PLAN DE TRABAJO CALIDAD 2014

ACTIVIDADES
RECURSOS HUMANO

AUDITORIA

PLATAFORMA SIES

CAPACITACION

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
2 sem 3 sem 4 sem 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem
DETALLE

RESPONSABLES

Auditoria hojas de vida recurso humano,

en todas las modalidades (Verficacion de
acuerdo al proceso)

P.U. TALENTO
HUMANO

Auditoria aleatoria de hojas de vida

recurso humano (Verficacion de acuerdo
al proceso)

CALIDAD

Capacitacion en manejo de plataforma

SIES. ESE Y CENTROS DE SALUD.

P.U. TALENTO
HUMANO

Elaborar plan de capacitacion deacuerdo

al proceso y formatos

P.U. TALENTO
HUMANO

sociallizacin plan de capacitaciones con

todo el personal y centros de salud

P.U. TALENTO
HUMANO

Ejecucion del plan de capacitaciones

P.U. TALENTO
HUMANO

Seguimiento a la ejecucion del plan de

capacitaciones.

CALIDAD

INFRAESTRUCTURA
PRESENTAR INFORME DE
Presentar informe de necesidades de
NECESIDADES DE
infraestructura de ESE y centros de
INFRAESTRUCTURA DE ESE Y
salud.
CENTROS DE SALUD.

INTERVENCION

Gestionar y realizar intervencion de las

reas segn informe de necesidades.

SUBDIRECCION
CIENTIFICA

SUBDIRECCION
ADMINISTRATIVA

Realizar seguimiento a la ejecucion del las

necesidades.

SUBDIRECCION
CIENTIFICA

Presentar necesidades de dotacion por

unidad funcional y centros de salud
Gestionar y adquirir la dotacion necesaria
para unidades funcionales y centros de
salud.

SUBCIENTIFICA

DOTACION Y
MANTENIMIENTO
ADQUISICION DE EQUIPOS

CALIBRACION

ESTABLECER CONTRATO PARA

CALIBRACION DE EQUIPOS.
CRONOGRAMA DE CALIBRACION DE
EQUIPOS

MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS
SENALIZACION DE REAS
DEL SERVICIO
FARMACEUTICO

SENALIZACION DE REAS DEL

SERVICIO FARMACEUTICO

SUBDIRECCION
ADMINISTRATIVA
SUBDIRECCION
ADMINISTRATIVA ING BIOMEDICO
ING BIOMEDICO

SUBDIRECCION
ADMINISTRATIVA QUIMICO

PROCESOS ASISTENCIALES
ENTREGA DE GUIAS
PENDIENTES

Revisar y ajustar las guias desarrolladas

por el dr Casto y realizar entrega.

APOYO A CALIDAD JORGE ANAYA

CAPACITACIONES

Elaborar cronograma de capacitaciones

de los Miercoles

DR HANS
ARCINIEGAS

PLAN DE EMERGENCIAS

Capacitacion de Brigadas, simulacro en

centros de salud.

APOYO A CALIDAD JORGE ANAYA - P.U

TALENTO HUMANO

ESTERILIZACION

Ajustar el manual de esterilizacion para la

central, odontologia, laboratorio y centros
de salud.

INFORMAR A LOS
COLABORADORES ACERCA
DE LA EVALUACION

Circular informando que se realizara la

evaluacion de adherencia y las fechas

instrumentador
quirurgico

SUBCIENTIFICA CALIDAD

Documentar actividades para

difusion, socializacion, revision y Elaborar TEST de preguntas para evaluar
guias, manuales y procedimientos
verificacion de cumplimiento de
los documentos

Profesional de cada
servicio - CALIDAD

EVALUACION DE
ADHERENCIA

Aplicar TEST trimestral a los

colaboradores para evaluar la adherncia.

