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OBSTETRICIA.

TEMA

FISIOLOGA FETAL

Etapas del desarrollo fetal

Metabolismo fetal
Hematopoyesis fetal
Circulacin fetal
Maduracin pulmonar
Aparatos digestivo, renal y endocrino fetales
Inmunologa fetal

F. Bonilla-Musoles F. Raga F. Bonilla Jr. L. Machado V. Font-Sastre

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OBSTETRICIA, REPRODUCCIN Y GINECOLOGA BSICAS

CRECIMIENTO Y MADURACIN

l perodo fetal empieza con el final de la organognesis, que dura hasta el

final del tercer mes de embarazo (semana 11 cumplida).
Hasta entonces se habla de embrin y a partir de ah de feto.
Durante el perodo embrionario, la mejor forma de control de su vitalidad,
crecimiento y desarrollo es el empleo de la ecografa vaginal (vase captulo
33) con la medicin del dimetro cfalo-nalga.
A partir de ah y hasta el parto, la talla, y con menor seguridad, el peso estimado, constituyen los medios para determinar la edad fetal. La tabla 1 muestra valores seleccionados como referencia para slo algunas semanas de mayor
trascendencia obsttrica.
Desde un punto de vista clnico puede emplearse la regla de Ahlfeld (Tabla 2), que calcula la longitud corporal de la siguiente forma:
Longitud corporal en centmetros hasta el quinto mes = mes al cuadrado.
Longitud corporal en centmetros de seis a 10 meses = mes multiplicado por cinco.
El aumento de tamao es consecuencia del crecimiento desigual de
los distintos segmentos corporales. As, el polo ceflico crece ms rpidamente que el abdomen, debido al desarrollo cerebral. Slo, tras la semana 36,
la circunferencia abdominal, medida por ultrasonidos, ser mayor que la
ceflica.
TABLA 1
VALORES DE REFERENCIA DE LONGITUD Y PESO FETALES
SEMANA INICIO

L. CN (CM)

PESO (G)

22
23
24
25
28
30
32
34
36
37
40

26,2
27,9
29,5
31,2
35,9
38,8
41,6
44,1
46,3
47,4
49,9

400
480
560
650
960
1.210
1.500
1.840
2.260
2.500
3.180

L. CN: longitud cfalonalga.

LMITE TERICO DE

Vida
Supervivencia

Prematuridad

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FISIOLOGA FETAL
TABLA 2
REGLA DE AHLFELD
MES

1
2
3
4
5

1x1
2x2
3x3
4x4
5x5

LONGITUD

MES

1 cm
4 cm
9 cm
16 cm
25 cm

6
7
8
9
10

LONGITUD

6x5
7x5
8x5
9x5
10 x 5

30 cm
35 cm
40 cm
45 cm
50 cm

Los primeros ncleos de osificacin aparecen en la semana octava y son

los del fmur, hmero, clavcula, mandbula, maxilar y occipital. Los ltimos aparecern poco antes de la pubertad.
El tamao del crneo y su configuracin dependen de factores hereditarios, condiciones intrauterinas y la falta de soldadura de las suturas y fontanelas (tan importantes para el parto) y que no se producirn hasta el final del primer semestre de vida.
La talla y peso corporales dependen, igualmente, de factores constitucionales y hereditarios. Aumentan con el nmero de partos, la situacin social y el
menor trabajo corporal durante el embarazo.
Las hembras pesan al nacer, por trmino medio, unos 130 g menos y tienen una talla menor, de unos 7 mm.

RESPIRACIN
Recambio gaseoso
Dada la escasa presin parcial de O2 intrauterina tendra que existir en el
perodo de crecimiento fetal una cianosis permanente. Pero no se observa.
Ello se debe (vase captulo 33) a la existencia de una nueva hemoglobina, la
fetal (HbF), con mayor afinidad por el O2 y por existir mayor cantidad de hemates.
Por ello, con una presin de O2 en la placenta del orden de 25-30 mm Hg
la sangre fetal se satura un 65%.
Igualmente, y desde la semana 12, se demuestra en el feto hemoglobina
A (o del adulto) que al final del embarazo forma una porcin variable del 2080% de la Hb total. Tras el parto, la Hb F desaparece en tres a cuatro meses.
El recambio de CO2
El contenido de CO2 en la arteria umbilical (que lleva sangre venosa) es slo
un poco mayor (PCO2 5mm Hg) que en la sangre materna (PCO2 46 mm Hg),
eliminndose fcilmente (vase captulo 33).

