20 residentes-hcg.

org

REVISTA DE VIGILANCIA DE LA LITERATURA CIENTÍFICA

Octubre 2009: Quincena 1

Geriatría En pacientes añosos, el tratamiento de la neumonía comunitaria debe apegarse a las recomendaciones
IDSA/ATS e iniciarse tan pronto como sea posible. Esto reduce mortalidad, estancia hospitalaria y costes.
Nutrición clínica y Endocrinolología La dieta mediterránea es superior a la baja en grasa recomendada
internacionalmente para el tratamiento de pacientes con DM2.
Oncología Antígeno prostático específico: imperfecto, pero aún el mejor marcador para la detección de cáncer de
próstata.
Ciencias básicas p53 está implicado en la resistencia a la insulina.
Rehabilitación física Las prótesis de rodilla con dispositivos electrónicos a largo plazo no resultan más caras que
las convencionales, mientras que ofrecen mayores beneficios para la locomoción.
Hematología El Benzeno, pero no el cloranfenicol o la dipirona (metamizol) es el factor de riesgo principal para el
desarrollo de anemia aplásica en Latinoamérica.
Dermatología El tabaquismo es un factor de riesgo para el desarrollo de formas del lupus cutáneo.
Cardiología ¿Conseguir un INR terapéutico dosificando los alimentos?

MICRO METÁSTASIS O AISLAMIENTO DE CÉLULAS MALIGNAS
EN CÁNCER DE MAMA, E INICIO DE TERAPIA ADYUVANTE
TEMPRANA:
SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD A 5 AÑOS
Dada la falta de evidencia clínica en cuanto al inicio de
tratamiento en pacientes con CA de mama y micro
metástasis y su impacto en el pronóstico, algunas
pacientes reciben terapia sistémica y otras no. De tal
forma que se exploró el papel de la terapia adyuvante
temprana de manera retrospectiva y observacional,
identificando a mujeres con diagnóstico de CA de mama
invasivo con biopsia de ganglio centinela.
Hechos
Se incluyeron a pacientes con diagnóstico positivo de
tumor primario con características especificas (tumores
<1 cm de diámetro, independiente del grado de
malignidad, o tumores >1 cm, pero >3 cm, grado 1 ó 2).
Seleccionaron sólo a pacientes con células tumorales
aisladas o micro metástasis descubiertas por el examen
microscópico de ganglio linfático centinela y no
centinela. Se identificaron 3 grupos de pacientes: 1. 856
pacientes con ganglio libre de enfermedad sin terapia
sistémica adyuvante; 2. 856 pacientes con células
tumorales aisladas o micro metástasis sin la terapia
sistémica adyuvante y 3. 995 pacientes con células de
tumor aisladas o micro metástasis que habían recibido
tal tratamiento. Con seguimiento promedio de 5.1 años.
Se observó una considerable reducción de sobrevida
libre de enfermedad a 5 años (aprox. 50% de reducción,
p<0.001) en la cohorte con ganglio positivo sin terapia
adyuvante, comparado con la cohorte de ganglio
negativo sin terapia. Este efecto de reducción de la
sobrevida fue aún más profundo (cerca del 60% de
reducción de sobrevida, p<0.001) en las mujeres con
ganglio positivo más micro metástasis. En cambio, las
mujeres con ganglio centinela positivo a malignidad y/o
micro metástasis, el tratamiento adyuvante temprano
aumentó la sobrevida libre de enfermedad a 5 años en
poco más del 40% (p<0.001), en comparación con las
mujeres no tratadas.
Comentario e interpretación
Se corrobora así la importancia del ganglio centinela
como factor pronóstico en pacientes con CA de mama,
observándose una importante diferencia de sobrevida
libre de enfermedad a 5 años en pacientes con micro
metástasis o con células tumorales aisladas y pacientes
con ganglios negativos; además de un aumento
considerable del 10% en la sobrevida sin enfermedad de
las pacientes que recibieron terapia adyuvante con
micro metástasis o células tumorales aisladas en
comparación con las pacientes que no recibieron la
terapia adyuvante temprana. Estos resultados parecen
motivar el inicio de la terapia temprana en pacientes
con detección de micro-metástasis o células malignas
aisladas, aun en estadios tempranos de la enfermedad.
Sin embargo es importante hacer notar que este estudio
es descriptivo, por lo que es necesario esperar
resultados de uno experimental donde se compare el
tratamiento temprano vs. la espera expectante, que ha
sido la conducta prevalente por mucho tiempo para
estos estadios de la enfermedad.

CyM
 CUCS ⎪ Universidad de Guadalajara ⎪ O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara
Revisor: Dr. Alejandro Solórzano Meléndez
de Boer M. Micrometastases or isolated tumor cells and the
outcome of breast cancer. N Engl J Med. 2009;361:653-63.
COSTE-EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO CON RASAGILINA VS
PRAMIPEXOL EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON TEMPRANA
Desde 1960 la levodopa es el tratamiento de elección
para la enfermedad de Parkinson, observándose un
beneficio dramático al inicio de la terapia, sin embargo
las discinecias son una compilación tardía muy común,
lo cual aumenta los costes de 2 a 3 veces. Las guías
actuales sobre el tratamiento de la enfermedad de
Parkinson recomiendan retardar levodopa el mayor
tiempo posible, por lo tanto un gran número de
fármacos alternativos como monoterpia se han ido
estudiando. El primero fue selegilina desde 1990,
posteriormente pergolide, carbegolide, ropinirol,
pramipexol y últimamente rasagilina que es 10 veces
más potente que la selegilina. Para fines de esta
investigación se analizaron dos estudios con el fin de
comparar la relación costo-efectividad o costo-beneficio
de dos estrategias antiparkinsonianas utilizando
rasagilina y pramipexol en un periodo de 5 años.