SUBCIENTIFICA CALIDAD

Ajustar r el procedimiento para

documentar guias clinicas

Revisar el proceso y procedimiento para

la documentacion de las guias basadas en
la evidencia

CALIDAD

Realizar plan de mejoramiento por unidad

funcional segn la autoevaluacion
realizada (CONSULTA EXTERNA, PYP,
MEDICO QUIRURGICAS,
INFRAESTRUCTURA Y DOTACION)

SUBDIRECCION
CIENTIFICA CALIDAD - lider de
autoevaluacion de
cada unidad fucnional

Realizar plan de mejoramiento por unidad

funcional segn la autoevaluacion
realizada (GINECOPEDIATRIA,
ODONTOLOGIA, URGENCIAS,
PROCESOS PRIORITARIOS)

SUBDIRECCION
CIENTIFICA CALIDAD - lider de
autoevaluacion de
cada unidad fucnional

Realizar plan de mejoramiento por unidad

funcional segn la autoevaluacion
realizada (QUIROFANO,
LABORATORIO, IMAGENOLOGIA,
TALENTO HUMANO)

SUBDIRECCION
CIENTIFICA CALIDAD - lider de
autoevaluacion de
cada unidad fucnional

Realizar plan de mejoramiento por unidad

funcional segn la autoevaluacion
realizada (APS, FARMACIA, TAB,
HISTORIAS CLINICAS )

SUBDIRECCION
CIENTIFICA CALIDAD - lider de
autoevaluacion de
cada unidad fucnional

Notificacion de novedades al IDS 1441.

SUBDIRECCION
CIENTIFICA

NOTIFICACION DE AUTOEVALUACION

SUBDIRECCION
CIENTIFICA

RESOLUCION 1441

AUTOEVALUACION 1441 CENTRO DE

GRUPO DE CALIDAD
SALUD CUCUTILLA.

AUTOEVALUACION 1441 CENTRO DE

GRUPO DE CALIDAD
SALUD CHIATAGA, CACOTA.

AUTOEVALUACION 1441 CENTRO DE

SALUD SILOS, MUTISCUA,
GRUPO DE CALIDAD
PAMPLONITA

Ejecutar el plan de mejoramiento de la

resolucion 1441.

CALIDAD - lider de
autoevaluacion de
cada unidad funcional

HISTORIAS CLINICAS
Revisar y ajustar el proceso de
archivo de historias clinicas

Ajustar los procedimientos de historia

clinica.(incluir la sistematizacion)

Resocializar proceso y precedimiento

historia clinica , e implentar en centros de
Auditoria de la implementacion de
salud
los procedimientos de apertura
de historia clinica, registro de
entrada y salida, archivo
Auditar proceso y procedimiento historia
clinica , e implentar en centros de salud

CALIDAD-COMIT DE
HISTORIAS CLINICAS
CALIDAD- GLORIA
FLOREZ

CALIDAD SUBCIENTIFICA

Revisar verificacion de
implementacion de auditoria en
historias clinicas

Integrar en el comite auditor concurrente

que entregue informe y analice
mensualmente generando plan de
mejoramiento

Disear procedimiento
mecanismos de seguridad en
historia clinica manual y
sistematizada

Disear procedimiento mecanismos de

seguridad en historia clinica
Sistematizada.

Auditoria Concentimiento
informado por areas

COMIT DE
HISTORIAS CLINICAS

OUSORSING
PROPIETARIO DEL
SOFWARE- COMIT
DE HISTORIAS
CLINICAS

Realizar Auditoria a la aplicacin del

consentimiento informado. Por reas.

DRA LISETH DE LA
PAA

SOCIALIZAR LOS PROCEDIMIENTO Y

EN MANUAL DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA AJUSTADOS,
ESE Y CENTROS DE SALUD

APOYO A CALIDAD YORLEY MENESES

TOMA DE MUESTRAS Y
LABORATORIO

REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA
SOCIALIZAR LOS
PROCEDIMIENTO Y EN
MANUAL DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA
AJUSTADOS
ENIVO DE
CONTRAREFERENCIAS
SEMANALES A LOS CENTROS
DE SALUD
Auditar el proceso de referencia
y contrareferencia en centros de
salud y ESE.

Realizar envio de contrareferencias a los RESPONSABLE DEL

centros de salud semanal. (presentar
ENVIO DE
soportes de envios semanales a los
CONTRAREFERENCI
centros de salud)
AS DEL SIAU
Auditar el proceso de referencia y
contrareferencia en centros de salud y
ESE.

APOYO A CALIDAD YORLEY MENESES

CAPACITACION

Capacitar al personal de los centros de

salud acerca del proceso de protocolo de
londres en eventos adversos.

