URGENCIAS PSIQUITRICAS
Elard SNCHEZ
CONCEPTO
Se define la urgencia psiquitrica como la situacin en la que el trastorno del
pensamiento, del afecto o de la conducta son en tal grado disrruptivos, que el
paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atencin
inmediata. Pueden presentarse en condiciones que:
a. Son manifestaciones de una alteracin psicolgica aguda (ansiedad, pnico,
depresin, trastornos de adaptacin).
b. Implican riesgo de dao personal o interpersonal (agresin suicidio,
homicidio).
c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis,
delirio).
PSIQUITRICAS
Hay, esquemticamente, cuatro tipos de intervencin en el abordaje y
tratamiento de urgencias psiquitricas:
a) Intervencin verbal: la comunicacin es primordial. Con las
transacciones explcitas, la ganancia siempre es alta y los riesgos menores. La
comunicacin debe ser directa, comprensiva, persuasiva y firme.
b) Intervencin farmacolgica: referida al empleo adecuado, seguro y
juicioso de los psicofrmacos que, en la actualidad, constituyen recurso de
privilegio tcnico en el tratamiento. As, es indispensable el conocimiento
cabal de la psicofarmacologa.
c. Intervencin fsica: implica restriccin por la fuerza humana o contencin
mecnica. Ser necesaria en algunos casos para proteger al paciente mismo o
a los dems.
El mdico comandar con seguridad las acciones evitando involucrarse
personalmente en actos de fuerza; la experiencia demuestra que cuando los
pacientes se restablecen suelen agradecer el habrseles cuidado.
d. Solicitud de ayuda: que deber ser hecha sin demora, cuando la situacin
lo requiera, al especialista o a las entidades que en casos singulares deben
intervenir.
1. HISTORIA CLNICA
- Referencia detallada de la queja principal
- Cambios recientes en el curso de su vida (especialmente enfermedades
fsicas y prdidas).
- Niveles de ajuste anteriores a la urgencia.
- Uso de drogas.
- Historia anterior de enfermedades mdicas psiquitricas y respuesta al
tratamiento.
- Historia familiar.
- Historia personal.
2. EXAMEN MENTAL
Debe realizarse de forma tan completa como sea posible, siguiendo las pautas
sealadas en el captulo 2.
3. EXAMEN FSICO
En los casos difciles, debe ser realizado con la inmediatez que la situacin de
urgencia demande.
5. DISPOSICIONES Y TRATAMIENTO
De acuerdo a las disquisiciones clnicas y al diagnstico presuntivo.
1. EL PACIENTE SUICIDA
Las ideas, la amenaza y el intento de suicidio son causa importante de
urgencia psiquitrica. Farberow clasifica los pacientes suicidas en cuatro
grupos:
- Los que conciben el suicidio como el paso a una vida mejor.
- Los que cometen el suicidio como consecuencia de psicosis asociada a
alucinaciones.
- Aquellos que cometen el suicidio como venganza contra una persona amada.
- Aquellos de edad avanzada para quienes el suicidio es una liberacin.
Se considera que hay una relacin entre suicidio o intentos de suicidio y
enfermedades de diferente tipo. Factores importantes incluyen alcoholismo,
abuso de drogas, depresin, esquizofrenia, trastornos de pnico, situaciones
vitales agudas o de gran tensin. En cuadros orgnicos con conducta proclive
al suicidio se citan los pacientes afectos de enfermedades crnicas, as como
aquellos que estn en dilisis renal.
Se han elaborado diversas escalas para evaluar el riesgo de suicidio.
