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Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 151-164

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

PERIODONTOLOGY 2000

ISSN 1695-1808

ISSN 0906-6713

Anlisis, diagnstico
y tratamiento oclusal en la prctica
periodontal
WILLIAM W. HALLMON Y STEPHEN K. HARREL

El trauma oclusal se define como la lesin que ocasiona cambios tisulares en el aparato de insercin periodontal como resultado de fuerzas oclusales (1). La
controversia que rodea esta afeccin, incluyendo su
reconocimiento, diagnstico, efectos y tratamiento, ha
sido ampliamente debatida desde la primera parte del
siglo XX (8, 48, 97, 98). Como el trauma oclusal slo
puede confirmaser histolgicamente, el clnico debe
utilizar indicadores clnicos y radiogrficos indicativos, en un intento de que faciliten y ayuden el diagnstico.
Este captulo se centrar en el papel del anlisis
oclusal, la movilidad dental y la terapia oclusal en la
prctica clnica de la periodoncia. Se revisarn y analizarn el enfoque diagnstico y teraputico y los efectos en los resultados del tratamiento. En un intento
de facilitar este proceso, se responder a las siguientes preguntas:
Qu es el trauma oclusal?
Cul es el papel de la oclusin en la patogenia de
la periodontitis?
Cmo se detecta clnicamente el trauma oclusal?
Qu es la abfraccin?, Hay datos que apoyen el papel de la oclusin en su desarrollo?
Qu mtodos se utilizan para detectar el aumento
de movilidad de los dientes? Qu valor tienen las
evaluaciones de la movilidad dentaria en el tratamiento de los pacientes periodontales?
En qu circunstancias clnicas est indicado el
ajuste oclusal? Tras el ajuste oclusal qu resultados
clnicos se esperan y como se evalan?

Qu es el trauma oclusal?
En 1999, el International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions evalu el
material disponible relacionado con los efectos de la
oclusin en el periodonto y con el papel potencial de
la oclusin en la enfermedad periodontal. El informe

de consenso de dicho grupo que evalu la oclusin


adopt definiciones de trabajo para el trauma oclusal. Estas definiciones son crticas para la evaluacin
clnica, el diagnstico y el tratamiento de la oclusin
en la enfermedad periodontal (1).
Trauma oclusal. Lesin consistente en cambios tisulares en el aparato de insercin como resultado de
fuerzas oclusales.
Trauma oclusal primario. Lesin consistente en
cambios tisulares por fuerzas oclusales excesivas aplicadas a un diente o dientes con soporte normal (fig.
1). Se produce en presencia de: 1) niveles de hueso
normales, 2) niveles de insercin normales y 3) fuerzas oclusales excesivas (fig. 1).
Trauma oclusal secundario. Lesin consistente en
cambios tisulares por fuerzas normales o excesivas
aplicadas a un diente o dientes con soporte reducido
(fig. 2). Se produce en presencia de: 1) prdida de
hueso, 2) prdida de insercin y 3) fuerzas oclusales
normales o excesivas (fig. 2).

Cul es el papel de la oclusin


en la patogenia de la enfermedad
periodontal?
Desde hace ms de 100 aos se ha asociado el trauma
oclusal con la enfermedad periodontal. En 1901, Karoly (48) public un artculo sobre la aparente asociacin entre fuerzas oclusales excesivas y destruccin
periodontal. En 1917 y 1926, Stillman (96, 97) indic
que la fuerza oclusal excesiva era la causa primaria de
la enfermedad periodontal. Stillman crea que se deban controlar las fuerzas oclusales para prevenir y tratar la enfermedad periodontal. Estos trabajos plantearon las bases de una controversia que llega hasta
nuestros das:
Existe una relacin entre fuerzas oclusales excesivas y progresin de la enfermedad periodontal?

151

Hallmon y Harrel

Trauma oclusal primario

tro
Centacin
ro
e
d

Fig. 1. El trauma oclusal primario resulta de fuerzas oclusales excesivas aplicadas a un diente con soporte normal.
Obsrvese que el centro de rotacin est hacia la mitad del
diente (De T.G. Wilson Jr. y cols. Advances in periodontics,
1992. Reproducido con autorizacin. Quintessence Publishing Co. Inc.)

Trauma oclusal secundario

de
tro
Centacin
ro

Fig. 2. El trauma oclusal secundario resulta de fuerzas oclusales excesivas aplicadas a un diente con soporte reducido.
Obsrvese que el centro de rotacin est en el tercio apical
de la raz (De T.G. Wilson Jr. y cols. Advances in periodontics, 1992. Reproducido con autorizacin. Quintessence Publishing Co. Inc.).

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Cmo se evalan las fuerzas oclusales en clnica y


