Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/02/2012.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ACTUALIZACIN

Enfermedad por reflujo

gastroesofgico
F. Alberca de las Parras, F.J. lvarez Higueras, E. Belch Segura y F. Carballo lvarez
Unidad de Gestin Clnica de Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Enfermedad por reflujo

gastroesofgico

El reflujo gastroesofgico es una entidad de alta prevalencia clnica que consiste en el paso de
contenido gstrico o duodenal al esfago en ausencia de vmitos, eructos o cualquier otra situacin que lo induzca. Se produce por un desequilibrio entre factores defensivos esofgicos (barrera
antirreflujo, aclaramiento esofgico y defensa tisular) y factores agresivos (el material refluido, el
aumento de presin intragstrica y el retraso de vaciamiento). La pirosis y la regurgitacin son los
sntomas principales, aunque tambin se pueden presentar otros como la disfagia, la tos crnica,
el dolor torcico, la patologa otorrinolaringolgica y el asma. La respuesta clnica al tratamiento
con los inhibidores de la bomba de protones es una primera etapa en el proceso diagnstico y puede continuar con la realizacin de endoscopia alta y pHmetra en casos seleccionados. La llave del
tratamiento son los inhibidores de la bomba de protones, habindose establecido actualmente que
las pautas descendentes (dosis altas iniciales) son las ms coste-efectivas. Slo un pequeo porcentaje de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico necesita ciruga y se suele limitar a la aparicin de complicaciones como el esfago de Barrett, las estenosis y el adenocarcinoma esofgico o al fracaso del tratamiento mdico.

- Endoscopia
- Inhibidores de la bomba de
protones
- Esofagitis

Keywords:

Abstract

- Gastroesophageal Reflux
Disease

Gastroesophageal reflux disease

- Endoscopy
- Protom Pump Inhibitors
- Oesophagitis

Gastroesophageal reflux is a highly prevalent clinical entity consisting of the passage of gastric or
duodenal contents into the esophagus in the absence of vomiting, belching, or any other situation
that induces. It is caused by an imbalance between esophageal defensive factors (antireflux
barrier, esophageal clearance and tissue defense) and aggressive factors (the refluxed material,
increased intragastric pressure and delayed emptying). Heartburn and regurgitation are the main
symptoms but also may be other as dysphagia, chronic cough, chest pain, otolaryngology pathology
and asthma. Clinical response to treatment with inhibitors of proton pump is a first step in the
diagnostic process and may continue with the implementation of upper endoscopy and pH
monitoring in selected cases. The key to treatment are the proton pump inhibitors, having shown
that descending patterns (high initial doses) are the most cost-effective. Only a small percentage of
patients with gastroesophageal reflux disease need surgery and is usually limited to the occurrence
of complications such as Barretts esophagus, strictures and esophageal adenocarcinoma or
failure of medical treatment.

Medicine. 2012;11(1):1-12 1

01 ACT 1 (1-12).indd 1

1/2/12 08:41:48

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/02/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedades del aparato digestivo (I)

Concepto

realizados disponibles no han utilizado el mismo concepto

patolgico y, por ltimo, existe variabilidad en cuanto a la
descripcin de sntomas y la comprensin de la anamnesis
por el paciente.
La pirosis y la regurgitacin se consideran los sntomas
tpicos de la ERGE, y los presentan cada mes el 25% de los
adultos del mundo occidental, cada semana el 12% y a diario
el 5%4. Los ltimos estudios en la poblacin espaola sitan
la prevalencia, definida como la presencia de pirosis durante
2 o ms das a la semana, en torno al 15% (IC 95%:13,216,2)9. La mayora de los casos corresponde a ERGE no erosiva y se sabe que slo unos pocos (el 15%, aproximadamente) progresan a ERGE erosiva10.

El reflujo gastroesofgico (RGE) consiste en el paso de contenido gstrico o duodenal al esfago en ausencia de vmitos, eructos o cualquier otra situacin que lo induzca. Es un
fenmeno fisiolgico que sucede varias veces al da, durante
breves perodos de tiempo y especialmente despus de las
comidas, sin producir sntomas ni lesiones anatomopatolgicas. En consecuencia, la enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE) se define como un proceso patolgico que aparece
cuando el reflujo del contenido del estmago produce complicaciones y/o sntomas, debido a la persistencia e intensidad de los mismos, alterando de forma considerable la calidad
de vida del paciente1.
La ERGE se cataloga como una enfermedad benigna,
Mecanismos etiopatognicos
pero puede alterar de forma considerable las actividades cotidianas; los aspectos laborales, sociales y psicolgicos se
La ERGE es la consecuencia de un desequilibrio entre los
pueden ver afectados, especialmente cuando los sntomas son
factores y mecanismos defensivos del esfago y los factores
graves o aparecen por la noche e interfieren el sueo2.
agresivos, a favor de estos ltimos (tabla 1).
Determinar en qu grado los sntomas de la ERGE perjudican la calidad de vida no es fcil3. Algunos autores justifican situar el punto de corte en dos o ms episodios de snMecanismos defensivos esofgicos
tomas por semana4,5.
Tradicionalmente, el reflujo cido se ha identificado como
Se instauran a 3 niveles: la barrera antirreflujo, el aclarael factor crtico para el desarrollo de la ERGE en la mayora
miento esofgico y los mecanismos propios de la mucosa
de los pacientes; sin embargo, la disponibilidad de nuevos
(tisulares).
mtodos diagnsticos, como el Bilitec y la impedanciometra,
ha permitido observar que el reflujo de material dbilmente
Barrera antirreflujo
cido, no cido (gastroduodenal)6 e incluso gaseoso es capaz
Se localiza a nivel de la unin gastroesofgica, de integridad y
de producir sntomas molestos y complicaciones en algunos
funcin compleja, ya que depende de varias estructuras: el
pacientes. Estos hallazgos demuestran la variedad en cuanto
esfnter esofgico inferior (EEI), el ngulo de His, la comprea formas de presentacin clnica de esta enfermedad que hasin extrnseca diafragmtica y el ligamento frenoesofgico.
cen, junto a su diversidad etiopatognica y fisiopatolgica,
La principal estructura es el EEI. Dicho msculo presenque se trate de una enfermedad muy heterognea. Tal es as, que
ta de manera fisiolgica relajaciones espontneas, conocidas
no existe una correlacin entre la clnica, la intensidad del
como relajaciones transitorias del EEI, que son responsables
reflujo y el grado de lesin esofgica.
en gran medida de los episodios de RGE en los pacientes con
La pirosis funcional, considerada como una entidad difeERGE. Estas relajaciones no estn relacionadas con la derenciada de la ERGE, se define por la presencia durante al
glucin, son ms prolongadas (ms de 10 segundos) y no se
menos 6 meses de sensacin de quemazn retroesternal (pirosis) en ausencia de alteraciones
estructurales o metablicas, trastornos motores o reflujo esofgico
TABLA 1
patolgico, como causa de los snMecanismos etiopatognicos en la enfermedad por reflujo gastroesofgico
7
tomas . No se incluyen los pacientes con esfago sensible al cido ni
Mecanismos defensivos
Factores lesivos
los que mejoran con el inhibidor de
Barrera antirreflujo
EEI
Material refluido
cido + pepsina
la bomba de protones (IBP) como
Compresin diafragma crural
Reflujo duodenobiliar
Ligamentos frenoesofgicos
ensayo teraputico, lo que la difengulo de His
rencia de la ERGE no erosiva8.
Aclaramiento esofgico

Epidemiologa
La prevalencia de la ERGE es difcil de estimar debido a varias limitaciones. La primera es la ausencia
de una prueba o patrn diagnstico de referencia (patrn oro); en
segundo lugar, los diversos estudios

Peristalsis esofgica

Aumento presin intragstrica

Salivacin
Defensa tisular

Capa preepitelial de moco,

agua y bicarbonato

Relajaciones transitorias
Distensin gstrica

Retraso vaciamiento

Membrana/uniones
intercelulares
Neutralizacin/expulsin
hidrogeniones
Reparacin/multiplicacin
celular
Postepitelial: flujo sanguneo
EEI: esfnter esofgico inferior.