Mencionaremos una que considera, en orden decreciente de gravedad, los
siguientes factores:
- Amenaza continua de muerte
- Psicosis
- Depresin acentuada
- Alcoholismo
- Intentos anteriores
- Psicosis previas
- Notas suicidas
- Mtodo violento
- Enfermedad crnica
- Ciruga reciente o parto
DEPRESIN
Los trastornos depresivos adquieren el rango de urgencia psiquitrica por el
peligro de suicidio. Son indicadores de riesgo las siguientes caractersticas
clnicas: inicio relativamente abrupto, insomnio terminal, inquietud, prdida
de los intereses, disminucin del apetito, mengua de la libido, sentimientos de
desesperanza, retraccin social progresiva, emergencia de delusiones de culpa
y pensamiento de minusvala, impresin de que lo vivido ha sido un fracaso y
que no hay porvenir. En tales casos, se impone el internamiento, los cuidados
de enfermera solcitos y la medicacin antidepresiva que puede ser
acompaada inicialmente de ansiolticos.
El electrochock es la teraputica de eleccin en casos de alto riesgo suicida.
El paciente deprimido puede intentar el suicidio en cualquiera de los estadios
de la depresin. Ya no debe pensarse que ser mayor el riesgo cuando aquella
se est resolviendo. En los trastornos distmicos (depresin neurtica), si bien
el riesgo de suicidio es mucho menor que en la depresin mayor, no deja de
ser una posibilidad.
3. ANSIEDAD Y PNICO
La ansiedad es una de las manifestaciones psiquitricas ms frecuentes. En la
ansiedad o angustia se vive fundamentalmente una amenaza a los sistemas
de seguridad personal. Es un estado afectivo sumamente desagradable e
intolerable.
El cortejo sintomtico y signolgico de la ansiedad se caracteriza por:
torturante sentimiento vital de opresin, desasosiego y tensin nerviosa,
impresin de estar a merced de amenazas imprecisas, expresin facial
caracterstica, manifestaciones neurovegetativas, tales como: midriasis,
palidez facial, sudores profusos, taquicardia, taquipnea, diarrea, sequedad de
boca, disminucin del apetito, insomnio, hipertensin e hipoglucemia. A lo
expuesto, se agregan otros sntomas como tensin muscular, cefalea,
polaquiuria, etc. (Ver captulos de Semiologa y de Trastornos de Angustia).
Los ataques de pnico, caracterizados por episodios breves de ansiedad
intensa, surgen sbitamente, alcanzan su mximo rpidamente y no estn
asociados a situaciones amenazantes de la vida ni agotamiento fsico o
estmulo fbico. Se acompaan de un acentuado temor a morir, a volverse
loco o a perder la razn, junto a una sensacin de falta de aire o asfixia y
predominio de sntomas vegetativos de gran intensidad. Pueden estar
asociados a agorafobia y superponerse a los dems trastornos de ansiedad
como la ansiedad generalizada, la ansiedad situacional o a los trastornos
obsesivo-compulsivos. (Ver captulos respectivos).
Es importante, desde el punto de vista del diagnstico diferencial, tener en
6. TRASTORNOS DE ADAPTACIN
Caracterizados por reacciones de desajuste a los problemas que se confronta
en la vida diaria (problemas situacionales interpersonales, ruptura de una
relacin afectiva, estrs del ejecutivo, incremento de responsabilidades). Se
manifiesta por ansiedad, depresin o trastorno del comportamiento. Se
exterioriza desesperanza, llanto, incapacidad para resolver la situacin,
insomnio y fatiga.
Se tratar con la tcnica de intervencin en crisis, clarificando los factores
precipitantes, estableciendo una buena relacin y dando apoyo; de ser
necesario, se indicarn ansiolticos: Diazepan (Diazepan o Valium) 5-10 mg
V.O. 1 a 3 veces al da; si hay inquietud marcada, se dar al paciente
Diazepan 10 mg I.V. y, de haber sntomas depresivos, se prescribir
antidepresivos. (Ver Captulo 28 Psicofarmacologa).
