NEUMOLOGIA PEDIATRICA
NEUMOLOGIA
P E D I A T R I C A
Organo Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Neumologa Peditrica
GUAS DE RECOMENDACIN
PARA ABORDAR LA VENTILACIN
MECNICA PROLONGADA
EN EL NIO
2008
Volumen 3
Suplemento
Pginas 1-99
Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Editor Responsable
Dr. Luis Enrique Vega-Briceo
Pediatra Broncopulmonar
Departamento de Pediatra
Pontificia Universidad Catlica
Santiago de Chile, Chile
Cuerpo Editorial
Dr. Jos A. Castro-Rodriguez
Pediatra Broncopulmonar
Profesor Auxiliar
Pontificia Universidad Catlica
Santiago de Chile, Chile
Editor Grfico
Fernando Surez J.
Laboratorio Boehringer Ingelheim
NEUMOLOGIA
P E D I A T R I C A
2008 Volumen 3 Suplemento Pginas 1-99
CONTENIDO
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
PROLOGO
Los pacientes con necesidades tecnolgicas especiales derivadas de diversas enfermedades respiratorias crnicas (por
compromiso primario o secundario de la bomba respiratoria) que requieren ventilacin mecnica prolongada (VMP) son un
desafo creciente para sub-especialistas. Pese a la complejidad de las patologas involucradas, la ventilacin mecnica no invasiva
ha logrado un rol importante en el manejo de muchas de ellas(1). Las publicaciones en torno al impacto de la asistencia
ventilatoria no invasiva (AVNI) en la historia natural de estas condiciones respiratorias -especialmente enfermedades
neuromusculares y deformidades torcicas- permiten establecer criterios de inclusin al momento de la pesquisa inicial de
hipoventilacin nocturna, condicin previa a los trastornos de funcin pulmonar y los trastornos de gases sanguneos en vigilia(2).
El seguimiento a largo plazo de la AVNI ha demostrado mejora tanto en aspectos fisiolgicos como en calidad de vida(3).
Existen observaciones interesantes en relacin a este nuevo conocimiento para poner en perspectiva la pesquisa de la
hipoventilacin nocturna y los trastornos respiratorios del sueo (TRS) mediante polisomnografa(4). Del mismo modo, se
ha propuesto un protocolo de abordaje secuencial en el manejo de estos pacientes, tanto desde el punto de vista de diagnstico
y tratamiento, considerando el soporte precoz de los mecanismos de tos asistida cuando exista deterioro funcional y mayor
riesgo de neumonas y atelectasias(5,6). La evaluacin de la fuerza muscular y la posibilidad de crear programas de entrenamiento
muscular especfico, como tambin de la musculatura no respiratoria, es una consecuencia lgica necesaria de ser abordada
en nuestro pas.(7) En pacientes con fibrosis qustica sometidos a transplante pulmonar, la AVNI ha demostrado un favorable
impacto en la sobrevida, probablemente relacionado a la conservacin de la masa magra(8). No existen estudios peditricos
que demuestren resultados similares en enfermedades pulmonares crnicas como la bronquiolitis obliterante post adenovirus.
La discusin de los aspectos ticos relacionados con enfermedades de evolucin rpidamente progresiva se ha generado
principalmente en pases desarrollados, donde los aspectos tcnicos suelen ser una limitacin menor(6,9). Algunas publicaciones
de grupos nacionales ha reportado la experiencia en ventilacin domiciliaria y metodologa para establecer la ventilacin no
invasiva(10-13). Recientemente en nuestro medio, se han desarrollado programas para enfrentar con mejor cobertura y eficiencia
las necesidades de la AVNI(14) y ventilacin mecnica invasiva domiciliaria(15). Del mismo modo se han desarrollado proyectos
en hospitales para pacientes crnicos que permitan mejorar los procesos de transicin al hogar, la capacitacin de profesionales,
tcnicos y cuidadores(16). La transicin a definir acciones de mayor cobertura en el campo de la VMP por traqueostoma
requiere la eleccin de diversas alternativas de equipamiento y supervisin de recurso humano tcnico y profesional especializado. No existen publicaciones que validen la utilizacin de BiPAP a travs de traqueostoma; no obstante, existe informacin
que sugiere disminucin del trabajo respiratorio con patrones ventilatorios apropiados en pacientes adultos, posterior a un
evento de insuficiencia respiratoria aguda, incluso con mayor eficiencia para la sensibilidad de los gatillos inspiratorios y
espiratorios. En nuestro medio existe slo un reporte de caso de BiPAP a travs de traqueostoma, combinando un programa
de entrenamiento de la musculatura respiratoria con vlvula umbral(17).
Las necesidades de generar protocolos de consenso para el cuidado de pacientes que requieren VMP invasiva y no invasiva
han permitido reunir la voluntad y autora de ms de 50 profesionales pediatras, broncopulmonares, kinesilogos y enfermeras
para generar 15 comisiones encargadas de revisar y recomendar documentos para el manejo prctico de los temas vinculados
al cuidado ambulatorio, evaluacin y tratamiento en fase estable y en las reagudizaciones; incluyendo aspectos histricos,
ticos, criterios de seleccin para la VMP invasiva y no invasiva, programas de rehabilitacin, manejo de va area artificial,
educacin para los cuidadores informales, mtodos de laboratorio para estudio complementario del sndrome de hipoventilacin,
equipos y protocolos para el manejo asistido de la tos y metodologa para la evaluacin de la calidad de vida.
Las Guas de recomendacin para abordar la ventilacin mecnica prolongada en el nio, que son publicadas en este suplemento
especial de la Revista Neumologa Peditrica, son el primer esfuerzo que nuestro pas conoce destinado a sintetizar la visin
multiprofesional sobre el paciente con necesidades tecnolgicas especiales.
Dr. Francisco Prado
E.U. Pamela Salinas
REFERENCIAS
1. Fauroux B, et al. Long-term noninvasive mechanical ventilation for children at home:
a national survey. Pediatr Pulmonol 2003; 35: 119-25.
2. Ward S, et al. Randomised controlled of non-invasive ventilation for nocturnal
hypoventilation in neuromuscular and chest wall disease patients with daytime
normocapnia. Thorax 2005; 60: 1019-1024.
3. Young HK, et al. Outcome of noninvasive ventilation in children with neuromuscular
disease. Neurology 2007; 68: 198-201.
4. Mellies U, et al. Long-term Noninvasive Ventilation in Children and Adolescents
with Neuromuscular Disorders. Eur Respir J 2003; 22: 631-636.
5. Simonds A. Recent Advances in Respiratory Care for Neuromuscular Disease. Chest
2006; 130: 1879-1886.
