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Anatoma bsica:

Los pulmones son los rganos donde se produce la hematosis, para ello requiere una gran
extensin para realizar el intercambio gaseoso. Si se extendiese la totalidad de los alvolos
contenidos en ambos pulmones alcanzaran para llenar una superficie aproximadamente a
70mts2. Por esto no debe asombrar el enorme impacto que tiene el ambiente sobre dichos
rganos.
El pulmn derecho es mas voluminoso que el izquierdo, 700g y 600g aproximadamente, se
extiende desde es oprculo torcico superior hasta el borde superior del diafragma, posee un
vrtice que esta relacionado con elementos vasculares, nerviosos y viscerales, tales como tronco
venoso braquiceflico, arterias subclavias, nervio neumogstrico, recurrente derecho, conducto
torcico plexo braquial, ganglio cervical inferior, traquea y esfago, entre otros.
Tiene dos caras una interna, donde se relaciona con las estructuras mediastinales y una externa
en relacin con la parrilla costal.
La capacidad de ambos pulmones es de aproximadamente 5000cc.
La pleura recubre los pulmones y la caja torcica, entre ambas hojas se encuentra una cavidad
virtual en la cual existe una presin negativa y escaso lquido para lubricar ambas hojas. En
estados patolgicos puede haber abundante lquido o aire en este espacio, por accin de la
gravedad los primeros tienen a ir a las zonas de declive y los segundos a las de altura. Los senos
pleurales o "fondos de saco" son lugares que forma la pleura parietal cuando se refleja de una
pared a otra. Estos son:
Costodiafragmtico: Unin de pleura costal con diafragmtica. Este es el que se analiza en una
Rx directa de trax para evaluar la presencia de derrame. Este se dirige desde el 6to cartlago
costal hasta el disco intervertebral entre D12 y L1.
Costomediastnicos: Anterior y posterior.
Frenomediastnico
Los pulmones se hayan dividido en lbulos, el izquierdo en dos y el derecho en tres, por cisuras,
la cisura mayor de ambos pulmones nace a nivel del tercer espacio intercostal a nivel posterior y
se dirige hacia delante y abajo para terminar a la altura del 6to cartlago costal. Esta divide al
pulmn izquierdo en dos lbulos: superior e inferior, y al derecho lo separa en segmento inferior
y medio-superior, que a su vez es dividido por la cisura menor la cual nace de la cisura mayor a
nivel de la lnea medioaxilar del 4to espacio intercostal y se dirige horizontalmente hacia delante
para terminar en el 3er espacio intercostal.
El conocimiento de la segmentacin permite determinar que lbulo se encuentra afectado y si un
derrame est tabicado a que cisura pertenece.

Msculos de la respiracin:
El principal msculo de la respiracin es el diafragma que incrementa la altura y las dimensiones
de la cavidad torcica, los msculos accesorios ayudan y movilizan las estructuras seas en
menor grado, pero adquieren gran importancia cuando el diafragma no logra superar la tensin
que ejerce el pulmn sobre si mismo debido a su elasticidad o rigidez. Estos msculos son:
Serrato posterior superior e inferior, msculos intercostales, transverso del trax, subclavio,
pectoral menor, pectoral mayor, Serrato mayor, escalenos.
Respiracin normal: Los escalenos elevan el orificio superior del trax, los intercostales ayudan
a estos ltimos y el diafragma completa el ciclo
Respiracin forzada: se inmoviliza la columna y los hombros utilizando todos los msculos
inspiratorios accesorios
Espiracin normal: Relajacin de todos los msculos
Espiracin forzada: Aparato intercostal interno y msculos de la pared abdominal

La respiracin en el hombre es abdominotorcica, mientras que en la mujer es toracoabdominal.


En el lactante y nio es predominantemente abdominal
Maniobras de Valsalva Y Mller
La maniobra de Valsalva aumenta la presin intratorcica, esta se realiza de la siguiente
manera:
1. Inspiracin profunda
2. Cierre de glotis
3. Espiracin forzada a glotis cerrada
Los pulmones son rganos retrctiles, si hay escape de aire como sucede con la glotis abierta,
tienden a reducir el volumen torcico, si en cambio la glotis permanece cerrada se convierten en
rganos bastante rgidos, si a su vez se genera una presin positiva por parte del trax, las
nicas estructuras colapsables son las del mediastino, en general grandes vasos venosos, por lo
que reducen en retorno venoso.
Esta maniobra es la que ocurre al toser, estornudar, en la defecacin, al realizar ejercicios
isomtricos que involucren al torax, etc.
La maniobra de Mller opera a la inversa.
1. Espiracin profunda
2. Cierre de glotis
3. Inspiracin forzada a glotis cerrada
Esta maniobra disminuye la presin intratoracica aumentando el retorno venoso por efecto
antagnico a la otra maniobra

