Paciente en Estado Critico Oxigenacion

Cap.
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UNIDAD I
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1
Procesos respiratorios
JOS MIGUEL MORALES ASENCIO

LUIS TORRES PREZ
Introduccin
tcnicas a veces muy complejos, pero fundamentales en el mantenimiento de la seguridad del paciente.
Cuidar a una persona con alteraciones respiratorias en la UCI es una de las primeras situaciones a
las que se enfrenta una enfermera cuando inicia su
ejercicio clnico en este entorno. La necesidad de
instauracin de ventilacin mecnica fue el desencadenante histrico del inicio de las UCI en los
aos 50 y es uno de sus signos de identidad.
Anatoma y fisiologa respiratorias
Estructuras anatmicas
El abordaje de las mltiples situaciones derivadas

requiere un excelente conocimiento de la fisiologa
pulmonar y del intercambio de gases pero, adems,
el impacto que genera en la persona y sus familiares la utilizacin de la ventilacin mecnica obliga
a la enfermera a poseer una competencia adecuada
en el manejo de respuestas humanas, causantes de
altas dosis de sufrimiento en estos pacientes, a la
vez que ha de dominar el manejo de dispositivos y
Va area
La va area es el nexo de unin permanente entre
el entorno y el ser humano, concretamente con su
sistema respiratorio e, indirectamente, con el aparato circulatorio, lo que la convierte en el puente que
permite a lo largo de una vida de 75 aos el intercambio de oxgeno y dixido de carbono ms de
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Actualizacin de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenacin, nutricin y eliminacin del paciente crtico adulto
la humedad del aire exhalado. Por otra parte, la va

area superior es una sublime centinela de la permeabilidad del tracto respiratorio y, mediante
estructuras como la epiglotis, los cornetes nasales,
las clulas ciliadas de la mucosa, o bien, con mecanismos tan poderosos como la tos o el estornudo,
queda garantizada la permanente accesibilidad del
aire al resto del espacio areo distal.
500 millones de veces, a la vez que proporciona el

soporte funcional a la comunicacin humana.
Para esta funcin tan importante existen una serie
de estructuras anatmicas y mecanismos fisiolgicos que permanentemente mantienen las condiciones idneas, pese a las adversidades que en el exterior puedan acontecer o a las deficiencias que el aire
pueda presentar (Ver Imagen 1).
La va area inferior comprende el tramo que va

desde el borde inferior del cartlago cricoides hasta
los bronquiolos distales y constituye una red de conduccin a lo largo del entramado de segmentos bronquiales cuya finalidad es acercar el aire al tramo ms
noble del parnquima pulmonar: la unidad alveolocapilar. Todo este recorrido es conocido como espacio muerto anatmico, ya que no participa en el
intercambio gaseoso y supone alrededor de 150 ml.
La va area se divide en dos grandes segmentos: la

superior y la inferior, divididas por el cartlago cricoides como frontera entre ambas. La primera, en
orden descendente, contiene la rinofaringe, orofaringe e hipofaringe y tiene como funcin principal
filtrar, humidificar y calentar el aire que va de camino hacia los alveolos, a la vez que retiene el calor y
Cuando la va area superior es suprimida por una

va artificial (intubacin orotraqueal, traqueostoma)
los gases que se inspiran deben ser acondicionados
para preservar la integridad de la mucosa respiratoria. En condiciones normales, el aire pasa a travs de
las vas superiores, calentndose a 37 C y adquiriendo una humedad relativa del 100%. En la espiracin,
las vas areas conservan este calor y humedad, por lo
que las prdidas son mnimas. El punto de las vas
areas superiores en que el aire alcanza estas condiciones ptimas de calor y humedad es denominado
lmite de saturacin isotrmica y se encuentra justo
debajo de la carina traqueal (Shelly, 1992), aunque
puede variar segn las condiciones del aire inspirado,
IOT, volumen, etc. Por encima del lmite de saturacin isotrmico, la va area acta como intercambiador de calor y humedad; por debajo, temperatura y
humedad permanecen constantes.
Faringe
Glotis
Cuerdas vocales
Laringe
Glndula tiroides
Las vas areas superiores pueden adaptar sus mecanismos de humidificacin y calentamiento a condiciones extremas, desde ambientes extremadamente hmedos a climas secos o con temperaturas
muy bajas, as como demandas adicionales por ejercicio fsico.
Imagen 1. Va area
9
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esta tendencia natural de los pulmones, emergen el

diafragma y resto de musculatura respiratoria, as
como la envoltura pleural. La elasticidad pulmonar
(compliance) resulta, pues, de poner en relacin el
volumen pulmonar (ml) y la presin en cada
momento (cm H2O). Como resultado de todo ello,
el aire atmosfrico tiende a penetrar en la va area
y expandirse hasta los alveolos. Posteriormente,
durante la espiracin el proceso es inverso, aunque
con mayor pasividad y menor demanda muscular.
Del volumen total que entra en la va area en cada
inspiracin (aproximadamente unos 500 ml), hay
una fraccin que no llega a los alveolos porque se
queda en el espacio muerto anatmico (unos 150
ml) (Ver Imagen 2).
Caja torcica y pleura

La caja torcica est limitada por la columna vertebral en la parte posterior, el esternn en su zona
anterior y los arcos costales que envuelven lateralmente toda la estructura visceral interna. En ella se
alberga toda la estructura muscular respiratoria
constituida fundamentalmente por el diafragma y
los msculos intercostales. El diafragma moviliza
aproximadamente entre el 70% y el 75% del total de
aire y cumple, adems, funcin de mbolo en la
prensa abdominal (defecacin, parto, tos). La
musculatura intercostal interviene principalmente
en la espiracin, produciendo una activa junto con
algunos grupos musculares abdominales.
La pleura es una membrana serosa dividida en dos
capas, una parietal unida a la caja torcica y otra visceral que recubre el parnquima pulmonar. Entre
ambas capas se alberga un espacio virtual. La funcin pleural es fundamentalmente actuar de mecanismo transmisor de presin negativa al parnquima pulmonar para permitir la insuflacin pulmonar, as como lubrificar toda la estructura en el proceso ventilatorio, lo cual facilita el juego y deslizamiento pulmonar entre las costillas y el diafragma.
Intercambio gaseoso
El intercambio gaseoso es el proceso que tiene lugar
a nivel de la membrana alveolo-capilar mediante
gradiente de presiones a travs de la misma. Se
denomina difusin al paso de gases a travs de la
membrana alveolo-capilar desde las zonas de
Pleura
Procesos fisiolgicos respiratorios clave
Aire
exterior
Ventilacin
La ventilacin consiste en el proceso mecnico que
permite hacer llegar aire desde el exterior a los
alveolos pulmonares. En este proceso juegan un
papel crucial toda la estructura muscular respiratoria, la va area y el control neurolgico central por
parte del centro respiratorio. El aire penetra en la
caja torcica como consecuencia de la diferencia de
presiones entre el exterior y los pulmones, que continuamente tienen una tendencia al colapso (debido a la tensin superficial alveolar contrarrestada
por el surfactante y a la estructura elstica del
parnquima pulmonar). Como fuerzas opositoras a
Diafragma
-------PRESIN+++++
Imagen 2. Gradiente de presiones en la ventilacin durante la

fase inspiratoria
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presiones finales a ambos lados de la membrana

alveolo-capilar sern las que se muestran en la
Imagen 3.
mayor concentracin de gases a la de menor. En

condiciones normales, esta membrana es tan delgada que no es obstculo para el intercambio, los eritrocitos hacen su paso por la zona del capilar en
contacto con el alveolo de uno en uno debido a la
extrema delgadez del capilar y antes de que haya
sobrepasado el primer tercio de este territorio ya se
ha realizado perfectamente el intercambio gaseoso,
pero en algunas enfermedades pulmonares como el
sndrome de distrs respiratorio agudo del adulto
(SDRA), enfermedad aguda pulmonar (EAP), etc.,
esta membrana se altera y entorpece, en distinto
grado, el paso de gases, por tanto, los trastornos de
la difusin es una de las causas de hipoxemia.
Con motivo de la variabilidad que se produce a lo

largo del territorio vascular, la presin de O2 y CO2
en el lecho arterial oscilar en torno a estos valores:
PaO2: 85-100 mmHg
PCO2: 35-45 mmHg
Para garantizar un intercambio gaseoso adecuado, es

necesario asegurar un flujo sanguneo apropiado al
territorio alveolar. El trmino perfusin se refiere al
riego sanguneo pulmonar. La circulacin pulmonar
se inicia en el ventrculo derecho, donde nace la arteria pulmonar. Esta arteria se divide en dos ramas
pulmonares, cada una de ellas se dirige hacia un pulmn. Estas ramas pulmonares se van dividiendo a su
vez en ramas ms pequeas para formar finalmente
el lecho capilar que rodea a los alveolos, siendo ste
en su comienzo arterial y luego venoso. Del lecho
venoso parte la circulacin venosa que termina en
las cuatro venas pulmonares, las cuales desembocan
en la aurcula izquierda. Hay que hacer una salvedad:
el sistema no es un dispositivo hermtico y totalmente eficiente, parte de la sangre es derivada a terri-
El aire que llega a los alveolos contiene O2, argn,

nitrgeno, etc., cuya presin total suma 760 mmHg
a nivel del mar. Para alcanzar este valor de presin,
cada gas ejerce su presin parcial correspondiente: la
fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2), que supone
un 21% del total del aire, genera una presin de 149
mmHg, descontado el efecto de la saturacin de
vapor de agua procedente de la mucosa respiratoria.
El CO2 contenido en los alveolos pulmonares procedente de los capilares ejerce una presin de 40
mmHg; por tanto, la presin final alveolar de oxgeno ser de unos 109 mmHg, ya que el resto se intercambia por la presin ejercida por el CO2. As, las
PO2 =0,21 x 760 mmHg = 159,6 mmHg
149
mmHg
40 mmHg
109 mmHg
Imagen 3. Gradientes de presiones desde el exterior hasta el capilar pulmonar

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torios capilares que no se ponen en contacto con los

alveolos el grupo de venas bronquiales profundas
que se drenan en las venas pulmonares, junto con las
venas de Tebesio. Esto hace que la sangre pase
directamente con las mismas presiones con las que
lleg al pulmn hasta el ventrculo izquierdo, donde
se mezclar toda la sangre, aqulla que ha podido ser
bien oxigenada y aqulla otra que por mltiples
razones no se ha enriquecido adecuadamente de O2.
A este porcentaje de sangre no oxigenada se le denomina shunt fisiolgico o anatmico.
nivel del mar, que corresponde a una saturacin de

oxgeno aproximadamente del 75%. La PvO2 es una
determinacin valiosa, por cuanto es directamente
proporcional a la entrega de oxgeno e inversamente proporcional a la demanda o consumo metablico, ya que disminuir tambin ante situaciones de
elevado consumo metablico.
La relacin ventilacin/perfusin (V/Q) da una clara informacin sobre el funcionamiento general del
sistema. Como ejemplo se pueden referir valores
estndares: un adulto sano de talla media presenta
unos valores de en torno a 4,2 ml/min de ventilacin
y entre 4 y 5 l/min de flujo pulmonar, por lo que sus
valores medios de V/Q oscilarn entre 0,8 y 1.
Esta relacin nunca es perfecta, ya que la ventilacin es heterognea en distintas zonas de los pulmones, siendo su valor habitual en situacin de
normalidad de 0,8. En caso de unidades alveolares
poco ventiladas, se producira una situacin de
shunt, con paso de sangre no oxigenada al territorio
arterial. Del mismo modo, unidades a las que no
llega la perfusin suficiente se convierten en espacio muerto fisiolgico, ya que se pierde su capacidad intercambiadora de gases.
La combinacin de las posibles situaciones de ventilacin y perfusin es lo que se conoce como relacin V/Q y se representa en la Imagen 4.
Si el gasto cardiaco se hace insuficiente -es decir, cae

Q-, los tejidos suplen la menor entrega con una
mayor extraccin de oxgeno de la sangre arterial
que les llega. Esta situacin se refleja en una disminucin de la tensin o presin parcial de oxgeno
de la sangre venosa que retorna a los pulmones
(PvO2); la PvO2 aparecer entonces disminuida y
por debajo de sus valores normales de 40 mmHg a
El gradiente alveolo-arterial de O2 (AapO2) mide la

diferencia existente entre los valores de pO2 alveolar (PAO2) y arterial (PaO2) y permite obtener una
aproximacin del estado de ventilacin-perfusin.
Valores alterados sugieren una variacin del parn-
Alveolo
Alveolo
Capilar
Capilar
Capilar
Normal:
V/Q 0,8-1
Espacio
muerto:
V/Q > 1
Shunt: V/Q < 1
Imagen 4. Relacin V/Q

12
Alveolo
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quima pulmonar; por el contrario, valores normales de AapO2 en presencia de hipoxia e hipercapnia
son compatibles con hipoventilacion alveolar. Su
clculo se establece mediante la ecuacin del gas
alveolar:
SO2
Disociacin
arterial
PAO2 = PiO2 [PaCO2 (F1O2 + [(1 FiO2)/R] ) ]

Disociacin
venosa
PiO2: pO2 inspirada
PO2 (mmHg)
FiO2: fraccin inspiratoria de O2 (aire ambiente: 0,21)

R: VCO2/VO2
Imagen 5. Curva de disociacin de la hemoglobina
El sistema de transporte sanguneo de gases est

determinado por la presin del O2 disuelto en plasma (pO2), por la capacidad de transporte de la
hemoglobina y por la presin arterial de CO2. La
pO2 representa una fraccin mnima del oxgeno en
sangre (un 2% o 3% aproximadamente), yendo la
mayor parte del mismo ligada a los grupos HEM de
la hemoglobina, saturando el hemate hasta un
mximo de 1,34 ml de O2 (saturacin de oxgeno
del 100%). La cantidad total de oxgeno en sangre
(CaO2) corresponde a la suma de O2 transportado
en sangre (pO2) y el O2 unido a Hb (SO2):
valor de SatO2 del 50%, a 37 C, y una pCO2 de 40

mmHg y pH de 7.4. En adultos sanos ronda los 26-28
mmHg. Si los valores de SO2% se sitan en la porcin
plana (valores superiores al 85%) pueden producirse
notables cambios en la pO2 sin que apenas vare el
correspondiente valor de SO2%.
Esta curva puede desplazarse hacia arriba en presencia de hipotermia, hipocapnia, alcalosis o disminucin del 2-3 DPG; por el contrario, se desplaza
hacia abajo (mayor disociacin O2-Hb) en situaciones de hipertermia, hipercapnia, acidosis o alcalosis
y aumento de 2-3 DPG (Ver Imagen 5).
CaO2 = (SatO2 x 1,34 x Hb) + (0,003 x pO2)
El resultado final de todos los procesos descritos

puede resumirse en el esquema que se representa en
la Imagen 6.
Se expresa en volmenes por cien (vols%) y en sujetos sanos su valor es de 20 vols%.

Existe una relacin entre la pO2 y la SatO2, establecida mediante la curva de disociacin de la hemoglobina, la cual representa la capacidad de la unin de la
hemoglobina al oxgeno. En los tramos superiores, la
hemoglobina tiene una gran afinidad por la captacin de oxgeno, debido a la elevacin de la pO2, y es
la que se presenta en el lecho arterial. En los tramos
inferiores de la curva, la hemoglobina pierde afinidad
por el oxgeno, lo que facilita la captacin de ste por
parte de los tejidos, gracias a la baja pO2. Habitualmente se utiliza el parmetro denominado p50
para referenciar la cifra de pO2 que corresponde a un
Equilibrio cido-base
Gracias a la ecuacin de Henderson-Hasselbalch se
puede determinar cmo influye el mecanismo tampn de amortiguacin en situaciones de alteracin
del equilibrio cido-base. As, mediante un proceso
reversible, el exceso de hidrogeniones se amortigua
mediante la accin del bicarbonato (proceso regulado por el rin), ya que se transforma en dixido
de carbono (que puede ser eliminado mediante la
espiracin pulmonar) y agua:
13
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Vas areas
Sensores
PO2: 100 mmHg

PCO: 40 mmHg
Alveolo
PO2: 40 mmHg
PCO: 46 mmHg
Msculos
respiratorios
PO2: 40 mmHg
PCO: 46 mmHg
AP
Capilares
pulmonares
VD
AD
VC
VP
PO2: 96 mmHg
PCO: 40 mmHg
AI
Capilares
sistmicos
VI
Ao
PO2: 96 mmHg
PCO: 40 mmHg
Control
Imagen 6. Presiones de los gases a distintos niveles y circuito de perfusin
La combinacin de estos parmetros y los mecanismos de compensacin producen situaciones como

las que se representan en la Tabla 1 e Imagen 7.
(H+) + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O
La relacin entre el pH, bicarbonato y dixido de

carbono sera:
Se debe resaltar la importancia de una obtencin y

manipulacin adecuadas de la muestra de sangre
arterial, ya que los valores se alteran rpidamente.
El tiempo transcurrido entre la extraccin de la
muestra y su procesamiento en laboratorio no debe
ser superior a 10 o 15 minutos ya que, pasado dicho
tiempo, el metabolismo eritrocitario consume O2 y
produce CO2, con lo cual se alteran las presiones de
ambos gases en la muestra (Rodrguez-Roisn et al,
1998). En caso de prolongarse este tiempo, es necesario almacenar la muestra en hielo triturado para
frenar este proceso (Liss y Payne, 1993), aunque no
debiera alargarse por encima de treinta minutos
(Mesa Prez, 2001). Algunos estudios han demostrado que no es recomendable esta prctica en
jeringas de polipropileno (las habitualmente em-
pH = pK + log (HCO3- /PaCO2)
Mediante la medicin de gases en una muestra

de sangre arterial pueden interpretarse muchos valores de los mencionados, as como un anlisis de la
situacin de regulacin del pH corporal. Los valores normales son:
pH: 7,35-7,45.
pO2: 80-100 mmHg.
pCO2: 35-45 mmHg.
HCO3-: 22-26 mmHg.
Eb: -3/+3.
14
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TABLA 1
Mecanismos de compensacin
pCO2
pH
HCO3-
Alcalosis respiratoria
Acidosis respiratoria
Alcalosis metablica
Acidosis metablica
los datos bsicos del inicio de la atencin (patrn respiratorio, va area, etc.) hasta aqullos que requieren
el establecimiento de una relacin teraputica eficaz
entre la enfermera y el paciente (afrontamiento, rol,
etc.) para poder ser abordados de forma integral.
pleadas en el medio hospitalario) por la influencia

que tiene en la pO2 (Guevara et al, 2002).
Valoracin
Por las caractersticas de los pacientes crticos, a
veces los datos de valoracin al ingreso se modifican radicalmente en cuestin de poco tiempo, lo
que obliga a una actualizacin dinmica de los mismos. No obstante, pese a que este hecho pueda ocurrir con cierta frecuencia, es imprescindible la constatacin del estado de las necesidades en el momento del ingreso, de modo que sirva como punto inicial de referencia a todos los juicios posteriores que
el equipo asistencial pueda emitir.
Aunque la valoracin del paciente crtico debe realizarse sobre todas las necesidades de forma genrica, en el paciente con problemas respiratorios hay
algunas clave que han de ser foco de atencin de la
enfermera de forma permanente.
Por otra parte, la valoracin tiene que efectuarse
desde el momento del ingreso del paciente aunque,
por las caractersticas de la atencin en UCI, la recopilacin de los datos se produce en espiral: paulatinamente la enfermera va recabando informacin, desde
pH > 7,45 Alcalosis metablica,

compensacin respiratoria
pH < 7,35 Acidosis respiratoria,
compensacin metablica
35
45
22
PCO2
26
pH > 7,45 Alcalosis mixta
En la Tabla 2 se exponen los aspectos clave que

deben ser abordados en cada una de las necesidades
en el caso de pacientes con alteraciones respiratorias, bien sean primarias o secundarias a otros procesos. La escala MRC de valoracin de la disnea se
recoge en la Tabla 3. Algunos otros parmetros utilizados en la valoracin son:
pH > 7,35 Acidosis metablica,

compensacin respiratoria
pH < 7,45 Alcalosis respiratoria,
pH > 7,35 Acidosis mixta
compensacin metablica
HCO3
Imagen 7. Equilibrio cido-base y mecanismos de compensacin

renal y pulmonar
15
Volumen corriente (Vt): volumen de gas movilizado en cada respiracin.

