL - CONSIDERAES PARA SEU MANEJO ADEQUADO .................................................. 23
VII. E) MANEJO DA ROTURA DE MEMBRANAS NO CONTEXTO DA PREMATURIDADE. ..................................... 24
VIII CUIDADOS COM O RECM-NASCIDO ....................................................................................... 25
IX RECOMENDAES NO PUERPRIO............................................................................................. 26
X ANEXOS .................................................................................................................................................. 28
ANEXO 1. PROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV....................................................................... 28
10.1 a) ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA NA GESTANTE ................................................ 28
10.1 b1) ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA NA PARTURIENTE ..................................... 28
10.1 b2): PREPARAO DA ZIDOVUDINA PARA INFUSO INTRAVENOSA EM 100ml DE SORO
GLICOSADO A 5% .................................................................................................................................. 28
10.1 b3): ZIDOVUDINA ORAL - ESQUEMA ALTERNATIVO, RECOMENDADO EM SITUAES DE
NO DISPONIBILIDADE DO AZT INJETVEL NO MOMENTO DO PARTO. .................................... 29
10.1 c1) ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA NO RECM-NASCIDO ............................... 29
10.1c2) RECOMENDAES AO ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA NO RECMNASCIDO:................................................................................................................................................ 29
ANEXO 2 - PRECAUES BSICAS E UNIVERSAIS ......................................................................................... 30
10. 2 A) CONSIDERAESs ................................................................................................................... 30
10.2 B) CUIDADOS ESPECFICOS DURANTE O PARTO .................................................................................... 30
ANEXO 3: VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DO HIV EM GESTANTES E CRIANAS EXPOSTAS ............................ 31
XI. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................... 34
XII. COMIT ASSESSOR PARA RECOMENDAES DE PROFILAXIA DA TRANSMISSO
VERTICAL DO HIV E TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM GESTANTES........................................ 39
XIII. TEXTOS COMPLEMENTARES........................................................................................................ 40
Em 1994, os resultados do Protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group (PACTG 076)
evidenciaram uma reduo de 67,5% na transmisso vertical com o uso da zidovudina
(o AZT) durante a gestao, trabalho de parto e parto e pelos recm-nascidos que foram
alimentados exclusivamente com frmula infantil (9) (anexo 1, pp.28 e 29).
-
Depois desse estudo, vrios outros realizados nos Estados Unidos, Europa, frica e
sia, confirmaram a eficcia da zidovudina na reduo da transmisso vertical (11,12,50,
58,60,69)
, inclusive quando a interveno com zidovudina realizada tardiamente na
gestao e at mesmo quando administrada apenas para o recm-nascido, at 48 horas
aps o nascimento(68).
A maior parte dos casos de transmisso vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre durante
o trabalho de parto e no parto propriamente dito, e os 35% restantes ocorrem intratero, principalmente nas ltimas semanas de gestao (2,33,54) e atravs do aleitamento
materno (15).
Carga viral elevada associada longa durao de monoterapia tem sido associadas
maior ocorrncia de mutaes que conferem resistncia zidovudina (52,59).
Embora o uso de anti-retrovirais durante a gravidez esteja se tornando cada vez mais
freqente, poucos dados esto disponveis sobre as conseqncias da exposio fetal a essas
drogas.
Dados de alguns estudos indicam que a zidovudina, a lamivudina e a nevirapina apresentam
excelente passagem transplacentria. A didanosina tambm atravessa a placenta, porm, em
menor grau. Foi verificado, tambm, que os inibidores de protease alcanam baixos nveis
de concentrao no cordo umbilical.
A exposio fetal s drogas influenciada por diversos fatores, entre eles, a concentrao
plasmtica materna, a cintica de transferncia transplacentria e o metabolismo fetal e
placentrio.
Os estudos farmacolgicos que avaliaram a concentrao de nevirapina e dos inibidores de
protease no parto, evidenciaram que as parturientes apresentam uma menor mdia de
concentrao dessas drogas quando comparadas observada entre os demais indivduos
infectados pelo HIV.
A terapia anti-retroviral combinada est indicada para as mulheres grvidas que preencham
os critrios para incio de tratamento, visando o controle de sua infeco e a reduo da
transmisso vertical do HIV.
