JFC

Infeco de vias areas superiores (IVAS)

1.1

Rinofaringite aguda (44)

1.2

Rinossinusite Aguda

1.3

Otite mdia Aguda

1.4

Faringotosilite aguda

1.5

Faringoamigdalite recorrente

1.6

Laringites

1.7

Epiglotite

O revestimento das cavidades nasossinusais pode ser considerado nico e contnuo todo processo que acomete a mucosa nasal, determina
alterao da mucosa sinusal, e vice-versa.

JFC

JFC

JFC
Esses dois so conhecidos como Crupe= quadro de obstruo de via ara superior. A diferena que na epiglote no tem receptor pra tosse,
ento o paciente no tosse. Fora isso tudo igual, tem estridor, odino fagia, alteraes vocais, incio abrupto. Na epiglotite o paciente no
consegue deitar, na laringite tem tosse estridulosa. A laringite viral e a epiglotite bacteriana. Na laringite d corticoterapia e medidas de suporte,
na epiglotite d tubo traqueal e antibitico IV, nunca d corticoterapia e epinefrina.

JFC
2

Infeco de vias areas inferiores

2.1

Bronquiolite Viral Aguda(46)

Definio:
IVAInferiores

que

uma
acomete

crianas menores de 2 anos.

So, normalmente, infeces
leves.
Fisiopatologia:

envolve

inflamao aguda, edema e

necrose do epitlio de pequenas vias areas (bronquolos), o que leva a um aumento de produo de muco e
broncoespasmo.
Etiologia: tipicamente viral (VSR ou Metapneumovrus humano)
Clnica:
S em menores de 2 anos de idade (mais comum com 3 a 4 meses)
Tpico de prematuro, pneumo, cardio ou neuromusculopatas (profilaxia com Palivizumabe)
Vem uma IVAS (Tosse, coriza, febre baixa ou ausente) e em dois dias o trem vira o bicho, com taquipneia, tiragem
sibilos. O VSR ou MPVH demora 2 dias para descer para o pulmo.
Pode complicar com atelectasia e dispneia progressiva
Pode ter relao com a poca do ano, ou no: VSR outono-inverno, MPVH primavera, adenovrus tem no ano todo.
Terapia:
A evoluo benigna, ento usa-se medidas de suporte:
Hidratao e soluo salina para diluir as secrees e oxigenoterapia se o comprometimento pulmonar estiver grande
(sPO <92%), e preveno de aspiraes.
Broncodilatadores, epinefrina e fisioterapia respiratriano esto

comprovados.

Faz um teste teraputico com Broncodilatador em BVA grave, se der

+, usa.

Antirretroviral s se for muito grave, seno, no precisa apelar.

Interna se:
Comprometimento do estado geral, >92% (para oxigenoterapia), cianose, apneia, doenas de base (cardio, pneumo
ou neuromusculopata), dificuldade de reavaliao e idade menos que 6 semanas.
Preveno:

JFC
Evitar aglomeraes, creches, contato com pessoas infectadas, com IVAS, evitar fumo passivo, e vacinar para influenza
depois dos 6 meses (etiologia menos provvel mas ainda existe).
Os exageros contraindicados:
Corticoide em BVA simples, pra qu? S apela se for grave, igual ao antirretroviral.
Leucograma: no te d informao nenhuma, o padro viral muito inespecfico.
Raio X: s se for pra fazer o diferencial ou pra descartar complicaes (atelectasias e pneumotrax).
2.1.1 Vdeos:
https://www.youtube.com/playlist?list=PLbKSbFnKYVY07CnClCP1JeZWGBVT27AtP

JFC
2.2

Pneumonia (45)

Objetivos: saber construir a histria clnica detalhada, identificar as alteraes mais importantes ao exame fsico, saber quando
indicar e como interpretar exames complementares, realizar o diagnstico diferencial entre virais, bacterianas e atpicas, reconhecer
situaes de risco vida e indicaes de internao, conduzir o tratamento ambulatorial, identificar fatores de risco e propor medidas
preventivas.