Mecanismos de la Tos, el Estornudo y el Bostezo


Tos: inspiracin rpida, seguida por un cierre de la glotis, contraccin de msculos espiratorios,
aumento de la presin intratorcica, apertura de la glotis, cierre del velo del paladar, escape de
aire por la boca. Causada por irritacin a nivel del rbol bronquial inferior
Estornudo: inspiracin profunda, contraccin rpida y violenta de los msculos espiratorios,
apertura de la glotis y del velo del paladar, escape del aire por boca y nariz, Causada por
irritacin de las vas areas superiores.
Bostezo: inspiraciones y espiraciones de intensidad normal a boca extremadamente abierta.
Podra atribuirse al aumento del CO2 en sangre o un intento del cerebro en aumentar la oferta
de O2 cuando el individuo tiene sueo

Fisiologa de la respiracin:

Como se puede observar en la figura 1, en el inicio de la inspiracin la presin alveolar con


respecto a la presin atmosfrica del ambiente estn en reposo, la presin pleural es negativa
debido al retroceso del pulmn por su elasticidad. Cuando se ponen en juego los msculos
inspiradores, disminuye an ms la presin pleural, aumentando la presin transpulmonar y
disminuyendo la presin alveolar respecto a la atmosfrica con lo que se crea un gradiente para
que el aire ingrese a los pulmones. En la espiracin la relajacin de los msculos aumenta la
presin pleural y tambin as la alveolar. El resultado neto es la salida del aire contenido en los
pulmones.
Estas presiones son las que ocurren en situacin normal de respiracin, cuando el paciente esta
calmo, no presenta ninguna patologa de base no es consciente de la respiracin y se encuentra
a 1 ATM de presin ya la modificacin de estos factores puede traducirse en variaciones de las
presiones, tal es el caso de la espiracin forzada como sucede en pacientes enfisematosos en los
cuales la presin alveolar se vuelve muy positiva y la presin pleural casi siempre negativa
puede llegar a positivizarse considerablemente.
Los volmenes pulmonares son divididos de acuerdo a la posicin que el sujeto adopte dentro
del ciclo respiratorio. Estos son:
Volumen corriente (VC): Cantidad de aire que se inhala y exhala durante un ciclo respiratorio
normal (500 ml)
Posicin de reposo espiratorio e inpiratorio (PRE y PRI): Corresponde al punto de relajacin
muscular y mxima tensin muscular en un ciclo respiratorio normal.

Volumen de reserva inspiratoria (VRI): Mxima cantidad de aire inspirada luego de la posicin de
reposo inspiratorio (3000 ml)
Volumen de reserva espiratoria (VRE): Mxima cantidad de aire espirada luego de la posicin de
reposo espiratorio (1500 ml)
Volumen residual (VR): Volumen que no puede ser expelido de los pulmones y pertenece a los
alvolos y vias respiratorias, es el volumen que permite que se siga realizando la hematosis
(1500 ml)
Capacidad pulmonar total (CPT): Cantidad de aire que existe en los pulmones luego de una
inspiracin mxima. Incluye todos los volmenes pulmonares (6500 ml)
Capacidad vital (CV): Mxima cantidad de aire que puede ser espirada luego de una inspiracin
forzada. Incluye todos los volmenes menos el residual (5000 ml)

Capacidad de reserva inspiratoria (CRI): Volumen mximo de aire que puede inspirarse, despus
de una espiracin de reposo. Comprende el VRI y el VC (3500 ml)
Capacidad residual funcional (CRF): Volumen que existe en posicin de reposo espiratorio.
Comprende el VR y el VRE (3000 ml)
La espirometria es un estudio imprescindible para el pulmn, evala los volmenes y
capacidades as como tambin la funcin respiratoria mecnica del mismo y de la caja torcica.
La variable ms significativa de este estudio es el VEF1 (Volumen espiratorio forzado en el
primer segundo) que es la cantidad de aire que se expele en el primer segundo, esto es
importante si se compara con la CV, en condiciones normales el VEF1 es del 80%, el VEF2 del
93% y el VEF3 del 97%, cambios en estos patrones puede dar indicio de patologa como por
ejemplo distintos patrones.