Estudos clnicos e observacionais indicam que a transmisso vertical do HIV muito
pequena quando utilizados esquemas anti-retrovirais potentes, que reduzem drasticamente a
carga viral materna do HIV. Alguns preceitos bsicos devem ser considerados ao se iniciar
a TARV na gestao:
1. As gestantes infectadas pelo HIV devero sempre receber profilaxia com drogas antiretrovirais com o objetivo de reduzir a transmisso vertical. A orientao de tratamento
e no apenas de profilaxia ir depender de critrios clnicos e laboratoriais.
2. A zidovudina, sempre que possvel, dever fazer parte de qualquer esquema teraputico
que venha a ser adotado para a gestante HIV positivo.
3. O uso de profilaxia com anti-retrovirais deve ser iniciado a partir da 14. semana de
gestao e continuar durante o trabalho de parto e parto at o clampeamento do cordo
umbilical.
4. A acidose ltica fetal foi relatada em grvidas que receberam esquemas anti-retrovirais
contendo a combinao didanosina e estavudina. Portanto, a combinao dessas duas
drogas no deve ser utilizada na gestao.
5. Quando a oportunidade de profilaxia com drogas anti-retrovirais no incio da gestao
for perdida, ela poder ser iniciada em qualquer idade gestacional, inclusive no
momento do parto.
6. Sempre que possvel, antes de iniciar o uso da zidovudina, coletar sangue da gestante
para a realizao da contagem de linfcitos T-CD4+ e medida da carga viral, a fim de
possibilitar a avaliao do esquema teraputico e a necessidade da administrao de
quimioprofilaxia para infeces oportunistas.
7. Estabelecer, durante todo o pr-natal, o acompanhamento conjunto da gestante por
clnico/infectologista e obstetra capacitados no manejo de pacientes infectadas pelo
HIV.
8. As mulheres que j vinham recebendo anti-retrovirais previamente gestao devem
ser informadas sobre os potenciais riscos/benefcios da manuteno, modificao ou
suspenso do tratamento no tocante evoluo da sua prpria doena. Alm disso,
devem ser considerados os potenciais efeitos adversos da teraputica anti-retroviral
sobre a criana. As condutas devero ser decididas, caso a caso, pelo obstetra e
clnico/infectologista, em conjunto com a gestante.
9. Monitorar a gestante com hemograma, plaquetas e enzimas hepticas antes de iniciar os
anti-retrovirais e, a seguir, a cada 1 ou, no mximo, 2 meses.
10. Caso seja imprescindvel suspender temporariamente os anti-retrovirais (por causa de
nuseas e vmitos no primeiro trimestre da gestao), os mesmos devero ser
suspensos conjuntamente e posteriormente introduzidos da mesma forma.
11.
menor que 13g/dl, pela grande probabilidade da contagem de linfcitos T-CD4+ ser inferior
a 200 clulas/mm3 (47,48).
19. Durante o pr-natal podero ocorrer situaes de sorologias indeterminadas no diagnstico
da infeco pelo HIV. Nestes casos, torna-se muito importante a avaliao da histria e do
risco de exposio e a triagem sorolgica do parceiro. Essa uma situao na qual a
realizao de exames como a carga viral deve ser considerada para auxiliar na definio da
necessidade de profilaxia com terapia anti-retroviral para reduo da Transmisso Vertical.
Nessas situaes, a gestante dever ser encaminhada para servios de referncia que
possam utilizar estratgias adequadas na confirmao do seu estado sorolgico.
< 14 semanas
Assintomtica
No
Coletar sangue para sua aferio **
Coletar sangue para sua aferio **
CENRIO 2A
Idade Gestacional**
Clnica
Uso de TARV
CD4 * e **
Carga Viral **
Entre 14 e 27 semanas
Assintomtica
No
> 350 clulas/mm3
< 10.000 cpias/ml ***
Recomendaes TARV
Na gestao
Aps 14 semanas, iniciar zidovudina(AZT) oral (300mg
a cada 12hs) ou TARV combinada.***
No parto
Ver p.19 Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento
do parto.
