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HIPOTIROIDISMO

Freddy R. Valdivia Fernndez-Dvila


Profesor Principal de Medicina UNMSM
Servicio de Endocrinologa Hospital
Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

TIROIDES
El bocio (del latn guttur, garganta) se conoce desde
el ao 2 700 a.C., mucho antes que se identificara la
glndula tiroides.
La presencia de esta glndula la documentaron los
italianos por primera vez durante el Renacimiento.
El uso del trmino glndula tiroides (del griego
thyreoeides, con forma de escudo) se atribuye a
Thomas Wharton en su obra Adenographia (1656).
En 1619, Hieronymus Fabricius ad Aquapendente
reconoci que el bocio se originaba en la glndula
tiroides.

Schwartz, S, et al. Principios de Ciruga, 2000; Vol. II. Captulo 36. 1767-1802.

TIROIDES

En el embrin, al final de la 3ra semana, se observa


un primordio de la glndula tiroides (endodermo),
como un engrosamiento impar de epitelio, situado
en el suelo farngeo debajo de la lengua, en el punto
donde se situar el foramen cecum.
Este primordio se va deprimiendo en el mesnquima
subyacente en sentido caudal. Experimenta un
desplazamiento, alargndose y forma en su extremo
inferior un divertculo endodrmico que al mes es
bilobular delante de la cuarta bolsa farngea

Schwartz, S, et al. Principios de Ciruga, 2000; Vol. II. Captulo 36. 1767-1802.

TIROIDES
En su migracin el primordio va dejando un tallo
que lo une al suelo farngeo, que se denomina
conducto tirogloso de Hiss.
Este tallo (conducto) en el 2 mes se fragmenta y
disuelve, dejando en su punto de origen, un
hoyuelo denominado foramen caecum.
El conducto puede no reabsorberse, persistiendo
en su totalidad o dejando restos celulares que
pueden
diferenciarse
en
tejido
tiroideo,
originando tiroides accesorias.
Parte del extremo caudal del conducto suele
persistir, dando origen al lbulo piramidalis.

Schwartz, S, et al. Principios de Ciruga, 2000; Vol. II. Captulo 36. 1767-1802.

TIROIDES
El

primordio desciende a lo largo del


trayecto anterior a las estructuras que
forman el hueso hioides y la laringe; se
compone de clulas epiteliales que dan
lugar a las clulas foliculares del tiroides.

Conforme

desciende,
componentes
provenientes de los 4to y 5to sacos
branquiales se le unen a los lados. stos
proporcionan las clulas C de la glndula
que secretan calcitonina.
Schwartz, S, et al. Principios de Ciruga, 2000; Vol. II. Captulo 36. 1767-1802.

TIROIDES
El desarrollo anatmico de la glndula, de los folculos
y el coloide es estimulado por la TSH fetal
La TSH comienza a segregarse en el feto a la 10
semana.
Entre la 10 y 11 semana comienza la sntesis de T4.
Al final de embarazo la aportacin de hormonas
tiroideas maternas es prcticamente nula y, por el
contrario, es posible que las hormonas fetales
incrementen el contenido hormonal de la madre.

TIROIDES

TIROIDES
Tiroides

lingual:
- En estos pacientes la tiroides lingual es
el nico tejido tiroideo funcional, aunque
es posible que tambin haya tejido
tiroideo en situacin normal.
- El cuadro clnico casi siempre depende
del tamao de la tiroides lingual. Si el
tejido tiroideo crece, predominan sntomas
como la sensacin de atragantamiento,
disfagia, disnea y disfona.
Schwartz, S, et al. Principios de Ciruga, 2000; Vol. II. Captulo 36. 1767-1802.

TIROIDES LINGUAL

Gammagrafa Tc-99m evidencia


tiroides lingual

SINTESIS DE LA
HORMONA TIROIDEA

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Hormonas tiroideas
T4: (Tiroxina) es producido exclusivamente
en la glndula tiroides
Produccin de T4 aT3 ;
Potencia of T4 a T3;

5::1
1::10

T4 es el mas importante origen de T3 por


deiodinacin tisular perifrica T4 a T3

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EFECTOS DE LA HORMONA TIROIDEA

CALORIGENESIS
CRECIMIENTO Y MADURACION
DESARROLLO Y FUNCION DEL S.N.C.
METABOLISMO DE CHO, GRASA Y PROTEINAS
METABOLISMO MUSCULAR
BALANCE ELECTROLITOS
METABOLISMO DE VITAMINAS
SISTEMA CARDIOVASCULAR
SISTEMA HEMATOPOYETICO
SISTEMA GASTROINTESTINAL
SISTEMA ENDOCRINO
EMBARAZO

EUTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

ALTA

ALTA

HIPOTIROIDISMO
SECUNDARIO

DESORDENES DE LA GLANDULA
TIROIDES
TSH alta usualmente significa
Hipotiroidismo
Causas Raras:
Tumor pituitario secretor de TSH
Resistencia a hormona tiroidea
Artefacto de laboratorio

TSH baja usualmente indica Tirotoxicosis


Otras causas
Primer trimestre del embarazo
Despus de tratamiento de hipertiroidismo
Algunos medicamentos (Esteroides-dopamina)

19

DEFINICIN
Alteracin (glndula
tiroides, hipfisis o
perifrica) que ocasiona
una disminucin de la
produccin de Hormonas
Tiroideas

