ENFERMEDADES QUSTICAS RENALES

Ainhoa Iceta Lizarraga(1), David Barajas de Frutos(2)

Unidad de Nefrologa Peditrica. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona
(2)
Unidad de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitario Maternoinfantil Virgen de las Nieves, Granada
(1)

Iceta Lizarraga A, Barajas de Frutos D. Enfermedades qusticas renales.

Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:191-206

RESUMEN
Hay numerosas enfermedades que cursan con quistes renales, cuyas causas son tanto
genticas como adquiridas, y pueden manifestarse desde la vida intrauterina hasta la
edad adulta y de modo muy heterogneo.
La traduccin ecogrfica vara desde la presencia de hiperecogenicidad a la constatacin
de numerosos quistes en ambos riones.
El diagnstico se apoya en los antecedentes familiares, el aspecto ecogrfico y los signos
asociados (contexto polimalformativo, enfermedad gentica).
Las mutaciones que afectan a las estructuras ciliares (ciliopatas) se reconocen como causantes de un grupo importante de estas patologas. No obstante, son enfermedades muy
diversas que abarcan un espectro variable, desde la displasia renal a cambios qusticos y
degeneracin parenquimatosa, lo cual complica su caracterizacin.
Los avances en la gentica, permitirn que patologas que hoy son difcilmente clasificables lo sean en el futuro. El estudio gentico es importante en muchos casos para un adecuado consejo gentico.

1. INTRODUCCIN

rios lugares de la nefrona, ser difusos o localizados en algn segmento, nicos o mltiples,
unilaterales o bilaterales y en algunas entidades pueden representar una forma de displasia. Pueden aparecer desde la etapa prenatal
hasta la adulta en una gran variedad de entidades, hereditarias o no, y ser parte de un sndrome malformativo. Tambin pueden consti-

El rin es uno de los rganos ms propensos

a la formacin de quistes. Se denomina quiste
renal a la dilatacin tubular cuatro veces superior al tamao normal (>200 micrones),
aunque frecuentemente miden varios centmetros (Gardner). Pueden localizarse en va191

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tuir un hallazgo sin patologa asociada, o

tener una evolucin a la insuficiencia renal.

les bilaterales y el momento de deteccin de

los mismos (Tabla 3).

En los pacientes peditricos es importante conocer los antecedentes familiares, si hay consanguinidad o antecedentes de enfermedad
renal crnica, incluso realizar una ecografa
abdominal a los padres. Se deben buscar rasgos dismrficos y manifestaciones extrarrenales, especialmente quistes hepticos, esplnicos o pancreticos. Por todo ello, la clasificacin
de las enfermedades qusticas renales es compleja. A continuacin se expone una clasificacin abreviada de la realizada por Loftus, que
resume las causas genticas y no genticas,
pudiendo realizar una aproximacin diagnstica en base a las caractersticas ecogrficas
(Tablas 1 y 2).

1.1. La conexin ciliar

As mismo, la historia familiar y la existencia o

no de ciertas malformaciones pueden ser de
utilidad para aproximarnos al diagnstico de
la enfermedad renal. Tambin ayuda al diagnstico diferencial el hallazgo de quistes rena-

Un avance en la caracterizacin y la comprensin de las enfermedades genticamente

transmitidas ha sido el reconocimiento de las
ciliopatas. Los cilios primarios son organelas
microtubulares parecidas a una antena celular, situadas en la parte externa de la superficie de muchas clulas del epitelio renal tubular, ricas en receptores, canales inicos y
protenas de sealizacin, y caracterizadas
por ser activadas por estmulos mecnicos y
qumicos. Cualquier defecto en la estructura
o en la funcin del cilio primario puede conducir a varios fenotipos qusticos. Los cilios se
localizan en varios sitios y rganos (cerebro,
hgado, pulmn), por lo que hay que considerar la asociacin potencial de cambios
qusticos y otras malformaciones en varios
sndromes. El concepto ciliar acerca la enfermedad renal qustica que asocia enfermedad

Tabla 1. Enfermedades asociadas a quistes renales

Genticas
Enfermedad renal poliqustica autosmica recesiva (PQRAR)
Enfermedad renal poliqustica autosmica dominante (PQRAD)
Nefronoptisis
Enfermedad qustica medular
Enfermedad ligada a HNF1
Enfermedad de Von Hippel-Lindau
Complejo esclerosis tuberosa
Quistes renales en sndromes malformativos

No genticas
Enfermedades del desarrollo
Rin en esponja medular
Displasia renal multiqustica
Enfermedades adquiridas
Enfermedad qustica renal adquirida
Quistes renales simples
Quistes renales multiloculares
Quistes hipopotasmicos

Formas genticas y no genticas de la enfermedad glomeruloqustica renal (EGQR)

EGQR asociada a PQRAD.
EGQR hereditaria (asociada a mutaciones de HNF1 y UMOD)
EGQR sindrmica (por ejemplo, sndrome orofacialdigital tipo 1, esclerosis tuberosa)
EGQR obstructiva (asociada a displasia renal)
EGQR espordica (por ejemplo, mutacin de novo, isqumica, secundaria a frmacos)
EGQR: enfermedad glomeruloqustica renal; PQRAD: enfermedad renal poliqustica autosmica dominante;
PQRAR: enfermedad renal poliqustica autosmica recesiva.

