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ANTIGUOS Y VIGENTES

Custicos
Dra. P. Lozada, Dr. S. Cheli,
Dr. A. Sehtman y col.
Act Terap Dermatol 2007; 30: 318

Custicos
Dra. Patricia Lozada*, Dr. Santiago Cheli**, Dr. Ariel Sehtman***,
Dra. Lucila Donatti^, Prof. Dr. Miguel Allevato
*
MDICA BECARIA.
** MDICO CURSISTA.
*** MDICO DE PLANTA. JEFE DE MDICOS BECARIOS Y CURSISTAS.
^ MDICA DE PLANTA.
JEFE DIVISIN DERMATOLOGA.
DIVISIN DERMATOLOGA. HOSPITAL DE CLNICAS "JOS DE SAN MARTN" (UBA).

INTRODUCCIN

Los custicos: son sustancias qumicas


capaces de destruir los tejidos por coagulacin de las proteinas. Incluyen cidos y sales fuertes de metales pesados.
Los custicos de uso actual son:
cido tricloroactico (TCA)
nitrato de plata
fenol
podofilino

CIDO TRICLOROACTICO
Introduccin:
El cido tricloroactico (TCA) es un
cido orgnico obtenido sintticamente que forma precipitados proteicos
(proteinatos cidos insolubles) al contactar la piel y/o las mucosas, teniendo as una accin custica1.

Resea histrica:
En 1882 Unna, dermatlogo alemn, describi las propiedades del
TCA y durante la primera mitad del
siglo XX el fenol y el TCA se utilizaron
en varias instituciones.1

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En 1935 Muschietii, destacado dermatlogo argentino, fue el primero en


aconsejar su uso. Este autor seala
que Greco mencionaba al TCA en una
lista de medicamentos de uso dermatolgico y clasificaba las afecciones en
las que lo utilizaba en cuatro grupos:
a) Lesiones de la epidermis: verrugas
planas, vulgares, seborreicas, queratomas seniles, molusco contagioso; b)
Lesiones de la dermis e hipodermis:
xantelasma y algunos casos de queloides pequeos (asociado a crioterapia); c) De origen vascular: nevo rub,
nevos estelares, telangiectasias, angiomas planos; y d) Lesiones inestticas de los anexos de la piel: milium,
queratosis pilar y enfermedad de
Fordyce1,2.
Pignot y Fabin, en 1946 mencionan el TCA como un custico utilizable
en el tratamiento tpico de dermatosis. Sulzberger y Wolf en 1947 consideran que es til en verrugas y xantelasmas. En 1949 Vignon lo emplea
como tpico en las neurodermitis.
Kopaseuwsky en 1954 lo cita como
abrasivo.

Otros investigadores utilizaron el


TCA en mucosas: Darcissac en 1948
(quistes de maxilares y papilomas) y
Machin en 1949 (bartholinitis)2.

Mecanismo de accin y efectos


El TCA tiene una intensa accin
coagulante sobre las albminas, manifestndose por efectos custicos, hemostticos y bactericidas2.
Precipita protenas y se usa como
custico en concentraciones del 30% o
ms y como queratoltico a bajas
dosis 1-4.
Es hemosttico en hemorragias
superficiales. Al aplicarse en forma
tpica la zona se torna, previo eritema inmediato, de un color blanco
escarchado debido a la coagulacin
de las protenas, pudiendo dejar en
algunos casos una pigmentacin residual.
Tiene adems accin antipruriginosa, bacteriosttica y antisptica2,4.

TCA: Efectos
Custico
Hemosttico

en alcohol, ter y aceites4.. Funde a


58 C y hierve a 196 C.
Los cristales de TCA son muy hidrfilos y si se dejan en contacto con el aire
se hidratan y transforman en caldo
de TCA y pierden su concentracin.
La disolucin de los cristales se efecta en agua destilada en concentracin msica respetando la proporcin
de una cierta masa de TCA en cien
partes msicas de mezcla. De esta
forma, una solucin de un 40 por 100
de TCA de masa en masa se realiza
disolviendo 40 gramos de cristales en
60 gramos de agua destilada.3

para uso en peelings qumicos y rejuvenecimiento cutneo, resaltando su


bajo costo y excelente resultado5.