2 Medicine. 2012;11(1):1-12

01 ACT 1 (1-12).indd 2

1/2/12 08:41:49

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/02/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

TABLA 2

Factores modificadores de la presin del esfnter esofgico inferior

Factores
modificadores
Hormonas

Disminuyen la presin del EEI

Aumentan la presin del EEI

VIP

Gastrina

Somatostatina

Sustancia P

Secretina

Serotonina

Colecistocinina

Motilina

Estrgenos
Progesterona
Frmacos

Antagonistas
Calcio
Teofilina
Nitratos
Anticolinrgicos
Antagonistas alfa
Agonistas beta

Procinticos (cisaprida,
metoclopramida, domperidona)
Agonistas colinrgicos
Alfa-agonistas
Antagonistas beta
Anticidos
Prostaglandina F2

Alendronato
Benzodiacepinas
Mrficos
Prostaglandinas E1, E2
Alimentos

Grasas, chocolate, caf,

ctricos, bebidas carbnicas,
alcohol, cebolla, especias,
menta*

EEI: esfinter esofgico inferior; VIP: pptido intestinal vasoactivo.

*Los estudios son contradictorios y no concluyentes, por lo que no se puede establecer una
clara relacin etiopatognica.
Fuente: Grupo de trabajo de la gua prctica clnica sobre ERGE12.

asocian a peristaltismo esofgico. Otro caso sera la hipotona del EEI, que favorecera el reflujo por presentar menor
resistencia a los aumentos de presin intraabdominal. Tradicionalmente se ha afirmado que el tono del EEI puede verse
afectado por la accin de frmacos, hormonas y algunos alimentos, aunque sobre el efecto de algunos de ellos (especialmente los alimentos) no hay una clara evidencia (tabla 2).
Aclaramiento esofgico
El proceso mecnico del aclaramiento esofgico reside en la
actividad peristltica esofgica. Existe un relacin entre la gravedad de la esofagitis en el paciente con ERGE y el grado de
disfuncin peristltica que podra explicar el aclaramiento
cido ms lento que presentan los pacientes con ERGE segn algunos estudios11. La salivacin es el otro componente
responsable del aclaramiento, aunque su papel en la patogenia parece poco importante.
Mecanismo de defensa tisular
La defensa tisular se estructura a su vez en varios niveles. La
secrecin de bicarbonato, agua y moco por las glndulas submucosas neutralizan en parte los hidrogeniones del cido
luminal.
El mecanismo de defensa epitelial se basa por un lado en
la estratificacin de su epitelio, la bicapa lipdica de la membrana celular y las uniones intercelulares, que ejercen una
barrera mecnica al paso de iones. La barrera funcional se
establece en el interior celular, donde los hidrogeniones o
bien se neutralizan mediante bicarbonato y protenas o son
expulsados de la clula mediante transportadores (bomba
Na/H, transportador Cl/HCO3). Por ltimo, existe una de-

fensa postepilelial, constituida bsicamente por el aporte

sanguneo a la mucosa y que aumenta a nivel de los esfnteres
y el tercio inferior esofgico en presencia de cido luminal.
Mecanismos de agresin mucosa
Hay que diferenciar, por un lado, el efecto lesivo del contenido refluido y, por otro, los cambios de presin intragstrica. El cido gstrico, adems de su accin lesiva propia por la
ruptura intercelular y difusin al interior de las clulas, potencia la accin proteoltica de la pepsina, con mayor efecto
de sta a menor pH. El reflujo duodenogstrico biliar puede
traducirse en un reflujo no cido esofgico que altera la integridad de la membrana celular, favoreciendo la entrada de
hidrogeniones y consiguiendo, por tanto, una lesin con un
pH ms alto que el cido.
Los aumentos de presin intragstrica producen un aumento del nmero de relajaciones transitorias del EEI, por
lo que la distensin gstrica (distensin postprandial o retraso del vaciamiento fisiolgico o patolgico) favorece el reflujo.
Un mecanismo similar, pero secundario al aumento de la
presin intraabdominal, justificara, slo en parte, el reflujo
que acontece en el embarazo.

Manifestaciones clnicas del reflujo

Los sntomas caractersticos asociados a la ERGE son la pirosis, la regurgitacin y la disfagia. Si bien, la coexistencia de
los dos primeros es prcticamente diagnstica en su presentacin tpica, las complicaciones asociadas a la ERGE pueden estar presentes aun en ausencia de estos sntomas cardinales. Por otro lado, La distincin entre lo normal y la ERGE
puede ser complicada debido a la existencia de un cierto grado de reflujo fisiolgico.
No obstante, la ausencia de pirosis y regurgitacin no
excluye el diagnstico1.

Pirosis
Es generalmente descrita como una sensacin de ardor o
quemazn en el rea retroesternal, ms experimentado en el
perodo postprandial1. No existe una buena correlacin entre
la intensidad de la pirosis y la magnitud de las lesiones esofgicas13.

Regurgitacin
Se define como la percepcin del flujo de contenido gstrico
en la boca o la hipofaringe. Los pacientes suelen regurgitar
material cido que se mezcla con pequeas cantidades de alimentos no digeridos. Se puede producir bien de forma espontnea o desencadenada por determinadas posturas que
aumentan la presin intraabdominal. Es tpico que aparezca
al inclinarse hacia delante o en decbito lateral derecho.
Cuando se producen episodios de regurgitacin nocturna, se
pueden manifestar en el paciente en forma de disnea o de
crisis de tos irritativa1.
Medicine. 2012;11(1):1-12 3

01 ACT 1 (1-12).indd 3

1/2/12 08:41:49

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/02/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedades del aparato digestivo (I)

