TEMA

11:
Reproduccin
antifosfolpido.

sistema

inmune/Sndrome

Tolerancia materno-fetal.
Concepto: el embarazo es similar a un trasplante hemi-alognico. Sin
embargo no tiene lugar el fenmeno de rechazo.
Mecanismos tolerognicos en el embarazo:
o HLA-G (inhibicin de NK), L-Fas, el hecho de que la unidad
feto-placentaria se comporta como una barrera para la
inmunidad celular materna y la presencia de ctq supresoras
secretadas por linfocitos TH2 (TGF-B e IL-10).
Enfermedades autoinmunes y riesgos para la madre y el feto.
Trombocitopenia autoinmune: aumenta el riesgo de aborto
espontneo y de hemorragia en caso de parto.
Anemia hemoltica autoinmune: aumenta la tasa de prematuridad.
Provoca exacerbacin del embarazo.
Anemia perniciosa: aparicin de anemia megaloblstica en el feto
debido a AC anti FI.
Miastenia gravis: provoca en el 10% de los casos miastenia transitoria
en el feto.
Enf de Graves: bajo peso del bebe al nacer y tirocoxicosis transitoria.
Diabetes mellitus: aumenta el riesgo de malformaciones congnitas y
provoca diabetes transitoria en el recin nacido.
Sndrome antifosfolpido (sAPL): asociacin clnica entre Ac
antifosfolpidos y un sndrome de hipercoagulabilidad o alteraciones
obsttricas. Un paciente con sAPL debe cumplir al menos uno de estos dos
criterios clnicos: trombosis vascular o complicaciones en el embarazo. Debe
cumplir tambin con alguno de los siguientes criterios de laboratorio
(confirmados en dos o ms ocasiones, separadas al menos 12 semanas): Ac
anticardiolipina IgG o IgM, Ac anti beta2glicoprotena1 IgG o IgM y
anticoagulante lpico.
Anticoagulante lpico (AL): Ac frente a fosfolpidos de membrana celulares y
de la coagulacin que se asocian en la cl
nica con fenmenos trombticos pero que in vitro actan impidiendo la
coagulacin. La determinacin de AL en el laboratorio debe llevarse acabo
con un ensayo de tres niveles:
Test de screening: prolongacin del tiempo de coagulacin. En la
prctica la mayora de los laboratorios realizan como prueba de
screening el tiempo de tromboplastina parcial activado.
Test mezcla de plasmas (el problema y plasma normal) que confirme
la presencia del inhibidor (si el plasma normal no corrige la
prolongacin del tiempo de coagulacin) y que excluya la deficiencia
de un factor de la coagulacin (en este caso el plasma normal sera
correctivo).
Test de confirmacin de que el inhibidor es fosfolpido-dependiente (el
efecto inhibidor se anular al aadir fosfolpidos en exceso) y no
dirigido contra un factor de la coagulacin.
Ac a-CL: son una porcin de los Ac anti fosfolpidos dirigidos especficamente
frente a cardiolipina. Son los responsables de las falsas positividades en las
pruebas serolgicas luticas (VDRL). Para detectar su reactividad es

