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POLIURIA Y POLIDIPSIA

Javier Lumbreras Fernndez(1), Benito Amil Prez(2)


Unidad de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca
(2)
Unidad de Nefrologa Peditrica. Instituto Hispalense de Pediatra. Sevilla

(1)

Lumbreras Fernndez J, Amil Prez B. Poliuria y polidipsia.


Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:81-9

1. INTRODUCCIN

Muchas veces la poliuria y la polidipsia son los


primeros sntomas de nefropata porque otras
anomalas no tienen repercusin clnica hasta
fases avanzadas del proceso.

El organismo sano tiene la capacidad de mantener de manera estable la cantidad de agua


independientemente de si la ingesta o las prdidas se alteran. En este control, el rin juega
un papel esencial mediante la dilucin o la
concentracin de la orina: cambios en la cantidad de agua y por ende del volumen de orina
eliminado.

2. FISIOLOGA DEL MANEJO DEL AGUA


POR EL RIN
El volumen urinario normal en la infancia oscila entre 1 y 3 ml/kg/hora (Tabla 1).

Diversas patologas, propiamente renales o


extrarrenales, generan un mayor volumen de
orina (poliuria) que ocurre concomitantemente con una mayor ingesta de agua o lquidos
(polidipsia).

El agua es filtrada libremente en el glomrulo


y es reabsorbida en gran parte en el tbulo
renal. La mayora (2/3) en el tbulo contorneado proximal (TCP) debido al gradiente os-

Tabla 1. Valores de diuresis normal


Recin nacido

Edad

Volumen (ml/da)

1-2 das

15-60

4-12 das

100-300

15-60 das

250-450

Lactante

6-12 m

400-600

Nio mayor

2-4 aos

500-750

6-7 aos

650-1000

8-19 aos

700-1500

Modificado de Barakat AY.

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mtico generado por la reabsorcin de solutos


y del HCO3- peritubular y Cl- intratubular, que
facilita su reabsorcin a travs de los canales
de agua, acuaporina-1 (AQP-1), para- y transcelulares. En el asa descendente del asa de
Henle (AH) ocurre una reabsorcin de forma
pasiva por hipertonicidad de la mdula renal
(urea, ClNa) a travs de AQP-1. El lquido que
sale de la rama ascendente gruesa del asa de
Henle es hipotnico (100 mOsm/kg H2O) y
aqu la permeabilidad al agua es muy baja. En
el tbulo contornado distal (TD) no hay reabsorcin de agua. Ya en el tbulo colector (TC),
la hormona antidiurtica (ADH) aumenta la
permeabilidad del agua, pudiendo alcanzar la
orina final una osmolalidad de 1200-1400
mOsm/kg H2O. Esto ocurre por la induccin de
la insercin de acuaporina-2 (AQP-2) en la
membrana luminal o apical. Las AQP 3 y 4 se
encuentran en las membranas basolaterales y
proporcionan una ruta de salida del agua hacia el intersticio.

3. CONCEPTOS
Poliuria: la definicin ms aceptada de poliuria en Pediatra es la de una eliminacin
de orina mayor de 2 l/m2/da o bien >2 ml/
kg/hora en nios mayores de un ao y >3
ml/kg/hora en lactantes. Una forma sencilla de sospechar poliuria sin recurrir a la
cuantificacin de la diuresis es calcular el
volumen de diuresis que corresponde a 100
ml de filtrado glomerular (V/FG), considerando poliuria si es superior a 1,25 ml/100
ml FG y grave si es superior a 3; en los mayores de 12 meses con FG normal (ver captulo correspondiente).
Polidipsia: sed excesiva como sntoma de
enfermedad o alteracin psicolgica.
Nicturia: se aplica a situaciones en las que
el nio se despierta por la noche ms de
una vez por la necesidad de orinar, debido
al gran volumen urinario acumulado.

La ADH es secretada en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo y almacenada en la hipfisis posterior, desde donde se
secreta por cambios en la osmolalidad plasmtica (Osmp) y otros estmulos no osmticos,
como alteraciones del volumen sanguneo total o de la distribucin del volumen extracelular, dolor, estrs, de manera importante ante
nuseas o vmitos, y tambin por algunos frmacos. Al aumentar la Osmp a 285-288
mOsm/kg H2O, se incrementa la sntesis de
ADH, frenndose en caso de descenso de la
Osmp. Por otro lado, el mecanismo de la sed
(hipotlamo lateral) se activa con valores de
Osmp algo mayores de 290 mOsm/kg H2O.

