TRASTORNOS MICCIONALES

Y ENURESIS EN LA INFANCIA
Marta Fernndez Fernndez(1), Jos Eugenio Cabrera Sevilla(2)
Unidad de Nefrologa Peditrica. Complejo Asistencial Universitario de Len
(2)
Unidad de Nefrologa Peditrica. HGU Santa Luca. Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena
(1)

Fernndez Fernndez M, Cabrera Sevilla JE. Trastornos miccionales y enuresis en la infancia.

Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:119-34

RESUMEN
Trastornos miccionales
El control voluntario de la miccin se lleva a cabo mediante mecanismos complejos.
Los motivos de consulta no son siempre especficos de algn tipo de disfuncin.
Resulta ms prctico describir de manera exhaustiva los sntomas que su clasificacin en
cuadros clnicos especficos, pudiendo la sintomatologa ser evolutiva.
La DTUI tiene implicaciones emocionales y sociales, constituyendo un factor de recurrencia
de infeccin urinaria y perpetuacin del RVU.
Se deben derivar a Atencin especializada a los pacientes con VHA que no responden tras
tratamiento adecuado con uroterapia estndar y anticolinrgicos y ante la sospecha de
disfuncin de vaciado, si bien en los cuadros leves puede realizarse un intento teraputico
con uroterapia estndar.
Con tratamiento adecuado y en ausencia de patologa neurolgica y/o trastornos urolgicos asociados el pronstico suele ser favorable.
Enuresis
La enuresis es una condicin comn que puede causar importante alteracin en la autoestima del nio y en la dinmica familiar.
Los tres mecanismos patognicos implicados son la existencia de poliuria nocturna, hiperactividad del detrusor vesical y elevacin del umbral de despertar.
La evaluacin inicial del nio enurtico solo precisa de una historia clnica detallada, exploracin fsica y un sistemtico-sedimento de orina valoracin de la calciuria.
La primera accin teraputica ser informar a la familia sobre el normal funcionamiento
del tracto urinario y establecer unos adecuados hbitos miccionales y de ingesta lquida.

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La alarma de enuresis y la desmopresina son los dos tratamientos de primera lnea. La
eleccin de uno u otro depende del mecanismo patognico predominante y del grado de
motivacin familiar.
En caso de resistencia teraputica, descartar enuresis no monosintomtica/comorbilidades y asegurar la adherencia al tratamiento y la realizacin correcta del mismo, incluyendo
las medidas de uroterapia estndar.
En caso de existir estreimiento o sntomas miccionales diurnos, estos deben ser tratados
antes de iniciar el tratamiento de la enuresis nocturna.
En caso de enuresis no monosintomtica o sospecha de patologa orgnica urolgica susceptible de precisar estudios ms amplios, el paciente debe ser derivado a un centro especializado.

1. TRASTORNOS MICCIONALES
1.1. Introduccin
Los trastornos miccionales son un motivo de consulta frecuente en Pediatra y constituyen hasta
un 40% de las consultas en Nefrourologa infantil.
Analizaremos las alteraciones funcionales del
tracto urinario inferior (DTUI) no asociadas a
patologa neurolgica. En primer lugar hablaremos de la terminologa que debe utilizarse
de acuerdo con la Sociedad Internacional de
Continencia para Nios (ICCS), cuya tercera actualizacin est en proceso de publicacin,
posteriormente describiremos brevemente
cmo deben ser estudiados y finalmente presentaremos los cuadros clnicos ms frecuentes y las opciones de tratamiento.

etapas en la dinmica miccional: a) fase de llenado, en la que la vejiga se llena de orina sin
aumentar la presin, acomodndose a su contenido, y b) fase de vaciado, en la que se relaja
el esfnter externo y se contrae el msculo detrusor de la vejiga.
Segn la ICCS, los sntomas que pueden acompaar a DTUI los clasificaremos en:
Sntomas de almacenamiento (tienen relevancia en mayores de cinco aos):
Frecuencia miccional: aumentada cuando el nio realiza ocho o ms micciones
al da de forma reiterada, y disminuida
cuando ocurre en menos de tres ocasiones al da.
Urgencia: es la experiencia repentina e
inesperada de una necesidad inmediata
de orinar.