Maioria das PAC em menores de 5 anos tem etiologia viral (65%), quando bactria costuma ser Pneumococo ou
Hemofilos. Haemophilus influenza tipo B perdeu fora de infeco devido a vacinao HiB, mas a H. influenza no tipvel
continua importante.
Em caso de infeco por Mycoplasma pneumoniae, a pneumonia atpica. Com tosse persistente diurna e noturna,
faringite, mialgia e exantema. No raio x podemos ter tanto padro intersticial quanto lobar comum acometer lobos inferiores
(dor abdominal).
A idade da criana pode ser utilizada como preditor para o diagnstico etiolgico. Em
menores de 5 anos, pode-se utilizar o score Laura Moreno de probabilidade bacteriana
(>4) ou viral.
2.2.1 Diagnstico
Clnico (anamnese + exame fsico) associado a radiografia de trax.
2.2.1.1 Avaliao clnica
Sinais e sintomas + antecedentes pessoais+ familiares + condies de vida
Geralmente precedida por IVAS viral.
Febre: durao e intensidade (mesmo se no medida)
Dificuldade respiratria? avaliar fora do perodo de febre (febre d taquipneia)
Tosse mida, seca ou rouca? Tem expectorao como ?
Dor torcica e dor abdominal (comprometimento das bases pulmonares)
Como foi o perinatal? Prematuro tem mais risco para pneumonia. Teve alguma internao, atopia ou crise de asma?
Qual a frequncia das infeces? normal uma criana de 1 a 3 anos ter 8 a 10 IVAS/ano.
Algum contato com tuberculoso? Algum outro sintoma?
2.2.1.2 Exame fsico
Comea pelo AR FC deve ser avaliada com criana afebril porque febre d
taquipneia ( importante ter um cuidado especial aqui porque a taquipneia ultra
sensvel para o diagnstico de pneumonia, devendo ser bem delimitada).
Tiragens e crepitaes so muito especficas, mas pouco sensveis (muitos pacientes
no tem, mas quando tem, pneumonia).
Ausculta pode ser normal inicialmente, mas os sons diminudos localmente o mais frequente. Sibilncia sugere vrus ou
atpica:
Consolidao pulmonar: macicez (percusso), som bronquial e broncofonia (voz normal de forma distinta e intensa).
Derrame pleural: macicez com murmrio vesicular muito diminudo.
Tpica bacteriana: Febre alta, prostrao, taquipneia, dispneia, evoluo rpida e radiografia lobar evidente
Normalmente Pneumococos.

JFC
Atpica mycoplasma ou clamdia: Com ou sem febre, menor prostrao, tosse seca importante, instalao gradual,
radiografia de padro intersticial (s vezes lobar), dor abdominal
SPAL (Sndrome da pneumonia afebril do lactente): 2s-4m (pico) abaixo de 5 anos. Clamdia, mycoplasma, CMV.
Inicio insidioso de rinorreia e taquipneia, sem febre ou febre baixa, seguida de tosse e crepitaes. Relacionado a parto
normal (clamdia).
Viral: (at 2 anos) Precedida de sintomas de IVAS (rinorreia e obstruo nasal), sem prostrao importante, com sibilo.
Possvel contato com pessoas com resfriado comum.
Obviamente virtica: familiares com quadro viral, sibilos, raio x com hiperinsuflao e infiltrado mal delimitado e
discreto, criana clinicamente bem.
2.2.2 Radiografia
Simples, PA e Perfil sempre que possvel para confirmar diagnstico, avaliar a extenso, ver se tem complicaes
(pneumatoceles, derrame ou abcesso) e analisar necessidade de internao. Tambm til para excluir aspirao de corpo
estranho. Muitas vezes tem m qualidade tcnica, mas a obteno do raio x no deve atrasar o incio do tratamento. So
dois padres diferentes, intersticial e alveolar/lobar, mas esses padres devem ser interpretados junto com o exame clnico
para definio de etiologia.
Outros exames- utilizados em crianas com quadros graves e complicadas, talvez com indicao para internao.

