HISTORIA CLNICA

I.

II.

III.

IV.

FILIACIN E IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

NOMBRE: Rocio Fernndez Manchego
SEXO: Femenino
EDAD: 42 aos
PROCEDENCIA: La Paz
OCUPACIN: Administracin Pblica
ESTADO CIVIL: Soltera
DIRECCIN: Villa Ftima #1141
CEL.:6807095
SERVICIO: Medicina Interna
SALA: 206
CAMA: E
FECHA DE INTERNACIN: 04 03 16
FECHA DE HISTORIA CLNICA: 07 03 16
FUENTE: Confiable
MOTIVO DE CONSULTA
Cefalea
Fiebre
Nauseas
Dolor de miembros superior e inferior
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que su cuadro clnico inicio desde el 17 de Febrero, donde
present alzas trmicas no cuantificadas, cefalea, nausea por la noche y dolor
en miembros superiores e inferiores no irradiados, supuso que se trataba de un
resfri, por lo que el 22 del mismo mes acudi al policlnico, donde le dieron
amoxicilina, antigripal y antitusgeno, el da 26 sinti que su cuadro clnico no
mejoraba, por lo que acudi al Hospital Arcoiris, donde le realizaron una
prueba de esputo, posteriormente le indicaron que presentaba una resistencia
a la amoxicilina, entonces volvi a acudir al policlnico, ya con el conocimiento
de la resistencia a dicho medicamento, por lo que le dieron ciprofloxacino, el
cual tomaba cada 12 horas. El 3 de Marzo acudi al Hospital Obrero y el 4 del
mismo fue trasladada al Hospital San Gabriel.
Actualmente la paciente se encuentra en su cuarto da de tratamiento,
manifiesta una gran mejora, pero an se encuentra internada ya que est a la
espera de sus exmenes de urocultivo, cultivo hisopado farngeo y cultivo de
esputo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
OPERACIONES: No refiere
INTERNACIONES: 1ra. Vez a los 13 aos, por infeccin de amgdalas

V.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

VIVIENDA: Con agua potable, luz y desage.
ALCOHOL: No consume
DROGAS: No consume

VI.

RELIGION: No refiere
RESIDENCIA: La Paz
ALERGIAS: No refiere
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
GINECOLGICOS:
MENARCA: A los 13 aos
RITMO: Irregular, con duracin de 5 a 7 das, abundante
F.U.M.: 06 de Marzo 2016
F.U.P.A.P.: Noviembre 2014, donde se detect mioma y quistes
Marzo 2016, resultados por esperar.
M.A.C.: No
NUMERO DE PAREJAS: 0
OBSTTRICOS: 0
GESTACIONES: 0
PARTOS: 0
CESAREA: 0
ABORTO: 0

VII.

EXAMEN FSICO GENERAL

PULSO ARTERIAL: 62 lat/min
PRESIN ARTERIAL: 110/70
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 Resp/min
TEMPERATURA: 37 C

VIII.

EXAMEN SEGMENTARIO

CABEZA: Braquicefalia, con un ndice ceflico de 105. No presenta deformidades ni

hundimientos, con abundante cabello de buena implantacin.
CARA: Fascie compuesta
CEJAS: Bien pobladas sin alteracin.
PRPADOS: Pestaas bien distribuidas, con movimientos oculares conservados.

OJOS: No hay disminucin de agudeza visual, no usa lentes, escleras blancas.

PABELLN AURICULAR: Implantacin normal sin particularidadesOIDO: Audicin conservada en ambos odos, sin dolor.
NARIZ: Simtrica, sin traumatismo ni dolor, sin alteraciones en la olfaccin.
BOCA: Labios simtricos, normo coloreados, mucosa bucal hidratada, ausencia de caries
y ausencia de trismo.
CUELLO: Simtrico, no hay presencia de ingurgitacin yugular.