1.2. Terminologa y definiciones

La miccin y la continencia son el resultado de
la perfecta funcin y coordinacin de la vejiga
y de la uretra, lo cual obliga a diferenciar dos

Incontinencia: se refiere a la fuga no

controlada de orina, que puede ser con-

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tinua o intermitente. Si es continua suele asociarse a malformaciones congnitas o a dao iatrognico del esfnter
uretral externo.
Enuresis: equivale a incontinencia urinaria intermitente durante el sueo.
Nicturia: se aplica a situaciones en las
que el nio se despierta por la noche por
la necesidad de orinar. Es frecuente en
escolares y no indica alteracin funcional per se.
Sntomas de vaciamiento:
Hesitacin-retardo miccional: dificultad
para iniciar la miccin o si el nio tiene
que esperar un tiempo considerable antes del inicio de la misma.
Esfuerzo: aplicacin de presin abdominal (maniobra de Valsalva) por el nio
para iniciar y mantener la miccin.

Sensacin de vaciado incompleto: relevante en adolescentes que pueden reconocer estos sntomas.
Goteo postmiccional: los nios refieren
escapes involuntarios de orina inmediatamente despus de acabar la miccin.
Puede estar asociado a reflujo vaginal en
nias y siringocele en el varn. Relevante
en nios con control vesical.
Dolor genital y en tracto urinario inferior: inespecfico en nios.
Otra manifestacin frecuente de la DTUI
son las infecciones urinarias de repeticin (IU) con o sin reflujo vesicoureteral
(RVU) asociado.
1.3. Diagnstico
El diagnstico y la clasificacin de las DTUI se
basa en tres puntos:
Anamnesis

Chorro miccional dbil: sera la expulsin

observada de orina con una fuerza dbil.
Flujo intermitente: evacuacin de la orina
en varias rfagas discretas en lugar de un
chorro continuo. Es un patrn fisiolgico
normal en nios menores de tres aos.
Otros sntomas:
Maniobra de retencin: estrategias que
utilizan los nios de forma consciente o
no para posponer la miccin o suprimir la
urgencia. Incluyen cruzar las piernas, ponerse de puntillas o en cuclillas con una
mano o el taln presionando el perin.

Hay que realizar una historia clnica completa

y detallada, prestando especial atencin a las
caractersticas del hbito miccional. En esta
valoracin inicial deben participar tanto los
padres como el nio, y este debe ser preguntado especficamente respecto a los sntomas.
Antecedentes personales: presencia de
malformaciones congnitas, trastornos
neurolgicos; desarrollo psicomotor; secuencia del control de esfnteres anal y urinario, diurno y nocturno.
Diario miccional: es la herramienta ms
eficaz de la que disponemos. Se recogern

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detalladamente la ingesta de lquidos y el

volumen de orina por miccin durante varios das o semanas (incluyendo los volmenes nocturnos). Se deben anotar el nmero de micciones, las horas a las que se
realizan y el volumen miccional. Tambin
se anotarn los episodios de urgencia e incontinencia. Cuando la edad del nio lo
permita, el diario debe ser responsabilidad
suya, con el apoyo necesario de sus padres.
Caractersticas de la miccin: existe disuria,
cmo se inicia la miccin, realiza esfuerzo,
el chorro es continuo o interrumpido...
Cuantificacin de la incontinencia: es difcil
de valorar por el distinto significado que le
da cada progenitor o cuidador al volumen
de la prdida.
Relacin con las micciones normales: siempre tiene prdidas o algunas micciones son
normales; las prdidas se producen en
cualquier momento, entre las micciones o
inmediatamente tras las mismas.
Otros sntomas: el estreimiento es un sntoma muy frecuente en estas alteraciones
y suele pasar inadvertido. La encopresis
puede orientar hacia otras alteraciones.
Episodios de risa franca coincidiendo con
las prdidas.

Se realizar una exploracin neurolgica completa incluyendo marcha, sensibilidad perineal y reflejos lumbosacros (tono y reflejo
anal, reflejo bulbocavernoso), cuyos centros
medulares coinciden con reas en las que se
ubican los centros miccionales, especialmente
ante la presencia de sintomatologa miccional
sugestiva de neuropata (dificultad para la
miccin, retencin urinaria y/o sensacin vesical dbil).
Finalmente, hay que observar cmo realiza el
nio la miccin y sus caractersticas, sobre
todo cuando refieren chorro miccional anormal.
Pruebas diagnsticas
Su objetivo principal es descartar la existencia
de patologa orgnica subyacente y en el caso
del estudio urodinmico ver las caractersticas
de la miccin.
Pruebas de laboratorio: como mnimo hay
que realizar un estudio de orina bsico (sistemtico y sedimento) con urocultivo, as
como la valoracin de la eliminacin urinaria de calcio mediante determinacin del
cociente calcio:creatinina cuando asocien
sntomas irritativos o aumento de la frecuencia miccional. En caso de sospecha de
afectacin renal, se ampliar el estudio con
una bioqumica sangunea y urinaria y una
prueba de concentracin renal.