El exceso de prdida de agua en la orina responde a dos grandes mecanismos: el dficit de


reabsorcin de agua (exceso de llegada de
agua, alteracin en el tbulo para la reabsorcin) y la imposibilidad de rescatar solutos,
con diuresis osmtica o de gradiente.
La Tabla 2 engloba las posibles causas de poliuria, aunque, de manera prctica, debemos
de pensar que ante una ausencia de una poliuria osmtica inducida por exceso de glucosa
en el tbulo (diabetes mellitus mal controlada), hay tres principales causas de poliuria con
eliminacin de orina muy diluida (habitualmente <250 mOsm/kg): polidipsia primaria
(PP), diabetes inspida nefrognica (DIN) y DI
central (DIC).

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Tabla 2. Causas de poliuria


Dficit de reabsorcin de agua
Exceso de llegada de agua al tbulo
(ingesta)

Polidipsia primaria, alteracin en el centro de la sed (hipotlamo lateral)

Alteracin en la reabsorcin de agua en el


tbulo

DI central
Congnita.
Adquirida: trauma, ciruga, tumor, frmacos, infeccin
DI nefrognica
Congnita:
Mutaciones (AR/AD) en el gen de AQP-2
Mutaciones (recesiva ligada al X) en el receptor V2 para ADH (AVPR2)
Adquirida:
Enfermedad renal crnica
Deficiencia de K
Hipercalcemia y/o nefrocalcinosis
Fase polirica dao renal agudo y trasplante renal
Frmacos
Nefronoptisis
Causas inmunolgicas

Imposibilidad de reabsorber solutos (mecanismo osmtico)


Diabetes mellitus (glucosa)
Sales de Na, K, bicarbonato
Insuficiencia renal (urea)
Tubulopatas y dao intersticial
Frmacos (diurticos)
DI: Diabetes inspida.
Modificado de Weitzmann R y Kleeman CR.

4. DIAGNSTICO Y PRUEBAS FUNCIONALES

lidad y especificidad no est contrastada, y


que podra ser relativamente baja (no mayor
del 70%), sobre todo en los casos de DIC y DIN
parciales y en algunos pacientes con PP (la poliuria crnica de cualquier causa altera la respuesta tubular a la ADH y derivados). Todo ello
se debe a que los test no tienen un gold standard para compararlos, a la labilidad de la ADH
en su anlisis y al solapamiento de valores entre PP, DIN parcial y DIC parcial. Adems, se ha
demostrado una correlacin pobre entre la
medida de la respuesta de concentracin urinaria y de la elevacin de ADH plasmtica, lo
cual conduce a una clasificacin dispar de algunos pacientes. Sin embargo, los test parecen clasificar mejor los defectos completos.

Aunque con frecuencia el diagnstico de los


pacientes se asocia con poliuria-polidipsia a la
realizacin de pruebas funcionales, estas se
deben restringir a casos altamente sospechosos de diabetes inspida central o nefrognica
(primaria o secundaria). Por una parte, los test
pueden representar una complejidad por el
consumo de tiempo y recursos, y, por otra, los
resultados no son concluyentes en muchos casos, al menos por s solos.
Si bien se han descrito diversos test para medir la capacidad de concentracin urinaria, recientemente se ha confirmado que su sensibi-

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Actualmente, las pruebas ms aceptadas son


aquellas que miden las variaciones de osmolalidad urinaria, ayudadas por las variaciones de
ADH plasmtica, en relacin con la deprivacin hdrica y la administracin de DDAVP
(desmopresina, anlogo de la ADH).

Los casos con poliurias ms elevadas (ms de


3-4 l/m2/da) suelen corresponder a DIC o DIN
completas, PP, o diuresis osmtica o acuosa
apropiada. Por el contrario, las nefroropatas
tubulointersticiales suelen presentar poliuria
leve por el mecanismo de retroalimentacin
tubuloglomerular, que reduce el filtrado ante
un aumento de la llegada de cloruro sdico a
la mcula densa.

Otros test basados en estmulos no osmticos


(nicotina, nuseas, hipoglucemia, hipotensin) tienen mala correlacin entre s debido a
respuesta variable de la ADH.