Hechos
El primer estudio estudió el tratamiento con rasagilina,
en le cual se incluyeron a 404 pacientes que fueron
aleatorizados a recibir rasagilina vs. placebo en los
primeros 6 meses del estudio, seguido de una segunda
etapa de un periodo de 6 meses más en los que todos
recibieron rasagilina. Los resultados mostraron menor
progresión de los síntomas en aquellos acientes que
recibieron la rasagilina por al menos 12 meses. El
segundo estudio se realizó en 301 pacientes que
recibieron pramipexol ó levodopa (151 y 150,
respectivamente) en los estadios tempranos de la
enfermedad, en donde los objetivos primarios fueron
medir las complicaciones dopaminérgicas. En el grupo
de prarmipexol, la levodopa se inició en el 72% de los
pacientes 4 años posteriores después del inicio del
tratamiento. En los dos estudios la levodopa se inició
hasta que los síntomas ya no pudieron ser controlados
con rasagilina o pramipexol como monoterapia, y no se
hizo combinación de estos dos últimos. Durante un
periodo de 5 años, el coste en el grupo de rasagilina
como monoterapia fue menor que aquellos que
recibieron pramipexol, con un ahorro del 18%. Además
con rasagilina los requerimientos de levodopa se
retrasaron 0.83 años (IC al 95%: 0.56 a 1.1 años),
asociándose con el retardo de la discinecia 0.41 años (IC
al 95%: 0.27 a 0.55 años) comparado con pramipexol.
Esto corresponde a un beneficio de entre 25 y 10%
respectivamente, comparado con pramipexol. Se
concluyó que rasagilina es una terapia superior en la
enfermedad de Parkinson idiopática temprana,
comparando con pramipexol.
Comentario e interpretación
CIENCIA Y MEDICINA
⎪ Vol. 1 ⎪ Nº 3 ⎪ 2009
21
Es importante reducir los costes en los pacientes con
enfermedades crónicas, así como sus complicaciones,
por lo tanto este estudio es relevante para la práctica
clínica cotidiana, ya que el tratar a los pacientes con
enfermedad de Parkinson en una etapa temprana
utilizando monoterapias como pramipexol o rasagilina
parece retrasar la utilización de levodopa y sus efectos
adversos, manteniendo al paciente más tiempo libre de
complicaciones, lo cual se ve traducido en disminución
de los costes y prolongación de la calidad de vida.
Además en etapas tardías se pueden utilizar junto a la
levodopa, para tratar los síntomas motores y "ahorrar
dosis" de la primera.
Revisor: Dra. Nohemí Holanda Fonseca Castillo
Armand C, et al. Cost Effectiveness of Rasagiline and
Pramipexole as Treatment Strategies in Early Parkinson’s
Disease in the UK Setting. Drugs Aging. 2009;26:791-801.
MANEJO DE NEUMONÍA COMUNITARIA EN PACIENTES
MAYORES SEGÚN LAS GUÍAS NORTEAMERICANAS
La mayoría de los pacientes hospitalizados con
neumonía adquirida en la comunidad (NAC) son mayores
de 65 años, con una mortalidad del 20%. Por esto,
investigadores de la Universidad de Louisville, EUA,
realizaron un análisis secundario de la base de datos de
la CAPO (por sus siglas en ingles: Community-Acquired
Pneumonia Organization) planteándose como objetivo
primario la diferencia en pronóstico dependiendo si el
tratamiento fue sujeto a las guías clínicas de la IDSA
(Infectious Diseases Society of America) y la ATS
(American Society of America) o no.
Hechos
De diseño retrospectivo y observacional, se incluyeron
1,649 pacientes (con adherencia a las guías n=975 y no
adherencia n=660). Reportándose una mayor
probabilidad de alcanzar la estabilidad clínica a 7 días
en los pacientes manejados según las guías contra los
que no se siguió dicho manejo [HR (hazard ratio, riesgo
relativo) 1.44; p<0.01]; y una mayor probabilidad de
alta hospitalaria a los 15 días con el manejo según las
guías (promedio de 8 días) que sin él (promedio de 10
días). La mortalidad fue de un 8% en los pacientes
manejados acorde a las guías y de 18% en los que no
(p<0.01). En el análisis multivariado, uno de los factores
más importantes para la estabilidad clínica fue el inicio
de antibiótico dentro de las primeras 8 h. Y el factor
más importante para mortalidad fue la alteración del
estado de alerta. En el 59% de los que no se siguieron las
guías, no se cubrió atípicos, dando sólo monoterapia con
β-lactámicos, y en el resto no se cubrieron
microorganismos adquiridos en los servicios de salud.
Comentario e interpretación
A pesar de ser retrospectivo, este estudio soporta el
hecho de que el manejo de la NAC en pacientes mayores
residentes-hcg.org
22 residentes-hcg.org
debe ser de acuerdo a las guías de la IDSA/ATS,
cubriendo los patógenos más frecuentes, que continúa
siendo el neumococo, así como atípicos, que aunque no
predominan en ancianos, son la etiología en un 20%.
Además, se refuerza la importancia de iniciar el manejo
empírico dentro de las primeras 8 h de hospitalización.
Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma
Forrest W, et al. Improving outcomes in elderly patients with
community-acquired pneumonia by adhering to national
guidelines: Community-Acquired Pneumonia Organization
International cohort study results. Arch Intern Med.
2009;169:1515-24.
CREANDO GENOMAS DE BACTERIAS DENTRO DE LEVADURAS:
DE PROCARIOTES A EUCARIOTES Y DE REGRESO
Investigadores de dos empresas privadas de Washington
y San Diego, EUA, habían descrito la clonación de
genomas bacterianos en genomas de levaduras, dando
un rendimiento de fragmentos estables y enteramente
replicables. Ahora, estos mismos investigadores lograron
clonar un genoma bacteriano en la levadura y luego
transplantaron ese genoma a un citoplasma de otra
bacteria (mismo género, distinta especie), logrando así
una céula completamente viable.
Hechos
Se clonó el genoma entero de Mycoplasma mycoides en
un plásmido de levadura. Luego se aisló el genoma
obtenido de la levadura y se transplantó a células de
Mycoplasma capricolum. Al principio, una endonucleasa
de restricción del M. capricolum que lo protege de
genomas extraños digería al genoma transplantado de su
congénere, pero con dos ingeniosas estrategias (ambas
igualmente efectivas por separado) lograron soslayar
esta dificultad: 1. Insertaron un fragmento de ADN de
resistencia a puromicina en el sitio de reconocimiento
de la enzima de restricción de M. capricolum; ó 2.