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Tabla 2. Caractersticas ecogrficas de las enfermedades qusticas renales

PRESENTACIN ECOGRFICA

TAMAO RENAL

Predominante qustica
Displasia renal multiqustica

Variable

Quiste simple

Normal

Enfermedad qustica localizada

Normal

PQRAD

Aumentado o normal

Quistes multiloculares

Aumentado

Enfermedad qustica renal adquirida

Pequeo

Predominante hiperecognica
Displasia qustica

Pequeo

PQRAR

Aumentado

Enfermedad glomeruloqustica

Aumentado (>90%)

Mixta o variable
Quistes multiloculares

Aumentado

Complejo esclerosis tuberosa

Variable

Nefronoptisis

Normal

PQRAD: enfermedad renal poliqustica autosmica dominante; PQRAR: enfermedad renal poliqustica autosmica recesiva.

heptica. Debido a que algunos loci de las

mutaciones pueden estar muy cercanos, enfermedades diferentes como la esclerosis tuberosa y la poliquistosis renal autosmica
dominante pueden tener una apariencia ecogrfica similar.

2. NEFROPATAS QUSTICAS HEREDITARIAS

2.1. Enfermedad renal poliqustica
autosmica recesiva (PQRAR)
Esta enfermedad autosmica recesiva es un
trastorno debido a una mutacin del gen

Tabla 3. Diagnstico diferencial en la enfermedad qustica renal bilateral

Detectados en el periodo perinatal

Detectados en la infancia

PQRAR
PQRAD
Sndromes (Bardet-Biedl, Zellweger)
Displasia renal multiqustica bilateral (solo en el feto)
Displasia obstructiva bilateral

PQRAR
PQRAD
Nefronoptisis
Enfermedad glomeruloqustica
Sndromes
Quistes adquiridos

PQRAD: enfermedad renal poliqustica autosmica dominante; PQRAR: enfermedad renal poliqustica autosmica recesiva.

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PKHD1 (locus 6p21.1-p12) que codifica la protena fibrocistina, localizada en los cilios primarios de los tbulos colectores, hgado y
pncreas. No hay diferencias por sexo y la incidencia es variable (1:10 000-1:40 000 recin
nacidos vivos). Es genotpicamente homognea y fenotpicamente heterognea, aunque
en menor medida que la PQRAD. El nmero de
tbulos afectados vara entre un 10% (forma
juvenil) y un 90% (forma perinatal), lo que determina la variabilidad en su expresin clnica.
La presentacin y el curso clnico son muy variables. La forma de presentacin ms frecuente es la neonatal, caracterizada por nefromegalia grave, oligoamnios e hipoplasia
pulmonar secundaria, que se manifiesta por
insuficiencia respiratoria y secuencia Potter,
con tasas de mortalidad de hasta el 30% segn el grado de afectacin pulmonar. Es caracterstica la aparicin de hipertensin arterial
precoz y de difcil control, que en los casos ms
graves puede asociar hipertrofia miocrdica e
insuficiencia cardiaca congestiva.
Los individuos afectos pueden presentar un
trastorno de la capacidad de concentracin
urinaria que se manifiesta con poliuria y de la
capacidad de acidificacin, lo que contribuye a
la nefrocalcinosis que aparece en algunos pacientes. As mismo, pueden presentar infecciones urinarias recurrentes, astenia, anorexia y
retraso de crecimiento, desproporcionado
para el grado de enfermedad renal crnica
(ERC).
El filtrado glomerular suele incrementarse en
los primeros aos de vida y permanecer estable un nmero variable de aos. Una vez superada esta fase, la supervivencia de los pacientes a los diez aos es superior al 80%, si bien la

insuficiencia renal terminal (IRT) alcanza

aproximadamente el 30-70% entre los 5 y los
15 aos, segn los diferentes estudios. En el
informe REPIR I (2012) supona el 2,8% de las
causas de IRT.
La afectacin heptica se produce en todos los
casos, aunque no suele presentar sintomatologa en la forma de presentacin neonatal. Se
caracteriza por la dilatacin no obstructiva de
los conductos biliares (enfermedad de Caroli)
y posterior fibrosis del espacio periportal que
habitualmente no afecta a la funcin hepatocelular, aunque a veces puede deteriorarse
debido a colangitis de repeticin. La incidencia
de hipertensin portal es variable y aumenta
con la edad, pudiendo aparecer en estos casos
hepatomegalia, esplenomegalia, hiperesplenismo y pancitopenia, y hemorragia digestiva
por sangrado de varices esofgicas.
El diagnstico se apoya en los datos clnicos,
los hallazgos de imagen compatibles y la ausencia de alteraciones ecogrficas en los progenitores. El estudio anatomopatolgico no se
realiza de modo sistemtico y el diagnstico
gentico es especialmente laborioso, por lo
que suele reservarse para el consejo gentico
en familias con un hijo afecto previo.
En los casos ms graves, la ecografa prenatal
puede evidenciar riones grandes con aumento de ecogenicidad y oligoamnios. La ecografa
renal en el recin nacido revela riones de gran
tamao, con aumento difuso de la ecogenicidad y prdida de la diferenciacin corticomedular, habitualmente sin evidencia de quistes
renales, que pueden hacerse visibles durante
la evolucin. El hgado suele ser de apariencia
normal en fases precoces, si bien pueden observarse conductos biliares intrahepticos dila-