cundo se convierte una fuerza oclusal en excesiva?
Cuando se detecta una fuerza oclusal y se concluye
que es excesiva cundo se debe iniciar el tratamiento y cmo se realiza ste?
Para evaluar de forma efectiva el papel del trauma
oclusal en la enfermedad periodontal, es necesario revisar los estudios que han utilizado material humano
de autopsias o modelos animales. Como se ha mencionado previamente, varios autores consideraron que
las fuerzas oclusales eran el factor desencadenante de
la enfermedad periodontal y provocaban la progresin de la lesin periodontal. La relacin entre oclusin y enfermedad periodontal se basaba en la observacin clnica, en contraposicin con la evaluacin
cientfica. En un intento de demostrar esta relacin,
se llevaron a cabo varios estudios en cabras y monos.
Estos estudios pretendan determinar la respuesta del
periodonto a las fuerzas oclusales, tanto clnica como
histolgicamente (8, 98). Los autores de estos estudios
consideraron que sus hallazgos confirmaban que las
fuerzas oclusales excesivas eran un factor que contribua a la progresin de la enfermedad periodontal. A
finales de los aos treinta, muchos profesionales opinaban que fuerzas oclusales excesivas eran un factor
causal de la enfermedad periodontal, que el ajuste
oclusal era una parte necesaria del tratamiento periodontal y que las discrepancias oclusales deban tratarse profilcticamente para prevenir la enfermedad
periodontal (9, 60).
El papel de las fuerzas oclusales excesivas en la fisiopatologa de la enfermedad periodontal ha sido
discutido por muchos investigadores. Orban y Weinmann en 1933 (70) y Weinmann en 1941 (109), utilizando material de autopsias humanas, evaluaron el
efecto de las fuerzas oclusales excesivas sobre el periodonto y concluyeron que no haba relacin entre
dichas fuerzas y la destruccin periodontal, sugiriendo que las fuerzas oclusales no tenan papel alguno en la destruccin periodontal. En su lugar indicaron que la inflamacin gingival que se extenda
al hueso de soporte era la causa de la destruccin
periodontal.
Durante las dcadas de 1950 y 1960, nuevos estudios en animales, utilizando ratas, monos y perros,
evaluaron el efecto de las fuerzas oclusales sobre el
periodonto (13, 20, 59, 73, 110). El diseo de estos estudios era ms controlado que el de las investigaciones previas. Los resultados de estos estudios no apoyaban el concepto de que fuerzas oclusales excesivas
fueran un agente causal de la destruccin periodontal. Ms an, muchos de estos estudios no encontraron relaciones obvias entre las fuerzas oclusales y la
enfermedad periodontal.
En contraste con los estudios mencionados, y aproximadamente en la misma poca, Glickman y cols. pu-

Anlisis, diagnstico y tratamiento oclusal en la prctica periodontal

blicaron estudios basados en modelos animales y material de autopsia humana. Los estudios en animales
utilizaban un gran contacto oclusal, creado mediante
la colocacin de una restauracin alta en perros y
monos (30, 33). Estos estudios no mostraron inicio de
enfermedad periodontal por los contactos oclusales,
pero los autores consideraron que un estudio en macacos rhesus demostraba un fenmeno descrito como
va alterada de destruccin cuando se producan
fuerzas oclusales excesivas (31). Esta va alterada de
destruccin se describi como un cambio en la orientacin de las fibras gingivales y periodontales que se
produca en presencia de fuerzas oclusales excesivas,
permitiendo que la inflamacin gingival se extendiera
a lo largo del ligamento periodontal. Se postul que
la va alterada de destruccin causaba defectos seos
verticales debido a la inflamacin y destruccin de
hueso siguiendo el ligamento periodontal. Otro estudio en animales (34) mostr que el hueso en las reas
de bifurcacin sufra una tensin por las fuerzas oclusales excesivas, y que la prdida de hueso en las reas
de furcacin se relacionaba con estas fuerzas. Glickman y cols. tambin hallaron pruebas de una va de
destruccin alterada en estudios utilizando material
de autopsia humano (30).
A partir de estos estudios, el grupo de Glickman
concluy que las fuerzas oclusales excesivas, acompaadas de inflamacin asociada a la placa bacteriana, provocaban un cambio en la alineacin del ligamento periodontal y permitan una va alterada de
inflamacin/destruccin que resultaba en defectos
seos verticales. Como eran dos procesos patolgicos separados que trabajaban al unsono para provocar prdida de hueso, el proceso se denomin
efecto codestructivo. Glickman y cols. resumieron
su trabajo en una serie de artculos de revisin (25,
27-29, 32). Estos trabajos indicaban que las fuerzas
oclusales excesivas (trauma de oclusin) eran una
fuerza codestructiva en presencia de inflamacin gingival y podan conducir a defectos seos verticales.
Basndose en estas observaciones, se abog por el
uso del ajuste oclusal como parte del tratamiento de
la enfermedad periodontal existente. Como no haba
pruebas de que las fuerzas oclusales excesivas iniciasen la enfermedad periodontal, no se recomendaba el ajuste oclusal para prevenir la periodontitis.
Waerhaug (103-105) evalu un gran nmero de especmenes de autopsias humanas para determinar la
relacin de la placa subgingival con la morfologa de
los defectos seos , y cualquier asociacin con la presencia o la ausencia de fuerzas oclusales. Observ que
el frente de la placa (es decir, el borde apical de la
placa subgingival) estaba siempre muy cerca del nivel del epitelio de insercin y segua siempre la morfologa del defecto seo. Adems, la relacin del nivel de la placa entre dientes adyacentes (al mismo o
a diferente nivel apicocoronal) se relacionaba con la

prdida de hueso interproximal horizontal o vertical.


Tambin constat que las fuerzas oclusales excesivas
no tenan relacin con el defecto seo subyacente y
que los defectos verticales se encontraban tanto alrededor de dientes traumatizados como no traumatizados. Waerhaug concluy que la prdida de hueso
estaba siempre asociada al crecimiento apical de la
placa y que no haba relacin entre las fuerzas oclusales excesivas y los defectos seos verticales.
El uso de material de autopsia para el estudio del
efecto de las fuerzas oclusales tiene el inconveniente
de que raras veces o nunca se conocen con certeza las
relaciones oclusales que el individuo tena en vida. Se
puede averiguar algo estudiando los patrones de desgaste de los dientes, pero no es seguro que los dientes ocluyesen realmente de la forma supuesta, o que
las facetas de desgaste representen un trauma oclusal
activo y actual. Por lo tanto, hay que cuestionarse cualquier conclusin u observacin basada en material de
autopsia, con respecto al posible papel de las fuerzas
oclusales en la progresin de la enfermedad periodontal. Un solo estudio histolgico (95) evalu las relaciones oclusales de 4 pacientes antes de la extirpacin de sus mandbulas para tratamiento de cncer.
Este estudio no mostr una relacin entre fuerzas oclusales y enfermedad periodontal. No obstante, no est
claro si existan fuerzas oclusales excesivas en estos
pacientes.
En los aos setenta se realizaron dos amplios estudios en animales. Estos estudios evaluaron el efecto
de la placa y las fuerzas oclusales excesivas en los modelos animales utilizados. A diferencia de la mayora
de las investigaciones anteriores, se utilizaron diseos y controles cientficamente muy estrictos. Una
serie de estudios fueron dirigidos por Polson y cols.
(47, 71, 76-83), y otra serie diferente de estudios, por
Lindhe y cols. (17-19, 55-57, 67, 68, 100-102). El grupo
de Polson utiliz monos ardilla y fuerzas de compresin mesiodistal similares a las fuerzas ortodncicas,
mientras que el grupo de Lindhe emple perros sabuesos y aplic fuerzas vestibulolinguales utilizando
contactos oclusales altos y un muelle. Ambos grupos
investigaron la existencia de fuerzas oclusales excesivas en presencia y ausencia de placa.
Estos estudios dieron resultados similares, a pesar
del diferente modelo animal y de las diferentes fuerzas oclusales excesivas utilizadas. Las fuerzas oclusales excesivas en ausencia de placa ocasionaban prdida de densidad sea y movilidad del diente afectado,
pero no se comprob que las fuerzas oclusales por si
solas causaran prdida de insercin. Cuando se eliminaron las fuerzas excesivas, se constat que la prdida de densidad sea era reversible. En presencia de
placa, se observ tanto inflamacin de la enca como
de las estructuras de soporte periodontal, y cuando
coexistan la placa y las fuerzas excesivas oclusales
haba indicaciones de mayor prdida de densidad

