O Fenol no tratamento da espasticidade

Dr Marcelo Benedet Tournier – Médico Fisiatra - UFSC (dr.tournier@gmail.com)

Espasticidade é definida como uma alteração motora caracterizada por

hipertonia muscular e hiperreflexia, dependentes da velocidade do movimento
de estiramento muscular, associado a outras manifestações decorrentes de lesões
do motoneurônio superior. Dentre as causas destas lesões, podemos destacar os
traumas raquimedulares e/ou encefálicos, infarto / hemorragia cerebral,
esclerose múltipla, paralisia cerebral, entre outras.
Existem muitos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na via do reflexo
do estiramento (compreendendo os motoneurônios alfa, gama, interneurônios
medulares, vias espinhais ascendentes e descendentes), mas se destaca nestas a
perda do controle inibitório do reflexo de estiramento performada pelo trato
cortico-espinhal (piramidal), que medeiam a ação supra-espinhal na medula. Isto
pode causar tanto uma hiperatividade dos motoneurônios alfa. Descontrole dos
motoneurônios gama ou ambos.
A espasticidade pode repercutir negativamente na função. Geralmente é
acompanhada de fraqueza muscular e compõe com esta uma barreira dinâmica
ao movimento. Nos membros superiores, esta perda se torna mais evidente em
cotovelo, punho e mão, com padrões posturais de flexão, adução e pronação com
rotação interna, comumente encontrados nos portadores de hemiparesia
espástica (seja qual for a etiologia). A função manual se torna prejudicada, pois
há dificuldade na ação da musculatura antagonista ao padrão, principalmente na
extensão dos dedos, punho e cotovelo. Com a manutenção do padrão, há
encurtamento desta musculatura, podendo tornar este padrão postural
irreversível. O padrão pode predispor também ao membro doloroso nos
hemiparéticos, não só pela postura, mas pelo imobilismo do membro. Outro
padrão, este geralmente encontrado nas tetraparesias, é o de adução dos
polegares, que pode prejudicar a função (se houver alguma) e a higiene.
Porém, alguns pacientes podem se beneficiar da espasticidade dos
membros superiores, como os lesados medulares, onde a hiperatividade
involuntária da musculatura, produzindo uma postura flexora, pode ser treinada
para ser utilizada de forma funcional (através de adaptações ou não).
Especialmente nos lesados medulares com tetraplegia (geralmente C6 ou C7),
onde há o encurtamento da musculatura flexora dos dedos pelo acometimento
topográfico dos miótomos da mão, ocorre o fenômeno da tenodese. Este é
caracterizado pelo movimento sinérgico de flexão dos dedos com preensão tipo
palmar na vigência da extensão do punho ipsilateral, explicado pelo retesamento
dos tendões encurtados durante o movimento de extensão do punho.
A espasticidade no tronco pode ser um problema desencadeador de
deformidades da coluna vertebral, principalmente nas crianças e adolescentes,
onde um desequilíbrio das forças de tração sobre a coluna pode levar à escoliose,
que dependendo do grau de curvatura e progressão da deformidade, pode
dificultar muito a postura do paciente, principalmente sentado, aumentando
também a morbidade. Apesar deste fato, a espasticidade de tronco em
pacientes que têm fraqueza da musculatura extensora deste pode proporcionar
uma melhora postural destes pacientes, pelo fato da espasticidade agir como
substituta da força da musculatura paravertebral, mantendo seu tônus.
O padrão de flexão com rotação interna e adução também é comumente
observado nos membros inferiores, produzindo alterações de marcha, de
posicionamento e estéticos. No entanto, padrões de espasticidade da
musculatura extensora dos membros inferiores podem ser benéficos e auxiliar
estes pacientes, proporcionando mais estabilidade no ortostatismo e
transferências que dependem da descarga de peso sobre estes.