20

ETIOLOGIA
Las causas del
hipotiroidismo son:
Hipotiroidismo primario
Hipotiroidismo
secundario

21

Hipotiroidismo Primario
Insuficiencia de la propia glndula tiroidea
Constituye el 95% aprox. de hipotiroidismo.
Puede cursar con bocio o sin bocio.
Hipotiroidismo sin bocio
Hipotiroidismo con bocio

22

Hipotiroidismo Extratiroideo
Hipotiroidismo hipofisario o
secundario

Hipotiroidismo perifrico

23

EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia del hipotiroidismo vara segn el
lugar geogrfico y las poblaciones.
1 y el 3 % de la poblacin general
Relacin entre hombre y mujer: 1/4
Hipotiroidismo espontneo: 1 cada 1000
mujeres ao
Hipotiroidismo congnito: 1 cada 5000.

24

SIGNOS Y SNTOMAS
Los sntomas precoces en el adulto son
inespecficos y de inicio insidioso.

Letargia
Intolerancia al fro
Estreimiento
Rigidez y contractura muscular
Metrorragia

26

SIGNOS Y SNTOMAS
FASCIE HIPOTIROIDEA

Amimia
Blefaroptosis
Edema palpebral o
periorbitario
Labios gruesos
Macroglosia
Voz ronca
Alopecia
Cada del pelo de la cola de las
cejas
Piel engrosada

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SIGNOS Y SNTOMAS
APARATO RESPIRATORIO

Hipoventilacin
Atelectasia
Derrame Pleural
Retencin de anhdrido carbnico
APARATO CARDIOVASCULAR

Bradicardia
Derrame pericrdico
Hipertensin arterial:
Disminucin del volumen de
eyeccin
Insuficiencia Cardiaca

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SIGNOS Y SNTOMAS
APARATO DIGESTIVO

APARATO URINARIO

Hiporexia
Hipoclorhidia
Hipoperistaltismo

Retencin de lquidos
Disminucin de la filtracin
glomerular y reabsorcin
tubular
Oliguria

SISTEMA NERVIOSO
Letargia
Trastornos psiquitricos
Cefalea
Neuralgias y parestesias
Disminucin y enlentecimiento de
los reflejos

29

SIGNOS Y SNTOMAS
PIEL

Plida, gruesa, reseca,


escamosa, sin sudor, pastosa y
fra.
Queratodermia palmoplantar
Cloasma
Mixedema

30

SIGNOS Y SINTOMAS
APARATO LOCOMOTOR
Aparece rigidez
Contracturas musculares, cansancio fcil,
calambres musculares.

APARATO GENITAL
MUJERES: ciclos anovulatorios, metrorragias
abortos
HOMBRES:impotencia, disminucion del libido.

GLANDULAS SUPRARRENALES
Insuficiencia suprarrenal.

31

SIGNOS Y SNTOMAS
ALTERACION DEL METABOLISMO

ALTERACION DE LA SANGRE

Disminucin del metabolismo


energtico
Disminucin del metabolismo
basal
Intolerancia al fro y baja
temperatura basal

Anemia
Hipercolesterolemia
Disminucin de la
eritropoyetina, vitamina B12, y
en la absorcin de hierro

32
Zaida Bisbal Len

DIAGNSTICO
Examen Fsico completo

Signos vitales
Reflejos
Radiografia
Ecografa

Evaluacin de Laboratorio
TSH normal, prcticamente excluye anormalidad
T4 y T3 Total y Libre
- TSI (Ig estimulante Tiroideo), TPO (Ac Tiro Peroxidasa)
- Tg Srica (Tiroglobulina)
- Captacin Radioiodo y Gammagrafa tiroidea
- BAAF, aspiracin con aguja fina
- Ecografa

35

TRATAMIENTO
Administracin de Levotiroxina: iniciarse con
dosis bajas de 25 a 50 microgramos/da
subiendo progresivamente hasta alcanzar la
dosis de 100-300 mg/da.
Valorarse: T4 libre y la TSH para evaluar la
eficacia del tratamiento

Tratamiento
(LT4)
80% de la dosis VO es absorvido
El principal sitio de absorcin es el yeyuno proximal y medio.
Los alimentos pueden disminuir la absorcin hasta en un 4050%.
Niveles sricos de LT4 levels alcanzan un pico a 2-4 hrs.
Vida media de LT4 es 7 das
Puede ser dado semanalmente en un paciente con poca
complance.

Objetivo del tratamiento de reemplazo : TSH 1.0-2.5 mU/L

COMA MIXEDEMATOSO
Es una emergencia mdica.
Consiste en una deficiencia severa de hormonas tiroideas
que origina disminucin del nivel de conciencia.
Puede aparecer en un hipotiroidismo de larga evolucin
no tratado, o ser la forma de presentacin del mismo al
existir algn factor precipitante, como infeccin,
exposicin al fro extremo, frmacos depresores del
SNC, ciruga, anestesia, IAM, ACVA, insuficiencia
cardiaca, hemorragia digestiva o abandono del
tratamiento sustitutivo.

