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Antibiticos

En el presente apunte se revisarn los principales antibiticos de uso clnico.


Considerando sus mecanismos de accin, espectro de accin y efectos
adversos.
-lactmicos:
Los antibiticos beta-lactmicos inhiben el crecimiento bacteriano
mediante la inactivacin de enzimas localizadas en la membrana
celular bacteriana, conocidas como protenas de unin a penicilina
(PBP), que estn involucrados en la sntesis de la pared celular. Estos
antibiticos son generalmente bactericida contra organismos
susceptibles.
Incluye:
-Penicilinas
-Cefalosporinas
-Cefamicinas
-Carbapenmicos
-Monobactmicos
-Inhibidores de -lactamasas

El uso de betalactmicos se asocia con variados efectos adversos, incluyendo


reacciones mediadas por IgE alrgicas, erupcin cutnea, diarrea, toxicidad
renal y otras manifestaciones de hipersensibilidad y reacciones autoinmunes.
Las penicilinas son los antibiticos que ms frecuentemente pueden causar
encefalopata y altas dosis de beta-lactmicos puede causar convulsiones.
Clasificacin penicilinas:
-Penicilina G
-Penicilinas antiestafiloccicas (nafcilina, oxacilina, cloxacilina y
dicloxacilina)
-PNC de amplio espectro: de segunda generacin (ampicilina, amoxicilina y
agentes relacionados), tercera generacin (carbenicilina y ticarcilina) y cuarta
generacin (piperacilina).

1. Penicilina G espectro de accin:


Cocos gram-positivos cocos (excepto estafilococos productores de
penicilinasa, neumococos resistentes a la penicilina, enterococos y
estafilococos resistentes a oxacilina)
- bacilos gram-positivas tales como Listeria
- cocos gram-negativos tales como Neisseria spp (excepto productores
de penicilinasa)
- La mayora de los anaerobios (con algunas excepciones importantes,
incluyendo Bacteroides)
2. Penicilinas antiestafiloccicas:
Penicilinas antiestafiloccicas (nafcilina, oxacilina, cloxacilina y
dicloxacilina) inhiben estafilococos productores de penicilinasa, pero son
inactivos contra los estafilococos resistentes a oxacilina.
Sin embargo, para las cepas de S. aureus sensible a oxacilina, las
penicilinas antiestafiloccicas son de eleccin frente a la vancomicina
porque la vancomicina tiene menor actividad contra S. aureus tanto in
vitro como en estudios clnicos.

3. PNC de amplio espectro:


Las penicilinas de amplio espectro se distinguen por su actividad contra
bacilos gramnegativos. Estos agentes se han estratificado en las
penicilinas segunda generacin (ampicilina, amoxicilina y agentes
relacionados), las penicilinas tercera generacin (carbenicilina y
ticarcilina) y la piperacilina penicilina de cuarta generacin. Ninguna de
las penicilinas de amplio espectro es eficaz contra estafilococos
productores de penicilinasa.
Segunda generacin:
Ampicilina y amoxicilina son antibiticos estrechamente relacionados
capaces de penetrar en el canal de porina de bacterias gram-negativas,
pero no son estables a las beta-lactamasas. Estos antibiticos son activos
contra la mayora de cepas de E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella,
Shigella, y H. influenzae. Un gran porcentaje de H. influenzae b son
beta-lactamasa positivo (resistente a la ampicilina) lo que es mayor en
nios que adultos.
La amoxicilina y ampicilina tienen un espectro idntico de actividad,
pero la amoxicilina presenta mejor absorcin gastrointestinal cuando de
administra va oral. Esto determina mejores niveles plasmticos.
4. Tercera generacin: No se describen porque no se utilizan en la
prctica clnica.
5. Cuarta generacin:
La piperacilina es un derivado de ampicilina. Tiene actividad contra
enterobacterias, Pseudomonas, enterococos y Bacteroides fragilis.
Se utiliza normalmente asociado a un inhibidor de betalactamasa:
tazobactam. (Tazonam).

Cefalosporinas:
Las cefalosporinas son compuestos relacionados con las penicilinas cuya
estructura base es el ncleo Cefem.
CLASIFICACIN DE CEFALOSPORINAS
- Primera generacin (cefazolina)
- Segunda generacin
A. Subgrupo con actividad frente a H. influenzae (cefuroxima)
B. Subgrupo cefamicinas con actividad frente a Bacteroides spp
(cefoxitina y cefotetan)
-Tercera generacin
A. Subgrupo con amplia actividad gram negativa, pero sin actividad
frente a Pseudomonas aeruginosa (cefotaxima, ceftriaxona)
B. subgrupos con actividad negativa amplio programa que incluye una
buena actividad frente a Pseudomonas aeruginosa (ceftazidima,
cefoperazona)
- Cuarta generacin (cefepime)
- Quinta generacin (ceftarolina, ceftobiprole)