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tados o datos de fibrosis periportal. En nios

mayores, puede detectar hepatomegalia e hiperecogenicidad heptica, esplenomegalia y,
ocasionalmente, quistes de coldoco. Dada la
mayor resolucin de la resonancia y la tomografa, mediante estas tcnicas se podran evidenciar directamente los quistes y tbulos dilatados, as como evaluar la afectacin
heptica y valorar la circulacin portal.
El tratamiento incluye el soporte ventilatorio
en el periodo neonatal, as como el mantenimiento del equilibrio de agua y electrolitos y la
prevencin del dao renal agudo.
Posteriormente, son muy importantes el control de la hipertensin arterial (HTA), preferiblemente con antagonistas de los receptores
de la angiotensina II (ARA II); el tratamiento
nutricional intensivo, requiriendo en ocasiones el uso de sonda nasogstrica y/o gastrostoma; evitar el retraso de crecimiento, con
inicio precoz de la hormona de crecimiento; el
tratamiento de la colangitis y de las complicaciones hepticas, as como el tratamiento especfico de la enfermedad renal crnica progresiva. Se propugnan las nuevas estrategias
de tratamiento renoprotector de la forma dominante. A largo plazo, la mayora de los pacientes sern subsidiarios de trasplante renal
o heptico aislados o de trasplante hepatorrenal combinado, debiendo este ltimo ser considerado en caso de hipertensin portal grave,
con sangrado repetido de varices o colangitis
de repeticin que no se controlan con profilaxis, y/o en caso de insuficiencia heptica.
2.2. Enfermedad renal poliqustica
autosmica dominante (PQRAD)
Es la enfermedad renal crnica hereditaria
ms frecuente, con una incidencia de uno de

cada 400-1000 recin nacidos vivos. Se conocen dos genes alterados: el PKD1 (cromosoma
16p13.3), responsable del 85% de los casos,
que sintetiza la policistina 1; y el PKD2 (cromosoma 4q21-q23), responsable del 15%, que
codifica la policistina 2. El 90% de los pacientes tienen antecedentes familiares, pero el
10% representan una mutacin de novo.
Al disminuir una de las policistinas, se desarrollan quistes que aumentan en tamao y
nmero ocupando el resto del parnquima
renal, desarrollndose en la evolucin inflamacin y fibrosis intersticial. Los pacientes con
mutaciones en PKD1 presentan formas ms
graves, con evolucin a IRT a una edad media
inferior a los pacientes con mutaciones en
PKD2 (54 versus 74 aos). Un factor predictivo
del declive de la funcin renal es el aumento
del volumen renal y de los quistes valorado
por resonancia, si bien su valor predictivo de
respuesta teraputica no est claro.
Si bien la mayor parte de los nios tiene pocos
o ningn sntoma en la infancia, ocasionalmente estos aparecen incluso desde la etapa
prenatal, siendo los casos de peor pronstico.
Los hallazgos prenatales incluyen nefromegalia, hiperecogenicidad bilateral, prdida de diferenciacin corticomedular y presencia de
quistes en corteza y mdula, aunque en ocasiones no son visibles y debe establecerse el
diagnstico diferencial con la PQRAD, principalmente en base a la ausencia de alteraciones ecogrficas en los progenitores en la forma recesiva. Por otro lado, como veremos ms
adelante, la deteccin de poliquistosis renal
grave en nios pequeos con afectacin neurolgica y en ausencia de historia familiar obliga a descartar una esclerosis tuberosa. Como

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manifestaciones clnicas de las formas de

PQRAD en la infancia/pubertad podemos encontrar:
Renales: destaca la HTA como hallazgo ms
frecuente y principal factor de progresin
de la enfermedad, y la proteinuria, la hematuria, la litiasis y el dolor por infeccin, la
hemorragia y/o la ruptura de los quistes.
Extrarrenales: se considera una enfermedad sistmica debido a la elevada frecuencia con la que aparecen quistes y manifestaciones extrarrenales, aunque son poco
frecuentes en la edad peditrica: quistes
hepticos (muy frecuentes), pancreticos,
aracnoideos, esplnicos, ovricos y en otros
rganos, aneurisma cerebral y en otras localizaciones, prolapso de la vlvula mitral,
enfermedad cardiovascular y diverticulosis
de colon, entre otras. Se han descrito casos
aislados de fibrosis heptica.
El diagnstico de la PQRAD se basa en los hallazgos ecogrficos, debiendo adems practicar una ecografa a los padres y en casos seleccionados realizar una resonancia nuclear
magntica (RNM) que puede detectar los quistes de modo ms precoz y la existencia de
aneurismas cerebrales en afectos con historia
familiar positiva. A efectos prcticos, la normalidad ecogrfica a los 30-35 aos permite
descartar la enfermedad con una fiabilidad
mayor del 90% para las mutaciones en PKD1,
las ms frecuentes como ya se ha indicado.
En relacin al diagnstico gentico, se recomienda su realizacin en algunas situaciones
clnicas: a) identificacin de donante de rin
en familia afecta de la enfermedad; b) solapamiento del fenotipo con otras enfermedades;