Indicaciones
El cido tricloroactico ha sido empleado a distintas concentraciones y
con resultados dispares en diversas
dermatosis:1-16
Acn
Verrugas vulgares y planas
Condiloma acuminado
Xantelasma
Fotoenvejecimiento y fotodao
Queratosis actnica

Forma farmacutica y dosis


El TCA se formula como lquido en
concentraciones que oscilan del 10%
al 100% y crema mscara del 15% al
35%; suele combinarse con otras sustancias que tienen accin antisptica,
humectante y descongestiva. El preparado en crema debe formularse a menores concentraciones dado que el
vehculo ejercera un efecto oclusivo y
aumentara as la irritacin local.1-4
Recientemente se ha publicado un
artculo que emplea el TCA en gel

Queratosis seborreica
Cicatriz queloidea
Aftas
Molusco contagioso
Granuloma pigeno
En el cuadro I se destacan los usos
actuales ms importantes.
Queratosis seborreicas y actnicas
El TCA se utiliza como teraputica
para ambas lesiones. Es un tratamiento verstil y de bajo costo y ampliamente aceptado por su efectividad.

Queratoltico
Bacteriosttico
Antisptico

INDICACIONES

ACCIN

PORCENTAJE TCA

Antipruriginoso

Queratosis seborreica

15 - 30 %

Preparacin:

Queratosis actnica

15 - 30%

Condiloma acuminado

Preparacin
El cido tricloroactico (C2HCL
3O2) se obtiene por destilacin del
cido ntrico ahumando el cloral y se
presenta como cristales incoloros o
masas cristalinas de olor picante. Es
poco soluble en agua pero es soluble

Castico

Granuloma pigeno

25 - 90%

Solucin

50 %

Xantelasma

50 - 75 %

Molusco contagioso

25 - 50 %

Peelings:

Solucin

Cicatrices de acn
Fotoenvejecimiento

PRESENTACIN

Crema
Queratoltico

15 - 30 %

Lentigo solar

Mscara
Gel
Cuadro I

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ANTIGUOS Y VIGENTES

En el caso de queratosis seborreicas se aconseja la aplicacin de TCA


al 30% en solucin sobre las lesiones
y luego de producido el frost (aparicin de la escarcha blanquecina) se
curetean hasta lograr el desprendimiento completo de las mismas. Esto
se acompaa de un discreto sangrado
en su base. Se topica nuevamente la
zona tratada hasta lograr el fin del
sangrado. Se produce la aparicin de
una costra, la cual suele desprenderse
en una semana.
A veces es necesaria una nueva topicacin y curetaje para la destruccin completa de la misma. Habra
que esperar unos 10-15 das para
repetir el procedimiento.
Se demostr su efectividad en queratosis actnicas, siendo sus beneficios
similares a los de otras modalidades,
como resurfacing con lser de CO, 5fluouracilo tpico.11 En el caso de pocas lesiones la metodologa consiste
en topicaciones puntuales con hisopo
de algodn escurrido sobre cada queratosis, cada 2 a 3 semanas; cuando
las lesiones son numerosas o cubren
amplias zonas, la quimioexfoliacin
("peeling") con TCA es una alternativa
eficaz y segura12.
Condilomas acuminados
El TCA puede ser usado en diferentes concentraciones, que variarn de
acuerdo a caractersticas y localizacin de la/las lesiones y a si el
paciente es nio o adulto. En un nio
se puede utilizar al 25-30% y en adultos en concentraciones que van del 30
al 90 % En las mucosas se usarn las
menores. La aplicacin es semanal.
Los mejores resultados se logran con
la asociacin TCA - podofilino al 2530%.
El mtodo consiste en colocar solucin de TCA con hisopo escurrido,
esperar frost (blanco escarcha). Apli-

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cacin de podofilina con hisopo escurrido (diferente al empleado con TCA).


Recomendar al paciente enjuagar con
agua tibia o fra, sin jabn, a las 2-4
horas posteriores a la aplicacin.
El TCA es un tratamiento a aplicar
en la embarazada, donde otras tcnicas pueden estar desaconsejadas y
donde el podofilino est proscripto
por su teratogenicidad9,10
Los resultados suelen observarse entre la 1 y 4 aplicacin. Si al cabo de
6 aplicaciones no hay modificaciones
se aconseja cambiar de mtodo teraputico.
Se debe tener especial cuidado en
topicaciones de lesiones en meato uretral, dada la posibilidad de retraccin
cicatrizal. Evitar aplicaciones sobre
ulceras o ulceraciones previas.
La solucin de TCA se conserva en
frascos de vidrio color caramelo
durante 6 meses.12

Peelings:
El TCA se usa en la quimioexfoleacin de:
Cicatrices de acn.
Fotoenvejecimiento.
Lentigos solares mltiples.
En estos casos el TCA no acta como custico sino como queratoltico.
Luego de una preparacin prepeeling con cido retinoico al 0,025%
que se suspender 3 das antes y el
uso de fotoprotector, se realiza la aplicacin del TCA en concentraciones
que van del 15 al 30%,y hasta el 50%,
dependiendo de la penetracin que se
pretenda alcanzar.
Por ejemplo:TCA 30%: 0,31 mm.
(profundidad: epidermis + dermis papilar superior); TCA 50%: 0,51 mm.
(profundidad: epidermis + dermis
papilar completa).
El mtodo consta de varias fases.