Aproximacin diagnstica
Se debe sospechar ante todo sndrome confusional agudo,
especialmente si asocia hipotermia.
Se manifiesta con:
Disminucin del nivel de conciencia
Hipoventilacin con insuficiencia respiratoria global
Hipotermia
Bradicardia e hipotensin
La exploracin fsica puede apoyar la sospecha de hipotiroidismo,
debindose confirmar con TSH y T4L para el diagnstico
definitivo.
Tambin se debe descartar insuficiencia suprarrenal asociada.
Antes de iniciar tratamiento se recogen muestras de sangre para
hacer la determinacin de hormonas tiroideas y cortisol.

Tratamiento
Ante la sospecha clnica de coma
mixedematoso se debe iniciar tratamiento sin
esperar a la confirmacin diagnstica.
Debera realizarse en una UCI.

1.

COMA MIXEDEMATOSO
Medidas generales:
a) soporte ventilatorio (segn gasometra, ya que el fallo
respiratorio es una de las principales causas de muerte)
b) tratar la hipotermia con medidas de calentamiento
pasivo (evitando manta elctrica por riesgo de vasodilatacin
perifrica y empeoramiento hemodinmico)
c) tratar la hipotensin (fluidoterapia con control de PVC,
expansores, drogas vasoactivas e inotrpicas, hidrocortisona),
evitando crear un exceso de agua libre
d) tratamiento de la hipoglucemia y de las alteraciones
hidroelectrolticas (sobre todo la hiponatremia).

2.

COMA MIXEDEMATOSO
Sustitucin hormonal.
Levotiroxina intravenosa con dosis inicial de 300-500 mcg.,
continuando con dosis de 100 mcg./d. hasta que el paciente
pueda usar la va oral.
Si no se dispone de va iv se puede administrar una dosis de
carga de 1000 mg (vo o por SNG)
Antes debe administrarse hidrocortisona EV, 100 mg. seguidos
de 100 mg/ 8 horas en las primeras 24 horas. La dosis se
reduce en los 7 a 10 das siguientes.
La evolucin es favorable si se produce un ascenso de
la temperatura corporal y de la frecuencia cardiaca,
as como mejora de la ventilacin.

3. Tratamiento de la causa
desencadenante. Especial atencin a
infecciones, an sin fiebre ni leucocitosis.

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CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL
TRATAMIENTO
Pacientes ancianos

Enfermedad Coronaria
Nios

Embarazo
Ciruga de Emergencia (No relacionado a la
tiroides)

Tratamiento en general

Indicaciones para reemplazo con LT4

Asintomtico: TSH > 10


Asntomtico y TPO Ac (+): TSH > 5
Sntomtico: TSH > 5
Gestante: TSH > 5
Bocio: TSH > 5

Tratamiento en general
Hopotiroidismo + ciruga

Postponer la ciruga electiva hasta que el estado eutiroideo sea


reastaurada
Ciruga de urgencia NO debe ser postpuesto

Hipotiroidismo + tercera edad

Iniciar tratamiento con dosis baja de LT4, iniciando con 12.5 o 25


mcg/da

Hipotiroidismo subclnico
TSH elevada con T4 libre normal es frecuente en mujeres mayores
de 60 aos y sus causas son las mismas que las del hipotiroidismo
franco
El riesgo de progresar a hipotiroidismo evidente es mayor en el caso
de la enfermedad de Hashimoto.
En algunos casos existe bocio, sntomas inespecficos (astenia) y/o
elevaciones leves de colesterol o CPK.
La decisin de iniciar terapia sustitutiva con T4 es controversial,
siendo recomendable iniciarlo en presencia de: bocio, positividad
de anticuerpos antitiroideos, niveles de TSH >10 mU/l,
sntomas atribuibles a hipotiroidismo, hipercolesterolemia,
depresin, embarazo o disfuncin ovrica.
En caso de no tratar, se debe evaluar peridicamente la funcin
tiroidea cada 6 meses.

TIROIDES
1. Qu manifestacin no est presente en
el hipotiroidismo?:
a) Obesidad.
b) Intolerancia al fro.
c) Letargo.
d) Piel hmeda.
e) Menorragia.

TIROIDES
1. Qu manifestacin no est presente en
el hipotiroidismo?:
a) Obesidad.
b) Intolerancia al fro.
c) Letargo.
d) Piel hmeda.
e) Menorragia.

2. Cul de las siguientes pruebas es ms til para


el diagnstico del hipotiroidismo primario?:
a) Dosificacin de los niveles plasmticos de TSH
b) Dosificacin de los niveles plasmticos de T3
c) Captacin tiroidea de yodo radioactivo
d) Dosificacin de los niveles de T4 plasmtico libre
e) Todas las pruebas anteriores son de igual utilidad

2. Cul de las siguientes pruebas es ms til para


el diagnstico del hipotiroidismo primario?:
a) Dosificacin de los niveles plasmticos de TSH
b) Dosificacin de los niveles plasmticos de T3
c) Captacin tiroidea de yodo radioactivo
d) Dosificacin de los niveles de T4 plasmtico libre
e) Todas las pruebas anteriores son de igual utilidad

3. El tratamiento de eleccin en el hipotiroidismo


primario es:
a) Combinacin de T3 y T4
b) T3 sola
c) T4 sola
d) Polvo desecado de extracto tiroideo
e) TSH

3. El tratamiento de eleccin en el hipotiroidismo


primario es:
a) Combinacin de T3 y T4
b) T3 sola
c) T4 sola
d) Polvo desecado de extracto tiroideo
e) TSH

Hipertiroidismo

TIROTOXICOSIS:
Es definido como el estado de exceso de hormona
tiroidea.
todos los excesos de hormonas Tiroideas