Exploracin fsica
Debe ser minuciosa, centrndose en la morfologa de los genitales externos y la localizacin
meatal. Hay que buscar asimetras o datos
que sugieran disrafismo espinal oculto.

Pruebas de imagen: valorarlas en funcin

de la sospecha clnica.
Ecografa: prueba accesible e indolora,
por lo que se aconseja su realizacin por
la informacin que aporta, siendo im-

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portante para descartar alteraciones del

tracto urinario superior, valorar la morfologa vesical, cuantificar residuo de
una forma exacta (patolgico >20 ml) y
tambin ante fracaso de tratamiento
inicial o ante la sospecha de miccin disfuncional.
Cistouretrografa miccional seriada
(CUMS): debemos valorarla cuando existan IU de repeticin y/o alteraciones
ecogrficas sugestivas. Aporta informacin sobre la presencia de RVU y la morfologa vesical, as como, del residuo
posmiccional.
Gammagrafa renal DMSA Tc-99; informa sobre la posibilidad de dao renal
cuando los trastornos miccionales se
acompaan de IU febriles.
RMN se reserva para aquellos casos con
sintomatologa neurolgica asociada o
cuadros de difcil resolucin.
Estudios urodinmicos: tiles como herramientas diagnsticas, permitiendo clasificar
la mayora de los trastornos, proporcionan
una referencia objetiva para el seguimiento.
Observacin miccional durante cuatro
horas: evala la funcin vesical en lactantes. Es una tcnica validada, pues se
ha evidenciado que en ese tiempo vacan
al menos una vez la vejiga. Se puede realizar bajo control ecogrfico midiendo
llenado vesical y orina residual despus
de cada miccin o midiendo paales.
Diario miccional: comentado previamente.

Flujometra: tcnica de gran utilidad por

su fcil realizacin, reproductibilidad y
datos que aporta tanto en pacientes con
disfuncin miccional como en pacientes
que han sido sometidos a intervenciones de uretra o cuello vesical. Consiste
en la medicin del volumen de orina
evacuado por unidad de tiempo, expresado en ml/seg. Constituye un excelente
test de screening de la fase de vaciado.
Sus parmetros ms representativos
son el flujo mximo (Qmax) y la morfologa de la curva de eliminacin, debiendo repetirse varias veces antes de su interpretacin. Realizada conjuntamente
con electromiografa (EMG) del suelo
plvico y medicin de la orina residual
aumenta su utilidad diagnostica.
Cistomanometra y otros estudios invasivos (estudio presin/flujo y perfil uretral).
En general, los resultados de la flujometra, junto a la anamnesis, exploracin y
evolucin clnica, orientan sobre la necesidad de realizarlos. Valoran, entre otros
muchos aspectos, la actividad y la presin
del msculo detrusor durante la fase de
llenado y vaciado, y la competencia del
esfnter urinario. En caso de realizacin,
sera deseable su realizacin con sedacin
consciente que no interfiere la colaboracin del paciente ni los resultados pero
facilita la realizacin de la exploracin.
Videourodinamia: integracin de la imagen cistogrfica durante el estudio urodinmico, no estando disponible en la
mayora de los centros.
Urodinamia ambulatoria: pretende la
obtencin de registros ms fisiolgicos

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utilizando el llenado vesical natural, no

existiendo en la actualidad parmetros
de referencia bien estandarizados en nios.
1.4. Cuadros clnicos
Vejiga hiperactiva

El tratamiento inicial, como en cualquier otra

DTUI, es la uroterapia estndar, reservando el
tratamiento farmacolgico (anticolinrgicos)
para los casos refractarios. Se ha utilizado
tambin la electroestimulacin con resultados prometedores en algunos casos.
Miccin obstructiva funcional o disfuncin
de vaciado

