Unidad 3

Bases para el diagnóstico y tratamiento

antiretroviral, forma de parto y
suspensión de la lactancia materna
para prevenir la transmisión madre-niño
del VIH
1. Diagnóstico de VIH e interpretación de las pruebas

1.1. El diagnóstico de infección por VIH

Se denomina infección a la “penetración y desarrollo o multiplicación de un agente

infeccioso en el organismo”. En el caso del SIDA el agente infeccioso es el virus de la
inmunodeficiencia adquirida humana (VIH), que ingresa al organismo cuando los virus
presentes en la sangre o en otros fluidos del organismo de la persona infectada, como
el semen, las secreciones vaginales y la leche materna, pasan al torrente sanguíneo
del individuo y comienzan a multiplicarse. En respuesta a la presencia de este
microorganismo extraño el cuerpo humano produce anticuerpos.

El diagnóstico de esta infección se realiza identificando al virus o los anticuerpos que

se forman como respuesta a su presencia. La detección del virus se realiza a través de
la identificación de los antígenos virales, mediante pruebas basadas en ácidos
nucleicos o bien por cultivo y aislamiento del virus.

Gráfico N° 1. Estructura antigénica del virus de in munodeficiencia

humana

1
Pero las posibilidades de diagnóstico van a depender de la demanda del paciente y de
la oferta de los servicios. Ambos hechos, en el caso del VIH, no siempre ocurren, tanto
porque la infección cursa asintomáticamente por varias semanas, como porque las
personas tienen poca información acerca del riesgo de las exposiciones.

Este desconocimiento lleva incluso a que muchas personas que se hacen la prueba no
indaguen por sus resultados. Por el lado de la oferta de los servicios también existen
limitaciones, sea por falta de insumos para hacer los exámenes de laboratorio
específicos, como por que los trabajadores de salud no siempre están advertidos de la
necesidad de hacer el tamizaje de esta infección.

No hay datos acerca de este hecho en el país. Sin embargo, podemos tener una idea
de esto estudiando lo que pasa en un país de mayor desarrollo que el nuestro. Según
los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC),
muchas personas infectadas con el VIH se hacen pruebas de laboratorio en estadíos
avanzados de la infección, y muchas de ellas no regresan a buscar los resultados. En
el año 2000, de unas 2 millones de pruebas de VIH realizadas por los CDC,
aproximadamente 18,000 pruebas representaron nuevos casos de VIH
diagnosticados. En 2002, de las personas que resultaron positivas a las pruebas de
VIH, 31% no regresaron a buscar los resultados de las pruebas (CDC, datos no
publicados, 2000). De los 573 casos de infección por VIH entre HSH jóvenes
estudiados en seis ciudades estadounidenses, 77% no sabían que estaban infectados.
Durante el período 1994 -1999, de las 104 780 personas a quienes se les había
diagnosticado el VIH, a 43 089 (41%) se les diagnosticó SIDA durante el año siguiente
al diagnóstico del VIH (6). Parte de esto, se puede explicar al conocer las razones por
las que se hacen la prueba para VIH. En un estudio de 7,236 personas a quienes se
les había diagnosticado el VIH recientemente, la razón dada con más frecuencia por
las cuales se realizaban las pruebas era la posibilidad de enfermarse (42%).

Solamente el 10% de los hombres infectados con VIH y el 17% de las mujeres
infectadas con VIH declararon que la razón principal por la cual se habían hecho la
prueba era porque una institución médica o un proveedor de atención médica se la
había ofrecido o recomendado (CDC, datos no publicados, 2002).

Conocer el estado de infección de una persona es importante para el futuro clínico de

la persona, pero también para la salud pública. Muchas de las personas que se
enteran que están infectadas con VIH adoptan conductas que podrían reducir el riesgo
de transmisión del VIH.

En un estudio de 1,363 hombres y mujeres infectados con VIH, de los que habían sido
sexualmente activos en los 12 meses anteriores, el 78%-96% usaron condón en las
últimas relaciones sexuales anales o vaginales con una pareja VIH negativa conocida,
y 52%-86% afirmaron haber usado el condón con una pareja cuya condición
serológica desconocían (CDC, datos no publicados, 2002).

Esta importancia crece en el caso de las mujeres gestantes, pues ante la eventual
situación de estar infectadas existe la oportunidad de prevenir la transmisión al bebe,
lo cual constituye una situación singular de prevención primaria del VIH.

1.2. Las pruebas de laboratorio

El diagnóstico de infección por el VIH se hace a través de la identificación del virus o
los anticuerpos que se forman en respuesta a su presencia en el organismo. Para este

2
fin se han desarrollado diversas técnicas de laboratorio, algunas de las cuales
identifican al virus y otras los anticuerpos.

Además, en vista de los costos y dificultades técnicas en los últimos años se han
desarrollado pruebas de laboratorio simplificadas, que requieren menos sangre, usan
otros fluidos como la saliva, no requieren equipos complicados, técnicamente están al
alcance de personas con poca preparación en laboratorio y son más rápidas.

1.2.1. Las pruebas convencionales

Denominamos pruebas de laboratorio convencionales a las pruebas desarrolladas

para detectar virus o anticuerpos que siguen los protocolos y estándares establecidos
en laboratorios adecuadamente equipados.

Pruebas para detectar anticuerpos

La manera más frecuente de diagnosticar una persona portadora del VIH es mediante
pruebas que detectan los anticuerpos que produce el organismo.

Desde 1990 el diagnóstico de infección por el VIH ha sido realizado por la detección
de anticuerpos contra el VIH utilizando el ELISA (enzyme linked immunosorbant
assays).

Las pruebas de detección de anticuerpos habituales han experimentado un

considerable desarrollo y mejorado significativamente. Básicamente las mejoras se
han producido, en el antígeno o anfígenos utilizados en el ensayo y en el principio
técnico en el que se fundamentan dichas reacciones.

Tabla Nº 1
Antígenos empleados en las pruebas de detección primaria de anticuerpos
frente al VIH.

Técnica Antígeno
ELISA 1ª generación Lisado viral VIH-1
ELISA 2ª generación Péptidos recombinantes/sintéticos de
VIH-1 y VIH-2
ELISA/ELFA 3ª generación Péptidos recombinantes/sintéticos de
VIH-1 y VIH-2 y antígeno VIH-1 del grupo
O (outlayer o marginal)
ELISA/ELFA 4ª generación Péptidos recombinantes/sintéticos de
VIH-1 y VIH-2 y VIH-1 “O”, y anticuerpos
para detectar el antígeno p24

La mayoría de las primeras técnicas utilizaron antígenos virales crudos más o menos
purificados, denominados lisados virales. Estos antígenos contenían gran cantidad
de proteínas procedentes del sistema celular en el que se había cultivado el virus.

La posibilidad de una reacción inespecífica del suero con algunos de estos

componentes constituyó un problema que obligó el empleo de pruebas de
confirmación con la tecnología del Western Blot.

La evolución de los antígenos incluidos en las pruebas de detección ha permitido, por

una parte, incrementar la sensibilidad sin merma de la especificidad y, por otra, ha
hecho posible la detección de anticuerpos frente a tipos y subtipos del VIH que
escapaban a los equipos de diagnóstico habituales. A pesar de las mejoras

3
introducidas en los equipos actuales, debe tenerse en cuenta la posibilidad real de
encontrar sueros de infectados por subtipos inusuales del VIH, sobre todo en
pacientes africanos o en personas con estancias prolongadas en ese continente. En el
Perú predomina el subtipo B del VIH.

Gráfico N° 2 Distribución Mundial de los Subtipos V IH

La prueba de ELISA resultará reactiva cuando encuentre anticuerpos contra el VIH y

no reactivo si no los lee, aunque este último no necesariamente significa que el
paciente no está infectado por el VIH ya que puede encontrarse en el período ventana.

¿Qué es el período ventana?

Cuando se produce la primoinfección con el VIH el sistema inmune trata de reconocer
al virus recién ingresado, el cual se caracteriza por multiplicarse muy rápidamente
sobrepasando su capacidad de reconocimiento en un primer momento. Este período,
en la cual el sistema inmune forma anticuerpos específicos contra el VIH y que no
puede ser leída por la prueba de ELISA puede durar entre 2 a 6 meses dependiendo
de la generación de la prueba, es llamado el periodo ventana. El gráfico Nº1 nos
aclara lo que significa el periodo ventana en el diagnóstico del VIH.

¿Existen exámenes que nos puedan dar el diagnóstico durante el periodo

ventana?
Existen algunos exámenes que se pueden realizar durante el periodo ventana, como la
prueba P24, carga viral y la cadena de reacción polimerasa (PCR), que miden partes
estructurales del virus o su multiplicación. Pero estos exámenes no eliminan todo el
periodo de ventana, acortándolo a 2-3 semanas, y no se realizan habitualmente en
pacientes sin sospecha de infección por ser asintomáticos o sin historia de exposición.
Por otro lado, actualmente, la segunda y tercera generación de pruebas de ELISA se
basan en proteínas recombinantes y péptidos sintéticos que incrementan su
sensibilidad y especificidad y acorta considerablemente el intervalo entre el tiempo de
la infección y la habilidad de la prueba para detectar anticuerpos. Este periodo ventana
ha sido reducido con la utilización de ELISA de cuarta generación basado en antígeno-
anticuerpos combinados.

