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Resumen. La columna lumbar es una estructura compleja con capacidad para soportar
fuerzas mecnicas externas y moverse en varias direcciones. Ambas funciones dependen del
disco intervertebral y de las articulaciones interapofisarias posteriores, pero tambin de los
msculos y de los ligamentos. El disco intervertebral est poco inervado y es avascular; la
degeneracin del mismo desempea un papel fundamental en los trastornos lumbares
comunes. La inflamacin local y el estrs mecnico son las causas principales de la
degeneracin discal. En esta revisin se describen la anatoma, el laboratorio, la fisiologa y
la biomecnica de la columna lumbar.
2005 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Disco intervertebral; Columna lumbar; Annulus fibrosus; Ncleo pulposo;
Degeneracin discal; Condrocito; Estrs mecnico biomecnico;
Articulacin interapofisaria posterior
Introduccin
El trastorno lumbar comn ocasiona un serio problema de
salud pblica por los gastos que genera, los das de trabajo
perdidos y la incidencia en la calidad de vida. A esta
enfermedad se asocian mltiples factores de riesgo:
genticos, ambientales y psicosociales. En cambio, la
fisiopatogenia lumbar comn todava es incierta. No
obstante, se admite que el disco intervertebral (DIV) y su
degeneracin cumplen una funcin primordial. Se sabe, por
ejemplo, que la degeneracin discal es una condicin previa
para la formacin de una hernia discal. En consecuencia, la
parte discal de este artculo se basa en los recientes
trabajos sobre biologa celular y molecular del DIV.
Consideraciones generales
El DIV permite resistir la fuerza de la gravedad y las
presiones mecnicas externas, y le confiere a la columna
Annulus fibrosus
El AF es una estructura fibrosa laminar blanquecina,
resistente y elstica, que se fija con firmeza al rodete
marginal de la vrtebra, en la periferia de la PCV. Est
formado por 7-15 lminas concntricas intrincadas cuya
disposicin recuerda las capas de una cebolla. Cada lmina
est constituida por unos manojos de fibras paralelas de
colgeno tipo I que se extienden oblicuamente entre dos
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Ncleo pulposo
En trminos macroscpicos, el NP es una masa blanquecina,
gelatinosa y ovoide que ocupa alrededor del 50% del
volumen del DIV. Se sita ligeramente por detrs del centro
del disco y se desplaza con los movimientos de la columna
vertebral. El NP es inextensible, incompresible, de un
carcter deformable extraordinario y fuertemente hidrfilo.
El NP aparece en relieve sobre la superficie del corte
mediosagital de la columna como indicio de la presin
interna que soporta. El AF y el NP se intrincan de modo
que la enucleacin in vivo es imposible, salvo en caso de
grandes lesiones del AF de origen traumtico.
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Definicin
La degeneracin discal es el proceso de envejecimiento del
DIV; empieza en la segunda dcada de la vida y constituye
una condicin previa para el desarrollo de una hernia
discal [5, 53]. En determinadas circunstancias, la degeneracin
se acelera por razones desconocidas y conduce a una
degradacin prematura del DIV [5] . Algunos trabajos
recientes han permitido demostrar el papel fundamental de
la inflamacin y del estrs mecnico en la regulacin de la
degeneracin discal, dejando entrever la posibilidad de
controlar in vivo dicha degeneracin.
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Estructuras vecinas
ANATOMA DESCRIPTIVA
Ligamentos
Ligamento longitudinal anterior (LLA) o ligamento
vertebral comn anterior
Es una larga cinta fibrosa slida, vertical y mediana, de color
blanco nacarado (Fig. 1). Reviste la superficie ventral de la
columna vertebral desde el occipital hasta el sacro. Es un
ligamento ancho, sobre todo a la altura de los DIV. El LLA
se inserta en cada nivel sobre los cuerpos vertebrales y los
DIV. Se adhiere con firmeza a la cara anterior de los cuerpos
vertebrales donde se confunde con el periostio, aunque es
disociable de los AF [ 8 0 ] . Por delante, se relaciona
directamente con los grandes vasos del tronco (aorta y
porcin caudal de la vena cava). Lo constituyen varias capas
fibrosas. Las fibras superficiales y longitudinales son largas,
y unen de cuatro a cinco vrtebras. Aseguran una
contencin anterior pasiva de la columna vertebral con
limitacin de la extensin. Las fibras profundas, cortas y
oblicuas, forman ligamentos monosegmentarios que
funcionalmente responden al DIV [86].