HIPERTIROIDISMO:
Es el resultado de excesiva funcin de la glndula
tiroides
mayor sntesis y secrecin

TIROTOXICOSIS
Sntomas:

Hiperactividad
Irritabilidad
Disforia
Intolerancia al calor y
sudoracin
Palpitaciones
Fatiga y debilidad
Prdida de peso con apetito
incrementado
Diarrea
Poliuria
Disfuncin sexual

Signos:

Taquicardia
Fibrilacin auricular
Tremor
Bocio
Piel caliente
Debilidad muscular,
miopata
Retraccin o cada palpebral
Ginecomastia
* Exoftalmos
* Mixedema pretibial

Manifestaciones clnicas:
Piel y anexos
Ap. Cardiovascular
Sistema msculo
esqueltico
Ojos
Ap. Respiratorio
Sist. alimentario
Sist. Nervioso
Funcin reproductora

Sistema
hematopoytico
Sist. Renal
Funcin hipofisaria y de
la corteza suprarrenal
Metabolismo de P/Ca

Hipertiroidismo
Enfermedad de Graves
Debido a autoAcs dirigidos contra el receptor de TSH, resultando
en estimulacin contnua de la glndula tiroides a secretar
hormonas.
Acs a receptor de TSH (+) en 80% de enf. de Graves
Acs a TPO o Tg son (+) en 80% of Graves
Mujer:Varn (5-10:1)
Caucsicos = Asiticos > Negros

Bocio Multinodular Txico


Ms comn en ancianos, en reas de deficiencia de yodo

AdenomaTxico (Enf. de Plummer)


Ms comn en mujeres, en reas de deficiencia de yodo
adenomas > 3 cm son mas factibles de ir a hipertiroidismo

Enf. De Graves (Bocio Difuso Txico)


Manifestationes:
Signos/sntomas de tirotoxicosis:

Intolerancia al calor
Hiperhidrosis
Prdida de peso, debilidad muscular
taquicardia/fibrilacin auricular
Temblor fino
Fatigabilidad
Hiperreflexia
Amenorrea
Fertilidad disminuida
Agitacin y excitabilidad
diarrea

Epidemiologa
Causa ms frecuente de Hipertiroidismo
espontneo
Prevalencia de 0,1 a 0,5% de la poblacin
general.
3 y 4 dcada de la vida
Relacin mujer/hombre 7-10:1
Alta asociacin con enf. autoinmunes

Patogenia
Produccin de autoAc contra TSHR = TRAc
(estimulantes)
Especficos de la enfermedad.
Actan como agonistas de TSH (estimulando la
adenilciclasa, aumentado la captacin y
liberacin de I, la sntesis de hormonas y el
crecimiento celular)

Enf. de Graves (Bocio Difuso Txico)


Triada:
Bocio difuso
Tirotoxicosis
Exoftalmos

Otros:

Prdida cabello
Mixedema pretibial
Ginecomastia
Esplenomegalia

Enfermedad de Graves
Hallazgos de Laboratorio:
TSH casi indetectable
Elevados T4L o T3L
Leucopenia leve
Anemia N/N,
fosfatasa alcalina,
Leve Ca++,
albmina
colesterol

Gammagrafa - Captacin de Yodo


Incrementada Captacin:
Enfermedad de Graves
Ndulos Txicos
BMN
Adenoma
Tumores secretores de hCG
Mola Hidatidiforme
Coriocarcinoma

Tirotoxicosis mediada por TSH

4-hr (normal 10-15%)


24-hr (normal 20-30%)

Tumor Pituitario
Resistencia pituitaria a hormonas
tiroideas

Deficiencia de Iodo

Gammagrafa - Captacin de Yodo


Disminuida Captacin:
Tiroiditis

Crnica indolora
Postparto
Subaguda
Inducida por Amiodarona

Tiroiditis Facticia
Exceso de Iodo
Sustancias de Contraste
Dieta
Amiodarona

Struma ovrico:
(produccin de hormona tiroidea ectpica
de tejido tiroideo en un teratoma ovrico)

Enf. de Graves (Bocio Difuso Txico)

Tratamiento:
1.
2.
3.

Drogas Antitiroideas
Terapia con Yodo Radioactivo
Ciruga

Eleccin depende de:


1.
2.
3.
4.
5.

Edad
Severidad de la enfermedad
Tamao de la glndula
Patologa coexistente (Oftalmopata)
Otros factores:
a.
b.

Preferencia del paciente


Embarazo

Enf. de Graves (Bocio Difuso Txico)


Drogas Antitiroideas:
1.
2.
3.

Propiltiouracilo (PTU) = 100-300mg TID


Metimazol (Tiamazol) = 10-20 TID then OD
Carbimazol
= 40mg OD

Inhiben la unin del iodo y aparejamiento de iodotirosina


PTU puede tambien disminuir la conversin de T4 a T3

Enfermedad de Graves
Tratamiento
1) -bloqueadores (control de sntomas)

Propranolol: 60-320 mg da
Atenolol: 50-100 mg da
Metoprolol: 50-100 mg bid
Si -bloqueadores estn contraindicados se puede usar
Verapamilo 40-80 mg tid

MAYORES:
- Agranulocitosis: se ve en los 1 3 meses, 0,35%. Mayor riesgo
en ancianos. Dar pautas!. Dosaje de G.B. basal y luego, si
<1000 Neu, suspender la medicacin!
- Hepatotoxicidad: 0,1-0,2%
mortalidad hasta el 50%. Suspender el Tto! (ms frecuente
con PTU)
(diferenciar de aumento de Trasam. por hipertiroidismo o
aumento leve por el Tto)
- Vasculitis: (ms frecuente con PTU)
por asociacin AI (LES), o ANCA +
- Hipoprotrombinemia, hipoglucemia, pancreatitis: son muy
poco frecuentes.