6. Simonds AK. Respiratory support for the severely handicapped child with neuromuscular
disease: ethics and practicality. Semin Respir Crit Care Med 2007; 28: 342-54.
7. Torres R. Es posible implementar programas de rehabilitacin pulmonar en pediatra?.
Neumol Pediatr 2007;3:154-158.
8. Efrati O, et al. Improved survival following lung transplantation with long-term use
of bilevel positive pressure ventilation in cystic fibrosis. Lung 2007; 185: 73-79.
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
HISTORIA
El antecedente ms remoto de apoyo ventilatorio que se
encuentra perfectamente documentado es la experiencia de
Andreas Vesalio, que se publica en 1551, y que puede
considerarse como la primera aplicacin experimental de la
respiracin artificial, en la que se conecta la trquea de un
perro a un sistema de fuelles, por medio de los cuales presta
apoyo a la funcin respiratoria del animal y logra mantenerlo
con vida. Es en el siglo XIX, en que nuevamente se despierta
el inters de mantener artificialmente la funcin respiratoria
mediante mtodos de presin negativa que sern los
precursores del pulmn de acero. La primera descripcin
de un rudimentario pulmn de acero se debe a Alfred F.
Jones en 1864, postulando que su empleo curaba multitud
de enfermedades incluso de etiologa no respiratoria. En
1876, Woillez (Pars) construye su Spirophore, que estaba
compuesto por un habitculo donde se inclua el cuerpo del
paciente, dejando en el exterior la cabeza del mismo y
ajustndole a nivel del cuello un manguito de goma, con el
objeto de hacer que dicho habitculo quedara estanco,
mediante un gran fuelle se proporcionaba una presin negativa
en el interior del tanque donde se encontraba introducido
el cuerpo del paciente. En 1898, Matas comienza a utilizar
mtodos de ventilacin a travs de cnulas endotraqueales
para el mantenimiento ventilatorio durante la ciruga costal,
los que posteriormente perfeccion(1,2).
Figura 3.- Paciente portador de CPAP a travs de traqueostoma en domicilio, Unidad de Paciente Crtico, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Snchez I.
Snchez I.
5
vern a quienes ellos quieran comunicrselo. Los padres
deben saber quin es el mdico responsable o tratante y es
ste el que debe comunicar la evolucin del nio. Las
alternativas son a menudo complejas de entender para los
padres.
Dependiendo de la educacin y cultura, es frecuente que
le pidan un consejo al mdico y que lo sigan. A veces hay
miedo de iniciar una terapia de sostn vital por la dificultad
que tiene despus el tener que suspenderla si no da el
resultado esperado y empieza a ser desproporcionada.
Desde el punto de vista tico no hay diferencia entre no
iniciar y suspender una terapia considerada desproporcionada.
Sin embargo, los intensivistas, equipo de salud y padres la
ven con frecuencia diferente. En este enfoque conjunto,
equipo de salud y padres se unen para el mejor beneficio del
nio, y esta es la perspectiva de la medicina paliativa que
incluye al nio y a los padres(13,14).
REFERENCIAS
1. Meyer T, Hill N. Noninvasive Positive Pressure Ventilation To Treat Respiratory
Failure. Ann Inter Med 1994; 120:760-70.
2. Hill N. Non invasive Ventilation. Am Rev Respir Dis 1993; 147:1050-55.
3. Patrick W, Webster K, Ludwig L, Roberts D. Noninvasive Positive-Pressure
Ventilation in Acute Respiratory Distress Without Prior Chronic Respiratory Failure.
Am J Resp Crit Care Med 1996; 153:1005-11.
4. Hill NS. Clinical applications of body ventilators. Chest 1986; 90:897-905.
Nava S, Ambrosino N, Zocchi L, Rampulla C. Diaphragmatic rest during negative
pressure ventilation by pneumowrap - assessment in normal and COPD patients.
Chest 1990; 98:857-65.
5. Meduri GU. Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute
respiratory failure. Clin Chest Med 1996; 17:513-53.
6. Beauchamp TL, y Childress JF. Principles of Biomedical Ethics, Common Morality
2-5, 22-24. 5th Edition Oxford University Press New York, 2001.
7. UNESCO, Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, October 2005.
8. Universal Declaration of Human Rights, adopted and proclaimed by the General
Assembly of the United Nations, 10 December 1948.
9. Peabody JI, Martin GI. From How Small Is Too Small To How Much is Too Much:
Ethical Issues at the Limits of Neonatal Viability. Clin Perinatol 1996; 23:473-89.
10. Pellegrino E. The metamorphosis of Medical Ethics, JAMA 1993; 269:1158-62.
Taboada P. El principio de proporcionalidad teraputica en las decisiones de
limitacin de tratamientos. Boletn Escuela de Medicina UC, 1998; 27:17-23.
11. Ventura-Junc P. Quality of Life in Newborn Medicine, in Quality of life and the
Ethics of Health, Lib. Editrice Vaticana, 2006; 179-93.
12. Gale G. Brook A. Implementing a palliative care program in a newborn intensive
care unit. Adv Neonatal Care. 2006; 6:37-53.
13. Provoost V. Cools F. Mortier F et al. Medical end-of-life decisions in neonates and
infants in Flanders. Lancet 2005; 365:1315-20.
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
INTRODUCCIN
BASES FISIOLGICAS
Moya G. et al
IPAP
EPAP
BIFLEX
1
2
3
*Respironics, USA
*Respironics, USA
10
Mascarillas
0,1
0,6
P
*Respironics, USA
Generales
Prolongar vida
Mejorar calidad de vida
Asistir musculatura respiratoria
Disminuir la hipercapnea
nocturna
Especficos
11
Moya G. et al
REFERENCIAS
1. Norregaard O. Noninvasive ventilation in children. Eur Respir J 2002; 20: 13321342.
2. Mehta S, Hill NS. Noninvasive Ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:
540-577.
3. Teague WG. Non-invasive positive pressure ventilation: Current status in paediatric
patients. Paediatr Respir Rev 2005; 6: 52-60.
4. Shah PS, Ohlsson A, Shah JP. Continuous negative extrathoracic pressure or
continuous positive airway pressure for acute hypoxemic respiratory failure in
children. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1: CD003699.
5. Brochard L, Mancebo J, Elliott MW. Noninvasive ventilation for acute respiratory
failure. Eur Respir J 2002; 19: 712-721.
6. Fortenberry JD, Jefferson LS, Evey L, Haase D. Management of Pediatric Acute
Hipoxemic Respiratory Insufficiency With Bilevel Positive Pressure (BIPAP) Nasal
Mask Ventilation. Chest 1995; 108: 1059-64.