Es la segunda causa ms frecuente de disfuncin funcional vesical tras la enuresis y su

diagnstico es clnico. Se trata de una entidad
caracterizada por urgencia miccional, acompaada habitualmente de aumento de frecuencia miccional. La incontinencia puede estar presente o no. Estos sntomas tienen su
origen en contracciones involuntarias del detrusor, durante la fase de llenado, que el nio
no puede inhibir. Con frecuencia, el nio intenta suprimir la urgencia miccional mediante las
maniobras de retencin, ya comentadas.
Puede tambin manifestarse con dolor hipogstrico intermitente e infecciones urinarias
de repeticin. Por definicin, la miccin es normal con relajacin completa del suelo plvico,
un flujo urinario normal y ausencia de residuo
posmiccional, siendo frecuente que los sntomas urinarios se asocien a un cuadro de constipacin intestinal como resultado de la contraccin voluntaria del suelo plvico para
inhibir las contracciones involuntarias del detrusor, lo que tambin puede favorecer en el
tiempo la aparicin de una disfuncin de vaciado (miccin obstructiva funcional).
Su diagnstico es, por tanto, clnico, reservando
los estudios urodinmicos para los casos refractarios o cuando asocien sntomas de vaciado
vesical disfuncional, anomalas tracto urinario
inferior, IU de repeticin o ciruga previa.

La disfuncin de vaciado se define como la hiperactividad de la musculatura del suelo plvico durante la miccin. Cuando durante la miccin se produce un aumento de la actividad
del tracto de salida, la contraccin del detrusor
se inhibe, lo que da lugar a un vaciamiento intermitente e incompleto, asociado a residuo
posmiccional y elevacin importante de la
presin vesical durante los episodios de contraccin del suelo plvico, por lo que presentan con frecuencia estreimiento y encopresis,
IU y RVU. Del mismo modo, su persistencia en
el tiempo puede favorecer la aparicin de una
vejiga hipoactiva.
La caracterstica clnica fundamental en estos
nios es precisamente un flujo urinario entrecortado que puede ser demostrado mediante
la inspeccin de la miccin. Pueden asociar
esfuerzo miccional. La flujometra con registro
EMG confirma el diagnstico clnico.
Incontinencia por aplazamiento de la miccin
Se produce en nios que retrasan voluntariamente la miccin (ignoran el deseo miccional)
durante su actividad diaria hasta que aparece
el escape de orina. La funcin vesical y uretral
en estos pacientes es rigurosamente normal.
Puede asociarse a comorbilidad psicolgica o
trastornos del comportamiento.

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Vejiga hipoactiva

pleado anticolinrgicos para tratar la inestabilidad del detrusor y metilfenidato.

Se trata de nios con baja frecuencia miccional con necesidad de aumentar la presin abdominal para iniciar, mantener o completar la
miccin. Puede ser la evolucin de una disfuncin de vaciado o de una miccin retardada.
Habitualmente tienen curvas de flujometra
interrumpidas y pueden presentar incontinencia por rebosamiento.

1.5. Opciones de tratamiento

Uroterapia estndar
Puede ser un proceso largo, puesto que se trata, ante todo, de crear unos hbitos miccionales correctos, modificando una conducta en la
mayora de los casos.

Incontinencia de la risa
Aunque su etiologa no es del todo conocida,
se cree que se debe a contracciones involuntarias del detrusor asociadas a relajacin uretral
durante la fase de llenado. El mecanismo propuesto es similar al que se produce en la catapleja, en el cual los eventos emocionales producen hipotona muscular. Aparece entre los
cinco y los siete aos de edad y en la mayora
de los casos desaparece de manera espontnea al inicio de la pubertad. Es ms frecuente
en el sexo femenino y con frecuencia se detecta una historia familiar.
Debe ser diferenciada de la incontinencia de
esfuerzo en la que el aumento de presin abdominal, provocado por la risa, sera el causante del escape de orina. No obstante, ambas entidades son raras en la infancia,
debiendo distinguirse de otras situaciones
ms frecuentes como la vejiga hiperactiva
(VHA), la miccin retardada y la vejiga hipoactiva, que pueden tener prdidas durante un
fallo de concentracin, por ejemplo, cuando
se ren.
Su tratamiento no est bien definido, en alguna serie de casos se ha realizado biofeedback
con buenos resultados. En otros se han em-

Establecimiento de un horario miccional

regular, realizando micciones pautadas
cada 3-4 horas, evitando las maniobras de
retencin y adoptando una postura correcta durante la miccin.
Aportar consejos sobre el estilo de vida,
aporte frecuente de lquidos y prevencin
del estreimiento, evitando irritantes vesicales como la cafena y algunos edulcorantes artificiales.
Documentar los sntomas y el hbito miccional utilizando diarios miciconales.
Uroterapia especfica
El Biofeedback (BFB) es una forma de reeducacin en la que el paciente se hace consciente
de un proceso fisiolgico, generalmente inconsciente y de tipo neuromuscular. Para hacerlo consciente, existen sistemas informatizados que transforman la contraccin
muscular en seales visuales que se presentan
al paciente en un monitor. A partir de esta percepcin, el paciente aprende a modificar su
respuesta fisiolgica y posteriormente con la
repeticin se refuerza ese aprendizaje, permitiendo modular la funcin vesicoesfinteriana.