Obstructivo: Cuando el VEF1 aumenta un 12% y 200 o ms ml en respuesta a


broncodilatadores. Este patrn es caractersticos de las EPOC.
Restrictivo: El VEF1 esta intacto porque los flujos no se alteran, sin embargo
los volmenes pulmonares estn disminuidos

Mixto

Semiologa
Interrogatorio: Los sntomas fundamentales son: disnea, tos, expectoracin, dolor y hemoptisis.
Algunas veces puede agregarse otros sntomas como ardor del rbol bronquial, dedos
hipocrticos y manifestaciones paraneoplsicas.
Inspeccin:
Examinar la piel, Ingurgitaciones venosas, Frecuencia respiratoria, Ritmo respiratorio,
Respiracin costoabdominal, Alteraciones ventilatorias, Uso de msculos accesorios, Respiracin
paradojal, Cianosis, Acropaquias, ICD, Adenopatias, Visceromegalias
Palpacin:
Palpacin de msculos y huesos: para diferenciar de la causa pulmonar propiamente dicha
Expansin respiratoria: Evala la capacidad pulmonar y la distensibilidad de los dos hemitrax
seos.
Frmito vocal: evalan los tejidos broncopulmonares y permite delimitar los limites inferiores
Percusin:
Sonoridad pulmonar en toda su extensin, en la pared anterior y posterior, en los espacios
intercostales, se utiliza para ver el estado el parnquima pulmonar, adems aporta datos sobre
el tamao y excursin pulmonar. La percusin de la clavcula sin dedo plexmetro es mate en su
mitad externa y sonora en su mitad interna, la percusin de la columna, tambin a simple dedo,
sobre las apfisis espinosas es de sonoridad mate hasta la 4ta vrtebra dorsal.
Auscultacin:
Puede ser directa colocando la oreja sobre la pared torcica o indirecta utilizando un
estetoscopio
Los sonidos normales que pueden auscultarse con el estetoscopio son tres: Traqueobronquial,
confinado a la traquea y divisin bronquial primaria, onopatopeyicamente suena a una "G", es
inspiratorio y espiratorio de tono alto, la voz aqu es clara, Broncovesicular patrimonio de los
bronquios secundarios y bronquiolos de gran, mediano y pequeo calibre, y el Murmullo
vesicular producido grandes bronquios y no por los bronquiolos terminales y respiratorios y los
alvolos como antes se pensaba, es de tono bajo, suave y musical, se ausculta en inspiracin y
en la primer parte de la espiracin, el sonido vocal es casi ininteligible a predominio de tonos
bajos
Es importante al evaluar patologa, hacer toser al paciente, que diga palabras y cambiar de
posicin para evaluar como se comportan los diferentes sonidos a estos cambios.
Ruidos agregados:
Antes de analizar los ruidos anormales o agregados es necesario un buen conocimiento de los
ruidos normales, es til clasificar los ruidos con simples parmetros: Explosivos, cortos o
discontinuos, o en su defecto musicales y continuos; su relacin con la tos, si cambian o
permanecen inalterables, y sus caractersticas respecto al tiempo respiratorio; de acuerdo al
nmero; de acuerdo al tono, etc.
Wheezes, Sonidos continuos o Musicales
Son sonidos musicales como silbidos o ronquidos, dependiendo su tono, llamndose sibilinacias o
roncus respectivamente (la nomenclatura internacional propone designarlos en dos: wheezes o
sibilancias y roncus), pueden aparecer tanto en inspiracin como en espiracin, y ser
monofnicos o polifnicos, cortos o prolongados