7. Wysocki M, Antonelli M. Noninvasive mechanical ventilation in acute hypoxaemic
respiratory failure. Eur Respir J 2001; 18: 209-220.
8. Prado F, Godoy MA, Godoy M. Ventilacin no invasiva como tratamiento de la
insuficiencia respiratoria aguda en Pediatra. Rev Md Chile 2005; 133: 525-533.
9. Wallgren-Petterssona C, Bushby K, Mellies U, Simonds A. 117th ENMC Workshop:
Ventilatory Support in Congenital Neuromuscular Disorders -Congenital Myopathies,
Congenital Muscular Dystrophies, Congenital Myotonic Dystrophy and SMA (II).
Neuromuscular Disorders 2004, 14: 56-69.
10. Birnkrant DJ. Consensus Conference Report; COPD, and Nocturnal Hypoventilation.
A Failure Due to Restrictive Lung Disease; Pressure Ventilation in Chronic Respiratory;
Clinical Indications for Noninvasive Positive. Chest 1999; 116; 521-534.
11. Hammer J. Home mechanical ventilation in children: indications and practical
aspects. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130: 1894-902.
12. Sanchez. I, Valenzuela A, Bertrand P. Apoyo ventilatorio domiciliario en nios con
insuficiencia respiratoria crnica. Experiencia clnica. Rev Chil Pediatr 2002; 73:
51-55.
13. Prado F, Boza ML, Koppmann A. Asistencia ventilatoria no invasiva domiciliaria
nocturna en Pediatra. Rev Chil Enf Respir 2003; 19: 146-154.
14. Fauroux B, Boffa C, Desguerre I, Estournet B, Trang H. Long-term noninvasive
mechanical ventilation for children at home: a national survey. Pediatr Pulmonol
2003; 35: 119-25.
15. Castillo A, Carrasco JA. Insuficiencia respiratoria aguda y ventilacin mecnica en
pediatra. En: Enfoque Clnico de las Enfermedades Respiratorias del nio. Snchez
I, Prado F. Ediciones Universidad Catlica de Chile. 2007; 421-437.
16. Brockmann P. Roncopata en el lactante. Neumol Pediatr 2007; 2: 105-8.
17. Tal A, Tarasiuk A. Sndrome apnea obstructiva del sueo en nios. En: Enfoque
Clnico de las Enfermedades Respiratorias del nio. Snchez I, Prado F. Ediciones
Universidad Catlica de Chile. 2007; 391-401.
18. Snchez I, Brockmann P, Holmgren L. Sndrome de hipoventilacin, ALTE y muerte
sbita en lactantes. En: Enfoque Clnico de las Enfermedades Respiratorias del nio.
Snchez I, Prado F. Ediciones Universidad Catlica de Chile. 2007; 403-410.
19. Fauroux B, Lofaso F. Non-invasive mechanical ventilation: when to start for what
benefits? Thorax 2005; 60; 979-980.
20. Papastamelos C, Panitch HB, Allen JL. Chest wall compliance in infants and children
with neuromuscular disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1045-8.
21. Mulreany LT, Wiener DJ, MCDonough JM, Panitch HB, Allen JL. Noninvasive
measurement of the tension-time index in children with neuromuscular disease.
J Appl Physiol 2003; 95: 931-7.
22. Ward S, Chatwin M, Heather S, Simonds A. Randomised controlled of non-invasive
ventilation for nocturnal hypoventilation in neuromuscular and chest wall disease
patients with daytime normocapnia. Thorax 2005; 60: 1019-1024.
23. Timothy B, Opt H. Physiology of Ventilatory Support. En: Egan's Fundamentals
of Respiratory Care. Egan PD, Ed. 2003; 963-1002.
24. Young HK, Lowe A, Fitzgerald DA, Seton C, Waters KA, Kenny E, Hynan LS,
Iannaccone ST, North KN, Ryan MM. Outcome of noninvasive ventilation in
children with neuromuscular disease. Neurology 2007; 68: 198-201.
25. Mellies U, Ragette R, Dohna C, Boehm H, Voit T, Teschler H. Long-term Noninvasive
Ventilation in Children and Adolescents with Neuromuscular Disorders. Eur Respir
J 2003; 22: 631-636.
26. Simonds A. Recent Advances in Respiratory Care for Neuromuscular Disease.
Chest 2006; 130: 1879-1886.
27. Simonds AK. Respiratory support for the severely handicapped child with
neuromuscular disease: ethics and practicality. Semin Respir Crit Care Med 2007;
28: 342-54.
28. Bach J. The use of mechanical ventilation is appropriate in children with genetically
proven spinal muscular atrophy type I: the motion for. Paediatric Respiratory
Reviews 2008; 9: 45-50.
29. Villa MP, Dotta A, Castello D, Piro S, Pagani J, Palamadis S et al. Bi-Level positive
airway pressure (BIPAP) ventilation in an infant with central hypoventilation syndrome.
Pediatr Pulmonol 1997; 24: 66-9.
30. Medina A, Prieto S, Los Arcos M, Rey C, Concha A. Aplicacin de ventilacin no
invasiva en una unidad de cuidados intensivos pediatrica. An Pediatr (Barc) 2005;
62: 13-19.
31. Essouri S, Chevret L, Durand P, Haas V, Fauroux B, Devictor D. Noninvasive
positive pressure ventilation: five years of experience in a pediatric intensive care
unit. Pediatr Crit Care Med 2006; 7: 329-34.
12
32. Pope JF, Birnkrant D, Besunder J, Jurmetz M, Buildt D. Noninvasive nasal ventilation
can facilitate endotracheal extubation in the pediatric intensive care unit. Chest
1996; 110: 184-5.
33. Halliday HL. What interventions facilitate weaning from the ventilator? A review
of the evidence from systematic reviews. Paediatr Respir Rev 2004; (suppl A):
S347-52.
34. Akingbola OA, Simakajornboon N, Hadley EF, Hopkins RL. Noninvasive positivepressure ventilation in pediatric status asthmaticus. Pediatr Crit Care Med 2002;
3: 181-184.
35. Mc Namara F, Sullivan C. Obstructive sleep apnea in infants and its management
with nasal continues positive airway pressure. Chest 1999; 116: 10-6.
36. Prado F, Bertrand P, Sanchez I, Vega-Briceo LE, Romero JE. Asistencia ventiltatoria
no invasiva en nios. Revista Ibero Americana de Ventilacin Mecanica No Invasiva
2007; 9: 35-42.
