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GD-2 Karina Hipertenso arterial na gestao - 2015

PRIMEIRA PARTE
Com relao ao caso clnico o que chama ateno a PA elevada da
paciente, lembrando que presso elevada pode gerar cefaleia e o contrrio
tambm verdadeiro, entretanto, cefaleia no eleva a presso a um nvel
exagerado. A dor de cabea pode ser uma constante durante a gestao,
devido aos altos nveis de progesterona.
Na gestao, a presso arterial considerada normal at 140/90
mmHg. A hipertenso gestacional diagnosticada com pelo menos duas
aferies acima de 140/90 com um intervalo mnimo entre elas de 6 horas e
mximo de 7 dias, caso a gestante faa acompanhamento pr - natal regular e
as medidas nas ultimas consultas estiverem normais, se na data da consulta
atual a presso estiver levemente alterada (a professora usou exemplo de
150/90) indica-se realizao de curva pressrica. Entretanto, se a paciente
chegar ao ambulatrio com uma presso bastante elevada, sem diagnstico
prvio de hipertenso arterial, e diastlica de 11, no necessrio segunda
medida, a paciente j est diagnosticada com crise hipertensiva e j
necessrio tomar medidas.
No caso clnico em que a paciente apresenta uma presso 20/12, no
vamos pensar que a dor que causa a presso e sim que a presso que est
causando a dor, j sendo necessrio traar condutas contra a hipertenso,
porque um nvel que pode trazer prejuzos a essa paciente, por isso, com
nveis pressricos elevados, no necessrio ficar esperando muitas medidas.
A paciente do caso possui os seguintes fatores de risco para
hipertenso: 16 anos de idade (a pr eclampsia ocorre nos extremos de idade),
ser negra (a hipertenso mais prevalente nessa etnia) e o fato de ela ser
primigesta. Outros fatores de risco ligados a esse quadro so: histria familiar
de pr eclampsia, ter tido episdios de pr eclampsia em gestaes anteriores,
gestaes mltiplas, controverso mas existem linhas de raciocnio (sem muita
comprovao cientifica) que dizem que o smen do parceiro pode levar a esse
quadro, gestao molar, diabetes mellitus.
A hipertenso crnica quando a paciente j era hipertensa antes da
gestao, o acompanhamento dessa paciente fcil, pq eu j sei que devo
mandar ela pro alto risco, fazer exames mais sequenciados, entrar com
algumas medicaes alm das bsicas (como no caso clnico em discusso diz
que o pr natal dela era normal at o momento, e por normal entende-se sem
nenhuma intercorrncia, pode se dizer que os nveis pressricos da paciente
eram normais at esse pico e, portanto ela no pode ser classificada dessa
classe), pergunta do aluno: Mas ela sem intercorrncias no poderia ser que
ela era uma hipertensa que estava controlada?, resposta da professora: Ai
teria que estar nos antecedentes pessoais e ela nega patologias, ou seja,
todos os exames e consultas estavam normais.