Hemograma: leucocitose com neutrofilia com desvio a esquerda com bastonetes indicaria uma maior probabilidade
de infeco bacteriana. A infeco viral pode cursar com neutrofilia e leucocitose inicialmente, depois voltar ao
normal ou diminuir. Eosinofilia em SPAL indica Clamdia

Protena C no usa

Hemocultura usa em internao

Teste de aglutinao em particular de ltex para anti-hemfilo tipo B e pneumococo. Resultados rpidos, em
amostras de urina ou lquido pleural (derrame)

Exame citobacteriolgico do escarro difcil amostra em crianas pequenas, possvel em adolescentes. No usado
na rotina amostra contaminada pela orofaringe.

Teste sorolgico para Mycoplasma e Clamdia. no so rotineiros

Puno aspirativa e lavado broncoalveolar invasivo, portanto em poucos pacientes.

2.2.3 Necessidade de internar?

Depois de diagnosticado a pneumonia, deve-se avaliar a necessidade de internao. Quanto menor a criana, maior a
gravidade (risco para complicao) e necessidade de acompanhamento. A internao depende de 6 fatores:
Menos de 4-6 meses,
Algum sinal de alerta,
Pneumonia extensa ou com complicao (pneumotrax, derrame, pneumatocele ou abcesso),
Doena subjacente,
Situao social,
Falha do tratamento ambulatorial.
2.2.4 Necessidade de antibioticoterapia
Algoritmo na dvida, d AB. Se viral, observe de perto.
Qual o antibitico a ser usado?

JFC
Normalmente no se consegue isolar exatamente qual a etiologia do quadro, ento devemos nos orientar pela forma
clnica atpica ou tpica-, idade de criana, sensibilidade ao AB das mais comuns, gravidade-custo-segurana do
medicamento-conforto.

Amoxicilina em duas ou 3 doses (50mg/kg/dia)

Reavaliao em 24-72hrs (complicao? Internao?)
Falha teraputica = persistncia da febre e/ou taquipneia por mais de 48-72hrs ->
Aumentar a dose (Pneumococo com resistncia parcial a Amoxicilina no Brasil, s aumentar funfa) ou associar clavulanato
ou os dois.
3 a 5 anos sem alterao do quadro, voc pode associar um macroldeo para englobar tbm as atpicas.
No caso de maiores de 5 anos temos as atpicas e Pneumococcos. Ai depende de cada profissional, ou comea com
amoxi e em caso de falha coloca macrolideo, ou j comea com os dois.. Mas macroldeo em monoterapia quando tem o
agente mais provvel como S pneumoniae deve ser evitado (pq tem uma resistncia aumentando ai) MACROLDEO
AZITROMICINA ou CLARITROMICINA
2.2.5 Ser que s pneumonia mesmo?
Em caso de pneumonia de repetio ou refratrias vale a pena pensar em TB ou reao a corpo estranho. Talvez uma
asma subdiagnosticada. Pode ser FC, imunodeficincia, neurolgico, e outros.
2.2.6 Complicaes da pneumonia
Se continuar com febre 48-72hrs depois do incio do tratamento pesquisar complicao
Obs: lembrar que a resoluo radiolgica demora mais que a melhora clnica.
Tipos:
Derrame pleural (submacicez, reduo do frmito e reduo do MV confirmao por imagem);
Pneumatocele (pneumonia por S. Pneumoniae);
Abscesso pulmonar,
Atelectasias pneumotrax- fistula broncopleural- hemoptise- septicemia- bronquiectasia.
2.2.7 Preveno
Promoo da sade integral da criana - (prematuridade, desnutrio, tabagismo passivo, aleitamento materno,
vacinao, creche)
Vacinao - HiB reduziu em 31% a incidncia de pneumonia. Pneumo10 ainda no existe a tempo suficiente para
avaliao (sai em 2015)

JFC
2.2.8 Resistncia do S. Pneumoniae penicilina
Estudos focados in vitro e analisando conjuntamente a pneumonia e a meningite pneumoccica (apesar da
farmacocintica ser totalmente diferente). No houve diferena clnico estatstica comprovada. Continua usando amoxilina.