153

Hallmon y Harrel

sea en los dos modelos animales. En los perros sabuesos era evidente la prdida de insercin cuando
estaban presentes a la vez placa y fuerzas oclusales
excesivas. Estos resultados no se observaron en el modelo de mono ardilla.
Estas dos series de estudios evaluaron exhaustivamente la relacin de fuerzas oclusales y placa en un
modelo animal. Ambos concluyeron que no haba
pruebas de que las fuerzas oclusales excesivas, por s
solas, causaran prdida de insercin. Los estudios en
perros mostraron que, en circunstancias especficas,
puede haber prdida de insercin cuando estn presentes a la vez placa y fuerzas oclusales excesivas. Ambos estudios coincidan en que la eliminacin de la
placa y el control de la inflamacin detienen la progresin de la enfermedad periodontal, tanto si hay
fuerzas oclusales excesivas como si stas no estn presentes.

Estudios en seres humanos


Slo unos pocos estudios han evaluado los efectos de las fuerzas oclusales excesivas en seres humanos. La ausencia de tratamiento en la enfermedad periodontal diagnosticada plantea muchas
dificultades ticas que complican el estudio del
efecto de la oclusin en la progresin de la enfermedad periodontal. El patrn de referencia de la investigacin clnica es el ensayo clnico aleatorizado.
Este tipo de estudio exige la comparacin prospectiva de diferentes mtodos de tratamiento sobre los
resultados obtenidos. Sin embargo, para comparar
los efectos combinados de fuerzas oclusales excesivas y enfermedad periodontal sera necesario tratar
slo a un grupo de pacientes, dejando al otro grupo
sin tratar. Esto plantea un dilema tico inaceptable
debido a los conocidos efectos deletreos de no tratar la enfermedad periodontal. El World Workshop
in Periodontics afirm que Los estudios prospectivos del efecto de las fuerzas oclusales en la progresin de la periodontitis no son ticamente aceptables en seres humanos (23). Como resultado de ello,
los estudios en seres humanos estn limitados a investigaciones retrospectivas y observacionales.
Se ha publicado que los pacientes con discrepancias oclusales no presentan destruccin periodontal
ms grave que los que no las tienen (46, 51, 74, 84,
85, 94). Sin embargo, tambin se ha publicado que
los molares con invasin de la furca y movilidad tienen mayores profundidades de sondaje que los molares que no tienen movilidad clnica (106). El aumento de movilidad observado en este estudio podra
deberse a fuerzas oclusales o a mayor prdida de soporte seo asociada a la afectacin de la furca. Debido a la imposibilidad de determinar si eran los fac-

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tores oclusales o era la prdida de hueso lo que estaba inicialmente presente, no puede deducirse, a
partir de este estudio, una relacin clara entre discrepancias oclusales, movilidad y profundidades de
sondaje. Otros estudios constataron que los pacientes que recibieron ajuste oclusal, como parte de su
tratamiento periodontal, tenan mayor ganancia de
insercin que los que no lo recibieron (10, 21). Estos
estudios sugieren que se debe hacer ajuste de la oclusin, cuando est indicado, como parte del tratamiento periodontal. Un artculo sobre los factores de
riesgo de destruccin periodontal indic que la movilidad y los hbitos parafuncionales que no se tratan con frula de descarga se relacionan con mayor
prdida de insercin, peor pronstico y mayor prdida de dientes (61). Este estudio parece indicar que
los hbitos parafuncionales no tratados (es decir, sin
aplicacin de frula) pueden contribuir a una mayor
destruccin periodontal. Otro estudio ha demostrado
que los dientes con movilidad, tratados mediante ciruga regenerativa, no responden tan bien como los
que no tienen movilidad (14). Sin embargo, no se dedujo que hubiera asociacin entre movilidad y fuerzas oclusales.
En una serie de estudios retrospectivos se evaluaron pacientes de prcticas privadas con enfermedad
periodontal avanzada y con un plan de tratamiento
completo que inclua ciruga. Se recomendaba ajuste
oclusal si se detectaban discrepancias oclusales significativas. Algunos de estos pacientes no aceptaron
recibir tratamiento periodontal (grupo no tratado).
Otros pacientes slo aceptaron el tratamiento no quirrgico (grupo parcialmente tratado). Finalmente,
otros recibieron todo el tratamiento recomendado, incluida la ciruga (grupo completamente tratado). Se
estudi el efecto de las discrepancias oclusales en cada
uno de los grupos, utilizando el diente como unidad
experimental (40, 41, 66). Esto significa que la progresin de la destruccin periodontal o la mejora periodontal de cada diente se sigui a lo largo del tiempo.
El diseo de este estudio permita evaluar los dientes
con discrepancias oclusales y sin ellas, ms que comparar pacientes con discrepancias oclusales y sin ellas.
Este enfoque experimental difiere de la mayora de los
estudios anteriores en los que el paciente era la unidad experimental, y los cambios en profundidad de
sondaje o niveles de insercin se expresaban como
media del paciente. Utilizar la media del paciente
tiende a enmascarar los cambios que se producen en
los sitios ms activos y, por lo tanto, da resultados que
no reflejan lo que ocurre realmente durante la progresin localizada de la enfermedad.
Estos estudios encontraron que los dientes con discrepancias oclusales tenan mayores profundidades
de sondaje al inicio y peor pronstico que los que no
las tenan. Adems, cuando se seguan en el tiempo
los dientes con discrepancias, se notaba un incremento