c) diagnstico preimplantacional, y d) identificacin en familias de riesgo de afectacin cerebral vascular. Igualmente, podra valorarse
el estudio indirecto en familias afectas para el
diagnstico del paciente peditrico sin manifestaciones ni hallazgos ecogrficos, estableciendo la necesidad de seguimiento segn el
resultado.
El tratamiento de soporte est enfocado al
control de la HTA (con IECA y/o ARA II) y de la
insuficiencia renal, as como de posibles complicaciones: infeccin urinaria, litiasis, dolor
y/o hematuria. Los tratamientos especficos
(antagonistas receptores V2 de la vasopresina,
anlogos de la somatostatina, rapamicina,
etc) se encuentran en fase experimental.
En la Tabla 4 se muestran las diferencias entre
la PQRAD y la PQRAR.
2.3. Complejo nefronoptisis
La nefronoptisis (NP) es la causa gentica ms
frecuente de IRT en nios y en adultos jvenes.
Comprende un grupo heterogneo de alteraciones qusticas renales con herencia autosmica recesiva, causadas por alteraciones en
varios genes que afectan a la funcin de los
cilios tanto en las clulas del tbulo renal
como en otros rganos, encontrndose alteraciones extrarrenales hasta en el 10-20% de los
casos, lo que da lugar a diferentes sndromes.
Su incidencia es 1/50 000 nacidos vivos y representa un 5-10% de los casos de IRT en la
edad peditrica, siendo la mayor parte de los
casos (25-60%) causados por alteraciones en
el gen NPHP1.
La mayora de los subtipos presentan un curso
clnico similar, caracterizado por la disminu-

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Tabla 4. Resumen de las caractersticas diferenciales entre la PQRAD y la PQRAR

Caractersticas

PQRAD

PQRAR

Herencia

Autosmica dominante

Autosmica recesiva

Historia familiar

Negativa

Positiva, con frecuencia

Gen

PKD1 (cromosoma 16) 85%

PKD2 (cromosoma 4) 15%

PKHD1 (cromosoma 6)

Edad comienzo IRT

53 aos (PKD1)
69 aos (PKD2)

Infancia/juventud

Localizacin de los quistes

Todos los segmentos de la nefrona

Tbulos colectores

Desarrollo de los quistes

Quistes macroscpicos bilaterales

Quistes microscpicos fusiformes

Manifestaciones extrarrenales

Quistes en otros rganos

Aneurismas cerebrales
Anomalas valvulares
HTA
Alteracin de motilidad espermtica
Hernia inguinal
Divertculos en colon

HTA precoz
Disgenesia biliar
Fibrosis heptica Hipertensin portal

Distribucin tisular

Policistina 1 y 2: generalizada

Rin, pncreas, hgado

HTA: hipertensin arterial; PQRAD: enfermedad renal poliqustica autosmica dominante; PQRAR: enfermedad renal poliqustica autosmica recesiva.

cin de la capacidad de concentracin renal,

con sedimento urinario normal, retraso del
crecimiento por hipovolemia y prdida de sodio en la orina, y presin arterial (PA) normal,
acentundose los sntomas al evolucionar a
IRT, que aparece a una edad media de 13 aos
en la forma clsica juvenil, aunque puede ser
variable. Otro hallazgo caracterstico es la anemia que presentan los enfermos de forma precoz, no siendo proporcional al grado de afectacin de la funcin renal. Existe una forma
infantil de NP que presenta hipertensin grave y progresa a IRT en los primeros aos de la
vida.
En etapas tempranas la ecografa muestra
unos riones habitualmente de tamao normal con cierta hiperecogenicidad del parnquima y mala diferenciacin corticomedular,
apareciendo posteriormente pequeos quistes en la unin corticomedular.

Manifestaciones extrarrenales asociadas

Sndrome de Senior-Loken: supone la asociacin de nefronoptisis y degeneracin
retiniana. Puede presentarse como degeneracin tapetorretiniana o amaurosis congnita de Leber.
Sndrome de Joubert: hipotona muscular,
ataxia cerebelosa, retraso mental y alteracin del patrn respiratorio y de la motilidad ocular.
Sndrome de Cogan: apraxia oculomotora,
con movimiento horizontal involuntario de
los ojos.
Sndrome de Meckel-Gruber: es una entidad
autosmica recesiva que se caracteriza por
malformaciones del SNC (encefalocele), polidactilia y proliferacin ductal heptica. Se

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asocia a defectos en los genes MKS1

(17q23) y MKS2 (11q13). Actualmente, se
conoce que mutaciones en el gen MKS3
pueden producir tanto un sndrome de
Meckel-Gruber como de Joubert.
La presencia de manifestaciones extrarrenales
puede orientar el diagnstico y el estudio gentico, aunque debido al solapamiento de sntomas (Tabla 5), en ocasiones es preciso recurrir a la biopsia renal, que nos confirmar el
diagnstico: desintegracin de la membrana
basal tubular, atrofia tubular con desarrollo de
quistes e infiltracin de clulas intersticiales
con fibrosis. La transicin brusca de zonas con
membrana basal tubular engrosada y otras
donde est atenuada es lo ms caracterstico
de la NP, ya que la aparicin de los quistes es
tarda.
El tratamiento debe ser el sintomtico de la
ERC, con atencin especial al aporte de sal y de
lquidos, no recurriendo la enfermedad tras el
trasplante renal. De modo similar a la PQRAD,

se estn ensayando frmacos a nivel experimental en algunos subtipos de la enfermedad.