El avance de la tecnología permitirá en el futuro disminuir la posibilidad de resultados

falsos negativos.

4
¿Se puede realizar el diagnóstico de VIH sólo con el examen clínico?

Es muy difícil. El médico puede sospechar con una historia clínica bien hecha, pero el
diagnóstico final requiere de la prueba de ELISA con la confirmación con el método
Western Blot o Inmunofluorescencia indirecta. El examen clínico nos ayudará para la
clasificación del estadío en que se encuentra el paciente y está dirigido, junto a la
carga viral y medición del porcentaje de células CD4, al tratamiento específico

Gráfico Nº3: Historia natural de la infección por el VIH

1.2.2. Las pruebas rápidas

Los avances en la tecnología han conducido al desarrollo de una amplia variedad de

pruebas rápidas de VIH, incluyendo pruebas de aglutinación, inmuno-dot,
inmunocromatografía, técnicas de inmunofiltración y pruebas tipo “dipstick”, entre
otras. La aplicación de pruebas rápidas para VIH posibilita identificar y tratar a
personas infectadas con VIH en una etapa más temprana.

Los antígenos que emplean son similares a los ELISA y ELFA. Combinadas con otras
pruebas de detección de anticuerpos constituyen una estrategia que mejora la
especificidad de los resultados de forma asequible en términos de costos laborales y
de tiempo. Son preferibles aquellas que permiten detectar anticuerpos frente al VIH-1 y
VIH-2 de forma separada.

Su mayor inconveniente reside en la lectura, que siempre es subjetiva, lo que puede

generar dudas de interpretación de la reactividad de ciertos sueros. En los últimos
años han aparecido pruebas rápidas basadas en el principio de la
inmunocromatografía capilar, que han mejorado de forma importante la sensibilidad y
la especificidad de éstas respecto a las de Dot-ELISA. Se deben elegir aquéllas que
tengan controles internos que verifiquen el correcto funcionamiento de la reacción.

5
 Tabla Nº 2
Pruebas rápidas para la detección de anticuerpos frente al VIH.
Técnica Antígeno
Dot-ELISA 1ª generación Péptidos recombinantes/sintéticos de
VIH-1 y VIH-2 en un único spot
Dot-ELISA 2ª generación Péptidos recombinantes/sintéticos de
VIH-1, VIH-2 y VIH-1"O” en “spots”
diferenciados para VIH-1 y VIH-2
Látex/Aglutinación pasiva Péptidos recombinantes/sintéticos de
VIH-1, VIH-2 y VIH-1"O”
Inmunocromatografía capilar Péptidos recombinantes/sintéticos de
VIH-1, VIH-2 y VIH-1"O”

Con estas pruebas, rápidas y sencillas, se obtienen los resultados referentes al VIH
entre 10 a 30 minutos. Además de la rapidez tiene otras ventajas que se resumen en
la tabla siguiente:

Características generales y operacionales de ELISAs y las pruebas rápidas

Característica ELISAs Pruebas rápidas

Detección (tipo de Anticuerpos VIH en Varios pueden detectar anticuerpos
muestra/ plasma/suero VIH en sangre total (muestra extraída
espécimen) de punción en el dedo) así como en
suero/plasma
Validez (sensibilidad, Depende de la prueba Tienen un rendimiento similar al ELISA
especificidad)
Equipamiento de Micropipeta, lavador, Ninguno o mínimo (micropipeta)
laboratorio incubadora,
espectrofotómetro.
Personal de laboratorio Técnicos de laboratorio Puede ser realizado por cualquier
hábiles trabajador de salud que haya recibido
un entrenamiento adecuado,
incluyendo los consejeros.
Facilidad para realizar* Nivel 4 Nivel 1-3 dependiendo del tipo de
prueba.
Tiempo de realización > 2 horas La mayoría de 10-30 minutos
Vida media de Usualmente 12 meses Usualmente 12 meses
almacenamiento
Condiciones de 2-8º C Algunos de 2-8º C, la mayoría de 2-
almacenamiento 30º C
Costo por prueba** US$ 0.40 – 1.20 US$ 0.47 – 2.0
Volumen de muestras La mayoría, medianos a La mayoría de kits son para
grandes volúmenes de volúmenes pequeños o grandes, entre
pruebas, >40-90 1-100 pruebas por día.
muestras por vez

Nivel 1- Se requiere poca o ninguna experiencia del laboratorio.

Nivel 2- La preparación del reactivo requiere múltiples pasos.
Nivel 3- Requiere habilidades específicas, como hacer diluciones o la interpretación de patrones de
aglutinación.
Nivel 4- Se requiere un técnico de laboratorio especializado y un laboratorio complejo.
** Costo por la prueba, basado en la compra a granel de la OMS sin considerar otros cargos.

Muchas de estas pruebas son presentadas como una tira o cartucho que incorpora los
reactivos y no requiere material adicional. Son apropiados para realizar pruebas
únicas, son fáciles de usar, y además su calidad y exactitud diagnóstica son
comparables a las pruebas de ELISA tradicionales, presentando una alta sensibilidad

6
(>99%), alta especificidad (>99%) y alta reproducibilidad (>98%). Si se combina con
otras pruebas puede mejorarse la especificidad.

El Centro para el Control y la Prevención de las Enfermedades de Estados Unido

(CDC) publicó a inicios del año 2004 un modelo de protocolo y guía práctica de las
Pruebas Rápidas de VIH durante la gestación y el parto. En él se mencionan las
pruebas rápidas aprobadas por la FDA (U.S. Food and Drug Administration) para su
uso durante la labor y el parto.

Aun cuando el uso de la prueba rápida facilita la obtención de los resultados, cuando
los resultados de VIH son positivos deben ser confirmados mediante Western Blot o
inmunofluorescencia. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud ha
desarrollado algoritmos diagnósticos, mostrando que el uso de combinaciones
secuenciales de 2 ó 3 pruebas de anticuerpos (ELISAs y/o Pruebas rápidas) puede ser
usado con confianza para confirmar el diagnóstico de infección por VIH.

1.2.3. Pruebas de Confirmación

La trascendencia de la infección por el VIH hace necesaria la confirmación de los

resultados positivos obtenidos en las pruebas de detección primaria de anticuerpos;
este paso es imprescindible cuando el objetivo de las pruebas sea el reconfirmar
o confirmar el diagnóstico.

Existen diferentes pruebas de confirmación; entre ellas cabe citar las basadas en la
inmunoelectrotrasferencia o western blot (WB), inmunofluorescencia indirecta (IFI),
radioinmunoprecipitación (RIPA) e immunoblot con anfígenos recombinantes (LIA).

La técnica más ampliamente utilizada es el WB y sus resultados son considerados el

estándar de confirmación de la presencia de los anticuerpos anti-VIH.

Existen distintos criterios de positividad propuestos por organismos o sociedades

involucrados en el diagnóstico del VIH. De ellos, el de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) es el más específico cuando se manejan sueros de diversa procedencia
poblacional.

Los resultados indeterminados de la prueba WB son la mayor fuente de ansiedad en

pacientes y los que pueden llegar a generar desconcierto en los responsables del
diagnóstico. Las causas de estas reactividades anormales en la prueba WB son muy
variadas y no están totalmente explicadas. Se han descrito resultados indeterminados
en personas con factor reumatoide en el suero, lupus eritematoso, hiperbilirrubinemias,
infección por otros retrovirus, parasitosis y por otras causas.

1.2.4. Usos habituales de las pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio se usan, principalmente, con fines de tamizaje y de

diagnóstico. Para el tamizaje, habitualmente se usa la prueba ELISA y ahora las
pruebas rápidas con muestras de sangre o de saliva. Para el diagnóstico se usan
diversas estrategias que incluyen la repetición de pruebas serológicas y el uso de
pruebas confirmatorias. De forma conceptual, denominamos pruebas diagnósticas a
las que se emplean de forma individualizada en el suero de una persona y pruebas de
tamizaje cuando se aplican a un conjunto de muestras y su finalidad no es la
diagnóstica sino la selección de personas con mayor probabilidad de estar infectadas.

El diagnóstico de la infección VIH tiene distintos objetivos, uno de ellos es el

diagnóstico “per se” de personas en las que se sospechan infección y requieren

7
atención médica y consejería respecto a su estado. Otro de los objetivos del
diagnóstico de VIH es la seguridad en las transfusiones, productos hemoderivados y
donaciones de órganos.

Últimamente la legislación peruana señala la obligatoriedad de realizar la prueba a la

mujer gestante con la finalidad de establecer medidas preventivas que reduzcan el
riesgo de transmisión al niño o transmisión vertical.

La aplicación de técnicas de tamizaje tiene como objetivo detectar la presencia de

anticuerpos anti-VIH (Ac VIH) para evidenciar el estado de infección y su eficacia será
tanto mayor cuanto menor sea el número de individuos/muestras infectados que
presenten un resultado falso negativo. Por lo tanto, su importancia radica en ser “un
primer escalón” en el proceso diagnóstico de la infección.