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Durante el parto se produce transitoriamente un descenso de la tensin O2

pero que el recin nacido tolera mejor que el adulto sin que se produzca el
estmulo del centro respiratorio, aunque s que se ponen de manifiesto los signos de acidosis metablica y del metabolismo anaerobio.
Esta hipoxemia del recin nacido se subsana, normalmente, en los diez primeros minutos de vida. Para su compensacin se requieren la respiracin y la
funcin renal.

MECANISMO RESPIRATORIO
El centro respiratorio, situado en la mdula oblongada, est formado por
diversos centros parciales que, a medida que maduran, se van inhibiendo.
Se distinguen cuatro que, por antigedad, son:

El de la deglucin.
El del hipo y jadeo.
El de la respiracin peridica.
El de la respiracin rtmica.

Los centros ms altos, y ms primitivos, se paralizan ms pronto con el dficit de O2.

Se conoce que el feto respira (deglute) desde la semana novena y que en
la segunda mitad del embarazo tiene ya movimientos rtmicos normales.

Deglucin
Puede verse intratero claramente con ultrasonidos y el feto deglute a trquea y esfago lquido amnitico (Fig. 1).

Figura 1. Feto deglutiendo. Las lneas rojas y azules sealan el movimiento del lquido amnitico, entrando en la boca y nariz (flecha amarilla derecha) y llegando a
la trquea.

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A lo largo del da, experimenta crisis de hipo y jadeo con una duracin de
escasos minutos (cuatro a cinco) que pueden prolongarse hasta una hora. Se
inhiben al final del embarazo, pero no es raro que se presenten en el recin
nacido y durante varios meses como una reminiscencia. La madre los nota como
sacudidas bruscas de su abdomen. Con ecografa son sencillos de observar y
registrar.

Movimientos peridicos
Aparecen como salvas cortas de 30 a 50 movimientos torcicos, seguidos
de largas pausas. Son realmente la primera fase de desarrollo de los movimientos rtmicos (Fig. 2).

Movimientos rtmicos
Tienen una frecuencia de 50 a 60 por minuto y una duracin de dos a
cinco minutos, interrumpidos por fases de apnea de 20 segundos a dos minutos, pero que pueden prolongarse hasta una hora. Pueden ser desencadenados agitando el abdomen de la madre, con el sonido o cualquier actuacin
externa. Hoy se emplean para valorar el bienestar fetal mediante el llamado
perfil biofsico fetal (vase captulo 33).
T-D Mode

T-real
T
A-mo.

Convertidor
analgico-digital

Figura 2. Mtodo de obtencin y registros de salvas de movimientos respiratorios.

Los movimientos se obtienen combinando una imagen ecogrfica en tiempo real
con una en modo A. Las oscilaciones de las paredes del trax aparecen marcadas
en una banda de un convertidor analogicodigital. A la derecha y en rojo, arriba
inicio de una salva de movimientos respiratorios peridicos, y abajo otra de movimientos respiratorios rtmicos.

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La verdadera respiracin empieza inmediatamente despus del parto, como

una forma embriolgicamente antigua: el feto al sacar la cabeza o inmediatamente despus de la expulsin deglute o jadea durante algunos segundos
para seguir ya la respiracin rtmica regulada.
Esta respiracin se inicia, probablemente, gracias a la combinacin de
varios mecanismos que actan casi conjuntamente:

El O2 de las primeras degluciones (el ms importante).

La asfixia temporal y desconexin placentaria.
Los estmulos mecnicos del canal del parto.
El cambio de temperatura.