4. Odinofagia: deglucin dolorosa. Es un sntoma poco comn de

la ERGE pero, cuando est presenLa ERGE es una condicin que se desarrolla cuando
el contenido gstrico refluido causa sntomas
te, por lo general indica una lcera
y/o complicaciones
esofgica.
5. Dolor en la garganta y globus
farngeo, definido como una sensacin casi constante de un nudo en la
Sntomas
Sntomas
esofgicos
extraesofgicos
garganta con independencia de la
deglucin y que se ha relacionado
con la ERGE en algunos estudios.
Sin embargo, el papel del reflujo
Sndromes
Sndromes con lesin
Asociacin
Asociacin propuesta
sintomticos
esofgica
establecida
esofgico en este desorden es inSinusitis
cierto, ya que hay estudios que lo
Sndrome reflujo tpico Esofagitis por reflujo
Tos por reflujo
Fibrosis pulmonar
Sndrome de dolor
Estenosis por reflujo
Laringitis por reflujo
Faringitis
relacionan con una hipertensin
torcico por reflujo
Esfago de Barret
Asma por reflujo
Otitis media recurrente
del esfnter esofgico superior y no
Adenocarcinoma
Erosiones dentales por
reflujo
con la presencia de RGE16.
El sndrome de dolor torcico asociado
a ERGE (SDTAE) es muy coFig. 1. Clasificacin de Montreal. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico.
mn. Puede simular una angina de
pecho y se suele describir como
presin o ardor retroesternal con
Estas definiciones han sustituido a las previas al consenso
posibilidad de irradiacin a la espalda, el cuello, la mandbude Montreal, en las que la pirosis se defina como la sensala o los brazos que en ocasiones dura desde minutos hasta
cin de ardor o quemazn que se origina en el estmago o
horas, y se resuelve de forma espontnea o con anticidos.
bajo trax y que asciende hacia el cuello, y la regurgitacin
Por lo general, ocurre despus de las comidas, los pacientes
como el retorno sin esfuerzo del contenido gstrico al esfase despiertan del sueo, y puede ser exacerbado por el estrs
go y con frecuencia a la boca14.
emocional.
El mecanismo ms probable para explicar el SDTAE es
la exposicin de la mucosa esofgica al cido17.
Disfagia
La tos crnica por reflujo (TCPR) es muy comn, ya sea
asociada o no a otras enfermedades, y no suele acompaarse
Definida como la sensacin de dificultad para la deglucin,
de otros sntomas gastrointestinales.
ocurre en una proporcin pequea, pero puede ser comn en
La exposicin cida del esfago y la aspiracin del conteel marco de una acidez crnica y en pacientes con esofagitis
nido esofgico en la laringe y los bronquios, as como la inerosiva que traducen una lesin esofgica. Se puede resolver
duccin de un reflejo esfago-traqueo-bronquial en respuestras el tratamiento con un IBP.
ta a la exposicin cida del esfago han sido postulados como
Las causas ms comunes de disfagia son la inflamacin del
mecanismos fisiopatolgicos probables en relacin con la
esfago, la esofagitis eosinoflica y la peristalsis disminuida. La
TCPR17.
disfagia lenta y progresiva para slidos, con episodios de obsSe han propuesto otros sndromes extraesofgicos asotruccin esofgica es sugestiva de una estenosis pptica. Por
ciados a ERGE:
otro lado, puede traducir complicaciones ms serias como la
1. La laringitis por reflujo cuyos sntomas se justificaran
existencia de cncer de esfago, ya sea adenocarcinoma derivapor el reflujo y el reflejo vagal producido a partir del estmudo de la metaplasia de Barrett o carcinoma de clulas escamolo cido del esfago17. El trmino reflujo laringofarngeo se ha
sas. Es por esto que la disfagia lenta y progresiva en el contexto
utilizado para describir este proceso a menudo con un mnide una ERGE se considera uno de los sntomas de alarma.
mo de sntomas esofgicos, y por lo general sin esofagitis.
Otros sntomas de alarma seran la presencia de hemorraEstn descritas laringitis, estenosis larngea y traqueal.
gia gastrointestinal, anemia ferropnica, vmito persistente,
2. El sndrome de asma por reflujo mediada por mecanissaciedad precoz, prdida de peso de causa inexplicada y/o
mos de pH bajo y por la distensin del esfago que producen
tumoracin epigstrica palpable15.
un broncospasmo por va vagal. Este ltimo tambin podra
La clasificacin de Montreal (fig. 1) consider como sninducirse por aspiracin del reflujo al tracto respiratorio17.
tomas atpicos de ERGE y los agrup formando parte del con3. La asociacin entre ERGE y faringitis, ronquera, sinjunto de sndromes extraesofgicos asociados a la ERGE a la
usitis, erosiones dentales, fibrosis pulmonar idioptica, neupresencia de:
monitis recurrente, otitis media recurrente, estenosis subgl1. Nuseas.
tica y el cncer de laringe tambin ha sido establecida a travs
2. Hiposalivacin.
de varios estudios prospectivos12.
3. Hipersalivacin o sialorrea: emisin profusa de saliva
Sin embargo, sigue siendo difcil establecer una relacin
por la boca con secrecin de unos 10 ml de saliva por minucausal en un paciente individual, ya que, incluso si el reflujo
to en respuesta al reflujo.
patolgico se puede constatar desde el punto de vista del es4 Medicine. 2012;11(1):1-12

01 ACT 1 (1-12).indd 4

1/2/12 08:41:50

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/02/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

fago, rara vez se puede demostrar

de forma convincente la regurgitacin patolgica o aspiracin. Dado
que el RGE es muy comn, puede
ser simplemente una enfermedad
coexistente, sin una relacin causal.

Complicaciones
esofgicas de la
enfermedad por reflujo
gastroesofgico

Estadio I

Erosin eritematosa o eritmato-exudativa, nica

o mltiple, que puede afectar a varios pliegues
pero no es confluente
Estadio III

Estadio II

Erosiones confluentes no circunferenciales

Estadio IV
I, II o III ms lcera o con estenosis
y/o esfago corto

Las complicaciones esofgicas de la

ERGE son esofagitis, hemorragia,
estenosis, esfago de Barrett (EB) y
adenocarcinoma18.

Estadio V
Barrett con o sin lesiones de I a III

Esofagitis pptica
Supone la inflamacin de la mucosa esofgica. El grado de afectacin
de la misma se establece por endoscopia segn las clasificaciones de
Savary-Miller modificada19 (fig. 2)
y con mayor consenso por la clasificacin de Los ngeles20 (fig. 3).
Los grados ms severos donde existe ulceracin mucosa se pueden
acompaar de disfagia, odinofagia
y hemorragia digestiva alta en forma de hematemesis o vmitos en
posos de caf, si bien ste ltimo
extremo es infrecuente.

Estenosis pptica

Erosiones circunferenciales eritmato-exudativas

Fig. 2. Clasificacin de la esofagitis de Savary-Miller modificada.

Grado A

Una o ms rupturas mucosas, menores de 5 mm

de longitud que NO se extienden entre las
crestas de los pliegues mucosos
Grado C

Grado B

Una o ms rupturas mucosas, mayores de 5 mm

de longitud que NO se extienden entre las
crestas de los pliegues mucosos
Grado D

La estenosis pptica del esfago es

una complicacin relativamente
frecuente de la ERGE. Se ha calculado que llegan a padecerla entre
Una o ms rupturas mucosas que SE extienden
Una o ms rupturas mucosas que afectan por lo
un 10 y un 15% de los pacientes
entre las crestas de dos o ms pliegues
menos al 75% de la circunferencia
mucosos pero que afectan a menos del 75% de
diagnosticados de esofagitis, aunla circunferencia
que probablemente con la aparicin de los IBP esta cifra haya disAdems referir la existencia de Barrett o estenosis
minuido considerablemente. Se ha
demostrado que entre los factores
que predisponen a la aparicin de
Fig. 3. Clasificacin de la esofagitis de los ngeles.
estenosis estn la edad avanzada, la
historia prolongada de reflujo y la
coexistencia de un trastorno motor
esofgico grave asociado.
tud y contigua a la unin gastroesofgica. La endoscopia
Las estenosis son el resultado del proceso de curacin de
puede revelar tambin las reas adyacentes de la esofagitis
la esofagitis ulcerosa. El colgeno es depositado durante esta
por reflujo. Los principales sntomas que producen son la
fase y, con el tiempo, se produce un estrechamiento de la luz
disfagia para alimentos slidos y la obstruccin esofgica epidel esfago. Las estenosis son, por lo general, de corta longisdica.
Medicine. 2012;11(1):1-12 5

01 ACT 1 (1-12).indd 5

1/2/12 08:41:52

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/02/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedades del aparato digestivo (I)