JFC
3

Sndrome do Respirador oral (49)

Aos seis meses a criana consegue respirar e comer ao mesmo tempo, por uma separao entre as duas vias pela epiglote.
Essa sndrome pode ser caracterizada por padro bucal total ou misto.
Existem trs etiologias: orgnica (cavidade nasal obstruda), funcional (sem obstruo), impotente (disfuno neurolgica).
Causas de obstruo nasal na criana:
Principal= hiperplasia de adenoide ou amigdalas: leva ao acmulo de secreo na cavidade nasal, com obstruo da
tuba auditiva (OME), alm de sinusite de repetio.
Inflamatria Rinite alrgica
Mecnicas desvio de septo e plipo nasais.
Repercusses do trnsito oral:
Crescimento dentofacial;
Postura corporal;
Apneia obstrutiva do sono;
Exacerbao de IVAIs.
a)

Crescimento dentofacial: Fcies adenoidiana ou sndrome da face longa (palato em ogiva + alteraes labiais, etc)

leva a alteraes funcionais da fala (hipo ou hipernasalidade), mastigao, respirao e deglutio (com prejuzo da nutriopreferem dietas pastosas ou com muito lquido, ento no tem prazer de comer por alterao de olfato e gustao, acabam
tendo baixo peso e sendo inapetente). O tipo facial, a idade do paciente no momento de incio, a gravidade de obstruo e
esses hbitos orais determina o grau de alterao. Mais de 50% das crianas com respirao oral so normais, esse
esteretipo provavelmente ocorre em indivduo que j tinham predisposio e a afeco somente a agravou.
Obs: bicos e suco digital (pior) associam-se a ms ocluses com mordida aberta, cruzada posterior e protruso de incisivos.

b)

Postura: a anteriorizao da cabea para abrir Via Area acaba por alterar o equilbrio de todo o corpo, levando a

trax de sapateiro, ombros para frente, escpula alada, hipercifose torcica, escoliose, p plano e genuvalgo, distenso
abdominal, hiperlordose lombar.

JFC
c)

Apneia obstrutiva do sono: obstruo de VAS

(parcial

ou

completa), associado a reduo da oxigenao e

hipercapnia,

ronco. Distrbio de sono pode levar a distrbios de

comportamento,

com agressividade, hiperatividade e irritao leva a

dficit

de

ateno e aprendizagem. Principal causa a

hiperplasia

adenoamigdaliana, mas tbm pode ser por Down e

outras causas. A

adenotonsilectomia apresenta eficcia de 90%, se

no puder faz-

la, pode usar mscara de presso area positiva.

JFC
Tratamento
Avaliao multiprofissional, com deteco da etiologia da obstruo nasal e das consequncias da respirao bucal
presentes.
Preveno: Aleitamento materno; orientao sobre bico, mamadeira e suco digital; desestimular o ingresso precoce em
creches para diminuir as IVAS; higiene nasal; combate ao tabagismo passivo, controle ambiental de alrgenos.
Pediatra responsvel pela preveno, identificao precoce, diagnstico, tratamento e encaminhamento.
Determinao da causa:
Pediatra + otorrinolaringologista (fibronasolaringoscopia + rinometria) + alergologista (patch test e dosagem de IgE
especficos).
Soluo dos problemas secundrios:
Pediatra + otorrinolaringologista (remoo da obstruo) + odontopediatras + ortodontistas (tratamento da protruso
dos incisivos) + fonoaudilogos( fala, deglutio, mastigao, voz) + alergistas (tratamento da rinite e higiene ambiental)
+ fisioterapeutas (abandono do hbito de respirao oral).
Na maioria das vezes, as alteraes fonoaudiolgicas, ortodnticas e da postura corporal s devem ser tratadas aps a
eliminao da obstruo nasal.