Para ser classificada em hipertensa crnica, a paciente ou tem que vir j


com diagnstico de hipertenso arterial, ou logo no incio do pr natal os nveis
pressricos dela j estaro elevados, o que sugere que ela j tinha hipertenso
antes da gestao e no sabia, mesmo porque, no incio da gestao ainda
no h elevao de presso. Hipertenso gestacional caracterizada quando a
paciente apresenta elevao dos nveis pressricos durante a gestao, a
partir da 20 semana (no necessariamente com 20) sem proteinria, isso
ocorre devido ausncia da segunda onda de migrao trofoblstica a decdua
endometrial. Numa gestao normal existem duas ondas, na primeira onda de
migrao trofoblstica formam-se os vasos e a segunda faz eles perderem a
camada muscular, fazendo com o que os vasos consigam se dilatar mais e
diminuindo a resistncia, provendo mais nutrientes ao beb. A fisiopatologia da
hipertenso gestacional ento a essa, no h segunda onda de migrao, os
vasos no perdem a camada muscular e portanto o a resistncia deles maior,
a chegada de nutrientes ao feto diminui, por isso nesse caso os fetos podem
ter restrio de crescimento intratero e situaes de hipxia. No caso da
nossa paciente, pelo fato de ela sempre ter tido nveis pressricos normais e
chegar com nveis elevados repentinamente, no mnimo ela uma hipertensa
gestacional.
Para classificar em pr eclampsia, alm da hipertenso necessrio que
haja proteinuria (mais de 300 mg de protena na urina de 24 horas), nenhuma
paciente (gestante ou no) pode perder protenas durante a gestao, se junto
com a hipertenso temos tambm acometimento renal, ento a paciente pode
perder protena pela urina, ento a diferena clssica entre hipertenso
gestacional e pr eclampsia se d pela proteinuria, em ambos no houve
segunda onda de migrao e em ambos h elevao de nveis pressricos.
Essa nossa paciente no mnimo ela pode ser hipertensa gestacional, mas tem
mais cara de ser pr eclampsia por causa nos nveis pressricos bastante
elevados, e at um fator de gravidade de pr eclampsia esses nveis muito
elevados.
A hipertenso crnica pode ser com ou sem pr eclampsia, o que
acontece na hipertensa crnica sem pr eclampsia que mesmo ela sendo
hipertensa ela teve placentao normal, ouve primeira e segunda onda de
migrao normais e portanto os nveis pressricos no se elevam mais que os
dela, pelo contrrio, muitas vezes a paciente tem at reduo dos nveis
pressricos devido a vasodilatao perifrica que a gestao promove.
Entretanto, a que desenvolve pr eclampsia sobreposta, aquela paciente que
no teve segunda onda de migrao (ou seja, placentao inadequada) pra
poder falar que essa paciente crnica j tem pr eclampsia j devo solicitar a
proteinuria o quanto antes, no para avaliar se ela est com pr eclampsia,
mas sim para avaliar se ela j tem leso renal, pois, caso na proteinuria de 24
horas dessa paciente eu tenha uma quantidade de protena na urina discreta
meu valor de referncia aps a 20 semana continua 300 mg, entretanto, caso o
valor da proteinuria j venha alterado, por exemplo 500mg, ento constata-se
leso renal e o valor basal passa a ser o de 500 mg para eu comparar com a

nova proteinuria aps a 20 semana, ento, se pegarmos essa paciente com


500 mg na proteinuria de 24 horas antes da 20 semana, repetirmos o exame
aps a 20 semana e o resultado vier de 400, ento ela no tem pr eclampsia
sobreposta. Entretanto, caso o resultado do exame seja 600 ento ela ter uma
pr eclampsia sobreposta, ou seja, para gestantes hipertensas crnicas com
leso renal, o valor de referncia passa a ser basal dela antes da 20 semana,
sendo considerado pr eclampsia tudo que vier acima desse valor.
Portanto, para a paciente do caso clinico em discusso, no posso falar
que ela hipertensa crnica, nem que ela hipertensa crnica com pre
eclampsia sobreposta, ela no mnimo hipertensa gestacional com grande
chance de pr eclampsia que eu vou definir melhor mais pra frente, e ai temos
as pr eclampsias de incio precoce que acontecem antes de 34 semanas, e
temos as pr eclampsias de incio tardio que acontecem aps 34 semanas.
Nossa paciente tem 32 semanas, portanto ela seria classificada em pr
eclampsia precoce, e ela tem um exame que pode indicar que o risco de
desenvolvimento de uma pr eclampsia, que o doppler de artrias uterinas
alterado, ento, a gente pede o doppler no pr natal (junto com morfolgico de
primeiro trimestre) pra avaliar o risco de desenvolver pr eclampsia e para
diminuir esse risco, caso o doppler venha alterado, podemos entrar com AAS
antes da 16 semana e mantemos at o final da gestao (36 semanas).
importante se fazer o doppler no primeiro trimestre, porque aps 16 semanas o
AAS j no oferece mais benefcios, e ele reduz em 52% a chance de
desenvolver pr eclampsia. O AAS preconizado, alm de quando no doppler
alterado, quando a paciente j hipertensa crnica (muito importante de ser
lembrado) ou tem algum outro fator de risco para pr eclampsia, diabetes com
vasculopatias, doena renal prvia. O carbonato de clcio ajuda a diminuir o
risco de pr eclampsia, entretanto isso controverso, ento a gente no usa
em quem tem doppler alterado apenas e sim nas hipertensas crnicas.
Fechado diagnstico dessa nossa paciente como hipertensa gestacional
com uma chance grande de pr eclampsia devemos primeiramente internar a
paciente (mnima de 11 j tem indicao de internao com ou sem diagnstico
fechado), depois de internar a primeira coisa fazer o controle pressrico. Na
gestao as drogas aceitas so: Alfa metildopa, pindolol, associao de
anlodipina + nifedipina e em crise hipertensiva preconiza o uso de hidralazina
(posso usar nitroprussiato, porm a hidralazina trs menos efeito, portanto ela
mais indicada). No caso dessa nossa paciente em especifico, tenho que
entrar com uma droga de ao rpida + uma de manuteno, ento
obrigatoriamente hidralazinha (para baixar rapidamente a presso) e j iniciar
o metildopa (pq ele o tempo de ao dela demorado, ento ele vai agir
quando a presso j estiver mais ou menos controlada, para manter os nveis
pressricos baixos).
Se for uma paciente que chega no ambulatrio com uma presso de 150
x 90, eu preciso primeiro fechar o diagnstico e ai eu vou pedir a curva
pressrica e antecipar a volta dela a consulta. Supondo que com a curva
pressrica eu consiga diagnosticar a hipertenso gestacional, ai eu no entro