La primera gran inspiracin es diafragmtica y se ve facilitada por:

La elasticidad de la pared torcica comprimida en el canal del parto.
La replecin sangunea masiva de las arterias pulmonares que facilitan el despliegue pulmonar.
El despliegue pulmonar.
Hasta el sexto da de vida es posible hallar sectores pulmonares atelectsicos.
La maduracin histolgica, con la aparicin de los neumocitos tipo II capaces de segregar surfactante pulmonar, se alcanza hacia las semanas 32-34.
Esta maduracin puede ser acelerada mediante la administracin a la madre
de corticoides (beta y dexametasona 16 y 16 mg, en dos dosis separadas en
24 horas), algo imprescindible ante una amenaza de parto pretrmino para
evitar el distress respiratorio.

CIRCULACIN
Los primeros vasos as como elementos formes sanguneos se forman en las
tres primeras circulaciones que, a medida que se van desarrollando, se van
completando:
La onfalomesentrica, que aparece en dicho conducto.
La alantocorial, entre alantoides y corion.
La coriofetal o umbilical.
Las formas iniciales de sistema vascular se corresponden con una escasa
saturacin de O2 de la sangre fetal, y por medio de tres desvos:
El conducto de Arancio o ductus venoso.
El ductus arterioso de Botal.
El foramen oval.
Se logra que rganos tan fundamentales como el corazn, hgado y cerebro estn intensamente arterializados (Fig. 3).

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FISIOLOGA FETAL

POLGONO DE WILLIS

Figura 3. A. Vascularizacin embrionaria estudiada con Doppler energa. B. Vascularizacin del polgono de Willis cerebral. C y D. Vascularizacin del cordn con
sus dos arterias en azul y una vena en rojo.

La circulacin fetal tiene pues una disposicin placentaria, que tendr que
experimentar el cambio a la pulmonar en el momento del nacimiento.
La sangre arterializada que circula por la vena umbilical se prolonga, a
travs del ductus venoso alcanzando, con extraordinaria rapidez, la vena cava
inferior (Fig. 4).
En el trnsito de la vena umbilical al ductus venoso se encuentra un msculo esfinteriano encargado de distribuir cantidades considerables de sangre arterializada a las ramas hepticas de la vena umbilical.
La rama heptica derecha, la ms grande, se comunica inmediatamente
antes del conducto venoso, con la vena porta y conjuntamente irrigan el lbulo heptico derecho.
El lbulo heptico izquierdo es irrigado exclusivamente por la sangre de
la vena umbilical, por lo que se desarrolla ms rpidamente y de modo especial.
Esta tendencia slo cambiar tras clamparse el cordn umbilical, a consecuencia del cambio que experimenta la circulacin sangunea, y es una de las
causas de la hiperbilirrubinemia del recin nacido.

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La corriente sangunea arterializada que procede de la vena umbilical

llega desde la vena cava a la aurcu3
la derecha y en el borde libre del tabique auricular (la cresta divisoria) se
2
separa en una gran porcin que, sin
mezclarse, llega a la aurcula izquierda a travs del foramen oval, de ah
al ventrculo izquierdo y por la aorta
directamente a los vasos cerebrales.
1
La otra fraccin sangunea, ms
pequea, se deriva a travs de la vl6
vula tricspide al ventrculo derecho,
donde se encuentra sangre poco oxigenada procedente de la periferia
4
que llega a travs de las venas cavas.
La sangre mixta llega a travs de
5
la arteria pulmonar a los vasos pulmonares y all, a travs del conducto arterioso de Botal, directamente a la aorta,
Figura 4. Representacin esquemtica
despus de que sta ha irrigado las
de la circulacin fetal.
cartidas. Por tanto, slo una pequea
1: Hgado. 2: Foramen oval. 3: Ductus
cantidad de sangre procedente de la
arterioso o de Botal. 4: Vena umbilical.
arteria pulmonar irrigar los pulmones.
5: Placenta. 6: Ductus arterioso.
Desde un punto de vista fsico, el
corazn derecho e izquierdo estn
conectados en paralelo por intermedio del conducto arterioso y del foramen
oval, bombeando ambos sangre hacia la aorta.
En el parto, pulsa el cordn an durante cinco a 10 minutos, pero tras la
primera respiracin profunda se produce un colapso de la vena umbilical causado por la presin negativa de los vasos pulmonares, por lo que, an dejando el cordn sin clampar, el recin nacido no se desangrar.
El ductus venoso permanece abierto hasta dos semanas despus del parto.
El pulmn precisa ahora grandes cantidades de sangre que, desde la vena
cava inferior, y a travs de aurcula y ventrculo derechos, alcanzarn el pulmn
por la arteria pulmonar. Slo pequeas cantidades seguirn llegando a aurcula izquierda por el foramen oval, ya que la presin en la circulacin pulmonar
ha descendido. Tanto el corazn derecho como el izquierdo pueden llenar los
vasos pulmonares, pues se produce una inversin en el cortocircuito del ductus arterioso.
La presin aumenta en la aurcula izquierda como consecuencia del mayor
aflujo de sangre desde los pulmones, cerrndose el foramen oval funcionalmente.