Volumen de reserva inspiratorio (VRI): mximo
volumen de gas que puede ser inspirado a partir
del volumen corriente.
Volumen de reserva espiratorio (VRE): mximo
volumen de gas que puede ser espirado a partir
del volumen corriente.
ELIMINACIN
ALIMENTARSE E
HIDRATARSE
Patrn respiratorio:
frecuencia respiratoria,
volumen, musculatura
utilizada, movimientos y
simetra torcica
RESPIRAR
16
Vas de eliminacin
urinaria, intestinal y
artificiales (drenajes)
Caractersticas de las
heces: aspecto, cantidad,
olor, color, frecuencia
Caractersticas de la orina:
aspecto, frecuencia,
cantidad, olor, color,
concentracin
Influencia de la obesidad
en el patrn respiratorio
Obesidad/delgadez
Capacidad de autocuidado
para la alimentacin
Aspecto de dientes y
cavidad oral, aspecto de
piel y faneras
Va area: permeabilidad,
tos, acceso, secreciones
coloracin piel y mucosas
Ver
Necesidad
Peristaltismo
Peristaltismo
Auscultacin:
murmullo
vesicular, ruidos
adventicios
Or
TABLA 2
Ascitis
Matidez
Timpanismo
BUN, creatinina,
ionograma
TA-FC-PVC-PCP
Balance
hidroelectroltico
Proteinograma
Matidez
Ascitis
ndice de Quetelet
Capacidad vital
Escala de
valoracin de la
disnea MRC
GSA, SpO2
Volumen tidal,
volumen min.,
Paw, FR espont.
Otros
Timpanismo
Palpacin:
crepitacin,
continuidad
costal,
frmito
Sentir
Valoracin del paciente crtico
Factores de influencia:
- Fsicos: edad, tipo de dieta, medicacin capaz
de alterar el hbito, dolores o molestias
- Psicolgicos: intimidad, hbitos asociados,
dependencia psicolgica de los laxantes
- Socioculturales: valores relativos a la higiene,
limpieza de lugares pblicos, intimidad
- Espirituales: valor religioso, abluciones
Antecedentes: hbito urinario e intestinal
- Fsicos: capacidad de masticar o deglutir,
modo de alimentacin y habilidades
necesarias, molestias o dolores asociados
- Psicolgicos: inapetencia, hbitos y gustos
- Socioculturales: hbitos culturales, situacin
econmica, limitaciones o prescripciones
- Espirituales: preceptos religiosos
Antecedentes: hbitos alimenticios y estilos de

vida
- Fsicos: edad, estado fsico, interacciones
medicamentosas, tabaquismo u otros hbitos
- Psicolgicos: emociones, ansiedad/estrs
- Socioculturales: estilo de vida, entorno,
condiciones de trabajo o exposicin a
contaminantes, entorno fsico de la
comunidad (clima, contaminacin, altitud...)
- Espirituales: meditacin, disciplina personal
Antecedentes: satisfaccin habitual de

necesidad de respirar y existencia de
enfermedades previas
Entrevista y factores de influencia
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17
MANTENER
UNA
TEMPERATURA
ADECUADA
MOVERSE Y
MANTENER
UNA POSTURA
ADECUADA
Conductas de riesgo
(intentos de
autoextubacin,
movimientos violentos)
EVITAR
PELIGROS
Signos de sndrome de
desuso
Fuerza y tono muscular
Tolerancia a la actividad y
las movilizaciones
Estabilidad cognitiva
Ver
Necesidad
Or
TABLA 2
Sentir
T corporal
Escalas de
funcionalidad
(Barthel o Katz)
TA, SpO2, FC
Evitacin de riesgos
Escala de riesgo
de cadas
- Fsicos: deterioro de la movilidad fsica,
debilidad
- Psicolgicos: participacin, sedentarismo
- Socioculturales: condiciones de trabajo
Hbitos de abrigo y mantenimiento de la

temperatura corporal
- Fsicos: limitaciones sensoriales, dolor,
infeccin, alteracin de los mecanismos
inmunitarios, ideas autodestructivas, consumo
de medicamentos
- Psicolgicos: autoestima previa,
incumplimiento de tratamiento, adicciones
- Socioculturales: control ambiental de la
seguridad (trabajo/domicilio), contagio,
condiciones de la red de apoyo
- Espirituales: valores relacionados con la
enfermedad, el sufrimiento y la muerte
Esperanza
Dolor y/o fuentes de sufrimiento
Emociones (ira, angustia)
Inmunizaciones
Capacidad de solicitar ayuda
Capacidad de reconocer sntomas y signos

adversos
Afrontamiento (aceptacin, percepcin de control,

recursos percibidos)
Frmula
leucocitaria
Otros
Valoracin del paciente crtico (continuacin)
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18
DORMIR Y
DESCANSAR
COMUNICARSE
VESTIRSE Y
ARREGLARSE
HIGIENE E
INTEGRIDAD
DE LA PIEL
Necesidad
Dificultades
idiomticas
Comunicacin no verbal
Patrn respiratorio
durante el sueo
Ronquidos
Somnolencia
Bostezos o signos de
cansancio fsico
Temblor muscular
Movimiento y cada de
prpados
Pupilas
Nivel de consciencia
Patrn respiratorio
Capacidad de
mantener habla
coherente
Presencia de lesiones o
dispositivos que impiden
la comunicacin
Signos de sndrome de
desuso
Fuerza y tono
muscular
Capacidad funcional
motora
Nivel de
sensopercepcin
corporal
Pliegue
cutneo
Edemas
Turgencia
Color, turgencia y
temperatura de la piel
Sentir
SpO2
Capacidad de
establecer
cdigos de
comunicacin
alternativa
CGS
Escalas de
funcionalidad
(Barthel)
Escala de
Braden/Norton
Otros
Antecedentes: patrn de reposo y sueo que

sigue habitualmente
- Fsicos: dolor (escala EVA), falta de confort
dispositivos para el cuidado, la cama...,
ritmos biolgicos
Uso de frmacos para dormir
- Fsicos: limitaciones sensoriales
- Psicolgicos: deterioro neurolgico, empleo
de mecanismos de defensa, trastornos del
pensamiento, inteligencia y personalidad
- Socioculturales: apoyo emocional y familiar
- Espirituales: valores que faciliten la apertura a
los dems
- Fsicos: dficit neurolgico, convulsiones,
debilidad
- Psicolgicos: participacin, depresin
- Socioculturales: falta de apoyo social
- Fsicos: dolores, debilidad, intolerancia a la
actividad, tratamientos
- Psicolgicos: deterioro neurolgico, prdida
de autonoma en el plano cognitivo, propia
imagen, estado depresivo, apata
- Socioculturales: valor que se le concede a la
higiene, situacin socioeconmica, ambiente
sociolaboral
Temperatura
de la piel
Or
Aspecto de la piel y de aseo

personal
Ver
TABLA 2
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TRABAJAR Y
REALIZARSE
CREENCIAS Y
VALORES
Necesidad
Objetos personales de alto

valor simblico
Ver
Or
TABLA 2
Sentir
Otros
19
Antecedentes: actividad que desarrolla en la

vida diaria: rol social, laboral, familiar, sexual,
etc.
- Fsicos: dao cerebral, inmadurez, debilidad,
senilidad
- Psicolgicos: disminucin de la capacidad
crtica, deterioro de la autoestima, fase de
adaptacin a la enfermedad
- Socioculturales: libertad, prejuicios
- Espirituales: perspectiva religiosa propia
- Fsicos: dao, debilidad, deterioro fsico y
neurolgico, dolor, limitaciones
- Psicolgicos: voluntad de autonoma, deseo
de realizarse, trastorno del pensamiento
- Socioculturales: rol del enfermo, del
profesional y parental, limitaciones
socioeconmicas, educacin, jubilacin,
desempleo
- Espirituales: filosofa de vida y la persona
Autoestima previa
Imagen corporal: imagen real, percibida y

presentada
Antecedentes: creencias errneas sobre salud y

su proceso
- Psicolgicos: emociones, ausencia o

hiperestimulacin, pensamientos angustiosos,
bienestar reportado
- Socioculturales: cambios en la rutina,
intimidad, polucin de ruido
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APRENDER
ACTIVIDADES
RECREATIVAS
Necesidad
Ver
Or
TABLA 2
Sentir
Otros
- Fsicos: inmovilidad, debilidad, dao
neurolgico
- Psicolgicos: duelo, estado depresivo,
sedentarismo
- Socioculturales: pertenencia a un grupo,
soledad
Antecedentes: debe prestarse especial atencin

a antecedentes o pautas indicativas de manejo
inefectivo del rgimen teraputico,
hiperfrecuentadores, poblaciones vulnerables,
con problemas de soporte familiar o cuidadores
informales, personas con EPOC que cuidan a
otros o que siguen trabajando, fumadores
pertinaces e incumplidores de tratamiento
- Fsicos: dao cerebral
- Psicolgicos: problema de atencin y
memoria, falta de motivacin
- Socioculturales: apoyo a la familia, nivel de
educacin, pertenencia cultural y grupal
- Espirituales: actitud ante el conocimiento y la
modificacin de actitudes o valores
Manejo del rgimen teraputico
Recursos percibidos
Inters por su proceso
Capacidad cognitiva
Actividades de ocio mantenidas habitualmente y

actividades que ha tenido que dejar de realizar
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20
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 21
TABLA 3
GRADO
Escala MRC de valoracin de la disnea
ACTIVIDAD
GRADO I
Slo aparece ante un esfuerzo importante
GRADO II
Cuando se apresura o sube una cuesta
GRADO III
Anda ms lento que los dems, la disnea le obliga a pararse
GRADO IV
Tiene que parar cada 100 m o cada 5 min
GRADO V
Se ahoga en cuanto sale de la casa o cuando desarrolla AVD
de compromiso severo de la funcin respiratoria, de

las que la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es
la responsable del 56% de los casos (Vincent et al,
2002), y que provocan un considerable alargamiento de las estancias y de la mortalidad. Los factores
de riesgo con mayor asociacin al desarrollo de una
IRA son la infeccin desarrollada en la UCI (OR:
7.59; IC al 95%: 5.08-11.33) o en el momento del
ingreso (OR: 2.3; IC al 95%: 1.68-3.16), la presencia
de alteraciones neurolgicas al ingreso (OR: 2.73;
IC al 95%: 1.90-3.91) y la edad avanzada (OR: 1.70;
IC al 95%: 1.30-2.22).
Capacidad vital: es el volumen de aire expulsado

durante la maniobra de espiracin forzada, tras
una inspiracin mxima. Es un indicador de
capacidad pulmonar de fcil manejo y verificacin. Es la suma del Vt + VRI + VRE.
Procesos ms frecuentes
Los problemas respiratorios constituyen hoy en da
una parte importante de trastornos que generan
mayor demanda de ingreso en UCI. No hay que
olvidar que las alteraciones respiratorias suponen la
tercera causa de alta hospitalaria (94.084, un 2,7%
del total de altas en Espaa en el ao 2004), habindose incrementado paulatinamente desde el ao
1992 en ms de un 2%. Esta distribucin tiene cierta inclinacin positiva hacia los varones (12,4% de
las altas) frente a las mujeres (7%) (INE, 2000). El
impacto en la mortalidad es tambin elevado y slo
las muertes por enfermedades respiratorias crnicas supusieron una tasa de mortalidad en 2003 de
104,28/1.000.
Insuficiencia respiratoria aguda

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) consiste
en una situacin en la que el aparato respiratorio es
incapaz de cumplir su funcin intercambiadora de
gases con la solvencia necesaria como para satisfacer las necesidades metablicas del organismo.
Sus criterios diagnsticos son pO2 menor de 60
mmHg o PCO2 mayor de 45 mmHg de forma brusca, en situacin de reposo, sin suplementos de oxgeno ni presencia de alcalosis metablica.
Pero no slo como causa primaria de ingreso en

la UCI, sino como complicacin asociada a otros
mltiples trastornos (35% de los ingresos), se estima que la mayora de pacientes crticos adultos presenta en algn momento de su estancia situaciones
En cuanto a sus causas, se pueden dividir en las que

afectan a la ventilacin y las que lo hacen con respecto a la perfusin y oxigenacin, ambas recogidas
en la Tabla 4.
21
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 22
Clnica
No obstante, el SDRA ha sido descrito con mayor

profundidad en cuanto a caractersticas diferenciadoras (Ware y Matthay, 2000).
Disnea y alteracin generalizada del patrn respiratorio, taquipnea, tiraje, aleteo nasal, etc.
Signos de hipoxia-hipercapnia: cianosis.
Ansiedad.
Alteraciones del nivel de consciencia: desde irritabilidad a somnolencia hipercpnica.
Sndrome de distrs respiratorio del adulto

Se define como una forma especfica de injuria pulmonar, de etiologa diversa, caracterizada por un
dao alveolar difuso acompaado de edema alveolointersticial e incluso zonas de hemorragia.
La IRA puede ser antesala de otras situaciones an

ms amenazantes para la integridad del sujeto,
como es la lesin pulmonar aguda (LPA) o el sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA)
(Bernard et al, 1994), cuyas caractersticas principales se detallan en la Tabla 5.
TABLA 4
Se trata de un trastorno frecuente en las UCI europeas, afecta al 7,1% de los pacientes ingresados. El
30% presenta una LPA moderada (200 < relacin
Causas de la IRA en funcin del mecanismo de produccin
Causas que afectan a la ventilacin (V)
Causas que afectan a la perfusin y oxigenacin (Q)
Alteraciones neurolgicas perifricas y de la placa

neuromuscular
Edema pulmonar cardiognico/SDRA
Alteraciones neurolgicas centrales
TEP
Alteraciones de la pared torcica y pleurales/ciruga

torcica
Hemorragias pulmonares
Alteraciones obstructivas reversibles o no al flujo

areo
Hipoperfusin y shock de cualquier etiologa
Alteraciones metablicas y/o ingesta de txicos
Intoxicacin por CO
Obesidad y/o aumento del volumen abdominal/

ciruga abdominal
Neumonas
Obstruccin de la va area
Sepsis
TABLA 5
Criterios de la LPA y el SDRA
LPA
SDRA
Insuficiencia respiratoria de comienzo agudo
Relacin pO2a/FiO2 = < 300, independientemente del

nivel de PEEP aplicada
Relacin pO2a/FiO2 = < 200, independientemente del nivel

de PEEP aplicada
Infiltrados bilaterales en la radiografa de trax
PCP = < 18 mmHg
PCP = < 18 mmHg
22
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 23
PaO2/FiO2 < 300), de los que la mitad evolucionan

con rapidez a SDRA. La mortalidad del SDRA oscila
entre el 35% y el 60% de los casos; por el contrario,
la LPA ronda niveles que oscilan entre el 23% y el
50% (Brun-Buisson et al, 2004). La mortalidad atribuible al SDRA no parece haber disminuido en los
ltimos aos, sin embargo, la relacionada con LPA s
ha descendido de forma relevante y ha puesto de
relieve la diferencia evolutiva de los dos sndromes.
La mayor parte de los pacientes que sobreviven recuperan su funcionalidad entre los seis y los doce meses
tras el alta. Si bien es verdad que este restablecimiento positivo se relaciona con la ausencia de tratamiento con corticoides, infecciones nosocomiales en UCI,
resolucin rpida de la lesin pulmonar y la afectacin multiorgnica (Herridge et al, 2003).
cin/perfusin y en la respuesta al tratamiento con

oxgeno inhalado:
La progresin del cuadro determina cambios histopatolgicos en la membrana alveolar migracin

celular, persistencia del edema intersticial y la proliferacin de tejido conectivo que condicionan la
reorganizacin de sta. Paralelamente el lecho vascular subyacente est profundamente afectado con
zonas de obstruccin parcial o total y deterioro
de su membrana basal.
La necesidad de identificacin y clasificacin de este

sndrome gener el desarrollo de dos instrumentos
de validez y fiabilidad equivalente: el NAECC desarrollado por el North American-European Consensus
Committee uso ms generalizado y el LISS (Lung
Injury Severity Score) (Bernard et al, 1994) (Ver
Tabla 6).
Los eventos fisiopatolgicos desencadenados provocan profundas alteraciones en la relacin ventilaTABLA 6
Mecanismo de la hipoxemia: el principal componente es, en estos pacientes, el desequilibrio V/Q

a causa de un incremento del shunt intrapulmonar, que llega incluso al 20% del gasto cardiaco.
Esto se complica con el desvo parcial de parte
del flujo pulmonar a zonas escasamente ventiladas.
Respuesta a la administracin de oxgeno: el tratamiento con altas dosis de O2 (100%) eleva el
shunt, por lo que la hipoxemia se torna refractaria a su administracin.
Efectos de la PEEP (Tobin, 1994): contribuye a la
evolucin positiva del cuadro, con la expansin
de reas para la ventilacin (reclutamiento) y
sobre todo por la disminucin del shunt, merced
a la redistribucin del flujo pulmonar y a la
moderacin del gasto cardiaco.
Criterios de la NAECC y LISS
NAECC
LISS
Relacin pO2a/FiO2 < 200, independientemente del

nivel de PEEP aplicada
Relacin pO2a/FiO2 < 200, independientemente del nivel

de PEEP aplicada
Clculo de compliance (distensibilidad pulmonar)
PCP = < 18 mmHg o en ausencia de PCP ausencia de

clnica de fallo cardiaco
Nivel de PEEP
Puntaje de 0 a 4 en cada uno de los ndices. La suma
de la puntuaciones se divide por el nmero de ndices
contemplado
> 2,5 SDRA
Fuente: Murray et al, 1988
23
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 24
Clnica
Respuestas humanas
Desde el punto de vista clnico se distinguen cuatro