com hidralazina pq ela pra baixar nveis pressricos muito altos (acima de
160x110) rapidamente, a droga de escolha nesse caso seria o mindolol,
entretanto ele tem um custo e a droga disponvel na rede a metildopa,
portanto ns vamos sempre prescrever metildopa, a dose mnima dela 750
mg (3 cps de 250 mg 8/8 horas) e a mxima de 2g, o nosso alvo sistlica
entre 13 ~14 e diastlica 80 ~90. Alm disso, a gestante continua fazendo a
curva pressrica at o final da gestao, usando ou no anti-hipertensivo, ai na
prxima consulta que ela trs a curva se tiver controlado eu mantenho, se tiver
abaixando muito eu abaixo, se ainda sim tiver aumentado eu elevo a dose e
assim vai. A dose mxima de metildopa 2g, se no resolver eu associo um
outro anti-hipertensivo, se eu associar muitos anti-hipertensivos e ainda sim a
presso no controlar, significa que a gestao esta prxima do fim.
Numa paciente sabidamente pr eclampsia, que j usa metildopa, chega
no PS com presso arterial de 17 x 12 (isso me diz que a dose de metildopa
no ta adequada), ai eu interno a paciente, fao hidralazina pra baixar os
nveis de presso (mantenho ela at a presso diastlica ficar 90~100) e
aumento a dose do metildopa, isso se a gestao for pr termo, se a gestao
for a termo eu posso interromper e acabar com isso logo.
No nosso caso em especial, depois de internar a paciente e fazer o
controle pressrico dela, eu deveria solicitar alguns exames laboratoriais
(lembrando que essa paciente possui exames pr natais recentes e eles eu
no repito na internao, esses exames pr natais como sorologias, glicemia,
TSH, so feitos em ambulatrio), ento eu peo exames para avaliar funo
renal(ureia e creatinina) j que a paciente est com nveis pressricos elevados
e isso predispe a gromelunefrite; hemograma, porque devido a leso
endotelial que os nveis pressricos elevados causam, posso ter aumento da
permeabilidade vascular e extravasamento de liquido para o terceiro espao,
causado hemoconcentrao que seria visto por um aumento no HT, alm disso.
Posso ver tambm pelo hemograma, uma anemia por trombocitopenia
que seria uma complicao da pr eclampsia chamada sndrome de HELLP,
caracterizada pelo H de hemlise, que vista pela baixa de hemoglobina e por
bilirrubina aumentada, por tanto bilirrubinas totais e fraes fazem parte da
investigao, alm disso para caracterizar a hemlise de HELLP, eu preciso da
desidrogenase ltica que estar elevado em caso de hemlise, e portanto faz
parte da sua rotina. As letras LL de elevaes de enzimas hepticas, por isso
preciso solicitar AST e ALT tambm. A letra P de plaquetas de plaquetopenia.
Os exames laboratoriais so principalmente para diagnstico ou excluso de sd
de HELLP. Para diagnosticar sndrome de HELLP eu preciso ter os trs
critrios, caso tenha apenas 2 deles, estamos diante de uma sd de HELLP
parcial.
Alm disso, faz parte da conduta dosar protenas totais e fraes,
principalmente porque se a paciente tiver de fato uma pr eclampsia a paciente
estar perdendo protena pela urina e portanto a protena srica vai reduzir,
esse um parmetro auxiliar e no fecha diagnstico. Faz parte da rotina