Esfago de Barrett
El EB se produce cuando las clulas sanas que revisten la
parte inferior del esfago (clulas escamosas) son sustituidas por clulas columnares (metaplasia intestinal), afectando a la unin gastroesofgica. Este proceso ocurre usualmente como resultado de daos constantes sobre la mucosa
esofgica14.
La prevalencia estimada en pacientes con ERGE es de un
3-4%21.
La ERGE es el factor de riesgo ms importante del EB,
aunque slo una minora de los pacientes con ERGE desarrollar esta complicacin.
Los factores epidemiolgicos que predisponen a su aparicin son: ser varn de mediana edad, alrededor de 55 aos,
raza blanca, nivel socioeconmico alto.
El EB en s no produce sntomas. El diagnstico se realiza mediante una endoscopia digestiva alta. Las personas
con EB con metaplasia intestinal tienen mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma de esfago, si bien el riesgo en trminos absolutos es muy bajo (1/1.000)18.
Actualmente estn muy discutidos los protocolos de seguimiento, pues no han podido demostrar una mejora de la
supervivencia por adenocarcinoma de esfago, entidad por
otro lado con baja prevalencia. Las recomendaciones de las
gua clnicas actuales son las siguientes:
1. Si no aparece displasia en dos endoscopias realizadas
en 6-12 meses, hacer un control a los 3 aos.
2. Si se detecta displasia de bajo grado (DBG), control en
6 meses y luego control anual hasta demostrar ausencia de
displasia en 2 controles consecutivos.
3. Si se detecta displasia de alto grado (DAG), confirmada
por 2 anatomopatlogos, confirmar en 1-3 meses tras un tratamiento con IBP en doble dosis. Si se confirma, plantear un
tratamiento endoscpico o quirrgico tras la evaluacin cuidadosa de la invasin.

Adenocarcinoma de esfago
Se ha constatado un aumento de su incidencia en los ltimos
aos, si bien sigue siendo una complicacin infrecuente pero
muy grave, ya que la supervivencia global se sita alrededor
del 10%22.
La incidencia aumenta con la edad y la edad media en el
momento del diagnstico est en torno a los 60 aos. Afecta
ms a varones y son factores de riesgo importantes la obesidad, la ERGE crnica y la presencia de EB23.

Estrategias diagnsticas

TABLA 3

Cuestionario GERD-Q para pacientes con sntomas gastrointestinales

superiores
Valorar los sntomas en los ltimos 7 das:
1. Con qu frecuencia ha tenido sensacin de quemazn tras el esternn (ardor)?
2. Con qu frecuencia ha notado que el contenido del estmago (lquido o alimento)
le suba a la garganta o a la boca (regurgitacin)?
3. Con qu frecuencia ha sentido dolor en la boca del estmago?
4. Con qu frecuencia ha tenido nuseas?
5. Con qu frecuencia tuvo problemas para dormir bien por la noche debido al ardor
o a la regurgitacin?
6. Con qu frecuencia tom otra medicacin para el ardor y/o la regurgitacin
aparte de la que le recet el mdico?
Las respuestas a cada una se puntuarn:
1: nunca; 2: 1 da; 3: 2-3 das; 4: 4-7 das.
Interpretacin:
Diagnstico NO ERGE: si la suma de 1+2+3+4+5+6 es menor de 8
Diagnstico ERGE: si la suma de 1+2+3+4+5+6 es mayor o igual de 8 y adems la
suma de 5+6 es menor de 3
Diagnstico ERGE severo: si la suma de 1+2+3+4+5+6 es mayor o igual de 8 y adems
la suma de 5+6 es mayor de 3
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico.

3. Disponer de una herramienta fiable para su uso en la

prctica clnica habitual.
En este sentido, son tiles los cuestionarios autoadministrados, ya que han demostrado efectividad clnica, aunque su
utilidad no est completamente validada.
Se ha publicado la Escala de sntomas GerdQ24 (tabla 3)
que puede ser til para:
1. Realizar el diagnstico de ERGE.
2. Hacer un seguimiento de respuesta al tratamiento (preguntas 1, 2, 5 y 6).
3. Valora el impacto de la ERGE en la calidad de vida
(preguntas 5 y 6.)

Cul es el papel de la clnica

en el diagnstico de la enfermedad
por reflujo gastroesofgico?
Se estima que cuando la pirosis y la regurgitacin cida son
los sntomas predominantes, la probabilidad de que el paciente presente RGE patolgico es de aproximadamente un
70%25. Sin embargo, estos sntomas son malos predictores de
gravedad al no existir una clara correlacin con los hallazgos
endoscpicos13,25.
Por otro lado, la existencia de epigastralgia va en contra
del diagnstico clnico, pues no es un sntoma tpico. Por
ello, en la escala GerdQ tanto la epigastralgia como las nuseas se consideran parmetros negativos.

Qu es necesario para realizar un correcto

diagnstico en la enfermedad por reflujo?

Tiene Helicobacter pylori algn papel

en el reflujo gastroesofgico?

1. Poder hacer una valoracin objetiva de los sntomas.

2. Estratificar la enfermedad del paciente para poder realizar un correcto tratamiento.

No se debe diagnosticar ni erradicar, pues no cambian los

sntomas del RGE y existen datos de que la prevalencia de la
infeccin es menor en pacientes con ERGE26.

6 Medicine. 2012;11(1):1-12

01 ACT 1 (1-12).indd 6

1/2/12 08:41:52

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/02/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

TABLA 4

Indicaciones de endoscopia en el manejo del reflujo gastroesofgico

Sntomas persistentes o progresivos a pesar de un tratamiento apropiado
Disfagia u odinofagia
Prdida de peso involuntaria > 5%
Evidencia de sangrado gastrointestinal o anemia
Evaluacin de pacientes con sospecha de manifestaciones extraesofgicas o
sntomas atpicos (dolor torcico, manifestaciones respiratorias u
otorrinolaringolgicas)
Vmitos persistentes
Hallazgos de una masa, estenosis o lcera en estudios de imagen
Cribado de esfago de Barrett en pacientes seleccionados (cuando est clnicamente
indicado)
Evaluacin de pacientes con sntomas recurrentes tras procedimientos quirrgicos o
endoscpicos
Para documentar la existencia de reflujo gastroesofgico cido en pacientes con
endoscopia negativa que van a ser considerados para ciruga antirreflujo

Tiene algn papel en el diagnstico el ensayo

clnico emprico con inhibidores de la bomba
de protones?
Es la prueba ms til, simple, barata y cmoda para el paciente. Por supuesto mejor tolerada que la endoscopia o la
pHmetra.
Se usan IBP en dosis estndar durante 4 semanas, y se
estima que esta prueba clnica tiene una sensibilidad del 75%
y una especificidad del 55% en el diagnstico de la ERGE15.