fases:
Injuria aguda: de etiologa diversa (infeccin o

contusin pulmonar, agresiones qumicas o fsicas, sepsis, trauma, intoxicaciones, edema pulmonar neurognico).
Periodo de latencia: hiperventilacin, alcalosis
respiratoria, pO2 normal, radiografa de trax en
la que se aprecian algunos infiltrados.
Periodo de insuficiencia respiratoria: taquipnea,
hipoxemia refractaria, inflitrado difuso bilateral
en la radiografa torcica.
Periodo de anormalidades fisiolgicas graves: fibrosis pulmonar, limitaciones funcionales transitorias.
Alteraciones fisiolgicas
Tecnologa
Imagen 8. Eje del cuidado en pacientes respiratorios
La evidencia disponible no avala de manera determinante ninguno de los tratamientos especficos

para el SDRA. Slo los modos de ventilacin
protectora (volmenes corrientes bajos, con diferentes grados de hipercapnia permisiva y estrategias
de reclutamiento de alveolos no funcionantes
PEEP elevada intermitente, ciclos de expansin)
(Richard et al, 2001) han demostrado capacidad
para reducir la mortalidad en estos casos (Cheng y
Matthay, 2003; Eisner et al, 2001).
Problemas de colaboracin.
Problemas de autonoma.
Diagnsticos enfermeros.
Problemas de colaboracin
En la Tabla 7 se describen todas las posibles situaciones que se pueden dar, con sus respectivas intervenciones, sin que ello signifique que todas hayan
de aplicarse simultneamente. As mismo, muchas
de ellas, por su alta frecuencia, pueden estandarizarse y actualizarse peridicamente en las distintas
unidades. En relacin con la fisioterapia torcica,
hay que sealar que est desaconsejada en las agudizaciones de EPOC por el riesgo que comporta al
paciente al disminuirle el FEV1 (Snow et al, 2002).
No existen estudios con la suficiente calidad, por
ahora, para poder establecer una recomendacin
que indique o desaconseje el uso de fisioterapia
torcica en la EPOC, en sus modalidades de percusin, drenaje postural o terapia fsica.
Planificacin de cuidados en pacientes

crticos con problemas respiratorios
El cuidado de pacientes con problemas respiratorios
ofrece una compleja mezcla de alteraciones fisiolgicas, respuestas humanas y tecnologa sanitaria,
ntimamente relacionadas entre s, que exige un
esfuerzo en la interpretacin y razonamiento clnico, a veces, en cuestin de minutos (Ver Imagen 8).
La actuacin, por tanto, en los problemas de colaboracin se centrar en la monitorizacin de los

signos vitales como precursores de cambios
importantes en el estado general del paciente, as
como en la monitorizacin estrecha del patrn
respiratorio, la va area y la tolerancia a la actividad. Como consecuencia del problema respirato-
La planificacin de cuidados en el paciente con problemas respiratorios debe realizarse en torno a tres
ejes:
24
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 25
TABLA 7
Problemas de colaboracin e intervenciones
Problema de colaboracin
Intervencin
3350 Monitorizacin respiratoria
3320 Oxigenoterapia
3390 Ayuda en la ventilacin
1910 Manejo del equilibrio cido-base
3140 Manejo de la va area
3120 Intubacin y estabilizacin de las vas
areas
3300 Ventilacin mecnica
3. Intolerancia a la actividad (secundaria al deterioro de la

oxigenacin y del gasto cardiaco)
1800 Ayuda a los autocuidados

0180 Manejo de la energa
4. Retencin de secreciones, obstruccin de la va area,

atelectasias
3250 Mejora de la tos

3230 Fisioterapia torcica
3160 Aspiracin de las vas areas
5. Riesgo de aspiracin (secundario a la presencia de vas

areas artificiales, disminucin del reflejo tusgeno y
nauseoso, sobredistensin abdominal, hipofuncin
epiglotidea, etc.)
3200 Precauciones para evitar la

aspiracin
0840 Cambio de posicin
1570 Manejo del vmito
6. Riesgo de infeccin nosocomial
6550 Proteccin contra las infecciones
7. Eliminacin:
Oligoanuria (secundaria a las alteraciones
hemodinmicas)
Estreimiento (secundario a la disminucin de
peristaltismo, distensin abdominal, decbito,
sedacin, relajacin, etc.)
0590 Manejo de la eliminacin urinaria

0580 Sondaje vesical
1876 Cuidados del catter urinario
0450 Manejo del estreimiento
8. Deterioro de la mucosa oral (secundario a la

administracin de oxgeno, intubacin, etc.)
1710 Mantenimiento de la salud bucal

3180 Manejo de las vas areas artificiales
6680 Monitorizacin de signos vitales
1. Alteraciones en el patrn respiratorio (secundarias a

insuficiencia respiratoria aguda de cualquier causa)
2. Alteraciones hemodinmicas
Problemas de autonoma
rio, es frecuente la aparicin de complicaciones

como infecciones o alteraciones en la eliminacin
urinaria, intestinal y de las mucosas, que requieren
una intervencin especfica de la enfermera de
UCI. Hay 23 intervenciones decisivas de la enfermera para detectar estos problemas, prevenirlos o
iniciar acciones que minimicen las complicaciones, que abarcan desde la monitorizacin respiratoria o el equilibrio cido-base hasta la proteccin
contra las infecciones, pasando por el manejo de la
va area, prevencin de la aspiracin, etc. (Ver
Imagen 9).
Estas situaciones, as como las intervenciones enfermeras ms adecuadas, se recogen en la Tabla 8.

Las respuestas humanas en la persona crticamente
enferma con alteraciones en la funcin respiratoria
estn marcadas por la alta percepcin de amenaza
que generan, por una parte, el ingreso en UCI y, por
otra, la sensacin de falta de aire derivada en la
mayora de ocasiones. Un factor adicional que agrava la percepcin de amenaza es el empleo de tecno25
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 26
Signos vitales
Eliminacin
Patrn
respiratorio
Integridad
va area
Infeccin
Mucosas
Monitorizacin de
signos vitales
Tolerancia
a la
actividad
Monitorizacin
Proteccin contra las infecciones
respiratoria
Oxigenoterapia
Ayuda en la ventilacin
Manejo del equilibrio
cido-base
Manejo de la va area
Intubacin y estabilizacin de
las vas areas
Ventilacin mecnica
Fisioterapia torcica
Aspiracin de las vas areas
Precauciones para evitar la aspiracin
Cambio de posicin
Manejo del vmito
Ayuda a los autocuidados
Manejo de la energa
Mejora de la tos
Manejo de la
eliminacin
urinaria
Sondaje vesical
Cuidados del
catter urinario
Manejo del
estreimiento
Mantenimiento de
la salud bucal
Manejo de las vas
areas artificiales
Imagen 9. Ejes de la intervencin enfermera en los problemas de colaboracin del paciente con problemas respiratorios
TABLA 8
Problemas de autonoma
Suplencia para:
Intervencin
1801 Ayuda en los autocuidados:
bao/higiene
MOVILIZACIN
0740 Cuidados del paciente encamado
ALIMENTACIN
1803 Ayuda en los autocuidados:

alimentacin
MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
3540 Prevencin de las lceras por presin

3590 Vigilancia de la piel
3500 Manejo de presiones
0590 Manejo de la eliminacin urinaria
ELIMINACIN
1804 Ayuda en los autocuidados: WC
26
7110 Fomento de la implicacin familiar
MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 27
ansiedad del paciente crtico, con poco esfuerzo por

parte del paciente (McKinley et al, 2003).
loga, como la ventilacin mecnica, a lo que se

aade la prdida brusca de sistemas de soporte
(familia, amigos, rol). Este denominador comn
convierte la vivencia del proceso en una secuencia
de fases en las que, en funcin de la capacidad y
estilos de afrontamiento de la persona, los recursos
percibidos y el uso de los mismos, el conocimiento
y evaluacin en cada momento, as como la percepcin de control, la persona va transitando por una
cadena de respuestas humanas que en sus estados
iniciales se manifiesta como ansiedad y va evolucionando, en caso de progresin fatal, hacia la impotencia y desesperanza como respuestas finales. El
objetivo general que debe guiar la intervencin
enfermera es la conservacin de la percepcin de
control por parte de la persona, ofreciendo distintos modos de intervencin segn el tipo de respuesta (Ver Tablas 9 y 10).
La percepcin de control incide directamente en la

creencia de que las propias decisiones controlan los
resultados sobre la salud. Es un binomio clave en la
prevencin de respuestas de afrontamiento inefectivo y de impotencia. Acciones tales como implicar
al paciente en la decisin sobre los horarios de realizacin de la higiene personal, de los periodos de
sedestacin, de la necesidad de aspiraciones, de presencia familiar, etc., generan una alta percepcin en
la persona de que hay factores que puede controlar.
La habilidad clnica de la enfermera para individualizar en cada caso qu acciones son ms adecuadas
y el establecimiento de una relacin teraputica de
confianza y toma compartida de decisiones son los
pilares que garantizan las bases del xito en el logro
de este objetivo. No debe restringirse esta intervencin a pacientes que puedan comunicarse verbalmente, ya que los mrgenes de intervencin en
pacientes intubados o traqueostomizados se mantienen igualmente abiertos, aunque adaptndolos a
cdigos de comunicacin pertinentes.
Diagnsticos enfermeros
La mayora de las veces las enfermeras emplean
estrategias de manejo de la ansiedad en pacientes
crticos fundamentadas en el uso de frmacos
ansiolticos o sedacin, as como control de la
informacin y estrategias de comunicacin, pese a
que no siempre son efectivas (Frazier et al, 2003).
No obstante, la evidencia en el manejo no farmacolgico de la ansiedad en pacientes con alteraciones
respiratorias es bastante escasa y no prevalece ninguna intervencin sobre otras en estos momentos
(Rose et al, 2002), aunque hay indicios slidos procedentes de revisiones sistemticas y ensayos clnicos de que la musicoterapia ofrece posibilidades de
reduccin de la ansiedad en pacientes hospitalizados (Hamel, 2001). No obstante, se requieren ms
estudios en poblaciones concretas como los pacientes crticos con problemas respiratorios para elucidar el efecto de esta intervencin con mayor precisin.
En este sentido, las tcnicas de lenguaje aumentativo ofrecen posibilidades prometedoras al mejorar el
bienestar de los pacientes, minimizar las ocasiones
en que no son entendidos y abrir el elenco de alternativas a las enfermeras y familiares que cuidan de
estos pacientes (Roig et al, 1999).
Vivencias en pacientes y familiares

El abordaje fenomenolgico de la vivencia de la
estancia en UCI proporciona informacin a veces
desconocida o inimaginada por los profesionales,
ya que los datos cualitativos oportunamente recabados ayudan a comprender la extraordinaria experiencia que supone sufrir un proceso crtico y el
ingreso en una UCI (Morales Asencio, 1998).
La recientemente desarrollada Faces Anxiety Scale se

muestra bastante operativa en la valoracin de la
27
28
FACTORES RELACIONADOS
MANIFESTACIONES
Expresin de preocupaciones debidas

a cambios en acontecimientos vitales
0902 Capacidad de comunicacin
Deterioro de la comunicacin verbal
170406 Gravedad percibida de la

enfermedad o lesin
Amenaza de muerte
140203 Disminuye los estmulos

ambientales cuando est ansioso
Amenaza de cambio en el entorno
140204 Busca informacin para reducir

la ansiedad
Amenaza de cambio en el estado de

salud
Ansiedad*
Estrechamiento
perceptivo
sensorial,
desatencin
selectiva, fijacin
de la atencin en
detalles,
incapacidad para
razonar, actitud
defensiva, etc.
14040 Control del

miedo
Entorno de cuidados de la
salud
Prolongacin de la
percepcin de falta de
control
Alto grado de amenaza

Falta de oportunidades
para prepararse para los
agentes estresantes
Percepcin de un nivel
inadecuado de control
Cambio en los patrones

habituales de
comunicacin
Mensajes no verbales
sobre falta de control de la
situacin
Disminucin de la
respuesta a los estmulos
Aceptacin pasiva de los
cuidados
Falta de implicacin en sus
cuidados
170207 Voluntad para

seguir viviendo
Prdida de la fe en los
valores trascendentales o
Dios
Recursos personales
inadecuados
130210 Adopta conductas

para reducir el estrs
120111 Establecimiento de
objetivos
Declive o deterioro del

estado fisiolgico
Estrs de larga duracin
Prolongada restriccin de la
actividad que crea
aislamiento
Desesperanza
130203 Verbaliza
sensacin de control
170409 Percepcin de que

el trastorno puede ser de
larga duracin
Impotencia
Afrontamiento inefectivo
Intervencin enfermera segn el tipo de respuesta
Temor
Desencadenantes
fisiolgicos
Falta de
familiaridad con
la experiencia
Separacin del
sistema de
soporte en una
situacin
potencialmente
estresante
TABLA 9
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 28
29
1606 Participacin en
decisiones sobre el
cuidado de la salud
Frustracin por la
incapacidad para realizar
tareas
170412 Impacto percibido

sobre el estado funcional
130202 Identifica patrones

de afrontamiento
ineficaces
Expresin de incapacidad
para afrontar la situacin o
para pedir ayuda
Asuncin de riesgos
130215 Busca ayuda
profesional de forma
apropiada
Inquietud
Signos fsicos de ansiedad
140215 Refiere ausencia de

manifestaciones fsicas de ansiedad
14040 Control del

miedo
Trastornos del sueo
140214 Refiere dormir de forma

adecuada
No participacin en los
cuidados o toma de
decisiones cuando existe la
oportunidad de hacerlo
Conducta destructiva hacia

s mismo o los dems
Impotencia
170204 Creencia de que las
propias decisiones
controlan los resultados
sobre la salud
0902 Capacidad de
comunicacin
Temor
Intervencin enfermera segn el tipo de respuesta (continuacin)

la ansiedad
Ansiedad*
*Se descartan todas las situaciones de ansiedad derivadas de la hipoxia, que deben ser abordadas desde un punto de vista multidisciplinar
MANIFESTACIONES
TABLA 9
140909 Refiere mejora del

estado de nimo
Disminucin de la
respuesta a los estmulos
Aceptacin pasiva de los
cuidados
Falta de implicacin en sus
cuidados
Desesperanza
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 29
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TABLA 10
Ansiedad
Diagnsticos enfermeros
Objetivo/criterio de resultado
Amenaza de cambio en el estado de

salud

la ansiedad
Amenaza de cambio en el entorno
140203 Disminuye los estmulos

ambientales cuando est ansioso
Amenaza de muerte
170406 Gravedad percibida de la

enfermedad o lesin
Deterioro de la comunicacin verbal
Expresin de preocupaciones debidas

a cambios en acontecimientos vitales

la ansiedad
Trastornos del sueo
140214 Refiere dormir de forma

adecuada
Inquietud
Signos fsicos de ansiedad
140215 Refiere ausencia de

manifestaciones fsicas de ansiedad
Temor
Desencadenantes fisiolgicos
Falta de familiaridad con la
experiencia
Separacin del sistema de soporte en
una situacin potencialmente
estresante
4976 Fomento de la
comunicacin: dficit del
habla
Intervenciones
5380 Potenciacin de la
seguridad
14040 Control del miedo
6610 Intervencin en caso
de crisis
Alto grado de amenaza

Falta de oportunidades para prepararse
para los agentes estresantes
Percepcin de un nivel inadecuado de
control
130203 Verbaliza sensacin de control
Recursos personales inadecuados
130210 Adopta conductas para reducir el

estrs
Cambio en los patrones habituales de

comunicacin
5820 Disminucin de la
ansiedad
5580 Informacin sensorial

preparatoria
Estrechamiento perceptivo sensorial,

desatencin selectiva, fijacin de la
atencin en detalles, incapacidad para
razonar, actitud defensiva, etc.
Intervenciones
Intervenciones
5230 Aumentar el
afrontamiento
30
7110 Fomento de la
implicacin familiar
5440 Aumentar los sistemas
de apoyo
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 31
TABLA 10
Conducta destructiva hacia s mismo o
los dems
Expresin de incapacidad para
afrontar la situacin o para pedir
ayuda
Asuncin de riesgos
Impotencia
Diagnsticos enfermeros (continuacin)

Intervenciones
130202 Identifica patrones de

afrontamiento ineficaces
130215 Busca ayuda profesional de
forma apropiada
5540 Potenciacin de la
disposicin de aprendizaje
Intervenciones
Entorno de cuidados de la salud