* Ver nota explicativa na p.9;
** Quando o diagnstico de infeco pelo HIV for realizado entre a 14 e 27 semanas da
gestao, e os resultados da contagem de linfcitos totais e da hemoglobina forem
satisfatrios (no sugestivos de imunosupresso), para evitar que, ao aguardar o resultado
dos exames de T-CD4+ e carga viral a gestante permanea longo tempo sem receber
interveno com anti-retrovirais, a zidovudina (300mg VO a cada 12hs) dever ser iniciada
aps a coleta de sangue para estes exames;
*** Para mulheres com carga viral entre 1.000 e 10.000 cpias poder ser considerado o
uso de TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina. Os esquemas so
preferencialmente: AZT+3TC+Nevirapina ou AZT+3TC+Nelfinavir****.
**** Para a escolha entre Nelfinavir e Nevirapina ver p.8 - itens 13, 14, 15 e 17.
10
CENRIO 2B
Idade Gestacional**
Clnica
Uso de TARV
CD4* e **
Carga Viral**
Entre 14 e 27 semanas
Assintomtica
No
> 350 clulas/mm3
> 10.000 cpias/ml
Recomendaes TARV
Na gestao
Iniciar TARV combinada, com esquema que inclua a
zidovudina. Preferencialmente, os esquemas sugeridos
so: AZT + 3TC + Nelfinavir ou AZT + 3TC +
Nevirapina ***
No parto
Ver p.19 Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento
do parto.
* Ver nota explicativa na p.9;
** Quando o diagnstico de infeco pelo HIV for realizado entre a 14 e 27 semanas da
gestao, e os resultados da contagem de linfcitos totais e da hemoglobina forem
satisfatrios (no sugestivos de imunossupresso), para evitar que, ao aguardar o resultado
dos exames de T-CD4+ e carga viral, a gestante permanea longo tempo sem receber
interveno com anti-retrovirais, a zidovudina (300mg VO a cada 12hs) dever ser iniciada
aps a coleta de sangue para estes exames.
*** Para a escolha entre Nelfinavir e Nevirapina ver p.8 - itens 13, 14, e 15.
11
CENRIO 3A
Idade Gestacional
Clnica
Uso de TARV
CD4*
Carga Viral *
> 28 semanas
Assintomtica
No
> 350 clulas/mm3
< 1.000 cpias/ml
Recomendaes TARV
Na gestao
AZT oral (300mg VO a cada 12hs).
No parto
Ver p.19 Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento
do parto.
* Para paciente com idade gestacional 28a semana sem que os exames de CD4 e carga
viral estejam disponveis, ver cenrio 3B, p.13;
12
CENRIO 3B
Idade Gestacional*
Clnica
Uso de TARV
CD4 **
Carga Viral**
28semanas
Assintomtica
No
> 350 clulas/mm3 ou no disponvel
>1.000 cpias/ml ou no disponvel
Recomendaes TARV
Na gestao
Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a
zidovudina. Preferencialmente os esquemas sugeridos
so: AZT+3TC+Nelfinavir ou
AZT+3TC+Nevirapina***
No parto
Ver p.19 Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento
do parto.
* Nos casos de diagnstico muito tardio (37semanas), em mulheres assintomticas e com
resultados de linfcitos totais e de hemoglobina satisfatrios, considerar a possibilidade de
administrao de zidovudina isoladamente e a realizao da cesrea eletiva entre a 38 e a
39 semanas (consultar pp.22 e 23 Operao Cesariana Consideraes para o seu
manejo adequado).
** Paciente com idade gestacional 28a semana sem que, por qualquer motivo, os exames
de CD4 e carga viral estejam disponveis, dever ser instituda a TARV combinada com
trs drogas***. Nesse caso, no se deve interromper a administrao dos anti-retrovirais no
ps-parto at que os resultados de carga viral e CD4 sejam conhecidos, permitindo a
definio da conduta teraputica da mulher.
*** Para a escolha entre Nelfinavir e Nevirapina ver p.8 - itens 13, 14, e 15. O uso da
nevirapina em gestantes com CD4 250 cel./mm3 ou mulheres em tratamento
prolongado tem associado a risco aumentado (at 12 vezes) de toxicidade heptica.