Anlisis, diagnstico y tratamiento oclusal en la prctica periodontal

de las profundidades de sondaje y un empeoramiento


del pronstico en comparacin con los dientes sin discrepancias. Ms an, los dientes en el grupo parcialmente tratado que haban recibido tratamiento oclusal presentaban un enlentecimiento de la progresin
de la destruccin periodontal en comparacin con los
dientes con discrepancias oclusales del mismo grupo,
pero que no haban recibido ajuste oclusal. Se concluy que las discrepancias oclusales parecan ser un
factor de riesgo significativo que contribuye a una destruccin periodontal ms rpida, y que el tratamiento
de las discrepancias oclusales parece enlentecer la progresin de la destruccin periodontal. Los autores postularon que la razn de la diferencia entre sus hallazgos y los de los estudios previos radicaba en el uso del
diente como unidad experimental, lo que consideraban que permita una valoracin ms precisa del efecto
de las discrepancias oclusales sobre el periodonto (40,
41, 66).
En resumen, los estudios en animales y en seres humanos han indicado alguna asociacin entre las discrepancias oclusales/trauma oclusal y cambios en las
estructuras de soporte periodontal. Amplios estudios
en animales han demostrado que el trauma oclusal
tiene un efecto sobre las estructuras de soporte periodontales, pero no inicia la destruccin del aparato
de insercin que resultara en prdida de insercin
medible. Los estudios en seres humanos han indicado
que el tratamiento de las discrepancias oclusales
puede llevar a mejores resultados tras el tratamiento
periodontal. Un estudio que ha utilizado un anlisis
estadstico ms moderno y los sitios individuales como
base de comparacin ha demostrado una fuerte asociacin entre discrepancias oclusales y bolsas profundas (66).
Aunque las investigaciones existentes no establecen
una relacin de causa y efecto entre oclusin y enfermedad periodontal, hay datos que indican que la oclusin es un factor de riesgo potencial de destruccin
periodontal y que el control de este factor de riesgo
puede enlentecer la progresin de la destruccin periodontal y mejorar los resultados del tratamiento periodontal. Como sucede con los factores de riesgo
como el tabaco, la higiene bucodental, y los factores
sistmicos, debe reducirse el efecto de la oclusin en
la enfermedad periodontal mediante el reconocimiento del riesgo, el diagnstico de la existencia del
factor de riesgo y su minimizacin con el uso de una
serie de modalidades de tratamiento, como tallado selectivo, ortodoncia y/o frulas oclusales.

Cmo se detecta clnicamente


el trauma oclusal?
Dado que el trauma de la oclusin se define y diagnostica basndose en cambios histolgicos de la es-

tructura de soporte periodontal, el diagnstico de


trauma oclusal es imposible sin una biopsia de tejido.
Como esto es, obviamente, improbable en la prctica
clnica periodontal, el profesional debe confiar en los
signos clnicos de trauma oclusal potencial. La siguiente exposicin se basa en su mayor parte en la experiencia clnica, dada la extrema escasez de material
escrito sobre este tema.
La mayora de los programas de enseanza de periodoncia y el American Board of Periodontology incluyen el anlisis de las relaciones oclusales del paciente como parte del examen periodontal completo.
A menudo, la clasificacin de Angle forma parte de
este anlisis (5). Sin embargo, esta clasificacin se dise para cuantificar la relacin esqueltica entre los
maxilares superior e inferior. Aunque importante para
determinar el patrn de crecimiento de los adolescentes, y registrar un punto de partida para el tratamiento ortodncico, la clasificacin de Angle tiene
poco que ver con las relaciones oclusales que existen
entre las diferentes superficies cuspdeas. La relacin
entre cspides es el factor ms importante en la transmisin de las fuerzas oclusales a las estructuras periodontales de soporte. Por lo tanto, es la relacin entre cspides opuestas el aspecto ms importante de
la oclusin y de su posible papel en la progresin de
la destruccin periodontal o en los resultados del tratamiento periodontal.
La relacin de cspides opuestas suele determinarse
utilizando una combinacin de medios que generan
una lista de datos que deben ser relacionados entre s
por el clnico. La recopilacin de datos sobre la relacin de cspides opuestas suele empezar por la deteccin de las discrepancias oclusales. Tpicamente,
el contacto inicial entre los dientes se detecta manipulando con suavidad la mandbula del paciente para
llevarla a una posicin de retrusin (15, 26). No existe
acuerdo sobre el significado de la posicin de retrusin de la mandbula, pero basndose en la clnica, lo
que se hace es intentar guiar la mandbula hacia una
posicin en que ambos cndilos, izquierdo y derecho,
estn firmemente situados en la fosa de la articulacin temporomandibular. Esta posicin es percibida
por el odontlogo, y no confirmada por algn tipo de
aparato o instrumento, y por lo tanto es de naturaleza
subjetiva. Una vez que el odontlogo cree que se ha
alcanzado una posicin de retrusin, se pide al paciente que cierre hasta que sienta el primer contacto
entre los dientes (fig. 3 A). El dentista verifica este
punto de contacto, visualmente, con papel articular o
de ambas maneras. Este punto de contacto en posicin de retrusin se ha descrito como contacto en relacin cntrica. Siguiendo el establecimiento del contacto inicial, se pide al paciente que contine cerrando
los maxilares hasta alcanzar el mximo contacto entre los dientes. La posicin de mximo contacto entre
los dientes suele denominarse oclusin cntrica. Se