La medicin del aclaramiento osmolar es:

El valor exacto de la resonancia magntica de


la hipfisis est en estudio. La medicin de la
copeptina (glicoprotena C-terminal de la proADH) podra mejorar la discriminacin en los
test de restriccin hdrica entre PP y DIC, aunque se necesitan ms estudios.

(Cosm) =

Osm-orina (mOsm/kgH2O) x Volumen orina (ml)


Osm plasma (mosm/kgH2O)

Tiempo (min)

Y puede ayudar a detectar los casos de diuresis


osmtica, altamente sugerente si es >3 ml/
min/1,73 m2.
El objetivo inicial en el estudio ser, pues:

4.1. Orientacin inicial

Identificar si existe una verdadera poliuria:


recogida de orina o pesada de paales durante dos das (hospitalizado si no hay fiabilidad o ya est ingresado). Una diuresis
menor de 2 l/m2/da (o 3 ml/kg/hora en
lactantes y 2 ml/kg/hora en nios ms mayores) descarta la poliuria. Igualmente,
puede determinarse el V/FG, como se indic anteriormente, para lo que se requiere
conocer las concentraciones de creatinina
en sangre y orina.

La orientacin inicial cambiar sustancialmente


si se trata de un paciente hospitalizado por otro
motivo que debuta con poliuria, o si es un paciente ambulatorio o ingresado especficamente por poliuria. En el primer caso, la sospecha ir
orientada a causas de diuresis osmtica (sobrecarga salina, poliuria desobstructiva, resolucin
de necrosis tubular aguda, hiperglucemia, catabolismo proteico o alimentacin hiperproteica
que condiciona diuresis por exceso de urea, o
nefropata pierde-sal), diuresis acuosa apropiada (sobrecarga oral o IV de lquidos hipotnicos)
y nefropata tubolointersticial txica-medicamentosa o secundaria a trastornos electrolticos
(hipopotasemia o hipercalcemia). En el segundo
caso, habr que sospechar DIC de origen congnito o adquirido, DIN de origen gentico y causas de nefropata tubulointersticial (txico-medicamentosa, trastornos hidroelectrolticos o
tubulopatas genticas).

En caso de existir poliuria, identificar con la


historia clnica y un estudio bsico inicial
los casos claramente compatibles con PP,
diuresis osmtica y diuresis acuosa apropiada. As, se reducir la realizacin de test
innecesarios. Tambin hay que tener en
cuenta que estos test pueden estar contraindicados en pacientes hospitalizados.

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Es preferible utilizar el trmino polidipsia primaria, mejor que potomana, ya que ello no
implica ningn juicio clnico de ndole psiquitrico. Puede tener un origen iatrognico en
recomendaciones mdicas, sequedad oral producida por frmacos, o en un trastorno del
mecanismo de la sed o cambios en la regulacin de los osmorreceptores.

riesgo de deshidratacin, se debera hacer


siempre en medio hospitalario.
Estos test estarn contraindicados mientras el
paciente presente: inestabilidad hemodinmica, cardiopata congnita o adquirida con
alteracin de la funcin cardiaca, hiponatremia, edemas o deshidratacin, administracin
de lquidos intravenosos y procesos intercurrentes agudos (especialmente aquellos que
cursen con fiebre, dolor, nuseas, o prdidas
digestivas aumentadas).

Se propone un esquema de estudio inicial (Figura 1) basado en datos concretos de la historia clnica y un estudio bsico inicial (Tabla 3)
orientado a valorar la funcin renal globalmente, as como descartar hiperglucemia y
otras posibles causas. Obviamente, si la causa
es clara, la analtica podra hacerse ms simple
y orientada segn sospecha.

La restriccin hdrica implica ausencia completa de ingesta de lquidos. Se debe medir el


peso, la presin arterial, la frecuencia cardiaca
y la temperatura al inicio y al final de la prueba, cada 3-4 horas durante la realizacin de la
misma y siempre que existan signos de deshidratacin, neurolgicos o de inestabilidad hemodinmica.

4.2. Test funcionales (Figura 2)


Siempre es deseable optar por test combinados de restriccin hdrica y administracin de
DDAVP. En primer lugar, la administracin de
DDAVP con una osmolalidad plasmtica <295
mOsm/kg H2O puede resultar en una respuesta tubular renal submxima, con lo cual el resultado no ser vlido. Por otro lado, si no se
ha alcanzado una osmolalidad urinaria espontnea mxima, esta podra seguir aumentando sin que se deba al efecto de la DDAVP sino
al propio estmulo de la deprivacin, con lo
cual tambin se falseara el resultado.