Nesta situao (cenrio 3B) sugerimos controle rigoroso da funo heptica, com a
dosagem de transaminases a cada 15 dias nas primeiras 18 semanas, especialmente nas
primeiras 6 semanas, de uso da droga. No caso de surgimento de sinais e/ou sintomas de
hepatite e/ou hipersensibilidade com manifestao cutnea (rash) , a paciente deve ser
orientada a suspender imediatamente a medicao e buscar auxlio mdico.
13
CENRIO 4
Idade Gestacional *
Clnica
Uso de TARV
CD4
Carga Viral
Independente
Sintomtica
No
< 350 clulas/mm3
Independente
Recomendaes TARV
Na gestao
-
No parto
14
CENRIO 5
Idade Gestacional
Clnica
Uso de TARV
CD4
Carga Viral
Independente
Mulher HIV+ em uso de TARV*
Sim
Independente
Independente
Recomendaes TARV**
Na gestao
O esquema teraputico em uso ser mantido enquanto se
apresentar eficaz, exceto se contiver drogas sabidamente
contra indicadas durante a gestao, tais como
hidroxiuria, efavirenz que devero ser substitudas.
Sempre que possvel, a zidovudina dever compor o
esquema de tratamento. A nica exceo ao uso
completo do regime de zidovudina durante a gravidez se
aplica s gestantes que estejam fazendo uso, com
sucesso, de esquemas teraputicos que incluam a
estavudina (d4T). Nesse caso, deve-se manter o esquema
teraputico com o d4T e administrar zidovudina
intravenosa durante o trabalho de parto e parto e a
soluo via oral para o recm nascido.
No parto
Ver p.19 Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento
do parto.
* O diagnstico de gestao em mulheres HIV+ em uso de terapia anti-retroviral dever
suscitar imediata reavaliao imunolgica e virolgica, com o objetivo de adequar o
esquema anti-retroviral;
**As novas drogas anti-retrovirais atualmente disponveis ainda so pouco conhecidas com
relao segurana e possibilidade de uso durante a gestao. Assim, a sua utilizao
dever ser considerada apenas para os casos de necessidade de alterao do esquema de
terapia anti-retroviral em uso pela gestante, devido resistncia a outros anti-retrovirais ou
pela situao clnica da mulher.
15
Didanosina (ddI);
Abacavir (ABC).
Tenofovir
Delavirdina (DLV)
Efavirenz (EFV)
16
Saquinavir (SQV)
Amprenavir (AMP)
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)
Atazanavir
17
Exames
Exames do perfil obsttrico( tipagem sangunea, Coombs
indireto se necessrio, Urina tipo 1 e urocultura; sorologia
para sfilis, toxoplasmose, hepatite B e C, ; glicemia de
jejum e teste de sobrecarga glicose, se necessrio.
CD4; carga viral.
Perfil lipdico (colesterol e triglicrides) e provas de
funo renal (uria e creatinina sricas).
Hemograma e enzimas hepticas a cada 2 meses, no
mximo
Reao de Mantoux.
Bacterioscopia de secreo vaginal.
Pesquisa de clamdia e gonococo em secreo cervical.
24- 28 semanas
34 semanas
OBS: a realizao de hemograma e enzimas hepticas deve ser mensal ou, no mximo, a
cada 2 meses, exceto nas situaes de uso da nevirapina previstas no cenrio 3B (ver p. 13).
18
19
20
21
Cenrios
Carga Viral
1
2
1.000 cpias/ml
ou desconhecida (A)
< 1.000 cpias/ml
ou indetectvel
Recomendaes
Idade Gestacional
(na ocasio da aferio)
34 semanas
34 semanas
Para efeito de indicao da via de parto, considerar tambm carga viral desconhecida,
aquela que tenha sido aferida antes da 34. semana de gestao.
(B)
Nesse grupo de mulheres, a operao cesariana dever ser a via de parto de escolha
desde que esteja a dilatao cervical em at 3 a 4cm e as membranas amniticas ntegras.