Metilaron el ADN donado, haciendo imposible la unión
de la enzima protectora con la secuencia
transplnatadada.
Comentario e interpretación
¿Cuál es la importancia de esta pedantería tecnológica?
Además de demostrar que es posible la generación de
genomas de procariotes dentro de células eucarióticas,
la generación de esta tecnología de ingeniería genética
hará posible la creación de vacunas complejas, estudiar
el ciclo de vida de microorganismos, su resistencia a
microbicidas y su patogénesis.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
Lartigue C, et al. Creating Bacterial Strains from Genomes
That Have Been Cloned and Engineered in Yeast. Science.
2009;325:1693-6.
CyM
EFECTO DE LA DIETA MEDITERRÁNEA EN EL TRATAMIENTO
ANTIDIABÉTICO
Las guías de la American Diabetes Association (ADA)
siempre han recomendado el cambio en el estilo de vida
desde el diagnóstico de diabetes, ya sea dieta baja en
grasa y/o hidratos de carbono, y no hay mucha
evidencia de la diferencia entre cada una de ellas por
separado. Se considera a la dieta mediterránea como la
mejor dieta baja en hidratos de carbono, mientras que
aporta anti-oxidantes y ácidos grasos omega-3, por lo
que se comparó ésta con la baja en grasa recomendada
por la American Heart Association.
Hechos
En Nápoles, Italia, se aleatorizó de forma prospectiva a
215 pacientes con sobrepeso, de 30-75 años, sedentarios
y con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2, nunca
antes tratados con antidiabéticos orales, y con
hemoglobina A1c <11%, en 2 grupos de tratamento: dieta
estilo mediterránea, con <50% de las calorías a base de
hidratos de carbono, o dieta baja en grasa, con <30% de
las calorías a base de grasa. Tomando como punto de
análisis primario la necesidad de iniciar tratamiento
farmacológico en caso de tener un nivel de hemoglobina
A1c >7% a 4 años de seguimiento. Al final, 44% del grupo
de dieta mediterránea necesitaron inicio de terapia, y
70% los de dieta baja en grasa, calculándose un riesgo
relativo de 0.63 a favor del primer grupo (p<0.001). En
promedio, los del grupo de dieta mediterránea bajaron
2 kilogramos más, obtuvieron un mejor perfil lipídico y
mas porcentaje logró un nivel de hemoglobina A1c <7%.
También se utilizaron menos anti-hipertensivos e
hipolipemiantes, aunque la diferencia no fue
estadísticamente significativa. Fueron raros los eventos
adversos, y no predominaron en ningún grupo, siendo el
más común la gastroenteritis (22 en total).
Comentario e interpretación
Un estudio muy bien diseñado, con grupos homogéneos y
a largo plazo, donde se demostró un efecto benéfico
mayor de la dieta mediterránea baja en hidratos e
carbono, en comparación con la baja en grasa, a pesar
de que las calorías totales fueron similares, así como el
grado de actividad física. Esto alienta a los clínicos a
reforzar las recomendaciones de cambio al estilo de
vida, permitiendo a los pacientes con diagnóstico
reciente de diabetes un mayor tiempo sin tratamiento
farmacológico, lo que mejora su calidad de vida.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Esposito, Katherine, et al. Effects of a mediterranean-style
diet on the need for antihyperglycemic drug therapy in
patients with newly diagnosed type 2 diabetes, a randomized
trial. Ann Intern Med. 2009;151:306-314.
 CUCS ⎪ Universidad de Guadalajara ⎪ O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara
RELACIÓN COSTE-BENEFICIO DE LAS PRÓTESIS DE RODILLA
CONTROLADAS ELECTRÓNICAMENTE
Se estima que un 48% del total de los pacientes que son
sometidos a amputación de extremidad inferior,
recibirán una prótesis. Desde hace algunos años existen
prótesis que controlan por medio de dispositivos
electrónicos todo el ciclo de la marcha, pero tienen el
inconveniente de tener un coste muy elevado. Médicos
rehabilitadores de Holanda condujeron este estudio
piloto en el que se preguntaron si es mejor una prótesis
de rodilla controlada por microprocesador a una que no
es controlada por éste, en términos de costes y salud
funcional.
Hechos
Se incluyeron 26 pacientes, en donde 13 de ellos
utilizaban prótesis con microprocesador y los otros 13
sin el dispositivo. Estos pacientes tenían ya amputación
transfemoral, o desarticulación de cadera o rodilla,
todos ellos habían completado un programa de
rehabilitación activa. Se estimó un total de gastos del
paciente y su familia durante un período de un año
posterior al inicio del proceso de rehabilitación, y la
salud funcional fue evaluada mediante la aplicación del
cuestionario SF-36, aceptado internacionalmente para
evaluación de la calidad de vida. Al final del estudio los
investigadores pudieron observar que los costes en el
grupo que utilizaba prótesis electrónica no fueron
superiores al grupo de prótesis convencional, más aun,
fueron inferiores, aunque esto no se pudo demostrar con
una significancia estadística. A pesar de que la prótesis
electrónica supera por mucho el coste, éste se
compensa con otros aspectos como son los que
involucran la atención médica y de enfermería, los
aditamentos en casa y las necesidades extra a cubrir en
los traslados del sujeto. En cuanto a los puntajes
obtenidos por la aplicación de la encuesta SF-36, en las
nueve esferas que valora, éstos fueron mucho mayores
en el grupo de prótesis electrónica, lo que confirma su
superioridad.
Comentario e interpretación
Este estudio resulta muy valioso, ya que rompe de
alguna forma con el paradigma de que a mayor
tecnología en una prótesis, mayor costo e igual
beneficio. Y aunque tiene limitaciones importantes,
como lo serian el grupo poblacional estudiado
(anglosajón), una muestra pequeña y desviaciones
estándar altas, podría, junto con estudios
complementarios, ser el argumento para que a nivel
institucional se comience a implementar la prescripción
de prótesis con dispositivos electrónicos.