tambm dosar cido rico, esse um parmetro para avaliar prognstico fetal,
caso o c. rico materno esteja elevado, isso indica um mal prognstico fetal.
Devemos ainda, solicitar a urina de 24 horas, porm, esse exame demora a
sair o resultado, ento para nos norteamos mais rapidamente podemos lanar
mo da Urina tipo I e avaliar a quantidade de protena nesses exames, acima
de 2+ j me faz pensar em pr eclampsia, mas pra definir a gravidade s com
resultado da proteinuria mesmo, e o fator de gravidade seria proteinuria acima
de 2 gramas.
Ento, paciente entrou com quadro hipertensivo grave, interno, fao
controle pressrico e logo em seguida j peo os exames laboratoriais, o que
eu mais quero com esses exames verificar presena de HELLP, confirmar e
definir a gravidade da pr eclampsia, quanto mais grave ela for, mais prxima
do fim est a gestao, porque se o quadro for grave eu comeo a
comprometer a me, e se eu no intervir, a me vai pro saco.
~ zoando o Loes ~
As doses de hidralazina, cada ampola tem 1 ml contendo 20 mg, a gente
dilui uma ampola pra 19 de soro e fazemos 5 ml a cada 20 minutos se
necessrio, ento, se eu fao a hidralazina agora tenho que ficar atento a PA
da paciente, que deve ser aferida de 10 em 10 minutos, aps 20 minutos eu
reavalio se vou precisar fazer uma nova dose do medicamento, eu s repito a
dose se a presso diastlica ainda estiver acima 100 e eu s posso fazer 8
doses de hidralazina, se no controlar podemos usar nifedipina associada, se
for associando e mesmo assim no controlar, ento encerro a gestao. Aps a
retirada da placenta, os nveis pressricos tendem a normalizar aps 3 meses
e eu j posso usar qualquer droga, normalizou at 3 meses, ela era uma
hipertensa gestacional, no normalizou nesse tempo ela se torna hipertensa
crnica. Alm disso, durante administrao de hidralazina, tenho que estar
atento ao PCR a cada 5 minutos.
Ento, internou a paciente, fez controle hipertensivo, pediu exames
laboratoriais, agora vou avaliar a vitalidade fetal, para isso posso pedir: a
cardiotocografia, que um exame que me mostra a parte cardaca e o tnus do
tero, indicada da 28 a 30 semana (porque nessa idade que o sistema
simptico e parassimptico comea a agir), no traado do exame a parte de
cima relacionada a parte cardaca e a de baixo o tnus (o basal 10 e
acima de 50 uma contrao efetiva). Os critrios a serem analisados na
cardiotoco so: o BCF, o primeiro item a ser avaliado, e o normal estar
entre 110 a 160 BPM (quando eu falo em normal, estou falando com o bebe em
repouso), se a frequncia estiver acima de 160 o feto est em taquicardia e
isso indica que o beb est ou em sofrimento fetal ou febre materna. Se o bebe
estiver em bradicardia pode indicar hipxia (principal possibilidade),
medicamentos e sofrimento fetal. O aparelho possui uma parte, com formato de
bola, que a gente entrega pra me, pra ela apertar toda vez que sentir o bebe
mecher, ento o aparelho marca com uma seta os locais onde o bebe mecheu
e eu nunca vou avaliar os batimentos com o bebe em movimento porque a

