6 – COMUNICAÇÃO TERAPEUTICA, RELACIONAMENTO TERAPEUTICO

E RECURSOS TERAPEUTICOS EM ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL E

PSIQUIATRIA

Desde os primórdios de sua existência a pratica de Enfermagem psiquiátrica

esteve marcada pelo modelo controlador e repressor, tendo suas atividades realizadas
pelos indivíduos leigos, ex-pacientes, serventes dos hospitais e, posteriormente,
desenvolvidas pelas irmãs de caridade (Kirshimbauer, 2000).
No século XVIII, a assistência de enfermagem se dava dentro da perspectiva do
Tratamento moral de Pinel e da psiquiatria descritiva de Kraepelin. O papel terapêutico
atribuído as enfermeiras treinadas, na época, era de assistir o médico, manter condições
de higiene e utilizar medidas hidroterápicas.
As transformações no papel do enfermeiro psiquiátrico ocorreram
concomitantemente à evolução da assistência prestada no asilo, isto é, acompanharam as
transformações ocorridas na prática médica (Campos, 2000).
A introdução de novas compreensões da psique humana à partir da psicanálise e
dos conceitos da psicologia comportamental contemplaram novos modelos na
assistência psiquiátrica. A comunidade terapêutica de Maxwell Jones, a psicoterapia
institucional, a psiquiatria de setor, os conceitos de Caplam e a psiquiatria preventiva ou
comunitária foram inserções que contribuíram para novos olhares na assistência em
enfermagem.
No final da década de 40 no século XX uma Enfermeira destacou-se por sua
visão arrojada e formulou a Teoria das Relações Interpessoais. Hildegard Peplau
utilizou a observação sistemática das relações enfermeiro-paciente, buscando valorizar a
singularidade, a reciprocidade e a ajuda mútua entre ambos. Suas teorias deram
sustentabilidade à utilização de novos equipamentos e técnicas científicas para a
assistência psiquiátrica, aos quais serão descritas a seguir.
A “Comunicação Terapêutica” é a competência do profissional de enfermagem
em usar o conhecimento científico sobre comunicação humana para ajudar outra pessoa
a descobrir e utilizar sua capacidade para enfrentar desafios, auto realização e viver de
forma saudável com o máximo possível de onde permite sua autonomia. As estratégias
utilizadas na Comunicação Terapêutica podem ser classificadas em três grupos, segundo
sua finalidade: o grupamento expressão que são estratégias que facilitam a expressão
do pensamento e dos sentidos: o grupamento clarificação que ajudam na compreensão
da mensagem; e o grupamento validação que são utilizadas para tornar claro um
significado ou ratifica-lo.
A forma de se utilizar estas estratégias não deve seguir um pré-roteiro, ao
contrario, deve haver criatividade e flexibilidade para serem aplicadas a medida que
apareça a necessidade no momento da comunicação.
Iniciar um processo de comunicação terapêutica pode não ser tão fácil para
enfermeiros inexperientes ou alunos, e gerar ansiedade e insegurança. As estratégias de
expressão são facilitadoras para esta iniciação. Ao se verbalizar “aceitação” e
“interesse”, chamando o cliente pelo nome e demonstrando empatia por sua pessoa,
promove-se o respeito a identidade e pode abrir as portas para a comunicação.
O “ouvir reflexivamente” é um processo ativo que requer concentração de
atenção e energia, e ao ouvir, é importante tentar compreender o que há de comum nos
pontos aos quais o cliente sempre se refere, pois podem indicar suas preocupações. A
escuta não deve ser apenas verbal, mas a não verbal como expressões da face, e do
corpo.
 Para se confirmar o interesse e estimular a continuidade da fala do paciente
pode-se “repetir” os últimos “comentários” feitos ou utilizar “frases reticentes” que
ajudarão o cliente a perceber seus pensamentos com mais profundidade.
O “silêncio” também pode ser terapêutico, a medida que comunica respeito ao
momento do outro, ou expressa a solidariedade da presença apenas enfatizando :”você
não está só”! Não se preconiza entretanto uma cena de mutismo, que se prolongada
pode cortar a comunicação. Este silêncio pode ser interrompido em intervalos regulares
com frases como: “e então...” “Estou aguardando que você fale”
Para se estimular a expressão do paciente pode-se “fazer” alguma pergunta ,
estando atento ao fato de que cada pessoa tem seu tempo para codificar e emitir uma
resposta. A utilização freqüente de perguntas pode tornar o que seria um diálogo em um
interrogatório e neste caso a comunicação perde a característica terapêutica.