JFC
4

Rinite alrgica
Inflamao da mucosa de revestimento nasal aps exposio alrgenos e desencademanto de uma resposta inflamatria

do tipo IgE. Principais alrgenos (caro, poeira, fungo, plen e epitlio de animais), irritativos (tabagismo, poluio ambiental,
odores fortes), outros ( exposio a mudanas bruscas de temperatura).
Epidemiologia
Quase 30% dos adolescentes e 25% dos escolares h um aumento progressivo das manifestaes com a idade e
suas formas mais tpicas so observadas nos adolescentes.
Perfil sintomatolgico:

Pode estar associada a Respirao Oral e rinoconjuntivite (prurido ocular, lacrimejamento, edema palpebral, fotofobia),
alm de Sinusite e Otite. Importante ressaltar a associao com asma (80% dos asmticos tem Rinite Alrgica e parte
dos RA tem Asma) e que o correto tratamento da rinite diminui a morbidade da Asma.
Diagnstico:
Essencialmente clnico. Anamnese + achados de exame fsico (Estigmas).
HMA desencadeantes e agravantes. Tratamentos tentados;
Histria familiar de atopias (rinite, asma e dermatite);
Histria pregressa de comorbidades ( RSA, OM, Asma, Conjuntivite, Respirador Oral).

Propedutica
Edema suborbital

complementar:

Provas

= olheira por causa

diagnsticas

somente

da estase venosa
decorrente

para pacientes que no

do

edema de mucosa

respondem ao tratamento

nasal

habitual.
Sinal

de

Hertog:

desaparecimento do tero
distal

da

adequada

anamnese
reduz

necessidade de testes.

sobrancelha

porque a criana coa

Saudao alrgica

RAST

(teste

radioalergoabsoro)
patch

teste

ou

cutneo
Pesquisa por IgE Especfico
Classificao
A rinite pode ser classificada de acordo com (I) durao/ frequncia dos sintomas e (II) Intensidade dos sintomas
(i)

Se dura mais (persistente) ou menos (intermitente) que 4 dias por semana ou 1 ms por ano.

de
ou
teste

(ii)

JFC
Se tem acometimento leve ou moderado/grave, com alteraes em sono, interferncia nas atividades, sintomas
incmodos e dificuldades na escola e no trabalho.

A minha mais que um ms no ano, mas menos que 4 dias por semana. No consigo dormir e

prestar

ateno

na aula. Meu nariz fica todo cortado por dentro de tanto que eu coo e arde e fico fungando o dia

inteiro.

Quando

era pequena meu dentista ficada doidinho, tinha que ficar acompanhando pra ver se ia ter que

usar aparelho, sei

l pra qu. Logo, minha classificao seria PERSISTENTE e GRAVE.

TTO: Corticoide nasal ou Anti Histamnico oral reavaliao em 2 a 4 semanas
A da minha av vem muito de vez em quando, menos que 1 ms no ano e

definitivamente

menos que 4 dias por semana. Mas s tem um pouco de rinorreia e muito pouco

prurido.

continua fazendo as coisas dela, cozinhando e tricotando. Dorme bem e no se

incomoda

Ela
com

ela. Rejeita toda vez que falamos pra ela ir no mdico pra ele passar um remdio pra ela melhorar, Mas que besteira!
Vou ir at o centro a toa no! Deixa, daqui a pouco passa. Logo, a classificao da minha av seria INTERMITENTE e
LEVE.
TTO: Anti Histamnico oral/nasal ou Descongestionante oral
A rinite do meu irmo diferente. Ele jura de p junto que acontece uma ou duas vezes por ano s, normalmente no inverno
quando muda demais a temperatura. Mas quando acontece, sai de perto. Ele fica a noite inteira reclamando, no consegue
dormir e no outro dia no presta pra nada. A esposa aposta que s desculpa pra ficar na cama. Ele fica ofendido, porque
fica se afogando em secreo nasal e coando o nariz com a palma da mo. Os olhos dele ficam vermelhos e cheios de
gua. Tem umas olheiras terrveis. Na ltima vez, tentou ir trabalhar. O chefe dele deu uma msera olhada pra cara acabada
dele e mandou ele de volta pra casa Voc no vai render nada assim, vai deitar. Logo, a classificao do meu irmo
INTERMITENTE e GRAVE.
TTO: Corticoide nasal ou Anti Histamnico oral/nasal ou Descongestionante oral