2.4. Enfermedad medular qustica renal/
enfermedad intersticial renal autosmica
dominante (EIRAD)
Se sugiere utilizar el trmino enfermedad intersticial renal autosmica dominante, por las
alteraciones halladas en la biopsia renal y porque los quistes renales no siempre estn presentes.
Es una entidad poco frecuente, de herencia
autosmica dominante, que produce enfermedad renal crnica de instauracin progresiva. Suele diagnosticarse en la segunda o tercera dcada de la vida, con evolucin a IRT a una
edad variable (20-70 aos).
La clasificacin de la EIRAD se realiza en funcin de la alteracin gentica subyacente,
existiendo al menos cuatro subtipos:

TABLA 5. Heterogeneidad gentica y solapamiento de la nefronoptisis y los sndromes de Senior-Loken,

Joubert y Meckel-Gruber
Gen

Cromosoma

Manifestaciones clnicas

NPHP1 (nefrocistina 1)

2q13

NP juvenil (leve JBTS, leve RP, Cogan)

NPHP2/INVS (inversina)

9q31

NP infantil (RP, fibrosis heptica, HTA)

NPHP3 (nefrocistina 3)

3q22

NP juvenil (RP, fibrosis heptica)

NPHP4 (nefrocistina 4)

1p36

NP juvenil (Cogan, RP)

NPHP5/IQCB1

3q21

NP juvenil + RP grave

NPHP6/CEP290

12q21

NP juvenil + grave RP + JBTS, RP aislada (MKS)

NPHP7/GLIS2

16p

NP juvenil

NPHP8/RPGRIP1L

16q

NP juvenil + JBTS (MKS)

NPHP9/NEK8

17q11

NP juvenil e infantil

HTA: hipertensin arterial; JBTS: sndrome de Joubert tipo B; MKS: sndrome de Meckel-Gruber; NP: nefronoptisis; RP: retinitis pigmentosa.

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Mutaciones en el gen UMOD

nina en las clulas del tbulo renal, conduciendo a la apoptosis y dao estructural secundario.

Las mutaciones en el gen UMOD (cromosoma

16p12), que codifica la uromodulina o protena de Tamm-Horsfall, son las ms frecuentes y
producen las llamadas enfermedades renales
asociadas a uromodulina, dentro de las cuales
se incluyen las previamente conocidas como
enfermedad medular qustica renal tipo 2
(MCKD2), nefropata hiperuricmica familiar
juvenil, nefropata asociada a hiperuricemia y
gota, y enfermedad glomeruloqustica renal.

Clnicamente, cursan con gota e insuficiencia

renal; estas manifestaciones son ms tardas y
de progresin ms lenta que en las enfermedades asociadas a uromodulina. Al presentar
niveles bajos de renina y angiotensina, tienen
cifras normales o bajas de presin arterial, hiperpotasemia leve y anemia, que suele mejorar en la adolescencia.
Mutaciones en el gen MUC1

La uromodulina se produce en la porcin gruesa de la rama ascendente del asa de Henle y se

cree que le proporciona impermeabilidad a
esta zona. El acmulo de uromodulina anmala en esta zona produce una reduccin de la
eliminacin de uratos y un aumento de su
reabsorcin proximal, dando lugar a una hiperuricemia hipouricosrica. Por otro lado, la
uromodulina alterada se deposita en las clulas del tbulo produciendo necrosis y dando
lugar a la enfermedad tubulointersticial, que
se aprecia en la biopsia renal. La mayora de
los pacientes no tienen quistes medulares.
La clnica es de gota e hiperuricemia, siendo
ms llamativa en adolescentes varones.
Inicialmente, se aprecia elevacin leve de la
creatinina srica y una alteracin de la capacidad de concentracin renal, sin presentar apenas proteinuria, siendo rara la HTA en estas
fases. La IRT aparece a una edad media de 50
aos.
Mutaciones en el gen REN
Mutaciones en el gen REN, que codifica la renina. Solo se han identificado diez familias hasta
la fecha. Se produce un depsito de preprorre-

Mutaciones en el gen MUC1, que codifica la

mucina1 (1q21), se han descrito en muy pocas
familias. Clsicamente se conoca como enfermedad medular qustica tipo 1. Se produce
una protena mucina aberrante que se localiza
en las clulas del asa de Henle, el tbulo distal
y el tbulo colector. A diferencia de las entidades anteriores, los pacientes no tienen gota ni
hiperuricemia y evolucionan lentamente a la
insuficiencia renal. Es frecuente que presenten quistes corticomedulares o medulares, siendo bilaterales en el 60% de los casos.
Mutaciones en otros genes an sin identificar
Existen algunas familias afectas de EIRAD que
presentan enfermedad intersticial renal lentamente progresiva con patrn de herencia autosmica dominante, sin alteraciones en los
genes UMOD, REN ni MUC1.
Por tanto, la EIRAD debe sospecharse en pacientes jvenes con gota y/o insuficiencia renal, antecedentes familiares sugestivos y analtica de orina sin hematuria ni proteinuria,
dato que ayuda al diagnstico diferencial con
otras entidades.