37. Thys F, Liistro G, Dozin O, Marion E, Rodenstein D. Determinants of FiO2 with
oxygen supplementation during noninvasive two-level positive pressure ventilation.
Eur Respir J 2002; 19: 653-657.
38. Fauroux B, Lavis JF, Nicot F, Picard A, Boelle PY, Clment A, Vazquez MP. Facial
side effects during noninvasive positive pressure ventilation in children. Intensive
Care Med 2005; 31: 965-9.
39. Martinez C, Barrio I, Antelo C. Nasal mechanical ventilation in pediatric patients
at home. An Esp Pediatr 1997; 47: 269-72.
13
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Neumlogo Pediatra, Hospital de Curic. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI)
Neumlogo Pediatra, Hospital Clnico San Borja Arriarn
Interna Medicina, Universidad de los Andes
Neumlogo Pediatra, Hospital Exequiel Gonzlez Corts
Resumen
En el tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica, ya sea esta por una condicin
progresiva o estable, se ha incorporado en los ltimos aos la Ventilacin Mecnica no Invasiva (VNI)
como una alternativa eficiente en el manejo domiciliario. Su uso protocolizado ha logrado mejorar
la evolucin y sobrevida de estos pacientes, disminuyendo la morbilidad relacionada a exacerbaciones
y mejorando la calidad de vida del paciente y su familia. Esto ha requerido establecer criterios estrictos
de seleccin y revisar las contraindicaciones segn consideraciones tcnicas y ticas. Estas decisiones
tienen implicancias econmicas, tecnolgicas y en la organizacin de una red de apoyo en que
participe en forma fluida todo el equipo de salud. Se mencionan las recomendaciones existentes para
iniciar la VNI y los criterios de seleccin considerados en el Programa Chileno de Asistencia Ventilatoria
no Invasiva en Domicilio.
Palabras Claves: Ventilacin mecnica no invasiva, criterio de seleccin, nios.
INTRODUCCIN
La asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) puede ser utilizada en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y
crnica(1-3), siendo en estos ltimos donde los beneficios
estn mejor establecidos(4-6). Consiste en un mtodo de
apoyo ventilatorio con presin positiva intermitente durante
el sueo. Se entrega a travs de una mascarilla nasal, nasobucal
o facial evitando de este modo las complicaciones derivadas
de la intubacin, traqueostoma y ventilacin mecnica invasiva
(VMI) prolongada(1). La AVNI en el paciente con insuficiencia
respiratoria crnica permite el descanso de los msculos
respiratorios, estabiliza o revierte la hipoventilacin, mejora
el intercambio gaseoso, previene la aparicin de atelectasias,
mejora la calidad del sueo y la calidad de vida relacionada
a salud, restableciendo la independencia funcional (ver capitulo
2 y 6)(1,7,8).
AVNI en el paciente crnico
En el paciente crnico se utilizan fundamentalmente generadores de flujo y presin positiva en dos niveles (BiPAP). El
objetivo es aumentar la capacidad residual funcional (CRF) y
disminuir el trabajo respiratorio en patologas con un patrn
restrictivo, generalmente con hipoventilacin nocturna secunCorrespondencia: Dra. Guisela Moya, Neumlogo Pediatra. Programa AVNI
Servicio Salud del Maule. Email: gmoyad@gmail.com
ISSN 0718-3321
14
Inclusin
Exclusin
Enfermedad neuromuscular de
progresin rpida.
Parlisis cerebral.
Situacin socioeconmica
con instalaciones y servicios
bsicos apropiados.
Nivel de instruccin que
permita cumplimiento de
indicaciones.
Cuidadores comprometidos
con el seguimiento y los
controles
Imposibilidad de mantener
controles de seguimiento al alta.
CRITERIOS DE SELECCIN
Desde el punto de vista clnico, los pacientes con sndromes
de hipoventilacin nocturna debidos a patologas neuromusculares, cifoescoliosis o enfermedad pulmonar crnica pueden
presentar sudoracin nocturna, cefalea matinal, trastornos
neurocognitivos con bajo rendimiento escolar, adems de
infecciones respiratorias recurrentes o mal incremento pondoestatural. Sin embargo, al igual que los exmenes de funcin
pulmonar (espirometra) y estudio de gases en sangre en
vigilia tienen baja sensibilidad para plantear los requerimientos
de AVNI(15,16).
15
Moya G. et al
sueo(19)
16
Evaluacin clnica
Intervencin sugerida
Tos ineficiente
Peak flow tos < 180 L/m
AVNI
Tos asistida
Disfuncin bulbar
Trastornos respiratorios durante
el sueo (REM y noREM)
CVF < 40% predicho
Neumonas/atelectasias
Adaptado de: Respiratory Support for the Severely Handicapped Child with Neuromuscular Disease: Ethics and Practicality. Simonds A. Semin Respir
Crit Care Med 2007;28:342-354.
Moya G. et al
REFERENCIAS
1. Norregaard O. Noninvasive ventilation in children. Eur Respir J 2002; 20: 13321342.
2. Gerald Teague W. Non-invasive positive pressure ventilation: current status in
paediatric patients. Paediat Resp Rev 2005; 6: 52-60.
3. Prado F, Bertrand P, Sanchez I, Vega-Briceo LE, Romero JE. Asistencia ventiltatoria
no invasiva en nios. Revista Ibero Americana de Ventilacin Mecnica No Invasiva
2007; 9: 35-42.
4. Prado F, Boza ML., Koppmann A. Asistencia ventilatoria no invasiva domiciliaria
nocturna en Pediatra. Rev Chil Enf Respir 2003; 19: 146-154.
5. Sanchez. I, Valenzuela A, Bertrand P. Apoyo ventilatorio domiciliario en nios con
insuficiencia respiratoria crnica. Experiencia clnica. Rev Chil Pediatr 2002; 73:
51-55.
6. Bertrand P, Fielhmann E, Lizama M, Holmgren N, Silva M, Snchez I. Asistencia
ventilatoria domiciliaria en nios chilenos: 12 aos de experiencia. Arch Bronconeumol
2006; 42: 165-170.
7. Young HK, Lowe A, Fitzgerald DA, Seton C, Waters KA, Kenny E, Hynan LS,
Iannaccone ST, North KN, Ryan MM. Outcome of noninvasive ventilation in
children with neuromuscular disease. Neurology 2007; 68: 198-201.
8. Wallgren-Petterssona C, Bushbyb K, Melliesc U, Simonds A. Ventilatory Support
in Congenital Neuromuscular Disorders, Congenital Myopathies, Congenital
Muscular Dystrophies, Congenital Myotonic Dystrophy and SMA (II). Neuromuscular
Disorders 2004; 14: 56-69.