Revisor: Dr. Abraham Sprague Castro
Seelen et all. Costs and consequences of a prosthesis with an
electronically stance and swing phase controlled knee joint.
Tech Disab. 2009;21:25–34.
CIENCIA Y MEDICINA
⎪ Vol. 1 ⎪ Nº 3 ⎪ 2009
23
VALOR DEL ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO COMO
PRUEBA DE DETECCIÓN PARA CÁNCER PROSTÁTICO
Recientemente, la utilización del antígeno prostático
específico (APE) como prueba de detección de cáncer
prostático (CP), ha resultado en una disminución
considerable de mortalidad, sin embargo, >1,000
pacientes tienen que someterse a detección para salvar
una vida. Por esto, se valoró la utilidad de la prueba,
calculando sensibilidad, especificidad y cocientes de
probabilidad (LR) del APE en un estudio anidado a una
cohorte de casos y controles (Västerbotten Intervention
Project).
Hechos
En Västerbotten, Suecia, se estudiaron 540 casos de CP,
cuya medición de APE fue tomada 7 años antes del
diagnóstico, y 1,034 controles, con una edad promedio
de 57 años. Se obtuvo un APE promedio de 3.6 ng/ml en
los casos y de 1.1 ng/ml en los controles. Tomando
como punto de corte 1 ng/ml, la sensibilidad (Sens) fue
de 99% y especificidad (Esp) del 13%, con un LR positivo
y negativo de 1 y 0.04. respectivamente. Con 4 ng/ml,
la Sens fue de 44% y la Esp de 92% con LR positivo y
negativo de 5.45 y 0.61. Y con 10 ng/ml, una Sens de
13%, Esp de 99%, y LR positivo y negativo de 12 y 0.38.
Asumiendo un riesgo basal del 10%, se calculó que la
probabilidad de diagnóstico de CP con >4 ng/ml de APE
es del 38%, disminuyendo al 6% con APE debajo de ese
nivel.
Comentario e interpretación
El diseño de este estudio permite el cálculo de los LRs,
cuyo valor no se afecta con la prevalencia de cada
enfermedad. Reflejando así que el APE dista de ser “la
prueba de detección ideal” para CP, ya que una prueba
ideal, debe tener un LR positivo >10, y LR negativo <0.1,
para así afirmar que una enfermedad está presente o
ausente, respectivamente. Un LR >10 se obtuvo solo con
>10 ng/ml, lo que casi confirma le enfermedad, pero a
expensas de una sensibilidad del 13%. Y un LR <0.1 se
obtuvo solo con <1 ng/ml, lo que casi descarta la
enfermedad, con especificidad del 13%. Esto explica que
no sea factible implementarlo en programas nacionales
de detección. A pesar de esto, ninguna otra prueba ha
desplazado al APE como el biomarcador más valioso para
el diagnóstico temprano de CP.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Holmström Benny, et al. Prostate specific antigen for early
detection of prostate cancer: longitudinal study. BMJ.
2009;339:b3537.
"Ciencia es conocimiento organizado. Sabiduría es
una vida organizada."
Immanuel Kant
residentes-hcg.org
24 residentes-hcg.org
RELACIÓN ENTRE OBESIDAD Y EVENTOS TROMBÓTICOS EN
PACIENTES QUE RECIBIERON LA COLOCACIÓN DE
ENDOPRÓTESIS ARTERIAL
El objetivo de esta trabajo es evaluar el efecto del
sobrepeso y obesidad en eventos trombóticos
cardiovasculares en sitio de endoprotesis previamente
colocado por ICP (intervención coronaria percutánea),
usando dispositivos farmacológicos (endoprótesis que
liberan fármacos). Esta investigación fue hecha de
forma retrospectiva con 4,996 pacientes sometidos a
colocación de endoprótesis con ICP en un centro
hospitalario de Beijing, China.
Hechos
Se revisason 4 996 casos de pacientes que fueron
sometidos a ICP, donde se encontraron 1,284 con IMC
(índice de masa corporal) normal, 2,475 con IMC >25 y
1,213 con IMC >30. Se dio seguimiento a éstos pacientes
por tres años. Presentándose oclusión en 207 (5%) de la
población obesa (contra 3.2% en sujetos con IMC normal
y en 3.8% en pacientes con sobrepeso; p<0.001), la
mayoría antes de los tres años que duró el estudio. La
relación entre IMC progresivo y probabilidad de oclusión
de endoprótesis fue lineal y un análisis multivariado
confirmó a la obesidad como factor de riesgo
independiente para fracaso de la endoprótesis.
Comentario e interpretación
Esta bien establecido que existe una relación estrecha
entre al aumento de IMC y eventos trombóticos. Este es
el primer trabajo que relaciona directamente el
sobrepeso y obesidad con eventos trombóticos en sitio
de endoprótesis. Se plantea la hipótesis de función
inadecuada de antiagregante plaquetario en pacientes
con IMC elevado, como origen de estos fenómenos.
Como menciona el artículo, podrían existir diferencias
en definir IMC en distintas etnias. Invita a realizar
trabajos similares en otros centros hospitalarios. Es una
evidencia más de intervenir enérgicamente para
prevenir y disminuir la incidencia del sobrepeso y
obesidad.
Revisor: Dr. Ricardo Alberto García Chávez
Wang ZJ, et al. Obesity and cardiovascular thrombotic events
in patients undergoing percutaneous coronary intervention
with drug-eluting stents. Heart 2009;95:1587–92.
P53 ES CRUCIAL PARA EL DESARROLLO DE RESISTENCIA A LA
INSULINA EN EL TEJIDO ADIPOSO
Con el daño al ADN de las células, por ejmplo, por
estrés oxidativo, se presentan cambios en la expresión
de genes que codifican para proteínas que paran la
reproducción celular (crecimiento). Entre estas
proteínas tenemos por supuesto a p53 y pRB (productos
CyM
de genes supresores de tumores). Esto dispara una serie
de cambios celulares degenerativos, cuyo proceso es
conocido como "senescencia celular" (que es diferente
del concepto "envejecimiento celular"). Investigadores
japoneses estudiaron el papel de la expresión de p53 en
el desarrollo de resistencia a la insulina de adipocitos
senescentes.