Papel de la endoscopia en el diagnstico del

reflujo gastroesofgico
Se ha demostrado que conocer la gravedad de la esofagitis no
es un factor esencial en la toma de decisiones en cuanto al
tratamiento mdico27.
Existe un acuerdo claro de que la endoscopia no debe
realizarse a todos los pacientes que presentan sntomas tpicos
de ERGE28, pues menos de un 5% de los no tratados presentan una esofagitis tan grave que puede llegar a aumentar el
riesgo de complicaciones25. Adems, la sensibilidad de la endoscopia en la deteccin de la ERGE es inferior al 50%.
Por ello las recomendaciones de las guas clnicas elaboran
unas indicaciones de endoscopia en el manejo del RGE (tabla 4)28,29.
La biopsia de la mucosa esofgica por endoscopia, aun
con endoscopia normal, no est justificada para el diagnstico
rutinario de la ERGE25. S est indicada cuando aparecen lesiones asociadas (EB, lceras, masas, estenosis irregulares) o
hay dudas diagnsticas (esofagitis eosinoflica o de otro tipo)28.
Sin embargo, existen discrepancias acerca de su papel en pacientes peditricos, sobre todo ante la existencia de eosinfilos intraepiteliales que no se ven en pacientes sin RGE.
En cuanto al papel de la endoscopia en el control de la
enfermedad tratada, ya est definido que la clnica es buen
indicador de evolucin, por lo que la endoscopia no es necesaria salvo si recurriese la clnica o apareciesen sntomas
compatibles con complicaciones. De hecho, ninguna gua
llega a un consenso en cuanto al papel de la endoscopia en el
seguimiento de la ERGE.

Papel de la pHmetra de
24 horas en el manejo del
reflujo gastroesofgico

TABLA 5

Parmetros de la pHmetra
esofgica ambulatoria de
24 horas
Nmero de episodios de reflujo

gastroesofgico
La pHmetra esofgica permite
Nmero de reflujos cidos de
cuantificar el RGE cido durante
ms de 5 minutos
todo el tiempo de registro y fracDuracin del episodio de reflujo
cido ms largo
cionado en periodos predetermiTiempo (%) con pH < 4 en
nados (decbito, bipedestacin,
bipedestacin
postprandial).
Tiempo (%) con pH < 4 en
Durante mucho tiempo se
decbito
ndice de DeMeester
pens que la monitorizacin duTiempo total (%) con pH < 4
rante 24 horas era la prueba clave
en el manejo del reflujo, pero se
ha visto que puede existir una
pHmetra normal en hasta la tercera parte de los reflujos y el
25% de las esofagitis graves.
De los datos que aporta la pHmetra (tabla 5) se considera el ms importante el porcentaje de tiempo con un pH
menor de 430. Antes de una pHmetra se debe realizar una
endoscopia.
Las indicaciones de la pHmetra de 24 horas son:
1. Confirmacin de la sospecha de reflujo en pacientes
que no responden al tratamiento emprico y presentan una
endoscopia negativa.
2. Evaluacin de RGE en pacientes peditricos.
3. Evaluacin tras tcnicas quirrgicas o endoscpicas
antirreflujo.
4. Su papel en la evaluacin de la respuesta al tratamiento mdico y en situaciones de endoscopia patolgica (esofagitis) es muy controvertido y se debe realizar si se sospechan
otras causas (reflujo alcalino, etc.).

Papel de otras pruebas diagnsticas

Impedanciometra asociada a pHmetra
Mide la impedancia entre electrodos intraluminales y permite realizar diagnsticos de RGE no confirmados por
otras tcnicas; adems permite discriminar los casos en que
los sntomas son debidos a reflujo de gas o a contenido no
cido.
Manometra esofgica
Su papel es secundario y discutido, y se utiliza ms cuando se
asocian algunos sntomas atpicos como el dolor retroesternal o previamente a la decisin quirrgica.
Radiologa baritada
No tiene ninguna indicacin en el diagnstico de la ERGE,
ya que la sensibilidad y especificidad son muy bajas25.
Cpsula endoscpica
Es una tcnica de reciente introduccin que tiene a favor no
ser invasiva y su seguridad, y en contra su precio y la imposibilidad para tomar biopsias. La principal indicacin seran
los pacientes que rechacen la endoscopia o en los que est
contraindicada.
Medicine. 2012;11(1):1-12 7

01 ACT 1 (1-12).indd 7

1/2/12 08:41:53

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/02/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedades del aparato digestivo (I)

Sntomas de RGE

Leves

Alteran calidad de vida

Sntomas/signos de alarma

Endoscopia

Modificacin del estilo de vida

Informacin
Tratamiento a demanda: IBP, antiH2, anticidos

Mejora

Curacin

No mejora

Tratamiento emprico IBP con dosis

estndar, 4 semanas

Normal o esofagitis leve

Esofagitis grave

Tratamiento con IBP en

dosis estndar, 4 semanas

Tratamiento previo

Mejora sntomas/alivio

Asintomtico tras
ensayo de retirada

No

Doblar dosis IBP hasta

8 semanas

No

Disminuir o espaciar hasta la

dosis mnima eficaz
o
Tratamiento a demanda o
intermitente

Continuar el
tratamiento

No

Tratamiento de mantenimiento
con IBP en dosis estndar

Evaluar respuesta
en 6-12 meses

Control de
los sntomas

Tratamiento con IBP en

dosis estndar,
8 semanas

Mejora sntomas

No

Reiniciar dosis inicial

o
Espaciar hasta la dosis mnima
eficaz
o
Tratamiento a demanda o
intermitente

No

Doblar dosis IBP hasta

8 semanas

Mejora sntomas/alivio

Curacin

Otros

No

Endoscopia

Mejora sntomas/alivio

Continuar el
tratamiento

No

Derivar al
especialista

Fig. 4. Algoritmo de manejo diagnstico en el reflujo gastroesofgico. IBP: inhibidores de la bomba de protones; RGE: reflujo gastroesofgico; Tto: tratamiento.

Cul sera la pauta diagnstica ms correcta?

Las guas clnicas tienen como finalidad analizar la evidencia y elaborar pautas razonadas de manejo. En este sentido,
se elabor en el ao 2002 una Gua de Prctica Clnica colaborativa entre el Centro Cochrane, la Asociacin Espaola de Gastroenterologa y la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria que aporta unos cuadros de toma
de decisiones fciles de seguir31. Basndonos en ellos, hemos elaborado la figura 4, en la que se deben destacar varios
puntos:
1. La intensidad, frecuencia y duracin de los sntomas y
su efecto sobre la calidad de vida son esenciales para la toma
de decisiones.

2. En la mayor parte de los casos el tratamiento a demanda y las medidas higinico-posturales son suficientes para
controlar la clnica.
3. Los IBP en dosis estndar son el tratamiento de eleccin en una ERGE con esofagitis leve.
4. Ante sntomas de alarma (disfagia, odinofagia, prdida
de peso, hematemesis, anemia y melenas) es obligada la realizacin de una endoscopia.
5. Ante la persistencia de los sntomas, subir la dosis de
un IBP y alargar la duracin del tratamiento han demostrado
ser medidas beneficiosas.
Existen IBP (esomeprazol) que aportan mayor potencia
antisecretora que otros32 y el cambio puede mejorar la clnica

8 Medicine. 2012;11(1):1-12

01 ACT 1 (1-12).indd 8

1/2/12 08:41:54

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/02/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

del paciente, aunque su papel en el algoritmo no est bien

definido.
En las esofagitis graves, cuando hay mala respuesta, ante
la presencia de EB o de estenosis el paciente debe ser derivado al especialista.

Tratamiento de la enfermedad
por reflujo gastroesofgico
El tratamiento de la ERGE se basa en evitar la exposicin del
esfago al material gstrico.

Objetivos del tratamiento

1. Eliminar los sntomas (pirosis y regurgitacin).
2. Cicatrizar la esofagitis (curacin).
3. Evitar la recidiva de los sntomas.
4. Tratar o prevenir las complicaciones, como el EB, la
estenosis o el adenocarcinoma esofgico.
5. Mejorar la calidad de vida del paciente.
Este ltimo objetivo, la afectacin de la calidad de vida
en la ERGE, se relaciona directamente con la gravedad de
los sntomas y es independiente de que exista esofagitis33. Por
ello, al iniciar de forma precoz el tratamiento se puede conseguir mejorar la calidad de vida del paciente y disminuir el
impacto sobre su actividad laboral.

