POLITRAUMATIZADO

DX NANDA: 0003I Limpieza ineficaz de la va area.

Definicin: R/C secreciones abundantes y viscosas por disminucin del reflejo tusgeno secundario a depresin del SNC
NOC

NIC
7310 Cuidados al ingreso

0410 Estado respiratorio

Paciente mantendr va area

permeable durante el turno.

3140 Manejo de va area

3160 Aspiracin de la va area

3350 Monitoreo respiratorio

DX NANDA: 00024 Perfusin tisular inefectiva: CEREBRAL

Definicin: r/c deterioro del transporte de oxigeno, Interrupcin del flujo arteriovenoso.
NOC

NIC

0406 Mejorar

2550 Mejora de la perfusin cerebral.

perfusin tisular cerebral

Pac. mejorara perfusin tisular

cerebral
2620 Monitoreo Neurolgico:

3320 Administracin de oxigeno

DX NANDA: 00024 Perfusin tisular inefectiva: CARDIOPULMONAR

Definicin: r/c deterioro del transporte de oxigeno, hipovolemia

NOC

0406 Mejorar perfusin tisular

cerebral

NIC

3320 Administracin de oxigeno.

0408 Mejora perfusin tisular

pulmonar.
Pac. mejorara perfusin tisular
cardiaca y pulmonar
3180 Manejo de la va area artificial

3350 Monitoreo Respiratorio

4040 Cuidados cardiacos

4254 Manejo del shock cardiaco.

4260 Prevencin del shock Canalizacin de va
Monitoreo cardiaco

DX NANDA: 00039 Riesgo de aspiracin.

Definicin: r/c reduccin en el nivel de conciencia.
NOC

1918 Control de la aspiracin

NIC

3140 Manejo de la va area

Pac mantendr va area libre de

secreciones

3200 Precauciones para evitar la aspiracin

3160 Aspiracin de la va area.

DX NANDA: (00027)Dficit de volumen de liquido

Definicin: r/c perdida activa de volumen sanguneo.
NOC

(0601)Equilibrio de lquidos

NIC

(4180)Manejo de la hipovolemia
(4140) Reposicin de lquidos
(4260) Prevencin del shock
(4160) Control de la hemorragia
(4030) Adm. de productos sanguneos
(4150)Regulacin hemodinmica (6680Monitoreo de los
signos vitales

(0401)Estado de la circulacin

Pac mantendr equilibrio

hemodinamico.
(4210)Monitoreo hemodinamico invasivo

DX NANDA: (00016)Deterioro de la eliminacin urinaria

Definicin: r/a Perdida de la sensacin de la miccin secundaria a traumatismo y/o coma
NOC

((0503)Eliminacin urinaria

NIC

(0620)Cuidados de la retencin
Urinaria.

Pac recuperara funcin mediante

estimulacin y/o sondaje

(0580) Sondaje vesical

(1750) Aseo perineal

DX NANDA: (000085) Deterioro de la movilidad fsica

Definicin. r/c perdida: funcional secundario a proceso neurolgico
NOC

208 Nivel de movilidad

NIC

844 Cambio de posicin:

Neurolgico Cuidado en fracturas.

740 Cuidado en el reposo en cama

204 Consecuencias de la
inmovilidad: fisiolgicas.

El paciente conservara la tonicidad

muscular, durante el turno

200 Fomento del ejercicio

4104 Cuidados del embolismo perifrico

DX NANDA: 00108 Dficit de autocuidado, bao/higiene.

Definicin. R/c estado neurolgico, coma.
NOC

0301 Autocuidado bao

NIC

1801 Ayuda con los autocuidados: Bao/higiene

0305 Autocuidado higiene

Paciente se mantendr aseado

durante el turno

1610 Bao, se realizara bao de esponja

1680 cuidado de las uas
1640 De los odos
1660 Cuidado de los pies
1670Del cabello
175 Perineales
1720 Fomento de la salud bucal.

ATIZADO

sgeno secundario a depresin del SNC.

ACTIVIDADES
vColocar en posicin semifowler
decbito lateral si no est
contraindicado por lesin
vValorar el estado Gral. del Pac.
vPaciente permanece con va area
permeable.
vSat O2=

Colocacin de de tubo oro farngeo

Participacin en Entubacin E.T.
Colocacin de SNG a gravedad

Aspiracin de secreciones

CFV ( F.R )
Oximetra
Valoracin de los resultados AGA.

enoso.
ACTIVIDADES

vControl de pupilas, Escala de

Glasgow.

vEstimulacin cognoscitiva
vPaciente mantiene una adecuada
perfusin tisular cerebral. Glasgow.
Despierto

Queda hemodinamicamente estable.