APOYO A CALIDAD YORLEY MENESES

AUDITORIA

Auditar el proceso de gestion de eventos

adversos en centros de salud.

APOYO A CALIDAD YORLEY MENESES

Reforzar sobre la importancia del reporte

oportuno y socializar el proceso de
analisis.

APOYO A CALIDAD JORGE ANAYA

SEGUIMIENTO A RIESGOS

Implementar seguimiento a
riesgos

Recoleccion indicadores mesual E.S.E

Recoleccion indicadores mesual centros
de salud
Seguimiento y retroalimentacion de la
adherencia al proceso en centros de
salud y ESE.

Socializacion de indicadores de publicar en la cartelera de seguridad del

riesgo y eventos adversos
paciente de la ESE y centros de salud

APOYO A CALIDAD JORGE ANAYA

APOYO A CALIDAD JORGE ANAYA
APOYO A CALIDAD JORGE ANAYA
APOYO CALIDAD
YORLEY MENESES

TAB
Elaboracion del cronograma de
mentenimiento preventivo de las
ambulancias.
SEGUMIENTO A ADQISICION
Seguimiento del cronograma de
DE ELEMENTOS NECESARIOS
mantenimiento preventivo de las
DE LAS AMBULANCIAS
ambulancias.
Gestion y adquisiscion elementos y
equipos segn informe presentado

SUBDIRECCION
ADMINISTRATIVA APOYO A CALIDAD JORGE ANAYA
APOYO A CALIDAD JORGE ANAYA
SUBDIRECCION
ADMINISTRATIVA

SEGURIDAD DEL PACIENTE

SEGURIDAD DEL PACIENTE

HUMANIZACION DEL
SERVICIO

Seguimiento a la Implementacion de la
APOYO A CALIDAD guia de buenas practicas de seguridad del
YORLEY MENESES
paciente

Implementacion de Humanizacion
de servicio de salud

Diseo estrategias de sensibilizacion al

cliente interno sobre humanizacion en la
atencion.

CALIDAD SUBDIRECCION
CIENTIFICA

Realizar sensibilizacion de Humanizacion

desde la atencion del usuario.

SIAU

PAMEC ENFOCADO
ACREDITACION
Seguimiento a centros de salud
Despliegue centros de Salud

Ejecutar PAMEC con enfoque en

acreditacion 2012

CALIDAD

Hacer acta que evidencien la

socilizacion a centros de Salud
Ejecutar PAMEC con enfoque en
acreditacion 2012

GRUPOS DE
ACREDITACION CALIDAD

Socializar avances del ciclo de

mejoramiento

GRUPOS DE
ACREDITACION CALIDAD

Explicacion metodologia y taller

CALIDAD
GRUPOS DE
ACREDITACION CALIDAD

Actualizacin de matriz de identificacin

Seleccionar procesos a mejorar de procesos a mejorar

GRUPOS DE
ACREDITACION CALIDAD

Elaboracion de Acta - Anexo Evidencias

Eplicacion metdologia y taller

CALIDAD
GRUPOS DE
ACREDITACION CALIDAD

Priorizacin de oportunidades de mejora

Hacer priorizacion de los procesos segn instructivo ABC

GRUPOS DE
ACREDITACION CALIDAD

Elaboracion de Acta - Anexo Evidencias

Elaborar plan de mejoramiento

Eplicacion metdologia y taller

CALIDAD

Elaboracin de planes de mejoramiento

por grupo de estndares

GRUPOS DE
ACREDITACION CALIDAD

Verificacin y ajuste de avance planes de

mejoramiento

GRUPOS DE
ACREDITACION CALIDAD

Elaboracion de Acta - Anexo Evidencias

GRUPOS DE
ACREDITACION CALIDAD

Actualizacion progrma de salud ocupacional

actualizacion de plan de emergencia e.s.e
actualizacion de plan de emergencia silos
actualizacion de plan de emergencia pamplonita
actualizacion de plan de emergencia cacota
actualizacion de plan de emergencia chitaga
actualizacion de plan de emergencia cucutilla
actualizacion de plan de emergencia mutiscua
actualizacion matriz de peligro
capacitacion riesgo biologico
capacitacion plan de emergencia

jorge anaya
jorge anaya
jorge anaya
jorge anaya
jorge anaya
jorge anaya
jorge anaya
jorge anaya
jorge anaya
jorge anaya
jorge anaya