155

Hallmon y Harrel

(a)

(b)

(c)

Fig. 3. A) Contacto inicial en relacin cntrica. B) Deslizamiento en cntrica entre la relacin cntrica y la oclusin
cntrica (cntrica adquirida; oclusin habitual). C) Oclu-

sin cntrica (cntrica adquirida; oclusin habitual), que


muestra la mxima intercuspidacin o contacto de los dientes de arcadas opuestas. (Cortesa del Dr. J.Y. Cho.)

considera que en esta posicin el paciente se mueve


naturalmente por ser la ms cmoda o habitual (fig.
3 B, C). La distancia que el paciente recorre entre el
contacto inicial en retrusin y el punto de mximo
contacto entre los dientes se denomina deslizamiento
en cntrica, o deslizamiento entre la relacin cntrica
y la oclusin cntrica. Este deslizamiento a menudo
se designa deslizamiento relacin cntrica/oclusin
cntrica, o salto RC/OC. Este deslizamiento se registra como la longitud del deslizamiento en los planos anterior, vertical y lateral (26).
No se ha demostrado relacin directa con datos histolgicos de trauma de la oclusin entre la presencia
de un deslizamiento entre los contactos en relacin
cntrica y los contactos en oclusin cntrica. No obstante, existen signos clnicos indirectos de una progresin ms rpida de la destruccin periodontal, medida por un aumento de las profundidades de sondaje
en pacientes con enfermedad periodontal no tratada
(40, 41, 66). Aunque este hallazgo no puede relacionarse directamente con las investigaciones en animales que muestran signos histolgicos de inflamacin y rarefaccin sea en presencia de estrs oclusal
experimental y, en perros sabuesos, prdida de insercin cuando hay placa presente adems del estrs
oclusal experimental, existe la posibilidad de que el
proceso en los seres humanos sea similar al observado
en modelo de perros sabuesos. Si esto fuera as, entonces, al menos en ciertos casos la lesin histolgica
de trauma oclusal podra estar presente en pacientes
periodontales que tuvieran interferencias oclusales.
Se han asociado otros hallazgos clnicos con el
trauma de la oclusin, como movilidad dentaria y patrones de desgaste en las superficies oclusales de los
dientes (tabla 1). Estas observaciones clnicas son extremadamente difciles de relacionar con los contactos oclusales. En el caso de la movilidad, muchos otros
factores como la prdida de insercin, pueden ser
causa de la presencia y gravedad de la movilidad. En
el caso de los patrones de desgaste oclusal, es a menudo imposible determinar si se deben a hbitos fun-

cionales o parafuncionales presentes, o si estn asociados a episodios de bruxismo que ocurrieron en el


pasado. Si el bruxismo ocurri en el pasado, cmo
saber si efectivamente tuvo algn papel en la situacin periodontal actual? El clnico debe evaluar y registrar todos estos signos para tener un cuadro de la
tensin a la que ha estado sometido el periodonto,
que lo ayude a sospechar la presencia de trauma de
la oclusin.

156

Qu es la abfraccin? Hay datos


que apoyen el papel de la oclusin
en su desarrollo?
La abfraccin se ha definido como la prdida patolgica de sustancia dura del diente por fuerzas de carga
biomecnicas (37). Las lesiones se han descrito como
defectos angulares en forma de media luna que aparecen en la unin entre el cemento y el esmalte en los
dientes afectados como resultado de la flexin y, finalmente, la fatiga, del esmalte y la dentina (7) (fig.
4). La estructura prismtica del esmalte es resistente
a la compresin, pero vulnerable en reas de tensin,
lo que explica la morfologa resultante de la lesin descrita (52). Adems, se ha observado que las cargas oclusales que generan la flexin cervical pueden alterar
los enlaces de los cristales de hidroxiapatita y provo-

Tabla 1. Indicadores clnicos de trauma oclusal


Los indicadores clnicos de trauma oclusal consisten en
uno o ms de los siguientes:
1. Frmitos
2. Movilidad (progresiva)
3. Discrepancias oclusales
4. Facetas de desgaste en presencia de otros indicadores
5. Migracin de los dientes
6. Diente o dientes fracturados
7. Sensibilidad trmica

Anlisis, diagnstico y tratamiento oclusal en la prctica periodontal

car microfractura y, finalmente, prdida del esmalte


asociado (53).
Las lesiones cervicales de los tejidos duros del diente
no debidas a caries se han clasificado en abrasivas,
erosivas, corrosivas, abfractivas o combinadas (38). En
contraste con la abfraccin, la abrasin es la prdida
patolgica de sustancia del diente como consecuencia del desgaste biomecnico, que se ejemplifica con
el cepillado inadecaudo. Esta situacin generalmente
se acompaa de retraccin marginal de los tejidos
blandos y puede afectar a uno o ms dientes (75) (fig.
5). La erosin es una prdida de sustancia inducida
qumicamente, debida sobre todo a disolucin por cidos (44) (fig. 6). La atricin se define como el desgaste
fisiolgico de una sustancia o estructura como los
dientes (3). Tpicamente afecta a las superficies oclusales e incisales de los dientes y puede deberse a desgaste funcional o parafuncional, manifestndose por
facetas de desgaste (7). Estas superficies muy pulidas
pueden aparecer en los rebordes marginales, transversos u oblicuos, y en las cspides y superficies restauradas (fig. 7).

Fig. 5. Prdida generalizada de sustancia en la zona cervical de los dientes, acompaada de retraccin gingival. El
paciente admiti (y demostr) que efectuaba un cepillado
horizontal enrgico.