Xantelasma

1. Limpiar la piel con alcohol o acetona.

Se usa al 50-75 % con resultados


dispares.

2. Colocar la solucin con hisopo


plano escurrido.

Moluscos contagiosos
El TCA no es tratamiento de primera eleccin pero puede emplearse al
25-50% en solucin. Se sugiere en
aplicacin semanal requiriendo de
dos a cuatro sesiones para lograr la
eliminacin de las lesiones.
Granuloma pigeno
o botriomicoma
El TCA no es tratamiento de primera eleccion siendo de preferencia el
curetaje, la criociruga, la electrodesecacin, excisin por afeitado y el dye
laser. Se emplea al 50% en aplicacin semanal. Se suelen requerir de 2
a 4 sesiones para su remocin. Lo
mismo se aplica al granuloma que
acompaa a una ua encarnada.

3. Aplicar la solucin en el siguiente orden: Frontal desde regin supraciliar hasta el lmite de implantacin
de cuero cabelludo en sentido vertical.
Sien, regin malar y mentn en forma
vertical. Mejillas, nariz y regin supralabial por ltimo.
4. Las pasadas se repitirn hasta lograr un color rosado.
5. Neutralizacin con compresas
con agua fra (no helada).
6. Post-peeling inmediato: se aplicar una mscara descongestiva de
manzanilla con compresas de gasa
hmeda durante 15 minutos.
7. Aplicar protector solar.
8. El paciente se retira con un ligero
eritema sin ardor y dolor.
Los resultados se ven con un mnimo
de 3 sesiones.

Dentro de las reacciones adversas,


el malestar despus de la fase descamativa posterior al peeling con TCA es
casi constante (alrededor del 96%) y
se manifiesta por una sensacin desagradable pero indolora de coraza y
caparazn envolvente.

Conclusin: el cido tricloroactico


es una alternativa de bajo costo y
fcil acceso para el tratamiento de
diversas dermatosis especialmente
condilomas acuminados, queratosis
seborreicas y actnicas y para diferentes afecciones estticas.

Excepcionalmente pueden presentarse infecciones estafiloccicas a lo


largo de la fase descamativa en forma
de costras melicricas (imptigo y/o
impetiginizacin) que curan en unos
das mediante antibiticos tpicos;
primo-infecciones herpticas que
ceden en unos cinco das con aciclovir
y que inducen a recomendar tratamiento profilctico con el mismo frmaco, en pacientes que tengan antecedentes virales.

Requiere de un entrenamiento mnimo y su aplicacin debera estar limitada a personal mdico.

En ocasiones, eccemas irritativos


por sobreaplicacin de TCA o por uso
de concentraciones elevadas se han
presentado en pacientes con pieles
sensibles.
Tambin se pueden observar: rebrotes pigmentarios en personas con
melasma (stos se minimizan con tretinona tpica 3 meses antes), finas
telangiectasias, cicatrices distrficas
en 1 % de los pacientes.
En un reciente estudio se sugiere que
los peelings a largo plazo y en concentraciones bajas con TCA inducen proliferacin celular. Tambin se describen
cambios en las clulas de Langerhans
con peelings de TCA en concentraciones entre el 40 y 60%, el nmero de
estas clulas va disminuyendo gradualmente hasta el da 7, por lo tanto los
peelings a largo plazo con TCA requerirn la atencin especial para la carcinognesis potencial 6,7.
Autores como Dailey RA y col describen el uso de TCA como peeling
periorbital para el rejuvenecimiento
de la piel y a pesar de los buenos
resultados tienen una seria complicacin: ectropin cicatrizal.8

NITRATO DE PLATA
Introduccin:
Se presenta como cristales incoloros que manchan de color marrn
cuando se aplican sobre la piel o de
negro sobre los metales. Es soluble en
agua y en menor proporcin en alcohol.
Se usa en forma slida (lpiz) o en
solucin al 0,1- 0,5%17-18
Por su accin coagulante de las protenas puede ser irritante, astringente
o custico, segn su concentracin17.
En contacto con el tejido forma proteinatos metlicos insolubles.
En su accin local antisptica, la
plata del nitrato precipita las protenas del protoplasma bacteriano. Las
sales de plata son potentes germicidas
que destruyen la mayor parte de grmenes, en forma rpida, a una concentracin del 1/oo.