Mecanismos fisiopatolgicos del tratamiento

Para controlar el efecto del cido gstrico sobre la mucosa
esofgica se puede actuar de dos formas: a) disminuyendo el
reflujo por mecanismos fsicos, son las tcnicas antirreflujo
quirrgicas y endoscpicas y b) disminuyendo la acidez del
contenido gstrico, se consigue bsicamente con los antisecretores.

Modificaciones del estilo de vida

Su eficacia no est demostrada, aunque su recomendacin se
considera razonable31. Son las siguientes:
1. Elevar el cabecero de la cama de 10 a 15 cm, y apoyarse sobre el lado izquierdo, sobre todo en pacientes con sntomas predominantemente nocturnos.
2. Evitar el decbito postprandial (2-3 horas).
3. Evitar alimentos que faciliten el reflujo (grasas, chocolate, cafena y alcohol) o aumenten la presin abdominal (bebidas carbnicas).
4. Dejar el tabaco.
5. Perder peso si existe sobrepeso. Existe evidencia de su
efectividad, pues un 66% de los pacientes con sntomas de
reflujo qued en remisin a los 6 meses de perder peso34.
6. Evitar situaciones que desencadenen reflujo: ejercicio fsico intenso, comidas copiosas, etc.
7. Evitar frmacos que producen un aumento del RGE
(tabla 2).

Frmacos usados en el reflujo gastroesofgico

El objetivo de los frmacos es reducir la exposicin del esfago al contenido gstrico y se podra obtener tericamente
mediante dos formas: a) aumentando la motilidad digestiva
(con procinticos) y b) disminuyendo el pH gstrico (con
antisecretores o con anticidos).
Procinticos
Tericamente son frmacos que podran estimular la motilidad esofagogstrica, aumentar el tono del EEI y acelerar el
vaciamiento gstrico, con lo que mejoraran los sntomas de
RGE.
Las dosis teraputicas son: metoclopramida, 10 mg/8 horas; domperidona, 10 mg/8 horas; cleboprida, 500 mcg/8
horas; levosulpirida, 25 mg/8 horas; cisaprida, 10 mg/8 horas
y cinitaprida, 1 mg/8 horas.
La forma apropiada de tomarlos es en ayunas, 15 minutos antes de las comidas.
El ms estudiado y efectivo es la cisaprida, aunque la aparicin de efectos secundarios graves (arritmias) ha restringido mucho su uso.
En cualquier caso, no existen datos consistentes en la literatura que apoyen su uso, pues aunque han demostrado
efectividad asociados a anti-H2, sus efectos son menores que
con los IBP25. Quiz su papel pueda circunscribirse a aquellos casos cuyo sntoma principal sea la regurgitacin.
Anticidos y alginatos
Actan neutralizando la secrecin cida. Durante aos han
sido los frmacos ms utilizados y son ms efectivos que el
placebo en el control de los sntomas leves.
Sin embargo, su papel ha quedado relegado incluso como
tratamiento puramente sintomtico a favor de los antisecretores.
Antisecretores
Son dos tipos, los antagonistas de los receptores H2 de la
histamina en la clula parietal (antiH2) y los IBP bloqueando
la enzima H+/K+ATPasa.
Anti-H2. Las dosis teraputicas son: cimetidina 800-1.000
mg/da; ranitidina 300 mg/da; famotidina 40 mg/da; nizatidina 300 mg/da y roxatidina 150 mg/da.
Son efectivos frente al placebo en la remisin de sntomas leves e incluso en la curacin de esofagits moderadas a
graves.
Son frmacos bien tolerados y con muy espordicos efectos adversos, aunque el advenimiento de frmacos ms potentes como los IBP los ha dejado en segundo lugar.
Inhibidores de la bomba de protones. Las dosis teraputicas o plenas son: omeprazol 20 mg/da; lansoprazol 30 mg/
da; pantoprazol 40 mg/da; rabeprazol 20 mg/da y esomeprazol 40 mg/da.
Son la base del tratamiento del reflujo.
La forma habitual es en dosis nica (15-30 minutos antes
de una comida). Cuando los sntomas nocturnos predominan
se aconseja dar la dosis por la noche.
Medicine. 2012;11(1):1-12 9

01 ACT 1 (1-12).indd 9

1/2/12 08:41:54

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/02/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedades del aparato digestivo (I)

Si se dan dosis mayores es mejor fraccionarlas en dos

tomas.
Efectos adversos. Son raros y habitualmente poco importantes. Se han relacionado con alteraciones de la funcin heptica, citopenias, gastritis atrfica, reacciones de hipersensibilidad y descenso de vitamina B12.

TABLA 6

Interacciones de los inhibidores de la bomba de protones

Omeprazol
Aumenta la toxicidad de ciclosporina, fenitona, diacepam, anticoagulantes orales,
antipirina, aminopirina y claritromicina
Disminuye la absorcin de ketoconazol e itraconazol
Lansoprazol
Aumenta los niveles de teofilina

Se puede realizar un tratamiento emprico antes de hacer

pruebas? Los IBP son los frmacos de eleccin para efectuar
un tratamiento emprico en la ERGE. Adems se sabe que su
sensibilidad es mayor en dosis ms altas, por lo que se ha
establecido que la mejor tcnica es la llamada pauta descendente, es decir, empezar el tratamiento con dosis plenas y
luego ir descendiendo manteniendo al paciente oligosintomtico.
Ante la no respuesta o la respuesta parcial a un tratamiento con IBP en dosis estndar durante 4 semanas se recomienda doblar la dosis del IBP y prolongar el tratamiento
durante 8 semanas antes de pasar a otros estudios.
Si hay respuesta, la actitud correcta es ir disminuyendo
las dosis hasta conseguir la mnima eficaz para mantener al
enfermo sin sntomas (pauta descendente).
Existen unos inhibidores de la bomba de protones ms potentes que otros? En las dosis recomendadas, esomeprazol es
algo ms eficaz, siendo su efecto ms precoz que omeprazol,
lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol, especialmente en la
formas con esofagitis grave22.
Esomeprazol ha demostrado un mejor control de la inhibicin cida y una mayor duracin del pH intragstrico por
encima de 4 durante ms horas al da que el resto de los
IBP35, as como una mayor rapidez en el alivio de la pirosis.
Por ello, se recomienda como una posible pauta de mejora
ante situaciones de refractariedad a otros IBP.
No parece haber grandes diferencias en la respuesta a los
diferentes IBP con los distintos tratamientos de mantenimiento, aunque s se ha detectado que esomeprazol de 20
mg/da es superior en ganancia teraputica a lansoprazol (15
mg/da) y pantoprazol (20 mg/da), con una tasa de remisin
de la esofagitis a los 6 meses del 11 y 14% respectivamente,
respecto a cada uno35,36.