Sera recomendable optar por una fase de restriccin hdrica mxima de siete horas si:
Osmolalidad urinaria <osmolalidad plasmtica en estudio basal o en algn episodio clnico asociado a deshidratacin, hipotensin o shock.
V/FG >3 ml/100 ml FG (en mayores de un
ao; en menores, puede ser tolerable algo
mayor).

Las pruebas combinadas suelen constar de un


periodo de deprivacin hdrica de duracin variable, seguido de la administracin de DDAVP
y medicin de la respuesta a la misma. La deprivacin se podra hacer ambulatoriamente,
aunque puede ser ms aconsejable hacerla en
un entorno hospitalario para comprobar que
se hace correctamente. En los casos de mayor

Diuresis >3-4 l/m2/da.


Episodios recurrentes de deshidratacin o
fallo de medro sin causa establecida.
En estos casos, con mayor riesgo de deshidratacin durante la prueba, es prudente canali-

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Figura 1. Algoritmo sugerido para la valoracin inicial del paciente con poliuria
Medicin diuresis 24 horas
No
Diuresis > lmite

DESCARTADA POLIURIA
S

Historia clnica + pruebas


complementarias bsicas
S
Osm 1. miccin >800

POLIDIPSIA
PRIMARIA/
DIURESIS
ACUOSA
ADECUADA

No
S

Osm plasma <285 +


clnica sugerente de PP/
exceso aportes IV*

INTENTAR RESTRICCIN
PROGRESIVA DE INGESTA/
APORTES IV

No
S

No

Cosm >3

Poliuria
resuelta?

Considerar
causas de
DIURESIS OSMTICA

No

Otros diagnsticos
especficos: clnica +
analtica
S

No

PRUEBAS
FUNCIONALES

COMPLETAR ESTUDIO SEGN PATOLOGA


*Clnica sugerente de polidipsia primaria:
Buen desarrollo pondoestatural.
No episodios de deshidratacin recurrentes.
Bioqumica plasmtica sugerente: creatinina, urea, sodio y rico en lmites bajos de normalidad.
Ausencia de alteraciones en la funcin renal y en ecografa renal.

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osmolalidad y el aumento por encima de 800


mOsm/kg, indicativo de capacidad de concentracin urinaria espontnea conservada.

Tabla 3. Pruebas complementarias iniciales en


paciente con poliuria confirmada
Bioqumica plasmtica: glucosa, urea, creatinina, sodio,
potasio, cloro, calcio, fsforo, magnesio, cido rico,
protenas totales, albmina.
Gasometra venosa
Orina de la primera miccin de la maana (tras ayuno
nocturno habitual y, si es posible, habiendo realizado
una miccin intermedia durante la noche): osmolalidad,
sistemtico y sedimento
Orina de 24 horas (la de primera miccin en paciente
incontinente): volumen, creatinina, sodio, potasio, cloro,
calcio, fsforo, magnesio, cido rico, protenas, albmina,
osmolalidad. Aadir urea en paciente hospitalizado
Ecografa renal y de vas urinarias

Al finalizar la restriccin hdrica, se har una


determinacin analtica que incluir, al menos, sodio, osmolalidad y ADH en plasma, y
osmolalidad en orina.
Tras la miccin, se administrar DDAVP intranasal (previa limpieza nasal y fraccionando la
administracin para mejor absorcin), 10 g
en menores de un ao y 20 g en mayores.
Clsicamente, los test incluyen la medicin de
la osmolalidad plasmtica y urinaria horaria,
que se podra sustituir por la medicin de la
densidad urinaria a pie de cama y medicin de
osmolalidad cuando se estabilizara el ascenso
de la densidad en orina, o en un tiempo mximo de 4-6 horas (lmite del efecto de la desmopresina). Durante esta fase, se permitir
una ingesta de lquidos igual al volumen urinario que vaya eliminando.

zar una va venosa perifrica al comienzo,


dado que podra ser complicado conseguir un
acceso posteriormente. En el resto de casos, se
puede optar por una restriccin ms prolongada, hasta de 16 horas. En los lactantes, es complicado conseguir una restriccin hdrica prolongada, pero se debe intentar alargar lo
mximo que toleren (generalmente lo marcar la irritabilidad por hambre o sed).