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El tratamiento est orientado al manejo de la

hiperuricemia y la gota, con inhibidores de la
xantina oxidasa (alopurinol, febuxostat) y el
tratamiento sintomtico de la ERC.
2.5. Quistes renales asociados a HNF-1
En su inicio, las mutaciones de HNF-1 (17q12)
se reconocieron como una rara causa de diabetes de tipo juvenil de inicio en la edad adulta (MODY tipo 5). Funciona como un homodmero o heterodmero con HNF-1b y es un gen
regulador que controla la transcripcin de
mltiples genes relacionados con la enfermedad qustica: PKHD1, PKD2, UMOD y Tg737/
polaris. El pleomorfismo en las mutaciones
HNF-1 puede ser explicado por su papel en el
desarrollo del pncreas, los riones, el hgado,
los pulmones y el intestino, y por su expresin
en el tubo neural y en el tracto genital. La mayora de portadores de mutaciones HNF-1
presentan quistes renales, siendo tambin frecuentes otras malformaciones renales (rin
nico o rin en herradura). Mutaciones en el
gen HNF-1 han sido identificadas en casos de
displasia qustica bilateral, siendo una causa
frecuente de hiperecogenicidad renal bilateral
con lquido amnitico normal y tamao renal
menor a tres desviaciones estndar, datos
que ayudan al diagnstico diferencial con la
PQRAR. Igualmente, se han descrito mutaciones en este gen en todos los casos de enfermedad glomeruloqustica renal familiar hipoplsica:
Herencia autosmica dominante.
Riones pequeos con quistes glomerulares.
Progresin a ERC.

Intolerancia a la glucosa y diabetes tipo

MODY en la evolucin.
El grado de afectacin de la funcin renal vara
desde insuficiencia renal prenatal o en la infancia hasta adultos que conservan su funcin
renal. El tratamiento depende de la afectacin
de la funcin renal y de la presencia de otras
alteraciones como diabetes.
2.6. Enfermedad de Von Hippel-Lindau
Enfermedad autosmica dominante donde
existe afectacin del gen VHL (3p25.3), que favorece la aparicin de numerosos tumores, tanto benignos como malignos: carcinoma renal
de clulas claras, hemangioblastomas del SNC,
feocromocitomas, angiomas retinianos, sacos
endolinfticos en el odo medio, cistoadenomas del epiddimo, tumores pancreticos, etc.
Su incidencia es de 1/36 000 y la aparicin de la
sintomatologa es variable, pudiendo iniciarse
en la infancia. Dos tercios de los pacientes con
alteracin en el gen VHL presentan quistes renales mltiples y carcinoma renal de clulas
claras, aunque es raro que este ltimo aparezca
antes de los 20 aos, por lo que debe comenzarse el estudio sistemtico en la adolescencia. Los
tumores suelen ser bilaterales y pueden desarrollarse a partir de un quiste renal o en una
zona parenquimatosa no qustica. Dado que los
quistes se consideran premalignos, el manejo
de estos pacientes obliga a un estrecho seguimiento de las lesiones renales con eliminacin
de las sugestivas de malignizacin, procurando
preservar el mximo parnquima renal.
2.7. Complejo esclerosis tuberosa
Consiste en un trastorno neurocutneo de herencia autosmica dominante, con una preva-

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lencia estimada de 1/20 000 individuos, causado por mutaciones tanto en el gen TSC1 del
cromosoma 9, que codifica la hamartina,
como en el gen TSC2 del cromosoma 16, cuyo
producto es la tiberina, siendo la expresin fenotpica ms grave en estos casos, con mayor
nmero de angiomiolipomas (lesin renal
ms frecuente), quistes renales y mayor riesgo
de desarrollar carcinoma renal. El diagnstico
es clnico y, adems del rin, pueden afectarse otros muchos rganos (cerebro, corazn,
ojos, pulmones, hgado, piel...).
Los quistes renales siguen en frecuencia a los
angiomiolipomas y pueden ser de tres tipos:
Quistes renales simples o mltiples. Suelen ser
de pequeo tamao, ms frecuentes en varones y generalmente asintomticos. El 10% de
los nios los presentan a los seis aos.
Las mutaciones en TSC2 se pueden asociar
tambin a la PQRAD, ya que el PKD1 es adyacente al TSC2. Se sabe que delecciones
que inactivan ambos genes se asocian a
enfermedad poliqustica ms grave, con
aparicin en el primer ao de vida o en la
infancia temprana (sndrome de genes contiguos TSC2/PKD1), debiendo descartarse la
esclerosis tuberosa en los pacientes diagnosticados de poliquistosis dominante sin
asociar antecedentes familiares.

hematuria y el dolor abdominal o lumbar, asociados a la hemorragia de los angiomiolipomas, ms frecuente en los de gran tamao
(>3-4 cm). En algunos casos, en caso de numerosos quistes y/o angiomiolipomas, es posible
la evolucin a la IRT por destruccin del parnquima renal. Se aconseja el seguimiento clnico anual en los pacientes que presentan alteraciones renales: PA, control ecogrfico y
creatinina srica, ampliando el estudio con
tomografa o con RNM ante la sospecha de
malignizacin. Si los angiomiolipomas son
grandes o sintomticos, se valorar tratamiento con inhibidores del mTOR y/o embolizacin
junto a esteroides, debiendo evitar la nefrectoma en la medida de lo posible para preservar el parnquima renal.
2.8. Quistes renales en sndromes
malformativos
Son secundarios a dilatacin y dao tubular y
se asocian con varios trastornos genticos,
siendo su clnica variable en funcin del sndrome (Meckel-Gruber, Bardet-Biedl, EhlersDanlos, Zellweger, Trisoma 13, 18 y 21 y sndrome orofaciodigital tipo 1).