necesaria la presencia de una protena llamada clsicamente cofactor,

que es la B2GP1. Son criterio de diagnstico de sAPL (positivos en el 80%).
Ac a-B2GPI: son los que se unen a la beta2glicoprotena1 en placas de ELISA
de poliestireno oxigenadas y en ausencia de fosfolpidos como la
cardiolipina. Positivos en el 55% de los casos de sAPL.
Clasificacin del sAPL:
Sndrome antifosfolipdico primario: se da en pacientes sin evidencia
clnica de otra enfermedad autoinmune.
Sndrome antifosfolipdico secundario: aparece asociado a otras
patologas sistmicas, generalmente autoinmunes. Principalmente
LES.
Sndrome de Sneddon: se define como la trada clnica de ictus, livedo
reticularis e hipertensin, puede representar el sndrome
antifosfolipdico sin diagnosticar.
Sndrome de Asherson: se trata de una forma muy grave de sAPL.
Quienes lo sufren presentan un sbita microangiopata trombtica
con oclusin de los vasos pequeos de mltiples rganos lo que lleva
a la insuficiencia orgnica mltiple y a la necrosis de los tejidos.
Presencia inespecfica de Ac antifosfolipdicos: suelen ser IgM a ttulo
bajo y no estn asociados con eventos trombticos o vasculares:
infecciones, sndrome paraneoplsico, frmacos y dilisis.
Cuadros vasculares no inflamatorios an no filiados.
Manifestaciones clnicas del sAPL: prdida recurrente de embarazo, prdida
de embarazo inexplicable en el segundo o tercer trimestre de gestacin,
preeclampsia (la embarazada tiene hipertensin y proteinuria) grave de
aparicin temprana, retraso del crecimiento fetal inexplicable, tiempo de
coagulacin prolongado, trombosis venosa o arterial, trombocitopenia,
enfermedades valvulares cardacas y trastornos neurolgicos.
Sndrome de Sneddon: Caracterizada por la trada de ictus+livedo
reticularis+hipertensin. Afecta ms a mujeres en la cuarta dcada de la
vida. Produce:
Vasculopata cerebral no inflamatoria: es progresiva y afecta a
arterias cerebrales de pequeo tamao, provocando ataques
isqumicos transitorios por el vasoespasmo cerebral, demencia de
inicio temprano (por microinfartos) e ictus.
Vasculopata en la piel: afecta fundamentalmente a venas de la piel
de pequeo tamao. Entre las diferentes manifestaciones cutneas
destacan el livedo reticularis (moteado reticular de la piel de color
azulado-prpura), el livedo racemosa (aspecto de racimo de uva de
color prpura) y el prpura retiforme (parches de color prpura).
Sndrome de Asherson (sAPL catastrfico): microangiopata trombtica
que afecta al menos a tres diferentes rganos y sistemas con oclusiones
mltiples y elevada mortalidad. La afectacin de grandes vasos es rara.
Factores desencadenantes: infecciones, intervenciones quirrgicas,
heridas, traumatismos, anticonceptivos orales y retirad de tto
anticoagulante.
Los rganos a los que suele afectar son los riones (78%), pulmones
(66%) y el SNC (63%).

Clnica: microangiopata trombtica renal con hipertensin maligna (el

25% requieren dilisis), sndrome de distrs respiratorio del adulto,
microtrombos y microinfartos cerebrales y cardiacos, mortalidad del
50% por fallo multiorgnico y coagulacin intravascular diseminada.

Mecanismo patognicos del s-APL: Ac anti fosfolpidos (PL) interactan con

clulas endoteliales e inducen un fenotipo procoagulante y proinflamatorio.
Los Ac anti PL promueven la adhesin endotelial y la sntesis de PGE2. Los
Ac anti PL reconocen fosfolpidos unidos a protenas que se expresan en
plaquetas y potencian la agregacin plaquetaria. Los Ac anti PL interfieren
tambin con la cascada de la coagulacin, inhibiendo al actividad
anticoagulante. La formacin de cogulos parece requerir dos etapas: la
presencia de Ac anti PL ofrece el primer golpe. La coagulacin solo tiene
lugar si hay adems otra condicin procoagulante, un segundo golpe:
tabaquismo, inmovilizacin prolongada, embarazo, periodo postparto o uso
de anticonceptivos orales.
Tto del sAPL: para la trombosis la warfarina es mano de santo, para las
prdidas fetales recurrentes usar heparina y para el sAPL catastrfico (S de
Asherson) usar anticoagulantes, corticoides y llegado el caso, plasmafresis.
Ac anti PL asociados a frmacos: suelen ser IgM, muy raras veces se
acompaan de trombosis, sus efectos suelen ser transitorios y revierten con
la medicacin. Los frmacos que suelen favorecer la aparicin de este tipo
de Ac son: fenotiazinas, fenitona, procainamida y los anticonceptivos orales.