9. Lofaso F, Orlikowski D. Ventilatory assistance in patient muscular dystrophy. Eur
Respir J 2006; 28: 468-469.
10. Simonds A.K, Ward S, Heather S, Bush A, Muntoni F. Outcome of paediatric
domiciliary mask ventilation in neuromuscular and skeletal disease. Eur Respir J
2000; 16: 476-481.
11. Shneerson JM. Simonds AK. Noninvasive ventilation for chest wall and neuromuscular
disorders. Eur Respir J 2002; 20: 480-487.
12. Gibson B. Long-term ventilation for patients with Duchenne muscular dystrophy.
Chest 2001; 119: 940-6.
13. Serra A, Polese G, Braggion C, Rossi A. Non invasive proportional assistans pressure
support ventilation in patients with cystic fibrosis and chronic respiratory failure.
Thorax 2002; 57: 50-4.
14. Efrati O, Kremer MR, Barak A, Augarten A, Reichart N, Vardi A, Modan-Moses
D. Improved survival following lung transplantation with long-term use of bilevel
positive pressure ventilation in cystic fibrosis. Lung 2007; 185: 73-79.
15. Simonds A. Recent Advances in Respiratory Care for Neuromuscular Disease.
Chest 2006; 130: 1879-1886.
16. Simonds AK. Respiratory support for the severely handicapped child with
neuromuscular disease: ethics and practicality. Semin Respir Crit Care Med 2007;
28: 342-54.
17. Fauroux B, Lofaso F. Non-invasive mechanical ventilation: when to start for what
benefits?. Thorax 2005; 60; 979-980.
18. Ward S, Chatwin M, Heather S, Simonds A. Randomised controlled of non-invasive
ventilation for nocturnal hypoventilation in neuromuscular and chest wall disease
patients with daytime normocapnia. Thorax 2005; 60: 1019-1024.
19. Lofaso F, Quera-Salva MA. Polysomnography for the management of progressive
neuromuscular disorders. Eur Respir J 2002; 19: 989-990.
20. Prado F, Bertrand P, Escobar R. Problemas respiratorios en el nio con enfermedad
neurolgica. En: Enfoque Clnico de las Enfermedades Respiratorias del nio.
Snchez I, Prado F. Ediciones Universidad Catlica de Chile. 2007; 347-358.
17
21. Hammer J. Home mechanical Ventilation in children: indications and practical
aspects. Sch Med Woch 2000; 130 :1894.
22. Fauroux B, Boffa C, Desguerre I, Estournet B, Trang H. Long - Term Noninvasive
Mechanical Ventilation for Children at Home. A National Survey. Pediat Pulmonol
2003; 35:119-125.
23. Chu CM, Yu WC, Tam CM, Lamz CW, Hui DSC, Lai CKW. Home mechanical
ventilation in Hong Kong. Eur Respir J 2004; 23: 136-141.
24. Hukins CA, Hillman D. Daytime predictors of sleep hypoventilation in Duchenne
muscular dystrophy. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 166-70.
25. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva en
Atencin Primaria de Salud: Normas Tcnicas. Neumol Pediatr 2007; 2: 38-48.
26. Prado F, Salinas P, Astudillo P, Mancilla P, Mndez, M. Ventilacin mecnica invasiva
domiciliaria: Una propuesta para un nuevo Programa. Neumol Pediatr 2007; 2:
49-60.
27. Mellies U, Ragette R, Dohna C, Boehm H, Voit T, Teschler H. Long-term Noninvasive
Ventilation in Children and Adolescents with Neuromuscular Disorders. Eur Respir
J 2003; 22: 631-636.
28. Bush A. Spinal muscular atrophy with respiratorydisease (SMARD): an ethical
dilemma. Intensive Care Med 2006; 32:1691-1693.
18
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Resumen
El presente capitulo aborda aspectos fisiopatolgicos de los trastornos respiratorios del sueo (TRS)
y los mtodos diagnsticos disponibles para su pesquisa precoz en pacientes neuromusculares, en
riesgo de hipoventilacin nocturna, con objeto de ayudar en la decisin de cuando iniciar ventilacin
mecnica no invasiva (VNI).
Palabras Claves: Trastornos respiratorios del sueo, enfermedades neuromusculares, polisomnografa,
INTRODUCCIN
La presencia de transtornos respiratorios del sueo (TRS) en
escolares se asocia a problemas relevantes de salud(1). Existe
mayor morbilidad respiratoria, alteracin del patrn normal
de crecimiento(2), alteraciones conductuales, psiquitricas(3)
y una mayor frecuencia de trastornos del aprendizaje(1). En
nios y adolescentes con enfermedades neuromusculares,
los TRS son hallazgos frecuentes y de mayor severidad(4). Se
ha descrito la presencia de apneas e hipopneas y otras
alteraciones en el patrn respiratorio en nios con distrofia
muscular de Duchenne, atrofia espinal, distrofia muscular
congnita y otras miopatas(4,5) Existe evidencia que el uso
de ventilacin no invasiva (VNI) mejora estos trastornos, con
lo cual es posible mejorar la calidad de vida, disminuir las
complicaciones y la mortalidad(6,7).
La importancia de la pesquisa de los TRS en pacientes con
enfermedades neuromusculares se sustenta en evidencia
reciente que sugiere que el inicio precoz de la VNI ante la
presencia de hipoventilacin nocturna, an cuando existan
sntomas diurnos sutiles y los gases sanguneos en vigilia sean
normales, podra modificar la historia natural de la enfermedad(8). La confirmacin de la sospecha clnica de TRS requiere
exmenes de laboratorio complementarios. Estos exmenes
en orden creciente de especificidad son: gases en sangre
arterial al despertar, registro de la saturacin de oxigeno
(SpO2) nocturna continua, registro nocturno de CO2 transcutneo (tcPCO2) o CO2 al final de la espiracin (ETCO2)
y polisomnografa digital extendida (PSG).
El objetivo del presente captulo es describir los estudios
del sueo disponibles para la pesquisa y evaluacin precoz
de los TRS en pacientes con enfermedades neuromusculares,
especificando el rol que ellos pueden tener en definir cuando
iniciar VNI.