La etiologa de los wheezes son obstrucciones en los bronquios los cuales actan como lengetas
de un instrumento de viento, si la obstruccin es una masa grande y blanda producir una nota
baja (roncus), mientras que el tono ser alto cuando el tejido oscilante sea liviano y duro.
Si se dice que los wheezes se deben a una obstruccin al flujo de aire, es obvio que estos ruidos
van a ser caractersticos de las EPOC.
Si existe un wheeze monofnico y fijo es caracterstico de una obstruccin incompleta de un
bronquio de gran calibre y su tono ser mas bajo cuanto ms grande sea la obstruccin, pueden
modificarse con la posicin
Wheezes monofnicos al azar se deben generalmente a vias areas estrechadas por espasmo o
edema mucoso, pueden escucharse en la boca si se originan en vias areas grandes. Son
caractersticos del asma
Si son secuenciales inspiratorios, generalmente en las bases pulmonares, en la alveolitos
estenosante, asbestonsis y otras intersticiopatas, son territorios colapsados que se abren
tardiamente
Wheezes espiratorios polifnicos son atribudos a la bronquitis crnica y a la espiracin forzada,
se pueden escuchar sin estetoscopio, si no se producen al final de la espiracin como sucede en
sujetos normales, y ocurren mas tempranamente, pueden ser atribuidos a obstruccin bronquial
difusa
El Estridor es caracterstico del espasmo larngeo y es otra forma de wheeze
Incluso puede no haber wheezes en pacientes que tiene tan poco flujo de aire para producir
sonido
Crackles, Sonidos interrumpidos, discontinuos, Explosivos, Rales, Estertores
Son ruidos ms que sonidos musicales a diferencia de los Wheezes, el sonido es similar a
friccionar el cabello contra la sien. Dependiendo de las caractersticas, se los agrupa en
crepitantes o finos, cuando son suaves, muy cortos y de tono alto, y en subcrepitantes o
gruesos, si son ms intensos, algo menos cortos y de tono ms bajo. Asimismo pueden ser
aislados o profusos.
Generalmente estos sonidos son causados por secreciones en las vas respiratorias ms
estrechas, sin embargo no se puede explicar porque solo se dan en inspiracin y en las
instersticiopatas en las cuales no hay secrecin.
Tambin existe la teora de la explosin por el gradiente de presiones entre ambos extremos.
Existen ocasiones en las cuales crackles a nivel de la pared anterior del trax no son patolgicos
en sujetos con bajo volumen corriente.
Es importante destacar la importancia de los cambios de postura, ya que si no cambian con la
posicin, el pronstico es mas grave
Crakles al final de la inspiracin son el signo caractersticos de la fibrosis pulmonar y edema
pulmonar intersticial.
Crackles al principio de la inspiracin y al final de la espiracin son frecuentes en los comienzos
de obstruccin de las vias areas, son de tono bajo y escasos. Pueden escucharse en la boca
Crackles basales inspiratorios Se los encuentra en la bronquitis crnica y en la insuficiencia
cardiaca derecha. En el caso de la bronquitis crnica sern tempranos, escasos, tono bajo
(subcrepitante), trasmitidos a la boca, y no se afectaran por la postura, debido a que la
secrecin es ms espesa y queda confinada a bronquios ms grandes. En la insuficiencia
cardiaca derecha existe exudado intraalveolar e intersticial, por lo cual sern tardos, profusos,
de tono alto (crepitante), inaudibles en la boca y se modificaran con la posicin del paciente.

Frotes o crackles pleurales son atribuidos a un depsito de fibrina entre las hojas pleurales, estos
tienen la caracterstica de ser en "espejo" tanto en inspiracin como en espiracin
A partir de la presencia de ruidos agregados, se debe observar si estos se modifican o no con la
tos, o bien, si aparecen con la tos.
Si los ruidos se modifican (cambiantes): indica secreciones del rbol respiratorio movibles a otra
zona, debido a que no hay obstruccin. Son: roncus y estertores subcrepitantes.
Si no se modifican (no cambiantes-fijos): indican obstruccin al flujo areo. Son: sibilancias,
frotes y estertores crepitantes
Valoracin de la transmisin de la voz: Es la auscultacin de las vibraciones vocales. Para esto,
se le indica al paciente que pronuncie "33". En condiciones normales, la palabra NO puede
percibirse con nitidez. En condiciones normales no se percibe con claridad el habla, pero cuando
existen alteraciones de la estructura pulmonar pueden existir cambios en la transmisin de las
vibraciones
Broncofona: Cuando se percibe con mayor resonancia y tono. Sucede cuando el bronquio es
permeable y el parnquima se ha consolidado permitiendo una mejor transmisin del sonido.
Ej.: neumona, cavidades pulmonares.
Pectoriloquia: La voz se percibe con claridad y nitidez. Ej.: Sndromes de condensacin de
grueso calibre. Ante esta situacin, se le indicara al paciente que repita "33" en voz cuchicheada.
Al faltarle los tonos bajos no debera escucharse, sin embargo el pulmn consolidado permite la
transmisin de estos. Si esto ocurre se denomina Pectoriloquia fona.
Los derrames pleurales y los neumotrax no transmites muy poco las vibraciones o son
inaudibles pero en el lmite superior del derrame pleural permite el pasaje de sonidos de alta
frecuencia dando a la voz auscultada caractersticas de voz nasal. Este fenmeno se denomina
Egofona. Para una certeza diagnstica se le solicita al paciente que diga la letra "I" y con el
estetoscopio se ausculta en forma de "E"
Anforosfona: La voz en nasal y metlica, se da en casos de neumotorax y cavernas
Los soplos resultan de la transmisin del ruido laringotraqueal a zonas torcicas en las que
normalmente se ausculta el murmullo vesicular.
Soplo tubario: es un soplo spero provocado por el exudado intraalveolar (condensacin,
neumona).
Soplo pleural: es un soplo suave, agudo y espiratorio (derrames pleurales)
Soplo cavernoso: es un soplo grave y espiratorio (grandes cavidades superficiales con
condensacin pericavitaria).
Soplo anfrico: de timbre metlico que se percibe en los dos tiempos respiratorios
(neumotrax).
Alteraciones en la percusin pulmonar:
Normalmente los campos pulmonares con de caractersticas sonoras, a excepcin de la silueta
cardiaca y el borde superior heptico
Matidez: se percibe en casos donde el contenido areo es ocupado por secreciones o masas
slidas (tumores). Ej.: derrame pleural, bloque neumnico, atelectasias, tumores, sndromes de
condensacin.
La percusin sea se hace mate en derrames. Los campos de Kronig, en su tercio medio, se
percuten mate ante la presencia de masa tumoral de vrtice, junto con otros signos da el
Sndrome de Pancoast