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El paciente realizara una serie de sesiones, entre seis y diez, de aproximadamente 30 minutos, debiendo repetir los ejercicios aprendidos
en su domicilio 1-2 veces al da. No es posible
realizarlo en el nio pequeo, pues requiere
cierta capacidad de entendimiento, concentracin y motivacin.
El BFB se considera el tratamiento de primera
eleccin en la miccin obstructiva funcional y la
incontinencia de la risa, reservndose en otras
entidades clnicas, como la VHA, para los casos
con mala respuesta a los tratamientos habituales (uroterapia estandar + anticolinrgicos).
En la uroterapia especfica tambin se incluye
la cateterizacin vesical intermitente y las tcnicas de neuroestimulacin.
Tratamiento farmacolgico

se encuentran el estreimiento, sequedad de mucosas, cefalea, trastornos visuales, cambios de humor, prdida de
apetito y aumento de riesgo de IU por
aumento del residuo.
Contraindicados en caso de obstruccin
urinaria, ya que favorecen la retencin
de orina.
Alfa-bloqueantes (Tabla 2):
Indicados en casos de disfuncin de vaciado cuando fracasan las medidas de uroterapia estndar y el BFB y como alternativa
al cateterismo vesical, habindose tambin realizado ensayos con baclofeno en
mujeres adultas con buenos resultados.
Su eficacia aumenta cuando hay presiones uretrales elevadas, no hay hiperactividad del detrusor y no existe elevada
actividad del esfnter externo.

Anticolinrgicos (Tabla 1):

Indicados en los casos de VHA cuando
fracasa la uroterapia estndar. La oxibutinina es la primera eleccin, reservando
el resto para pacientes con mala tolerancia de esta.
Entre los efectos adversos, que se minimizan o evitan con la instilacin vesical,

Reacciones adversas: Hipotensin, abdominalgia, cefalea e hiporexia.

Otros:
Toxina botulnica: inyeccin intravesical
mediante cistoscopia utilizada en la

Tabla 1. Dosificacin frmacos anticolingicos para las DTUI

Frmaco

Dosis

Cloruro de oxibutinina*

0,1-0,2 mg/kg/dosis 2-3 veces al da

Tolterodina*

0,1 mg/kg/da cada 12 horas

En >5 aos 1 mg/12 horas

Cloruro de trospio

20 mg/12 horas (adultos)

Solifenacina

5 mg/da (adultos)

*Existe formulacin de liberacin retardada, que se administra una vez al da.

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Tabla 2. Dosificacin de frmacos alfa-bloqueantes

Frmaco

Dosis

Tamsulosina

0,2 mg/noche en <12 aos

Terazosina

Comenzar 1 mg/noche

Alfuzosina

2-5-7 mg/da

VHA y en la disfuncin de vaciado refractarias a los tratamientos clsicos.

Profilaxis antibitica: en casos de RVU o
IU de repeticin.
Metilfenidato: TDAH, incontinencia de
la risa.
Laxantes.

2. ENURESIS
2.1. Definicin
Nos ajustaremos en el texto a la terminologa
del Comit de Estandarizacin de la Sociedad
Internacional de la Continencia en Nios
(ICCS), de la que en breve se publicar una
nueva actualizacin:

Enuresis primaria: enuresis en un nio que

previamente nunca ha permanecido seco
durante el sueo por un periodo de al menos seis meses.
Enuresis secundaria: enuresis en un nio que
ha permanecido seco durante el sueo por un
periodo continuado de al menos seis meses.
2.2. Epidemiologa y patogenia
La prevalencia de la enuresis guarda relacin
con los criterios utilizados, no estando estos
claramente definidos en cuanto a la edad y la
frecuencia de noches mojadas necesarios para
su diagnstico. Clsicamente se aceptan los
cinco aos como la edad en la que es esperable
que el nio haya alcanzado la continencia nocturna. La enuresis es una condicin frecuente,
de tal forma que un 10% de los nios de siete
aos mojan regularmente (ms de tres veces/
semana) la cama. Hasta en un 30-50% de los
casos la enuresis ser no monosintomtica.
Patognicamente, de forma simplificada, podemos distinguir dos tipos de pacientes:

Enuresis: incontinencia urinaria intermitente durante el sueo.