Correspondencia: Dr. Pablo Brockmann. Neumlogo Pediatra. Hospital
Josefia Martnez. Email: pbrockmann@gmail.com
ISSN 0718-3321
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
Estudio de los trastornos respiratorios del sueo en pacientes con enfermedades neuromusculares
19
20
lograr una adecuada ventilacin. Una de las consecuencias,
es el aumento del gasto energtico durante el sueo(16) y la
consecuente disminucin del crecimiento. En pacientes con
SAOS y enfermedades neuromusculares esta disminucin
del crecimiento se hace evidente con facilidad. Existen numerosas explicaciones para la disminucin del crecimiento en
los nios que presentan TRS, entre las cuales destaca la
disminucin de la secrecin de la Insuline-Like Growth FactorI y niveles bajos en sus receptores(17). Adems la sola presencia
de TRS produce aumento del gasto metablico en el sueo,
el cual se recupera una vez que se remueve la causa, como
es la adenotonsilectoma en los pacientes con SAOS(17).
Hipoxemia intermitente
La hipoxemia intermitente es un hallazgo que ha cobrado un
nuevo inters en el ltimo tiempo. La SpO2 medida por
oximetra de pulso es una herramienta relativamente de fcil
disponibilidad en nuestro medio. Lamentablemente la pesquisa
de desaturaciones frecuentes posee un baja sensibilidad para
el diagnstico de TRS y se correlaciona con los trastornos
ventilatorios ms severos en la PSG. La presencia de un
porcentaje del tiempo del registro continuo nocturno > al
5% con SpO2 <90%, obtenida con un saturmetro de pulso
con tecnologa de registro latido a latido y con seal de
extraccin digital debe hacer sospechar la existencia de TRS
severo. El nmero de episodios de desaturacin por hora >
al 4% del basal o ndice de desaturacin (DI4), registrado
durante una PSG, permite una aproximacin ms sensible a
los TRS(18). La interpretacin del DI4 debe ser cuidadosa, ya
que un registro con artefactos puede conducir a errores de
valoracin. Especial inters existe en entender el significado
de episodios de desaturacin leve en la evolucin a largo
plazo(10).
Fragmentacin del sueo
La disrupcin de la arquitectura del sueo es uno de los
cambios que puede ser difcil de evaluar, ya que requiere
experiencia en la interpretacin de estadios del sueo y en
cambios sutiles en el trazado electroencefalogrfico. Las etapas
del sueo se clasifican en sueo REM y No REM, ste ltimo
se divide en S1-2-3-4. La presencia de microdespertares
durante las distintas etapas del sueo, provoca alteraciones
en el sistema autonmico, las cuales seran las responsables
del aumento en la presin arterial sistmica y pulmonar,
adems de la vasoconstriccin caracterstica asociada a este
tipo de fenmenos. Los efectos de la fragmentacin del sueo
han sido estudiados en adultos y en nios sanos(19). Las
funciones cognitivas ms afectadas son la memoria, el nimo
y la concentracin. Estos efectos pueden ser muy deletreos,
ya que adems de deteriorar su rendimiento escolar, puede
provocar aislamiento social y conductas agresivas.
Hipoventilacin nocturna
En pacientes neuromusculares se produce hipoventilacin
por la debilidad muscular, por la escoliosis con disminucin
Brockmann P. et al
Sueo
Ronquido
Somnolencia
Agresividad
Respiracin paradojal
Hiperactividad
Enuresis
Cefalea matinal
Despertares frecuentes
Estudio de los trastornos respiratorios del sueo en pacientes con enfermedades neuromusculares
21
Oximetra de pulso
La oximetra de pulso tiene un valor limitado en la pesquisa
de los TRS. Presenta una baja sensibilidad en reconocer TRS
leves o iniciales, teniendo una mayor sensibilidad en SAOS
o TRS graves. Por lo tanto se altera en forma tarda en la
historia natural de la enfermedad, siendo un mtodo de
tamizaje discreto. Sin embargo, existen patrones caractersticos,
reconocibles en nios con enfermedades neuromusculares,
como son la presencia de clusters o grupos de desaturaciones
en espigas en el trazado de la oximetra. Este patrn se asocia
con la presencia de TRS en los registros PSG (Figura 2). Cabe
destacar, que el ndice de desaturaciones (DI4), es solamente
til una vez eliminado artefactos. Lo ideal es contar con la
visualizacin en pantalla, de la curva de la SpO2, la cual debe
22
Brockmann P. et al
Sao2 (%)
A) 100
90
Sao2 (%)
B) 100
90
80
70
60
Sao2 (%)
C) 100
90
80
70
23
Estudio de los trastornos respiratorios del sueo en pacientes con enfermedades neuromusculares
CVF <40%
Trastornos respratorios
asociados a sueo REM
Trastornos respratorios
asociados a sueo REM y NoREM
24
recibieron VNI(8). El estudio polisomnogrfico debiera realizarse: a) previo a iniciar la VNI y cuando exista sospecha de
hipoventilacin nocturna; b) ante la presencia de sntomas
diurnos sugerentes; c) como titulacin de los equipos para
VNI (BiPAP-CPAP) y e) como seguimiento en aquellos pacientes en los cuales se demuestren TRS leves.
EFECTO DE LA VENTILACIN NO INVASIVA SOBRE
LOS TRS
La ventilacin no invasiva mejora calidad de vida y eventualmente el pronstico de los pacientes con enfermedades
neuromusculares(30). La ventilacin no invasiva produce efectos
beneficiosos sobre las siguientes reas:
1.- Mejora del intercambio gaseoso: la hipercapnea disminuye y llega frecuentemente a valores normales, los trastornos
en la oxigenacin son ms tardos en su correccin, ya que
muchas veces se deben a causas multifactoriales (parenquimatosas) asociadas. Es importante destacar que los cambios
se observan primero en el sueo, y posteriormente en vigilia.
2.- Cambio de la distribucin de las etapas del sueo:
Estudios publicados en Europa han mostrado que existe una
mejora en la distribucin de las etapas del sueo, aumentando
S 3-4 (sueo profundo de ondas lentas) y REM en los nios
tratados con ventilacin no invasiva(32).
3.- Disminucin de apneas e hipopneas.
4.- Disminucin de la respiracin paradojal.
CONCLUSIONES
Los TRS ocurren frecuentemente en pacientes con enfermedades neuromusculares, deben ser sospechados activamente
y confirmados con un estudio PSG. La PSG es uno de los
pilares fundamentales en el diagnstico y seguimiento precoz
de la hipoventilacin, permitiendo el inicio oportuno de la
ventilacin mecnica no invasiva, para mejorar calidad de vida
y pronstico.
REFERENCIAS
1. Gozal D. Sleep-Disordered Breathing and School Performance in Children. Pediatrics
1998; 102: 616-620.
2. Reuveni H, Simon T, Tal A, Elhayany A, Tarasiuk A. Health care services utilization
in children with obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002; 110: 68-72.