frequncia estar aumentada e isso significa que ele est bem oxigenado. Eu
sempre olho a basal que a linha mais reta do traado e sem ela eu no
consigo avaliar os outros parmetros.
O segundo parmetro avaliado na cardiotoco variabilidade ou
oscilao, que so as variaes da frequncia, tambm em repouso, pq em
movimento outra coisa e uma baixa oscilao tambm me indica problemas,
em repouso eu conto o mximo e o mnimo que o bebe chegou e vejo: uma
oscilao de at 5 batimentos classificada como oscilao zero ou silenciosa,
a pior que tem, pois pode significar hipxia fetal ou o sono do beb pra
diferenciar uma da outra a gente faz um estimulo sonoro, pega uma buzina,
coloca no polo ceflico e aperta ai se for sono a criana acorda assustada e a
frequncia aumenta me indicando que essa oscilao de at 5 era s sono, se
pelo contrrio, a frequncia no aumentar e a oscilao continuar ruim ai pode
me indicar uma hipxia ou hipoglicemia, nesse caso, a gente da comida pra
me se a oscilao melhorar era hipoglicemia, mas se ainda sim a oscilao
continuar ruim ai estamos falando de hipxia; Uma oscilao de 5 at 10 uma
oscilao do tipo um que aceitvel; Temos uma oscilao entre 10 e 25 que
uma oscilao tipo 2, considerada a melhor oscilao, que mostra que o bebe
est bem oxigenada; e por fim temos a oscilao tipo 3 que quando a
oscilao est acima de 25 batimentos, chamada oscilao sinusoidal,
tpica de bebes que esto com anemia.

SEGUNDA PARTE GD PR-ECLMPSIA


QUAL A DEFINIO DE ACELERAO NA LITERATURA?
Faz a analise da oxigenao do bebe, sendo que ocorre a elevao de
15 batimentos em relao frequncia basal que dure pelo menos 15
segundos. claro que para um bebe acelerar seus batimentos ele precisa de
um estimulo prprio que a movimentao. Por isso, para interpretar
adequadamente o cardiotoco o bebe deve estar em repouso. Dessa forma, o
bebe deve chegar a 135, sendo a frequncia basal de 120. Para analisar esses
15 segundos, deve-se ver o quadrado que possui 1 minuto, sendo
necessrio do mesmo. Se o bebe tem estimulo prprio com a movimentao
e, assim, acelera os batimentos, significa que ele tem boa vitalidade fetal, boa
oxigenao. Por isso, sempre relacionamos cardiotoco com avaliao de
vitalidade fetal.
Se o bebe se movimenta o tempo inteiro, no possvel encontrar o
valor basal e, assim, no possvel achar oscilao, uma vez que analisamos
a oscilao assim desse valor basal. Da mesma forma, se no possumos o
valor basal no possvel encontrar a acelerao (elevao de 15 do basal).
Porm, mesmo com tanta movimentao e no obteno de tais parmetros
pode-se concluir que ele esta bem... e depois deve-se tentar repetir o exame.

SE O BEB NO POSSUIR ESTIMULO PRPRIO?


Passaram-se 5-10 minutos e nada desse bebe movimentar-se : pode
estar dormindo ou no estar reativo (situao de hipxia). Para diferenciar
deve-se realizar um estimulo sonoro. Esse estimulo deve, portanto, ser
realizado quando a oscilao ruim ou quando no h estmulos prprios.
Deve-se usar a buzina durante 15 segundos no polo ceflico do bebe e, assim,
para que ocorra a acelerao o bebe reage com aumento dos batimentos no
numero de 15 durante o mnimo de 3,5 minutos. Portanto, diferente de
quando ocorre estimulo prprio (elevao de 15 batimentos durante 15
segundos). Caso isso ocorra, o mais provvel que o bebe esta bem
oxigenado e estava apenas dormindo. Caso no ocorra acelerao, deve-se
pensar em hipxia, uma vez que no esta reativando. Assim, deve-se realizar
US.
4 ITEM: DESACELERAO
a queda de 15 batimentos em relao ao basal em 15 segundos. No
deve ocorrer. Nem toda desacelerao hipxia.
DIPs:
1- DIP-1(CEFALICO): No momento intra-parto: quando a desacelerao
simultneo a contrao trata-se de uma desacelerao favorvel (DIP-1
ou DIP-CEFLICO), que ocorre predominantemente no perodo
expulsivo. Ocorre contrao, colambamento de vasos, desoxigenao e,
por consequncia, desacelerao. Assim que passa a contrao e os
vasos no esto mais colabados ocorre o retorno da oxigenao e dos
batimentos. normal nesse fase. Desacelerao favorvel.
2- DIP-2 (TARDIO): Diminuio da frequncia de aps a contrao. H
uma diferena entre o pico da contrao e o pico da desacelerao em
torno de 20-30 segundos. Nesse caso, no comum que aps a
contrao e, portanto, aps a abertura dos vasos que o bebe tenha
hipxia, uma vez que o fluxo sanguneo foi reestabelecido e pode ter
algo errado. Sugere uma hipxia. No deve correr riscos.
OBS: TAQUISISTOLIA: quando h muitas contraes antes da hora
certa e pode levar a hipxia e, assim, sofrimento fetal. Pode ocorrer pelo
uso correto de ocitocina.
3- DIP UMBILICAL: relacionado com a compresso do cordo umbilical
durante a movimentao do bebe. Se h muito liquido a chance de
compresso do cordo menor. So episdios rpidos para retornar a
linha de base ps desacelerao. Portanto, caso ocorra uma
desacelerao que rapidamente retorne linha de base devemos
suspeitar de oligoamnio, uma vez que pouco liquido favorvel a
compresso. Desacelerao favorvel.
3.1- DESACELERAO BISAFICA: subtipo da umbilical e indica
hipxia. No cardiotoco teremos a formao de algo semelhante letra