Obs.: Aps cuidadosa avaliao pelo obstetra e pelo clnico/infectologista que
acompanham a mulher, recomenda-se que os servios tenham por regra, informar e
avaliar, conjuntamente com a paciente, os riscos/benefcios da via de parto
recomendada.
Do ponto de vista clnico, na rotina de acompanhamento da gestante HIV+, devero ser
includos exames para o monitoramento da situao imunolgica (contagem do n. de
linfcitos CD4 ) e virolgica (quantificao da carga viral), realizados no incio do prnatal e pelo menos no perodo prximo ao parto (34. semana), com o objetivo de
definir, entre outras coisas, a via de parto.
Uma vez decidido pela operao cesariana, as seguintes consideraes devem ser observadas:
1.
22
Havendo condies favorveis para o parto vaginal, as seguintes consideraes devem ser
observadas:
1. Administrar AZT por via intravenosa desde o incio do trabalho de parto at o
clampeamento do cordo umbilical ver no Anexo 1 esquema teraputico preconizado
pelo PACTG 076 p.28;
Mesmo as mulheres que no receberam AZT oral durante a gestao devem receber
AZT injetvel durante o trabalho de parto e o parto, at o clampeamento do cordo
umbilical;
A ligadura do cordo umbilical, sem ordenha, dever ser feita imediatamente aps a
expulso do recm-nascido.
23
24
25
26
raquidiano ou peridural, desde que no estejam sedadas, podero fazer uso dos
medicamentos.
8. A recomendao da utilizao de vacinas dever ser reavaliada para a mulher HIV
positivo, no havendo contra-indicao para a administrao da vacina para hepatite B
ou da anti-tetnica, at mesmo durante a gestao. Ateno dever ser dispensada para a
utilizao de vacinas produzidas com vrus vivo atenuado, como a da rubola, que
devero ter seu uso contra-indicado.
9. Principalmente para as mulheres que tiveram seu diagnstico de infeco pelo HIV no
momento do parto, a equipe de sade dever se preocupar em levantar a situao no que
se refere a suporte familiar, oferecendo-lhes apoio psicolgico e social.
27
X. ANEXOS
Anexo 1. Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV
10.1 a) ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA NA GESTANTE
AZT cpsulas de 100mg, via oral a partir da 14. semana at o parto.
Dose diria: - 600mg, divididos em trs doses dirias de 200mg, ou
- 600mg, divididos em duas doses dirias de 300mg (esse esquema facilita a adeso
teraputica).
Peso da paciente
Quantidade de
zidovudina
Nmero(gotas/min)
MANUTENO Quantidade de
zidovudina
(1mg/kg/ hora)
Em
infuso
contnua
Nmero(gotas/min)
40kg
8ml
50kg
10ml
36
4ml
37
5ml
35
28
35
60kg
12ml
37
6ml
35
70kg
14ml
38
7ml
36
80kg
16ml
39
8ml
36
90kg
18ml
39
9ml
36
29
30
31
32
33
7
8.
9
10.
11
12
13.
14.
15.
16
34
17
18.
19
20.
21.
22
23
24.
25.
26.
27
28.
29.
30.
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36
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
38
39
XII
TEXTOS
COMPLEMENTARES
40
41
a) Aconselhamento
O processo de aconselhamento consiste em um processo de escuta ativa, individualizada e
centrada na pessoa, possibilitando uma relao de confiana entre o profissional de sade e
a mulher a fim de promover troca de informaes entre ambos. A qualidade desse
intercmbio permitir ao profissional de sade, estimar a possibilidade de haver (ou ter
havido) para a mulher, ou seu parceiro, situaes de exposio ao risco de infeco pelo
HIV e outras DST. Para a mulher, a qualidade desse intercmbio promover maior ou
menor recurso para a percepo de exposio ao risco de infeco pelo HIV e outras DST
no presente, ou em pocas passadas, preparando-a para a recepo do diagnstico de HIV
ou para a adoo das medidas de preveno dessa infeco e de outras DST.
42
43
suficiente para serem detectveis pelo teste. Nessa situao, o teste dever ser repetido no
perodo de tempo que ser definido pelo laboratrio, orientando-se a mulher, e seu parceiro,
para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais..