Yodo Radioactivo

Dosis:
Graves: 10-15 mCi
BMN Txico /Adenoma: 20-30 mCi
Contraindicaciones absolutas

Embarazo y lactancia (excretado en leche materna)!

Embarazo debe ser diferido por al menos 6 meses despus del


tratamiento con I131
Prudencia para evitar 131 en pacientes con oftalmopata de
Graves moderata severa

Indicado en:
1.
2.
3.
4.
5.

Ciruga Tiroidea

Paciente joven
Con oftalmopata de Graves
Embarazo
Con ndulo sospechoso en enfermedad de Graves
Bocio nodular txico grande con baja captacin de iodo
radioactivo.

Llevar al estado eutiroideo previo a la


ciruga:
1.
2.

Drogas antitiroideas
Solucin de Lugol (3 drops BID): SSKI supersaturado
Disminuye vascularidad de la glndula / inhibe liberacin
de hormonas tiroideas
3. Propranolol

HIPERTIROIDISMO
Bocio Nodular (MN) Txico
No manifestacin extratiroidea
Ms leve que enfermedad Graves
Tirotoxicosis es raro si adenoma es < 3 cm
Tratamiento:
Propranolol
Tiroidectoma (lobectoma con itsmectoma)
Yodo 131

Tormenta
Tiroidea
Es una exacerbacin amenazante para la vida

de la tirotoxicosis, acompaada e fiebre,


delirium, convulsiones, coma, vmitos, diarrea,
ictericia.
Mortalidad alcanza 30% an con tratamiento

Usualmente es precipitado por un proceso


agudo:
Stroke, infeccin, trauma, KAD, ciruga, tratamiento
con radioiodo

Tormenta Tiroidea
Criterios Diagnsticos (basedo en sistema de puntos).
Disfuncin termoregulatoria: Temp (99>104)
SNC: +/-, leve (Agitacin) / moderado (delirium) / severo
(convulsiones, coma)
Taquicardia: (99>140 lpm)
ICC: +/-, leve (edema) / moderado (rales) / severo (edema
pulmonar)
Fibrilacin auricular: +/ Historia precipitante

Tormenta Tiroidea
Tratamiento:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Reemplazo de fluidos
Antitiroideas
Beta bloqueadorer
Solucin de Lugol
Hidrocortisona
Sedacin
Casos extremos ----> dilisis peritoneal o
hemofiltracin para disminuir T4 y T3
Evitar ASPIRINA ---> incrementa niveles de
hormona tiroidea libre

Tormenta Tiroidea
Tratamiento:
Reducir la sntesis de hormona tiroidea:
Antitiroideos (Metimazol, Propiltiouracilo)
Reducir los efectos de la hormona tiroidea:
Propranolol
Glucocorticoides
Benzodiazepinas
Reducir la converisn perifrica de T4 a T3
Propiltiouracilo
Glucocorticoides
Iodo (dosis grande va oral o IV) (efecto WolfChaikoff)

Oftalmopata de Graves
Oftalmopata distiroidea
Orbitopata tiroidea
Orbitopata inmune relacionada
con la tiroides

Epidemiologa
Primera causa de proptosis uni o bilateral en
el adulto
Ocurre ms comunmente entre los 25 y 50
aos
Mujeres/Hombres: 4:1
Curso ms agresivo en hombres y en
pacientes mayores de 50 aos, fumadores,
antec I131, >titulos TRAb
91% hipertiroideos
3% tiroiditis de Hashimoto
6% eutiroideos

Tratamiento de la Oftalmopata de
Graves:
Objetivos:
Tratamiento de soporte, aliviar sntomas, Prevenir
la progresin de la enfermedad (evitar secuelas
serias), rehabilitacin funcional y esttica.

HiPERTiROIDISMO
Tratamiento de Exoftalmos:
1. Ocluir los ojos en las noches
2. Gotas de esteroides / esteroides sistmico
(60mg prednisona).
3. Tarsorrafia Lateral
4. Radiacin Radio-orbital o descompresin
orbital

Tratamiento de la Oftalmopata de
Graves:
Tratamiento de sostn:

A todos los pacientes.


-

Evitar el tabaquismo
lograr el eutiroidismo
Lubricantes
elevar cabecera de la cama
anteojos de sol
toxina botulnica (retraccin palpebral,
motilidad ocular)

Tratamiento de la Oftalmopata de
Graves:
Tratamiento farmacolgico:
Slo en fase activa.

- Glucocorticoides:
Dosis altas de prednisona. Pulsos en ciclos de 1 a 2 meses.
500mg/sem x 6 sem, luego 250/sem x 6 sem (Kahaly)
La respuesta clnica aparece entre la 1ra y la 2da semana
de tto.
Principal limitacin: Efectos Adversos: Cushing. Alta
tendencia a recadas al suspender el tto.
(Mejor respuesta en asociacin con ciclosporina)

Tratamiento de la Oftalmopata de
Graves:
Tratamiento farmacolgico:
Slo en fase activa.