Sndrome pleural; columna mate: matidez desplazable.


Submatidez: Condensacin pericavitaria, condensacin alejada de la pared. Borde superior
heptico normal
Matidez suspendida: Condensacin pulmonar entre dos zonas ventiladas, derrame tabicado
Hay algunos autores que dividen en Timpanismo e Hipersonoridad, siendo ms correcto
hipersonoridad:
Timpanismo: en situaciones donde hay aire atrapado con paredes tensas, la causa ms
frecuente es en cavernas tuberculosas o quistes hidatdicos que han vaciado su contenido.
Hipersonoridad: en este caso, hay una mayor cantidad de masa area que llega al espacio
areo y que no puede ser eliminada. Es el ej. de pacientes con EPOC (Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica), incluyendo bronquitis crnica, enfisema, asma bronquial, neumotrax, etc.
Movimientos respiratorios anormales:
Respiracin de Cheyne Stokes: ciclos donde la amplitud respiratoria aumenta gradualmente
hasta llegar a un mximo y luego decrece en la misma forma hasta la apnea de duracin
variable, para reiniciar el ciclo respiratorio. Se puede observar en el anciano sin patologa o en
las hemorragias cerebrales o hipertensin endocraneal y la insuficiencia cardiaca entre otras.
La respiracin de Kussmaul es un a forma de respiracin caracterizada pro una respiracin
profunda y ruidosa seguida de una espiracin corta y quejumbrosa. Se observa en acidosis y
cetoacidosis diabtica.
La respiracin del Biot consiste en una respiracin corta y rpida interrumpida por intervalos de
10 a 30 segundos. Se padece en los tumores y hemorragias cerebrales y las meningitis.
Patologas pulmonares y su correlacin semiolgica
Sndromes pulmonares
Condensacin: Vibraciones vocales aumentadas, matidez, movilidad disminuida, menor
excursin respiratoria, soplo tubrico, estertores, disminucin del murmullo vesicular
Derrame: Expansin disminuida uni o bilateral, vibraciones vocales por debajo del nivel del
derrame, aumentadas por encima por la condensacin
Neumotrax: vibraciones vocales disminuidas, hipersonoridad, murmullo vesicular disminuido,
soplo anfrico
Atelectasia: vibraciones vocales abolidas, expansin disminuida, matidez y submatidez,
columna sonora por atelectasia retrctil, murmullo vesicular abolido
EPOC: Dimetro anteroposterior del trax aumentado, expansin pulmonar disminuida,
hipersonoridad, disminucin del murmullo vesicular, roncus y sibilancias, uso de msculos
accesorios, retraccin de los espacios intercostales
Asma: Disnea, sibilancias, hipersonoridad, espiracin prolongada, Taquipnea, uso de msculos
accesorios, palabra fragmentada, tos visible, expectoracin difcil, respiracin paradajal (en vez
de aumentar el trax y el abdomen, aumenta el torax y disminuye el abdomen, por fatiga del
diafragma)
Neumona: Disnea, posicin en ortopnea o en decubito lateral del lado afectado, aleteo nasal,
vibraciones vocales aumentadas si es a bronquio permeable lo que indica que el bloq es
pequeo, si el bronquio no es permeable las vibraciones pueden estar abolidas, excursin
respiratoria disminuida del lado afectado, columna sonora, matidez en el bloq, murmullo
vesicular abolido, estertores crepitantes en ramilletes al final de la inspiracin a nivel superior
del bloq neumnico, soplo tubario, broncofonia, pectoriloquia fona

Bronquiectasias: estertores subcrepitantes, diseminados por los campos superiores


Intersticiopatas FPI: Rales crepitantes inspiratorios bibasales, hipocratismo digital, disnea
variable