Hay pruebas del papel de las cargas


oclusales en la gnesis de prdidas
cervicales del diente no debidas
a caries?
Se ha publicado que las lesiones compatibles con
las descritas como abfraccin aumentan en tamao y
profundidad con la edad del individuo afectado (54).
En un estudio de 913 individuos, el 23 % presentaba
estos defectos. Entre los afectados, el 65 % tena parafunciones confirmadas, y el 35 % no las tena (35).
Otro estudio constat que el 96 % de los dientes con
lesiones cervicales no cariosas presentaban tambin

Fig. 4. El primer premolar superior derecho muestra una


lesin cervical no cariosa claramente definida, compatible
con una abfraccin.

Fig. 6. El incisivo central superior derecho muestra erosin


como resultado de una prdida de esmalte qumicamente
inducida. (Cortesa del Dr. Terry D. Rees.)

signos de discrepancias oclusales (86). Al comparar las


relaciones oclusales con gua canina con las de funcin de grupo, las lesiones de abfraccin fueron 6 veces ms frecuentes en el ltimo grupo, sugiriendo que
el mayor contacto oclusal en las excursiones laterales
favoreca la aparicin de estas lesiones (87).
Adems de las observaciones clnicas, varios estudios sobre fuerzas y tensin indican que las cargas
oclusales tienen un papel en el desarrollo de lesiones compatibles con abfraccin. Estos estudios incluyen modelos articulados, estudios de medicin de
fuerzas, anlisis de tensin de elementos finitos y
anlisis de tensin fotoelstica (88). Tales estudios
han demostrado que la aplicacin de cargas controladas (500 N) a las pendientes internas de las cspides vestibulares y linguales de los premolares determina valores de tensin que sobrepasaban la tensin
de fallo del esmalte (89). Esta carga corresponde a
la prevista en los contactos en excursin de las rela-

157

Hallmon y Harrel

cargas oclusales en combinacin con sustancias cidas puede provocar en mayor dao que cada una de
ellas por separado (39). No obstante, persiste un interrogante clnico: por qu se produce la abfraccin
en las superficies vestibulares y slo raras veces se observan lesiones linguales?
En resumen, los datos disponibles sugieren una explicacin verosmil para la abfraccin. Es igualmente
aparente que este diagnstico no es absoluto. Cuando
el terapeuta se enfrenta a lesiones cervicales no cariosas, debe valorar cuidadosamente los hbitos de
cepillado y las relaciones oclusales. Las intervenciones restauradoras y/o de ciruga plstica periodontal
deben ir precedidas por el control de cualquier hbito
y/o carga oclusal alterada que pudieran afectar negativamente el pronstico del tratamiento a largo plazo.

Fig. 7. El primer molar inferior presenta facetas de desgaste


en las cspides mesiovestibular y distovestibular y en la restauracin de amalgama en la superficie mesiolingual.

ciones oclusales de funcin de grupo. Estos estudios


son principalmente investigaciones in vitro que no
tienen en cuenta el papel del ligamento periodontal
y el hueso durante el curso de las cargas oclusales.
Es importante sealar que en un estudio de medicin de fuerzas de incisivos superiores en voluntarios sanos se observaron grandes sobrecargas en las
superficies cervicales (65).
En una investigacin clnica de las caractersticas y
prevalencia de las lesiones compatibles con abfraccin en una poblacin de Estados Unidos con 103 lesiones cervicales no cariosas, la gran mayora de las
lesiones pareci que se deba a abrasin por cepillado.
Un pequeo subgrupo (15 lesiones) se atribuyeron a
otros fenmenos. Slo 6 (40 %) de estos dientes mostraban contactos oclusales prematuros. Comparados
con dientes de control sin lesiones cervicales no cariosas, los dientes afectados no diferan significativamente en cuanto a facetas de desgaste o contactos
oclusales. No se observaron lesiones de este tipo en
superficies linguales. Sin embargo, los autores advirtieron que los dientes con lesiones en media luna no
cariosas deben valorarse cuidadosamente para corregir la oclusin o colocar frulas para tratar las interferencias que puedan contribuir a flexin del diente
(75). En otro estudio de casos sobre 52 crneos humanos, los hallazgos oclusales no mostraron signos
de abfraccin (43).
Hay un amplio acuerdo sobre que las lesiones cervicales no cariosas representan un fenmeno multifactorial. Se ha propuesto que la presencia de sobre-

158

Qu mtodos se utilizan
para detectar el aumento de movilidad
de los dientes?
La comprobacin de la movilidad constituye una
parte bsica de una exploracin periodontal completa
(2, 4). El aumento de movilidad se produce en respuesta a la aplicacin de fuerzas y depende de su direccin, frecuencia, magnitud, distribucin y tipo (2,
90, 107). El estado de movilidad de la denticin se ha
evaluado tradicionalmente por comprobacin visual,
aplicando fuerzas luxantes en sentido orofacial y alternativamente con los mangos de dos instrumentos
(fig. 8). En 1950, Miller (63) describi un ndice de movilidad basado en esta valoracin (tabla 2). Variaciones y modificaciones de este ndice se usan ampliamente en odontologa, sobre todo en periodoncia (11,
20).
La valoracin de la movilidad de los dientes con
este mtodo es en cierta medida arbitraria y depende

Fig. 8. Forma de valorar la movilidad dentaria mediante los


mangos de dos instrumentos que se aplican en el diente,
ejerciendo fuerzas luxantes alternas orofacialmente.

Anlisis, diagnstico y tratamiento oclusal en la prctica periodontal

Tabla 2. ndice de movilidad de Miller (63)


1. Primer signo perceptible de una movilidad mayor de la
normal (fisiolgica)
2. Movilidad del diente que permite a la corona desplazarse 1 mm desde su posicin normal en cualquier direccin
3. Dientes que pueden estar rotados o deprimidos en sus
alvolos

de la subjetividad e interpretacin del explorador.