1.3. Validez de una prueba de laboratorio

1.3.1. El concepto de validez

La validez de una prueba de laboratorio esta relacionada con su mayor o menor

adecuación al fenómeno que se propone medir. Una prueba es semejante a un
instrumento de medición, y se dice que es válida si mide realmente lo que se propone
medir. Una balanza es un instrumento válido para medir el peso, pero no servirá para
medir la temperatura. La validez de las mediciones es un atributo importante de los
instrumentos de medición, incluyendo las pruebas de laboratorio. Una forma de
evaluar este atributo es a través del grado o nivel de la sensibilidad y especificidad que
tiene el instrumento o prueba.

La determinación de la sensibilidad y especificidad de una prueba de laboratorio se

hace a través de estudios específicos, los cuales deben tomarse en cuenta al elegir la
prueba. En general, los resultados de estos estudios se expresan en una tabla
conocida como tabla tetracórica, en la cual los datos se disponen de la siguiente
manera:

Resultado de la Estado real o verdadero de lo que se esta

TOTAL
Prueba para VIH evaluando
(+) (-)
Positivo (+) Verdadero positivo Falso positivo Resultados
(++) (+-) positivos
Negativo (-) Falso negativo Verdadero negativo Resultados
(-+) (-) negativos
TOTAL Casos VIH+ No casos Población total

De acuerdo a esto, toda medición o prueba de laboratorio va proporcionar una

proporción de casos donde el resultado de la prueba coincide con la del estado real,
estos son los denominados verdaderos positivos (+ +) y verdaderos negativos (- -).
En los otros dos casos no habrá esta coincidencia y se interpretan como resultados
falsos positivos (+ -) o falsos negativos (-+). A partir de estos resultados se puede
determinar la sensibilidad y especificidad de la prueba de laboratorio.

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1.3.2. La sensibilidad

Es la proporción de verdaderos positivos que la prueba de laboratorio detecta entre

todos los casos existentes. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad de la prueba
para detectar la enfermedad.

1.3.3. La especificidad

En cambio, la especificidad esta en relación a la proporción de verdaderos negativos

detectados entre todos aquellos que realmente no tienen la enfermedad. En otras
palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a los
sanos.

Con frecuencia, sensibilidad y especificidad se usan en forma combinada, pues por lo

regular un sólo criterio no es suficiente.

Algunas pruebas pueden ser sensibles pero no específicas y viceversa. En general,

estas dos medidas tienen una relación inversa, es decir que a mayor sensibilidad
menor especificidad y a mayor especificidad menor sensibilidad. Por esta razón, para
el diagnóstico de infección por VIH se usan dos pruebas diferentes, primero una muy
sensible, como la prueba de ELISA, y otra más específica como el Western Blot.

1.3.4. El valor predictivo

Un atributo muy importante de una prueba es el valor predictivo, el cual expresa la

probabilidad de que un determinado resultado coincida con tener o no tener la
enfermedad o característica.

Para determinar el valor predictivo también se recurre a la tabla tetracórica anterior.

a) Valor predictivo positivo

Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado positivo a la prueba tenga

realmente la enfermedad. En la tabla, es la proporción de verdaderos positivos sobre
el total de positivos a la prueba.

VPP (Valor predictivo = Número de verdaderos positivos

positivo) Número total de positivos a la prueba

b) Valor predictivo negativo

Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo a la prueba esté

realmente sano. Se estima dividiendo el número de verdaderos negativos entre el total
de pacientes con un resultado negativo a la prueba:

VPP (Valor predictivo = Número de verdaderos negativos

negativo) Número total de negativos a la prueba

1.3.5. Variabilidad del valor predictivo en función de la prevalencia

Mientras la sensibilidad y la especificidad son atributos propios de la prueba, el valor

predictivo va a estar condicionado por la frecuencia con que la enfermedad se
presente en la población. Esto es lo que se conoce como prevalencia: número total de
casos que existen en un momento determinado.

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Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, un resultado negativo permitirá
descartar la enfermedad con mayor seguridad, siendo el valor predictivo negativo
mayor. Por el contrario, un resultado positivo no permitirá confirmar el diagnóstico,
pues el valor predictivo positivo es menor. También el valor predictivo positivo
mejorará si se emplean más pruebas. En la siguiente tabla se muestran estas
relaciones.

Valores predictivos para diferentes prevalencias*

Prevalencia de VIH
Valor predictivo
0.1% 1% 5% 10% 30%
VPN con una prueba no reactiva 100.0% 100.0% 99.9% 99.9% 99.6%
VPP con una prueba reactiva 9.0% 50% 83.9% 91.7% 98.5%
VPP con dos pruebas reactivas 90.8% 99.0% 99.8% 99.9% 100.0%
* En estos cálculos se han usado sensibilidad de 99% y especificidad de 99% y los valores predictivos
han sido redondeados a un decimal.

1.4. Aplicación de una prueba rápida

La aplicación de una prueba rápida no es un simple acto mecánico; por el contrario
conlleva serias responsabilidades y delicadas decisiones. Por ello, debe ir
acompañada de una adecuada consejería, un estricto cumplimiento de las normas de
bioseguridad, una adecuada técnica de aplicación y el seguimiento de un proceso
adecuado para el diagnóstico y la implementación de medidas de prevención.

1.4.1. La consejería y el consentimiento

En las unidades anteriores hemos comprendido la importancia de la consejería pre y

posprueba si es que queremos cumplir con las leyes y respetar los derechos de las
personas.

En el caso de la mujer gestante la estrategia para conseguir el consentimiento

informado de la misma establece dos tipos de acciones: la educación en grupo
preprueba y la consejería preprueba individualizada. Con el ingreso de las pruebas
rápidas, sobretodo en las mujeres que acuden a un centro de salud en el momento del
parto, estas acciones han tenido que adaptarse a este nuevo escenario tanto en la
forma como intervenir previa a la prueba o después según el resultado negativo o
positivo.

1.4.2. Bioseguridad

Los profesionales de la salud presentan el riesgo de exposición ocupacional a

patógenos contenidos en la sangre. Estos patógenos incluyen el virus de la hepatitis B
(VHB), el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), entre otros. Las exposiciones ocurren por piquetes de agujas o de otros objetos
filosos que están contaminados con sangre infectada, o por contacto con las mucosas
de los ojos, nariz, boca o piel con la sangre del paciente infectado.

Para evitar o reducir el riesgo de adquirir estas infecciones a través de estas vías se
han establecido un conjunto de medidas preventivas para proteger la salud y la
seguridad del personal que trabaja frente a diferentes riesgos producidos por agentes
infecciosos. A estas medidas se les conoce como bioseguridad.

10
Las normas de bioseguridad están destinadas a reducir el riesgo de transmisión de
microorganismos de fuentes reconocidas o no reconocidas de infección en Servicios
de Salud vinculadas a accidentes por exposición a sangre y fluidos corporales.
Los objetivos de estas recomendaciones son establecer:

• Las medidas de prevención de accidentes del personal de salud que está

expuesto a sangre y otros líquidos biológicos.
• La conducta a seguir frente a un accidente con exposición a dichos elementos.
• Para los profesionales de la salud, la bioseguridad se conforma de 3
elementos:
• Prácticas y Técnicas de Laboratorio.
• Equipos de Seguridad o Barreras Primarias.
• Diseño y Construcción de Instalaciones o Barreras Secundarias.

Asimismo, la bioseguridad se divide en cuatro diferentes niveles de protección, cada

uno apropiado específicamente para el tipo de operaciones llevadas a cabo y las vías
de transmisión documentadas o sospechadas de los agentes infecciosos. Para nuestro
trabajo, se aplicará el Nivel de Bioseguridad 2, que se centra en la prevención de
exposiciones de membranas mucosas o percutáneas a materiales clínicos.

El procedimiento que los trabajadores de salud van a utilizar en la administración de

las pruebas rápida, debe considerar al menos las siguientes medidas:

• Usar mandiles, batas cortas o uniformes de protección adecuados.

• Lavarse las manos luego de manipular material contaminado, luego de quitarse
los guantes y antes de atender otra persona.
• No comer ni beber en lugar de trabajo.
• Está prohibido pipetear con la boca (en el caso de usar microcapilares no
intentar expulsar el contenido soplando).
• Todos los procedimientos se realizan con cuidado a fin de minimizar la
generación de salpicaduras.
• Tener un alto grado de precaución con los artículos punzantes o cortantes
contaminados, incluyendo las agujas, jeringas, pipetas, tubos capilares y
escalpelos.
• Se utilizan solamente jeringa y aguja descartables.
• No manipular directamente con las manos los artículos de vidrio rotos, los que
deben retirarse por medios mecánicos como un cepillo, pinzas o fórceps.
• Usar guantes. Los guantes descartables no se lavan, no se vuelven a usar de
un paciente a otro, ni se utilizan para tocar superficies “limpias” (teclados,
teléfonos, entre otras).

Tampoco se deben usar fuera del laboratorio o lugar de trabajo.