3. O'Brien LM, Holbrook CR, Mervis CB, et al. Sleep and neurobehavioral characteristics
of 5- to 7-year-old children with parentally reported symptoms of attentiondeficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2003; 111: 554-563.
4. Bourke S.C, Gibson G.J. Sleep and breathing in neuromuscular disease. Eur Respir
J 2002; 19: 1194-1201.
5. Kirk VG, Flemons WW, Adams C, Rimmer KP, Montgomery MD. Sleep-disordered
breathing in Duchenne muscular dystrophy: a preliminary study of the role of
portable monitoring. Pediatr Pulmonol 2000; 29: 135-140.
6. Simonds AK. Recent advances in respiratory care for neuromuscular disease. Chest
2006; 130: 1879-86.
7. Mellies U, Dohna-Schwake C, Ragette R, Teschler H et al. Long-term noninvasive
ventilation in children and adolescents with neuromuscular disorders. Eur Respir
J 2003; 22: 631-636.
8. Ward S, Chatwin M, Heather S, Simonds A. Randomised controlled of non-invasive
ventilation for nocturnal hypoventilation in neuromuscular and chest wall disease
patients with daytime normocapnia. Thorax 2005; 60: 1019-1024.
Brockmann P. et al
9. Marcus CL, Lutz J, Carroll JL, Bamford O. Arousal and ventilatory responses during
sleep in children with obstructive sleep apnea. J Appl Physiol 1998; 84: 1926-36.
10. Urschitz MS, Guenther A, Eggebrecht E, Wolff J, Urschitz-Duprat PM, Schlaud M,
Poets CF. Snoring, intermittent hypoxia and academic performance in primary
school children. Am J Respir Crit Care Med 2003; 15; 168: 464-8.
11. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, Cetel M, Maistros P. A cause of excessive
daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome. Chest 1993; 104:
781-7.
12. Bass JL, Corwin M, Gozal D, Moore C, Nishida H, Parker S, et al. The effect of
chronic or intermittent hypoxia on cognition in childhood: a review of the evidence.
Pediatrics 2004; 114: 805-16.
13. Chervin RD, Archbold KH, Dillon JE, Panahi P, Pituch KJ, Dahl RE, Guilleminault
C. Inattention, hyperactivity, and symptoms of sleep-disordered breathing. Pediatrics
2002; 109: 449-56.
14. O'Brien LM, Mervis CB, Holbrook CR, Bruner JL, Klaus CJ, Rutherford J, Raffield
TJ, Gozal D. Neurobehavioral implications of habitual snoring in children. Pediatrics
2004; 114: 44-9.
15. Brockmann P, Pardo T, Montecinos C, Viviani P, Holmgren NL. Correlacin de los
trastornos respiratorios del sueo con rendimiento escolar y dficit atencional.
Presentado en congreso ERS 2007.
16. Soultan Z, Wadowski S, Rao M, Kravath RE. Effect of treating obstructive sleep
apnea by tonsillectomy and/or adenoidectomy on obesity in children. Arch Pediatr
Adolesc Med 1999; 153: 33-7.
17. Bar A, Tarasiuk A, Segev Y, Phillip M, Tal A. The effect of adenotonsillectomy on
serum insulin-like growth factor-I and growth in children with obstructive sleep
apnea syndrome. J Pediatr 1999; 135: 76-80.
18. Urschitz MS, Wolff J, Sokollik C, Eggebrecht E, Urschitz-Duprat PM, Schlaud M,
Poets CF. Nocturnal arterial oxygen saturation and academic performance in a
community sample of children. Pediatrics 2005; 115: e204-9.
19. Montgomery Dones HE, Gozal D. Snore-Associated Sleep Fragmentation in
Infancy: Mental Development Effects and Contribution of Secondhand Cigarette
Smoke Exposure. Pediatrics 2006; 117: e496-e502.
20. Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. American
Thoracic Society.Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 866-78.
21. Carroll JL, McColley SA, Marcus CL, Curtis S, Loughlin GM.Inability of clinical
history to distinguish primary snoring from obstructive sleep apnea syndrome in
children. Chest 1995; 108: 610-8.
22. Li AM, Cheung A, Chan D, Wong E, Ho C, Lau J, et al. Validation of a questionnaire
instrument for prediction of obstructive sleep apnea in Hong Kong Chinese children.
Pediatr Pulmonol 2006; 41: 1153-60.
23. Gozal D. Sleep-disordered breathing and school performance in children. Pediatrics
1998; 102: 616-20.
24. Rosen CL. Clinical Features of obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome
in otherwise healthy children. Pediatr Pulmonol 1999; 27: 403-9.
25. Hukins CA, Hillman D. Daytime predictors of sleep hypoventilation in Duchenne
muscular dystrophy. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 166-70.
26. Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea
Syndrome. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis
and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002;
109: 704-12.
27. Marcus CL, Omlin KJ, Basinki DJ, Bailey SL, Rachal AB, Von Pechmann WS, Keens
TG, Ward SL. Normal polysomnographic values for children and adolescents. Am
Rev Respir Dis 1992; 146: 1235-9.
28. Montgomery-Downs HE, O'Brien LM, Gulliver TE, Gozal D. Polysomnographic
characteristics in normal preschool and early school-aged children. Pediatrics 2006;
117: 741-53.
29. Traeger N, Brian S, Pollock A, Mason J, Marcus C, Arens R. Polysomnographic
valves in children 2 - 9 years old: additional data and review of the literature.
Pediatric Pulmonol 2005; 40: 22-30.
30. Mellies U, Dohna-Schwake C, Ragette R, Teschler H et al. Nchtliche nichtinvasive
Beatmung bei Kindern und Jugendlichen mit neuromuskulren Erkrankungen:
Einfluss auf Schlaf und Symptome. Wien Klin Wochenschr 2003; 115: 855-859.
31. Fauroux B, Lofaso F. Non-invasive mechanical ventilation: when to start for what
benefits?. Thorax 2005; 60; 979-980.
32. Mellies U, Ragette R, Dohna Schwake C, Boehm H, Voit T, Teschler H. Longterm noninvasive ventilation in children and adolescents with neuromuscular
disorders. Eur Respir J 2003; 22: 631-636.
25
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
muscular respiratorio.
INTRODUCCIN
La rehabilitacin pulmonar (RP) es una intervencin multidisciplinaria, basada en evidencias, que se realiza con protocolos
personalizados en pacientes con enfermedades respiratorias
crnicas y disminucin de las actividades de la vida diaria. Su
objetivo es reducir sntomas, optimizar el estado funcional,
aumentar la participacin social y reducir gastos en salud(1).