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FISIOLOGA FETAL

LA SANGRE
El volumen hemtico relativo as como el volumen plasmtico aumentan
con el desarrollo fetal hasta ser un 10% del peso corporal.
Las protenas sricas aumentan desde cifras muy bajas de 1 a 2 g % en
semana 12 a 5,5 g % al nacer, unas cuartas quintas partes son albmina. Tambin aumentan las globulinas, pero son de origen materno, pues el recin nacido no inicia su sntesis hasta pasado un mes de vida. Por ello, nace prcticamente indefenso y es la lactancia materna la que lo proteger.
Las cifras de hemates aumentan desde 1 milln/mm3 en el tercer mes hasta
los valores del recin nacido que se sitan de 5 a 7 millones/mm3. La hematopoyesis corre a cargo del hgado y, en parte, el bazo. A partir del quinto mes
empieza a producir la mdula sea.
Los leucocitos aparecen en la semana octava y los linfocitos en la 12. Al
nacimiento existen de 15 a 45.000. Igualmente, al nacer, las plaquetas rebasan en un 60% las cifras del adulto.
La coagulacin se desconoce intratero, pero est muy disminuida en el
recin nacido, debido a un dficit de vitamina K por una disminucin del factor plasmtico VII.

RGANOS DIGESTIVOS
Entre madre y feto se intercambian, diariamente, grandes cantidades de
lquido, en parte por deglucin y en parte por respiracin. Por ello, ante un polihidramnios debe pensarse en una atresia de esfago, pilrica o duodenal.
El feto pues deglute, el tubo gastrointestinal tiene movimientos peristlticos
desde la semana 16 y absorbe lquido amnitico. El meconio (la carbonara
en Medicina popular) es expulsado en las primeras 12 a 24 horas de nacido.
Se produce a lo largo de todo el embarazo y no al final, como se crea. De
acontecer intratero es un signo de hipoxia por relajacin del esfnter del ano
a excepcin de en la presentacin de nalgas, en que es fisiolgico. Contiene
lanugo, moco, cristales de calcio, fermentos digestivos y bilis.

EL HGADO
Empieza a funcionar en la semana octava desdoblando el cido pirvico
en CO2 y H2O para no finalizar su desarrollo funcional hasta el comienzo de
la lactancia.
Como se ha mencionado en el apartado de circulacin, sufre cambios
vasculares fundamentales durante el parto, desarrollndose entonces ms el
lbulo derecho. Por ello, aparece la hiperbilirrubinemia del recin nacido.

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La bilirrubina se elimina por va placentaria, pero al clamparse el cordn

debe conjugarse con el cido glucurnico de la clula heptica (Fig. 5).
La unin mediante enzimas (glucoroniltransferasa y uridindifosfatoglucosa)
es pobre, pues stas an no son totalmente activas. Esta insuficiencia es causa
tambin de la hiperbilirrubinemia fisiolgica que se observa en la primera
semana de vida (6 3 mg %).
A mayor prematuridad mayor ser la inmadurez heptica.