Como resultado, no discrimina bien los pequeos aumentos de movilidad (99). Por esta razn, se han investigando otros medios ms precisos y objetivos de
medicin de la movilidad dentaria, como instrumentos mecnicos, electrnicos y pticos y vibrometra
por lser Doppler (12, 64, 69, 72, 92). A pesar de estos enfoques objetivos que intentan estandarizar la
evaluacin de la movilidad dentaria, tales instrumentos no han sido generalmente bien aceptados
para su uso en la prctica clnica. Recientemente, el
Periotest (Gulden-Medizintechnik, Bensheim, Alemania), un aparato parecido a una pieza de mano,
parece ganar aceptacin para evaluar y monitorizar
la movilidad dentaria y el xito clnico de los implantes
(6, 93). El instrumento se aplica ortorradialmente en
el centro de la corona anatmica y produce una fuerza
percusiva estandarizada. Los valores registrados van
de 0 a 100 y se corresponden con el tiempo en milisegundos que tardan las estructuras de soporte en
responder a la desaceleracin del impacto, valorando
por lo tanto la dinmica de rebote y las caractersticas de amortiguacin del periodonto (42, 58, 91, 108).
Es interesante sealar que no se han observado cambios significativos en los valores numricos del Periotest al comparar los valores iniciales con los
registrados tras la fase inicial del tratamiento periodontal (16). Esto sugerira que la evaluacin de la movilidad por el Periotest se basa principalmente en la
cantidad de hueso perdido (soporte) alrededor de los
dientes evaluados, y puede no estar directamente relacionada con la movilidad dentaria tradicional. Las
contraindicaciones del uso de este instrumento son
la inflamacin aguda, la subluxacin traumtica y los
implantes dentales en las fases iniciales de cicatrizacin (91).
Uno de los retos diagnsticos del clnico es cmo
determinar la causa que se asocia a la movilidad dental observada. Se sabe que en la denticin sana siempre existe cierto grado de movilidad dental, que se denomina movilidad dental fisiolgica (normal), en
contraposicin a la movilidad patolgica (anormal).
Los factores que se han relacionado con la movilidad
dentaria son el estado periodontal de los dientes (p.
ej., inflamacin, prdida de insercin clnica o de

hueso), la ciruga periodontal, el trauma oclusal, el


embarazo, y los procesos patolgicos que afectan a los
dientes y maxilares (22, 24, 36, 49, 50). Recientemente
se han propuesto los trminos movilidad dental patolgica y movilidad dental adaptativa, que podran
ayudar a definir el estado de movilidad y, por lo tanto,
facilitar el enfoque de su manejo y del mantenimiento
en los pacientes afectados (4). La movilidad dentaria
estable puede ser aceptable en ausencia de variables
de confusin, pero la movilidad progresiva debe controlarse mediante tratamiento de la inflamacin, ajuste
oclusal y considerando la indicacin de frulas oclusales o de ferulizacin. El objetivo teraputico a largo
plazo es mantener la salud, estabilidad, comodidad y
funcin de la denticin natural (o los implantes) del
paciente.

Qu valor tienen las evaluaciones


de la movilidad dentaria en el
tratamiento de los pacientes
periodontales?
Un nmero limitado de estudios en seres humanos ha sugerido que la movilidad dentaria puede asociarse con mayor prdida de insercin en que comparacin con los dientes sin movilidad (45, 46, 106).
A partir de estos estudios, es difcil determinar si la
movilidad dentaria era el resultado de la enfermedad
periodontal asociada o si, de alguna manera, contribua en su etiologa. Dos estudios comunicaron que
los dientes con una combinacin de invasin de la
furca y movilidad tenan mayor riesgo de perder insercin que dientes no mviles o dientes slo con
afectacin de la furca (45, 106). En un estudio longitudinal de McGuire y Nunn (62), la movilidad dentaria se asoci con un pronstico de falta de mejora en los dientes afectados. Otros estudios han
examinado los efectos de la movilidad dentaria en
los resultados del tratamiento periodontal. En un estudio de 8 aos de seguimiento, en el cual los pacientes recibieron raspado, instrucciones de higiene
bucodental, ajuste oclusal, ciruga periodontal (curetaje subgingival, colgajo de Widman modificado o
eliminacin de bolsa) y mantenimiento cada 3 meses, se hicieron registros de profundidad de sondaje,
nivel de insercin y movilidad dentaria al inicio y, a
continuacin, anualmente. Los resultados indicaron
que las bolsas asociadas a dientes con movilidad no
respondan tan positivamente al tratamiento (en
cuanto a ganancia de insercin) como los dientes sin
movilidad. Esta influencia se observ hacia el final
de primer aos, y se hizo ms evidente en el segundo,
con slo pequeos cambios observados durante los
8 aos del ensayo clnico. Se debe destacar que aunque los dientes clnicamente mviles pueden tratarse
y mantenerse de forma efectiva, en general se ob-