Prolongacin de la percepcin de falta
de control
170409 Percepcin de que el trastorno

puede ser de larga duracin
4700 Reestructuracin
cognitiva
Mensajes no verbales sobre falta de

control de la situacin
170204 Creencia de que las propias

decisiones controlan los resultados sobre
la salud
5340 Presencia
No participacin en los cuidados o

toma de decisiones cuando existe la
oportunidad de hacerlo
1606 Participacin en decisiones sobre

el cuidado de la salud
Frustracin por la incapacidad para

realizar tareas
Frustracin por la incapacidad para

realizar tareas
Desesperanza
Declive o deterioro del estado

fisiolgico
Estrs de larga duracin
Prolongada restriccin de la actividad
que crea aislamiento
120111 Establecimiento de objetivos
Prdida de la fe en los valores

trascendentales o Dios
170207 Voluntad para seguir viviendo
Disminucin de la respuesta a los

estmulos
Aceptacin pasiva de los cuidados
Falta de implicacin en sus cuidados
140909 Refiere mejora del estado de

nimo
4480 Facilitar la
responsabilidad propia
Intervenciones
5440 Facilitar los sistemas

de apoyo
5310 Dar esperanza
5426 Facilitacin del
crecimiento espiritual
conexin al ventilador, distinguiendo perfectamente

entre los modos de ventilacin asistidos y los no asistidos, lo cual debe hacer pensar en la importancia de
una correcta programacin de la sensibilidad de los
ventiladores de cara a la comodidad del paciente.
Los estudios sobre la vivencia de un proceso respiratorio en UCI estn muy vinculados a la experiencia
de haber sido sometido a ventilacin mecnica. En
general, los pacientes hacen especial nfasis en la
vivencia de reajustar su patrn respiratorio tras la
31
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 32
traqueales y nasogstricos, el dolor y las tcnicas

que se les realizaban, llegando cinco de ellos a evocar perfectamente, tras seis meses de alta de la UCI,
las pesadillas que sufrieron (Ver Imagen 10). Otros
estudios han confirmado estos recuerdos mediante
entrevistas a pacientes, resaltando tambin la presencia de tubos en nariz y boca como mximos
agentes estresentes (Chochran y Ganong, 1989),
junto con el dolor y la deprivacin de sueo
(Novaes et al, 1999).
Los pacientes recomiendan a los profesionales que

ofrezcan ms explicaciones sobre la mquina que
les ventila, qu sensaciones les esperan, as como
estrategias de afrontamiento de la situacin
(Jablonski, 1994; Cook et al, 2001).
Las personas que han estado sometidas a ventilacin mecnica suelen informar de aspectos clave en
la vivencia del proceso, de forma muy concreta y
bien definida, como la incomodidad fsica, los cuidados enfermeros, la alteracin del yo o el trabajo
que les implicaba la ventilacin mecnica (Jenny y
Logan, 1996). Sawdon et al (1995) recogieron opiniones de ex-pacientes de UCI en las que manifestaban como recuerdos ms penosos los tubos endo-
J. Lpez
Hay factores que los pacientes identifican como

negativos a la hora de enfrentarse al destete: la fatiga, la falta de comprensin de la situacin, el dolor,
los niveles de conciencia alterados, el dficit de
Imagen 10. Los tubos endotraqueales y nasogstricos utilizados en pacientes crticos suponen uno de los peores recuerdos para estos
enfermos
32
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 33
la ayuda a decidir sobre la intubacin en caso de

requerir ventilacin mecnica, destinada a pacientes con EPOC, creada por el Instituto de Investigacin en Servicios de Salud de Ottawa, en la que
se ayuda al paciente a interpretar los datos relevantes de cara a tomar su decisin en caso de presentarse la ocasin, presentando los pros y contras de
cada opcin y su impacto en la calidad de vida.
conocimientos y el deterioro de la comunicacin

verbal (Logan y Jenny, 1997).
Pese a todo, una mayora de pacientes, entrevistados tras el alta, volveran a escoger la aplicacin de
ventilacin mecnica si se encontrasen en la misma
situacin, aunque los mayores de 65 aos y los
pacientes ms graves bajan en esta preferencia
(Mendelsohn y Chelluri, 2003).
Respecto a los familiares de pacientes encamados

en UCI, algunos estudios han hallado un factor
importante de sobrecarga como es la necesidad de
atender obligaciones domsticas y el cambio de responsabilidades, adems de la presencia fsica en la
UCI (Foster y Chaboyer, 2003; Hupcey y Penrod,
2000). Otro resultado relevante de estas investigaciones es la mayor tendencia a la sobrecarga en el
caso de los hombres, aunque las estrategias de
afrontamiento entre familiares son muy diversas en
funcin de experiencias previas, factores sociales y
la interpretacin de la situacin (Johansson et al,
2002). En un estudio multicntrico realizado en
Francia, Pochard et al (2001) encontraron una prevalencia de sntomas depresivos o de ansiedad del
72,7% entre los miembros de la familia, subiendo al
84% en el caso de las esposas y destacando como
uno de los factores relacionados la ausencia de contactos continuados y peridicos con el mdico y la
enfermera de la UCI.
En la actualidad, se est produciendo un giro

importante en la relacin de agencia que siempre
ha caracterizado la atencin sanitaria derivada de la
diferencia de informacin entre profesionales y
pacientes. Desde hace algunos aos se viene introduciendo una poderosa corriente en el campo de la
asimetra de informacin, como son los instrumentos para la ayuda a la toma de decisiones en materia
de salud (OConnor et al, 1999). Estas herramientas
intentan describir los riesgos y beneficios de cada
intervencin mediante el uso de probabilidades,
adaptadas al perfil clnico del paciente, y tienen en
cuenta los valores de la persona en su decisin.
Ejemplos de la fuerza que est adquiriendo esta
nueva concepcin de la gestin de la informacin
en el mercado sanitario son iniciativas como la llevada a cabo por el Darthmouth-Hitchcock Medical
Center, a travs del Center for Shared Decision
Making (http://www.dhmc.org/shared_decision
_making.cfm), brindando a los usuarios informacin sobre investigaciones en revistas mdicas, instrumentos para la ayuda a la toma de decisiones,
glosarios de trminos, etc.; el Institute for Clinical
Evaluative Sciences (ICES) canadiense (http://www.
ices.on.ca/), el Informed Health Online de la colaboracin Cochrane (http://www.informedhealthonline.org/item.aspx) o el proyecto DISCERN del
Reino Unido, llevado a cabo por la British Library y
el National Health Service (NHS), que han desarrollado una serie de criterios de ayuda para decidir
sobre la calidad de la informacin que reciben
los pacientes sobre las opciones de tratamiento
(Charnock et al, 1999). Un ejemplo claro de esta
nueva orientacin la constituye el instrumento para
Tecnologa de soporte y procedimientos

especficos
Aspiracin de secreciones
Pese a ser una tcnica de elevado uso en la UCI,
existen controversias importantes en cuanto a
cmo realizarla y cmo prevenir sus complicaciones. Thompson (2000), en una revisin sistemtica,
trat de despejar reas de incertidumbre tales como
33
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 34
qu mtodo de aspiracin es el que minimiza las

lesiones de la mucosa traqueal y aporta mayor efecto en la retirada de secreciones, o qu tcnica es la
ms efectiva para reducir la hipoxia derivada o las
complicaciones hemodinmicas o pulmonares asociadas a la aspiracin de secreciones.
pacientes con va area artificial, la pauta recomendada sera:
Fase 1: preparacin del paciente
Este autor encontr que la mayora de estudios eran

de carcter descriptivo o con poca calidad metodolgica. Aspectos como qu tcnicas producen
menor trauma tisular o aumentan la eficacia del
aspirado quedan sin despejar por esta causa. No
existe evidencia suficiente sobre la indicacin de
tcnica estril para la aspiracin aunque, como precaucin universal, se recomienda en la mayora de
guas que se haga de esta forma. Asimismo, la instilacin de suero fisiolgico ofrece resultados muy
contradictorios en cuanto a su capacidad de
aumentar la retirada de secreciones.
Con un nivel de evidencia B se desprende de esta

revisin que la hiperventilacin puede tener efectos
adversos, por lo que se recomienda una valoracin
individual de cada paciente antes de la aspiracin.
En pacientes con elevacin de la presin intracraneal (PIC) y en el postoperatorio de ciruga vascular o cardiaca, o con gran inestabilidad hemodinmica, las implicaciones clnicas pueden ser importantes.
Hiperoxigenar al paciente con oxgeno al 100%

treinta segundos antes de la tcnica (Brooks et al,
2001).
La hiperventilacin debe considerarse de forma
individualizada y en casos especficos, con especial atencin a pacientes con elevacin de la PIC,
postoperados de ciruga cardiaca o vascular o
gran inestabilidad hemodinmica.
Los sistemas de aspiracin cerrados tienen indicaciones muy concretas y por ahora no ofrecen
mayor efectividad que los abiertos en lo que a
prevencin de neumona asociada a ventilacin
mecnica se refiere (Cook et al, 1998).
El uso de instilacin de suero salino para ayudar
a la expulsin de secreciones es controvertido y
su empleo se reserva con carcter discrecional.
El paciente debe tener las condiciones mnimas
de monitorizacin cardiovascular, as como pulsioximetra.
Fase 2: aspiracin
Introducir el catter de aspiracin por la va area
artificial sin aspirar. Una vez llegado al lugar de
aspiracin, realizar aspiraciones de forma intermitente a la vez y retirar el catter. Este proceso no
debera durar ms de 10 o 15 segundos y con la
menor presin negativa posible (en la actualidad no
hay referencias slidas de cul es la presin ideal).
La hiperventilacin e hiperoxigenacin combinadas durante la aspiracin pueden tener consecuencias hemodinmicas adversas y deberan limitarse a
pacientes en los que es estrictamente necesario su
uso. Algunos investigadores recomiendan que los
episodios de hiperinsuflacin-aspiracin se limiten
a dos por sesin.
Fase 3: cuidados postaspiracin

Procedimiento
Teniendo en cuenta estas premisas y a partir de las

recomendaciones que la AARC (1993) establece en
el procedimiento de aspiracin de secreciones en
34
Volver a hiperoxigenar al paciente con O2 al

100% durante un minuto o hasta que se recupere la normosaturacin.
Monitorizar la aparicin de reacciones adversas
tras la aspiracin.
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 35
Evaluacin de resultados
Disminucin de ruidos adventicios.

Disminucin de la presin inspiratoria pico.
Aumento del volumen tidal (en modos regulados
por presin).
Mejora de la saturacin arterial de oxgeno.
Recursos y material necesario
Fuente de vaco con regulador de presin.

Frasco recolector.
Medena.
Guantes estriles.
Catter de aspiracin que no exceda ms del 50%
del dimetro interno del tubo endotraqueal o la
traqueostoma.
Solucin estril de lavado del catter.
Dispositivos de precaucin universal si estn
indicados (mascarillas, batas).
Bolsa de resucitacin con conexin a oxgeno y
reservorio.
Fonendoscopio.
Sonidos respiratorios adventicios sugerentes de

presencia de secreciones.
Aumento de la presin inspiratoria pico en modos volumtricos o disminucin del volumen
tidal en modos manomtricos.
Ausencia de tos espontnea.
Presencia visible de secreciones en la va area.
Cambios en las curvas de flujo y presin.
Sospecha de aspiracin de contenido gstrico.
Aumento del trabajo respiratorio.
Deterioro gasomtrico.
Confirmacin radiolgica de presencia acumulada de secreciones.
Necesidad de recolectar muestra de moco para
cultivo o citologa.
Limpieza ineficaz de la va area.
Necesidad de estimular la tos.
Presencia de consolidaciones o atelectasias atribuibles a las secreciones.
Contraindicaciones
Es una tcnica indicada en pacientes con va area
artificial y no existen contraindicaciones absolutas,
ya que las consecuencias podran ser letales. S existen situaciones de especial vigilancia como son:
hipoxia severa, lesin traqueal, arritmias cardiacas,
hiperreactividad bronquial, hemorragia pulmonar,
hipertensin arterial, hipertensin craneal.
Monitorizacin
Sonidos respiratorios, SpO2, color de piel y mucosas, patrn respiratorio, parmetros hemodinmicos, caractersticas del esputo (color, volumen, consistencia, olor) esfuerzo tusgeno, PIC, parmetros ventilatorios (Paw, Ppico aw, FiO2).
Aspiracin subgltica
Algunos ensayos clnicos han ofrecido buenos
resultados de esta tcnica para prevenir la neumona asociada a ventilacin mecnica (RR 0.46, IC al
95%: 0.23-0.93, NNT: 7). Su realizacin se lleva a
cabo de forma continua mediante tubos endotraqueales diseados a tal efecto.
Frecuencia
La frecuencia de la aspiracin endotraqueal debe
ser determinada cuando est clnicamente indicada,
teniendo en cuenta los posibles efectos adversos del
procedimiento y siempre que la permeabilidad de la
va area est garantizada.
Pulsioximetra
Indicaciones
La pulsioximetra constituye un mtodo no invasivo
que pretende evaluar el valor de saturacin arterial
Presencia de:
35
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 36
de oxihemoglobina. La medicin se produce por

espectrofotometra, cuantificando el haz de luz que
es absorbido por la oxihemoglobina. Las lecturas del
sensor en el dedo han dado mejores resultados que
en la nariz o el odo externo (Jensen et al, 1998).
metro de mayor utilidad que se evala en la capnometra es el CO2 exhalado al final del volumen tidal
(PetCO2), en el cual se acumula la mayor concentracin de CO2 justo antes del inicio de la inspiracin (McArthur, 2003). Si la medicin se muestra
en una interfaz o en un registro continuo, a la tcnica se le denomina capnografa.
Indicaciones
Necesidad de monitorizar la saturacin arterial

de oxihemoglobina.
Necesidad de evaluar la respuesta de la saturacin arterial de oxihemoglobina a distintas intervenciones.
Indicaciones
Es necesario evaluar individualizadamente qu
pacientes necesitan capnometra, destacando las
siguientes indicaciones (AARC Clinical Practice
Guideline, 2003):
Contraindicaciones y complicaciones
La pulsioximetra est considerada un procedimiento bastante seguro, pero se deben guardar precauciones especiales en situaciones de posible falsa
lectura: factores como la ictericia, presencia de carboxi o metahemoglobina, pigmentacin de la piel,
frialdad de extremidades o hipoperfusin distal,
movilizaciones, contrastes intravasculares, exposicin de la sonda de medicin a la luz ambiental
durante la medicin o esmalte de uas (AARC
Guidelines, 1991). La hiperbilirrubinemia hace bastantes aos que se ha demostrado que no afecta a la
validez de las lecturas de SpO2 (Chelluri et al, 1991;
Veyckemans et al, 1989).
Pueden aparecer alteraciones en la piel del lugar

donde se realiza la medicin (lceras, enrojecimiento) debido a una mala manipulacin y cuidados inapropiados.
Monitorizacin de la gravedad de una enfermedad pulmonar.

Evaluacin de la respuesta a los parmetros ventilatorios programados, en especial cuando se
pretende mejorar el espacio muerto y la relacin
V/Q.
Descartar la penetracin del tubo endotraqueal
en la va digestiva en caso de duda.
Monitorizacin continua de la integridad del circuito ventilatorio.
Evaluacin de la efectividad de la VM mediante
el anlisis de la diferencia entre CO2 exhalado y
CO2 en plasma.
Monitorizacin del flujo sanguneo pulmonar,
sistmico y coronario.
Evaluacin de la tasa metablica del paciente y/o
la ventilacin alveolar.
No constituye en ninguna instancia un sustituto de

la gasometra arterial y su fiabilidad se puede ver
alterada en situaciones como:
Capnometra/capnografa
Consiste en la monitorizacin de la concentracin

de dixido de carbono en los gases exhalados por
un paciente sometido a VM. El anlisis puede ser
dentro de la misma va area (inserto en el circuito
de gases) o se pueden extraer muestras peridicas y
analizarlas en dispositivos aparte del VM. El par-
36
Presencia de concentraciones muy elevadas de

oxgeno u xido ntrico.
En presencia de helio, los valores de concentracin
de CO2 pueden aparecer falsamente elevados.
Los modos de ventilacin de alta frecuencia.
El fren contenido en algunos dosificadores
inhalados.
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 37
La presencia de secreciones, un tubo endotraqueal excesivamente largo.

El uso de filtros entre la va area y la cmara de
recogida de muestras de gas.
Fugas de gas en el circuito.
que se reduce la duracin de la ventilacin mecnica en una semana de promedio (Pelosi et al, 2002).
Real y Enrique (2002) describen el procedimiento
del siguiente modo:
Su uso requiere una adecuada calibracin del capnmetro, as como el mantenimiento correcto de la
integridad del mismo, sobre todo en los insertados
en el circuito respiratorio, ya que pueden dar lecturas errneas por condensacin de agua (fallo del
calentador del capngrafo), impregnacin de secreciones o fugas en el circuito de gases.
En la actualidad no est claro su uso indiferenciado

para cualquier paciente sometido a ventilacin
mecnica, aunque s parece clara su indicacin
como mtodo de comprobacin de la intubacin,
siendo, por ejemplo, un estndar en las recomendaciones de las guas de anestesia para su uso intraoperatorio (American Society of Anesthesiologists,
1998) o de ms reciente aparicin en urgencias
como mtodo de verificacin de la ubicacin del
tubo endotraqueal (American College of Emergency
Physicians, 2002; Guidelines 2000 for Cardiopulmonary resucitation, 2000).
Decbito prono
Esta tcnica, de reciente implantacin, tiene como
objetivos:
Mejorar la oxigenacin.
Mejorar la mecnica respiratoria.
Homogeneizar el gradiente de presin pleural, el
insuflado alveolar y la distribucin de la ventilacin.
Aumentar el volumen pulmonar y reducir las
atelectasias.
Facilitar el drenaje de secreciones.
Reducir las lesiones asociadas a la ventilacin
mecnica.
La oxigenacin mejora aproximadamente entre el

70% y el 80% de los pacientes con SDRA, a la vez
37
Explicar la tcnica al paciente en caso de que sea

posible o bien a la familia, informando de las
complicaciones previsibles, como la deformidad
facial.
Suspender la nutricin enteral, comprobar la
permeabilidad de la sonda nasogstrica, confirmar que no hay contenido en el estmago y
conectar la sonda nasogstrica a bolsa para forzar
el vaciado gstrico y evitar el reflujo.
Realizar la higiene del paciente por la cara ventral
y colocar la cama en posicin horizontal.
Realizar las curas de heridas situadas en la parte
ventral incluyendo el cambio de apsitos de los
drenajes y su vaciado, tambin los apsitos de los
accesos vasculares, comprobando su fijacin y
valorando la colocacin de alargaderas en los
catteres vasculares o de bolsas colectoras en drenajes o heridas muy exudativos.
Limpiar, lubrificar y ocluir con apsitos ambos
ojos.
Decidir hacia qu lado se girar al paciente. Se
elegir girarle hacia donde se encuentra el ventilador, o bien hacia el lado contrario donde se
encuentra el acceso venoso, de tal manera que al
girar la mayor parte de las tubuladuras y equipos
queden por encima del paciente.
Recolocar las bombas de perfusin endovenosas
en el lado de la cama donde vaya a quedar situado despus el acceso venoso, previendo la maniobra para que los equipos de infusin endovenosos no obstaculicen el giro.
Colocar la bolsa de orina pinzada y los drenajes
torcicos a los pies de la cama, de manera que
queden entre las piernas y no entorpezcan el giro.
Comprobar la fijacin del tubo endotraqueal y la
holgura suficiente de las tubuladuras del ventilador.
Aspirar secreciones bronquiales y la cavidad bucal.
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 38
mico, valorando la realizacin de nuevas calibraciones.

Revisar la situacin del tubo endotraqueal y el
funcionamiento de accesos vasculares y drenajes.
Colocar la cabeza y los brazos en posicin fisiolgica y la cama en posicin anti-Trendelemburg
(10 a 15 de inclinacin) para evitar el reflujo
gastroesofgico y disminuir el edema facial.
Situar la bolsa de orina en un lateral de la cama
pasando la tubuladura por debajo de la pierna y
manteniendo la sonda urinaria entre las piernas,
despinzarla.
Reanudar la nutricin enteral y recolocar aparatos si fuese preciso.
Registrar el procedimiento y las incidencias
durante el mismo.
El tiempo de permanencia en decbito prono es

muy variable en los estudios analizados, ya que
oscila entre los 30 minutos y las 42 horas. La mejora de la oxigenacin ocurri en el 69% de los
pacientes de la revisin de Curley (1999), siendo los
beneficios de carcter acumulativo. Las yatrogenias
fueron escasas y el edema facial fue la complicacin
ms frecuente, junto con las lceras por presin, en
los estudios que mayor tiempo tuvieron a los
pacientes en decbito prono (Curley, 1999). Pese a
todos estos resultados positivos, la tcnica del decbito prono an no ha conseguido disminuir la mortalidad de los pacientes crticos (Gattinoni et al,
2001).
J. Lpez
Valorar junto al mdico la necesidad de sedo-analgesia y de aumentar la FiO2 durante la ejecucin.