Disminuye la eficacia de los anticonceptivos orales

Disminuye la absorcin de ketoconazol e itraconazol
Pantoprazol
No hay interacciones significativas
Rabeprazol
Puede aumentar los niveles de digoxina
Disminuye la absorcin de ketoconazol e itraconazol
Esomeprazol
Aumenta la toxicidad de diacepam
Disminuye los niveles de antiproteasas

Se pueden utilizar a largo plazo en el reflujo gastroesofgico? Se debe hacer un tratamiento de mantenimiento porque la recidiva a los 6 meses si se retira la medicacin oscila
entre el 75 y el 90%, siendo ms frecuente si partimos de los
casos ms graves41. Se ha demostrado que el mejor mtodo es
el descendente, es decir, comenzar con tratamiento en dosis
plenas y luego ir disminuyendo a la mnima dosis eficaz42. Lo
que se busca es mantener al paciente asintomtico u oligosintomtico, y existe una clara relacin entre esta situacin y
la curacin endoscpica, lo que obvia la necesidad de una
endoscopia de control43. Adems, se sabe que el tratamiento
debe ser igual de potente haya o no esofagitis para que remitan los sntomas44. Esta pauta ha demostrado ser ms costeefectiva que la pauta ascendente (empezar por dosis bajas e ir
subiendo segn respuesta)45.

Son las interacciones medicamentosas un problema real?

Se describen en la tabla 637. Es importante por su trascendencia actual la interaccin entre clopidogrel e IBP, pues se
ha publicado que omeprazol y esomeprazol38 podran disminuir los niveles efectivos de clopidogrel, aunque estudios
clnicos posteriores no demuestran un aumento de eventos
cardiacos si se mantienen los IBP, y s un aumento de las
hemorragias digestivas si se retiran los mismos39, por lo que
la AGA no recomienda su retirada actualmente.

Es el tratamiento a demanda o intermitente una pauta til

en el mantenimiento? Ambos se consideran clave como forma de tratamiento de mantenimiento, superiores incluso a la
pauta de IBP diario crnico. Se han impuesto en el manejo
de los enfermos desde Atencin Primaria y se ha demostrado
que en casos no graves es la pauta ms coste-efectiva tras una
pauta de IBP emprico45. El tratamiento intermitente consiste en dar IBP en dosis estndar durante 1 o 2 semanas cada
vez que se presenten sntomas. Con sta se disminuye a la
mitad la necesidad de IBP sin afectar la calidad de vida46. En
el tratamiento a demanda el paciente toma la decisin de
tomar el IBP diario cuando tenga sntomas o cuando existan
desencadenantes que le pueden producir una recidiva. Se disminuye el consumo a un tercio sin merma de la calidad de
vida y con satisfaccin para los enfermos47.

Qu dosis de inhibidores de la bomba de protones se puede

llegar a alcanzar? A mayor gravedad del reflujo, ser necesaria una mayor dosis de antisecretores o potencia de los
mismos. Se han establecido dosis del doble de las basales para
todos los frmacos en el caso de tratamiento en fase aguda si
no responde a la terapia inicial con IBP40.

Y si no hay respuesta con dosis altas de inhibidores de la

bomba de protones (refractariedad)? Ante la falta de respuesta con dosis altas tras 8 a 12 semanas de tratamiento
debemos excluir las siguientes situaciones: incumplimiento
en la toma de la medicacin y asociacin de factores agravantes: obesidad, alcohol, tabaco, frmacos, etc. Una alternativa

10 Medicine. 2012;11(1):1-12

01 ACT 1 (1-12).indd 10

1/2/12 08:41:55

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/02/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

es el tratamiento endoscpico o quirrgico que siempre debe

plantearse al paciente de forma individualizada.

Tratamiento endoscpico
En los ltimos aos se han ensayado varios tratamientos, no
habindose definido an ninguno netamente superior ni con
resultados lo suficientemente convincentes. Se ha utilizado la
ablacin por radiofrecuencia (Stretta), el Endocinch, la sutura endoscpica, el Plicator y el Esophyx entre otros, pero an
se trata de tcnicas en investigacin.

Tratamiento quirrgico
La tcnica ms extendida es la funduplicaura que busca reconstruir la barrera antiflujo, y que puede ser abierta o por
va laparoscpica. Tiene buenos resultados, con datos de un
90% de xito teraputico a los 10 aos48. Sin embargo, en el
estudio LOTUS, un ensayo clnico aleatorizado, multicntrico, europeo, en el que se compar el tratamiento mdico
(esomeprazol 20 a 40 mg/24 horas) con la ciruga antirreflujo laparoscpica, se apreciaron mejores resultados con esomeprazol a los 5 aos (92 frente a 85%), adems con menores sntomas lgicamente debidos a la propia ciruga
(dificultad para eructar o vomitar, disfagia, distensin)49.
En un trabajo a largo plazo (12 aos) no se ha visto diferencia en la prevencin de complicaciones (adenocarcinoma
y estenosis), encontrando que un porcentaje muy alto de pacientes seguan necesitando IBP a pesar de la ciruga50.
Por lo tanto, las indicaciones de la ciruga quedaran limitadas a la refractariedad al tratamiento mdico (recurrencias
frecuentes, intolerancia por efectos secundarios, etc.) y/o el
deseo del paciente.
Se debe tener presente a la hora de informar al paciente
que la morbilidad global es cercana al 5%, incluyendo complicaciones mdicas y quirrgicas, y se debe informar de la
experiencia del equipo quirrgico local22.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
1. Vakil N, Van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R, and the

Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based
consensus. Am J Gastroenterol. 2006. 101:1900-20.
2. Ponce J, Beltrn B, Ponce M, Zapardiel J, Ortiz V, Vegazo O, et al. Impact
of gastroesophageal reflux disease on the quality of life of Spanish pa-

tients: The relevance of the biometric factors and the severity of symptoms. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009;21:620-9.
3. Armstrong D, Marshall JK, Chiba N, Enns R, Fallone CA, Fass R,
et al. Canadian Consensus Conference on the management of gastroesophageal reflux disease in adults -update 2004. Can J Gastroenterol. 2005;19:15-35.
4. Moayyedi P, Talley NJ. Gastro-oesophageal reflux disease. Lancet.
2006;367:2086-100.
5. Dent J, Armstrong D, Delaney B, Moayyedi P, Talley J, Vakil N. Symptom
evaluation in reflux disease: workshop background, processes, terminology, recommendations, and discussion outputs. Gut. 2004;53:1-24.
6. Mainie I, Tutuian R, Shay S, Vela M, Zhang X, Sifrim D, et al. Acid and
non-acid reflux in patients with persistent symptoms despite acid suppressive therapy: a multicentre study using combined ambulatory impedance-pH monitoring. Gut. 2006;55:1398-402.
7. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, Kock KL, Malagelada JR, Tytgat
GNJ. Functional gastroduodenal disorders. Gut. 1999;45Suppl2:37-42.
8. Garrigues V, Pomce J. Aspectos menos conocidos de la enfermedad por
reflujo gastroesofgico: pirosis funcional y reflujo no cido. Gastroenterol
Hepatol. 2008;31(8):522-9.
9. Ponce J, Vegazo O, Beltrn B, Jimnez J, Zapardiel J, Calle D, et al. Iberge Study Group. Prevalence of gastro-esophageal reflux disease in Spain
and associated factors. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:175-84.
10. Isoulari J, Luostarinen M, Isolauri E, Reinikainen P, Viljakka M, Keyrilainen O. Natural course of gastroesophageal reflux disease: a follow-up of
60 patients. Am J Gastroent. 1997;92:37-41.
11. Lanas A, Santolaria S. Gastroesophageal reflux disease (GERD):
current agents and future perspective. Curr Pharm Des. 2001;7:1-18.
12.
Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre ERGE.
Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE). Gua de Prctica Clnica. Actualizacin 2007. Asociacin
Espaola de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de
Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2007.
13. Johnson F, Joelsson B, Gudmundsson K, Greiff L. Symptoms and endoscopic findings in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Scand
J Gastroenterol. 1987;22:714-8.
14. Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. Limitedvalue of
alarmfeatures in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy:
systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2006;131:
390-401.
15.
DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis
and treatment of gastroesophageal reflux disease The Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology. Am J
Gastroenterol. 1999;94:1434-42.
16. Corso MJ, Pursnani KG, Mohiuddin MA, Gideon RM, Castell JA, Katzka
DA, et al. Globus sensationis associated with hypertensive upper esophageal sphincter but not with gastroesophageal reflux. DigDisSci. 1998;
43(7):1513.
17. Hungin AP, Raghunath AS, Wiklund I. Beyond heartburn: a systematicreview of the extra-oesophageal spectrum of reflux-induced
disease. Fam Pract. 2005;22:591-603.
18.
British Society of Gastroenterology. Guidelinesforthe diagnosis
and management of Barrett columnar-line do esophagus. A Report
of theWorkingParty of the British Society of Gastroenterology, Nov
2005.
19. Savary M, Miller G. De esophagus. Hand book and Atlas of Endoscopy. Solothurn, Switherland: Grassmann; 1977. p.135.
20. Lundell LR, Dent J, Bennett J, Blum AL, Armstrong D, Galmiche
JP, et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut. 1999;45(2):172-80.
21. Shaheen NJ, Crosby MA, Bozymski EM, Sandler RS. Is there publication
bias in the reporting of cancer risk in Barretts esophagus? Gastroenterology. 2000;119:333-8.
22. Garrigues V, Pons V. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. 3.a ed. Barcelona: Elsevier Doyma. 2010. p. 19-29.
23. Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Meta-analysis: obesity
and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med. 2005;143:199-211.
24. Jones R, Junghard O, Dent J, Vakil N, Halling K, Wernersson B,
et al.Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Aliment Pharmacol Ther. 2009.15;30(10):1030-8.
25.
Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas
PJ, et al. An evidence-based appraisal of reflux disease managementThe Genval Workshop Report. Gut. 1999;44Supl2:S1-16.
26. Malfertheiner P, Megraud F, OMorain C, Bazzoli F, El-Omar E,
Graham D, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut.
2007;56:772-81.
27. Heading RC. Review article: diagnosis and clinical investigation of gastro-oesophageal reflux disease: a European view. Aliment Pharmacol
Ther. 2004;20Suppl8:9-13.
28.
Lichtenstein DR and members og Standards Practice Committee of ASGE. Role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointestinal Endoscopy. 2007;66(2):219-24.