Ligamento longitudinal posterior (LLP) o ligamento
vertebral comn posterior (Figs. 1 y 2)
Es una banda fibrosa que se extiende desde el occipital hasta
el sacro, sobre la superficie posterior de los cuerpos
vertebrales. Reviste la pared anterior del conducto vertebral.
El LLP lumbar adopta una disposicin segmentaria
caracterstica. Es ancho por detrs de los DIV, muy estrecho
a la altura de la parte media de los cuerpos vertebrales, y
presenta una sucesin de festones que se corresponden con
los DIV. Dos capas de fibras tendinosas forman el LLP. Las
fibras largas, de situacin mediana y superficial, se
Figura 2
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Figura 3
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Espacio epidural
Es una zona de deslizamiento comprendida entre las
paredes del conducto vertebral y la duramadre o elemento
mvil. El tamao y la forma del espacio epidural estn
determinados por la forma del conducto vertebral, as como
por la posicin y el tamao del saco dural, variables de
manera independiente. El fondo de saco dural suele
terminar a la altura de S2, pero el nivel puede variar [56]. El
espacio epidural es oval en L1 y triangular de vrtice dorsal
por debajo de L3. El grosor aumenta en sentido distal.
Cuando el fondo de saco es ancho dentro de un conducto
seo de dimetro normal o disminuido, el espacio epidural
es fino y virtual por sectores. El espacio epidural emite
prolongaciones laterales hacia los conductos radiculares. El
tejido epidural se condensa, tornndose fibroso y trabecular
en la proximidad del FIV. Desde su nacimiento se adhiere
con firmeza al nervio espinal y contina hacia fuera por el
epineurio del nervio raqudeo. El fondo de saco dural es
una estructura dinmica deformable, en especial con los
movimientos de flexin-extensin [82]. Los movimientos de
la columna vertebral le imprimen estrechamientos
segmentarios anteroposteriores y elongacin axial. No
obstante, no est completamente libre dentro del conducto.
La duramadre se adhiere sobre todo a la pared anterior del
conducto y est unida al LLP por tractos fibrosos slidos [78].
stos son largos y estn espaciados en el sector lumbar alto,
y se condensan por debajo de L4 en un ligamento
lumbosacrodural muy variable en su desarrollo. Este
tabique mediano slido y fenestrado desciende por detrs
de las piezas sacras. Las adherencias predominan en los DIV,
donde la duramadre, el LLP y el AF se fusionan. Se tratara
de vestigios embrionarios: la duramadre ventral deriva del
pericondrio vertebral y, en el feto, se une al LLP por una
especie de mesodural anterior que regresa de forma
incompleta [75]. Las adherencias posteriores son ms largas y
ms laxas, pero a veces estn reforzadas por una plica
mediana dorsal [61] que une la duramadre dorsal a las
lminas y a los LA, y subdivide el espacio epidural posterior
en dos compartimentos laterales. Esta entidad, que algunos
ponen en tela de juicio [79], sera un vestigio embrionario. Los
ligamentos laterales de Hofmann [99] fijan las vainas durales
de las races al periostio y al LLP cerca de su salida, y los
ligamentos foraminales, descritos con anterioridad, amarran
el nervio espinal en el FIV. Esas adherencias restringen los
movimientos del saco dural y de las races. Su presencia
explica por qu no se produce colapso post mortem del saco
dural, a pesar de que la presin intradural es nula [79].
El espacio epidural est ocupado por tejido adiposo. Por
este espacio circulan los plexos venosos intrarraqudeos, los
ramos intrarraqudeos de la arteria segmentaria
dorsoespinal y las ramificaciones del nervio senovertebral
(que, sobre todo, inervan la duramadre ventral), as como el
LLP. La grasa adopta distribucin segmentaria y se localiza
de preferencia en el conducto radicular alrededor de las
races nerviosas, donde cumple funcin de amortiguacin,
y en el receso posterior y mediano a la altura de la unin de
los LA, donde forma un tejido areolar.
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Figura 4 Trayecto de las races nerviosas desde su salida del saco dural
hasta su salida foraminal. Ejemplo del segmento L4-L5.
Arriba. Corte parasagital de la columna lumbar y vista dorsal del saco dural
y de las races nerviosas tras seccin de los pedculos. Abajo. Cortes horizontales de la columna lumbar: A = corte infrapedicular de la vrtebra L4; B =
corte discal L4-L5; C = corte pedicular de la vrtebra L5. Cada raz emerge
del saco dural a la altura del segmento inmediato superior a su salida foraminal. Primero sigue un trayecto retrodiscal, despus yuxtapedicular, y por
ltimo sale por el DIV cruzando por abajo el pedculo de la vrtebra de igual
nmero.