Hechos
En un modelo murino que expresa una enfermedad
similar a la DM2, la sobrealimentación llevó al desarrollo
de obesidad, y con la expansión del volumen del
adipocito se observó un incremento en la expresión de
p53 (a nivel de ARN y proteína), lo que a su vez se
asoció a un disparo en el proceso de senescencia que se
caracterizó por una mayor expresión de citocinas pro-
inflamatorias y de galactosidasa β. El antagonismo
molecular de p53 a su vez revirtió estos efectos que
caracterizaron la senescencia celular, mientras que la
sobre-expresión artificial de p53 en adipocitos "no
obesos" evocó los mismos cambios inflamatorios y
moleculares que en adipocitos "obesos". Por otra parte,
células adipocitarias de humanos con DM2 también
mostraron estos cambios observados en las células del
ratón antes estudiadas. Todo esto demostró que p53 es
cricial en el desarrollo de resistencia a la insulina
humana que conduce a la DM2.
Comentario e interpretación
Ahora parece más clara la asociación entre procesos
degenerativos de senescencia y el desarrollo de
resistencia a la insulina. Un nuevo papel de p53 en la
enfermedad humana se descubre.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
Minamino T, et al. A crucial role for adipose tissue p53 in the
regulation of insulin resistance. Nat Med. 2009;15:1082-7.
TABAQUISMO COMO FACTOR DE RIESGO PARA LUPUS
ERITEMATOSO CUTÁNEO
No se ha identificado plenamente al tabaquismo como
parte de los factores ambientales predisponentes para
el desarrollo de lupus eritematoso cutáneo (LEC), sin
embargo ha habido publicaciones que proponen dicha
teoría teniendo como base que el tabaco actúa como
fototóxico y que los pacientes fumadores tratados con
antipalúdicos para LEC presentan una menor respuesta
favorable.
Hechos
Se diseñó un estudio de casos y controles en tres
hospitales universitarios de Francia reclutando a 108
pacientes con diagnóstico clínico e histopatológico de
alguna variedad de LEC, así como 216 controles sanos y
se les aplicó un cuestionario sobre sus hábitos de uso de
alcohol y cigarrillos para identificar si es que el
 CUCS ⎪ Universidad de Guadalajara ⎪ O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara
tabaquismo actúa como factor de riesgo para la
presencia de LEC. Como resultados se obtuvo que los
pacientes con LEC tenían mayor prevalencia de
tabaquismo que los controles (73% fumadores con LEC
contra 49% de los controles; razón de momios u odds
ratio de 2.77; intervalo de confianza al 95%: 1.63 a 4.76),
reflejando una relación dosis-efecto entre el número de
cajetillas/año y el riesgo de LEC. El 91% de los pacientes
con LEC y tabaquismo iniciaron el hábito previo al
comienzo de las manifestaciones dermatológicas, en
promedio 14 años antes. Para la asociación con el
alcoholismo, no se encontró efecto alguno.
Comentario e interpretación
En este estudio no es posible establecer una relación
causal entre el tabaquismo y algún tipo específico de
LEC (como el discoide, diseminado, túmido y agudo)
pero si muestra una prevalencia mayor de tabaquismo
en estos individuos. No puede eliminarse el sesgo de que
la enfermedad se presenta de manera predominante en
mujeres y que generalmente los varones tienden más al
tabaquismo. La relación dosis-efecto y el efecto
acumulativo que refieren los autores no es muy
confiable, ya que ni si quiera se mencionan datos en los
que se sugiera que la severidad o número de las lesiones
dérmicas haya tenido una relación lineal con la
intensidad o duración del tabaquismo.
Revisor: Dra. Araceli Barrera Jácome
Boeckler P, et al. Association of Cigarette Smoking but Not
Alcohol Consumption With Cutaneous Lupus Erythematosus.
Arch Dermatol. 2009; 145:1012-1016.
DESCONTAMINACIÓN SELECTIVA DE TRACTO DIGESTIVO
EN LA UCI
Ya que las infecciones con patógenos de tracto digestivo
son una de las causas más comunes de muerte en
unidades de terapia intensiva, y que no está del todo
definido el método de descontaminación más adecuado,
un meta-análisis reciente demostró la ventaja del
protocolo completo de descontaminación
gastrointestinal selectiva (DGS).
Hechos
Es un meta-análisis de 21 estudios controlados y
aleatorizados, que van desde 1979 a 2007, con 4,902
pacientes, comparando un esquema de
descontaminación consistente en administración de
antibióticos por vía enteral y parenteral al mismo
tiempo, contra placebo o no tratamiento (2,482
controles), tomando como punto de análisis primario la
mortalidad, muerte por infección adquirida en la misma
unidad, y la diferencia entre mortalidad temprana y
tardía (menos o más de una semana, respectivamente).
Con una mortalidad del 20% en el grupo de tratamiento
y de 25% en los controles, se reflejó una disminución
general de 29% con la DGS [OR (odds ratio, OR, razón de
momios): 0.71; p<0.001], siendo necesario tratar a 18
CIENCIA Y MEDICINA
⎪ Vol. 1 ⎪ Nº 3 ⎪ 2009
25
pacientes para prevenir una muerte. La DGS redujo la
mortalidad tardía un 44% (OR: 0.56; p=0.001), no así la
mortalidad temprana (OR: 0.64; p=0.16), ni en los casos
de muerte causada por infección adquirida en la misma
unidad (OR: 0.40; p=0.19). Por el hecho de recibir
tratamiento se redujo la mortalidad, pero al análisis de
subgrupos, se encontró que en los pacientes en que sí se
logró la descontaminación (definido como un OR <1.0
para portar bacilos aerobios gram negativos en
especímenes rectal y/o orofaríngeos), hubo una
mortalidad de 16%, comparado con 24% en los que no se
logró (OR: 0.58; p<0.001).
Comentario e interpretación
Aunque ya hay otros meta-análisis que estudian el
efecto de la DGS, la ventaja en el diseño de éste es que
demostró beneficio en la mortalidad incluyendo
solamente estudios controlados y aleatorizados, que sólo
analizaron mortalidad como punto primario, y basados
únicamente en el protocolo completo de
descontaminación (vía enteral y parenteral).