Las generaciones revelan una optimizacin del espectro sobre los bacilos
gramnegativos, gracias a la estabilidad frente a las -lactamasas y al
mismo tiempo sin perder en forma significativa su espectro sobre
organismos gram positivos.
Efectos adversos:
Tipo de reaccin
Reacciones de hipersensibilidad
Rash mculopapular
Urticaria
Prurito
Anafilaxis o angioedema
Enfermedad del suero
Eosinofilia

Hematolgicas
Neutropenia reversible

Frecuencia %

1-3%



Rara
1-7%

<1%

Trombocitosis
Test de Coombs positivo

Anormalidades de la coagulacin
Hipoprotrombinemia (asociado a cefoperazona o moxalactam)
Disminucin de la agregacin plaquetaria (moxalactam)

Gastrointestinales
Alteraciones pruebas hepticas
Diarrea por disbacteriosis o por C. difficile
Barro biliar (asociado a ceftriaxona)

Nefrotoxicidad
Nefritis intersticial

Flebitis

Ajuste segn funcin renal

2-5%
1-5%


1-7%

20%

Rara
1-5%

Carbapenmicos:
Son generalmente resistentes a la degradacin por la mayora de las betalactamasas, tienen un muy amplio espectro de actividad que abarca:
-Gram-negativos (H. influenzae y N. gonorrhoeae, enterobacterias y P.
aeruginosa ), incluidos aquellos productores de betalactamasas de
espectro extendido. (BLEE)
-Anaerobios (incluyendo B. fragilis)
-Gram-positivos (incluyendo Enterococcus faecalis y Listeria)

Fluoroquinolonas:
Las fluoroquinolonas se han convertido en una clase de antibiticos cada vez
ms utilizados para una gran variedad de infecciones. Los medicamentos ms
nuevos de esta clase se han desarrollado con un espectro de actividad ms
amplio que incluye una mejor cobertura de los organismos gram-positivas y,
en un caso, incluso anaerobios.

Generacin
Primera

Compuestos

Espectro

Acido nalidxico

BGN*

Segunda


Tercera

Ciprofloxacino

BGN + Actividad sobre micobacterias

Norfloxacino

BGN

Fleroxacino

BGN

Levofloxacino

BGN + CGP* + agentes atpicos neumona

Gatifloxacino

Moxifloxacino

BGN + CGP + agentes atpicos neumona +


anaerobios
BGN + CGP + agentes atpicos neumona +
anaerobios

Las fluoroquinolonas son la nica clase de agentes antimicrobianos de uso


clnico que son inhibidores directos de la sntesis de DNA bacteriano. Las
fluoroquinolonas inhiben dos enzimas bacterianas, DNA girasa y
topoisomerasa IV, que tienen funciones esenciales y distintivos en la
replicacin del ADN. Las quinolonas se unen al complejo de cada una de estas
enzimas. Esta accin da lugar a daos en el DNA bacteriano y la muerte
celular bacteriana. Por lo tanto, las fluoroquinolonas son agentes bactericidas.
Los efectos adversos ms comnmente asociados con fluoroquinolonas
incluyen toxicidad del sistema nervioso central y gastrointestinales. Otros
efectos adversos incluyen erupciones cutneas y otras reacciones alrgicas,
tendinitis y rotura de tendn, prolongacin del intervalo QT, hepatotoxicidad,
hipoglicemia y la hiperglicemia, toxicidad hematolgica y desprendimiento de
retina.
Macrlidos:
La azitromicina y claritromicina son antibiticos macrlidos que se utilizan en
el tratamiento de infecciones de las vas respiratorias adquiridas en la
comunidad, especialmente en neumona. Ellos son derivados de los mayores
macrlidos: eritromicina. Las modificaciones estructurales de la eritromicina
causar un cambio en el espectro de actividad, la dosificacin y administracin
de los macrlidos.

El mecanismo de accin antibacteriana de los macrlidos nuevos es igual al de


la eritromicina. Se unen a la subunidad 50S de los ribosomas bacterianos, lo
que lleva a la inhibicin de la transpeptidacin, translocacin, elongacin de la
cadena, y, en ltima instancia, la sntesis de protena bacteriana.
La azitromicina y claritromicina tienen un espectro de actividad ms amplio
que la eritromicina . Tienen actividad contra Streptococcus pneumoniae
sensibles, Haemophilus spp, Moraxella catarrhalis, y patgenos de neumona
atpica, incluyendo Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae. La azitromicina es ms eficaz in vitro contra la
mayora de cepas de Haemophilus influenzae y tiene mejor clearence
bacteriano con un efecto postantibitico mejor que claritromicina. Por esta
razn, se prefiere la azitromicina sobre la claritromicina en pacientes
ambulatorios con neumona adquirida en la comunidad que tienen
comorbilidades, como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La
eritromicina no tiene actividad contra H. influenzae
Efectos adversos:
Debido a que sus efectos secundarios ms frecuentes son gastrointestinales y
cardiovascular por riesgo de prolongacin del intervalo QT y muerte sbita,
rara vez se recomienda la eritromicina. Sin embargo, informes y estudios
posteriores han descrito tambin prolongacin del intervalo QT con
claritromicina y azitromicina. Informes posteriores a la comercializacin
tambin han identificado diverso compromiso heptico en pacientes que
reciben macrlidos, incluyendo casos que han resultado en la muerte.