simulacro de emergencia
actualizacion del plan de residuos hospitalrios y similar

jorge anaya

recepcion de formatos rh1 e.s.e

recepcion de formatos rh1 centro de salud silos
recepcion de formatos rh1 centro de salud cacota

jorge anaya
jorge anaya
jorge anaya

recepcion de formatos rh1 centro de salud cucutilla

jorge anaya

PLAN DE EMERGENCIA

recepcion de formatos rh1 centro de salud chitaga

jorge anaya

recepcion de formatos rh1 centro de salud pamplonita

jorge anaya

recepcion de formatos rh1 centro de salud mutiscua

jorge anaya

diagnostivo manejo de residuos y simlares mediante l

jorge anaya

capacitacion manejo de residuos y smilares e.s.e

capacitacion manejo de residuos y smilares silos
capacitacion manejo de residuos y smilares
cucutilla
capacitacion manejo de residuos y smilares
chitaga
capacitacion manejo de residuos y smilares
mutiscua
capacitacion manejo de residuos y smilares
pamplonita
capacitacion manejo de residuos y smilares
cacota

jorge anaya
jorge anaya
jorge anaya
jorge anaya
jorge anaya
jorge anaya
jorge anaya

gestion areglo de almacen de reisuos centro de salud

jorge anaya

gestion areglo de almacen de reisuos centro de salud

jorge anaya

gestion areglo de almacen de reisuos centro de salud

jorge anaya

gestion areglo de almacen de reisuos centro de salud

jorge anaya

gestion areglo de almacen de reisuos centro de

salud chitaga
gestion areglo de almacen de reisuos centro de
salud cacota
gestion reunion gagas e.s.e
visita auditoria externa a sandesol
diseo de indicadores de residuos

jorge anaya
jorge anaya
jorge anaya
jorge anaya
jorge anaya

gestion manejo de indicadores de riesgo centro de sal

jorge anaya

gestion manejo de indicadores de riesgo centro de

salud cucutilla
jorge anaya
gestion manejo de indicadores de riesgo centro de
jorge anaya
salud silos
gestion manejo de indicadores de riesgo centro de sal

jorge anaya

INDICADORES DE RIESGO

gestion manejo de indicadores de riesgo centro de sal

jorge anaya

gestion manejo de indicadores de riesgo centro de sal

jorge anaya
recepcionamiento y diseo de indicadores de riesgo e

jorge anaya

capacitacion indicadores de riesgo e.s.e

jorge anaya
capacitacion indicadores de riesgo centros de
salud
implementacion de nuevos indicadores

ADHERENCIA A GUIA DE
MANEJO PARA
HEMORRAGIAS DEL III
TRIMESTRE Y TRANSTORNO
HIPERTENSIVO EN LA
GESTACION

OPORTUNIDAD EN LA
ATENCION DE LA
APENDICECTOMIA

PACIENTES PEDIATRICOS
CON NEUMONIAS
BRONCOASPIRATIVAS DE
ORIGEN HOSPITALARIO

jorge anaya
jorge anaya

Determinar la existencia de la guia de

manejo para hemorragias del III trimestre
y transtorno hipertensivo en la gestacion.

CALIDADGINECOLOGO

Socializar e identificar el conocimiento de

la guia de manejo en la entidad.
Determinar la adherencia a la guia manejo
para hemorragias del III trimestre y
transtorno hipertensivo en la gestacion a
traves de la evaluacion de historias
clinicas.

CALIDAD

Establecer el mecanismo de evaluacion

del indicador.
Incluir en el reporte de cirugias realizadas
la discriminacion por diagnistico de
Apendisectomia
Determinar el indicador, reporte y analisis
del indicador.
Revisar y ajustar la guia de atencion de
pacientes con nuemonias
broncoaspirativas

AUDITORIA

INFORMACION
ESTADISTICAS
INFORMACION
ESTADISTICAS
INFORMACION
ESTADISTICAS

CALIDAD - PEDIATRA

LOGRAR OPORTUNIDAD
DENTRO DE LOS UMBRALES
PROPUESTOS POR NORMA
VIGENTE EN LA ATENCION
DEL INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO

ANALISIS DE MORTALIDAD
INTRAHOSPITALARIA

Elaborar e implementar la guia de

atencion para manejo de cualquier dolor
toracico de incio subito.
Establecer un programa para el
seguimiento mensual de los casos
reportados que incluya evaluacion de
adherencia a las guias.