• Los equipos y las superficies de trabajo se descontaminan luego de finalizar el

trabajo o al final del día y luego de cada derrame o salpicadura de material
potencialmente contaminado, con desinfectantes efectivos contra los agentes
en cuestión.
• Todos los desechos se descontaminan antes de ser desechados mediante un
método de descontaminación aprobado.
• La iluminación es adecuada para todas las actividades, evitando los reflejos y
el brillo que puedan molestar la visión.

11
1.4.3. Técnica de aplicación

La siguiente descripción se refiere a la prueba rápida denominada “Core™ HIV 1&2”.

El procedimiento es similar para otras marcas, pero cuando se utilice otra marca es
recomendable consultar al fabricante y al laboratorio de referencia. En el anexo 5C
también se describe el uso de la prueba rápida Determine TM (Abbott).

INSUMOS

Para la aplicación de esta prueba rápida de diagnóstico se requieren los siguientes

insumos:

• Guantes
• Alcohol
• Algodón
• Lancetas retráctiles
• Una bolsa individual de kit Core™ HIV1&2. En caso de usarse otra marca de
prueba rápida seguir las indicaciones del fabricante y consultar al laboratorio de
referencia.
• Solución Buffer: un vial cuentagotas de 8 ml (buffer 0,1 M con 1,5 % de Tween
20 y 0,1 % de ácida sódica).
• Depósito con lejía para eliminar desechos con sangre.
• Bolsa para eliminar desechos

¿Qué debo hacer si estoy expuesto a la sangre de un/a paciente?

... Inmediatamente después de la exposición de la sangre, hay que lavar los piquetes
de agujas y cortes con agua y jabón. Si se salpica los ojos, la nariz, boca o piel con
sangre, lave bien estas partes con abundante agua limpia y solución salina. Informar
de inmediato a la autoridad competente de la institución los accidentes que deriven en
exposiciones evidentes a los materiales infecciosos. Se ofrece la evaluación, el control
y tratamiento médico necesarios y se guardan registros escritos.

Ejemplo de aplicación de la prueba rápida: Core TM HIV1&2

El kit CoreTM HIV1&2 viene en cajas de 25 pruebas envasadas en bolsas individuales

que contienen:

• Una tira en la que se ha dispensado en la membrana el conjugado dorado

coloidal de antígeno recombinante específico de HIV ½ y el conjugado dorado
coloidal de IgG de conejo, y se ha recubierto la región del test con antígeno
recombinante específico HIV ½ y la región de control con antisuero anticonejo.
• Cuentagotas desechable de plástico.
• Bolsa con agente desecante (para preservar la tira).
• Las bolsas individuales no abiertas del kit y el buffer pueden almacenarse entre
4 y 30 ºC hasta su fecha de caducidad, indicada tanto en las bolsas como en el
vial. Una vez abierto el vial del buffer, éste permanece estable hasta su fecha
de caducidad si se mantiene entre 4-30 ºC. No debe congelarse el kit ni sus
componentes (para más detalles ver anexo 5, b).

12
PRECAUCIONES

• La prueba sólo debe ser usada por el profesional de salud capacitado. No debe
ser utilizado por cualquier persona.
• Ningún componente del kit debe usarse con fines terapéuticos; su uso esta
restringido como medio de tamizaje.
• No utilizar después de la fecha de caducidad.
• Leer detenidamente las instrucciones antes de realizar el test.
• Manejar todas las muestras como potencialmente infecciosas.
• Seguir los procedimientos estándar para el manejo y eliminación de material
potencialmente infeccioso.
• El buffer contiene ácida sódica (0,1 %). Evitar el contacto de este reactivo con
la piel. La ácida sódica puede reaccionar con el plomo y el cobre de las
tuberías formando óxidos metálicos muy explosivos. Dejar correr gran volumen
de agua para prevenir la acumulación de ácida sódica en el desagüe.
• Si la bolsa del test está dañada, desechar esa unidad y tomar otra nueva para
realizar la prueba. Este hecho deber ser informado al laboratorio de referencia
adjuntando la bolsa desechada.
• Un resultado positivo deber ser confirmado según las normas establecidas.
• Un resultado negativo, puede ser consecuencia de no detectar una infección
por HIV que haya sido adquirida muy recientemente.

Recolección y preparación de la muestra

No es necesaria ninguna preparación especial de la paciente para la toma de la

muestra. El procedimiento habitual que va realizar el personal de salud capacitado
consiste en obtener una muestra de sangre fresca del dedo mediante un pinchazo con
una lanceta, de preferencia retráctil.

El personal de laboratorio capacitado puede usar muestras de suero/plasma humano o

sangre total fresca, también puede usar muestras almacenadas entre 2-8 ºC hasta un
máximo de 24 horas en el caso de que se retrase la realización de la prueba, e incluso
puede usar muestras de sangre recolectadas con un anticoagulante apropiado como
EDTA o Heparina u Oxalato.

Procedimiento e interpretación de los resultados

1) Tener todos los componentes del kit a temperatura ambiente antes de proceder
a realizar la prueba.
2) Sobre un campo limpio abrir la bolsa individual y extraer el test. Una vez
abierto, éste debe utilizarse inmediatamente.
3) Escribir en el test el nombre del paciente.
4) Poner los demás insumos en el campo: buffer, lanceta retráctil, algodón y
alcohol y recipiente con lejía para eliminar los insumos contaminados.
5) Ponerse los guantes
6) Limpiar el dedo índice o medio con algodón embebido en alcohol.
7) Punzar el dedo con la lanceta retráctil en la cara lateral del dedo respectivo.
8) Apretar suavemente para que la sangre fluya.
9) Aspirar la sangre con el cuentagotas incluido en el kit
10) Añadir 2 gotas de sangre total (50 ul), con el cuentagotas desechable
proporcionado en el kit, en el pocillo marcado como “A”.
1. También puede emplearse una micropipeta de laboratorio.
11) Añadir 5 gotas de buffer en el pocillo marcado como “B” empleando el vial
cuentagotas del buffer.

13
 12) Transcurridos 15 minutos, leer los resultados de acuerdo con lo que se indica
en la figura:

• Negativo: Sólo aparece una línea de color en la región de control “C”.

• Positivo: Además de la línea de control, aparece otra línea de color en la región
del test “T”.
• Si no aparecen ni la línea del test ni la línea de control, la prueba debe
considerarse como no válida. Debe repetirse la prueba con otro test.
• Aunque, dependiendo de la concentración de anticuerpos de HIV en la
muestra, los resultados positivos pueden empezar a aparecer a los 2 minutos,
sólo pueden confirmarse los resultados negativos una vez transcurridos 15
minutos.
• En el caso de un resultado dudoso a los 15 minutos, puede prolongarse el
tiempo de lectura para obtener un fondo claro, pero no más allá de 30 minutos.

13) Eliminar la lanceta, la micropipeta y otros insumos empleados en los depósitos

apropiados (ver bioseguridad)
14) Remitir la tira del kit al laboratorio, junto con el pedido de análisis confirmatorio.

Flujogramas de diagnóstico VIH por laboratorio en gestantes e

intervención con ARV en centros de salud con/sin lector de ELISA y en el
momento del parto.

Gestante en CPN en establecimientos de

salud que cuenta con lector de ELISA

Prueba ELISA

Prueba reactiva Prueba No

14 s. reactiva

Obtener muestra de
TARV para sangre 7ml y enviar al
prevención de Laboratorio
acuerdo a Referencial
semana de
gestación
Prueba
confirmatoria en
el INS

Resultado
14 s. de prueba

En los establecimientos donde cuentan con lector de ELISA el diagnóstico se reportará

reactivo luego de tener dos pruebas de ELISA reactivas realizadas en diferentes
momentos. Mientras se espera la prueba confirmatoria debe iniciarse la terapia
antirretroviral en la gestante. Si la prueba confirmatoria es negativa se suspenderá el
tratamiento.

14
 Gestante en CPN en establecimientos de salud
en donde no hay lector de ELISA

Prueba rápida

Prueba reactiva Prueba No

reactiva
14 s.

Obtener
TARV para muestra de
prevención de sangre 7ml
acuerdo a semana
de gestación
ELISA para VIH
en laboratorio
referencial

14 s.
Prueba
confirmatoria
en el INS

En los establecimientos que no cuentan con lector de ELISA, la prueba diagnóstica

para VIH de elección es la Prueba rápida; cuando esta resulta reactiva debe realizarse
la prueba de ELISA e hincar la terapia antirretroviral correspondiente. Si el ELISA es
reactivo debe enviarse a confirmación pero si es no reactivo se suspenderá la terapia.

Gestante sin CPN al inicio del trabajo de parto

Prueba rápida (1)

Prueba reactiva Prueba No

reactiva

Prueba rápida (2)

Prueba reactiva Prueba No reactiva

TARV para
prevención
Obtener
muestra de
sangre 7ml

ELISA para VIH en

laboratorio local o
referencial

Prueba
confirmatoria
en el INS

La prueba rápida es de elección para el diagnóstico VIH en la gestante que llega en el

momento del parto. Si la prueba resulta reactiva se puede realizar una segunda
prueba para decidir el inicio de tratamiento antirretroviral. Se debe extraer sangre a la
gestante y realizar un prueba de ELISA antes de enviar la muestra para una prueba
confirmatoria.