Radioterapia:
Mejora la motilidad ocular.
Efecto adverso: Cataratas.
Contraindicada en DBT e HTA (exacerba retinopata)
(Los resultados son mejores en combinacin con
glucocorticoides.)
Nuevos agentes biolgicos: Rituximab, Etanercept.
Antioxidantes. Todos en estudio

Hipertiroidismo Apattico
Pacientes ancianos con enf. de Graves pueden presentarse con
apata, prdida de peso, debilidad muscular, arritmias (FA), CHF,
ICC, constipacin.
Bocio puede no ser palpable hasta en un 70% de pacientes
Los sntomas pueden sugerir un cuadro depresivo
Los sntomas y signos de hipercinesia no estn tpicamente
presentes en ancianos
Evaluar para hipertiroidismo en todos los ancianos con arritmia
auricular de recin inicio o ICC

Hipertiroidismo Subclnico
Se refiere a niveles de T4 y/o T3 dentro del rango normal y
niveles subnornales de TSH
Sntomas y signos clnicos son ausentes o no especficos.
Usualmente encontrado en el anciano
Con frecuencia debido a BMN o adenoma autnomos
funcionantes.
Se ha relacionado hipertiroidismo subclnico a:
Prdida sea acelerada en mujeres post-menopasicas
Mayor incidencia de arritmias ventriculares (fibrilacin auricular)

Si no es tratado, debe ser cuidadosamente seguido.

4. Uno de los siguientes signos NO es


caracterstico de la enfermedad de Graves
Basedow:
a) Hipertiroidismo
b) Macroglosia
c) Exolftalmos
d) Bocio difuso
e) Mixedema pretibial

4. Uno de los siguientes signos NO es


caracterstico de la enfermedad de Graves
Basedow:
a) Hipertiroidismo
b) Macroglosia
c) Exolftalmos
d) Bocio difuso
e) Mixedema pretibial

5. Mujer 34 aos, acude a Emergencia soporosa,


sudorosa, con fiebre de 40 C, Frecuencia cardiaca:
180 por minuto, arritmia completa. PA: 160/70.
Tiroides: aumento difuso de volumen. Facies
rubicunda, piel caliente. Estuvo medicndose con
metamizol 30 mg/dia, pero lo suspendi hace 72
horas. Se extrae sangre para dosaje de T3,T4, TSH y
se inicia terapia inmediatamente con:
a) Digoxina, yodo radioactivo
b) Antitiroideos, digoxina, betabloqueantes
c) Antitiroideos, betabloqueante, yodo, dexametasona, cloruro
de sodio 0.9%
d) Antitiroideos, dexametasona
e) Antitiroideos, betabloqueantes, yodo radiactivo

5. Mujer 34 aos, acude a Emergencia soporosa,


sudorosa, con fiebre de 40 C, Frecuencia cardiaca:
180 por minuto, arritmia completa. PA: 160/70.
Tiroides: aumento difuso de volumen. Facies
rubicunda, piel caliente. Estuvo medicndose con
metamizol 30 mg/dia, pero lo suspendi hace 72
horas. Se extrae sangre para dosaje de T3,T4, TSH y
se inicia terapia inmediatamente con:
a) Digoxina, yodo radioactivo
b) Antitiroideos, digoxina, betabloqueantes
c) Antitiroideos, betabloqueante, yodo, dexametasona, cloruro
de sodio 0.9%
d) Antitiroideos, dexametasona
e) Antitiroideos, betabloqueantes, yodo radiactivo

6. Una paciente acude a su consultorio con


los siguientes resultados de laboratorio:
TSH baja y T4 libre aumentada. En este
caso, usted podra sospechar de:
a) Tirotoxicosis primaria hipotiroidismo primario
b) Adenoma secretor de TSH
c) Adenoma txico
d) Ninguna de las anteriores.
e) Todas las anteriores.

6. Una paciente acude a su consultorio con


los siguientes resultados de laboratorio:
TSH baja y T4 libre aumentada. En este
caso, usted podra sospechar de:
a) Tirotoxicosis primaria hipotiroidismo primario
b) Adenoma secretor de TSH
c) Adenoma txico
d) Ninguna de las anteriores.
e) Todas las anteriores.

7. Un paciente de 38 aos diagnosticado de


enfermedad de Graves presenta, tras 2 semanas
de tratamiento con metimazol, fiebre de 40C y
odinofagia. Ante este situacin se debe descartar
inmediatamente:
a) Faringitis estreptocooica.
b) Tiroiditis postmetimazol.
c) Sialoadenitis.
d) Fiebre medicamentosa.
e) Agranulocitosis.

7. Un paciente de 38 aos diagnosticado de


enfermedad de Graves presenta, tras 2 semanas
de tratamiento con metimazol, fiebre de 40C y
odinofagia. Ante este situacin se debe descartar
inmediatamente:
a) Faringitis estreptocooica.
b) Tiroiditis postmetimazol.
c) Sialoadenitis.
d) Fiebre medicamentosa.
e) Agranulocitosis.

