VALERIA ALVAREZ VALDEZ

UNIVERSIDAD WESTHILL

VESTIGIA NULLA RETRORSUM

FACULTAD DE MEDICINA Dn. Santiago Ramn y Cajal

HISTORIA CLNICA ACADMICA
INTERROGATORIO: Directo
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: Degollado Villalobos Socorro
Gnero: Femenino
Edad: 58 aos
Lugar y fecha de Nacimiento: originaria y residente de Morelos;
Domicilio:
Estado Civil: casada
Escolaridad: preparatoria
Profesin u Ocupacin:
ama de casa
Nacionalidad: Mexicana
Religin: Catlica
Actualmente: ama de casa
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares:
Lnea materna: carga gentica para Diabetes mellitus
Lnea paterna: carga gentica para hipertensin arterial
Antecedentes Personales Patolgicos:
Quirrgicos: histerectoma en 1993.
Alrgicos negados
Transfusionales: negados
Tabaquismo y alcoholismo negados
Diabetes Mellitus tipo 2 desconoce el tiempo de deteccin, sin manejo farmacolgico
Hipertensin Arterial Sistmica de un ao de diagnstico y desconoce el manejo
farmacolgico
Doble lesin mitral con insuficiencia y estenosis moderada.
Dislipidemia en manejo con fibrato y estatinas
Fibrilacin auricular persistente en manejo con amiodarona
Antecedentes personales no patolgicos:
Alimentacin
Alimentacin adecuada en cantidad y frecuencia, con dos comidas al da, ingesta adecuada
de agua aproximadamente 2 litros al da. El consumo de carne es: carne de res 1/7 carne de
pollo: 5/7 pescado: ocasionalmente. Consumo de frutas y verduras diariamente.

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Habitacin
Casa propia de un nivel con tres habitaciones, cuenta con los servicios intradomiciliarios.
Hay una adecuada ventilacin e higiene en casa. Sedentarismo positivo
Hbitos higinicos individuales:
Aseo personal y cambio de ropa diario, lavado de manos antes de las comidas y despus de
ir al bao, aseo dental 2 veces por da.
Inmunizaciones:
Cartilla de vacunacin completa
FACTORES DE RIEGO CARDIOVASCULAR:
Hipertensin Arterial Sistemica
Diabetes Mellitus
Dislipidemia
Sedentarismo
Obesidad
PADECIMIENTO ACTUAL
Ingresa el da 05-12-12 al presentar debilidad generalizada, mialgias, aparente coluria, cursa
con rabdomiolisis con sustrato al uso de estatinas y fibratos siendo hospitalizada para
hidratacin y forzamiento de la diuresis, se presenta una agudizacin de la funcin renal y
congestin pulmonar, se inicia un manejo con diurticos y antiarritmicos. Presenta
taquicardia ventricular no sostenida en manejo con amiodarona donde presenta una
bradicardia sinusal y se le coloca un marapasos temporal el dia 14-12-12.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio: disnea de medianos esfuerzos y presencia de disnea paroxstica nocturna
Digestivo: Interrogado y negado sin datos de halitosis, nauseas o vomitos. Sin distencin
abdominal, diarrea o esteatorrea.
Cardiovascular: Interrogados y negados no presenta palpitaciones o dolor precordial, sin
datos de acuferos, tinnitus o edema
Renal y urinario: Interrogados y negados, no hay datos de disuria o poliuria, no hay dolor
al orinar
Genital Femenino: Interrogados y negados
Endocrino: Interrogados y negados
Hematolgico: Interrogados y negados
Piel y anexos: Interrogados y negados
Msculo esqueltico: Interrogados y negados
Nervioso: interrogados y negados
rganos de los sentidos: Sin alteraciones de la visin, audicin, olfato o gusto.
Sntomas generales:
Astenia; Adinamia; niega anorexia, perdida de peso o fiebre
EXPLORACIN FSICA
Signos vitals
TA: 90/60 mmHg
FR: 20/ min
FC: 74/min
Temperatura: 36.9C