Teraputica
1. Controle da alergia: Higiene ambiental.
2. Higiene nasal (diminui a irritao, umedece, auxlio na remoo de secrees)
3. Anti-histamnico oral eficazes no controle do prurido, secreo e espirros, mas no na congesto. Devem ser
usados os de segunda (menos sedao e efeito prolongado)
4. Corticoide tpico de uso contnuo: Beclometasona (>6anos) ou Budesonida (>6 anos), ou Fluticasona e
Mometasona (podem ser usados em maiores de 2 anos) alivia todos os sintomas
5. Imunoterapia: administrao gradativa e crescente de antgenos especficos em pacientes refratrios ao
tratamento ou que no desejam usar medicao contnua.
Rinoconjutivite: compressa com gua gelada, colrios, culos de sol, colrio com corticoide se for extremamente
necessrio.
Orientao para uso de corticoide nasal: orientar o jato para fora do septo (para no dar perfurao de septo). O uso
de corticoides orais pode ser indicado em casos mais graves, mas no devem passar de 5 dias. Devem ser evitados
em lactentes.
Orientao para o uso de descongestionante: reduzem a congesto por levar a vasoconstrio da mucosa nasal.
Pseudoepinefrina o mais utilizado. Os orais tm efeitos adversos importantes; os nasais devem ser evitados pelo
efeito rebote de congesto levando a rinite medicamentosa.

JFC
Nas rinites persistentes tem sempre que reavaliar em 2 ou 4 semanas. Se melhorar e for leve, continue o tratamento
por 1 ms; se melhorar e for grave, continue o tratamento por 2 meses reduzindo as doses. Se falhar e for leve,
considere como grave; se falhar e for grave, reveja o diagnstico e adicione medicao (na figura).
Nas rinites intermitentes: No importa o que que voc vai dar e no precisa reavaliar. S d corticoide nasal se o
trem for grave.

JFC
Orientao de manejo do protocolo de Rinite Alrgica 2015 da PBH:

JFC
5
5.1

Asma e abordagem do lactente sibilante (48)

Lactente Sibilante

5.1.1 Mas porque que precisa de fazer um bendito estudo s pra Lactente que sibila, que que esse quadro tem de especial?
Porque que lactente sibilaria de uma forma diferente que o resto?
Simples. At os 2 anos o aparelho respiratrio das crianas diferente: tem um menor calibre de vias areas, mais
glndulas no epitlio respiratrio (tendncia a secreo de mais muco), uma anatomia que dificulta a drenagem de secrees
e tem um esforo respiratrio basal maior. Quando hgida a criana compensa isso sem problema algum, mas quando
infectada so outros 500. A criana fica, ento, mas susceptvel a piora respiratrio e, qualquer infecozinha, leva a edema
e secreo mucosa proporcionalmente muito mais significante que em indivduos mais velhos. Com isso h uma obstruo
das vias areas e, ento, sibilos. Isso muito mais importante que a contrao de msculo liso para crianas menores de 2
anos. Pra juntar ainda mais, at 1 ano a criana tem um sistema imune imaturo, ou seja, qualquer bactria ou vrus que
entra, faz a festa.
5.1.2 Nossa, e tem como ficar pior esse predisposio?
Lgico. Alm disso tudo, criana ainda um ser humano bem nojentinho, pegando quinze mil infeces repiratrias
ao longo de sua pequena vida. Ento fica na creche, conhece microorganismo novo, SI imaturo, falta de vacinao, pega
coisa do cho e pe na boca.. E l se vo razes pra serem uma das casas favoritas de patgenos.
5.1.3 T, saquei, mas o que que essa criana pode pegar que leva ao tal sibilo?
Do sistema digestivo:
DRGE, alguma propenso a aspirao
Parasitoses com Leffler (criana quase que o habitat natural delas)
Alergia ao leite da vaca
Do sistema intelectual:
Aspirao de corpo estranho (Criana ama engolir moeda)
As que a culpa dos pais/ congnitas:
Fibrose cstica,
Anormalidades laringotraquebronquicas,
Imunodeficincias,
Do sistema respiratrio: Asma, IVAI (Bronquiolite, pneumonia, bronquite, crupe), tuberculose.
5.1.4 Minha nossa senhora, e como que eu vou saber o que que t fazendo essa criana miar?
Como 99% medicina : Pare, Olhe, Escute. Ou seja: anamnese + exame fsico = suspeita clnica.
Veja se a criana tem alguma histria de FCstica na famlia, se a Sibilncia tem alguma coisa a ver com o que que ela
come, se ela tem algum outro sintoma associado, v se ela tem histria familiar de asma, se teve contato com tuberculoso,
se comeou a tomar leite de vaca cedo, se fez pr natal, como que a exposio dela a alrgenos, essas coisas. Um exame
fsico geral consegue ver sinais de atopia (congesto e hiperemia nasal), se vai pra creche, se tem vmito, engasgo, se j
foi internada, essas coisas.
5.1.5 Ento eu consegui reduzir, mais ou menos, as possibilidades. Mas pra determinar com certeza?
Usa os exames laboratoriais, bvio. A clnica deve ser usada para focalizar os recursos, mas eles no devem ser
abandonados. Faa um raio X se suspeita de pneumonia, ou uma pesquisa de sdio e cloro no suor se achar que Fibrose
Cstica, um EPF para suspeita de parasitose, etc.