Indicaciones:
Reduce la hipergranulacion de heridas y de lceras crnicas (borde hipergranulante); se emplea tambin
para tratar granulomas exuberantes
de heridas, en verrugas vulgares y en
aftas17,18.
Las cremas de nitrato de plata y sulfadiazina de plata son usadas para el
tratamiento de quemaduras17.

FENOL
Introduccin:
El fenol (cido carblico, C5H5OH)
es un hidrocarburo aromtico derivado
de la brea de hulla a concentraciones
elevadas y con efecto precipitante de
las protenas. Tiene carcter cido y forma sales metlicas.17 Es un compuesto
cristalino de olor muy caracterstico.
Histricamente ha sido uno de los
primeros desinfectantes utilizados. En
1867 un cirujano londinense, Lord
Joseph Lister, abri la era de la antisepsia con el fenol. Se emple a la
dosis de 0,4% a 0,5%. Su mecanismo
de accin es similar al de los alcoholes. Causa dao a las membranas
con prdida de los constituyentes citoplasmticos, inactivando irreversiblemente las oxidasas y deshidrogenasas de membrana y produciendo desnaturalizacin de las protenas.17
Este efecto precipitante de las protenas causa una rpida desnaturalizacin y coagulacin de la queratina
superficial, dificultando su absorcin
y difusin, a la vez que acta sobre
las capas drmicas ms profundas.
Al 50% tiene efecto queratoltico, destruyendo los puentes disulfuro de la
capa crnea.13
Su efecto inicial consiste en la coagulacin de protenas, de all su principal uso como custico superficial.
No tiene accin hemosttica ya que
la presencia de hemorragia disminuye su accin18.

Indicaciones:
El fenol al 50% se emplea en el fotoenvejecimiento realizando peelings, especialmente si se presenta
dao solar manifiesto (queratosis seborreicas, lentigos), correccin de
arrugas profundas y medias, cicatrices y melasma13, 18.
El paciente ideal es aquel con fototipo 1 (piel clara, ojos claros).13 Se

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realiza con anestesia general y monitoreo cardaco13,18.


No usarlo en grandes cantidades ni
diluirlo porque aumenta su poder de
accin y absorcin.18
Estricta fotoeducacin y fotoproteccin.13
Posible efecto cardiotxico debido
a su capacidad de rpida absorcin y
toxicidad sistmica, originando arritmias y hasta paro cardaco.
Otros usos no dermatolgicos ni
mdicos: se emplea para la desinfeccin de puntos crticos en la industria,
aplicndolo a superficies, ropa blanca, instrumentos, sanitarios y excretas.

una planta llamada podfilo. Tiene


como principios activos una resina
(podofilino) y a la podofilotoxina.
El podofilino se emplea al 20-30%
en vehculo alcohlico o graso, mientras que la podofilotoxina en solucin
alcohlica al 0.5%.
Tiene una accin custica y poder
citotxico. Al aplicarse por va tpica
se produce necrosis y ulceracin superficial y ms profundamente, sobre
las clulas basales y malpighianas,
daa y frena su desarrollo.14, 18

Indicaciones:
HPV genital:

PODOFILINO
Introduccin:
Se extrae de races y rizomas de

Podofilino al 25-50% en tintura de


benju. Aplicacin semanal. Solo o
combinado con TCA (mejores resultados con la combinacin). Necesita

varias sesiones. Debe higienizarse a


las 4 horas posteriores a su aplicacin. Produce irritacin local y ulceracin. Si se aplica cercano a lesiones
mucosas el efecto irritativo puede ser
mayor. Est contraindicado su uso
durante el embarazo (citotoxicidad
fetal). Para nios con lesiones anogenitales se emplea al 25%.14
Podofilotoxina al 0.5% en solucin
o crema. Puede aplicrselo el mismo
paciente 2 veces al da durante tres
das consecutivos y 4 de descanso.
Tiene menor riesgo de toxicidad.
Puede ocasionar irritacin local.
Tampoco se utiliza en la embarazada.14
Fisuras (en queratodermias palmoplantares): aplicar solucin de
podofilina en tintura de benju con
hisopo, hasta lograr el cierre de las
mismas.

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