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Arterias de la duramadre
La vascularizacin dural sigue la distribucin segmentaria
y depende de los ramos intrarraqudeos de la arteria
dorsoespinal. Las arterias durales estn presentes en cada
nivel y a ambos lados. Irrigan las envolturas de los nervios
y establecen anastomosis longitudinales y transversales, al
parecer insuficientes para asegurar, en caso de necesidad,
una circulacin colateral ms all de una metmera.
Los llamados glomrulos de Manelfe estn unidos por
tractos fibrosos finos a la superficie dorsal extradural de la
duramadre. Poseen las caractersticas de una derivacin
arteriovenosa y podran intervenir en la regulacin
hemodinmica de la secrecin y/o la reabsorcin del LCS.
Sistema venoso
Las venas radiculares no son satlites de las arterias. Son
menos numerosas, ms profundas y tienen paredes muy
finas.
El drenaje venoso de la columna vertebral y de su contenido
depende de un sistema venoso plexiforme de tipo
segmentario, tributario del sistema de la vena cava, que se
extiende por toda la columna vertebral.
Los PIR epidurales reciben la sangre venosa de las vrtebras,
las meninges, la mdula y las races nerviosas. Los PIR
posteriores son insignificantes, mientras que los anteriores,
muy desarrollados, drenan una cantidad considerable de
sangre debido a que los cuerpos vertebrales representan
cerca del 50% de la reserva de hueso esponjoso del
organismo. En conjunto, forman un lago venoso de volumen
reducido pero sin vlvula y, por tanto, sin direccin [32].
Puesto que son casi inextensibles, no cumplen una funcin
de reserva capaz de amortiguar las variaciones de presin
de la vena cava o de absorber un excedente de flujo. Slo
puede variar el volumen sanguneo [32] . Forman una
envoltura hidrulica protectora que absorbe los golpes y
funciona como tampn para la mdula durante los
movimientos raqudeos.
El PIR se comunica ampliamente con los PER a travs de las
venas del FIV. stas son plexiformes y con vlvulas, de
manera que se oponen al retorno de la sangre hacia el
conducto vertebral [80].
Los PER estn formados por dos sistemas venosos
plexiformes ampliamente anastomosados. Los PER
anteriores se ubican en el surco horizontal de la cara anterior
de los cuerpos vertebrales, y los abundantes plexos
posteriores lo hacen en las regiones paravertebrales bajo la
masa carnosa de los msculos espinales. Las venas lumbares
e iliolumbares se comunican a travs de la vena lumbar
ascendente, a menudo de aspecto plexiforme. Recogen la
sangre venosa de los PER y desembocan directa o
indirectamente en el sistema de la vena cava. Los PER
lumbares altos drenan por una corriente que sube hasta el
sistema de la vena cigos, y los PER lumbares bajos por una
corriente que baja hacia la vena iliolumbar [32].
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Figura 8 El nervio senovertebral (1) es un nervio segmentario procedente de dos races: simptica (2) y espinal (3). La raz simptica sale de un
ramo comunicante (5) emitido por el ganglio simptico (4). La raz espinal se
desprende del nervio raqudeo en su punto de origen (6). El nervio senovertebral se divide en el conducto raqudeo en una rama larga ascendente (7) y
una rama corta descendente (8), y se distribuye en dos niveles lumbares.
INERVACIN DE LA COLUMNA LUMBAR
Distribucin macroscpica
La mayora de los tejidos que rodean el DIV tienen
terminaciones nerviosas libres nociceptivas, y por eso
constituyen una fuente potencial de dolores. El NP es la
nica estructura desprovista de inervacin sensitiva. La
inervacin de la columna es de tipo metamrico y depende
de dos nervios segmentarios, el nervio senovertebral (de
Luschka) y la rama dorsal del nervio raqudeo.
El ramo menngeo del nervio espinal (nervio senovertebral)
(Fig. 8) se distribuye en el AF, las formaciones fibrosas
intrarraqudeas, los senos venosos y la duramadre. Ese
pequeo nervio procede de dos races, una espinal y otra
simptica, que explican su distribucin vascular. La raz
espinal se desprende del nervio raqudeo inmediatamente
despus de su paso por el oprculo fibroso del FIV. La raz
simptica, ms delgada, parte de un ramo comunicante
derivado del ganglio simptico subyacente, se dirige hacia
dentro y se une a la raz espinal a unos 3 cm por fuera del
FIV. El nervio senovertebral, as formado, toma un trayecto
recurrente. Penetra en el conducto vertebral por el FIV.