JFC
5.2

Asma

5.2.1 Compreender o conceito, a fisiopatologia e a histria natural da asma;

Conceito:
uma obstruo reversvel das pequenas vias areas secundria a inflamao crnica e
broncoespasmo.
Fisiopatologia:
Algum fator entra em contato com a mucosa brnquica, leva a inflamao. Essa inflamao libera mediadores que promovem
a constrio da camada muscular lisa dos brnquios, diminuindo o lmen (quanto menor o lumen, pior a gravidade).
Histria natural (evoluo esperada da doena ao longo do tempo):
Metade das crianas abaixo dos 3 anos chiam e apenas 30% dessas vo continuar chiando depois do 3 anos. Como saber
se seu paciente um desses 30%? Ver se tem 2 dos critrios maiores ou 1 maior e 2 menores.
80% dos casos de asma persistente iniciam na primeira infncia, sendo a gravidade da doena infantil correlacionada a
gravidade no adulto. A tendncia que a doena no persista em muitos quando adulto. Somente quando a asma bem
grave ou a historia de atopia muito rica que tem tendncia a permanecer com asma sintomtica na vida adulta.
5.2.2 Conhecer os fentipos de asma e sibilncia na infncia;
a) Transitrio: incio no 1 ano e fim no 3 ano.
b) Persistente de incio precoce: incio antes de 1 ano e persiste at depois dos 6 anos.
c) Persistente de incio tardio: incio aps os 3 anos (50% das asmas).
O atpico pode comear precoce , mas tende a comear tardio.
O por infeco viral, tende a comear precoce e no ir at a fase adulta
O problema congnito anatmico do pulmo me fumante ou prematuro, passa com 3 anos

Outra classificao fenotpica possvel: asma induzida por Vrus, Exerccio, Atpica ou No- Atpica.
6 Diagnosticar asma em crianas e adolescentes, baseado na histria clnica e exame fsico;
Em crianas: diagnstico essencialmente clnico
Episdios recorrentes de tosse (seca ou mucoide) e Sibilncia, podendo estar associados a dor torcica e dispneia.
Histria pregressa de outras atopias, Histria familiar de asma, Histria social para alrgenos.
Exame fsico, palidez de cornetos, pele ressecada, sinais de atopia.
Ok, parece mesmo que a criana tem asma, que exame eu peo? Pede nada, faz prova teraputica primeiro.
Em crianas maiores de 5 anos e adolescente: diagnstico mais acurado.
Nessa idade consegue-se realizar espirometria e tem uma histria clnica mais definida e a diminuio da associao com
viroses. Os fentipos a serem diferenciados so Asma atpica de No-atpica, sendo que pode ocorrer a induzida por vrus
at os 12 anos de idade.