En el caso de los lactantes ms pequeos, dadas las limitaciones para hacer restriccin hdrica prolongada y la alta sospecha de DIN,
podra recurrirse directamente a un test de
concentracin con DDAVP, teniendo en cuenta
las limitaciones en la interpretacin que esto
puede suponer, segn lo descrito anteriormente. Tras recoger una primera orina (se suele recoger por bolsa, evitando el sondaje), se
administra DDAVP y se recogen las micciones
realizadas en las siguientes cinco horas, debiendo prolongar el test hasta tres micciones
si no se hubieran producido en ese tiempo. Se
restringir la ingesta de lquidos a la mitad de
sus tomas habituales desde tres horas antes y
hasta 12 horas despus de administrar la medicacin.

La restriccin hdrica se deber interrumpir si:


Prdida de ms del 5% de peso.
Irritabilidad en lactantes, afectacin del nivel de conciencia o cualquier otro sntoma
neurolgico.
Signos clnicos de deshidratacin.
Alteracin de las constantes vitales: taquicardia, hipotensin, febrcula o fiebre.
Se puede hacer recogida de orina peridicamente para medir la osmolalidad, siendo tambin criterios para finalizar la fase de restriccin la estabilizacin del ascenso de la

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Figura 2. Algoritmo sugerido para interpretar los test funcionales de restriccin hdrica y DDAVP
Test de restriccin hdrica

>800 mosm/kg*

POLIDIPSIA
PRIMARIA

300-800 mosm/kg*

<300 mosm/kg*

Test DDAVP

Test DDAVP

Osm
>50%*

<50%*

PP / DIC parcial / DIN parcial


Interpretar conjuntamente
con clnica +/- RM cerebral +/prueba teraputica con DDAVP**
DIC completa

DIN completa

*Los valores absolutos y porcentuales son simplificaciones aproximadas a partir de los resultados de estudios. en lactantes <1 ao, la Oms0 mxima
es menor, oscila desde 543 50 mOsm/kg al nacer hasta 864 148 mOsm/kg al ao de vida.
**Datos orientativos
Polidipsia primaria: trastornos psiquitricos o de personalidad, sntomas fluctuantes, desarrollo gradual de poliuria, respuesta variable a DDAVP
(normalmente Osm <9%), hiponatremia con DDAVP, RM hipfisis posterior hiperintensa (normal) en T1 con tallo hipofisario normal.
DIC parcial: antecedente personal de trauma o ciruga cerebral, antecedente familiar de DI, inicio reciente de sntomas, necesidad constante de
lquidos nocturna, preferencia por lquidos fros, ausencia de seal hiperintensa en la RM de hipfisis posterior con tallo engrosado, osm urinaria
hasta 50% con DDAVP, mejora clnica con DDAVP sin hiponatremia.
DIN parcial: trastornos electrlticos (hipercalcemia, hipopotasemia), tratamiento con toxicidad tubulointersticial, ausencia de respuesta a DDAVP, RM
de hipfisis como en PP.

La interpretacin de los resultados se resume


en la Figura 2. Los resultados de la ADH son
auxiliares. La interpretacin de los valores de
ADH en plasma es difcil en situaciones intermedias. En la DIC completa, no aumentar
ante el estmulo de osmolalidad en plasma
elevada (>290 mOsm/kg H2O). En la polidipsia
primaria, el aumento podra ser menor del
normal por hiporregulacin ante la situacin
crnica de baja tonicidad plasmtica.

Los estudios genticos pueden completar la


valoracin en el caso de que sea compatible
con DIC o DIN de causa no aclarada. Tienen fines investigadores y diagnsticos en casos dudosos, aunque sin una firme finalidad teraputica por el momento.

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Mencin especial al Dr. Fernando Santos


Rodrguez, que ha realizado la revisin
externa de este captulo.

Los criterios y opiniones que aparecen en este


captulo son una ayuda a la toma de decisiones
en la atencin sanitaria, sin ser de obligado
cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico
del personal sanitario.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

B (eds.). Nefrologa Peditrica, 2. ed. Madrid:


Ed. Grupo Aula Mdica; 2006.

Barac-Nieto M. Funciones de los tbulos renales. En: Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodrguez Iturbe B (eds.). Nefrologa Peditrica, 2.
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