Pacientes que presentan poliuria nocturna:

asociada a niveles nocturnos bajos de vasopresina.

Enuresis monosintomtica (MNE): enuresis

en un nio que no presenta otros sntomas
relacionados con el tracto urinario inferior
(excluyendo la nicturia) y sin historia de
disfuncin vesical.

Pacientes con hiperactividad del detrusor

vesical: presentan volmenes urinarios
menores de los esperados para la edad.
Este grupo se solapa con aquellos que presentan enuresis no monosintomtica.

Enuresis no monosintomtica (NMNE):

enuresis en un nio que presenta adems
sntomas relacionados con el tracto urinario inferior.

Un hecho comn a ambos grupos es la alteracin del umbral del despertar frente al estmulo que suponen tanto la distensin vesical
como las contracciones del detrusor.

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2.3. Evaluacin inicial

cin, caractersticas del chorro miccional,

antecedentes de infeccin urinaria.

Encaminada a:
Identificar pacientes que sufren enuresis
secundaria a patologa mdica/orgnica.
Identificar pacientes que necesitan evaluaciones ms extensas.
Identificar comorbilidades que puedan jugar un papel importante en la patogenia
y/o respuesta al tratamiento de la enuresis.
Iniciar una primera lnea de tratamiento
cuando se excluyan los tres puntos anteriores.

Dentro de los nios que presentan sntomas

urinarios de vas bajas, es importante diferenciar a aquellos que presentan solamente un
aumento o disminucin de la frecuencia urinaria con/sin urgencia miccional o discreta
incontinencia urinaria intermitente diurna, de
aquellos que presentan alteraciones del chorro miccional, incontinencia urinaria continua
y necesidad de prensa abdominal. Estos ltimos precisan ser remitidos a un centro especializado sin retraso.
Hbitos de ingesta lquida: cantidad, tipo,
horario. Necesidad de beber durante la noche.

Historia clnica
Hbito intestinal: estreimiento, encopresis.
La realizacin de una detallada historia clnica
es la pieza clave de la evaluacin inicial del paciente enurtico. En ella debemos preguntar
acerca de:
Historia peditrica general: incluyendo antecedentes familiares de enuresis.
Caractersticas de la enuresis: periodos previos de continencia nocturna, nmero de
noches mojadas, nmero de escapes por
noche, existencia de nicturia, hora en la
que se producen los escapes, actitud general de la familia ante los escapes, tratamientos previos recibidos.
Hbitos miccionales: frecuencia urinaria
diurna habitual, urgencia miccional, incontinencia urinaria diurna, maniobras de retencin, hesitacin, necesidad de prensa
abdominal para iniciar o mantener la mic-

Factores psicolgicos: evidencia de alteraciones psicolgicas, del comportamiento,

psiquitricas. Factores desencadenantes de
la enuresis. Nivel de motivacin de la familia y el nio.
Ronquidos nocturnos/pausas de apnea durante el sueo.
Obesidad.
Exploracin fsica
La exploracin fsica de los nios con enuresis
es habitualmente normal. Sin embargo, debe
realizarse detalladamente para descartar la
presencia de alteraciones anatmicas o neurolgicas responsables de la enuresis. Para ello,
la obtencin de la talla, el peso y la presin
arterial, y la exploracin de los genitales y la

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regin lumbosacra, as como una exploracin

neurolgica bsica, deben ser practicadas.

volumen de orina superior al 130% de la CVE

para la edad. Tambin deben incluirse datos
sobre hbito intestinal.

Diario miccional
Exmenes complementarios
Recomendado por ser til para:
Obtencin de datos objetivos que refrenden los obtenidos en la entrevista clnica.
Ayuda a detectar nios con enuresis no monosintomtica.
Ayuda a detectar nios con polidipsia.
Ayuda a detectar familias con baja adherencia a las instrucciones dadas en consulta.
Ayuda en la toma de decisiones terapeticas.

La nica prueba obligada en la evaluacin inicial

del nio con MNE es la realizacin de un sistemtico-sedimento de orina. Aunque no obligatoria,
la realizacin de una ecografa abdominal con
valoracin del grosor de la pared vesical y residuo
miccional es una prueba til como indicador pronstico. Tambin puede ser til la determinacin
de la calciuria en una muestra aislada. La realizacin de analtica en sangre o estudios urodinmicos/cistoscpicos no est indicada en pacientes
con enuresis monosintomtica. Si la entrevista
clnica o la exploracin fsica sugieren la necesidad de ms estudios, el paciente necesitar ser
remitido a un centro especializado.