As vezes “repetir” as “ultimas palavras” do cliente ou seus “comentários”
demonstra interesse, pode estimular a continuidade do assunto. Também quando o
enfermeiro “devolve uma pergunta” pode transmitir a idéia de que a opinião do cliente é
mais importante. Se isto ocorrer o dialogo torna-se mais terapêutico porque desmistifica
a barreira de que o enfermeiro é superior ao cliente, favorecendo a auto-estima do
mesmo.
O uso de “frases descritivas” mensagens concisas, precisa e em tom de voz
audível, sem utilizar jargões técnicos, facilitam a compreensão por parte do cliente, e a
“escolha do assunto” de preferência deve ser feita pelo paciente, o enfermeiro deve de
forma sutil retomar a idéia principal, isto permite desenvolver uma comunicação
objetiva e leva-lo a perceber quando conclui um pensamento. A auto estima é elevada e
o paciente se sente mais seguro. Entretanto se houver muitas evasivas, podem sinalizar
“resistência a entrar em assuntos de sua fragilidade.
A honestidade e sinceridade por parte do enfermeiro e a coerência de conduta
são quesitos essenciais na comunicação terapêutica, o que não impede o uso do “humor”
que funciona como um ansiolítico e quebra o gelo nas relações humanas.
Ainda na Comunicação Terapêutica, as estratégias de clarificação auxiliam na
interpretação dos conteúdos das mensagens que se pretende comunicar. O uso de “
comparações” atuais com situações semelhantes de outros momentos podem clarificar
as reações ainda não percebidas pelo paciente. É importante que o enfermeiro de forma
inconsciente não tente buscar fatos de sua vida para comparar e ajudar a encontrar
soluções para os problemas do paciente. As vezes o cliente usa expressões ou termos
incomuns ao vocabulário do profissional e para melhor entendimento deve-se solicitar
ao paciente que “explique” ou “esclareça” o significado do termo ou frase utilizada.
Uma maneira simples de clarificar algumas colocações vagas dos pacientes, em
que usa, “nós”, “todo mundo” é solicitar ao cliente que “identifique o agente da ação”.
Esta estratégia auxilia o paciente no desenvolvimento de sua identidade e de valores de
assertividade e precisão. Utilizar esta estratégia também auxilia o enfermeiro a perceber
se o paciente conhece as pessoas que cuidam dele e porque usa determinado
procedimento. Estimula-lo a se expressar dentro de uma “seqüência lógica” pode
colaborar com a correlação nas informações e facilitar ao cliente a fazer associações
importantes para a compreensão de seus sentimentos.
As estratégias de validação na comunicação terapêutica devem ser usadas de
forma contínua durante as conversas. É através da validação que se verifica a
compreensão das mensagens e se interpretação corresponde a intenção do interlocutor.
Para atingir este objetivo de validação, o enfermeiro pode “repetir a mensagem do
cliente” ou solicitar que o próprio cliente repita o que disse, as vezes apenas com uma
pequena pergunta “Como assim?”. O enfermeiro deve se tornar hábil em reunir idéias
que realmente expressam as preocupações do cliente e resumir com frases curtas e
objetivas. A reação não verbal do cliente poderá confirmar ou não se esta dentro do
sentido correto. Em caso de dúvida o enfermeiro deve averiguar o ponto que merece ser
esclarecido.
O uso da comunicação Terapêutica é essencial para ajudar o cliente a passar da
dependência para a interdependência e a independência dentro de suas possibilidades. A
meta é a autonomia do cliente para gerenciar a própria vida.
A Teoria das Relações Interpessoais de Peplau permitiu ao enfermeiro o
reconhecimento como parte integrante da equipe psiquiátrica e abriu caminho para
novas propostas terapêuticas. Assim, os anos 70 foram marcados na enfermagem
Psiquiátrica pelo Relocionamento Terapêutico, consagrados nos métodos desenvolvidos
por Joice Travelle, que utilizou combinações das teorias existenciais humanistas,
focalizando a relação do homem como ser existencial na busca do significado para sua
vida.