15
2. Medidas de prevención para reducir el riesgo de
transmisión vertical del VIH
Las medidas de prevención se pueden considerar en dos planos:

• Acciones primarias. Orientadas a mujeres antes del embarazo. La OMS propone

tres estrategias:
o Prevenir la infección de la madre, especialmente entre las mujeres jóvenes.
o Prevenir los embarazos involuntarios entre las mujeres VIH-positivas.
o Ampliar el acceso de las mujeres que viven con el VIH a las terapias
antirretrovírales.

• Acciones secundarias. Para las gestantes que ya son seropositivas, se debe

considerar que los momentos en los cuales una mujer puede transmitir el VIH a su
niño son:

o Durante la gestación, cuando el virus traspasa la barrera placentaria e

infecta al feto.
o Alrededor del parto, el cual se puede dar en dos momentos:
• Al inicio de las contracciones uterinas, cuando existe un pequeño
intercambio entre la sangre materna infectada con el virus con la
sangre del niño.
• En el periodo expulsivo, cuando el niño se encuentra por muchos
minutos en contacto con la sangre y secreciones maternas
infectadas por el virus, mientras se produce el parto.
o Durante la lactancia materna, a través de la leche que contiene alta carga
viral.

La evidencia científica señala que la transmisión rara vez ocurre en etapas tempranas
de embarazo; por ende, las acciones preventivas se realizan en periodos cercanos al
parto y al nacimiento inmediato.

Con el incremento del conocimiento acerca de la transmisión vertical, se han hecho

muchas consideraciones acerca de los potenciales beneficios de la prueba diagnóstica
para VIH en el embarazo para cada mujer. Esto ha llevado a enfatizar la necesidad de
proveer de las facilidades apropiadas para la consejería y la detección de infección por
el VIH mediante pruebas de laboratorio. La toma de muestra para el diagnóstico de
manera voluntaria es recomendada y ofrecida en muchos países, pero esto es
incompleto si no se accede al cuidado prenatal o si los servicios de laboratorio y
consejería son inadecuados.

Las acciones preventivas que se deben incluir en las mujeres seropositivas gestantes
son las siguientes:

• Un plan de tratamiento antirretroviral para las mujeres.

• Alimentación de sustitución a la lactancia materna para el recién nacido.
• Asistencia profesional para el parto.

2.1 Factores de riesgo para la transmisión madre-niño del VIH

Tal como se sabe, el riesgo de transmisión fetal se incrementa gradualmente con la
carga viral de la mujer; sin embargo, este no es el único factor, pues algunas
evidencias señalan por ejemplo que el parto prematuro incrementa el riesgo de

16
infección en el recién nacido. Así mismo se ha identificado que la ruptura prematura de
membranas también estaría asociada a tasas más altas de transmisión vertical. De
otro lado, se considera que la cesárea podría disminuir las tasas de infección.

Se identifican los siguientes factores de riesgo para la transmisión vertical del VIH

• Factores maternos:
o Nivel alto de carga viral en la madre
o Baja cuenta de linfocitos CD4
o Otras infecciones (hepatitis C, Citomegalovirus, vaginosis bacteriana,
otras infecciones de transmisión sexual)
o Falta de tratamiento antirretroviral en gestantes diagnosticadas de VIH
o Uso de drogas inyectables

• Factores obstétricos
o Ruptura prematura de membranas mayor de 4 horas, corioamnionitis
o Parto vaginal
o Procedimientos invasivos

• Factores neonatales: prematuridad

2.2. Uso de los antirretrovirales como profilaxis

Como ya se mencionó, los momentos en los cuales una mujer puede transmitir al VIH
a su niño son durante la gestación, alrededor del parto y con la lactancia materna.

En cualquiera de estos momentos existe una relación directa entre la cantidad de virus
(carga viral) que pueda tener la mujer en el torrente sanguíneo y la posibilidad de
infección del niño.

Carga viral y transmisión vertical

HV1-RNA copias/ml Transmisión % N

< 1,000 0 0/57
1,000 – 10,000 16.6 32/193
10,001 – 50,000 21.3 39/183
50,001 – 100,000 30.9 17/54
> 100,000 40.6 26/64
Women & Infants Transmission Study (WITS) Garcia, et al, NEJM 1999

De allí que las estrategias elaboradas para disminuir la transmisión vertical debe incluir
necesariamente el uso de medicamentos que disminuyan o inhiban la replicación del
virus. Estos son los llamados medicamentos antirretrovirales debido a que actúan
sobre los mecanismos de réplica de los retrovirus, sobretodo del VIH.

a) Mecanismo de acción de los antirretrovirales

La acción de los medicamentos antirretrovirales es inhibir la multiplicación del virus,

interviniendo en los mecanismos utilizados por éste para su replicación en el interior
de la célula infectada.

El virus de inmunodeficiencia humana, para replicarse necesita llegar a una célula

blanco que tenga receptores CD4 y su coreceptor, tales como los linfocitos tipo T,
células endoteliales, células del tejido nervioso entre otras. Una vez que se unen al

17
receptor, se introducen a la célula descargando su material genético ARN (ácido
ribonucleico), el cual mediante la acción de una enzima llamada transcriptasa
reversa se transcribe en cadenas ADN (ácido desoxirribonucleico), las que se acoplan
al material genético de la célula en su núcleo con ayuda de la enzima integrasa.
Posteriormente este material se reproduce en miles de cadenas virales ARN que se
liberan al citoplasma y que por acción de proteasas que cortan las largas cadenas de
ARN y permite que se ensamblen nuevos virus infectantes, que van a ser liberados al
torrente sanguíneo para infectar otras células.

Los antirretrovirales son medicamentos que no destruyen al VIH, pero

combinadamente pueden disminuir la multiplicación (replicación del virus) de una
manera específica y así neutralizar la acción destructiva del VIH sobre el Sistema
Inmune. Por su acción permiten reducir la carga viral (cantidad de VIH en sangre) de la
persona que vive con VIH.

Las personas con una carga viral alta tienen más posibilidades de progresar
rápidamente a etapa SIDA que las personas con niveles bajos de virus. Por ello en la
medida que la Carga Viral ascienda, será necesario que iniciar una Terapia
Combinada Antiretroviral.

Los criterios para decidir el inicio de esta Terapia Antiretroviral y qué medicamentos
utilizar, serán elegidos por el medico tratante luego de analizar estadíos clínicos (grado
de avance de la enfermedad, presencia de enfermedades oportunistas) y resultados
de laboratorio (CD4 y Carga Viral).

Los antiretrovirales aprobados para uso mundial tienen el respaldo de la Organización

Mundial de la Salud y la validación de la FDA de Norteamérica. Su clasificación es la
siguiente:

• Inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos (ITRN): Fueron los

primeros medicamentos antiVIH en aparecer. Estos medicamentos son análogos
a los nucleósidos y su forma de acción es incorporarse al ADN del virus en el
momento de acción de la transcriptasa reversa, interrumpiendo su secuencia.
Pertenecen a este grupo: Zidovudina (AZT o ZDV), Didanosina (DDI), Lamivudina
(3TC) entre otros
• Inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósido (ITRNN): estos
medicamentos se unen directamente a la transcriptasa reversa no permitiendo la
transcripción del virus. Pertenecen a este grupo la Nevirapina (NVP), Delavirdina
(DLV) y el Efavirenz (EFV)

• Inhibidores de las proteasas (IP): estos medicamentos evitan la digestión de las

poliproteinas precursoras impidiendo el ensamblaje viral. Pertenecen a este grupo
el Nelfinavir (NFV), Ritonavir (RTV), Lopinavir (LPV), Saquinavir (SQV), Indinavir
(IDV) entre otros.

• Inhibidores de la integrasa: Bloquean la acción de la integrasa, una enzima que

inserta el ADN del virus dentro de las cadenas de ADN de una célula infectada.
Todavía no ha sido aprobado ningún inhibidor de la integrasa. GW810781 de
GlaxoSmithKline se estudia en ensayos de Fase II otros son Elvitegravir,
Raltegravir ambas en fase final de investigación.

• Inhibidores de la unión y la fusión: Bloquean la conexión del VIH con su

receptor en las células blanco. Pertenece a este grupo el Enfuvirtide

18
• Medicamentos antisentido: Estos son como "imágenes de espejo" de partes del
código genético del VIH. Estos medicamentos se unen al virus para prevenir su
funcionamiento. Un medicamento antisentido, HGTV43 de la compañía Enzo
Therapeutics está en estudios en fase II

Ciclo del VIH y la Acción de los antirretrovirales

b) Antirretrovirales que pueden usarse durante el embarazo

Como todo medicamento, los antirretrovirales (ARV) deben ser utilizados con cuidado
durante la gestación y la niñez temprana, teniendo en consideración los riesgos y
beneficios que pueda tener cada uno de ellos.