Importante, ya que teóricamente los antibióticos vía
enteral cubren a los microorganismos potencialmente
patógenos adquiridos en terapia intensiva después de
una semana de estancia, y los vía parenteral cubren a
los microorganismos ya portados desde el ingreso, que
dan cuenta de la mayoría de los casos. El antibiótico
parenteral más utilizado fue la cefotaxima, y como
enteral la polimixina o aminoglucósidos.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Silvestri L, et al. Survival benefit of the full selective digestive
decontamination regimen. J Crit Care. 2009;474:e7-14.
ANTIARRÍTMICOS EMPÍRICOS POSTERIOR A LA ABLACIÓN DE
FIBRILACIÓN AURICULAR:
ESTUDIO 5A
La recurrencia temprana de arritmias después de la
ablación de una fibrilación auricular (FA) es común y no
necesariamente indica falla del procedimiento. Este
periodo de 6 a 12 semanas se ha denominado “periodo
de extinción”, siendo relevante por encontrarse
frecuentemente asociado a síntomas que requieren
reajuste de fármacos, hospitalización o cardioversión
eléctrica. Por lo anterior, los autores evaluaron el papel
de los fármacos antiarrítmicos en la incidencia de estas
complicaciones en un estudio prospectivo, aleatorizado,
no ciego.
Hechos
Se realizó un estudio multicéntrico, multinacional, de
Un total de 110 pacientes con fibrilación auricular
paroxística fueron aleatorizados a recibir (n=53) o no
recibir (n=57) un fármaco antiarrítmico por las primeras
6 semanas después de la ablación. Los antiarrítmicos
fueron propafenona (26%) o flecainida (34%), en caso de
no presentar cardiopatía estructural, y sotalol (36%) o
dofeletida (4%) en el caso contrario. Todos portaron un
residentes-hcg.org
26 residentes-hcg.org
monitor transtelefónico por 4 semanas y se reevaluaron
a la sexta semana. El punto primario de análisis fue un
compuesto de: 1) arritmias auriculares con duración >24
h; 2) arritmias auriculares con síntomas severos que
requirieron hospitalización, cardioversión eléctrica o
inicio/modificación de fármaco antiarrítmico y 3)
intolerancia al fármaco antiarrítmico. La incidencia de
estos puntos a la sexta semana de seguimiento fue
significativamente menor en el grupo que recibió
antiarrítmicos comparado contra el que no los recibió
(19% contra 42%; p=0.005). 3 pacientes presentaron
efectos adversos al antiarrítmico (p=0.11).
Comentario e interpretación
La incidencia de arritmias auriculares tempranas post-
ablación del estudio 5A concordó con la ya reportada en
la literatura (35-46%), siendo para este ensayo la terapia
antiarrítmica efectiva en la reducción de las mismas. Si
bien no hubo diferencia significativa en los efectos
adversos, el 85% de los pacientes que recibieron
fármaco antiarrítmico ya habían tolerado el mismo
medicamento previo a la ablación. Otro punto
importante es la exclusión de la amiodarona
(antiarrítmico clase III), muy utilizada en nuestro medio
hospitalario, siendo las razones la potencial toxicidad y
el inicio de acción retardado, lo cual incrementaría la
estancia intrahospitalaria de los pacientes. Faltan aún
ensayos comparativos entre los distintos fármacos
antiarrítmicos, dado el potencial proarritmogénico de
varios de ellos, así como estudios en fibrilación auricular
persistente y permanente.
Revisor: Dr. Juan Carlos Becerra Martínez
Roux JF, et al. Antiarrhythmics after ablation of atrial
fibrillation (5A Study). Circulation. 2009;120;1036-1040.
MENOR DE RIESGO DE TROMBOSIS VENOSA RECURRENTE EN
MUJERES, COMPARANDO CON HOMBRES
Se realizó un estudio retrospectivo en 6,079 pacientes
pertenecientes a familias con trombofilia (el 17%
falleció antes de completar estudio); se analizó el
riesgo de trombosis venosa recurrente en hombres y
mujeres mayores de 15 años para intentar clarificar los
agentes causales de la diferencia entre ambos sexos
(incluyendo factores hormonales); ya que en los
hombres es mayor por mecanismos desconocidos.
Hechos
Se incluyeron en total 816 pacientes (523 mujeres y 293
hombres) que habían tenido un episodio trombótico y
una trombofilia diagnosticada (deficiencia de
antitrombina III, proteína C y proteína S;
hiperhomocistinemia, aumento de los factores VIII, IX y
XI de la coagulación junto con la mutación del gen de
protrombina 20210 y factor V de Leyden). Los pacientes
fueron tratados con heparina y antagonistas de la
vitamina K por 3 a 6 meses (se estudiaron los factores
de riesgo en pacientes ya sin anticoagulación). Los
CyM
hombres tuvieron el primer episodio trombótico a los 45
años en promedio, comparado con 33 años en mujeres;
se consideraron como no provocados (sin factores de
riesgo adicionales) en 74% de hombres y solo 25% en
mujeres. El 22% de los episodios provocados fueron
secundarios a uso de hormonales y 25% más asociados a
embarazo (lo que explica la menor edad de las mujeres
al primer episodio). El riesgo de recurrencia por año fue
de 5.1% en hombres y 9.3% en mujeres a edades
similares. Pero la diferencia más significativa se produjo
en el tiempo de recurrencia posterior al cese de la
anticoagulación, 2.7 años en hombres vs 10.4 en
mujeres, una vez que se eliminó el uso de hormonales y
otros factores de riesgo exógeno en ambos sexos como:
cirugía, trauma, inmovilización más de 1 semana y
neoplasia.
Comentario e interpretación
Para una interpretación adecuada, se debe recalcar que
se incluyeron sólo pacientes con trombofilias y no puede
extrapolarse a la población general. Para la práctica
clínica, lo más memorable de este trabajo es que en un
paciente con factores “aparentemente causales” de un
evento trombótico, es imperativo investigar trombofilia
congénita ó adquirida, particularmente si el paciente es
menor de 45–50 años para ambos sexos.