O profissional de sade dever se colocar disposio da mulher, tantas vezes quantas
forem necessrias, para prestar esclarecimentos e suporte psicolgico durante o intervalo de
tempo que transcorrer at a realizao da nova testagem. Reforar as medidas para
preveno do HIV e outras DST em todas as oportunidades com a mulher.
Observao: Se a gestante se enquadrar em um dos critrios de vulnerabilidade (usuria ou
parceira de usurio de drogas injetveis e, portadora de alguma DST em prtica de sexo
inseguro) revelando-se o resultado negativo aps nova testagem, o exame deve ser repetido
no final da gestao (34 - 36 semana) ou no momento da internao para o parto (ver o
texto complementar Testes Rpidos anti-HIV: consideraes gerais para seu uso com
nfase na indicao de terapia anti-retroviral em situaes de emergncia, p. 48).
do AZT injetvel durante o trabalho de parto e no parto, e do uso do AZT soluo oral pelo
recm-nascido durante as primeiras seis semanas (42 dias) de vida (ver esquemas de uso do
AZT nas p. 28 e 29).
Havendo a impossibilidade, ou dificuldades que resultaro no retardo do encaminhamento
da gestante para as avaliaes acima descritas, o profissional mdico da equipe de sade
aps proceder avaliao clnica e laboratorial (hemograma completo) da mulher, dever
conversar com ela sobre a necessidade de iniciar o uso do AZT oral imediatamente aps a
14 semana (ou outros ARV, segundo as recomendaes do consenso vigente de TARV
para gestantes), coletando, anteriormente, o sangue da mulher para avaliao dos nveis de
carga viral e linfcitos T-CD4+ e, agendando a consulta dessa mulher para avaliao
clnica e laboratorial to logo seja possvel em servio especializado para portadoras do
HIV (SAE).
Dever ser reforado neste momento e durante todo o pr-natal, a informao da noamamentao pelos riscos de transmisso vertical do HIV, e da contra-indicao,
igualmente, do aleitamento cruzado (amamentao da criana por outra mulher). O
profissional de sade dever apoiar a mulher na desconstruo da vontade de amamentar
subsidiando por informaes de como estabelecer, manter e fortalecer o vnculo afetivo
com seu filho, orientando-a quanto ao preparo e administrao da frmula infantil e sobre a
introduo gradativa de outros alimentos (consultar o Guia de preparo de alimentos para
crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas, do MS). O profissional de
sade dever, ainda, subsidiar a mulher com argumentos lgicos que lhe possibilite explicar
para familiares e outras pessoas de sua comunidade ou de outro ciclo de sua relao, o fato
de no estar amamentando, possibilitando-lhe assim, atender a sua vontade de manter em
sigilo seu estado sorolgico de portadora do HIV.
A mulher dever ser orientada, durante o perodo de gestao, parto-puerprio, quanto aos
cuidados e a necessidade de acompanhamento peridico de sua criana em servio
especializado de pediatria para acompanhamento de crianas expostas ao HIV.
Finalmente, o profissional de sade dever discutir com a mulher da necessidade de
realizao do teste anti-HIV em seu parceiro, e do uso correto do preservativo (masculino
ou feminino) durante todas as relaes sexuais, com vistas a preveno de transmisso e/ou
reinfeco pelo HIV e de outras DST.