Retirar los electrodos del monitor y desconectar
todos los cables de medicin que no sean imprescindibles; puede ser suficiente el mantener una
pulsioximetra transcutnea durante el giro.
Durante toda la maniobra, la enfermera responsable del paciente debe sujetar el tubo endotraqueal, la sonda nasogstrica y la va venosa, dirigiendo la operacin desde la cabecera de la cama.
A los lados de la cama se situarn uno o dos celadores, segn la corpulencia del paciente, y una
auxiliar de enfermera para apoyar la maniobra.
Desplazar al paciente hasta el extremo de la cama
contrario al sentido del giro.
Situar el brazo que queda en el centro de la cama
con la palma de la mano hacia arriba y debajo del
glteo para evitar luxaciones de hombro y girar
al paciente hasta dejarlo en posicin decbito
lateral en el centro de la cama (Ver Imagen 11).
Colocar las almohadas en la cama junto al
paciente a la altura de las escpulas, de la cadera
y de los tobillos. A la altura de la cabeza se situar un empapador para la saliva y debajo de l un
rodete o una toalla.
Girar al paciente sobre las almohadas en decbito prono.
Centrar al paciente en la cama comprobando la
correcta alineacin corporal (Ver Imagen 12).
Volver a monitorizar las constantes, comprobando la correcta ventilacin y el estado hemodin-
J. Lpez
Imagen 12. Centrado del paciente en cama con correcta

alineacin corporal
Imagen 11. Girar al paciente hasta dejarle en posicin

de decbito lateral
38
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 39
Contraindicaciones
Est contraindicada en:
Son raras, siendo por lo general situaciones graves

como la hipertensin intracraneal, la isquemia
coronaria aguda o la lesin medular inestable. En el
caso de la tos asistida, en presencia de patologa
abdominal, no se realizar (aneurisma artico
abdominal, hernia de hiato, hemorragia digestiva
alta (HDA), as como en el embarazo, presencia de
osteoporosis o neumotrax).
Fracturas vertebrales inestables con traccin

esqueltica.
Presin intracraneal elevada.
Situacin hemodinmica inestable.
Grandes quemados.
Heridas abiertas en la zona ventral o en la cara.
Fracturas plvicas.
Rehabilitacin respiratoria
No existen datos sobre qu frecuencia es la ms indicada para la tos asistida, se recomienda por tanto
aplicarla a demanda, individualizando en cada caso
y siempre en conjuncin con otras medidas.
Tos asistida
Consiste en una maniobra intencional indicada en
situaciones de limpieza ineficaz de la va area que
intenta imitar las caractersticas de una tos efectiva.
Comprende fundamentalmente dos maniobras: la
tcnica de espiracin forzada (TEF) y la tos asistida
(AARC Clinical Practice Guideline, 1993). La primera implica la realizacin de espiraciones forzadas
de volumen bajo-medio, con la glotis abierta, seguidas de un periodo de reposo, con respiracin diafragmtica. Este ciclo se repite hasta que se consigue
la eliminacin de secreciones de la va area. La tos
asistida es la aplicacin de presin externa en la
regin epigstrica o en la caja torcica de forma sincronizada con la espiracin.
Drenaje postural
Consiste en la movilizacin de secreciones desde los
segmentos bronquiales mediante posiciones corporales que puede ir acompaado o no de percusin
y/o vibracin torcica. Adems, favorece la dinmica
de la ventilacin-perfusin en determinadas situaciones y mejora la capacidad funcional residual
(Stiller et al, 1990).
El procedimiento suele indicarse en situaciones de
limpieza ineficaz de la va area o en situaciones
ms graves de atelectasia o, incluso, cavitacin pulmonar. Se ha constatado que muchas veces la tcnica se aplica por rutina y est sustentada en pocas
evidencias, siendo utilizada en muchas ocasiones
sin estar indicada (Eid et al,1991).
Indicaciones
Todas aqullas que comportan limpieza ineficaz

de la va area y sus consecuencias (atelectasia,
por ejemplo).
Profilaxis de complicaciones respiratorias postoperatorias.
Higiene bronquial rutinaria de pacientes con
fibrosis qustica, bronquiectasias, EPOC, lesin
medular.
Como parte de otras tcnicas, tales como el drenaje postural o el inspirmetro incentivador.
Obtencin de muestras de esputo.
La base de la tcnica consiste en situar el segmento

que se quiere drenar por encima de la carina traqueal correspondiente, de manera que la gravedad
pueda actuar sobre las secreciones acumuladas en
ese lugar. No hay consenso sobre el tiempo de permanencia en las distintas posiciones, aunque
muchos autores recomiendan intervalos de entre
cuatro y seis horas, si bien deber valorarse permanentemente la tolerancia del paciente.
39
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 40
Indicaciones
craneal habr que vigilar la presin de este espacio

durante la tcnica.
Deterioro de la movilidad en cama.

Atelectasias.
Presencia de va area artificial.
Limpieza ineficaz de la va area.
Enfermedades tipo fibrosis qustica, bronquiectasia o cavitacin pulmonar su indicacin en
estos casos actualmente resulta controvertida
(Van der Schans et al, 2006).
Percusin-vibracin torcica
Consiste en la aplicacin de energa cintica directa
sobre la pared torcica y el parnquima pulmonar
(indirectamente). Se puede llevar a cabo mediante
palmadas con las manos huecas o con dispositivos
mecnicos vibratorios, sin que haya evidencia de
unos sobre otros en la actualidad.
Contraindicaciones
La vibracin se aplica siempre sobre el rea que se
pretende drenar, evitando prominencias seas y la
presin directa sobre vsceras.
Esta intervencin puede producir hemorragias,

aumento de la presin intracraneal, hipoxia, dolor
costal, vmitos y aspiracin, broncoespasmos y
arritmias. Por tanto, debe evitarse en las siguientes
situaciones, pudindose dar estas contraindicaciones como absolutas y relativas:
Contraindicaciones
Absolutas:
- Lesin craneal o cervical inestable.

- Hemorragia activa con inestabilidad hemodinmica.
Relativas:
Hipertensin intracraneal > 20 mmHg.

Lesin o ciruga espinal reciente.
Hemoptisis.
Empiema.
Fstula bronco-pleural.
Derrame pleural.
Embolismo pulmonar.
Confusin aguda.
Intolerancia postural.
Fractura costal.
Algunas heridas quirrgicas.
Enfisema subcutneo.
Anestesia epidural reciente.
Injerto cutneo reciente en el trax.
Quemaduras o heridas abiertas en el trax.
Insercin reciente de marcapasos.
TBC pulmonar.
Contusin pulmonar.
Osteoporosis/osteomielitis.
Coagulopata.
Broncoespasmo.
Manifestaciones del paciente de dolor torcico.
Espirmetro incentivador
Tcnica encaminada a imitar el suspiro o el bostezo
mediante la estimulacin del paciente a realizar profundas inspiraciones de carcter prolongado, mediante el uso de un dispositivo que le proporciona
informacin retroalimentada de la efectividad de su
maniobra (AARC Clinical Practice Guideline, 1991).
Durante su realizacin se deber observar estrechamente el patrn hemodinmico del paciente, as

como el respiratorio, mediante monitorizacin y
auscultacin. En pacientes con hipertensin intra-
El objetivo es incrementar el volumen inspiratorio, la

funcionalidad de la musculatura respiratoria y restablecer el patrn normal de insuflacin pulmonar.
40
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 41
Indicaciones
tivador y la disminucin de complicaciones pulmonares en pacientes sometidos a ciruga cardiaca

o abdominal superior (Overend et al, 2001). No
existen datos tan contundentes en otro tipo de
pacientes.
Presencia de situaciones que predisponen a la formacin de atelectasias:
Ciruga abdominal y torcica.

Ciruga en pacientes con EPOC.
Presencia constatada de atelectasias.
Presencia de problemas pulmonares de carcter
restrictivo.
Ventilacin mecnica
Constituye la tcnica de soporte respiratorio ms
empleada en las UCI, aunque hay una proliferacin
de indicaciones, usos y modos de ventilacin que
hace difcil categorizar tipos de ventilacin y patrones de utilizacin. Esteban et al (2000) han realizado un importante estudio en el que a lo largo de 412
UCI de todo el mundo han detectado de forma
transversal un 39% de prevalencia de uso de esta
tcnica en los pacientes ingresados en cuidados
intensivos, ms frecuentemente aplicada en hombres y con una edad media de 61 aos y una duracin media de la tcnica de siete das.
Contraindicaciones
No colaboracin del paciente, deterioro cognitivo,
disnea franca, estoma traqueal (contraindicacin
relativa).
Complicaciones
Mal uso del dispositivo y desconocimiento de la

tcnica.
Hiperventilacin.
Barotrauma.
Dolor refractario.
Hipoxia por retirada de la mascarilla de O2 para
hacer el ejercicio.
Broncoespasmo.
Fatiga.
Es una medida de soporte que se instaura para sustituir o complementar la funcin respiratoria, para
lo cual se precisa de un dispositivo electro-neumtico denominado ventilador mecnico (VM) (American Association of Respiratory Care, 1992). Es muy
importante recalcar que slo consiste en una medida de soporte, no en un procedimiento teraputico
y que suple a la ventilacin, pero no realiza intercambio de gases, de ah la incorreccin del uso del
trmino respirador.
Se deber educar al paciente en su uso y presenciar

cmo realiza las sesiones hasta comprobar que las
hace correctamente. Posteriormente, habr que
constatar la frecuencia de las sesiones, as como la
duracin de las mismas y una evaluacin peridica
de los volmenes inspiratorios alcanzados. Hay
autores que recomiendan de cinco a diez respiraciones por sesin, como mnimo, cada hora, en
horario diurno.
Objetivos
En la conferencia de consenso de 1994, se establecieron los siguientes (Slutsky, 1994):
Fisiolgicos
Pese a ser una intervencin de uso extendido, una

revisin sistemtica reciente no ha hallado ninguna asociacin entre el uso del inspirmetro incen41
Mantener o manipular el intercambio gaseoso:

ventilacin alveolar (pCO2, pH), oxigenacin
arterial (pO2, SatO2, CaO2).
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 42
Incrementar el volumen pulmonar: capacidad

residual funcional, insuflacin pulmonar al final
de espiracin.
Reducir o modificar el trabajo respiratorio (reposo de la musculatura respiratoria).
P=V/C+FxR
P: presin, V: volumen, C: compliance, F: frecuencia, R:
resistencia
En una respiracin espontnea, la musculatura respiratoria genera una presin suficiente como para
crear un flujo de aire que penetra en la va area
para expandir el volumen pulmonar.
Clnicos
Revertir la hipoxia y el consumo de oxgeno.

Revertir acidosis respiratoria (pH bajo y pCO2
alta).
Aliviar el deterioro respiratorio consecuente a
determinadas patologas, en tanto que sta revierte.
Prevenir o revertir atelectasias.
Permitir sedacin y/o bloqueo neuromuscular.
Reducir presin intracraneal.
Estabilizar la pared torcica (en la prdida de la
integridad de sta).
Partiendo de esta ecuacin y asumiendo resistencia

y compliance como constantes, se podrn clasificar
los VM segn qu variable de la ecuacin (V, F, P)
permanece dependiente o independiente. De este
modo, si la variable independiente es:
Indicaciones clnicas de ventilacin mecnica
La presin, se tendr un VM controlado por presin.

El volumen, el VM ser controlado por volumen.
El flujo, ser un VM controlado por flujo.
Si ninguna de las tres es independiente, el ventilador es controlado por tiempo.
SDRA.
Fstula bronco-pleural.
Traumatismo craneoenceflico.
Enfermedad neuromuscular.
Isquemia miocrdica y fallo de bomba.
EPOC/asma/enfisema.
Postoperatorio.
Enfermedad pulmonar unilateral (rara).
Post-RCP sin recuperacin de respiracin.
Anestesia general.
En qu momento del ciclo respiratorio se ejerce ese

control? Si se divide el ciclo ventilatorio en cuatro
fases:
CAMBIO DE ESPIRACIN A INSPIRACIN INSPIRACIN
CAMBIO DE INSPIRACIN A ESPIRACIN ESPIRACIN
De aqu surge la denominacin variable de fase, que

es una cualidad fsica (presin, volumen, flujo o
tiempo) ajustada, medida y/o usada para manipular alguna fase del ciclo ventilatorio. Se distinguen
cuatro fases bsicas (Ver Imagen 13):
Clasificacin de los ventiladores mecnicos

Una clasificacin de los VM debe describir, en trminos generales, cmo funciona cada ventilador,
para poder hacer distinciones entre ellos. Por otra
parte, con una clasificacin slida es posible aprender y valorar las nuevas incorporaciones tecnolgicas. La Asociacin Americana de Cuidados Respiratorios (AARC) propuso una clasificacin basada en la ecuacin de la dinmica respiratoria:
42
Trigger: inicio de la ventilacin (esfuerzo inspiratorio detectado mediante cada de presin, volumen o flujo).
Lmite: valor prefijado para la presin, volumen
o flujo que no puede ser sobrepasado en la inspiracin.
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 43
Presin
Lmite
INSPIRACIN
ESPIRACIN
Lmite
Durante la inspiracin, presin, volumen y flujo

van aumentando por encima de la lnea basal espiratoria, hasta llegar a un lmite prefijado. Cada tipo
de VM puede limitar el valor de una o ms variables
a una cifra prefijada (por ejemplo: lmite de volumen de 650 ml y presin y flujo variables o bien
lmite de presin de 35 cm de H2O, volumen y flujo
variables, etc).
Ciclado
Lnea basal
Trigger
Tiempo
Imagen 13. Fases del ciclo ventilatorio
Ciclado
Supone el fin de la inspiracin y el cambio a espiracin. Muchas veces, si no hay una pausa inspiratoria, este punto coincide con el lmite prefijado, pero
no siempre es as; de hecho, la confusin de ambas
variables est muy generalizada. En la prctica, la
clasificacin de los VM se hace con referencia al
tipo de variable que permanece independiente
durante el ciclado (Ver Imagen 14).
Ciclado: finalizacin de la inspiracin y cambio a

espiracin.
Lnea basal: valor inicial de la variable medida.
Trigger
La mayora de los VM funcionan sensando un
esfuerzo inspiratorio mnimo del paciente. Este
esfuerzo es detectado por los VM, habitualmente,
como una cada de presin o una unidad de tiempo
transcurrido. As, la inspiracin se inicia cuando la
presin alcanza el valor predeterminado en el ventilador (siempre menor de 0) o ha pasado el tiempo
prefijado.
As pues, en resumen, los VM se clasifican segn

qu variable (presin, flujo, volumen o tiempo)
permanece independiente (manipulable) durante
las distintas fases, pudiendo establecerse la clasificacin que figura en la Tabla 11.
Presin
Flujo y volumen tan slo son usados para sensar en

ventiladores ms modernos. El flujo es mucho ms
sensible al esfuerzo inspiratorio del paciente que la
presin, con lo cual, se disminuye ostensiblemente
el trabajo respiratorio que debe realizar el enfermo
para disparar el VM. Como contrapartida, esta sensibilidad tan elevada conlleva la deteccin de artefactos (movimientos del circuito respiratorio)
como falsos esfuerzos inspiratorios del paciente.
El sensado de volumen es menos susceptible de
captar tales artefactos. Este parmetro tiene elevado
valor por su implicacin en el esfuerzo muscular
que debe realizar el paciente para adaptarse al ventilador.
INSPIRACIN
Lmite Ciclado
ESPIRACIN
Lnea basal
Trigger
Tiempo
Imagen 14. Fases del ciclo ventilatorio sin pausa inspiratoria

(coincidencia de lmite y ciclado)
43
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 44
TABLA 11
Clasificacin de ventiladores mecnicos
Trigger
Lmite
Ciclado
PRESIN
VM sensado por presin
VM limitado por presin
VM ciclado por presin
VOLUMEN
VM sensado por volumen
VM limitado por volumen
VM ciclado por volumen
FLUJO
VM sensado por flujo
VM limitado por flujo
VM ciclado por flujo
TIEMPO
VM sensado por tiempo
VM limitado por tiempo
VM ciclado por tiempo
asistencial, dada la gran cantidad de informacin

que proporcionan.
Por ltimo, existe un tipo de variables denominadas

condicionales, que son aquellas que el control inteligente del ventilador examina antes de entregar
una respiracin. El tipo de variable condicional
determina una de las opciones de patrones respiratorios disponibles. As, en modo SIMV, el ventilador
escoge entre la opcin mandatoria o espontnea, en
funcin de las demandas del paciente; en modo
MMV, el VM analiza si el volumen minuto producido por el enfermo es suficiente o requiere ayuda
mecnica; en modo CMV + SUSPIRO, el VM distingue cada cierto nmero de respiraciones entre el
volumen tidal y el volumen suspiro.
Circuito de gases y vlvulas (Ver Imagen 15)
J. Lpez
Los VM precisan una fuente elctrica, otra de oxgeno y otra de aire comprimido para su funciona-
Funcionamiento de un ventilador mecnico

El funcionamiento del ventilador corre a cargo del
circuito de control. Los VM de ltima generacin
contienen unidades con microprocesadores que
emplean un software prefijado para dirigir su funcionamiento. As, continuamente obtienen informacin del rendimiento de cualquier punto del circuito respiratorio, activando los mecanismos necesarios para mantener el patrn ventilatorio establecido si se produce alguna variacin, o bien, disparando los sistemas de alarma si la situacin desborda estos mecanismos. Como consecuencia, se ha
logrado una mejora de la seguridad y del tiempo de
vigilancia del enfermo conectado a ventilacin
mecnica pero, por otro lado, ello exige una monitorizacin ms exhaustiva por parte del personal
Imagen 15. Circuito de gases, vlvulas y sensores

44
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 45
miento (INPUT). Los gases penetran en el VM y se

almacenan en un fuelle o bolsa reservorio, a una
presin constante (denominada presin de trabajo
en algunos modelos). Desde el fuelle se va enviando
un flujo de gas, segn las necesidades y programacin establecidas, hacia la rama inspiratoria (procesado), controlndose este flujo a travs de un transductor y una vlvula inspiratoria, la cual se abre en
el momento de la inspiracin (OUTPUT). Una vez
finalizada sta, el paciente exhala el aire y es recogido en la rama espiratoria, siendo analizados, tambin, presin y flujo espiratorios. El control espiratorio se realiza a travs de una vlvula espiratoria
que se abre para permitir el paso del aire y se cierra
en la inspiracin. El aire espirado sale a ambiente a
travs de una vlvula sin retorno (Bernard et al,
1994). Se desprende, por tanto, la trascendencia del
correcto funcionamiento de las vlvulas inspiratoria y espiratoria (Ver Imagen 16).
El panel de control alberga todos los mandos que permiten la programacin de los parmetros que se
desean entregar en cada ventilacin y determina todo
el procesado del input. El panel de alarmas dispone
habitualmente de mandos para vigilar desviaciones
de los parmetros programados, los cuales pueden ser
vigilados a travs del panel de monitorizacin. En
cada ventilador y segn qu fabricantes, estos mandos pueden estar dispuestos de un modo u otro, pero
siempre con la misma finalidad (Ver Imagen 17).
Mandos ms frecuentes del panel de control
Mandos del ventilador
Independientemente de la marca o casa comercial

distribuidora, todos lo VM incorporan una serie de
mandos externos indispensables para manipular el
circuito de control, las variables de fase, las fuentes
del input, etc. Por lo general, se agrupan del modo
que se recoge en la Tabla 12.
Frecuencia: regula el nmero de respiraciones

mecnicas en un minuto. En algunos modelos se
desdobla la regulacin de la frecuencia, dedicando uno especficamente al modo SIMV.
Volumen tidal: fija el volumen (en ml) que se
entrega en cada inspiracin.
FiO2: fraccin de oxgeno inspirado. Desde el
21% al 100%.
Relacion I:E: ajusta la duracin de la inspiracin
y la espiracin, la cual puede expresarse en porcentajes o en fraccin. Con el mando pausa o plateau se aade un intervalo de retencin de la inspiracin (Ver Tabla 13).
Trigger/sensibilidad: delimita el nivel de presin
negativa que tiene que generar el paciente para
INPUT
Aire
comprimido
O2
Vlvula inspiratoria
PROCESADO
OUTPUT
Ventilador
mecnico
Vlvula inspiratoria
Imagen 16. Flujo de gases en ventilacin mecnica
45
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 46
TABLA 12
Mandos del ventilador
PANEL DE ALARMAS
Alarma de volumen minuto (superior e inferior)