LOS RIONES
Son relativamente grandes en el recin nacido y su funcin puede ser
demostrada desde la semana 10 cuando se unen los glomrulos con los tbuORIGEN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
DEL RECIN NACIDO

BILIRRUBINA
LIBRE

CIDO
GLUCORNICO

Monoglucornico (Pigm. 1)
Diglucurnico (Pigm. 2)
URIDINDIFOSFATOGLUCOSA
Uridindifosfato
glucosa-DH

URIDINDIFOSFATOGLUCORNICO
Glucoronilitransferasa

BILIRRUBINA
LIBRE

DICLUCORNIDO
DE BILIRRUBINA (Pigm. 2)

Clula heptica

Figura 5. Origen de la hiperbilirrubinemia del recin nacido, junto a los cambios

en la vascularizacin heptica al nacer el hgado del recin nacido es deficitario
en las encimas tachadas con X en rojo.

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FISIOLOGA FETAL

los contorneados, producindose la eliminacin de orina (1-1,5 ml/da) que se

acumula en la vejiga donde se observa con ultrasonidos.
Al final del embarazo se producen 22-24 ml/hora, es decir, unos 450500 ml/da que pasan a formar parte del lquido amnitico. Inicialmente, la
orina es hipotnica, semejante al suero, pero posteriormente, tras el cuarto mes,
el rin filtra plasma y concentra orina (Fig. 6).

RGANOS ENDOCRINOS
Las hormonas hipofisarias ACTH, tirotropina y gonadotrofinas participan, desde
el quinto mes, activamente en el crecimiento. La hormona del crecimiento no est
activa durante el perodo fetal como se demuestra en los anencfalos.
Las hormonas de la neurohipfisis y del sistema hipotalmico muestran en
el recin nacido todava escasa actividad.
El tiroides inicia su funcin alrededor de la 12 semana y provee al feto de
una actividad creciente semejante a la madre. Esta hormona pasa la barrera
placentaria en ambas direcciones, pero en casos de fetos atiresicos la hormona materna no es capaz de compensar.
La paratiroides no se necesita apenas en la vida fetal, pues el metabolismo calcio-fsforo es regulado por la materna.

Volumen vesical
40
35
30
+1

ml/h

25
20

15
10
5
0
22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

Semanas

Figura 6. Produccin de orina por el feto a lo largo del embarazo, en ml/hora.

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La suprarrenal es especialmente importante y se hace muy grande, dominando la porcin cortical. All se producen reacciones enzimticas de capital
importancia en la produccin de andrgenos (vase captulo endocrinologa
de la gestacin).
El pncreas. Las primeras clulas insulares aparecen al final del segundo
mes. Desde el inicio se diferencian clulas A productoras de glucagn y B formadoras de insulina.

Sistema nervioso central

Posee un crecimiento tan intenso que al nacer alcanza un tercio del peso
definitivo, mientras el peso corporal aumentar todava unas 20 veces.
Sin embargo, salvo los centros de regulacin vegetativos, el tejido nervioso
es el ms inmaduro en el recin nacido. Por ello, al nacer, junto a la hipotona
caracterstica, muestran el fenmeno de la sumacin de estmulos, es decir, responden tras varias estimulaciones y lo hacen con respuestas mltiples (reflejo
de Monro, etc.). El recin nacido muestra inmediatamente postparto todos los
reflejos de la alimentacin: desviacin de la cara hacia la fuente de calor, adelantamiento de los labios al percutir la comisura bucal, succiona, muerde y tose.

Inmunologa del feto

La nica produccin de -globulinas empieza al final del primer mes de
vida en el recin nacido. Por ello, el feto est sujeto a la recepcin pasiva transplacentaria de anticuerpos y ello depende de la permeabilidad de la placenta, naturaleza y estructura del anticuerpo y edad fetal. Mientras algunas globulinas pueden pasar la placenta fcilmente, no lo hacen las -2A y -2M.
S lo hacen las antitoxinas de la difteria, ttanos (se recomienda vacunar a
toda gestante), tosferina, sarampin, gripe, poliomielitis y herpex, entre otros.
No pasan los antgenos del Coli, salmonella o los anticuerpos del Rhesus.
Por eso, el recin nacido tiene una proteccin diferente contra diversas
infecciones, que slo puede ser incrementada con la toma del calostro.