JFC
6.1.1 Conhecer os exames complementares que auxiliam o diagnstico e classificao da asma;
Radiografia de trax para diferencial.
Pesquisa de sensibilizao a alrgenos especficos (teste cutneo, IgE especfica)
Espirometria: O VEF1/CVF < 80%. Ou seja, em 1 segundo o asmtico consegue expirar MENOS que 80% do volume total.
Crianas com 6 anos ou mais so capazes. Lembrando que os sintomas de comprometimento pulmonar da asma podem
estar ausentes no momento do exame, levando a um falso negativo. Confirma diagnstico em caso de dvida e utilizada
para o tratamento.
Teste de broncoprovocao casos mais difceis, raramente necessrios.
6.1.2 Classificar a asma pelo nvel de controle;
Dividido em 2: controle atual (ltimas 4 semanas) e risco futuro (risco de exacerbaes e declnio da funo pulmonar).
Pelo nvel de controle atual: controlada, parcialmente controlada ou no controlada. (Quadro abaixo)
Pelo risco futuro: controle atual ruim, exacerbaes frequentes no ltimo ano, UTI, VEF1 baixo, exposio ao tabaco,
altas doses de medicamento.

6.1.3 Propor e orientar os cuidados com a criana e o adolescente com asma;

Educao da famlia sobre a doena, medida de controle de alrgenos e irritantes ambientais. Alm de incentivo ao exerccio
fsico.
6.1.4 Propor e orientar o tratamento medicamentoso inicial da
asma no controlada;
Se a asma no estiver controlada necessrio o uso de
medicao profiltica de uso contnuo (terapia de manuteno).
O mais indicado corticoide inalatrio, associado ou no as
LABAs (Beta 2 agonistas de longa durao) acima dos 6 anos.
Normalmente associa-se o CI ao laba ou a leucotrieno para
evitar altas doses de corticoide. O LABA deve ser SEMPRE
associado ao CI, nunca em monoterapia.
Observaes:
A posologia deve ser sempre a mais simples, com menos
aplicaes, para facilitar a adeso.

JFC
A reavaliao deve acontecer, pelo menos, a cada 3 meses para ou subir um degrau ou diminuir as doses. O benefcio de
um novo tratamento s visto depois de 3 meses dele, ento controla a afobao de ficar trocando o tempo inteiro. Se
consegue manter um bom controle por 3 meses, vai reduzindo o CI, se for bom por 1 ano, tira o CI e avalia.
Antes de subir um passinho, sempre lembra que o paciente pode ter
uma m adeso, no saber a tcnica de inalao, no ter feito uma
higiene ambiental, ter alguma comorbidades que fica cutucando a asma
o tempo inteiro (como DRGE, Rinite alrgica ou sinusite com
gotejamento ps nasal).
Os efeitos adversos de CI em baixas doses so pequenos, e pode ser
reduzido com espaador e enxgue (seria candidase oral e disfonia).
6.1.5 Reconhecer a necessidade de encaminhamento para o
especialista;
Asma de difcil controle, diagnstico duvidoso, paciente com pneumonia ou laringite de repetio, asma persistente
moderada e grave, bebe chiador / lactente sibilante, tosse persistente a esclarecer.
6.1.6 Reconhecer sinais de gravidade e classificar a crise de asma;

6.1.7 Tratar a crise de asma leve e moderada;

a) Dose de ataque com Beta 2 agonista de ao rpida (Salbutamol)
inalatrio : 2 a 4 jatos at 3 vezes na primeira hora com 20 minutos de
intervalo.
b) Boa resposta: observa por 1 hora e libera com prescrio de Beta 2
de Curta, retorno em 1 ou 2 dias.
b) Resposta parcial: incio de prednisona oral + Beta 2 de curta 2 a 4
jatos com intervalos de 1 hora.
Se bem, o paciente pode ser liberado para casa mantendo o beta
2 agonista de curta de 2/2 hr e prednisona em dose nica por 3 a 7
dias, retorno em 1 ou 2 dias.
Se no est bem, observa por 4 a 6 horas para ver se melhora,
se no interna. PEF e oximetria podem ajudar sobre a necessidade de
internar (menos que 40% e menos que 92%, respectivamente).

JFC
6.1.8 Saber encaminhar a crise de asma grave.
Encaminhar para internao se refratria ou saturao menor que 92% e PEF menor que 40%;
Oxigenioterapia + Beta 2 agonista de curta + Corticoide oral.

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7

Anemia Ferropriva (70)

Febre no lactente (41)

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9

Parasitose intestinal (40)

10 Diarreia aguda e Terapia de Reposio Oral (37)(38)