Aminoglicosidos:
Los aminoglucsidos se unen a la subunidad 16S del RNA ribosomal e
interrumpen la elongacin de los pptidos bacterianos. Suele ser bactericida
contra bacilos gram-negativa aerobios. La actividad microbiolgica es
dependiente del pH, en ambientes cidos, como los que se encuentran en las
secreciones pulmonares y bronquiales, puede disminuir el efecto
antimicrobiano.
Tambin actuan como un detergente de la pared celular mediante la unin del
aminoglucsido catinico con las cabezas polares de los lipopolisacridos que
permite desplazar cationes de magnesio y calcio. Esto resulta en una alteracin
de la estructura de la membrana, la formacin de hoyos y la prdida de la
integridad de esta estructura.
El espectro antibacteriano de este grupo es amplio e incluye bacilos
gramnegativos entricos y no fermentadores, cocceas grampositivas y
mycobacterias. No tienen actividad para algunos bacilos gramnegativos no
fermentadores, bacterias anaerobias, Rickettsiae, mycoplasmas y hongos. Las
cepas de S. aureus resistentes a meticilina son generalmente resistentes a
aminoglucsidos.

Efectos adversos
Los principales efectos adversos para los compuestos de uso parenteral
incluyen dao vestibular o coclear (ototoxicidad), dao sobre el tbulo
proximal (nefrotoxicidad) y el riesgo de bloqueo neuromuscular.
La nefrotoxicidad ocurre por la necrosis de las clulas del tbulo
proximal en el rin. Este fenmeno es secundario a la interaccin de
megalina, una protena aninica con estos compuestos y su migracin
posterior al aparato de Golgi y a los lisozomas. En este ltimo lugar generan
los cuerpos mieloides. El resultado final es una disfuncin celular y
posteriormente, la necrosis de estas clulas. El dao es reversible en la medida
que ocurre la regeneracin celular y se expresa habitualmente como
insuficiencia renal no oligrica de baja cuanta que rara vez requiere el
concurso de terapia dialtica. Los factores de riesgo se sealan en la siguiente
tabla. En la prctica clnica es muy importante identificar los factores de
riesgo y tomar las precauciones necesarias.

Polimixinas:
Colistin (polimixina E), es un compuesto catinico cclico que acta como
detergente de la membrana bacteriana y que a altas concentraciones tiene un
efecto bactericida.

Adems de su efecto bactericida, colistin se puede unir y neutralizar


lipopolisacrido (LPS) y prevenir los efectos fisiopatolgicos de las
endotoxinas en la circulacin.
El colistin tiene un espectro antibacteriano estrecho y se utiliza principalmente
para las infecciones con P. aeruginosa y A. Baumannii multirresistentes. Otros
organismos susceptibles incluyen Escherichia coli, algunos Enterobacter spp,
Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Legionella pneumophila,
Klebsiella spp, Salmonella spp, Shigella spp, y la mayora de las cepas de
Stenotrophomonas maltophilia.
Burkholderia cepacia, Serratia marcescens, Moraxella catarrhalis, Proteus spp,
Providencia spp, Morganella morganii son resistentes a la colistin. Otros
organismos intrnsecamente resistentes incluyen todas las bacterias Grampositivas y cocos Gram-negativos. Los organismos con resistencia variable
incluyen Aeromonas, Vibrio, Prevotella, Fusobacterium spp .
Efectos adversos:
Los principales son nefrotoxocidad y neurotoxicidad.
La incidencia de la toxicidad renal oscila entre 8% a 58%, la insuficiencia
renal la mayora de los casos es reversible.
La toxicidad neurolgica, principalmente corresponde a parestesias.

Antibiticos No olvidar:

1.- Usar cuando es necesario


2.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el agente(s)
3.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el husped en
cuestin
4.- Usar la dosis adecuada
5.- Usar la va adecuada
6.- Tratar por el tiempo apropiado
7.- Usar idealmente el agente de espectro ms especfico
8.- Usar el producto menos txico: efectos adversos e
interacciones
9.- Usar el producto menos inductor/seleccionador de
resistencia
10.- Usar el producto de menor costo posible

Dra Anna Castelli T.


Infectologa Adultos
Universidad de Chile

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