CALIDADINFORMACION

Determinar el indicador, reporte y analisis

del indicador.

INFORMACION
ESTADISTICAS

Involucrar a la mayoria del personal en el

reporte de eventos adversos.
Fortalecer el programa de seguridad del
paciente.
Establecer un mecanismo para medir y
analizar la mortalidad intrahospitalaria.

MANTENER Y MEJORAR LA
OPORTUNIDAD DE LA
CONSULTA DE PEDIATRIA,
GINECOBSTETRICIA,
MEDICINA INTERNA

CALIDAD INTERNISTA

Identificar la demanda real a servicios de

consulta externa para el servicio de
pediatria, ginecobstetricia, medicia
interna.
Socializar mapa de procesos a todos los niveles de
la institucin
Induccin al sistema de Gestin de Calidad con
los lderes de los procesos y principales
participantes de los mismos

GERENCIA SUBCIENTIFICA
CALIDADSUBCIENTIFICA
INFORMACION
ESTADISTICAS

INFORMACION
ESTADISTICAS

Equipo de calidad y
equipo directivo
Equipo de Calidad

Diseo de sistema de gestion de calidad (politica

Equipo de Calidad
de Calidad, objetivos, vision del SGC
Realizar las Caracterizaciones o fichas tcnicas de
todos los procesos: Identificar los proveedores,
entradas, clientes, salidas, objetivo del proceso,
actividades del ciclo PHVA, definir los
Equipo de Calidad
participantes, indicadores de gestin (medicin,
frecuencia de anlisis y metas) y variables de
control.
Establecer los 6 documentos obligatorios de la
norma ISO que aplicarn para todos los procesos:
Control de documentos, control de registros,
Equipo de Calidad
auditoras internas, control del producto no
conforme, acciones correctivas y acciones
preventivas
Definir la documentacin que los procesos
necesitan para su buen funcionamiento:
Lderes de Proceso
Instructivos, procedimientos, formatos, etc.
con el apoyo de calidad
Realizar listados maestros de documentos y
registros para todos los procesos
Implementacion de sistema de gestion de calidad

Lderes de Proceso
con el apoyo de calidad

Capacitaciones sobre sistema de Gestion de

calidad, principios de calidad, auditorias, Lderes de Proceso
competencias, importancia de la documentacin con el apoyo de calidad
y registros.

IMPLEMENTACION ISO-9001

Realizar seguimiento, medicin y Anlisis de los

procesos:
Medir variables de control, analisis de indicadores
segn
periodicidad
establecida
y
no
conformidades de todos los procesos; socializar
Lderes de Proceso
informacin y tomar acciones cuando no se
con el apoyo de calidad
cumplen los resultados esperados, documentar
estas mejoras y verificar su corresta
implementacion.
Medir la satisfaccin de los clientes en los
Lderes de Procesos
procesos que aplique
Otros aspectos que pueden estar pendientes por
realizar:
Documentar formalmente la planificacin de los
cambios que afectan el sistema de calidad

Equipo directivo con

apoyo de Equipo de
calidad

Verificar que todas las descripciones de cargo

estn actualizadas. Incluir la responsabilidad por
Equipo de Gestin
medicin de indicadores y de resultados del
Humana
proceso.
Establecer competencias en los perfiles y empezar
Lderes talento humano
a trabajar en su medicin

Equipo de Gestin
Humana y Equipo de
calidad
Equipo de Gestin
Hacer el plan de capacitaciones para este ao
Humana
Realizar plan de auditora anual y seleccionar al Auditor Lder y equipo
grupo auditor
de calidad
Realizar Manual de induccin para el personal
nuevo que incluya informacin sobre el SGC

Capacitar al equipo auditor

Realizar la revisin del sistema numeral 5.6
Programar reuniones con cada proceso para
aclarar asuntos y dudas pendientes
Brinadar apoyo durante todo el proceso de de
diseo e Implementacion.

Auditor Lder y Equipo

de calidad
Direccin y Equipo
directivo
Gestin de la Calidad
Equipo de Calidad