RGANOS DE LOS SENTIDOS

La vista
Aunque tanto la retina como el nervio ptico estn desarrollados al final
del embarazo, el recin nacido no integra las imgenes, por lo que slo inician la visin del segundo al tercer mes de vida. As, si a un gato se le cosen
los prpados al nacimiento y se descosen a los dos meses permanecer ciego.

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El odo
Los fetos oyen intratero, por lo menos desde la semana 24. Slo distinguen sonidos por encima de 1.500 Hz de frecuencia, pues por debajo de sta,
no se trata de estmulos snicos, sino mecnicos. Los sonidos de baja frecuencia producen olas, como al arrojar una piedra al agua y se transforman en
sentido tctil. El feto, pues, no distingue entre Mozart y Julio Iglesias, distingue
altas y bajas frecuencias. El llamado test vibroacstico para conocer el estado de bienestar fetal emplea este principio.

Olfato
Se conoce que est desarrollado al nacimiento, pero no se sabe desde
cundo. La inyeccin de sustancias odorferas en el lquido amnitico aumenta los movimientos de deglucin.

Gusto
Est desarrollado al nacer. El feto distingue lo dulce de lo salado y lo amargo. La inyeccin intraamnitica de sustancias glucosadas incrementa la deglucin. Si el recin nacido es alimentado con suero glucosado y posteriormente
con leche materna, la rechazar, pues sta es inspida.

Tacto
Es el sentido mejor estudiado. El embrin realiza movimientos bruscos y
rpidos tipo reflejos de Monro, en la semana octava y movimientos lentos y
perezosos (se balancea, se contornea, gira alrededor de su eje) en semana
dcima. Estos pueden ser desencadenados a lo largo de todo el embarazo o
presentarse espontneamente (el feto nada en el lquido amnitico como un
pez en su pecera) y se emplean para conocer el bienestar fetal. La prdida de
movimientos al final del embarazo, y que la madre nota, es un signo de alarma fetal (Fig. 7).

METABOLISMO
Por el crecimiento se desprende que el metabolismo anablico albuminoideo es particularmente activo. Con el crecimiento se produce una fase de hambre transitoria compensada de inmediato por el calostro, muy rico en protenas.

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OBSTETRICIA, REPRODUCCIN Y GINECOLOGA BSICAS

Percentiles
90

Movimientos fetales diarios

80
70
60
50

50

40
30
25
20
10

10
0
32

33

34

35

36

37

38

39

40

Semanas

Figura 7. Nmero de movimientos que realiza el feto a lo largo del embarazo.

Obsrvese que, como el volumen de lquido amnitico, y la produccin urinaria,
disminuyen en las ltimas semanas de embarazo.

El feto emplea las ltimas semanas el doble de hidratos de carbono para

aumentar el glucgeno heptico. Tras el parto, se reduce muchsimo, como la
glucosa. Todo es compensado por la riqueza de la leche materna.
El metabolismo de las grasas tiene un acentuado carcter anablico, sobre
todo en las ltimas semanas de embarazo, ya que el feto las almacena a partir del sptimo mes. El recin nacido las consume los tres primeros das, de donde
obtiene el 95% de la energa. La leche materna es muy rica en grasa, superior
a cualquier leche artificial.
Respecto al metabolismo mineral, ms del 50% del calcio la recibe entre
el octavo y el dcimo mes. La leche materna o la lactancia artificial satisfacen
las necesidades del recin nacido.
El feto est siempre bien surtido de hierro a travs de la placenta. sta no
contiene vitamina A pero ser suplida por el calostro y la leche, pero no por
la lactancia artificial. El recin nacido posee suficiente vitamina C acumulada
en el embarazo, que cae a no ser que se administre un suplemento artificial
o se alimente de calostro. Tanto la leche materna como la lactancia artificial
aportan suficiente vitamina D, imprescindible, pues el feto acumula pocas cantidades.

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FISIOLOGA FETAL

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La labilidad de la termorregulacin conduce a una rpida prdida de temperatura al nacer de 1 a 2 (desde los 37-38 de la vida intrauterina). Por ello,
se recomienda un control en Pediatra postparto de varias horas, especialmente en prematuros.
A pesar de la notable hidratacin del feto al final del embarazo,
que representa el 75% del peso corporal, al nacer son altas las necesidades
hdricas.