46
Colaboradores:
Da 1 edio, publicada como Anexo 3 do Guia de Tratamento Recomendaes para
Profilaxia da Transmisso Materno-infantil do HIV e TARV em Gestantes, Ministrio da
Sade, Srie Manuais N 46, Braslia, 2001:
Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos
Bettina Moulin Coelho Lima
Carlos Mello de Capitani
Dea Suzana Miranda Gaio
Fatima Rocha
Ludia Mondini
Jos Henrique da Silva Pilotto
Luiza Harunari Matida
Maria Aparecida Silva
Maria Ceclia Palhares
Mirian Gisele Medeiros Weber
Ninive Figueiredo
Rejane Alves Fraissat
Rosana Campos da Fonseca
Sandra Fagundes Moreira da Silva
Sandra Lcia Figueiras
Valria Saraceni
Da 2 edio, publicada como Textos Complementares do Guia de Tratamento
Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral
em Gestantes, Ministrio da Sade, Srie Manuais N 46, Braslia, 2002/2003:
Programa Nacional de DST e Aids/Secretaria de Vigilncia em Sade/MS:
Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos
Eduardo Campos de Oliveira
47
48
Testes Rpidos anti-HIV: consideraes gerais para seu uso com nfase
na indicao de terapia anti-retroviral em situaes de emergncia
a) Conceito
Testes rpidos para a deteco de anticorpos anti-HIV so testes de triagem que produzem
resultados em, no mximo, 30 minutos. Existem atualmente no mercado diversos testes
rpidos disponveis, produzidos por vrios fabricantes e que utilizam diferentes princpios
tcnicos. Geralmente os testes rpidos apresentam metodologia simples, utilizando
antgenos virais fixados em um suporte slido (membranas de celulose ou nylon, ltex,
micropartculas ou cartelas plsticas) e so acondicionados em embalagens
individualizadas, permitindo a testagem individual das amostras.
50
Alguns autores recomendam a aplicao de 3 (trs) ampolas de 12/12h, podendo essa posologia ser
considerada pelo mdico que assiste paciente.
51
d4) Concluses
Concluindo, devemos observar os seguintes princpios: 1) Os testes rpidos podero ser
realizados por profissionais de sade devidamente treinados (bioqumicos, mdicos,
enfermeiras, auxiliares de enfermagem supervisionados por enfermeiro, biomdicos e
bilogos) e o sistema submetido a controle de qualidade, como feito para a sorologia
convencional; 2) Aplicam-se aos testes rpidos os mesmos princpios ticos e legais
relativos aos demais testes sorolgicos, ou seja: devem ser aplicados mediante
consentimento verbal, garantindo-se a confidencialidade dos resultados obtidos; e 3) A
indicao de um nico teste rpido, para incio da quimioprofilaxia, est limitada ao
momento do parto.
Na Figura 1, p. 54, encontra-se um algoritmo que resume a conduta recomendada para uso
de teste rpido em parturientes e indicao de uso da quimioprofilaxia para reduo da
transmisso vertical do HIV.
52
acidentado, a fim de reduzir o risco de infeco em pelo menos 80%. Ainda, nos casos que
apresentarem resultado reagente ao teste rpido, a quimioprofilaxia com anti-retrovirais
deve ser iniciada, preferencialmente, entre 1 e 2 horas aps a exposio de risco, e mantida
por um perodo de 4 semanas.
Sempre que possvel, a solicitao de teste do paciente-fonte dever ser feita com o seu
consentimento verbal, informando-o sobre a natureza do teste, o significado dos seus
resultados e as implicaes para o profissional de sade envolvido no acidente.
O resultado no-reagente evita o incio ou a manuteno desnecessria da quimioprofilaxia
anti-retroviral para o profissional de sade acidentado. H a possibilidade do paciente-fonte
estar em um estgio muito recente da infeco (janela imunolgica). Sendo assim, a
ocorrncia de resultados falso-negativos, por esse e por outros motivos, devem ser sempre
levadas em considerao na avaliao de qualquer resultado de teste anti-HIV, podendo o
uso de quimioprofilaxia ser definido em funo dos dados clnicos e epidemiolgicos do
paciente-fonte.
importante ressaltar que nessa situao o teste rpido est sendo indicado para se decidir
pelo uso de quimioprofilaxia de emergncia no acidentado, no sendo seu resultado
considerado definitivo para o diagnstico de infeco no paciente-fonte, o qual somente
dever receber o resultado final de sua sorologia anti-HIV aps a realizao de outros
testes, conforme determina a Portaria de n 59/GM/MS.
Na Figura 2, p. 55, encontra-se um algoritmo que resume as aes recomendadas para uso
de teste rpido nesta situao.
53
TESTE
NOREAGENTE
1.
2.
3.
4.
ORIENTAR A MULHER
FRMULA INFANTIL;
5.
QUANTO
AO
PREPARO
NO MEDICAR (a);
DA
(a)
(b)
6.
7.
8.