8. Paciente mujer de 40 aos de edad, que acude a


Emergencia por presentar hace 2 semanas dolor intenso
en la cara anterior del cuello, que aumenta con la
deglucin, y malestar general. Al examen fsico: dolor a la
palpacin en la regin anterior del cuello, con leve
crecimiento asimtrico del lado izquierdo de la tiroides. El
diagnstico ms probable es tiroiditis:
a) Aguda
b) Subaguda
c) De Hashimoto
d) Tuberculosa
e) De Riedel.

Tirotoxicosis

Hipotiroidismo

Recuperacin

Eleva tiroglobulina
Aguda

Subaguda

Crnica

Pigena

Quervain

Hashimoto

Amiodarona

Autoinmune

Yodo
Inflamacin

Dolor
Radiacin
Trauma

Post-viral
Bocio
Dolor
Silente
Post-parto

Drogas

Riedel
Compresin

Citoquinas

Tiroiditis
Stage 1

Stage 2
Stage 4

Stage 3

Curso Clnico de Tiroiditis subaguda dolorosa, tiroiditis post parto indolora y

tiroiditis espordica no dolorosa

8. Paciente mujer de 40 aos de edad, que acude a


Emergencia por presentar hace 2 semanas dolor intenso
en la cara anterior del cuello, que aumenta con la
deglucin, y malestar general. Al examen fsico: dolor a la
palpacin en la regin anterior del cuello, con leve
crecimiento asimtrico del lado izquierdo de la tiroides. El
diagnstico ms probable es tiroiditis:
a) Aguda
b) Subaguda
c) De Hashimoto
d) Tuberculosa
e) De Riedel.

9. El hecho ms significativo para el


diagnstico de una tiroiditis subaguda es:
a) Antecedente de infeccin viral reciente.
b) Dolor y sensibilidad local de la glndula
tiroidea.
c) Fiebre y temblor distal.
d) Elevacin de T4 srica.
e) Disminucin de TSH srica.

9. El hecho ms significativo para el


diagnstico de una tiroiditis subaguda es:
a) Antecedente de infeccin viral reciente.
b) Dolor y sensibilidad local de la glndula
tiroidea.
c) Fiebre y temblor distal.
d) Elevacin de T4 srica.
e) Disminucin de TSH srica.

10. En la tiroiditis la captacin de I.121


est:
a) Variable
b) Incrementada
c) Disminuida con disminucin del PBI
d) Disminucin con aumento del PBI
e) Elevada con aumento del PBI

10. En la tiroiditis la captacin de I.121


est:
a) Variable
b) Incrementada
c) Disminuida con disminucin del PBI
d) Disminucin con aumento del PBI
e) Elevada con aumento del PBI

11. Sealar la afirmacin falsa en relacin con el


ndulo tiroideo:
a) En nios el porcentaje de ndulos malignos es mayor
que en adultos.
b) Son ms frecuentes en mujeres tanto los benignos
como los malignos, pero la proporcin de malignos es
mayor en varones.
c) Las radiaciones sobre cuello predisponen a la
formacin de ndulos, siendo los ms frecuentes los
benignos y, de entre los malignos, el carcinoma papilar.
d) La mayora de los ndulos fros son malignos.
e) Los ndulos qusticos son malignos con menor
frecuencia que los slidos o los mixtos.

Ndulo Tiroideo
Factores de riesgo

Antecedente de irradiacin en cuello


Antecedente familiar
Edad < 20 > 70
Sexo masculino
Aumento del tamao, ser mayor de 4 cm.
Ndulo fijo
Adenopatas cervicales
Parlisis de cuerda vocal

Ndulo Tiroideo
Baja
Gammagrafia

MALIGNA
QX

TSH

Normal - Alta

< 10 mm

Biopsia

FOLICULAR

BENIGNO
Observacin

11. Sealar la afirmacin falsa en relacin con el


ndulo tiroideo:
a) En nios el porcentaje de ndulos malignos es mayor
que en adultos.
b) Son ms frecuentes en mujeres tanto los benignos
como los malignos, pero la proporcin de malignos es
mayor en varones.
c) Las radiaciones sobre cuello predisponen a la
formacin de ndulos, siendo los ms frecuentes los
benignos y, de entre los malignos, el carcinoma papilar.
d) La mayora de los ndulos fros son malignos.
e) Los ndulos qusticos son malignos con menor
frecuencia que los slidos o los mixtos.

12. Cul de los siguientes es considerado


un factor de alto riesgo de cncer en un
ndulo tiroideo:
a) Calcitonina srica disminuida
b) Ndulo mvil
c) Lesin qustica por ultrasonografa
d) Ndulo caliente por gammagrafa
e) Sexo masculino

12. Cul de los siguientes es considerado


un factor de alto riesgo de cncer en un
ndulo tiroideo:
a) Calcitonina srica disminuida
b) Ndulo mvil
c) Lesin qustica por ultrasonografa
d) Ndulo caliente por gammagrafa
e) Sexo masculino

NM

1%

Linfoma (Hashimoto), Sarcoma,


Teratona, Metastsico

Folicular

TIROIDES

80% NM Papilar

Mas frecuente
Mejor Pronstico
Metstasis linftica

10% NM Folicular

Frecuente en zonas yododeficientes


Metstasis hemticas

Para
Folicular

3%

5%

NM Anaplsico

Peor pronstico

NM Medular

Calcitonina
Protooncogen RET
MEN

13. Seale lo que corresponde al cncer


papilfero de tiroides:
a) Es un tumor de mal pronstico.
b) Produce metstasis cervicales frecuentes.
c) Produce metstasis hemticas frecuentes.
d) Se presenta slo en mujeres.
e) Ninguna de las anteriores.