Alarma de oxgeno (superior e inferior)
Alarma de presin (superior e inferior)
Alarma de frecuencia respiratiria
Alarma de fluido electro-neumtico
Alarma de apnea
Silenciador de alarma (2 min)
PANEL DE MONITORIZACIN
Volumen minuto (inspirado y espirado)

Presin en va area: pico, media y meseta
Nivel de oxgeno
Nivel de PEEP/CPACP/presin en va area
Frecuencia espontnea/mecnica
Relacin I:E
Volumen inspirado/espirado
Curvas de ventilacin
J. Lpez
PANEL DE CONTROL
Modo de ventilacin
Frecuencia respiratoria
Volumen tidad
FiO2
Relacin I:E/pausa inspiratoria
Trigger
PEEP/CPACP
Selector de flujo
Nivel de presin inspiracin
Funciones especiales
Imagen 17. Ejemplo de mandos de un ventilador (vista parcial de mandos de control, monitorizacin y alarma)
46
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 47
TABLA 13
Distintos ratios de I/E y su correspondencia en porcentajes
Inspiracin %
Pausa %
Espiracin %
I:E
20
80
1:4
25
10
65
1:3
33
10
56
1:1.3
33
66
1:2
Mandos del panel de alarmas
iniciar la inspiracin. Puede regular, en algunos

modelos, el nivel de flujo o volumen que debe
generar el paciente para iniciarla.
Nivel de PEEP/CPACP: establece el nivel de presin positiva al final de la espiracin. Cuando se
est en modo espontneo, con este mando se fija
el nivel de presin positiva continua en la va
area (CPACP).
Presion de soporte/paid/nivel de presin INSP:
cualquiera de las tres denominaciones hace referencia al mando que modula el grado de ayuda o
soporte, en forma de flujo, durante la inspiracin
en los modos SIMV+PS, PSV. En el modelo
Servo 900 C, tambin sirve para fijar el lmite en
el modo Presin Controlada.
Modo de ventilacion: selecciona el patrn ventilatorio: CMA, CMVa, SIMV, PC, PSV, MMV, etc.
Selectores de flujo: permite escoger el patrn de
flujo: cuadrado, acelerante, decelerante, sinusoidal, etc.
Reguladores de flujo: en algunos modelos es
posible regular el caudal de flujo en la va area
en l/m.
Funciones especiales: abarca variantes como el
sensado por flujo, la funcin HOLD (se detiene
el ciclo en la inspiracin o espiracin al pulsar
este mando, segn necesidades de medicin de
autoPEEP, compliance, resistencia, radiografas
torcicas, canalizacin de la vena subclavia,
nebulizadores, respiraciones mandatorias adicionales, intercambio rpido de gases, autocalibrado, etc.).
El propsito de las alarmas de un VM no es otro

que prevenir sucesos, entendiendo stos como cambios en el estado del paciente, detectables por el
VM, pudiendo ser de origen mecnico o clnico
(Chatbburn, 1992). En principio, cualquier variable
puede ser monitorizada con alarmas, pero lo ms
racional es la vigilancia continua de:
Funcin electroneumtica.
Variables de control y de fase.
Oxgeno inhalado/CO2 exhalado.
Lo habitual es que los ventiladores dispongan de

alarmas de input (suministro de gases y electricidad), alarmas de procesado (generacin de flujo,
volumen y presin a la frecuencia necesaria) y de
output (entrega del gas en la va area del paciente).
Toda alarma ha de cumplir unos requisitos mnimos:
Fijar las condiciones que la activan.

Tener respuesta acstica y visual.
Indicar cundo es necesaria la reprogramacin
de la alarma.
Poseer la capacidad de generar una respuesta del
VM a situaciones de urgencia.
Las situaciones de alarma que se pueden generar se

presentan en las Imgenes 18 y 19 y las actuaciones
a desarrollar en la Imgenes 20, 21 y 22.
47
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 48
Alarma?
Aire comprimido?
Oxgeno?
Electricidad?
1 Revisar fuente
2 Comprobar suministro central, gases y/o elctrica
3 Cambiar el VM
Imagen 18. Algoritmo de actuacin ante alarmas de input
Superior
Alarma?
Inferior
Clula O2
Programacin alarma
Comprobar
Imagen 19. Algoritmo de actuacin ante alarma de output: oxgeno
Superior
PRESIN: alarma?
Tos?
Va area obstruida?
Observar
Permeabilizar va area
Causa clnica?
Programacin correcta?
Reconectar
Desconexin?
Corregir
Fuga?
Valorar
Cambiar ventilador
Imagen 20. Algoritmo de actuacin ante alarma de output: presin

48
Inferior
Causa clnica?
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Superior
VOLUMEN: alarma?
Taquipnea?
Valorar
(especial atencin en
modos espontneos)
Observar
Va area obstruida?
Permeabilizar va area
Causa clnica?
Inferior
Bradipnea?
Corregir
Fuga?
Valorar
Causa clnica?
Cambiar ventilador
Imagen 21. Algoritmo de actuacin ante alarma de output: volumen o flujo
Alarma?
Ciclado incorrecto!
Presin?
Volumen?
Causa explicable por output?

S
S
No
Actuar segn algoritmo

correspondiente
Actuar segn algoritmo

correspondiente
1 Comprobar vlvulas
2 Comprobar calibracin
3 Si persiste cambiar el VM
Imagen 22. Algoritmo de actuacin ante alarma de procesado
Panel de monitorizacin
Accesorios del ventilador mecnico
Es el elemento donde los fabricantes suelen presentar ms diversidad por razones lgicas de competitividad en el mercado. La variedad es amplia pero,
por lo general, hay elementos bsicos de monitorizacin que resultan indispensables desde el punto
de vista de la seguridad del paciente (Ver Imagen
23).
Son elementos externos que ayudan a la realizacin

de la ventilacin mecnica:
Monitor de presin en la va area (pico, media,

final).
Monitor de flujo (volumen/minuto).
Monitor de volumen (inspirado, espirado).
49
Tubos corrugados: son tubos de longitud variable (no conviene que sea excesiva), uno inspiratorio y otro espiratorio, que conducen el gas
desde la mquina al paciente y viceversa. Se unen
en el extremo proximal al paciente. Estos tubos
deben ser reemplazados entre cada uso y, hasta
ahora, el CDC recomendaba su cambio cada 48
horas en el mismo paciente (Centers for Disease
Control and Prevention, 1997), pero Cook et al,
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 50
J. Lpez
Imagen 23. Ejemplo de paneles de monitorizacin
un ao ms tarde, no hallaron diferencias en su

revisin sistemtica, entre los cambios cada 48
horas, una semana o durante el tiempo de duracin de la ventilacin mecnica, hecho corroborado por otros autores (Stamm, 1998).
Pieza en Y: dispositivo que une los extremos
proximales al paciente, de los tubos coarrugados.
Brazos de sujecin.
Conectores: son giratorios y unen la va area
artificial a la pieza en Y o al humidificador (suelen ser de tipo Swivel).
Humidificadores: ver apartado siguiente.
Tras diez minutos de ventilacin con gases secos,

ocurren las primeras alteraciones morfofuncionales. El dao aumenta proporcionalmente al tiempo de exposicin al gas. La recuperacin de las
capas superficiales puede llevar dos o tres das, en
tanto que la regeneracin de lesiones de mayor
alcance puede necesitar dos o tres semanas. Por
otra parte, la humidificacin excesiva tambin
ocasiona deterioros de la mucosa respiratoria
(Shelly et al, 1988).
Humidificacin del gas inspirado

Las consecuencias de una humidificacin inadecuada de gases son:
Cada de la temperatura corporal como consecuencia de la prdida de calor por la evaporacin

del agua que contiene el aire espirado, sobre todo
en pacientes de riesgo: nios, adolescentes y
adultos con trastornos de termorregulacin.
Cambios histolgicos de la va area, con deshidratacin de la mucosa y prdida del barrido
de las clulas mucociliares.
Retencin de esputo y atelectasia.
Trastornos del surfactante.
Desplazamiento inferior del lmite de saturacin

isotrmico, con los consiguientes cambios en
compliance y resistencias pulmonares.
50
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 51
Posteriormente, se ha incidido mucho en la efectividad del cambio diario de los intercambiadores de

calor-humedad, habindose comprobado en varios
ensayos clnicos que la efectividad en el mantenimiento de la temperatura y humedad del gas permanece si se cambian incluso hasta cada dos o tres das
(Daumal et al, 1999; Boyer et al, 2003) y, en algunos
estudios, hasta una semana (Ricard et al, 2000).
El nivel ptimo de humidificacin est establecido en

una humedad absoluta de 30 mg de agua/ml de aire
(la AARC recomienda entre 25 y 35 mg/ml) y una
temperatura en la carina traqueal de 30 C a 32 C
(Slutsky, 1994).
Su principio de funcionamiento es tremendamente
sencillo: conservan el calor y la humedad de la espiracin y la retornan al gas inspirado, de modo anlogo al de las vas areas superiores.
Modos de ventilacin mecnica

La humidificacin del gas puede conseguirse mediante:
La ventilacin mecnica, al ser una medida de soporte, debe sustituir completa o parcialmente el patrn
respiratorio del paciente. Actualmente, todos los
modos de ventilacin permiten, en ltima instancia,
alguna participacin del paciente en el ciclo ventilatorio, ya sea iniciando la inspiracin (triggering) o
estableciendo l mismo el ciclado, la frecuencia, etc.
Cubeta con agua por la que se hace pasar el gas

(como en los dispositivos convencionales de oxigenoterapia, que nicamente lo humidifican,
pero no lo calientan).
Cubetas de agua con dispositivo de calentamiento.
Intercambiadores de calor y humedad (ICH).
Si se combinan las fases de la ventilacin mecnica

con las variables de la ecuacin de la dinmica respiratoria, se obtienen los fundamentos de cualquier
modo de ventilacin mecnica. Con arreglo a esto,
se podra establecer un continuum entre ventilacin
mandataria, en la que el inicio, lmite y ciclado
son gobernados por el ventilador, y la ventilacin
espontnea, en la que todas las fases estn regidas
por la persona (Ver Imagen 24).
En lo que concierne a la prevencin de la neumona

asociada a ventilacin mecnica, los ICH agua en la
revisin de Cook (1998) mostraron mayor efectividad que las cubetas de agua con calentador (RR
0,41; IC al 95%: 0,20-0,86), aunque slo en uno de
los cinco ensayos clnicos evaluados. Otra revisin
sistemtica posterior ha confirmado estos resultados (Bench, 2003). No obstante, se ha evidenciado
el aumento de espacio muerto y del trabajo respiratorio que suponen, lo que dificulta la retirada de la
ventilacin en fase de destete (Girault et al, 2003).
De acuerdo con este esquema clasificatorio, los distintos modos de ventilacin ms importantes son
Trigger
Lmite
Trigger
Ciclado
MANDATORIA
Lmite
Ciclado
ESPONTNEA
Imagen 24. Continuum entre modos de ventilacin

51
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 52
los que se recogen en la Tabla 14. No obstante, existen mltiples variantes en funcin de cmo se combinen las variables del ciclo ventilatorio y de las
opciones escogidas por los fabricantes de los distintos dispositivos de ventilacin existentes en el mercado, aunque la disponibilidad de estudios controlados y aleatorizados que demuestren una clara superioridad de unos sobre otros es escasa.
ser fijo y lo que variar ser la presin en la va

area) y de acuerdo con el intervalo de tiempo que
proporcione la frecuencia respiratoria programada
(por ejemplo, si la frecuencia programada es de 12
rpm, se entregar una respiracin cada cinco segundos). Si el paciente es capaz de generar el
trigger programado, puede disparar el ventilador
cuantas veces lo genere (por ejemplo, si la frecuencia
programada es de 12 rpm y el trigger es de -3 cm
H2O, si el paciente genera un trigger de -4 cm H2O
seis veces, la frecuencia total ser de 18 rpm, aunque
el volumen de las respiraciones disparadas por el
paciente ser el programado) (Ver Imagen 25).
Asistida/controlada (A/C)
Tambin denominada CMV o IPPV. Cada respiracin est realizada por el ventilador: volumen, frecuencia y duracin I/E. El ciclado se produce cuando
se ha entregado el volumen programado (siempre
TABLA 14
Modo
En el estudio de Esteban et al (2000) encontraron

una prevalencia de uso de este modo del 47%.
Modos de ventilacin
Mandatoria
Inicio
Espontnea
Lmite
Ciclado
Inicio
Lmite
Ciclado
CMVa (ventilacin controlada por

volumen) o A/C (asistida-controlada)
Pac o Vent
(segn trigger)
V/T
SIMV (ventilacin mandatoria

sincronizada intermitente)
Pac
o Vent
V/T
Pac
Pac
PSV (ventilacin con presin de

soporte)
PCV (ventilacin controlada por
presin)
Pac
o Vent
(segn trigger)
Sin PEEP y sin pausa inspiratoria
Sin PEEP, con pausa inspiratoria
Imagen 25. Curva de presin-tiempo en modo CMV

52
Con PEEP y pausa inspiratoria
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 53
Ventilacin mandatoria intermitente

sincronizada (SIMV)
la va area (el volumen variar segn la capacidad

de distensibilidad pulmonar y la permeabilidad de
la va area) y cada 4,2 segundos se producir una
respiracin. Su inconveniente principal es que el
volumen entregado es variable e, incluso, insuficiente en casos de presiones elevadas en la va area
(hipersecrecin traqueal, etc.). Si el paciente genera el trigger programado, la frecuencia, al igual que
en la A/C, es igual a la programada ms aquellas
veces que el paciente dispare el ventilador (Ver
Imagen 27).
En este modo se alternan respiraciones programadas (al igual que en la A/C) con respiraciones
espontneas del paciente, de manera que permite
una ventilacin mucho ms cmoda para l. Se
emplea para ir disminuyendo progresivamente la
frecuencia programada de cara a la retirada o destete de la ventilacin mecnica. Su principal inconveniente es que los pacientes con incapacidad para
generar ventilacin espontnea no pueden ser ventilados en este modo. La frecuencia total ser la programada ms la generada por el paciente. El ciclado
en las respiraciones programadas se produce igual
que en la A/C, mientras que en las espontneas lo
fija el paciente (Ver Imagen 26).
Ventilacin con presin de soporte (PSV)

Este es un modo espontneo en el que la mquina
genera un flujo de gas hacia la va area del paciente, cuando ste inicia la inspiracin, finalizando
este flujo cuando se alcanza una presin prefijada
en la va area. El ciclado se produce cuando decrece el flujo hasta un 20% o 25% del inicial. En este
modo, la frecuencia la decide el paciente, as como
el volumen. Al igual que en el SIMV, si el paciente
no tiene capacidad de generar ventilacin espontnea, no se puede recurrir a este modo. Su empleo
fundamental es en aquellos pacientes en fase de
retirada de la ventilacin mecnica y requiere una
adecuada vigilancia de la capacidad de ventilacin
espontnea (programacin segura de alarmas de
volumen-frecuencia).
En el estudio de Esteban et al (2000) encontraron

una prevalencia de uso de este modo del 46%.
Ventilacin con presin controlada (PCVa)

Este modo es igual que la A/C en cuanto a control
de la mquina del ciclo respiratorio, slo que el
ciclado se produce por tiempo y el lmite no es el
volumen prefijado, sino una presin determinada
en la va area. As, en PCV de 30 cm H2O, con Fr
de 14 rpm, el ventilador cambiar de Inspiracin a
espiracin cuando se alcancen 30 cm. de presin en
Sin PEEP y sin pausa inspiratoria
Sin PEEP, con pausa inspiratoria
Periodos espontneos
Imagen 26. Curva de presin-tiempo en modo SIMV

53
Con PEEP y pausa inspiratoria
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 54
Sin PEEP
Con PEEP
Imagen 27. Curva de volumen-tiempo en modo PCV
Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
Una de las claves del xito de la VMNI reside en la

interfase entre la mquina y la persona, es decir, los
dispositivos de adaptacin al paciente, que son
variados y deben individualizarse a las caractersticas de ste y su tolerancia. De hecho, se han descrito complicaciones asociadas a estos dispositivos
tales como lceras nasales (hasta en un 18% de
casos) (Kramer et al, 1995), eritema facial, fugas,
claustrofobia (Leger et al, 1994) o conjuntivitis en
un 16% de pacientes (Foglio et al, 1992).
Se denomina as a cualquier modo de ventilacin

mecnica provista sin insertar una va area artificial de tipo endotraqueal. En la actualidad hay suficiente evidencia para recomendar este modo como
primera lnea de intervencin en los pacientes con
fallo respiratorio secundario a exacerbacin de
EPOC, encaminada a evitar la intubacin endotraqueal, ya que reduce la mortalidad y el fracaso teraputico (Ram et al, 2003; Fernndez et al, 2003;
Elliot, 2002; Lightowler et al, 2003).
Los dispositivos ms utilizados son los de mascarilla nasal, mascarilla facial, pillow nasal y, ms
recientemente, la mascarilla facial total y el dispositivo de casco o helmet (Daz y Mayoralas, 2003).
En general, las mascarillas tienen que ofrecer altas
prestaciones en cuanto a estanqueidad, poca resistencia al flujo y generar poco espacio muerto. La
fijacin de sta a la cabeza ha de ser poco compleja, estable y de retirada fcil (sobre todo en situaciones de posible broncoaspiracin). As mismo, el
almohadillado debe ser efectivo en todas las zonas
de contacto de la mascarilla. Suelen estar dotadas
de una almohadilla siliconada o de gel, aunque
pueden utilizarse dispositivos asociados, estando
bastante diseminado el empleo de apsitos hidrocoloides en las zonas de mxima presin
(Callaghan y Trapp, 1998). Recientemente se han
publicado resultados prometedores con el sellado
de agua para la prevencin de lceras por presin
(Lloys et al, 2003).
Los modos de ventilacin no invasiva ms usados

son generalmente limitados por presin: la CPAP,
ventilacin con presin positiva en dos niveles (bilevel PAP), ventilacin proporcional asistida (PAV) y
adiciones, como el uso de la mezcla helio-oxgeno.
En la Conferencia de Consenso sobre Ventilacin
Mecnica no Invasiva se decidi incluir como fallo
respiratorio agudo a pacientes con lesin pulmonar
aguda y SDRA, agudizaciones de la obstruccin crnica del flujo areo (asma, EPOC), descompensaciones agudas de pacientes con sndrome de hipoventilacin por obesidad y edema pulmonar cardiognico, pacientes que desarrollan fallo respiratorio en el
periodo perioperatorio y cualquier paciente con
dificultad para la retirada de la ventilacin mecnica o en los que la intubacin endotraqueal no est
indicada (International Consensus Conferences in
Intensive Care Medicine, 2001).
54
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Respecto al sistema helmet, consiste en un casco

envolvente que se adhiere al cuello de forma estanca y permite al paciente de forma cmoda realizar
actividades como leer, ver y relacionarse con el
medio (Antonelli et al, 2002).
- Alto riesgo de aspiracin.