ACTIVIDADES

vPaciente mantiene ritmo sinusal.

vAGA:------FR---Sat O2---

vMantiene una adecuada perfusin

tisular cardiaca y pulmonar

vValoracin del estado circulatorio y

hemorragias.

vAdministracin de terapia indicada

ACTIVIDADES

vPaciente
secreciones.

libre

de

vMantener en decbito lateral si no

est contraindicado por lesin Elevacin
de la cabecera a 30 Mantener tubo de
mayo o TET en posicin correcta.

vAspiracin de secreciones Valoracin

del estado de conciencia.
vVa area permeable.

ACTIVIDADES

vPac con F.V. estables.

vHemorragia controlada
vRecibe transfusin sangunea

y/o coma
ACTIVIDADES

Valorar si Pta globo vesical

Se realiza estimulacin para lograr miccin segn el nivel de
conciencia y lesin.
Paciente se le asisti en la eliminacin queda
con paal cambiado y limpio.

Pac queda con sonda foley permeable.

Diuresis

ACTIVIDADES

vQueda movilizado Con

tonicidad muscular conservada

vSe coordino con terapia fsica.

vAplicacin de masajes sobre areas

vulnerables.
vRealizacin de ejercicios pasivos
vCoordinar con rehabilitacin

ACTIVIDADES

vPaciente queda aseado.

vSe realizo bao de esponja.

COMA HEPATICO

DX NANDA: 00128 Confusin aguda

Definicin: R/C disminucin del metabolismo del amonio, secundario a dao heptico, evidenciado por agitacin e intran
creciente.
NOC

0900 Cognicin.

NIC

2620 Monitorizacin neurolgica

Mejorar el estado de conciencia

disminuyendo el nivel de
sustancias toxicas para el cerebro
(amoniaco)

DX NANDA: 00108 Dficit de autocuidado: bao, higiene.

Definicin: R/C trastorno del sensorio.
NOC

NIC
1801: Ayuda con los autocuidados:
bao / higiene

0313 Nivel de Autocuidado

Ayudar al paciente a realizar su

aseo personal

Paciente presentar buen estado

de higiene personal durante su
estancia hospitalaria

DX NANDA: 00035 Riesgo de lesin

Definicin: (arranque de vas, cadas, traumatismo, etc.) por factores de riesgos internos: encefalopata Heptica.
NOC

NIC

C1902 Control de riesgo.

4354
Manejo de la conducta
autolesin

Paciente no se autolesionar

DX NANDA: 00155 Riesgo de cadas

Definicin: Riesgo de cadas por alteracin del estado mental, deterioro del sensorio, confusin, delirio, deterioro de la
de la realidad.
NOC

1909 Prevencin de cadas

NIC

6490 Prevencin de cadas

Proteger al paciente contra cadas

Paciente estar protegido de

cadas

A HEPATICO

, secundario a dao heptico, evidenciado por agitacin e intranquilidad

ACTIVIDADES
vValorar estado neurolgico del paciente segn
escala de Glasgow.
vAdministracin de medicamentos: lactulosa,
Antibiticos: Metronidazol.
vColocacin de enema evacuante 3 veces al da.

vValorar respuesta del medicamento

vValorar resultados de laboratorio: GUC, y
electrolitos.
vRegistrar en las anotaciones de Enfermera.

e.

ACTIVIDADES
vValorar estado de higiene.
vBrindar comodidad y confort: bao de esponja,
higiene bucal, uas, etc.
vCambiar ropa de cama.

vEducar a familiares y paciente sobre la importancia

del bao diario en casa y cuidado de la piel.

por factores de riesgos internos: encefalopata Heptica.

ACTIVIDADES

vComprobar el estado neurolgico.

vValoracin fsica.
v Proteger las vas IV, los catteres.
vVigilancia contina del paciente.
v Uso de la sujecin mecnica si fuera necesario

ental, deterioro del sensorio, confusin, delirio, deterioro de la percepcin

ACTIVIDADES
vElevar las barandas de la cama y mantenerlas
siempre en esta posicin.
vEvaluar necesidad de sujecin mecnica.
vEvaluar Glasgow.
vColocar contenciones siempre que el paciente lo
precise.
vMantener la cama del paciente en el nivel ms bajo
posible.
vMantener el timbre cerca del paciente

COMA DIABETICO
DX NANDA: 0002 Desequilibrio Nutricional por defecto.
Definicin: R/C incapacidad del organismo para sintetizar los nutrientes
NOC

1009 Estado nutricional:

NIC

2314 Administracin de tratamientos

endovenosos.

Paciente mejorar estado de nutricin

durante el turno

1030 Manejo de los trastornos de la

alimentacin.