Revisor: Dra. Claudia Medina González
Lijfering WM, et al. A lower risk of recurrent venous
thrombosis in women compared with men is explained by sex-
specific risk factors at time of first venous thrombosis in
thrombophilic families. Blood 2009;114:2031-2036.
CONSEGUIR UN INR TERAPÉUTICO DOSIFICANDO…
¿LOS ALIMENTOS?
Desde hace más de 30 años se ha descrito el impacto de
la vitamina K de la dieta en los pacientes anticoagulados
con cumarínicos, sugiriéndose que esta interacción
puede ser un factor mayor independiente que interfiere
con la estabilidad de la anticoagulación. La hipótesis de
los autores es que una estrategia de manejo basada en
la dieta para ajustar la anticoagulación es factible,
segura y puede optimizar el control crónico comparado
con cambios en la dosis del anticoagulante.
Hechos
Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, con 132
pacientes anticoagulados fuera de rango terapéutico
(71% subanticoagulados y 29% sobreanticoagulados),
divididos en 2 grupos; 66 pacientes recibieron
modificaciones de la dieta sin cambios en la dosis del
anticoagulante y 66 pacientes bajo estrategia
convencional recibieron cambios en la dosificación del
anticoagulante (acorde a guías establecidas) sin
alterarse su dieta. El grupo manejado con dieta fue
instruido para disminuir a la mitad o incrementar al
doble el consumo de 16 alimentos ricos en vitamina K
(espinacas, brócoli, té verde, hígado, espárragos, etc.)
 CUCS ⎪ Universidad de Guadalajara ⎪ O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara
si se encontraban subanticoagulados o
sobreanticoagulados, respectivamente. A los 90 días,
74% de los pacientes manejados con dieta obtuvieron un
INR terapéutico adecuado, comparado con 58% del grupo
convencional (p=0.04). A corto plazo (15 días) no hubo
diferencias en la magnitud ni en la dirección de la
variación del INR entre los dos grupos. En cuanto a los
sangrados menores o el uso de vitamina K parenteral,
hubo una diferencia marginalmente significativa
(p=0.06) con 7 pacientes en el grupo convencional y 1 en
el grupo manejado con dieta.
Comentario e interpretación
El alcanzar y mantener una anticoagulación estable con
cumarínicos puede ser complicado para algunos
pacientes. Los autores proponen una estrategia de
manejo “factible y segura” basada en la dieta, sin
embargo hay que tomar en cuenta varios puntos: 1) El
ensayo no incluyó pacientes descontrolados con INR <1.5
ni >4.0, los cuales suelen ser el mayor reto para los
médicos; 2) 16% de los pacientes manejados con dieta
necesitaron ajuste de la dosis del anticoagulante por
presentar INR consecutivos no terapéuticos y 3) Si lograr
la adherencia a un fármaco es complicado, lo es aún
más seguir una dieta. La orientación nutricional es
fundamental en estos pacientes, lo sabemos, pero la
dosificación del anticoagulante no puede pasar
desapercibida.
Revisor: Dr. Juan Carlos Becerra Martínez
Assis MC, et al. Improved oral anticoagulation after a dietary
vitamin K_guided strategy: A Randomized Controlled Trial.
Circulation 2009;120:1115-1122.
INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE ANEMIA APLÁSICA EN
LATINOAMÉRICA
La incidencia real de anemia aplásica (AA) en
Latinoamérica se desconoce, esto es consecuencia de
los casos subdiagnosticados ó no reportados. De tal
manera, las causas no se definen con precisión, ni se
conocen los factores de riesgo relevantes; por lo tanto,
en nuestra región esto entraña un gran problema
relativo a la prevención.
Hechos
Se realizó un estudio multicéntrico, multinacional, de
casos y controles en todo Brasil, Buenos Aires
(Argentina) y Monterrey (México). Se incluyeron 224
pacientes con diagnóstico de AA (confirmado por biopsia
de hueso) y fueron pareados con 4 controles cada uno
acordes a edad, sexo y hospital; sin enfermedades
crónicas, hematológicas ni autoinmunes. Se recabó la
exposición a productos químicos incluyendo pesticidas y
medicamentos, contacto con animales y radiación. La
incidencia de AA en hombres fue de 1.8 por millón vs.
1.48 en mujeres; mostró un pico bimodal de los 10 a 29
y más de 60 años. La incidencia anual total se estimó en
1.64 por millón (similar a Europa y EUA). De los factores
CIENCIA Y MEDICINA
⎪ Vol. 1 ⎪ Nº 3 ⎪ 2009
27
de riesgo estadísticamente significativos, resalta la
exposición a pesticidas y particularmente benceno (>30
exposiciones) con riesgo relativo (RR) de 5.4 para el
desarrollo de AA. De todos los fármacos evaluados, para
el cloranfenicol se encontró un riesgo alto (RR: 8.7) pero
sin relevancia estadística; solo la azitromicina se asoció
con un RR: 11 (pero con intervalo de confianza muy
amplio) y en la dipirona no se encontró asociación
positiva.
Comentario e interpretación
La importancia de este estudio radica en demostrar
cómo en Latinoamérica, los “tan temidos” cloranfenicol
y dipirona, en ensayos clínicos controlados, no se
evidenció una asociación estadísticamente significativa
para el desarrollo de AA; no así con el benceno (que aún
se usa en nuestro país) ratificándolo como el principal
factor de riesgo.
Revisor: Dra. Claudia Medina González
Maluf E, et al. Incidence and risk factors of aplastic anemia in
Latin American countries: the LATIN case-control study.
Haematologica. 2009;94:1220-7.
RIESGO DE CARCINOMA HEPATOCELULAR AL ACLARAR EL
ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE HEPATITIS B
La tasa de aclaración anual del antígeno de superficie
de hepatitis B (HBsAg) en pacientes con la infección
crónica oscila alrededor de 1%, según la prevalencia de
cada región, y se sabe que el riesgo de carcinoma
hepatocelular (CHC) con hepatitis crónica es de 1%
anual. Sin embargo, el riesgo en los pocos pacientes que
consiguen aclarar la antigenemia de hepatitis B no se ha
estudiado.