ABORDAGENS NO TRATAMENTO

É importante lembrar que no tratamento da espasticidade o objetivo não é

melhorar esta, mas melhorar a função que está prejudicada pelo aumento do
tônus. Quando se reconhece que o padrão de espasticidade apresentado pelo
paciente implica em piora funcional ou postural, o tratamento da mesma deve
ser considerado. Não há protocolos de tratamento da espasticidade, mas um
plano de abordagens progressivo, do mais conservador ao mais invasivo.
Em primeiro plano, a abordagem mais conservadora consiste em melhorar
a postura / posicionamento do paciente (com medidas simples, travesseiros ou
órteses) e retirar ou tratar quaisquer fatores nocivos ao paciente (como úlceras
de pressão, obstipação, infecções. Mesmo uma unha encravada pode ser um
estímulo). Seguido a estes, a terapia física se mostra benéfica, principalmente
com os alongamentos passivos diários da musculatura afetada, como profilático
contra as deformidades pelas contraturas e por promover algum relaxamento do
tônus. A utilização de meios físicos no tratamento da espasticidade mostra
alguns resultados positivos, mas os estudos geralmente possuem resultados
controversos.
O uso de drogas miorrelaxantes (baclofeno, diazepam, tizanidina,
dantrolene, entre outras) é considerado geralmente nos casos de espasticidade
global, onde esta não se concentra em apenas um grupo muscular localizado. A
abordagem cirúrgica (ortopédica e /ou neurocirúrgica) ou a colocação de drogas
intratecais é um recurso reservado a seletos casos refratários.
A utilização de bloqueios periféricos no tratamento da espasticidade pode
ser feita com injeções em pontos motores com fenol, álcool, anestésicos ou
toxina botulínica. Esta vem sendo utilizada crescentemente no tratamento da
espasticidade focal, com muitos estudos atualmente para sua comprovação e
eficácia.

FENOL

Apesar de ser utilizado há mais de 50 anos como agente neurolítico, seu

uso inicial foi como um agente simpatolítico, quando sua aplicabilidade clínica
foi descoberta em 1926. Algum tempo depois, começaram a ser usadas injeções
intratecais e epidurais na dor oncológica intratável.
Inicialmente, o fenol foi utilizado para espasticidade por via intratecal,
com grande morbidade e complicações, incluindo a morte. Em 1966, um estudo
descrevendo o bloqueio de pontos motores com 39 pacientes mostrou um alívio
da espasticidade por um período médio de 6 meses. Outros agentes como etanol
e lidocaína foram usados com o mesmo intuito, porém sem o mesmo tempo de
duração do fenol. A lidocaína ainda é utilizada para casos em que há dúvidas na
indicação de injeção de fenol, pois tem um efeito similar ao mesmo, quando
injetada junto a ramos nervosos motores, mas com duração de algumas horas.
Quanto ao princípio de ação, o fenol age primeiramente e imediatamente
como anestésico local das fibras gama. Seguido a isto, ocorre uma axonotmese
com destruição dos axônios, mas com preservação dos tubos endoneurais. Com a
interrupção da condução nervosa, não ocorre mais o arco reflexo, havendo
relaxamento muscular e até paresia. Dentro de semanas a meses, ocorre a
regeneração dos axônios, acompanhado do rebrotamento de novas terminações
axonais à junção mioneural.
Existem muitas técnicas para a aplicação de fenol. Uma das originais é o
bloqueio do nervo periférico, localizado com auxílio de eletroestimulador e
agulha isolada. As principais complicações são dor e parestesia local em 10 a 30%
dos casos. A aplicação em nervos com alguma função sensitiva não é mais
recomendada, com exceção de pacientes que não possuem sensibilidade na
região (lesado medular, por exemplo). Já a aplicação em ramos nervosos
motores, como o ramo anterior do nervo obturador, o ramo motor do n.
isquiático e o n. musculocutâneo. A aplicação junto aos ramos motores também
pode ser feita diretamente sobre o nervo exposto cirurgicamente.
Aplicação intramuscular é uma técnica realizada em pontos motores (áreas
com maior enervação motora do músculo). Também é utilizada uma agulha
isolada e um eletroestimulador, tentando localizar a área com a máxima
contração muscular isolada. Observa-se que a duração do efeito nesta técnica
geralmente é inferior em relação ao bloqueio do nervo.
O fenol pode ser preparado em água, glicerina ou óleo, em ordem
crescente de potência. A solução mais utilizada por via percutânea é a água
fenolizada. O volume injetado varia entre 0,1 a 5,0 mL (normalmente 2,0 mL),
mas não há dose máxima estabelecida. O efeito colateral mais comum é dor e
hiperemia na região aplicada, mas podem ocorrer náuseas / vômitos ou nos casos
de injeção endovenosa acidental, tremores, convulsões, falência respiratória e
supressão miocárdica.
As principais vantagens do uso do fenol são ablações efetivas e específicas
do tônus muscular com maior duração do efeito. O custo por aplicação é baixo
(cerca de duzentas vezes mais barato que a toxina botulínica, se comparado o
uso de ambas em um mesmo ponto), o efeito no relaxamento é praticamente
imediato e não há tempo de latência para aguardar entre o bloqueio de um nervo
e outro, nem formação de anticorpos. As principais contraindicações para o
bloqueio com fenol são: mal estado de saúde e a presença de contraturas severas
ou excessivas. O uso repetido de fenol em um mesmo ramo ou ponto provoca
sucessiva fibrose no local, podendo haver dificuldade na aplicação e redução da
eficácia nas próximas aplicações.