Situado por delante del ganglio espinal y cerca del pedculo
superior, puede sufrir compresin por efecto de una hernia
discal. En el conducto vertebral se ramifica y suele emitir
una larga rama ascendente, as como otra ms corta
descendente, y se distribuye en dos niveles lumbares [26].
La rama dorsal del nervio raqudeo se distribuye en el
periostio externo, las articulaciones interapofisarias
posteriores y los ligamentos posteriores de la columna
vertebral. Se desprende de la cara posterior del nervio
raqudeo, aproximadamente 1 cm detrs del FIV. Es mucho
ms pequea que la rama anterior implicada en la
formacin del plexo lumbar. Tiene un trayecto corto, oblicuo
hacia abajo, hacia atrs y hacia fuera hasta el ngulo de
unin entre la apfisis transversa y el proceso articular
superior, al que luego rodea. All se divide en tres ramas:
la rama lateral, muscular, sensitiva y motriz, sigue la
direccin del nervio y es la ms voluminosa. Atraviesa e
inerva la porcin lumbar del msculo iliocostal, despus
perfora la cubierta superficial de la fascia toracolumbar y se
hace subcutnea. Al practicar una rizlisis puede
seccionarse, privando de inervacin al msculo iliocostal;
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Discos intervertebrales
Se encuentran sometidos a considerables fuerzas de
compresin, pero tambin a fuerzas de traccin y de
cizallamiento. Cuando la columna vertebral est flexionada
o inclinada, la compresin se ejerce sobre la porcin del DIV
ubicada en la concavidad, y la traccin en la porcin discal
del lado convexo. La rotacin axial genera fuerzas de
cizallamiento. Puesto que la inclinacin lateral y la rotacin
axial se acoplan con motivo de la disposicin de las carillas
articulares posteriores, las fuerzas que inciden en el disco
durante los movimientos fisiolgicos son una mezcla de
compresin, traccin y cizallamiento.
La carga de compresin se transmite de una PCV a otra por
el NP y el AF. El NP, deformable pero incomprimible,
transforma las fuerzas verticales en fuerzas radiales: la
fuerte presin en el NP rechaza el AF y las PCV. El AF se
deforma, pero enseguida recupera su forma inicial gracias a
sus propiedades elsticas, vinculadas sobre todo a la
alternancia de la oblicuidad de las fibras de lminas
sucesivas. La compresin discal es la consecuencia del peso
del cuerpo, del transporte eventual de cargas y de fuerzas
musculares opuestas. Las presiones intradiscales, medidas
especialmente in vivo en el disco L3-L4 [67, 68], varan mucho
segn la postura. Los valores ms elevados se registran en
posicin sentada (10-15 kg/cm2), lo que equivale a aplicar
una carga de 100-175 kg conforme a variaciones
individuales. La presin intradiscal disminuye en un 30%
en bipedestacin. El aumento de la presin intraabdominal
con la prueba de Valsalva (bloqueo de la espiracin)
aumenta la presin intradiscal, mientras que el uso de una
contencin lumbar la disminuye en un 25%. La carga que se
aplica cuando el tronco se encuentra en flexin de 20
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Msculos paravertebrales
Son estabilizadores dinmicos. El conocimiento de la
funcin postural de los mismos deriva especialmente de
estudios electromiogrficos. En bipedestacin, los msculos
espinales [65], los msculos abdominales [7] y la porcin
vertebral del psoas [12, 68, 92] tienen una actividad mioelctrica
leve, intermitente y alternada [7], como expresin de su
participacin en el ajustamiento postural. Los msculos
espinales se activan con la anteflexin de la columna
vertebral. Su participacin se acenta a medida que
aumenta el ngulo de anteflexin y con la carga de objetos
pesados. En anteflexin completa, los msculos espinales se
vuelven silenciosos. Floyd y Silver [30, 31] lo denominaron
mecanismo de flexin-relajacin de los msculos dorsales.
El tronco se encuentra entonces en suspensin y mantenido
por las estructuras ligamentarias y tendinosas, sobre todo
por el LLP, el LA y la fascia toracolumbar. El estiramiento
pasivo de estos ligamentos pone en reposo los msculos
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Bibliograf a
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