3. NEFROPATAS QUSTICAS
NO HEREDITARIAS
3.1. Rin en esponja medular

Enfermedad renal glomeruloqustica, como

entidad poco habitual que se diagnostica en
el periodo neonatal, normalmente unilateral.
Aunque la afectacin renal sea frecuente y aumente con la edad, la mayora de pacientes
apenas refiere sintomatologa, siendo las manifestaciones ms comunes en esos casos la

El rin en esponja medular (REM) o enfermedad de Cacchi-Ricci es una anomala congnita caracterizada por la dilatacin de los tmulos colectores en una o varias pirmides
renales, de forma uni- o bilateral, raramente
diagnosticada en la edad peditrica, aunque
relativamente frecuente en adultos, sobre

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todo en los pacientes con litiasis renal. La mayora de los casos son espordicos, aunque se
ha relacionado con mutaciones en el gen del
factor neurotrficoglial (GDNF) y puede aparecer en la afectacin renal de sndromes como
la hemihipertrofia y el sndrome de BeckwithWiedemann, y asociado al sndrome de Caroli.
Es una entidad generalmente asintomtica,
que en los casos sintomticos suele manifestarse hacia la segunda o tercera dcadas de la
vida en forma de litiasis renal, infeccin urinaria o hematuria, con presencia de nefrocalcinosis circunscrita al rea medulopapilar.
Cuando el REM est avanzado y la afectacin
tubular medular es importante, aparecen trastornos funcionales de las capacidades de acidificacin y de concentracin urinarias.
El diagnstico suele realizarse mediante una
urografa excretora que muestra la presencia
de unas caractersticas proyecciones en cepillo a partir de los clices, debido a la dilatacin de los tbulos colectores. La ecografa renal puede ser normal en estadios iniciales o
mostrar hiperecogenicidad de las pirmides
renales, pudiendo visualizarse en fases avanzadas los depsitos clcicos a nivel medular o
la nefrolitiasis.
El tratamiento ir dirigido al control de la litiasis
y de las infecciones urinarias. Para prevenir la litiasis recurrente deber incidirse en la ingesta
hdrica abundante y sobre los trastornos metablicos asociados: hipercalciuria e hipocitraturia,
precisando suplementos de citrato en ocasiones.

medad qustica ms frecuente en la infancia y

la segunda causa ms frecuente de masa abdominal en el periodo neonatal, tras la hidronefrosis. La incidencia es de 1/4300 recin
nacidos vivos, con predominio en varones. La
DRM puede afectar a los dos riones, en cuyo
caso sera incompatible con la vida, pero la
mayora son unilaterales.
La ecografa muestra una masa de quistes de
diverso tamao, no comunicantes entre s (en
racimo de uvas), pudiendo observar entre los
quistes un escaso estroma fibroso. Si el rin
contralateral es normal, suele presentar una
hipertrofia compensadora que ya comienza en
el periodo fetal. Si esta hipertrofia compensadora no ocurre, debe sospecharse alguna anomala renal asociada. El grupo de Krill y colaboradores ha establecido una ecuacin para
calcular el crecimiento estimado del rin solitario en pacientes de 1 a 18 aos:
0,4 edad (aos) + 7
Anomalas asociadas
Renales:
Reflujo vesicoureteral (la mayora de
bajo grado).
Uropata obstructiva.
Anomalas de posicin o rotacin.

3.2. Displasia renal multiqustica

Anomalas extrarrenales: cardiovasculares,

gastrointestinales, neurolgicas y musculoesquelticas.

La displasia renal multiqustica (DRM) es la

forma ms grave de displasia renal, la enfer-

En la mayora de casos la historia natural es la

involucin en los primeros cinco aos de vida,

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con una incidencia de complicaciones (hipertensin arterial o nefroblastoma) muy baja,

similar a la de la poblacin general, si bien la
reduccin de la masa nefronal puede condicionar una sobrecarga funcional de las nefronas
restantes y un estado permanente de hiperfiltracin con albuminuria y posible deterioro
renal a largo plazo. Por ello, el seguimiento
debe ser prolongado, recomendndose los siguientes controles:
Controles ecogrficos peridicos: al nacimiento, con una frecuencia de tres a seis
meses durante el primer ao de vida, a los
dos aos, a los cinco y a los diez.
Anlisis de orina anual para valorar hematuria y proteinuria.
Control anual de la presin arterial, aunque
el paciente sea menor de tres aos.
Filtrado glomerular estimado (mediante
creatinina srica) a los dos, cinco y diez aos.

3.3. Enfermedad qustica renal adquirida

(EQRA)

pueden malignizarse en el 0,2-0,9% de los casos. Los quistes pueden disminuir de tamao
tras el trasplante renal.
3.4. Quistes renales simples
Son raros en la edad peditrica y habitualmente detectados de forma casual. Ocasionalmente,
un quiste puede infectarse o presentar hemorragia, y si est cerca de la pelvis o es de gran
tamao, producir obstruccin.
En una serie retrospectiva de las ecografas abdominales de 16 102 nios, la incidencia fue
del 0,22%. En cambio, en adultos pueden encontrarse en el 50% de la poblacin a partir de
la sexta dcada de la vida.
El manejo debe ser conservador con controles
ecogrficos peridicos. nicamente en los
quistes muy grandes puede valorarse realizar
un drenaje percutneo junto con escleroterapia, para evitar la reacumulacin de lquido,
debido al posible compromiso sobre el crecimiento renal.
3.5. Quistes renales multiloculares