1800 Ayuda del auto cuidado:

Alimentacin

1100 Manejo de la Nutricin

2080 Manejo de electrolitos y lquidos

4180 Manejo de la hipovolemia

2007 Control de electrolitos

DX NANDA: 00027 Dficit de volumen de lquidos

Definicin: R/C eliminacin excesiva de orina, nauseas, vmitos, por aumento de la respiracin

NOC

0601 Equilibrio de lquidos.

NIC

2314 Administrar medicamentos

endovenosos.

Pac mantendr un B.H de

+200 en 12 hrs

4130 Monitorizacin de lquidos.

Registro estricto de B.H.

6680 Monitorizacin de: Signos vitales

DX NANDA: 00179 Riesgo de glicemia inestable

Definicin: R/C enfermedad crnica
NOC

NIC

2130 Manejo de hipoglicemia

2120 Manejo de hiperglicemia

BETICO

entes
ACTIVIDADES

vAdministrar lquidos, cristaloides

y coloides

vCoordinar con Nutricin sobre

tipo de dieta

vAdministrar dieta adecuada

vValoracin de tolerancia de dieta

vEvitar consumo de azucares,

lquidos, exceso de grasas etc.

vAdministracin de lquidos y
electrolitos

vValorar frecuencia cardiaca, PA,

estado de hidratacin (mucosa oral).

vvalorar dosaje srico de

electrolitos y con resultado
vAdministrar electrolitos como
(ClNa, Cl k, )

or aumento de la respiracin

ACTIVIDADES

vCanalizar va perifrica

vColocar sonda Foley a circuito

cerrado.
vPaciente mantiene adecuado
estado de hidratacin, y balance
hdrico + 350.

vMonitorizacin de oximetra

ACTIVIDADES

control de hemoglucotex
Paciente mantiene glucosa dentro
de los valores normales 110 mgr/dl
administracin de dextrosa al
33%

control de hemoglucotex
administracin de insulina
cristalina

ACV

DX NANDA: 00024 Perfusin tisular inefectiva cerebral

Definicion: r/c disminucin del flujo arterial y venoso intracraneal..

NOC

0406 Mejorara perfusin tisular

NIC

2550 Mejora de la perfusin cerebral.

cerebral.

Pac.Mejorara perfusin cerebral

paulatinamente
912 Estado Neurolgico: conciencia

Pac. Mejorara el estado de conciencia y se

disminuir hipoxia cerebral

DX NANDA: 00049 Capacidad adaptativa intracraneal disminuida.

Definicin: r/c lesin cerebral, aumento de la presin intracraneal y descenso de la perfusin cerebral.
NOC

NIC

1609 Conducta de tratamiento enfermedad o

lesin.
2590 Monitorizacin de la presin
intracraneana
Pac.Mantendra una PIC< A 15mmHg.

DX NANDA: 00132 Dolor agudo: cefalea.

Definicin: R/C agentes lesivos por compresin de races nerviosas, dao de estructuras neuronales.
NOC

NIC

1306 Dolor: respuesta

1400 Manejo del dolor.

Pac. Disminuir cefalea con medidas
teraputicas.

DX NANDA: 00028 Riesgo de dficit de volumen de lquidos

Definicin: R/c vmitos, incremento de metabolismo y terapia anti edema.
NOC

NIC

0601 Equilibrio hidrico

2080 Manejo de lquidos y electrolitos.

Pac mantendr equilibrio hidrico

ACTIVIDADES
vValorar en forma constante el estado neurolgico:
nivel de conciencia y los cambios de reactividad a
travs de la escala de Glasgow y reaccin pupilar
vCalcular y monitorear la presin de perfusin
cerebral.
vControlar y valorar constantes vitales cada hora.
vAdministrar frmacos vasoactivos segn
prescripcin.
vMantener el nivel de glucosa y Hcto. Dentro de lo
normal.
vObservar si hay signos de hemorragia.
vBrindar comodidad y confort con cambios posturales
restringidos.
vEscala de Glasgow 15. Sat O2 95%
vFuncin neurolgica no comprometida
vPaciente evidencia funciones vitales estables.

a perfusin cerebral.
ACTIVIDADES
vEvitar actividades que incrementan la PIC tales
como: rotacin extrema del cuello.
vManiobra de valsalva.
vRepso en 30
vPaciente mantendr adecuada capacidad adaptativa.
vPac queda con PIC menor a
v15mmHg.

cturas neuronales.
ACTIVIDADES

vValorar el dolor segn la escala de Evans

considerando intensidad, irradiacin, duracin.
Administrar analgsicos narcticos segn indicacin
mdica.
vPaciente controla el dolor.
vAusencia de cefalea.

ACTIVIDADES
vFluidoterapia controlada
vAdministracin de manitol o diurticos segn
indicacin Realizar B.H. estricto.
vPac hidratado B.H.=