- Deterioro del estado mental.
- Imposibilidad para usar mascarillas nasales o
faciales.
- Hipoxia refractaria de riesgo vital (PaO2 > 60
mmHg con FiO2 al 100%).
Hillberg y Johnson (1997) definen los siguientes

criterios DE (decisin estndar) para el inicio de la
VMNI:
Cuidado del paciente sometido a VMNI

El xito de la VMNI depende en gran medida de
la colaboracin del paciente. En personas con
ansiedad intensa, que no cooperan o que luchan
permanentemente contra el respirador, puede llegar a ser difcil instaurar este modo de ventilacin.
Criterios de inclusin:
- Fallo respiratorio agudo a crnico.
- Edema pulmonar y agudo.
- Insuficiencia cardiaca congestiva con trastornos del sueo relacionados.
El objetivo del plan de cuidados es detectar las

fuentes de dificultad del paciente ante su situacin
para poder intervenir de manera focalizada, lo que
favorece la participacin de ste en su propio proceso (Subirana et al, 1998) (Ver Tabla 15).
Contraindicaciones relativas:
- Fracaso en intentos previos de VMNI.
- Inestabilidad hemodinmica o arritmias con
peligro vital.
TABLA 15
Posibles respuestas humanas
Esquema de plan de cuidados
Fuentes de dificultad
Criterio de resultado
Intervenciones sugeridas
Informacin sensorial
preparatoria
Control de la ansiedad 3
en las 6 primeras horas
Conocimiento
Educacin:
procedimiento/tratamiento
Disminucin de la ansiedad
Ansiedad, temor...
r/c
conocimientos deficientes,
percepcin de cambios bruscos
en la situacin de salud, falta de
familiaridad con la experiencia,
separacin del sistema de
soporte en un entorno agresivo...
Control del miedo 3 en

las primeras 12 horas
Voluntad
Nivel de comodidad = 3
en las primeras 12 horas
Abordaje
interdependiente:
estabilizacin en las
primeras horas
Fuerza
55
Potenciacin de la
seguridad
Facilitar la responsabilidad
propia
Intervencin en caso de
crisis
Ayuda en la ventilacin
Monitorizacin respiratoria
Manejo de la energa
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Subirana et al (1998) comprobaron que el control de

las fuentes de dificultad relativas a la fuerza sita al
paciente en condiciones ptimas para trabajar las
fuentes de dificultad de conocimiento y voluntad. Por
tanto, la preparacin del paciente al inicio resulta
decisiva para el xito, sobre todo la informacin sensorial preparatoria; en situaciones no urgentes, las
primeras tentativas deben ir encaminadas a que el
paciente pruebe la mascarilla y experimente sensaciones con la ventilacin, intentado, en la medida de
lo posible, que sea l el que marque la pauta de progreso en la instauracin de la tcnica. Esto aporta elevadas dosis de control y reduce al mnimo el fracaso
por ansiedad o temor descontrolados.
anteriores, conviene analizar con detenimiento el

diagnstico de respuesta disfuncional a la retirada de
la ventilacin mecnica, por su especificidad y caractersticas peculiares que exigen de la enfermera un
adecuado manejo clnico que garantice el xito.
Logan y Jenny, a travs de estudios cualitativos, describieron en 1990 un conjunto de respuestas fisiolgicas y conductuales que se presentaban en el curso
de la retirada de la ventilacin mecnica, incluyndose en la NANDA como respuesta disfuncional a la
retirada de la ventilacin mecnica (Logan y Jenny,
1990). Este diagnstico ofrece tres niveles: leve,
moderado y grave, en funcin de la intensidad de las
manifestaciones (Ver Tablas 16 y 17). Es importante
sealar que, aunque se presentan los factores relacionados en funcin de la fuente de dificultad, no siempre es posible intervenir sobre ellas y, por tanto,
requerirn un abordaje desde el punto de vista de la
suplencia o de colaboracin con otros profesionales.
Las claves para el diagnstico se centran en la valoracin de:
La monitorizacin del nivel de confort, tanto fsico

como psicolgico, ha de guiar la atencin de la
enfermera en las primeras horas.
La potenciacin de la seguridad en el paciente y la
permanencia de la sensacin de control se afianzan
si la enfermera busca anticipadamente signos de:
Asincronas paciente-respirador.
Intolerancia a la mascarilla.
Fugas de aire.
Distensin gstrica.
Sequedad o irritacin conjuntival.
Lesiones en la piel facial.
Si se usan dispositivos que toleran alguna fuga, no

es preciso afianzar estrictamente la mascarilla, lo
cual aporta mayor comodidad al paciente.
Ante la aparicin de inestabilidad hemodinmica,

deterioro del estado mental, aumento del trabajo
respiratorio o de la acidosis respiratoria, descenso
de la saturacin de oxgeno o dificultades en la permeabilidad de la va area, debe considerarse la pertinencia de la VMNI.
Frecuencia respiratoria y auscultacin.

Patrn respiratorio y musculatura empleada.
Presin arterial.
Frecuencia cardiaca.
Coloracin y perfusin de piel y mucosas.
Parmetros gasomtricos y/o pulsioximtricos.
Nivel de consciencia.
Conducta del paciente: aprensin, hiperatencin,
preguntas sobre el proceso, etc.
Se ha comprobado que la respuesta disfuncional a

la retirada de la ventilacin mecnica (RDRVM) es
ms grave cuando se presenta en las fases iniciales
del proceso de destete. Gimnez et al (2003) comprobaron en un estudio multicntrico en Espaa
cmo la ansiedad es el factor relacionado que ms
prevalece en este diagnstico, siguindole, a continuacin, la limpieza ineficaz de la va area, el trastorno del patrn de sueo y el dolor, as como la
falta de confianza en la enfermera que lleva a cabo
el proceso. Por tanto, en fases iniciales del proceso
Respuestas humanas especficas en la

ventilacin mecnica
Aunque ya se ha abordado el plan de cuidados para
pacientes con problemas respiratorios en epgrafes
56
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 57
TABLA 16
GRAVE
MODERADA
LEVE
Caractersticas definitorias
Deterioro de la GSA respecto a los valores de referencia
Aumento de la frecuencia cardiaca > 20 lpm respecto a los valores de

referencia
Aumento de la presin arterial > 20 mmHg respecto a los valores de

referencia
Aumento significativo de la frecuencia respiratoria respecto a los

valores de referencia
Agitacin
Diaforesis intensa
Uso de musculatura accesoria
Respiracin abdominal paradjica
Disminucin del nivel de consciencia
Sonidos respiratorios adventicios
Cianosis
Respiracin superficial anhelante
Aumento de la frecuencia cardiaca < 20 lpm respecto a los valores de

referencia
Aumento de la presin arterial < 20 mmHg respecto a los valores de

referencia
Aumento de la frecuencia respiratoria < 5 rpm respecto a los valores

de referencia
Disminucin de murmullo vesicular
Uso discreto de la musculatura accesoria
Diaforesis
Hipervigilancia de las actividades
Incapaz de responder a instrucciones
Aprensin
Ojos desorbitados
Ligero aumento de la frecuencia respiratoria (< 5 rpm)
Expresin de necesidad creciente de oxgeno
Malestar al respirar
Fatiga
Calor
Preguntas sobre el posible mal funcionamiento del respirador
Concentracin creciente en la respiracin
57
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 58
TABLA 17
Factores relacionados en funcin de fuentes de dificultad (segn Henderson)
FUERZA
CONOCIMIENTO/VOLUNTAD
DEPENDENCIA DEL ENTORNO
ANTECEDENTES
Falta de control sobre las demandas episdicas de energa
Limpieza ineficaz de la va area
Desequilibrio nutricional
Deterioro del patrn de sueo
Dolor
Dficit de conocimientos
Percepcin subjetiva del enfermo de ineficacia en el proceso de

destete
Ansiedad
Temor
Disminucin de la motivacin
Baja autoestima
Impotencia
Desesperanza
Falta de confianza en la enfermera
Entorno adverso
Ritmo inapropiado de la reduccin de la ventilacin
Soporte social inadecuado
Antecedentes de dependencia de ms de cuatro das
Antecedentes de mltiples fracasos de destete
de destete ser fundamental garantizar el control

de estos factores relacionados, de cara a evitar la
aparicin de la disfuncin en la retirada.
puede implicar al paciente en su monitorizacin, lo

cual le otorga mayor sensacin de control.
El dolor y el deterioro del patrn de sueo son
aspectos que obedecen muchas veces a escasa coordinacin del equipo multidisciplinar o a una deficiente implantacin de intervenciones de efectividad probada en la valoracin y manejo del dolor.
Hay que resaltar, respecto de la ansiedad, que a

veces es difcil en estos pacientes establecer si es un
efecto de la inadecuada oxigenacin o es una manifestacin de la aprensin que sienten al tener que
afrontar el proceso de la retirada. Por ello, en
pacientes con antecedentes de afrontamiento inefectivo, o bien ansiedad o temor diagnosticados
previamente por la enfermera, debe guardarse especial celo en el control de estas respuestas si se quiere asegurar el xito (vase el epgrafe correspondiente del plan de cuidados).
Por ltimo, la falta de confianza en la enfermera

puede ser generada por motivos organizacionales
(asignacin enfermera-paciente variable en funcin
del turno, organizacin del trabajo por tareas, etc.),
de la enfermera (falta de pericia tcnica en el manejo ventilatorio, falta de conocimientos en el manejo
de respuestas humanas, carencia de habilidades en
la relacin de ayuda) o del propio paciente (situaciones de afrontamiento defensivo, escaso so-
En cuanto a la limpieza ineficaz de la va area, es

un factor fcilmente evitable y en el que, adems, se
58
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 59
porte social) y conviene que sean adecuadamente detectadas para evitar fracasos atribuibles a otros
factores.
Aunque existen otros, en la prctica se suele atender

ms a criterios clnicos del paciente para la tolerancia al destete (Ver Tabla 18).
A pesar de la capacidad descriptiva de este diagnstico, el estudio de Gimnez et al (2003) detect cmo
las enfermeras tienden a subestimar algunas de sus
caractersticas definitorias, probablemente por una
habituacin a la presencia de muchas de ellas.
La Asociacin Americana de Cuidados Respiratorios establece, con nivel B de evidencia, criterios

de retirada que deben ser individualizados (AARC
Evidence-based guidelines for weaning and discontinuation of ventilatory support, 2001) los cuales se
muestran en la Tabla 19.
Retirada de la ventilacin mecnica
Es importante resaltar la frecuente ausencia de criterios basados en las respuestas humanas del
paciente y su familia a la hora de valorar las posibilidades de xito en la retirada de la VM (Pierson,
1995). Como resultado de todo esto, el valor predictivo negativo de la mayora de test y pruebas
para pronosticar el xito de la retirada es bastante
bajo (Ely et al, 1999; Chatila et al, 1996).
El momento adecuado para la retirada de la VM es

de suma importancia a la hora de prevenir fracasos
en la misma que tienen un efecto deletreo en el
afrontamiento del paciente y su percepcin de control de la situacin.
Existen una serie de ndices predoctores que intentan, con mayor o menor acierto, delimitar la probabilidad de xito de esta maniobra.
Respecto al mtodo ms eficaz de retirada, no hay

unanimidad en cul es el ms efectivo (Butler et al,
1999), ya que los resultados son heterogneos. En
retiradas graduales, la PSV (Brochard et al, 1994) y
la alternancia de periodos de respiracin espontnea en T (Vitacca et al, 2001) parecen ofrecer buenos desenlaces frente a la SIMV (AHRQ, 2000).
Tambin se presentan como alternativas cada vez
ms slidas la extubacin precoz (Hawkes et al,
2003) y la VMNI (Burns et al, 2003; Ferrer et al,
2003). No obstante, se corrobora slidamente la
influencia de la coordinacin de los miembros del
equipo asistencial como factor clave en el xito de
la retirada de la ventilacin mecnica (Henneman
et al, 2001), con una incipiente evidencia, aunque
an insuficiente, del efecto de la intervencin
enfermera en el proceso (Thorens et al, 1995; Price,
2001).
El ndice CROP (C: compliance, R: rate, O: oxigenation, P: pressure) combina estas cuatro variables con
un valor predictivo positivo y negativo de alrededor
del 70%, teniendo un punto de corte de 13 ml/rpm
(la interpretacin del VPP implica que de los pacientes que tienen un CROP significativo, el 70% desarrollar un proceso de retirada de VM adecuado. El
VPN indica justo el concepto opuesto. No obstante,
deben manejarse estos indicadores con prudencia ya
que son altamente influenciables por la prevalencia
del evento que miden, siendo ms recomendables
otros como la razn de verosimilitud).
Ic=
Cx x Pimx x Pa/PAO2
Fr
Knebel et al (1994) establecieron un modelo conceptual del proceso de retirada de la ventilacin

mecnica que inicialmente distingua tres periodos
crticos: prerretirada, retirada y resultado de la retirada de la ventilacin (Ver Imagen 28).
Cx: compliance dinmica

Pimx: presin inspiratoria mxima
Pa/PAO2: diferencia alveolo-arterial de O2
Fr: Frecuencia respiratoria
59
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TABLA 18
Criterios de retirada de la ventilacin mecnica
PEEP 5
PaO2/FiO2 200
f/VT 105
Reflejo tusgeno conservado
Reflejo nauseoso conservado
Ausencia de drogas vasoactivas o sedacin (criterio ms laxo ya que algunas cantidades de dopamina o sedacin a
bajas dosis no son contraindicacin absoluta de destete)
TABLA 19
Criterios de la AARC para el destete ventilatorio
1. Evidencia de remisin de alguna de las causas del fallo respiratorio

2. Mejora de la oxigenacin: PaO2/FiO2 > 150-200; con PEEP 5-8 cm H2O y FiO2 0,4-0,5 y pH 7,25
3. Estabilidad hemodinmica (ausencia de isquemia miocrdica activa e hipotensin importante (ausencia de drogas
vasoactivas en perfusin o, como mximo, drogas vasoactivas a bajas dosis: dopamina o dobutamina < 5 microgramos/kg/min)
4. Capacidad de realizar un esfuerzo inspiratorio
Entorno
Requerimiento Ve
Nutricin y electrolitos
Estado musculatura respiratoria

Drive ventilatorio
Proceso de
la retirada
Resultado de
la retirada
Pronstico psicolgico
Funcin miocrdica
y oxigenacin
Proceso finalizado:
Pre-retirada
Ventilacin espontnea
durante 24-48 horas
Proceso sin completar:
Soporte parcial noche-da
Soporte prolongado a largo plazo
Inicio de la retirada
Registro de evolucin:
Retirada terminal
Detencin de la retirada
% Tiempo libre de VMec

Requerimientos de Ve con
soporte ventilatorio
Decisiones
Decisiones
Decisiones
Valorar si est preparado
Criterios de interrupcin:
Abordaje del proceso
Disnea
Respiracion rpida y
superficial
Expresiones faciales
Musculatura accesoria
Frecuencia cardiaca
Presin arterial
Modo que se emplear
Fuente: Knebel et al, 1994
Determinacin de
tratamientos facilitadores
Imagen 28. Modelo sobre el proceso de retirada de la ventilacin mecnica

60
Valoracin de los lmites a

los progresos alcanzados
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 61
Segn este modelo, se realzaba notablemente el celo

que debe guardarse en la fase de prerretirada, en la
que factores crticos como la valoracin de si el
paciente est preparado para iniciar el proceso,
cmo se abordar y el modo que se emplear, juegan un papel clave. Asimismo, se representaba el
periodo de destete como un proceso con altibajos
irregulares que fluctan en funcin de componentes como el drive respiratorio, la funcin muscular
respiratoria y miocrdica, el estado psicolgico, etc.
Otra importante aportacin de este modelo es
enfocar el ltimo periodo como resultado del proceso, con tres posibilidades: proceso finalizado, proceso sin completar y proceso terminal, recomendando explcitamente que se deje de emplear el trmino fallo en la retirada, ya que genera una visin
pesimista no slo en el paciente, sino tambin en el
equipo que le atiende.
dose en etapas ms que fases y situando un umbral

mnimo de preparacin del paciente para el inicio.
Adems, se modificaron los posibles resultados de
la retirada, delimitando nicamente dos posibilidades: retirada completa e incompleta, distinguiendo
en esta ltima dos modalidades (soporte parcial o
soporte total) (Knebel et al, 1998) (Ver Imagen 29).
Como complemento operativo de este marco conceptual, Wesley et al (2001) han desarrollado una
Gua de Prctica Clnica para la retirada de la ventilacin mecnica para uso del personal no facultativo, en la que se establecen las siguientes recomendaciones:
Este modelo ha sido refinado posteriormente,

incorporando una mejor definicin de sus fases y
conceptos. As, se le denomina Modelo Continuo
de la Retirada de la Ventilacin Mecnica, dividin-
El personal clnico no facultativo tendra que ser

incluido en el desarrollo y utilizacin de protocolos relacionados con la retirada de la ventilacin mecnica (Grado A).
El personal clnico de las UCI debera basar sus
prcticas de retirada de ventilacin en protocolos
que garanticen un proceso seguro y que reduzcan
al mnimo el tiempo de ventilacin (Grado A).
Resultado de la retirada
Retirada completa
Etapa de proceso de la retirada
Retirada incompleta
Soporte parcial
Etapa de pre-retirada
Soporte total
Umbral mnimo de preparacin
para la retirada de la VM
Imagen 29. Modelo de Knebel (1998) modificado