Hechos
En una clínica de hígado de California se siguió a 37
pacientes en quienes el HBsAg llegó a ser indetectable,
con ADN sérico negativo, anticuerpos anti-HBe
presentes, y ALT y α-fetoproteína (AFP) normales. La
edad promedio de aclaramiento antigénico fue de 54
años, habiendo recibido tratamiento previo un 40%. Con
seguimiento a base de ultrasonido y medición de AFP, se
detectó CHC confirmado con biopsia en 4 pacientes, con
una edad promedio de 69 años, todos fueron hombres, y
ya tenían cirrosis, en uno de ellos el ADN viral sérico
cambió a positivo. El intervalo de tiempo entre la
aclaración del HBsAg y el diagnóstico de CHC fue de 15 a
24 meses. Los factores independientes detectados para
el desarrollo de CHC fueron hipoalbuminemia, edad <50
años al tiempo de aclaración antigénica e historia
familiar positiva de CHC.
Comentario e interpretación
Es difícil hacer un estudio con un número de muestra
alto, ya que la aclaración antigénica es difícil incluso
residentes-hcg.org
28 residentes-hcg.org
con tratamiento, por cierto, en el estudio no se
menciona si los 4 casos de CHC tuvieron tratamiento
para la hepatitis o mostraron remisión espontánea. De
todas formas, esta cohorte sugiere que el hecho de
tener serologías sugestivas de eliminación viral, no
elimina el riesgo de desarrollo de CHC. Sabiendo de
antemano que hasta en un 98% de los pacientes puede
persistir el ADN viral a nivel intrahepático muchos años
después del aclaramiento de antígeno sérico, los
resultados suenan lógicos. Es interesante también el
hecho de que 3 de los 4 casos de CHC tuvieron AFP
normal, lo que le resta valor como biomarcador de
detección, y alienta a dar un seguimiento también
imagenológico tan estricto como en los casos en que no
se logra aclarar el HBsAg.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Tong MJ, et al. Development of hepatocellular carcinoma after
seroclearance of hepatitis B surface antigen. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2009;7:889–893.
CA-125 COMO PREDICTOR DE CARCINOMA DE CÉLULAS
TRANSCICIONALES DE VEJIGA
El carcinoma de células transicionales (CCT) de vejiga
en nuestro medio tiene una alta incidencia y gran parte
de ellos tiende a recurrir después de su tratamiento
inicial. La importancia de encontrar un marcador
tumoral para predecir la enfermedad extravesical y por
ende el tratamiento subsecuente motivó a
investigadores del The Lineberger Comprehensive
Cancer Center y The University of North Carolina at
Chapel Hill a realizar este estudio.
Hechos
En un estudio prospectivo se tomaron a 92 pacientes con
CCT de vejiga clínicamente localizado (T2N0 ó menor) a
los cuales se les realizó cistectomía radical +
linfadenectomía pélvica bilateral con fines curativos y
se les realizó determinación sérica de CA-125 con
técnica de inmunoensayo por quimioluminiscencia,
señalando como normal hasta 35 U/ml y por encima de
éste como anormal. Ellímite inferior normal fue
considerado como ≤ 15 U/ml. En el histopatológico
postoperatorio, 56 pacientes se encontraron con un
estadio confinado a órgano, de los cuales ninguno
presentó valores anormales de CA-125; sin embargo el
35% de los pacientes con enfermedad regionalmente
avanzada presentó elevación de CA-125 así como el
100% de aquellos con tumor irresecable. Notablemente,
la elevación desde la normalidad de CA-125 se asoció a
mayor progresión del cáncer a 15 meses de seguimiento.
Comentario e interpretación
Quizá sean necesarios estudios con mayor número de
pacientes para dar peso a esta premisa pero se abre una
ventana a la posibilidad de utilizar el CA-125 como
predictor en la organo-confinación del CCT de vejiga así
como de recurrencia y aún más, como marcador sérico
CyM
de respuesta al tratamiento tanto médico como
quirúrgico, ya que, si bien no es un marcador especifico
para CCT, siendo utilizado de manera apropiada se
convierte en una herramienta sumamente útil en el
manejo de ésta.
Revisor: Dr. Saulo Camarena Romero
Kouba E, et al. Clinical use of serum CA-125 levels in patients
undergoing radical cystectomy for transitional cell carcinoma
of the bladder. Urol Oncol. 2009; 27:486–490.
Comité editorial
Editor en jefe:
Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya
Editor general adjunto:
Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Editores de sección:
Dr. Alberto González Duarte, Cirugía
Dr. Juan Carlos Becerra Martínez, Cardiología
Dra. Araceli Barrera Jácome, Dermatología
Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma, Infectología
Dr. Ángel Rafael López López, Ginecología
Dr. Humberto García Jiménez, Obstetricia
Dr. Saulo Armando Camarena Romero, Urología
Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Neurología
Dr. Jesús Enrique Ureña Contreras, Nefrología
Dr. Ubaldo Berumen Mejía, Oncología
Dr. Claudia Medina González, Hematología
Dr. Juan Ignacio Gutiérrez Manjarrez, Gastroenterología
Dra. Nohemí Holanda Fonseca Castillo, Geriatría
Dr. Abraham Sprague Castro, Rehabilitación física
Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Ciencias básicas
residentes-hcg.org
LO ESPERAMOS EN NUESTRO XVII CICOM 2009
"DR. OSCAR AGUIRRE JÁUREGUI"
Módulos:
• Nutrición Clínica
• Cirugía
• Medicina Interna
• Pediatría
• Ginecología y Obstetricia
• Especialidades de Cabeza y Cuello
• Anestesiología
• Ortopedia y Traumatología
• Oncología
Lugar: OPD Hospitales Civiles de Guadalajara.
Guadalajara, Jalisco
Fecha: 7, 8 y 9 de octubre de 2009
Coste de recuperación: $150 antes del 18 de
septiembre; $200 pesos después de esta fecha
Audiencia: Médicos graduados y en formación,
nutriólogos, enfermeros