Las consideraciones que hay que tener en cuenta antes del inicio de una terapia
antiretroviral en gestantes son:

• Posibilidad de variación en las dosis de antiretrovirales debido a los cambios

fisiológicos durante el embarazo
o Tránsito gastrointestinal prolongado
o Agua y grasa corporal incrementada acompañada de incremento del
gasto cardiaco, de la ventilación y del flujo hepático y renal
o Decrece la concentración de proteína plasmática
o Incremento de la reabsorción renal de Sodio
o Cambios del metabolismo enzimático en el hígado

19
 o Transporte de droga por la placenta
oCompartamentalización, biotransformación y eliminación de la droga por
el embrión/feto y placenta
• Efectos potenciales de las drogas sobre la gestante
• Efectos potenciales de los ARV a corto y largo plazo en el feto y el recién
nacido

Según la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos, las drogas
antiretrovirales pueden ser clasificadas de la siguiente manera:

Categorías de la FDA: ARV en gestantes

CATEGORÍA RIESGO ARV

A Segura para embarazadas Ninguno
B Seguro para animales preñados Didanosina (ddI)
Saquinavir (SQV)
Ritonavir (RTV)
Nelfinavir (NFV)
C Balance riesgo/beneficio Zidovudina (ZDV)
Zalcitabina (ddC)
Estavudina (d4T)
Lamivudina (3TC)
Indinavir (IDV)
Nevirapina (NVP)
Delavirdina (DLV)
D Posibilidad aceptable riesgo fetal humano Ninguno
X Inaceptable riesgo fetal humano Efavirenz (EFV)
Los medicamentos ARV utilizados para la disminución de la TV del VIH pertenecen al grupo C, donde el
balance riesgo beneficio es a favor de la gestante y el feto.

Los estudios realizados sobre las diferentes drogas antiretrovirales en las gestantes
han logrado tener un listado de aquellas que pueden ser utilizadas sin problemas en
las gestantes y aquellas que todavía no existen datos suficientes para su uso, así
tenemos:

Advertencia Drogas
Nucleósidos y nucleóticos
Recomendado ZDV y 3TC (dosis estándar)
Alternativo ddI, FTC, d4T y ABC (dosis estándar)
No recomendado ddC y combinación ddI/d4T
Datos insuficientes TDF (relacionado a potencial defectos de huesos)
ITR No Nucleósidos
Recomendado NVP (con cuidados en mujeres con más de 250 cel CD4)
No recomendado EFV (uso en el segundo semestre puede ser considerado); DLV
Datos insuficientes DLV
Inhibidores de proteasas
Recomendado NFV 1250 mg bid y SQV/r 800/100 mg bid (*)
Alternativo IDV/r (800/100 mg bid), LPV/r (dosis estándar)
Datos insuficientes APV, FPV, ATV, TPV
Inhibidores de fusión
Datos insuficientes todos

20
(*) Actualmente la producción del nelfinavir ha sido suspendida debido a que durante su elaboración se
producen metabolitos potencialmente cancerígenos, motivo por el cual no se ha considerado en la norma
de manejo de gestante VIH

c) Tipo de ARV y momento de uso para la prevención de la TV del VIH

Desde 1994 se ha publicado una serie de trabajos de investigación donde comprueban

la efectividad de algunos antirretrovirales para disminuir la infección de los niños por
TV. La droga más estudiada ha sido la zidovudina, en el estudio ACTG076 se
comprobó que ésta tuvo una eficacia de protección de 67% en niños que no recibieron
lactancia materna,en comparación a un grupo que recibió placebo. Este estudio
iniciaba el tratamiento desde las 14 semanas de gestación hasta en el momento del
parto, continuando con el niño hasta que cumpliera los 45 días de edad.

Debido a que el uso de zidovudina durante tanto tiempo era muy costoso y aumentaba
el riesgo de resistencia al medicamento, se realizaron otros estudios de curso corto
con esta droga. En 1998 apareció el protocolo de Tailandia, que iniciaba el tratamiento
a las 36 semanas de gestación hasta el momento del parto y no se continuaba en el
niño.

En este estudio se logró una eficacia de protección de 50% en niños sin lactancia
materna, lo cual era bastante bueno. Los tratamientos cortos en general muestran ser
mejor tolerados y con menos efectos colaterales para la mujer y el infante.

Finalmente otro estudio tailandés muestra que el inicio de AZT desde las 28 semanas
da mejores resultados que el de inicio alas 36 semanas; éste es el esquema
recomendado actualmente en el Perú.

A pesar de que con los protocolos anteriores se podía controlar la TV del VIH si se
conocía el diagnóstico antes de las 28 semanas de gestación, aún existía el problema
de aquellas mujeres sin control prenatal que acudían a los centros de salud en el
momento del parto. Así en 1999 se reportó el trabajo de investigación HIVNET012 que
consistía en el uso de una dosis única de Nevirapina a la mujer en el momento del
inicio del trabajo de parto y una dosis al niño dentro de las primeras 72 horas de vida,
logrando una eficacia de protección de 47% en niños que no recibían lactancia
materna, resultado muy favorable para el objetivo de disminuir la TV.

El mayor conocimiento de la relación directa entre la carga viral de la madre y el riesgo

de la transmisión del VIH de la madre a su niño, desde el año 2000 se realizaron
estudios con TARGA en gestantes, observándose que la disminución de la carga viral
a menos de 1000 copias lograba disminuir la posibilidad de infección del niño a menos
del 2%. Estos hallazgos han permitido que se generalice el uso de TARGA en
gestantes como profilaxis para prevenir la transmisión vertical del VIH, por lo que es
necesario tener en cuenta algunos riesgos en estudio como son la relación entre la
prematuridad y el bajo peso al nacer y el uso de TARGA en gestantes..

2.3 Rol e importancia de la lactancia materna en la transmisión

vertical
Todos conocemos la importancia de la lactancia materna en la salud del niño y de la
propia madre. Sus ventajas nutricionales y sobre todo inmunológicas previenen
enfermedades respiratorias y diarreicas causantes de alta morbilidad y mortalidad en
los lactantes. Su composición con alta carga de linfocitos y otros elementos que

21
intervienen en la defensa contra infecciones ha hecho que el deseo de la industria por
tratar de reemplazarla haya fracasado, además porque la naturaleza ha hecho que
cada madre produzca la leche que cubra las necesidades de su propio hijo.

2.3.1 Entonces, ¿por qué debemos suspenderla lactancia materna en un hijo de

madre infectada por el VIH?

El VIH puede ser encontrado en altas cantidades en las células que componen la
leche materna (linfocitos con receptores CD4), lo que incrementa el riesgo de infección
al niño que no se infectó durante el embarazo o en el momento del parto.

El hijo de una madre infectada tiene la posibilidad de infectarse al lactar, debido a que
existe un periodo de aclorhidria que facilitaría el ingreso del virus por el aparato
digestivo y la posibilidad de su absorción por el intestino del recién nacido que todavía
no ha desarrollado completamente su sistema de defensa. Por otro lado la posibilidad
de pequeñas lesiones en la boca del bebe o en el seno de la madre puede facilitar el
ingreso del virus al torrente sanguíneo del niño.

El riesgo de transmisión del VIH por la lactancia materna se ha estimado en 30%, por
encima de la transmisión que puede ocurrir dentro del útero. Lo cierto es que existen
estudios de investigación que confirman el aumento del riesgo de infección por el VIH
por lactancia materna en un rango de 7 a 25% (promedio 14%).

Estas evidencias hacen que la lactancia materna sea prohibida en niños cuya madre
está infectada por el VIH.

La prohibición de la lactancia materna trae consigo la necesidad de educar a la madre

en prevenir los riesgos de enfermedades diarreicas por la falta de aseo en la
preparación de la fórmula láctea, los cuidados en la limpieza del biberón o vaso, hervir
el agua que se utiliza para su preparación y la necesidad de contar con la fórmula
indicada para la edad del niño.

En el Perú, el Ministerio de Salud entrega fórmula láctea en forma gratuita para los
hijos de madres con VIH hasta los 6 meses de edad, por lo que en la consejería, tanto
durante la gestación como en el seguimiento del niño, deben reforzarse los cuidados
de la alimentación láctea en el niño.

2.3.2 ¿Cómo recuperar los beneficios que tiene la leche materna en la salud del
niño?

Actualmente una serie de investigaciones se llevan a cabo para reducir el riesgo de

infección por lactancia materna que lleven al niño a no perder todas las ventajas que
tiene este alimento natural en su salud, estos estudios incluyen uso de antirretrovirales
en la madre y el niño mientras lacta, el procesamiento especial de la leche materna,
entre otros. Pero mientras no se demuestre lo contrario la lactancia materna debe ser
prohibida en lo posible en hijos de madres infectadas por el VIH.

2.4 La cesárea electiva

Posiblemente uno de los aspectos que mayor controversia ha traído desde que se
empezó la lucha contra la TV del VIH es la forma como debe nacer el niño, por vía
vaginal o por intervención cesárea, sobretodo conociendo los beneficios del parto
natural para el niño, en mujeres donde no existen riesgos mandatorios para una
intervención quirúrgica.