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Inspeccin General:
Paciente femenino, de edad aparente que concuerda con la cronolgica, consciente
tranquila sin facies de dolor, en una posicin de decbito supino, con buena coloracin de
tegumentos.
Cabeza
Crneo:
A la inspeccin se encuentra un crneo normocfalo, cabello liso de color negro con buena
implantacin sin zonas alopcicas y sin lesiones aparentes.
A la palpacin no presenta endostasis o exostasis se confirma la buena implantacin, piel
cabelluda sin lesiones o cicatrices.
Cara:
A la inspeccin se encuentra cara ovalada, con buena coloracin de tegumentos sin datos
de cicatrices o lesiones, cejas integras pobladas con buena implantacin. Conjuntivas
hidratadas y sin lesiones
A la palpacin se confirma una buena implantacin de las cejas y pestaas
Ojos:
Ojos simtricos sin exoftalmos o endoftalmos, parpados ntegros, sin lesiones aparentes.
Pupilas isocoricas que presentan reflejos corneales, y reflejos luminosos.
Odos:
A la inspeccin la implantacin es normal los pabellones auriculares se encuentran ntegros
y simtricos, con buena coloracin sin secreciones aparentes. A la palpacin se encuentran
las estructuras cartilaginosas integras.
Nariz:
A la inspeccin se observa una nariz en posicin central recta con buena coloracin y sin
presencia de secreciones. A la palpacin las estructuras cartilaginosas estn integras, las
narinas estn permeables.
Boca:
En la inspeccin se observan labios simtricos, ntegros. La mucosa oral un poco
deshidratada encas sin lesiones aparentes.
Cuello:
En la inspeccin se observa un cuello cilndrico sin lesiones drmicas aparentes, buena
coloracin, la trquea se encuentra en posicin central. No se observa ingurgitacin
yugular. A la palpacin no se encuentran ganglios presentes, trquea palpable y
desplazable. A la auscultacin no se encuentra la presencia de soplos
Trax
Trax:
A la inspeccin se encuentra un trax en tonel, sin lesiones drmicas aparentes. Se observa
una respiracin costal superior, la frecuencia respiratoria es de 20 por minuto, con una
buena amplitud respiratoria, con signos de dificultad respiratoria. A la auscultacin se
encuentran murmullos vesiculares disminuidos en ambas bases pulmonares
Regin precordial:
Los ruidos cardiacos se escuchan rtmicos con aumento de la intensidad y frecuencia.
Choque de la punta en el 5to espacio intercostal izquierdo
Presencia de soplo sitodiastolico en foco mitral sin irradiacin al cuello o la axila. Foco
aortico, pulmonar, tricuspideo y accesorio normales en intensidad y ritmo.

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Extremidades:
Torcicas:
A la inspeccin se encuentran miembros superiores ntegros simtricos, bien conformados
con lesiones de tipo hematoma en las partes distales. A la palpacin se encuentra la
temperatura homognea en todos los segmentos, tono muscular similar en ambos
miembros, pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia.
Plvicas:
A la inspeccin de encuentran miembros inferiores ntegros, simtricos bien conformados,
sin edema en las partes distales. A la palpacin la temperatura es homognea.
Exploracin neurolgica: No valorado
Genitales externos y Tacto Vaginal: No valorado
III. DIAGNSTICOS
Hipertensin Arterial Sistmica
Diabetes Mellitus
Doble lesin mitral
Nombre del alumno: VALERIA ALVAREZ VALDEZ

Tutor Clnico
(NOMBRE Y FIRMA)

Grupo: 3230

Coordinador
(NOMBRE Y FIRMA)

FECHA DE ELABORACIN: 25-01-13

Referencias bibliogrficas consultadas
Argente; Alvarez; Semiologa Mdica Fisiopatologia, semiotecnia y propedutica.
Editorial medica panamericana
Sros Batllo Antonio; Semiologa Medica y Tcnica Exploratoria 8va edicin; Elsevier
Masson
Bickley Lynn, Bates Guide to Physical Examination and History taking, 10va edicin,
editorial Wolters Kluwer/ Lippincott, Williams and Wilkilns.

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