W. Tomar cuidado, pois muito sugestivo de hipxia. Neste caso no


h tempo de fazer US.
4- DESACELERAES PROLONGADAS: 1-2 minutos em bradicardia o
que compromete a oxigenao.
5- DESACELERAO QUE NO RETORNA A LINHA DE BASE
SOFIRMENTO FETAL
Portanto, a cardiotoco indicada na hipertenso, em especial quando a
paciente chega com nveis pressricos elevados. Essa hipertenso pode levar
a repercusses ruins para a prpria me (Sd. HELLP) e para o bebe.
Acelerao bom e de preferencia a prpria. Porem, caso no tenha pode ser
que o bebe esta apenas dormindo ou hipoglicemia. Fazer estimulo sonoro e
promover alimentao caso necessrio.
Fim cardiotoco e retorno ao caso...
O caso de uma mulher com nveis pressricos muito elevados e que deve
ser internada, fazer controle com hidralazina, pedir exames laboratoriais que
fazem dx diferencial de HELLP e avaliar vitalidade fetal.
US OBSTETRICO COM DOPPLER
Outra forma de avaliar vitalidade fetal e ideal para casos de hipertenso.
Ao pedir um US obsttrico (sem doppler) ele permite avaliar a vitalidade fetal
atravs de 5 parmetros: perfil biofsico fetal, responsvel por mostrar
movimento corporal, movimentos respiratrios (mesmo que a obteno seja
pela placenta), tnus (normal para o bebe de totalmente fletido), liquido
amnitico e BCF. Portanto, ao pedir o US de 3 trimestre ele mostra tudo isso.
Alm disso, mostra peso, percentil (entre 10 e 90), grau de maturidade
placentria. suficiente para risco habitual.
Tcnica para medida de liquido: divide-se a barriga em 4 quadrantes e
quantifica quanto tem de liquido em cada diviso e onde o bebe no esta o
normal da somatria 5-25. Abaixo de 5 oligodramnio e acima polidramnio.
Outra tcnica a maior bolso. O normal entre 2 e 8. Apenas no primeiro
trimestre 10.
A avaliao da quantidade de liquido muito importante para quadros
hipertensivos, pois se a placentao for anormal h grandes chances de
oligoamnio.
FISIOPATOLOGIA OLIGOAMNIO NA HIPERTENSAO:
Doppler artria umbilical (>28semanas): mostra fluxo feto-placentrio (o
de artrias uterinas mostra circulao materna). Se a segunda onda de
migrao trofoblastica ocorre normalmente espera-se que nesse vaso umbilical
ocorra fcil passagem de fluxo, uma vez que a resistncia nesse vaso estaria
baixa e, assim, h alto fluxo e chegada adequada de nutrientes e oxignio.
Portanto, no a repercusses negativas para o feto. Caso no ocorra a
segunda onda de migrao trofoblastica ocorre aumento de resistncia, pois a

camada muscular no foi perdida e, assim, h alta resistncia e menor fluxo


sanguneo, o que compromete o aporte de nutrientes e oxignio para o feto.
Pode levar a restrio de crescimento. Para avaliar a restrio de crescimento
uterino analisamos a altura uterina no exame fsico (1 manobra Leopold) e
pedimos US (biometria fetal).
Os US fornecem o sonograma durante a sstole e a distole:

DIASTOLE 0: sstole alta e distole na linha de base fluxo na


umbilical praticamente zero. H grande resistncia. Na sstole o fluxo
passa, porem, na distole no passa ou passa muito pouco. Ainda
recebe oxigenao, porem, de maneira comprometida. Conduta: posso
interromper imediatamente ou no. Tudo depende da IG. Se com 39
semanas deve-se interromper. J no caso clinico a paciente possui 32
semanas, ento se deve interna-la e usar corticoide (betametasona)
para amadurecimento pulmonar caso no consiga fazer compensao.
Sua indicao a partir de 28 semanas, uma vez que antes disso no
h pneumocitos. Antes de 28 semanas pode-se usar apenas para
enterocolite necrotixante e evitar a chance de hemorragia
intraventricular. Alm disso, para a paciente internada, deve-se realizar
cardiotoco diria (2-3 vezes), pois pode ser que a distole passe de zero
para reversa a qualquer momento.
DIASTOLE REVERSA: o sonograma da onda inverte. Significa que o
sangue esta voltando e leva a morte eminente. Durante a sstole o
sangue passa e durante a distole o sangue retorna. Elevada hipxia.
Deve-se interromper a gestao independente da IG.

Se no sonograma no houver alteraes (distole zero ou reversa), mas vem


com alta resistncia da umbilical veremos restrio de crescimento pelo US e
teremos a condio de hipxia e o bebe faz direcionamento do sangue para
rgos nobres, processado chamado de Centralizao Fetal. Direciona esse
sangue para crebro, adrenal, corao. Dessa forma pedimos um novo Doppler
para avaliar o crebro, o Doppler de artria cerebral mdia. Para chegar mais
sangue nos rgos nobre ocorre vasodilatao e nos outros vasos do corpo
ocorre vasoconstrico. Com tudo isso chegamos explicao do
OLIGOAMNIO: em casos de hipxia ocorre a centralizao fetal, o que leva a
vasoconstrico de rgo no-nobres, como o rim e, assim, ocorre queda da
TFG diminuio da diurese e, como o liquido vem da diurese h grandes
chances de oligoamnio.
Quando estou diante de uma umbilical com elevada resistncia e uma cerebral
media com baixa resistncia, temos uma relao maior do que 1 (U/C>1), o
que chamado de CENTRALIZAO FETAL. No tem como saber se essa
centralizao teve inicio agora ou se teve inicio anteriormente. Temos que
descobrir se essa adaptao esta compensada ou no, por meio do um novo
Doppler, o Doppler do Ducto Venoso. Se percebermos que o bebe esta
centralizando e esta acima de 37 semanas deve-se interromper a gestao,