Deben realizarse:
2.4. Tratamiento
Diario frecuencia-volumen diurno: incluyendo un mnimo de dos das, idealmente fines
de semana o vacaciones escolares. El parmetro ms importante es el volumen urinario mximo (MVV), que es el mayor volumen
orinado por el nio en una miccin excluyendo la primera de la maana. Este debe
encontrarse entre el 65 y el 150% de la capacidad vesical esperada (CVE), que puede determinarse en nios menores de 12 aos por
la frmula 30 + (30 x edad en aos).
Diario de enuresis: debe completarse durante siete das consecutivos con datos sobre
hora de acostarse y levantarse, nicturia,
peso del paal, volumen de la primera miccin de la maana y nmero de noches secas y mojadas, considerndose poliuria nocturna la emisin durante la noche de un

Debe realizarse un tratamiento activo de la

enuresis debido, entre otras razones, a la alteracin de la vida social del nio, la alteracin
de la dinmica familiar, la baja autoestima del
nio y ms an porque los casos no tratados
(sobre todo los graves) pueden persistir indefinidamente, con una prevalencia de enuresis
en adultos de un 2-3%.
Expondremos a continuacin las medidas teraputicas disponibles y posteriormente propondremos una estrategia de tratamiento escalonado.
Uroterapia estndar
Informar a la familia y al nio sobre el funcionamiento general del tracto urinario inferior y la patogenia de la enuresis.

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Protocolos Trastornos miccionales y enuresis en la infancia

Informar a la familia y al nio de que la

enuresis es una condicin frecuente de la
que ni ellos ni el nio son culpables.
Realizacin de un calendario de noches secas/mojadas (efecto teraputico independiente).
Realizacin de horario regular de micciones
durante el da, adems de orinar siempre al
levantarse y antes de acostarse. Est contraindicado recomendar interrumpir el
chorro miccional durante las micciones
diurnas, as como alargar en tiempo entre
micciones.
Si los padres tienen el hbito de levantar al
nio para ir al bao durante la noche, informarles de que es una prctica que pueden
realizar pero que no es necesaria y carece
de efecto teraputico, por lo que debe asociarse con otras medidas.
Disminuir el aporte de lquidos a partir de
ltima hora de la tarde. Aporte libre de lquidos durante el da.
Si existe estreimiento, este debe ser tratado primero, ya que su presencia se asocia a
resistencia teraputica.

Es el tratamiento indicado para aquellas

familias con baja motivacin.
La presentacin recomendada son los liofilizados bucodispersables. La dosis habitual
es entre 120-240 g administrados una
hora antes de acostarse. Puede elegirse comenzar con la dosis ms alta y disminuirla
si hay buena respuesta, o la opcin contraria.
Es un frmaco seguro, pero debido al riesgo
de hiponatremia, la ingesta lquida debe
limitarse a 200 ml desde una hora antes
hasta ocho horas despus de su administracin.
El efecto es inmediato, de tal forma que si
no hay respuesta en dos semanas, el tratamiento debe suspenderse. En caso de buena respuesta, el tratamiento puede continuarse durante tres meses.
Existe evidencia de que la retirada estructurada del frmaco, espaciando el intervalo
de administracin pero manteniendo la dosis que ha sido eficaz en el control de los
sntomas, reduce la tasa de recadas frente
a la suspensin brusca del mismo.
Alarma de enuresis

Desmopresina
Anlogo sinttico de la vasopresina. Su mecanismo principal es disminuir el volumen
de orina durante la noche a lmites normales.
Un 30% de los nios responden completamente y otro 40% lo hacen de forma parcial
mientras dura el tratamiento.

Dispositivos que emiten una seal (habitualmente acstica) cuando el sensor colocado en la ropa interior o en las sbanas se
humedece.
Los padres deben ayudar al nio a despertarse cuando la alarma suena. Tras ello, el nio
finalizar la miccin en el bao, asear la
cama si es necesario y recolocar la alarma.

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Puede interferir con el descanso nocturno,

aunque no favorece la aparicin de trastornos del sueo, por lo que su uso se recomienda en pacientes con alta motivacin,
buena adherencia al tratamiento y bien informados.

Solo deben utilizarse en aquellos nios en

los que haya fallado el tratamiento estndar.