159

Hallmon y Harrel

servan mejores respuestas de ganancia de insercin


clnica en los dientes sin movilidad (21).
En un ensayo clnico aleatorio controlado que examin los resultados clnicos y la morbilidad postoperatoria del tratamiento regenerativo de defectos infraseos profundos, se valor la movilidad dentaria
como covariable. Los parmetros clnicos evaluados
en este estudio fueron el nivel clnico de insercin, la
profundidad de sondaje, la retraccin, la movilidad
dentaria y los ndices de placa y de sangrado de toda
la boca. Se registraron inmediatamente tras la ciruga
y 1 ao despus del tratamiento. La movilidad dentaria se evalu con el Periotest. La movilidad inicial se
relacion significativamente con una reduccin de la
ganancia clnica de insercin que se haba previsto.
Basndose en los resultados de este estudio, los autores sugirieron que los clnicos deberan considerar la
reduccin de la movilidad dentaria previamente al intento de terapia regenerativa, para facilitar el xito del
tratamiento (14).
Otros estudios han examinado el efecto de la ferulizacin en la movilidad dentaria tras el tratamiento
inicial y la ciruga sea. En el estudio de terapia inicial se constat una reduccin de la movilidad dentaria durante un perodo de 17 semanas, pero no se encontraron diferencias entre los sitios ferulizados y no
ferulizados. La reduccin de la movilidad apreciada
en ambos grupos se atribuy a la reduccin de la inflamacin y al ajuste oclusal que acompa a la terapia inicial (49). No se observ diferencia entre los dientes ferulizados y los no ferulizados sometidos a ciruga
sea, lo que sugera que la ferulizacin no tiene un
efecto duradero sobre la movilidad dentaria. La movilidad aumenta previsiblemente despus de la ciruga, pero vuelve a los niveles prequirrgicos a los 6
meses (22).
En resumen, aunque se ha sugerido que la movilidad tiene un papel significativo en los resultados del
tratamiento, est claro que son necesarios estudios de
intervencin controlados para clarificar el efecto sobre el tratamiento periodontal cuando se reduce la
movilidad dentaria inicial. Hasta que se realicen estos
estudios, parecera prudente, basndose en los datos
disponibles, considerar la reduccin/control de la movilidad dentaria como parte integral del tratamiento
periodontal.

En qu circunstancias clnicas est


indicado el ajuste oclusal?
Sobre la base de los conocimientos actuales, la investigacin parece apoyar la observacin de que las
discrepancias oclusales entre relacin y oclusin cntricas contribuyen a la progresin de la destruccin
periodontal, y que la presencia de movilidades afectar negativamente el resultado del tratamiento pe-

160

riodontal. No se sabe qu papel desempea cada uno


de estos factores en la destruccin periodontal, si estos hallazgos estn relacionados entre s o cumplen
papeles distintos y si cada uno o ambos estn asociados con la definicin histolgica clsica del trauma
oclusal. Adems, debido a consideraciones ticas, es
improbable que estas cuestiones lleguen a resolverse
satisfactoriamente. Sin embargo, cuando la enfermedad y la destruccin periodontal estn presentes, los
datos disponibles en la actualidad parecen apoyar la
necesidad de tratamiento oclusal para minimizar las
interferencias oclusales y ayudar a disminuir la movilidad dentaria.
El tratamiento de la oclusin suele implicar un enfoque reversible, consistente en algn tipo de placa
de mordida, y/o el tallado selectivo de las superficies
oclusales de los dientes (fig. 9). El tratamiento ortodncico es tambin un mtodo efectivo de cambiar
las relaciones oclusales y minimizar las fuerzas oclusales entre dientes antagonistas. No obstante, la ortodoncia raras veces se utiliza durante la fase activa del

(a)

(b)

Fig. 9. A) Placa de descarga dura de uso nocturno colocada


en boca. Obsrvese la desoclusin de los dientes en anterior y en el lado derecho cuando la mandbula del paciente
se mueve hacia una excursin lateral izquierda. B) Obsrvese la superficie oclusal lisa y muy pulida y la presencia
de retenedores de bola entre el segundo premolar y el primer molar para facilitar la retencin.

Anlisis, diagnstico y tratamiento oclusal en la prctica periodontal

tratamiento periodontal, y el tallado selectivo de las


superficies en contacto suele ser necesario despus
de la terapia ortodncica. La colocacin de frulas
tiene la ventaja de no ocasionar cambios permanentes en las superficies oclusales y, por lo tanto, ser completamente reversible. Sin embargo, el tratamiento con
frulas de descarga slo es efectivo en el control de
las fuerzas oclusales cuando el paciente utiliza la placa.
El tallado selectivo implica la reforma irreversible de
las superficies oclusales, pero tiene la ventaja de minimizar las fuerzas oclusales en todo momento. La seleccin de la modalidad de tratamiento de las sobrecargas oclusales debe tener en cuenta la capacidad y
confianza del profesional en el tallado selectivo, la presencia o la ausencia de hbitos parafuncionales, la
presencia o la ausencia de contracturas musculares y
el estado psicolgico del paciente.
La evaluacin de los resultados de la terapia oclusal no es fcil. En los casos en que el paciente experimenta molestias por los contactos oclusales, el alivio de la presin oclusal por tallado selectivo puede
originar una mejora inmediata de los sntomas del
paciente. Sin embargo, en la mayora de los casos, los
cambios son sutiles y slo pueden medirse en cuanto
a disminucin de la movilidad y resultados favorables
del tratamiento periodontal a largo plazo. Dado que
otros tratamientos realizados de forma sistemtica
durante la terapia periodontal tienden tambin a mejorar la movilidad y contribuyen a obtener resultados
favorables a largo plazo, es difcil determinar hasta
qu punto el tratamiento oclusal es resposable de la
mejora clnica observada. No obstante, as como la
enfermedad periodontal resulta de una combinacin
de factores de riesgo y causas contributivas, los resultados favorables a largo plazo y la disminucin de
la movilidad tambin se deben probablemente a la
eliminacin o alivio de mltiples factores de riesgo.
El tratamiento de la enfermedad periodontal consiste
en intentar controlar los factores de riesgo de la enfermedad, como la placa bacteriana y las bolsas profundas que albergan reservorios de bacterias, mejorar hbitos negativos como el tabaco y controlar
factores sistmicos como la diabetes. El tratamiento
de las discrepancias oclusales/trauma oclusal debe
valorarse tambin en el contexto del control de uno
de los factores de riesgo que contribuyen a la enfermedad periodontal. El xito del tratamiento de la enfermedad periodontal requiere el control de todos los
factores de riesgo controlables. Si las discrepancias
oclusales existen en presencia de enfermedad periodontal, los factores oclusales deben controlarse minimizando las fuerzas oclusales. En otras palabras, el
tratamiento oclusal, debe llevarse a cabo, cuando est
indicado, como parte sistemtica de la terapia periodontal.

Bibliografa

Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, 151-164

161

Hallmon y Harrel

162

Anlisis, diagnstico y tratamiento oclusal en la prctica periodontal

163

Hallmon y Harrel

164