Medicine. 2012;11(1):1-12 11

01 ACT 1 (1-12).indd 11

1/2/12 08:41:55

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/02/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedades del aparato digestivo (I)

29. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, Hiltz SW, Black E, Modlin

IM, et al American Gastroenterological Associationet al. American

Gastroenterological Association medical position statement on the

management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology.
2008;135:1383-91.
30. Wallin L, Madsen T. 12-Hour simultaneous registration of acid reflux
and peristalsis activity in the esophagus: A study in normal subjets. Scand
J Gastroenterol. 1979;14:561-6.
31.
Marzo M, Alonso P, Bonfill X, Fernndez M, Ferrandiz J, Martnez G, et al. Gua de prctica clnica sobre el manejo del paciente
con enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Gastroentol
Hepatol. 2002;25(2):85-110.
32. Edwards SJ, Lind T, Lundell L. Systematic review: proton pump inhibitors (PPIs) for the healing of reflux oesophagitis - a comparison of esomeprazole with other PPIs. Alimentary Pharmacology and Therapeutics.
2006;24:743-50.
33. Wiklund I. Review of the quality of life and burden of illness in gastroesophageal reflux disease. Dig Dis. 2004;22(2):108-14.
34. Crowell MD, Levy RL, DiBaise JK, Jeffery RW. Symptomatic improvement in gastroesophageal refl ux disease (GERD) following weight loss
through caloric restriction and behavioral modifi cation. Gastroenterology.
2010;138:S646.
35. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, Vakil NB, Johnson DA, Zuckerman
S,et al. Esomeprazole (40 mg) compared with lansoprazole (30 mg) in the
treatment of erosive esophagitis. Am J Gastroenterol. 2002;97:575-83.
36. Labenz J, Armstrong D, Lauritsen K, Katelaris P, Schmidt S, Schtze K,
et al. A randomized comparative study of esomeprazole 40 mg versus
pantoprazole 40 mg for healing erosive oesophagitis: the EXPO study.
Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:739-46.
37. Marrero J. Interacciones medicamentosas de los antiulcerosos. Emergencias. 2002;14:S14-1.
38. Harmsze AM. Esomeprazole but not pantoprazole is associated with
lower plasma concentrations of clopidogrels active metabolite. Ann Pharmacother. 2011;45(4):542-3.
39. Chow CK. ACP Journal Club. Adding omeprazole to clopidogrel reduced
GI events and did not increase CV events. Ann Intern Med. 2011;
154(6):JC3-7.
40. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, Pedersen SA, Liedman B, Hatlebakk JG, et al. Continued (5-year) follow up of a randomized clinical

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal

reflux disease. J Am Coll Surg. 2001;192:172-9.
Carlsson R, Dent J, Watts R, Riley S, Sheikh R, Hatlebakk J, et al. Gastrooesophageal reflux disease in primary care: an international study of different treatment strategies with omeprazole. International GORD Study
Group. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998;10:119-24.
Bytzer P, Blum AL. Rationale and proposed algorithms for symptombased proton pump inhibitor therapy for gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:389-98.
Carlsson R, Galmiche JP, Dent J, Lundell L, Frison L. Prognostic
factors influencing relapse of esophagitis during maintenance therapy with antisecretory drugs: a meta-analysis of long-term omeprazole trials. Aliment Pharmacol Ther. 1997;11:473-82.
DeVault KR. Review article: the role of acid suppression in patients with
non-erosive reflux disease or functional heartburn. Aliment Pharmacol
Ther. 2006;23Suppl1:33-9.
Gerson LB, Robbins AS, Garber A, Hornberger J, Triadafilopoulos G. A cost-effectiveness analysis of prescribing strategies in
the management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2000;95:395-407.
Wiklund I, Bardhan KD, Mller-Lissner S, Bigard MA, Bianchi Porro G, Ponce J, et al. Quality of life during acute and intermittent treatment of gastroesophageal reflux disease with omeprazole compared with ranitidine. Results
from a multi-center clinical trial. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1998;30:19-27.
Ponce J, Argello L, Bastida G, Ponce M, Ortiz V, Garrigues V. On-demand therapy with rabeprazole in nonerosive and erosive gastro-oesophageal reflux disease in clinical practice: effectiveness, health-related
quality of life and patient satisfaction. Dig Dis Sci. 2004;49:931-6.
Martnez de Haro LF, Ortiz A, Parrilla P, Garca Marcilla JA, Aguayo JL,
Morales G. Long-term results of Nissen fundoplication in reflux esophagitis without strictures. Clinical, endoscopic and pH-metric evaluation.
Dig Dis Sci. 1992;37(4):523-7.
Galmiche JP, Hatlebakk JG, Attwood SE, Ell C, Fiocca R, Eklund S, et al.
Laparoscopic antirefl ux surgery vs long-term esomeprazole treatment
for chronic GERD. Final results after 5 yrs of follow up in the Lotus
Study. Gastroenterology. 2010;138:S53.
Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, Goyal RK, Hirano I, Ramrez F, et al. Long-term
outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease:
follow-up of a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285(18):2.331-8.

50.

12 Medicine. 2012;11(1):1-12

01 ACT 1 (1-12).indd 12

1/2/12 08:41:56