El dispositivo debe utilizarse todas las noches. La respuesta no es inmediata. El tratamiento debe continuarse durante 2-3 meses a partir del momento en el que el nio
permanece seco durante 14 noches consecutivas.

Antidepresivos tricclicos

Tasa de respuesta entre 50-80%. El xito es

mayor si, una vez alcanzada una buena respuesta, se realiza un sobreentrenamiento
(instruir al nio para que beba una cantidad extra de lquidos en las dos horas previas a acostarse). Si permanece seco despus de un mes de sobreentrenamiento, la
alarma puede retirarse.
Anticolinrgicos (Tabla 1)
Actan suprimiendo la hiperactividad del
detrusor vesical, hecho presente en muchos nios con enuresis, incluso en algunos
con enuresis monosintomtica.
Deben tenerse en cuenta algunas consideraciones en su uso: tratar previamente el
estreimiento y excluir la presencia de residuo posmiccional, frecuencia urinaria baja
y disfuncin de vaciado. Instruir a la familia
en la deteccin de sntomas precoces de infeccin urinaria.
El efecto antienurtico suele aparecer en
los dos primeros meses de tratamiento.

Los ms usados en nuestro medio son oxibutinina y tolterodina (aprobada en ficha

tcnica para nios mayores de 12 aos).

La imipramina ha sido utilizada en el tratamiento de la enuresis.

Debido a sus posibles efectos secundarios,
no debe prescribirse en nios con episodios
no explicados de sncope/palpitaciones,
antecedentes familiares de muerte sbita y
debe descartarse la presencia de un sndrome de QT largo. Los padres deben guardar
el frmaco en un lugar seguro fuera del alcance del nio.
Se administrar una hora antes de acostarse. La eficacia del tratamiento debe evaluarse al mes de iniciado. Deben programarse periodos de descanso en su uso para
evitar el desarrollo de tolerancia.
Estrategia de tratamiento
Aunque deben darse recomendaciones generales a todo nio enurtico, un tratamiento activo no debe comenzarse habitualmente antes de los 6-7 aos de edad.
Para los casos de MNE, las dos opciones
como primera lnea de tratamiento son la
alarma de enuresis y la desmopresina. Los
factores que apoyan una u otra opcin, se
muestran en la Tabla 3.
Cuando la primera opcin elegida falle,
debe ofrecerse el tratamiento con la otra.

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Tabla 3. Eleccin de primera lnea de tratamiento (desmopresina o alarma), segn el mecanismo

patognico principal
Capacidad vesical (MVV)

Poliuria nocturna

Tratamiento recomendado

Normal

No

Alarma o desmopresina

Disminuida

No

Alarma

Normal

Desmopresina

Disminuida

Alarma + desmopresina

La asociacin desmopresina-alarma de
enuresis consigue mayores tasas de respuesta y, sobre todo, menor tasa de recada
a largo plazo que la desmopresina en monoterapia.

Si lo anterior no es eficaz, la imipramina

puede ser prescrita teniendo en cuenta las
precauciones pertinentes. Si la respuesta al
tratamiento es parcial puede usarse la asociacin imipramina-desmopresina.

En los nios resistentes a la terapia de primera lnea, debemos:

Es importante recordar que los nios resistentes a terapia se benefician de nuevos
intentos de tratamiento con desmopresina
o alarma de enuresis (que no haya respondido a una opcin teraputica en el pasado
no significa que no pueda responder a ella
en el momento actual).

Descartar la presencia de enuresis no

monosintomtica: para lo cual ser necesaria la realizacin de un diario miccional si no se ha realizado previamente.
Asegurar una buena adherencia al tratamiento y realizacin correcta del mismo.
Descartar y tratar el estreimiento si es
preciso.

El tratamiento de la enuresis no monosintomtica debe seguir tanto las pautas de tratamiento de los trastornos miccionales del tracto urinario inferior como las de la enuresis.

Descartar y tratar desrdenes psicolgicos/psiquitricos si es preciso.

Mencin especial al Dr. Rafael Bedoya Prez,

que ha realizado la revisin externa
de este captulo.

Una vez excluidas las causas de resistencia

al tratamiento, el siguiente escaln podra
ser la asociacin de anticolinrgicos-desmopresina, til sobre todo en nios con hiperactividad del detrusor vesical.

Los criterios y opiniones que aparecen en este

captulo son una ayuda a la toma de decisiones
en la atencin sanitaria, sin ser de obligado
cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico
del personal sanitario.

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