Estudios de cohortes II

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INTERMEDIO

Estudios de cohortes II
TEMA
EPIDEMIOLOGIA
ANALITICA
Estudios de cohortes
Estudios de
cohortes II
Casos
y controles
Casos
y controles II
Casos
y controles III
Intervalos de
confianza
Variables
confundentes
Anlisis
estratificado

OTROS TEMAS
Introductorios
Instrumentales
introductorios
Paradigmas
epidemiolgicos
Indicadores de
riesgo EPI
Investigacin y EPI
Epidemiologa
descriptiva
Epidemiologa
analtica
Estudios
experimentales

Medidas a las que dan origen los estudios de cohorte

Un estudio de cohorte permite obtener informacin sobre incidencia
y a partir de sta, indicadores de riesgos absoluto y relativo.
Tipos de cohorte
Se denomina cohorte cerrada a aquella cuyos miembros son
reclutados en el mismo periodo de tiempo y a la cual no ingresan
personas durante el periodo de seguimiento. En consecuencia, en
esta modalidad el total de miembros de la cohorte tiene perodos de
seguimiento que comienzan al mismo tiempo.
Cohorte abierta o dinmica es aquella en la cual sus integrantes
pueden ingresar a seguimiento en diferente momento durante el
periodo que este dure. Por tanto, los miembros de esta cohorte
pueden tener tiempos de exposicin heterogneos.
Incidencia
El seguimiento de individuos sanos por un perodo determinado de
tiempo permite medir el nmero de casos de una enfermedad que
aparecen en dicho perodo. Esta cifra constituye la tasa de incidencia
de la enfermedad en estudio que puede ser medida para la cohorte
expuesta (Ti exp), la no expuesta (Ti noexp) y para ambas en
conjunto (Ti.).
La incidencia acumulada se calcula considerando todos los sujetos
que presentaron el outcome en estudio independientemente del
momento en el cual lo presentaron (cumulative risk). Su clculo
aplica cuando se trate de una cohorte cerrada.
Para el caso particular de un diseo de cohorte en que se permita
eliminar o ingresar individuos a las cohortes despus de haber
iniciado el seguimiento (cohortes abiertas) seguimiento), se prefiere
el trmino densidad de incidencia. (incidence rate)
La densidad de incidencia suma todos los tiempos con que
efectivamente contribuyeron los individuos estudiados. El indicador
se construye dividiendo el total de enfermos encontrados a lo largo
del estudio por el total del tiempo de seguimiento (tiempo -persona)
y amplificando segn corresponda.
Riesgo
El clculo de incidencia de la enfermedad en expuestos y no
expuestos permite evaluar riesgo asociado a la condicin de
exposicin.
La relacin matemtica que se establezca entre estas dos medidas
permite el clculo de a lo menos seis expresiones de riesgo:

Riesgo Relativo (en la literatura anglosajona el trmino Risk

Ratio corresponde al clculo utilizando incidencia acumulada)
El trmino Rate ratio se utiliza cuando se utiliza densidad de
incidencia en el clculo,

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OBJETIVOS DE LA LECTURA

1. Reconocer las modalidades

de conformacin de cohortes
en estos estudios.
2. Identificar las principales
medidas de frecuencia y de
riesgo a las que dan origen los
estudios de cohorte.
3. Reconocer la estructura
bsica de una tabla de 2x2 en
estos estudios
4. Reconocer la diferencia
entre incidencia acumulada y
el concepto de tiempopersona.
5. Aprender el clculo general
de intervalos de confianza
para el Riesgo Relativo

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Riesgo Atribuible,
Riesgo Atribuible Porcentual (fraccin etiolgica)
Riesgo Atribuible Poblacional.
Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual

Para explicar el sentido de cada una de estas medidas se puede

recurrir a la tabla tetracrica o de doble entrada, en este caso,
utilizando incidencia acumulada como medida de riesgo:

expuestos
no expuestos

enfermos

sanos

A
C

B
D

A+C

B+D

A+B
C+D
A+B
+C
+D

Observe que en este diseo el sentido de lectura de esta tabla de 2 x

2 es horizontal (filas), a diferencia del diseo de casos y controles,
que en este caso sera vertical (columnas).
Se debe notar que a diferencia de los estudios de caso y controles, el
investigador fija el total de ambas filas, (A + B) y (C + D)
respectivamente)

Celda A: expuestos que desarrollan la enfermedad (outcome

positivo)
Celda B: expuestos que no desarrollan la enfermedad
(outcome negativo)
Celda C: no expuestos que desarrollan la enfermedad
(outcome positivo)
Celda D: no expuestos que no desarrollan la enfermedad
(outcome negativo)

- Tasa de incidencia en expuestos: Casos nuevos detectados en el

seguimiento en la cohorte de personas expuestas.
T I Exp = A / A + B
- Tasa de incidencia en no expuestos. Corresponde al cuociente entre
el total de casos detectado en relacin en la cohorte no expuesta a.
factor.
T I No Exp = C / C + D
- Riesgo Relativo: Es el cuociente entre la tasa de incidencia de la
enfermedad en expuestos y la incidencia en no expuestos. Permite
conocer la magnitud de riesgo o proteccin asociada a la exposicin
estudiada. Carece de unidades de medida.
RR= (A /A+B)
(C /C+D )
Clculo del Intervalo de confianza para el valor del Riesgo
Relativo:

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- Riesgo Atribuible (RA): Es la diferencia aritmtica entre la

incidencia de la enfermedad en expuestos y la incidencia en no
expuestos. Expresa la magnitud de la tasa de incidencia en los
expuestos que es atribuible slo al factor en estudio. Tiene unidades
de medidas.
RA = ( A / A +B ) - ( C / C + D )
- Riesgo Atribuible Porcentual o fraccin etiolgica:(RA%): es el
cuociente entre el Riesgo Atribuible y la incidencia de la enfermedad
en expuestos, amplificado por 100. Expresa el porcentaje que
representa el Riesgo Atribuible respecto de la incidencia de
enfermedad en expuestos.
RA% = (( A / A+B ) - ( C / C+D )) X 100
( A / A+B )
O bien:
RA% = RA / ( A/ A+B)
- Riesgo Atribuible Poblacional (RAP): es la diferencia aritmtica
entre la incidencia de la enfermedad en la poblacin general y la
incidencia en la poblacin no expuesta al factor de riesgo. Expresa el
valor terico de incidencia imputable al factor de riesgo en la
poblacin.
R.A.P.= ( A+C / A+B+C+D ) - ( C / C+D )
- Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual: Es el cuociente entre el
Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) y la incidencia de la
enfermedad en la poblacin total, amplificado por 100.
Expresa el porcentaje que representa el Riesgo Atribuible
Poblacional respecto de la incidencia de la enfermedad en el total de
individuos.
RAP%= ( A + C / A+B+C+D ) - ( C / C+D ) X 100
A+C / A+B+C+D
Ejemplo:
Un Estudio de cohorte diseado para estudiar en 200 sujetos el
riesgo de desarrollo de cncer del pulmn segn el hbito de fumar
de ellos, arroj los siguientes resultados despus del seguimiento:

Exposicin +
Exposicin -

cncer
20
5
25

sanos
80
95
175

100
100
200

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De acuerdo a estos valores se obtienen los siguientes resultados:

Riesgo Relativo= 20/100 = 4
5/100
Observe una salida del programa Epi-Info con los valores de
intervalo de confianza calculados con un 95% de confianza.

BREVES
1. Usted debe estudiar el
efecto de una exposicin
utilizando un diseo de
cohortes. Si la exposicin es
infrecuente en la poblacin:
Qu tipo de cohorte se
prestara mejor para ser
seguida?.
Cohortes cerradas, abiertas o
dinmicas?

respuesta

Riesgo atribuible = (20/100) - (5/100)

= 15 casos por cada 100 personas
Riesgo Atribuible porcentual (RA%)
RA% = (20/100) - (5/100) = 0,75 (75%)
20/100
Riesgo Atribuible Poblacional (RAP)
RA = (25/200) - (5/100) = 0,075
Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP%)
RAP% = (25/200) - (5/100) = 0,60 (60%)
(25/200)
Observe una salida del programa Epi-Info calculando los valores
anteriores.

Si se utiliza en el seguimiento de los individuos el concepto de

tiempo-persona, se puede calcular densidad de incidencia para los
grupos expuestos y no expuestos respectivamente. La estructura de
la tabla tetracrica adopta una forma diferente a la del caso de
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incidencia acumulada.

Casos Total tiempo-persona seguimiento

Exposicin +
A
T1
Exposicin B
T2
En este caso el clculo de densidad de incidencia corresponde a:
Densidad de incidencia en expuestos = a/ T1
Densidad de incidencia en no expuestos = b/ T2
Rate Ratio = a/T1
b/T2
Otra forma de presentar los resultados de un estudio de cohortes es
mediante la utilizacin de la razn de mortalidad estandarizada
(RME).
La RME compara el nmero de casos o de muertes por enfermedad
con una poblacin de referencia o estndar y representa la razn
entre el nmero de casos observados respecto del nmero de casos
esperados de tener la poblacin estudiada el mismo riesgo de
morbilidad o mortalidad de la poblacin de referencia.
A modo de ejemplo, en el siguiente hipottico ejemplo se tiene la
informacin acerca de las tasas de incidencia, medidas en tiempopersona de trabajadores expuestos a un determinado agente
ambiental, segn tres categoras de edad:
Tabla 1. Casos observados despus de un periodo t de
seguimiento en trabajadores varones, segn grupo de edad

Grupos de
edad
30 a 39
40 a 49
50 a 59
Total

Muertes observadas
6
12
35
53

Aos-persona de
seguimiento
10,000
10,000
10,000

Si se utiliza una poblacin de referencia, por ejemplo, proveniente

de la poblacin general, de la cual se conoce las tasas de incidencia,
es posible estimar el nmero esperado de muertes en la poblacin
estudiada (Tabla 2)
Tabla 2. Casos esperados de enfermedad de acuerdo a tasas de
incidencia de poblacin de referencia, segn grupo de edad

Grupos
de edad

30 a 39
40 a 49
50 a 59
Total

Muertes Aos-persona
observadas
de
seguimiento
(A)
(B)
6
12
35
53

10,000
10,000
10,000

Tasa
mortalidad
poblacin
ref ( 10 )
(C)
0,5
1,0
2,5

Muertes
esperadas
(C x B)/1000
5
10
25
40

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Para este ejemplo, la RME corresponder a:

RME = 53 x 100 = 132,5
40
En este caso, en comparacin con la poblacin de referencia, la
poblacin estudiada presenta un exceso de riesgo de 32,5%,
controlado el efecto de la edad en esta comparacin
Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Toms Merino

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CONCEPTOS CLAVES
1. Las cohortes pueden tener
una estructura cerrada (igual
tiempo de seguimiento) o
abiertas o dinmicas (diferente
tiempo de seguimiento)
2. Cohortes cerradas permiten
el clculo de Incidencia
acumulada
3. Cohortes abiertas o
dinmicas deben incorporar el
concepto de tiempo-persona de
exposicin en su anlisis.
4. Este diseo proporciona una
vasta gama de indicadores de
frecuencia, de riesgo absoluto
y relativo.
5. Por su estructura los
estudios de cohorte son
capaces de proveer tasas de
incidencia.