22
Se ha establecido que alrededor del parto es el momento en el cual con mayor
frecuencia se infecta un niño por el VIH (65%). El pequeño intercambio sanguíneo
entre la madre y el niño durante el trabajo de parto, el tiempo en que se encuentra el
niño en contacto con sangre y secreciones de la madre con alta carga viral durante el
periodo expulsivo, la posibilidad de pequeñas lesiones en el cuerpo del niño, entre
otras, explicarían el alto porcentaje de posibilidades de infección del niño.

Estudios multicéntricos realizados en EEUU y Europa con más de 8,000 partos de

mujeres con VIH confirman el efecto protector de la cesárea electiva, antes que se
inicie el trabajo de parto (38 semanas de gestación) bajando el riesgo de transmisión
en más del 50%. Al agregar antirretrovirales el riesgo bajó en más de 80%

Indicaciones para la intervención cesárea en una gestante infectada con VIH

La cesárea electiva como otras intervenciones quirúrgicas tienen riesgo por lo que
para su indicación debe tenerse en cuenta que:

1. Debe establecerse claramente la edad gestacional de la madre para poder

calcular el momento de indicación de la cesárea electiva (38 semanas).
2. La cesárea electiva debe ser indicada en lo posible a mujeres cuya carga viral
a las 32 o 34 semanas de gestación sea mayor a 1000 copias /ml de plasma o
no se conozca. En caso de que la carga sea menor que 1000 copias/ml, el
parto debe ser por vía vaginal.
3. La paciente debe recibir antirretrovirales (zidovudina) previa a la intervención
(vía oral) o durante ella (vía endovenosa).
4. La gestante puede ser intervenida quirúrgicamente en el inicio del trabajo de
parto siempre y cuando la dilatación sea menor a 4 cm, y las membranas
amnióticas se encuentren íntegras.

Meta-Análisis del Modo de Parto y Transmisión Perinatal de VIH en N. America y

Europa

25%
Tasa de Transmisión

n=8533
20% 19.0%
Parto Vaginal
15% Cesárea Electiva
10.4%
10% 7.3%
5% 2.0%
0%
Sin Antiretrovirales Antiretrovirales

The International Perinatal HIV Group, N Engl J Med 1999;340:977-87.

23
2.5 Reinfección
Es importante recordar a la consultante infectada con VIH sobre el riesgo de
reinfección de ITS-VIH-SIDA si es que ella y su pareja no toman las medidas de
prevención. Es por ello necesario el uso adecuado del condón masculino o femenino
durante las relaciones sexuales, lo cual disminuirá la posibilidad de reinfección y por lo
tanto evitará también el incremento de la carga viral. El beneficio es mayor cuando se
está esperando un niño, pues se disminuye la posibilidad de TV del VIH.

Es necesario recordar la doble protección que ofrece el uso adecuado del condón:

1. Prevención de embarazos.
2. Prevención de adquirir o reinfectarse de una ITS-VIH-SIDA.

24
3. Norma Nacional para prevenir la transmisión madre-
niño del VIH. Manejo integral de la gestante VIH.
(MINSA 2007) (en proceso de aprobación)
3.1 ESCENARIO 1 (E1):
Gestante infectada por el VIH, diagnosticada por primera vez durante la atención
prenatal

3.1.1 Manejo antirretroviral en la gestante:

• Se iniciará terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestación en

adelante, de acuerdo a los siguientes criterios:

o Los estudios de CD4 y Carga Viral serán tomados en el momento del

diagnostico y enviados al laboratorio de referencia.
o El inicio de la terapia antirretroviral no esta condicionado a la recepción de los
resultados de CD4 y Carga Viral de la gestante.
o El esquema de elección será: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) +
lopenavir/ritonavir (LPV/RTV).

AZT 300mg cada 12 horas

3TC 150mg cada 12 horas

LPV/RTV 400 mg LPV + 100 RTV cada 12 horas
o Si la gestante presenta anemia severa (Hb < 7 gr), la Zidovudina (AZT) será
reemplazada por Estavudina (D4T) a dosis de 30mg cada 12 horas.
o Si el CD4 es menor a 250 cel/ml, y está disponible antes del inicio de la terapia
triple, el tercer antirretroviral puede ser Nevirapina (NVP) 200mg.
o La Nevirapina (NVP) se dará 200mg cada 24 horas por 14 días y luego 200mg
cada 12 horas (de no presentarse efectos secundarios en los primeros 14
días).
o El tratamiento se continuará hasta la finalización del embarazo, momento en
que se decidirá su continuación según norma técnica de TARGA en adultos.
o En las regiones donde no se disponga de medicamentos para TARGA, en el
momento de diagnostico de la gestante, se iniciará monoterapia con
Zidovudina (AZT) desde las 14 semanas, a dosis de 300mg cada 12 horas
hasta el final de embarazo.
o Todo tratamiento antirretroviral antes de las 14 semanas será previamente
evaluado por el comité de TARGA considerando riesgos y beneficios para el
embarazo.

• La responsabilidad de la indicación del tratamiento será del médico capacitado en

manejo antirretroviral en coordinación con el médico ginecólogo encargado del
seguimiento obstétrico de la paciente.
• Si el diagnóstico de la infección por VIH se realiza a una edad gestacional entre las
14 y 37 semanas, se iniciará terapia siguiendo los esquemas descritos
anteriormente.
• En los casos de diagnóstico tardío (37 semanas de gestación en adelante), en
mujeres asintomáticas y con resultados de hemoglobina satisfactorios
(hemoglobina >7g/dl), administrar Zidovudina (AZT) a dosis de 300mg cada 12
horas, como droga única.
• En el caso de presentar manifestaciones clínicas, la gestante tendrá criterio de
inicio de TARGA independientemente de su edad gestacional.

25
3.1.2 Manejo del parto:

• Para las gestantes diagnosticadas con VIH durante el embarazo, la cesárea

electiva es la vía de parto, para la cual será programada oportunamente. En caso
que la gestante acuda en trabajo de parto con dilatación cervical menor a 4cm y
membranas amnióticas íntegras, la cesárea continuará siendo la vía de elección
del parto
• Sólo si la gestante acude en trabajo de parto con dilatación cervical mayor a 4cm
podrá terminar en parto vaginal, salvo indicación de cesárea por alguna
complicación obstétrica.
• En las regiones donde no se disponga de medicamentos para TARGA y solo se
cuente con Zidovudina (AZT), el día del parto la gestante en este esquema
continuará con AZT 300mg cada 3 horas hasta culminar el parto, sea este vaginal
o cesárea.

3.1.3 Manejo del recién nacido hijo de madre VIH

• El recién nacido, de madre que recibe terapia triple que incluye Zidovudina (AZT)
como parte de su esquema, recibirá 7 días de AZT a una dosis de 2mg/kg de peso
cada 6 horas.
• En caso que la madre no ha recibido AZT en su esquema antiretroviral, el niño
recibirá AZT 2mg/kg de peso cada 6 horas hasta las 6 semanas de vida.
• Si la madre recibió monoterapia con AZT, el niño recibirá AZT en solución de
2mg/Kg de peso cada 6 horas por una semana.
• El recién nacido, de madre que recibió monoterapia con AZT menos de 4
semanas, recibirá AZT 2mg/kg de peso cada 6 horas por seis semanas.
• El inicio del tratamiento profiláctico en los recién nacidos será dentro de las
primeras 8 horas de vida, hasta un máximo de 24 horas de nacido.
• Se prohíbe la lactancia materna y se indicará sucedáneos de leche materna.
También está contraindicada la lactancia cruzada (dar de lactar al niño por otra
mujer).
• La responsabilidad de la atención del niño es el médico Pediatra.

3.2 ESCENARIO 2 (E2):

Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo

3.2.1 Manejo antiretroviral en la gestante:

• Toda gestante viviendo con VIH que recibe TARGA desde antes del embarazo,
recibirá la atención prenatal sin necesidad de repetir los estudios diagnósticos para
VIH y continuará con el tratamiento.
• En caso de que el Efavirenz sea parte del esquema de tratamiento, este será
reemplazado por otro antiretroviral como Nevirapina o Inhibidor de proteasa
(Lopinavir/ritonavir)
• El tratamiento antiretroviral se continuará después de producido el parto, y se
dejará la decisión del esquema a continuar por el equipo multidisciplinario de
manejo del TARGA adulto.
• La responsabilidad de la indicación del tratamiento y seguimiento será del médico
capacitado en manejo antirretroviral en coordinación con el médico encargado del
seguimiento obstétrico de la paciente.

26
3.2.2 Manejo del parto:

• Se seguirán las mismas recomendaciones que en el escenario anterior (E1) y

además se podrá tener en cuenta lo siguiente:
• El parto puede ser vaginal si se cuenta con el resultado de carga viral menor a
1000 copias, dentro de las 4 semanas previas al parto.
• En caso de no contarse con el resultado de carga viral o si esta es mayor a 1000
copias, el parto debe ser por cesárea.