13. Seale lo que corresponde al cncer


papilfero de tiroides:
a) Es un tumor de mal pronstico.
b) Produce metstasis cervicales frecuentes.
c) Produce metstasis hemticas frecuentes.
d) Se presenta slo en mujeres.
e) Ninguna de las anteriores.

14. Seale el examen auxiliar de mayor


precisin para el diagnstico de cncer de
tiroides:
a) Ecografia tiroidea
b) Gammagrafia tiroidea
c) Dosaje de T3 y T4
d) Biopsia por aspiracin
e) TAC

14. Seale el examen auxiliar de mayor


precisin para el diagnstico de cncer de
tiroides:
a) Ecografia tiroidea
b) Gammagrafia tiroidea
c) Dosaje de T3 y T4
d) Biopsia por aspiracin
e) TAC

15. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?:


a) El adenoma txico suele afectar a pacientes mayores
que la enfermedad de Plummer.
b) Ambas patologas son ms frecuentes en varones.
c) En ambas se debe realizar tratamiento ablativo tras
normalizar la funcin tiroidea con antitiroideos.
d) En pacientes con bocio multinodular, la administracin
de sal yodada o frmacos con yodo nunca altera la
funcin tiroidea.
e) El I131 nunca produce hipotiroidismo en estos
pacientes.

15. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?:


a) El adenoma txico suele afectar a pacientes mayores
que la enfermedad de Plummer.
b) Ambas patologas son ms frecuentes en varones.
c) En ambas se debe realizar tratamiento ablativo tras
normalizar la funcin tiroidea con antitiroideos.
d) En pacientes con bocio multinodular, la administracin
de sal yodada o frmacos con yodo nunca altera la
funcin tiroidea.
e) El I131 nunca produce hipotiroidismo en estos
pacientes.

Diabetes Mellitus
16. Seale un criterio diagnstico actual de la
diabetes mellitus:
a) Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL en dos
das diferentes.
b) Glicemia en ayunas mayor o igual a 120 mg/dL en dos
das diferentes.
c) Glicemla 2 horas postingesta de glucosa de 180 mg/dL.
d) Glicemia una hora postprandial de 180 mg/dL o ms
e) Glicemia al azar mayor o igual a 180 mg/dL.

17. El indicador ms apropiado para el


control metablico de la diabetes mellitus
es:
a) Hemoglobina glicosilada.
b) Glicemia en ayunas.
c) Glicemia postprandial.
d) Dosaje de insulina srica.
e) Dosaje de glucosuria.

18. Cul es el rango normal en miligramos


por 100ml del test de tolerancia a la
glucosa despus de tres horas de
finalizada la prueba?
a) 50-80
b) 125-140
c) 80-120
d) 140-180
e) 200-240

19. Cul de las siguientes asociaciones de


frmacos antidiabticos orales acta
fundamentalmente mejorando la
sensibilidad a la insulina?:
a) Acarbosa y Miglitol.
b) Biguanidas y tiazolidinadionas.
c) Glipizida y Glicazida.
d) Clotpropamida y Tolbutamida.
e) Anlogos de insulina (lispro, glargina).

20. Mujer de 68 aos de edad en estado de coma.


Al examen: PA: 90/50 mmHg; Urea: 56 mg%,
Creatinina: 2,5 mg%; Glucosa: 1150 mg%; Na: 137
mEq/L; Bicarbonato: 23 mEq/L; pH: 7,3.
Volumen urinario de 24 horas: 450 mL. El
diagnstico ms probable es:
a) Coma por hiponatremia.
b) Coma hiperosmolar no ceto-acidtico.
c) Coma por cetoacidosis diabtica.
d) Coma urmico.
e) Coma por acidosis lctica

Enfermedad de Addison
21. En la enfermedad de Addison Cul de
los siguientes hallazgos NO es
caracterstico?:
a) Hiperpigmentacion
b) Hipokalemia
c) Hipotensin arterial
d) Hipoglicemia
e) Vitiligo

22. Respecto a la insuficiencia suprarrenal


primaria, una de las siguientes es cierta:
a) Los niveles de ACTH y cortisol estn disminuidos
b) Los niveles de cortisol estn disminuidos y la ACTH
est elevada.
c) Los niveles de cortisol estn disminuidos pero
aumentan tras estmulo con ACTH.
d) Los niveles de cortisol estn aumentados y los de ACTH
disminuidos.
e) Los niveles de ACTH y cortisol estn aumentados.

23. En una crisis addisoniana pueden


presentarse todos, salvo uno de los
siguientes datos:
a) Deshidratacin.
b) Hiperpotasemia.
c) Alcalosis metablica.
d) Hiponatremia.
e) Hipoglucemia.

24. Todas las siguientes son caractersticas


de la insuficiencia suprarrenal, salvo una:
a) Astenia y anorexia.
b) Nuseas y vmitos.
c) Hipopotasemia.
d) Hipoglucemia.
e) Hipotensin

25. En nuestro medio, cul es la etiologa


ms frecuente de la enfermedad de
Addison?:
a) Amiloidosis
b) Autoinmune
c) Hemorragia suprarrenal
d) Sarcoidosis
e) Tuberculosis