7. AGITACIN, VIOLENCIA
Agitacin es la actividad motora exagerada, desorganizada, asociada a
exaltacin y excitabilidad mental. Se presenta en los cuadros psicticos,
trastornos no-psicticos y en trastornos mentales orgnicos. Es tambin,
parte constitutiva de los cuadros de agresin o violencia.
8. PSICOSIS AGUDAS
Se trata de un diagnstico sindrmico. El paciente presenta agitacin,
hiperactividad autonmica, alucinaciones y delusiones. Pueden presentarse en
la mana, esquizofrenia, trastornos esquizofreniformes, psicosis por
anfetamina y una serie de enfermedades mdicas y neurolgicas que pueden
semejar los trastornos psiquitricos mayores. Las indicaciones teraputicas
son similares a las empleadas en casos de agitacin y violencia.
9. MANA
Nos referimos a la fase de mana del trastorno bipolar en la que se presenta
10. ESQUIZOFRENIA
En esta psicosis hay perturbacin de la personalidad, trastornos delusivos del
pensamiento (de autoreferencia, persecusin, dao, etc.) alteraciones de la
percepcin (alucinaciones) con ausencia de conciencia de enfermedad. Pueden
desarrollar agitacin o agresin. El mdico que atienda la urgencia debe
conversar con el paciente, convencerlo que acepte la medicacin y la
hospitalizacin. La actitud ser sobria, realista y firme.
Para la sedacin se utiliza diazepam (Diazepn o Valium), cloropromazina
(Largactil) o haloperidol (Haldol), en la misma forma indicada para la mana.
En los casos que lo requieran, mientras que la medicacin surta efecto,
puede, transitoriamente y para evitar que el paciente se dae o dae a otros,
recurrirse a la restriccin fsica. El tratamiento de fondo consistir en la
indicacin de cloropromazina, haloperidol o trifluoperazina (Ver captulos 12 y
28).
12. DELIRIO
Sndrome que se manifiesta por anublamiento de conciencia, con disminucin
del contacto con el entorno, desorientacin cronopsquica, alteraciones
perceptivas (ilusiones y alucinaciones) y, a menudo, agitacin.
El delirio puede presentarse como consecuencia de diversas causas mdicas
como:
- Txicas: Uso de drogas: anticolinrgicas, hipnosedantes, digitlicas,
13. DEMENCIA
Estos pacientes pueden tornarse agitados o agresivos en situaciones diversas.
La medicacin debe ser cuidadosamente administrada, de preferencia en dosis
bajas; est proscrita la indicacin de barbitricos por provocar confusin y
depresin. Debe utilizarse Haloperidol, Diazepan o Tioridazina (Meleril). (Ver
captulos 10 y 28).
14. ALCOHOLISMO
Se presentan diferentes matices en la urgencia psiquitrica debidas al
alcoholismo. El alcohlico inveterado sufre de trastornos crnicos hepticos,
cerebrales y cardiovasculares y, por las deficiencias nutricionales agregadas,
suele ser proclive a las infecciones. Puede mostrar adems, anormalidades de
conducta debidas a psicosis asociada, hipoglicemia, y hemorragia
subaracnoidea. En todos estos casos debe considerarse la necesidad de
hospitalizacin.
a). En la Embriaguez Patolgica, hay conducta compulsiva, furiosa,
desorganizada. Debe sedarse al paciente y, de ser necesario, indicar
restriccin fsica transitoria.
b) En el Delirium Tremens, los cuidados deben administrarse en hospital
general. Se atendern las carencias nutritivas y las posibles complicaciones
(neumnicas y cardiovasculares). De requerirse psicofrmacos debe utilizarse
la clorpromazina (Largactil) 100 mg V.O. 3-4 veces al da o tioridazina
(Meleril) a la misma dosis. Dar Tiamina 100 mg. IM y, luego, 100 mg V.O.
t.i.d.*
*Resulta muy til el uso de Lorazepan, 2 mg. V.O. c/2 hrs. Hasta que ceda el cuadro. Ms de 12 mg.
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