afinal j esta ocorrendo hipxia. O grande problema encontrar uma


centralizao muito precoce, pois o bebe no conseguir manter o processo
por tempo o suficiente para ser a termo. Abaixo de 36 semanas deveremos
analisar o fluxo no ducto venoso e quanto mais prematuro for o caso, mais
devemos analisar o mesmo. O Ducto Venoso o vaso que chega ao corao
que s existe na vida intra-uterina e promove um shunt. Pelo doppler avalia-se
o sonograma da onda. Ento, ao avaliar o fluxo pelo ducto e tiver onda positiva,
isto , acima da media, significa que o sangue chega no ducto e no corao e,
assim, ser bombeado para o resto do corpo, em especial para crebro e
adrenal e em menor para o resto do corpo, caso estiver ocorrendo processo de
centralizao. Teremos o ndice de pulsatilidade menor que 1. Isso significa
que apesar da situao de hipxia, o bebe esta fazendo centralizao e o
corao ainda funciona bem. Se o sonograma da onda estiver negativo no
ducto venoso, isto , o fluxo que passa no ducto venoso esta insuficiente para
chegar ao corao e, assim, esse corao esta sobrecarregado e insuficiente...
no consegue bombear sangue para rgos nobres e no podemos esperar.
ndice de pulsatilidade >1,5. No caso do GD, a paciente possui 32 semanas e
encontra-se internada , com drogas para diminuir a PA, avaliao laboratorial,
avaliao de vitalidade fetal, US mostrando centralizao com ducto venoso
com onda A positiva temos tempo para prescrever corticoide.... se a onda A
estivesse negativa no teramos tempo e devemos interromper a gestao.
Lembrando que ducto venoso importante apernas em gestaes prematuras
e no a termo e se o doppler de umbilical estiver normal no h necessidade
de fazer de cerebral media.
Vamos supor que essa paciente esta internada... compensada... iniciamos com
metildopa de 1 grama por dia....proteinuria de 700mg/24horas....vitalidade fetal
preservada....US COM DOPPLER normal e cardiotoco normal. COMO
PROSSEGUIR COM A PACIENTE? De acordo com esses dados, alm do dx
inicial de pr-eclmpsia temos tambm proteinuria. Nem toda pr-eclmpsia
devemos interromper a gestao. Deve-se avaliar o grau da mesma. Neste
caso LEVE, pois acima de 2 gramas GRAVE, entre 1 e 2 gramas
MODERADA e abaixo de 1 grama LEVE. Deve-se, portanto, continuar
seguimento no ambulatrio e advertir sobre sinais de pr-eclmpsia e risco de
complicaes:
1- Iminncia de eclampsia: cefaleia, dor epigstrica, turvao visual,
escotomas e elevao de PA;
2- Eclampsia: crises convulsivas tnico-clnicas na gestao. Para
diferenciar de epilepsia de acordo com a histria;
3- Sndrome HELLP: dx laboratorial. Dados de exame fsico ou
anamnese que contribuem para pensar nessa sndrome apenas PA
elevada.
4- DPP
5- IAM, AVE

No h uma periocidade estabelecida. Mas com certeza no ser de 4 em 4


semanas. Sempre a paciente dever fazer a curva pressrica e levar para
avaliao ambulatorial.
SEGUIMENTO:
Se estiver tudo bem os exames laboratoriais para a hipertensa
gestacional pode ser feito entre 3 e 6 semanas. Mas se for hipertensa
descompensada pode-se pedir a qualquer momento. A frequncia dos USs na
gestante hipertensa depende do grau de compensao.. se possvel fazer
USTV, 1 morfolgico + doppler, 2 morfolgico + doppler. Na sequencia, se
estiver tudo compensado deve-se fazer doppler de umbilical de cerebral media
com 38, 32 e 36 semanas. Todas as gestantes que no so hipertensa, porem,
possuem doppler de artrias uterinas alterado faz mais US ou no? Faz com
28,32 e 36 semanas. Caso com 32 semanas o US mostrar alterao de peso e
liquido deve-se pedir novo US em 15 dias. O cardiotoco com suspeita de
sofrimento fetal, porem, no sendo desesperador fazer US e se desesperador
(desaceleraes) interrupo. Na hipertensa crnica: rotina de pr-natal, toda
rotina de hipertenso, ECG, fundoscopia, curva pressrica. Na paciente com dx
fechado de HELLP: fazer anestesia geral., dar dexametasona para melhorar a
plaquetopenia (em servios de ata complexidade). Nos servios normais devese interromper a gestao. Na iminncia de eclampsia ou eclampsia: internar
paciente, dar sulfato de magnsio para diminuir o edema cerebral e, por
consequncia, diminuir as crises convulsivas tonico-clonicas que levam a
vasoconstrico e, portanto, leva a hipoperfuso placentria e hipxia fetal.
Fazer sondagem (risco de impregnao durante a sulfatao), colocar em
decbito lateral esquerdo para melhor oxigenao e de hora em hora fazer
reflexo patelar, diurese, frequncia respiratria. De acordo com a vitalidade
fetal veremos se faremos o parto ou no: se a me chegar em crise convulsiva
e com sofrimento fetal faremos o parto. Porem, se a vitalidade fetal estiver boa
podemos esperar de 6 a 8 horas, desde que a convulso seja contida.