3.2.3 Manejo del recién nacido hijo de madre VIH

• El recién nacido, de madre que recibe terapia triple que incluye Zidovudina (AZT)
como parte de su esquema, recibirá 7 días de AZT a una dosis de 2mg/kg de peso
cada 6 horas.
• En caso que la madre no ha recibido AZT en su esquema antiretroviral, el niño
recibirá AZT 2mg/kg de peso cada 6 horas hasta las 6 semanas de vida.
• El inicio del tratamiento profiláctico en los recién nacidos será dentro de las
primeras 8 horas de vida hasta un máximo de 24 horas de nacido.
• Se prohíbe la lactancia materna
• La responsabilidad de la atención del niño es el médico Pediatra

3.3 ESCENARIO 3 (E3):

Gestante diagnosticada con infección VIH por primera vez durante el trabajo del
parto

3.3.1 Manejo antirretroviral durante el trabajo de parto:

• Toda gestante diagnosticada por prueba rápida en el trabajo de parto recibirá

consejería post test y firmará consentimiento para el uso de antiretrovirales.
• La gestante recibirá:
o Zidovudina (AZT) 600mg/VO + Lamivudina (3TC) 150mg/VO + Nevirapina
200mg/VO (NVP) en una sola dosis al inicio de la labor de parto.
o Después del parto continuar con Zidovudina (AZT) 300mg/VO +
Lamivudina 150mg/VO (3TC) cada 12 horas, durante 7 días.
• La continuación de la terapia antirretroviral triple luego del parto será decidida en
coordinación con el equipo multidisciplinario de TARGA
• Si la gestante llega en trabajo de parto con dilatación mayor de 4cm y/o
membranas rotas, el caso será manejado según escenario 4.
• La responsabilidad de la indicación del tratamiento y seguimiento será del médico
capacitado en manejo antirretroviral o del profesional de salud que atiende
directamente a la gestante.

3.3.2 Manejo del parto

• La terminación del parto será vía vaginal, salvo exista una indicación obstétrica
para la culminación por vía cesárea.
• El responsable de la atención del parto es el médico Ginecoobstetra, Médico
General, Obstetriz o el profesional de salud capacitado, según niveles de atención.
• La episiotomía debe ser evitada.

27
3.3.3 Manejo del recién nacido hijo de madre VIH

• El recién nacido recibirá Zidovudina (AZT) 2mg/kg/dosis cada 6 horas por 7 días y
Lamivudina (3TC) 2mg/kg/dosis cada 12 horas durante 7 días.
• El inicio del tratamiento profiláctico en los recién nacidos será dentro de las
primeras 8 horas de vida hasta un máximo de 24 horas de nacido.
• Se prohíbe la lactancia materna
• La responsabilidad de atención del niño es del médico pediatra o médico general
capacitado.

3.4 ESCENARIO 4 (E4):

Recién nacido hijo de madre infectada por el VIH que no recibió profilaxis
antiretroviral

3.4.1 Manejo del recién nacido hijo de madre VIH

• El recién nacido recibirá Zidovudina (AZT) 2mg/kg cada 6 horas durante 6

semanas y Lamivudina (3TC) 2mg/Kg/dosis cada 12 horas durante 7 días.
• El inicio del tratamiento profiláctico en los recién nacidos será dentro de las
primeras 8 horas de vida.
• Se prohíbe la lactancia materna
• La responsabilidad de atención del niño es del médico pediatra o médico general
capacitado.

3.5 SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE VIVIENDO CON EL VIH

• El seguimiento de la madre infectada por VIH es obligatorio, cada establecimiento

de salud debe establecer los mecanismos necesarios para el cumplimiento de la
misma.
• La mujer que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo o inició TARGA
durante la gestación, continuará su seguimiento clínico, viral e inmunológico en el
consultorio especializado de VIH o en el hospital de referencia correspondiente,
una vez finalizada la gestación.
• El seguimiento ginecoobstétrico se hará de acuerdo a las normas y guías de la
Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva, bajo responsabilidad del médico
ginecoobstetra y personal de obstetricia.

Escenarios de manejo ARV para prevención de la transmisión vertical del VIH

MINSA-2007

ESCENARIO TRATAMIENTO ARV

1. Gestante diagnosticada por
primera vez durante el primer
control prenatal
2. Gestante que estuvo recibiendo
TARGA antes del embarazo
3. Gestante que acude al servicio
en el momento del parto y que es
diagnosticada por primera vez
4. Niño nacido de madre infectada
por el VIH que no recibió
tratamiento antirretroviral
• En la mujer: AZT + 3TC + LPV/RTV.
• En el niño: AZT por una semana o 45 días
• En la mujer: Continuar con el tratamiento recibido,
(sustituir EFV con NVP durante el primer trimestre)
incluso durante el parto y el puerperio
• En el niño: AZT por una semana
• En la mujer: AZT+3TC+NVP
• En el niño: AZT por 6 semanas + 3TC por una
semana
• En el niño: 3TC por una semana + AZT por seis
semanas
28
4. Anticoncepción y VIH
4.1 Las mujeres que usen ARV y otros que sean VIH positivos
deberían tener acceso a la PF
Las mujeres con tratamiento ARV necesitarán manejar sus necesidades de salud
reproductiva conforme vaya mejorando su salud, por lo tanto, los establecimientos que
proporcionan ARV deberían ofrecer anticoncepción voluntaria a sus clientes. La
necesidad insatisfecha de PF fue de 19.4% en promedio en el África sub- Sahariana.
Una evaluación reciente de un proyecto de atención domiciliaria (AD) para VIH en
Kenia encontró que alrededor de la mitad de los clientes de AD fueron sexualmente
activos el año anterior, 31% tuvo una necesidad insatisfecha de PF y 20% deseaba
tener niños. Por otra parte, el VIH y el uso de ARV generan un impulso adicional para
hacer que la planificación familiar esté disponible:

• Las mujeres VIH positivo tienen derecho a tener igual acceso a los servicios de
salud reproductiva y planificación familiar.
• Para las mujeres VIH positivo, el embarazo se asocia con el incremento de la
mortalidad materna y una serie de resultados adversos al momento del
nacimiento, incluyendo bajo peso al nacer y muerte infantil.
• Los ARV (especialmente Efavirenz) tienen efectos potencialmente perjudiciales
en el desarrollo del feto.
• Las tensiones cada vez mayores de la vida asociada al VIH hacen que la
provisión de servicios sea imperiosa, incluyendo la anticoncepción voluntaria.
• La prevención del embarazo no deseado entre las mujeres VIH positivo puede
reducir la transmisión madre hijo.

4.2 Todos los métodos anticonceptivos pueden ser opciones

apropiadas para las mujeres VIH positivo
La tabla que aparece abajo muestra los criterios vigentes de elegibilidad médica para
el uso de anticonceptivos de la OMS, para mujeres VIH positivo. (En la mayoría de
casos, una categoría 1 o 2 significa “sí” para elegibilidad.) La mayoría de mujeres HIV
positivo son aptas para los DIU. Esto incluye a las mujeres VIH positivo que no han
desarrollado la enfermedad y mujeres con tratamiento ARV efectivo. La NVP puede
reducir los niveles de las hormonas anticonceptivas en sangre, aunque no
sustancialmente y no se han concluido estudios con resultados clínicos.

Existe una gama de anticonceptivos que son apropiados para las mujeres VIH positivo

Anticonceptivo Clasificación de elegibilidad Comentario

DIU
Inyectables, Implantes
Anticonceptivos orales
combinados (AOC)
de la OMS
2 (3 para inserción en mujeres
con SIDA pero no con ARV)
1 (2 para mujeres con ARV)
1 (2 para mujeres con ARV)
Los DIU no parecen afectar la
susceptibilidad del VIH o su
avance
Probablemente muy efectivos
con ARV
La NVP podría reducir la
efectividad de los AOC

Condones, esterilización y otros 1 El uso constante y correcto del

condón puede ayudar a proteger
al compañero.

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Las mujeres con recuentos de CD4 por debajo de 200 células podrían tener ciclos
menstruales o muy largos o muy cortos, pero las mujeres en fases tempranas de la
enfermedad probablemente no tengan más desordenes menstruales que las mujeres
seronegativas. La elección del método anticonceptivo debe realizarse de forma
individual, siendo conscientes de que el condón por sí solo podría proporcionar
protección insuficiente contra el embarazo. De entre las alternativas conviene saber
que:

• No existen pruebas de que el dispositivo intrauterino (DIU) sea menos eficaz

como método anticonceptivo en mujeres seropositivas, pero podría aumentar el
riesgo de anemia o de inflamación pélvica que afectan desproporcionadamente
a las mujeres con VIH.
• Los inhibidores de la proteasa (IP) reducen los niveles en sangre de los
estrógenos que se incluyen en las pastillas anticonceptivas orales, por lo que
las mujeres que toman tanto pastillas como IP tendrían la necesidad de utilizar
métodos anticonceptivos alternativos.
• Los anticonceptivos Depo-Provera (inyecciones) y Norplant (implantes) también
podrían verse afectados por las interacciones con los inhibidores de la
proteasa.
• También otros medicamentos como por ejemplo la ampicilina y el cotrimoxazol,
podrían interactuar con los anticonceptivos orales, por lo que es importante
solicitar asesoramiento sobre las interacciones con los fármacos a tu médico o
farmacéutico de VIH.

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