61
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 62
El personal clnico de las UCI debera realizar al

menos una determinacin diaria de la capacidad
del paciente para respirar espontneamente y as
establecer qu pacientes estn preparados para
iniciar el destete (Grado A).
Cuando el paciente no es capaz de respirar espontneamente en una de estas valoraciones, el personal clnico de la UCI tendra que valorar posibles
causas abordables (exceso de secreciones, broncoespasmo, alteraciones electrolticas, desnutricin,
posicin inadecuada del paciente) y garantizar
que se elige un modo de VM confortable y seguro
para el paciente, la elevacin de la cabecera de la
cama a 30 o 45, la valoracin diaria de la capacidad de respirar espontneamente y, en presencia
de fracasos repetidos, considerar la realizacin de
una traqueostoma o la derivacin a un centro de
cuidados de larga duracin (Grado A).
Cuando los pacientes superan la valoracin de la
capacidad de respirar espontneamente, el personal clnico considerar firmemente iniciar la
extubacin precoz (Grado A).
En presencia de drogas psicoactivas, el personal
clnico de UCI necesitara tener en cuenta el uso
de protocolos que incluyan la retirada diaria de la
ventilacin mecnica y objetivos de sedacin fijados previamente para reducir la duracin de la
ventilacin y la estancia en la UCI (Grado A).
Para una implementacin efectiva de estas recomendaciones para la retirada de la ventilacin
mecnica se sugiere el empleo de las siguientes
estrategias: desarrollo de objetivos utilizando un
enfoque basado en la evidencia, mediante un
equipo multidisciplinar, combinadas con estrategias efectivas de modificacin de conductas profesionales tales como educacin interactiva, lderes de opinin, recordatorios escritos, auditoras
y retroalimentacin a los profesionales con los
resultados.
guidelines for weaning and discontinuing ventilatory

support, 2002):
La valoracin de la posibilidad de retirada en los

pacientes que reciben VM debera realizarse
durante periodos de respiracin espontnea. Un
periodo breve inicial de respiracin espontnea
puede ser suficiente para evaluar la capacidad de
continuar con un intento de retirar la VM. Los criterios a evaluar para el seguimiento son: patrn
respiratorio, intercambio gaseoso, estabilidad
hemodinmica y sensacin subjetiva de bienestar.
Si la tolerancia a la respiracin espontnea supera
entre 30 y 120 minutos, habra que plantearse la
retirada permanente del ventilador (Nivel A).
Los pacientes con VM que no tienen xito en un
intento de inicio de ventilacin espontnea autnoma tendran que ser evaluados para detectar la
causa exacta que origin esta situacin. Una vez
que las causas son revertidas, y si el paciente
rene los criterios establecidos por la AARC,
habra que realizar un intento de retirada cada 24
horas (Nivel A).
En los pacientes postquirrgicos se ha de adoptar
un enfoque de manejo de la sedacin y del ventilador encaminado a la retirada precoz de los mismos, para proceder a la extubacin temprana
(Nivel A).
Los protocolos de retirada de VM diseados para
ser aplicados por personal no facultativo deberan ser desarrollados e implementados en las
UCI (Nivel A).
Complicaciones de la ventilacin mecnica
Derivadas de la IOT/traqueostoma:
-
Neumona nosocomial.
Ventilacin selectiva.
Autoextubacin.
Lesin gltica (edema, estenosis, disfuncin
postextubacin).
- Traqueomalacia.
As mismo, la AARC dispone de una gua de prctica clnica para la retirada de la ventilacin mecnica, en la que destacan las siguientes recomendaciones con nivel A de evidencia (AARC Evidence-based
62
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 63
- Fstula traqueal.
- Enfisema subcutneo.
enfermera), as como ponderar los riesgos a los beneficios de la prueba diagnstica o teraputica.
Barotrauma (autoPEEP).
Toxicidad por oxgeno.
Disminucin del gasto cardiaco, hipotensin,
aumento de la PVC, etc.
Desacople respiratorio.
Efectos adversos de la sedorrelajacin.
Ansiedad/estrs.
Distensin abdominal, estreimiento.
Broncoaspiracin.
Aumento de la presin intracraneal.
Neumona asociada a ventilacin mecnica. Debe
sospecharse en pacientes con dos o ms de los
siguientes hallazgos clnicos: temperatura superior
a 38 C o inferior a 36 C, leucopenia o leucocitosis, secreciones bronquiales purulentas e hipoxia
(ACCP, 2000).
Material necesario
Todo paciente ventilado de forma mecnica ser

acompaado por una enfermera y un mdico durante la totalidad del transporte, teniendo al menos uno
de ellos suficiente competencia para el manejo de la
va area en caso de extubacin accidental.
Transporte del paciente con ventilacin

mecnica
Drenaje torcico
Es una situacin que entraa cierto riesgo para el

paciente y debe garantizarse el nivel adecuado de
seguridad en la oxigenacin, la ventilacin y la monitorizacin durante la movilizacin del mismo
(Chang, 2002). Antes de su realizacin, ha de hacerse un balance entre riesgos y beneficios del transporte, sobre todo en situaciones de extrema gravedad.
Es un evento ligado a la prctica habitual de los cuidados en las unidades de cuidados crticos. La comprensin de todos los aspectos relacionados con el
cuidado de pacientes que lo requieren pasan de
manera obligatoria por el conocimiento de la tcnica y el manejo de los sistemas de drenaje, apoyado
en la evidencia disponible recogida en guas o protocolos. Sin embargo, recientes estudios han puesto
de relieve la variabilidad y aleatoriedad de aspectos
capitales de este tema (Yeoh et al, 2000). Las decisiones, con elevada frecuencia, se basan en opiniones individuales y en costumbres establecidas (Tang
et al, 1999), por encima de ciencia y excelencia.
Contraindicaciones
Material de manejo de la va area, revisado.

Fuente de oxgeno transportable, con volumen
suficiente para el tiempo previsto.
Resucitador manual con mascarilla y reservorio.
Ventilador de traslado, revisado.
Pulsioxmetro con batera suficiente para el traslado.
Medicacin de urgencia y sedacin.
Monitorizacin ECG porttil.
Fonendoscopio.
Incapacidad para proveer una oxigenacin y ventilacin adecuada durante el transporte.

Incapacidad de mantener un manejo hemodinmico, monitorizacin cardiopulmonar y control
de la va area adecuados durante el transporte.
Indicaciones
Valoracin de la necesidad
El drenaje torcico se usa comnmente para aire o
fluidos de la cavidad pleural. La urgencia y el manejo del drenaje vara segn la indicacin:
La necesidad y seguridad del transporte se deben valorar por los miembros del equipo asistencial (mdico y
63
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Pgina 64
Neumotrax espontneo:
- Primario: ruptura no traumtica de la pleura

en la que el paciente no sufre patologa respiratoria previa (Light, 1993).
- Secundario: ruptura no traumtica en un paciente con antecedentes de patologa respiratoria, primordialmente EPOC.
Insercin del drenaje

La eleccin del punto de insercin es determinante
para obtener los resultados esperados. En la actualidad la mejora en las tcnicas de imagen ha permitido dirigir el drenaje de forma exacta, minimizando las complicaciones y optimizando los resultados.
As pues, en numerosas ocasiones no es necesaria la
utilizacin de drenajes permanentes y se puede
vaciar la pleura de forma eficaz. No obstante, en
otras ocasiones se precisa la colocacin de estos
drenajes de larga duracin con miras no slo a evacuar el fluido, sino a controlar la evolucin pleural
y la reexpansin torcica.
El manejo en ambos casos est ligado a la evolucin clnica debido a la diversidad de cuadros
implicados. Las situaciones en las que el neumotrax es de pequeo tamao y no afecta a la estabilidad del paciente se recomienda una actitud
conservadora: drenaje con aguja y control de
evolucin. La colocacin de un drenaje torcico
se reserva para los neumotrax de volumen
importante que se acompaan de deterioro clnico (Baumann et al, 2001).
Empiema.
Otras causas: quilotrax, ruptura esofgica, ciruga del trax.
La eleccin de la zona de insercin es capital para la

reduccin de las complicaciones inherentes a la tcnica de puncin. El rea ms segura y donde se
obtienen, de manera general, mejores rendimientos
es la que se denomina tringulo de seguridad,
espacio definido por la lnea medioaxilar posterior,
lnea inferomamilar y el borde lateral del pectoral
mayor anterior.
Neumotrax a tensin: este evento es una emergencia, la descompresin ha de ser inmediata

mediante una cnula convertir neumotrax
cerrado en abierto de grueso calibre (14 G)
insertada usualmente en la interseccin de la
lnea hemiclavicular con el segundo espacio
intercostal del lado afecto. El diagnstico etiolgico y la insercin del drenaje queda postergado
hasta la apertura del neumotrax.
Neumotrax traumtico: la inestabilidad inherente a los pacientes politraumatizados aconseja
que si se identifica el cuadro, se instale un drenaje torcico el calibre es una cuestin secundaria para prevenir una posible evolucin hacia el
neumotrax a tensin (Tang, 2002).
Neumotrax en paciente que requiere ventilacin a presin positiva: para prevenir el atrapamiento areo en este espacio, sobre todo con
patrones ventilatorios agresivos.
Neumotrax bilateral.
Hemotrax: el drenaje debe ser inmediato para
prevenir complicaciones como el empiema o
fibrotrax. Adems permite controlar el volumen
de la hemorragia.
Durante la insercin es fundamental mantener el

bienestar del paciente mediante una anestesia adecuada verificada por l mismo, la valoracin constante de la necesidad de analgesia y el control postural.
Equipamiento
64
Guantes, batas, gorros, mascarillas y paos estriles.

Antisptico.
Jeringas y agujas IM/IV.
Anestsico local.
Bistur (hoja n 11).
Gasas y apsitos estriles.
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Separadores.
Clamp o pinzas de hemostasia.
Sistema de drenaje.
Tubo torcico.
Sutura y tijeras.
de interrumpir el flujo durante una o dos horas.

Tras la implantacin del catter es preceptiva una
radiografa torcica para verificar la ubicacin y la
eventual reexpansin pulmonar.
Complicaciones
Preparacin
La incidencia de complicaciones oscila entre el 9%
y el 30% de los procedimientos.
Exploracin previa y control analtico, sobre todo

del estudio de la coagulacin. Es crucial la eleccin
del calibre del catter:
Para evacuar aire, sobre todo en neumotrax de

pequea entidad, son suficientes catteres de
pequeo calibre: 20-24 Fr.
Para evacuar hemotrax o colecciones intrapleurales de lquido estril se requieren catteres de
mayor calibre: 28-32 Fr.
Para la evacuacin de empiemas o la debridacin
de la cavidad pueden emplearse catteres de
hasta 36 Fr.
Perforacin traumtica del pulmn.

Lesin del paquete neurovascular costal. Con la
aparicin de neuralgia costal y hemorragia.
Perforacin de prtesis mamaria de silicona.
Edema postreexpansin torcica. Muy rara gracias al control estrecho del volumen de drenaje.
Infeccin pleural secundaria a una tcnica sptica. Pese a los ltimos estudios no existe evidencia
sobre el uso de antibiticos empricos.
Cuidados: control y valoracin

En cuanto a la posicin del paciente, en la mayora
de los casos y siempre que lo tolere, se le colocar en
decbito supino o semilateral ofreciendo la zona
afecta, con el brazo ipsilateral elevado sobre la
cabeza.
Manejo habitual y seguridad
Procedimiento
La tcnica de insercin y la instrumentacin quirrgica han sido profusamente descritas y en ellas

no existen grandes variaciones. Si bien la evidencia
actual ha precisado ciertas intervenciones, el uso de
la sutura en bolsa de tabaco, para el cierre del
acceso del catter, se desaconseja por el pobre resultado esttico y el riesgo de infeccin y necrosis que
conlleva la tcnica, amn de no aportar seguridad
aadida a la hora de sellar los bordes de la herida.
La evacuacin masiva del derrame pleural puede
ocasionar serias complicaciones conocidas desde
tiempos hipocrticos, entre las que destaca el
edema pulmonar. Tras el drenaje de 1.500 ml, se ha
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Controlar el nivel de agua: la evaporacin puede

reducir el nivel que siempre debe ajustarse al
recomendado para asegurar la estanqueidad del
sistema.
El tubo no ha de estar ocluido, acodado ni presentar bucles que obstaculicen el drenaje, ya que
la columna de fluido drenado puede obturarlo, lo
que posibilitara el desarrollo de un neumotrax
cerrado.
El dispositivo recolector no se colocar por encima del nivel de insercin del tubo.
Se desaconseja el pinzado habitual del sistema.
Slo se justifica durante le cambio de sistema
colector, traslado o movilizacin del paciente o
para la valoracin radiolgica previa a su retirada. En los casos de ciruga torcica, ante una
hemorragia masiva, es posible que la oclusin del
drenaje ayude a la hemostasia transitoria del cua-
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dro, ante la posibilidad de exanguinacin inminente.
inmediatas al drenaje, as como en el torso y el

cuello, con inflamacin generalizada, que incluye
los ojos. Las causas pueden ser:
Succin
- Drenaje mal ubicado o fuera de sitio.

- Drenaje obturado.
- Drenaje que no puede evacuar el fluido producido (evento muy raro).
La mayora de los pacientes no requieren succin

para el logro de resultados clnicos. Sin embargo, en
situaciones en las que es necesario evacuar un volumen importante, la succin a baja presin contribuye a la reexpansin pulmonar y a la eliminacin
del fluido que inunda la pleura. El rango de presin
recomendada oscila entre los 3 kPa y los 5 kPa, aunque en algunos casos se puede elevar hasta los 15
kPa.
El riesgo principal es que tras el enfisema se oculte una fstula bronco-pleural que requiere accin
inminente por la competencia inmediata que
ejerce con la va area natural. La situacin clnica tiene que indicar la posibilidad de esta peligrosa complicacin (Fox et al, 1999).
Valoracin diaria
Retirada del catter
El volumen y las caractersticas del drenaje deben

ser controlados, la frecuencia ser dictada por la
evolucin clnica del paciente.
La presencia de burbujeo en la cmara del sello,
lo que se denomina habitualmente como fuga,
determina la evolucin en numerosas ocasiones.
Si la fuga slo ocurre cuando el paciente tose
pico de presin intratorcica se considera leve.
Su gravedad aumenta conforme la fuga comienza a extenderse a la fase espiratoria y, eventualmente, a la fase inspiratoria. La masiva fuga de
aire produce un burbujeo constante en la cmara. Esta situacin es revertida transitoriamente
por la PEEP en los pacientes que reciben ventilacin mecnica (Liss et al, 1993).
La radiologa del trax es el mejor control. Ha de
ser, al menos, diario.
Cuando la fuga se mantiene durante ms de dos
das o empeora, sin evidencia de otras causas,
falta de estanqueidad en el sistema, fstula pleurocutnea, etc., determina la necesidad de una
reevaluacin por el especialista.
Aparicin de enfisema subcutneo. sta se detecta con la aparicin de crepitacin en las zonas
Cundo retirar
A las 24 horas de que haya cesado la fuga y se

haya verificado la reexpansin pulmonar. Antes
de la retirada, si existen dudas acerca de la indicacin, se puede pinzar el drenaje durante cuatro
o seis horas, tras las cuales se realizar una radiografa para determinar la ausencia de neumotrax o acumulacin de lquido.
Cuando el dbito diario sea inferior a 200 ml.
Cmo retirar
La mejor manera de hacerlo es con dos operadores,
uno retira el tubo y el otro practica una sutura para
cerrar hermticamente la herida. Para evitar la
entrada de aire se explicar al paciente la necesidad
de que durante la retirada realice una inspiracin
forzada y que idealmente intente la maniobra de
Valsalva a la vez que el tubo es retirado. Esta presin
positiva intratorcica minimizar la entrada de aire
por la herida (Schmidt et al, 1999).
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Resumen
En el captulo se han abordado los elementos sobre los que se sostiene la atencin a personas con procesos respiratorios en
estado crtico. Partiendo de los pilares anatmicos y fisiolgicos que tienen una importancia crucial en la mayora de intervenciones, se describen los principales procesos patolgicos que provocan un grave riesgo vital, con especial atencin a la
insuficiencia respiratoria y al distrs respiratorio del adulto.
Se hace un recorrido por las distintas tecnologas de soporte existentes en la actualidad, revisando en profundidad la ventilacin mecnica en todas sus modalidades y con una pormenorizada descripcin de sus principios de funcionamiento.
As mismo, se revisan las tcnicas ms frecuentes como la pulsioximetra y capnografa o las tcnicas de fisioterapia respiratoria.
Para todo ello es necesario el despliegue de un complejo plan de cuidados que abarque las numerosas respuestas que genera
la vivencia de esta situacin, todas de carcter evolutivo que hacen pasar al paciente por diversos estadios y que la enfermera
ha de reconocer para actuar con cuidados preventivos que ralenticen una evolucin a respuestas de ms difcil manejo.
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71

Paciente en Estado Critico Oxigenacion

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Cap.

01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 7

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JOS MIGUEL MORALES ASENCIO

Anatoma y fisiologa respiratorias

El abordaje de las mltiples situaciones derivadas

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 9

la humedad del aire exhalado. Por otra parte, la va

500 millones de veces, a la vez que proporciona el

La va area inferior comprende el tramo que va

La va area se divide en dos grandes segmentos: la

Cuando la va area superior es suprimida por una

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 10

esta tendencia natural de los pulmones, emergen el

Caja torcica y pleura

Procesos fisiolgicos respiratorios clave

Imagen 2. Gradiente de presiones en la ventilacin durante la

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 11

presiones finales a ambos lados de la membrana

mayor concentracin de gases a la de menor. En

Con motivo de la variabilidad que se produce a lo

Para garantizar un intercambio gaseoso adecuado, es

El aire que llega a los alveolos contiene O2, argn,

PO2 =0,21 x 760 mmHg = 159,6 mmHg

Imagen 3. Gradientes de presiones desde el exterior hasta el capilar pulmonar

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 12

torios capilares que no se ponen en contacto con los

nivel del mar, que corresponde a una saturacin de

Si el gasto cardiaco se hace insuficiente -es decir, cae

El gradiente alveolo-arterial de O2 (AapO2) mide la

Shunt: V/Q < 1

Imagen 4. Relacin V/Q

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 13

PAO2 = PiO2 [PaCO2 (F1O2 + [(1 FiO2)/R] ) ]

PiO2: pO2 inspirada

FiO2: fraccin inspiratoria de O2 (aire ambiente: 0,21)

Imagen 5. Curva de disociacin de la hemoglobina

El sistema de transporte sanguneo de gases est

valor de SatO2 del 50%, a 37 C, y una pCO2 de 40

CaO2 = (SatO2 x 1,34 x Hb) + (0,003 x pO2)

El resultado final de todos los procesos descritos

Se expresa en volmenes por cien (vols%) y en sujetos sanos su valor es de 20 vols%.

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 14

PO2: 100 mmHg

Imagen 6. Presiones de los gases a distintos niveles y circuito de perfusin

La combinacin de estos parmetros y los mecanismos de compensacin producen situaciones como

(H+) + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O

La relacin entre el pH, bicarbonato y dixido de

Se debe resaltar la importancia de una obtencin y

pH = pK + log (HCO3- /PaCO2)

Mediante la medicin de gases en una muestra

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Pgina 15

pleadas en el medio hospitalario) por la influencia

pH > 7,45 Alcalosis metablica,

pH > 7,45 Alcalosis mixta

En la Tabla 2 se exponen los aspectos clave que

pH > 7,35 Acidosis metablica,

Imagen 7. Equilibrio cido-base y mecanismos de compensacin

Volumen corriente (Vt): volumen de gas movilizado en cada respiracin.

Valoracin del paciente crtico

Antecedentes: hbito urinario e intestinal

Antecedentes: hbitos alimenticios y estilos de

Antecedentes: satisfaccin habitual de

Entrevista y factores de influencia