Se caracteriza por el desarrollo de quistes bilaterales, generalmente menores de 0,5 cm, en

los riones nativos de pacientes con enfermedad renal crnica, sin antecedentes de enfermedad qustica hereditaria. Se presenta generalmente en pacientes en hemodilisis, pero
tambin en dilisis peritoneal. La EQRA puede
desarrollarse en el 50% de los pacientes tras
tres aos en hemodilisis y en el 90% despus
de diez aos. Generalmente, los pacientes no
tienen sntomas, aunque a veces pueden presentar dolor, hematuria y fiebre, y los quistes

Es una patologa rara, generalmente benigna,

congnita, no hereditaria, de causa desconocida y de preferencia unilateral, con mltiples
denominaciones: tumor qustico multilocular
del rin, nefroblastoma qustico parcialmente diferenciado, cistoadenoma renal y rin
poliqustico parcial.
La ecografa muestra una masa anecoica qustica de diverso tamao con mltiples septos
hiperecoicos de tejido conjuntivo. El nefroma
qustico multilocular es una lesin qustica
compleja, no funcionante en la exploracin

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con istopos, que en los estudios de imagen se

ajusta habitualmente a los grados II (benigna)
o IIF (requiere seguimiento) de la clasificacin
de Bosniak. En ocasiones es preciso ampliar el
estudio con tomografa y/o RNM, para descartar lesiones malignas que requieren ciruga.
3.6. Quistes renales asociados
a hipopotasemia
La hipopotasemia, cuando es crnica y no tratada, puede producir una lesin histolgica tubulointersticial consistente en una vacuolizacin
de los tbulos renales, aparicin de quistes renales y finalmente fibrosis intersticial. Es la denominada nefropata hipopotasmica. Tanto la
vacuolizacin como los quistes son reversibles
si se corrige la hipopotasemia; sin embargo, la
fibrosis intersticial es irreversible.
3.7. Enfermedad glomeruloqustica renal
(EGQR)
Los quistes glomerulares se definen como una
dilatacin del espacio de Bowman mayor de
2-3 veces el tamao normal. El trmino rin
glomeruloqustico se refiere al rin con ms
del 5% de quistes glomerulares. Recientemente,
Lennerz ha propuesto reservar el trmino enfermedad glomeruloqustica para las formas
familiares.

Tipo II: EGQR hereditaria. Incluye una

EGQR autosmica dominante debido a
mutaciones en el gen UMOD y una forma familiar de herencia AD por mutaciones en el gen HNF-1, existiendo
otras EGQR debido a mutaciones an no
definidas.
Tipo III: EGQR sindrmica. Cuando se
asocia a un sndrome sin displasia renal,
siendo el ms frecuente el complejo esclerosis tuberosa. Tambin puede presentarse en el sndrome de Zellweger, la
enfermedad de Von Piel-Lindau y el sndrome orofaciodigital tipo I ligado al
cromosoma X, entre otros.
Tipo IV: EGQR obstructiva. Es una causa
frecuente, sin evidencia clara de un factor hereditario, que se presenta asociada a displasia renal u obstruccin urinaria sin displasia.
Tipo V: EGQR espordica. Estn incluidas
las causas isqumicas (esclerosis sistmica, sndrome hemoltico urmico) y
las inducidas por medicamentos como
el litio.

Clasificacin de Lennerz del rin glomeruloqustico:

La patogenia es desconocida. Existen varias

teoras, habindose sugerido la obstruccin
tubular como causa en algunas formas de
EGQR y existiendo evidencias de la presencia
de una disfuncin ciliar.

Tipo I: EGQR asociada a PQRAD. Se ha

descrito EGQR en nios con historia familiar de PQRAD y familias con EGQR
con mutaciones en el gen PKD2, como si
la EGQR fuera una manifestacin temprana de la PQRAD.

Las manifestaciones clnicas son variables,

aunque la EGQR habitualmente es paucisintomtica hasta el inicio de las manifestaciones
asociadas a la ERC, lo que dificulta su diagnstico. El diagnstico diferencial debe hacerse
con el resto de enfermedades qusticas rena-

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les, basndose en la historia familiar, los hallazgos ecogrficos e histolgicos y la presencia de otros datos sindrmicos en la
exploracin fsica. De los hallazgos ecogrficos
destaca la ausencia de quistes medulares, lo
que la diferencia de la poliquistosis renal. A
nivel histolgico, la ausencia de elementos
displsicos es el factor ms importante de diferenciacin de la EGQR con la displasia glomeruloqustica. Si bien el diagnstico gentico es posible en los casos familiares, el estudio
histolgico es necesario para confirmar el
diagnstico en otros casos: riones de mayor
tamao de lo normal (excepto en la forma familiar hipoplsica), con quistes uniformes nicamente en el crtex, dilatacin qustica del
espacio de Bowman, con ovillo glomerular rechazado y epitelio de la capsular destruido.
El pronstico es variable y depende de la causa
y del grado de deterioro de la funcin renal. El

tratamiento ser el sintomtico de la ERC y

etiolgico en los casos asociados a obstruccin
o inducidos por frmacos.

AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Pablo de Diego Fernndez y a la Dra.
Josune Hualde Olascoaga, por su colaboracin
en la elaboracin de este captulo.

Mencin especial a la Dra. Laura Espinosa

Romn, que ha realizado la revisin externa
de este captulo.
Los criterios y opiniones que aparecen en este
captulo son una ayuda a la toma de decisiones
en la atencin sanitaria, sin ser de obligado
cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico
del personal sanitario.

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