ENCAMINHAR
O
RECM-NASCIDO
PARA
ACOMPANHAMENTO CLNICO E LABORATORIAL EM
SERVIO ESPECIALIZADO DE
PEDITRIA PARA
ACOMPANHAMENTO DE CRIANAS EXPOSTAS AO HIV.
OBSERVAO: SE O TESTE FOR REALIZADO IMEDIATAMENTE APS O PARTO (NA PURPERA), E SEU RESULTADO
FOR REAGENTE, ADMINISTRAR
AZT XAROPE PARA O RECM-NASCIDO O MAIS RPIDO POSSVEL
(PREFERENCIALMENTE NAS PRIMEIRAS 2 (DUAS) HORAS APS O NASCIMENTO) E, OBSERVAR AS DEMAIS
RECOMENDAES DESSE FLUXOGRAMA.
54
TESTE REAGENTE
TESTE NO REAGENTE
1)
1.
NO INICIAR
QUIMIOPROFILAXIA;
2)
ENCAMINHAR
O
ACIDENTADO
PARA
ACOMPANHAMENTO
CLNICO-LABORATORIAL
EM SERVIO ESPECIALIZADO;
2.
3)
INVESTIGAR AS CONDIES
CLNICO-EPIDEMIOLGICAS
DO PACIENTE-FONTE ,
ENCAMINHANDO-O PARA
REAVALIAO DA SUA
CONDIO SOROLGICA, SE
NECESSRIO.
55
FIGURA 3: FLUXOGRAMA PARA DETECO E ANTICORPOS ANTI-HIV EM INDIVDUOS COM IDADE ACIMA DE 2 ANOS
AMOSTRA
( SORO OU PLASMA)
ETAPA I
EIA 1
(-)
( + ) / ( Ic )
AMOSTRA NEGATIVA
PARA HIV
EIA 2 e IFI ou IB
EIA 2 ( - ) e
IFI ( - )
ou
IB ( - )
EIA 2 ( - ) / (Ic ) e
IFI ( + ) / ( I )
ou
IB ( + ) / ( I )
EIA 2 ( + ) / (Ic ) e
IFI ( - ) / ( I )
ou
IB ( - ) / ( I )
LEGENDA:
EIA 2 ( + ) e
IFI ( + )
ou
IB ( + )
A
II
AMOSTRA POSITIVA
PARA HIV 1 / HIV (*)
COLETAR NOVA AMOSTRA
REPETIR A ETAPA I
AMOSTRA NEGATIVA
PARA HIV -1
EIA=ENSAIO IMUNOENZIMTICO
IFI= IMUNOFLUORESCNCIA
INDIRETA
IB= IMUNOBLOT
IC = INCONCLUSIVO
I = INDETERMINADO
( - ) = NO REAGENTE
( + ) = REAGENTE
E
T
A
P
WESTERN BLOT
(-)
(I)
(+)
AMOSTRA NEGATIVA
PARA HIV -1
AMOSTRA INDETERMINADA
PARA HIV -1
AMOSTRA POSITIVA
PARA HIV -1
E
T
A
P
A
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III
58
59
60
61
Colaboradores:
Da 1 edio, publicada como Anexo 4 do Guia de Tratamento Recomendaes para
Profilaxia da Transmisso Materno-infantil do HIV e TARV em Gestantes, Ministrio da
Sade, Srie Manuais N 46, Braslia, 2001:
Programa Nacional de DST e Aids/SVS/Ministrio da Sade:
Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos
Carlos Mello de Capitani
Cledy Eliana dos Santos
Cristine Ferreira
Eduardo Campos de Oliveira
Marco Antonio de vila Vitria
Escola Paulista de Medicina/SP
Conceio Acceturi
Universidade Federal do Rio de Janeiro /RJ
Celso Ferreira Ramos Filho
FIOCRUZ /RJ
Jos Antnio P. de S Ferreira
Da 2 edio, publicada como Textos Complementares do Guia de Tratamento
Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral
em Gestantes, Ministrio da Sade, Srie Manuais N 46, Braslia, 2002/2003:
Programa Nacional de DST e Aids/SVS/Ministrio da Sade:
Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos
Cristine Ferreira
Eduardo Campos de Oliveira
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