O Relacionamento Terapêutico é uma série de interações planejadas, com
objetivo a em curto e médio e longo prazos elaborados em conjunto com o cliente e a
família, com foco em suas necessidades e peculiaridades. Pode ser considerado como
um processo de enfermagem na área de saúde mental e psiquiatria (Stefanelli,2008). O
objetivo principal é o crescimento do paciente visando sua autonomia. Os componentes
essenciais são: o auto conhecimento; a capacidade de amar e ser amado, a aceitação e
não julgamento ( o que revela aceitação pela pessoa) a dependência aceita, a
interdependência e a independência que são etapas de interação na busca da autonomia;
a empatia sem envolvimento emocional, a confiança e o respeito mútuo.
Vale destacar que a empatia é a tentativa de sentir o mundo do outro como ele o
percebe, com uma identificação sem relações amistosas ou familiares. Configura-se uma
percepção acurada da situação do cliente, utilizando uma comunicação empática com
validação.
Alguns impasses podem cursar no desenvolvimento do relacionamento
terapêutico. São estes :
A resistência (relutância em tomar conhecimento da situação);
A transferência (reação inconsciente de projetar no profissional psdrões de
comportamentos emocionais de relações anteriores) e a contra transferência (resposta
inadequada do profissional para o paciente). Estes impasses podem ser contornados com
a utilização (obrigatória) da supervisão de outro profissional da equipe.
As fases do relacionamento terapêutico são: a pré-interação, onde ocorre um
primeiro reconhecimento com breve levantamento de dados, a fase inicial onde ambos
desenvolvem reconhecimento e inicia-se o estabelecimento de confiança. Neste
momento deve-se firmar o compromisso terapêutico com estabelecimento de tempo e
freqüência e esclarecimento do sigilo das informações, exceto em caso de riscos. Na
fase seguinte, de continuação, ambos elaboram as metas e resultados que se espera, com
um estudo conjunto das possibilidades.
A fase de término pode ocorrer em virtude de haver concluído os objetivos e a
melhora do paciente induz a uma alta, ou por razões alheias à vontade de ambos, quer
seja uma transferência, ou abandono ou final do estagio, no caso de alunos. Esta fase
prevê sentimentos de perda ou gratificação pela independência. Alguns sentimentos de
perda podem gerar hostilidade ou manobras manipuladoras (síndrome de separação) e
devem ser trabalhadas no processo terapêutico.
O desenvolvimento das ciências sociais, enriqueceu a compreenção da
importância do aspecto social no desenvolvimento humano, influenciando na assistência
psiquiátrica com novos recursos terapêuticos. Estes recursos estimulam o processo de
relacionamento e comunicação terapêutica entre enfermeiro e paciente.
O oferecimento de apoio leva o cliente a ter a sensação que não está sozinho
durante essa experiência e que o enfermeiro está ao seu lado.As formas de oferecer
apoio são por meio da permanência ao lado do paciente, o ouvir reflexivamente, o toque
e a própria comunicação terapêutica.
O conhecimento da existência de um limite e de seu significado auxilia no
controle do comportamento e na estruturação da identidade e autonomia do cliente e em
sua interação com o grupo.
O outro recurso terapêutico é o Ambiente Terapêutico que se estabelece não
apenas na estrutura física, mas também no clima emocional que se desenvolve entre os
membros da equipe, os pacientes e os familiares. As condições ambientais e as
interações sociais e a filosofia do cuidadosão estruturadas para integrarem uma
abordagem de tratamento.
Na estrutura física, a ventilação, a iluminação, os ruídos a temperatura ambiente,
o conforto, podem auxiliar num clima aconchegante e acolhedor. As relações sociais
devem ser de respeito mútuo, centrado no paciente. A participação democrática e o
estabelecimento de normas e regulamentos adaptados ao tratamento e o estabelecimento
de limites clarificados para que o cliente saiba quais as expectativas em relação ao seu
comportamento.
As ações do enfermeiro em relação ao ambiente terapêutico resumidamente são:
-preparar e treinar a equipe para o ambiente terapêutico;
- orientar o cliente e a família sobre o A.T.
- Orientar o cliente e a família sobre direitos e responsabilidades;
-Avaliar e supervisionar o comportamento do cliente e equipe em relação ao A.T.
- Selecionar atividades que satisfaçam as necessidades físicas.
-Oferecer oportunidades do cliente discutir as experiências da doença e seus
sentimentos.
É prerrogativa do enfermeiro a implantação e a gerência dos recursos terapêuticos, que
devem ser planejados em equipe interdisciplinar. Todos devem conhecer os conceitos e
princípios dos recursos terapêuticos.