A partir de esta definicin se deducen los 3 rasgos principales
de la RP(2).
Multidisciplinaria: Equipo compuesto por diferentes profesionales de la salud, capacitados y con funciones complementarias.
Individualizada: Adaptada a cada paciente segn tipo de
enfermedad, evolucin y otras caractersticas.
Atencin Fsica y social: Evaluacin y seguimiento de aspectos
fsicos generales y especficos, como aspectos de insercin
social y calidad de vida.
Gran parte de las evidencias y consensos han sido focalizados
en adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC). Sin embargo la RP, tambin se extiende a otros
grupos de pacientes(1-3) con enfermedades crnicas: fibrosis
qustica,(4,5) bronquiolitis obliterante(6), trastornos neuromusculares,(7,8) mielomeningocele(9), enfermedad pulmonar
intersticial crnica(10), enfermedades de la caja torcica(10),
Correspondencia: Dr. Daniel Zenteno, Director Programa Rehabilitacin
Pulmonar, Hospital Josefina Martnez. Programa AVNI, MINSAL-Chile .
Email: danielzenteno@gmail.com
ISSN 0718-3321
bronquiectasias(10), ciruga de reduccin de volmenes pulmonares,(11) y como intervencin pre y post trasplante
pulmonar(12).
La poblacin infantil con enfermedades respiratorias crnicas
ha aumentado debido al desarrollo tecnolgico de la medicina,
los avances en el cuidado intensivo neonatal y peditrico y
la aplicacin de esquemas teraputicos mas efectivos, que
en su conjunto han aumento su expectativa de vida. En este
nuevo escenario se hace necesario contar con programas
peditricos especficos de RP con objeto de disminuir la
declinacin en las capacidades fsicas, mejorando la reinsercin
social y calidad de vida de los enfermos y sus familias. Estas
guas tienen como objetivo entregar las bases y recomendaciones para un programa de RP en nios con enfermedades
respiratorias crnicas. Se incluyen criterios de seleccin, rol
de los profesionales que deben constituir el equipo de RP, y
se detalla la metodologa para la evaluacin, entrenamiento
y seguimiento.
CRITERIOS DE SELECCIN PARA UN PROGRAMA DE
RP INFANTIL
La tabla 1 muestra los criterios de inclusin y exclusin para
Programas de RP infantil.(1,3)
Rol de los profesionales(13-16)
La aplicacin de un programa de RP debe estar inserto dentro
de un programa de evaluacin y seguimiento de pacientes
con enfermedades respiratorias crnicas conformado por un
equipo multidisciplinario constituido por neumlogos, kiNEUMOLOGIA PEDIATRICA
26
Criterios de exclusin:
Asociadas a colaboracin:
Sntomas persistentes
Actividad limitada en su vida cotidiana
Menores de 5 aos
Compromiso neurocognitivo severo
Falta de motivacin del paciente y/o de la familia
Asistente Social
Evala aspectos del funcionamiento social.
Facilita el acceso a la red asistencial, instituciones y
beneficios intersectoriales: Corporaciones de Salud,
Municipalidades, Fondo nacional del discapacitado (FO
NADIS), centros de rehabilitacin neurolgica, tribunal
de menores, pensiones y otros beneficios de proteccin
social en educacin, vivienda y servicios bsicos.
Facilita la integracin social, educacional y laboral.
Fonoaudilogo
Evala y trata trastornos de succin, masticacin y
deglucin a travs de protocolos de rehabilitacin oral.
Evala y trata trastornos del lenguaje y de la capacidad
de comunicacin. Especialmente en pacientes portadores
de enfermedad neuromuscular, alteraciones morfolgicas
de la va area y pacientes traqueostomizados.
EVALUACIN
Previo al inicio del programa de RP es imprescindible una
evaluacin de las capacidades fsica generales y especficas,
para planificar protocolos diferenciados, cargas de trabajo,
logros esperables y objetivar resultados en el seguimiento.
Evaluacin general
La capacidad para realizar ejercicios se puede evaluar mediante
pruebas de esfuerzo submximos. El TM6 es considerado la
prueba ideal en pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias. Es de fcil realizacin, bajo costo, altamente reproducible
y bien correlacionado con actividades de la vida diaria.(17) Ha
sido utilizado en nios con fibrosis qustica,(18-19) bronquiolitis
obliterante(20) y cardipatas.(21)
Para su ejecucin se utiliza un protocolo estndar en que
el nio debe recorrer la mxima distancia, caminando lo ms
rpido posible en un tramo de 30 metros, de ida y vuelta
durante 6 minutos (Figura 1). Puede detenerse en caso que
27
Zenteno D. et al
29 m
0,5 m
0,5 m
el paciente o el operador lo estime.(22-24) Se registran parmetros previos de FC, SaO2 y Flujo de O2 (en pacientes O2
dependientes); adems se consigna la sensacin de disnea y
de fatiga de extremidades inferiores con la escala modificada
de Borg o con escalas anlogas visuales.
Al terminar el TM6, se vuelven a registrar los mismos
parmetros y tambin la distancia caminada con sus detenciones y posibles causas. La distancia caminada en metros,
es el principal parmetro que considera el test.(22-24) Recientemente, el TM6, ha sido estandarizado por estudios internacionales confiables, lo cual constituye un argumento que
reafirma su empleo en nios con enfermedades cardiopulmonares.(25-26) La metodologa para la ejecucin del TM6 en
nios ha sido recientemente publicada en Chile(22) basada
segn las Guas de la ATS y SEPAR.(23,24)
Funcin respiratoria
La evaluacin funcional respiratoria se obtiene a travs de
espirometra, pruebas de provocacin bronquial inespecficas,
medicin de volmenes pulmonares y evaluacin de trastornos
respiratorios del sueo (TRS) con registro de SpO2 continua
nocturna y estudios polisomnogficos (PSG), como se detalla
en el capitulo 4. Sin embargo, del punto de vista de la RP es
especialmente til la medicin de presiones mximas en boca,
que permiten conocer en forma no invasiva el estado global
de la musculatura respiratoria para desarrollar fuerza a travs
de la medicin de la PiMax y PeMax y la resistencia mediante
la Pims y el tiempo lmite hasta la fatiga (Tlim). Estos parmetros
permitirn adems evaluar el rendimiento del entrenamiento
respiratorio. Para realizar estas pruebas se requiere que el
individuo coopere activamente estandarizando los registros
segn se detalla:
1. PiMax, esfuerzo inspiratorio mximo desde volumen
residual, segn la tcnica descrita por Black and Hyatt.(27)
2. PeMax, esfuerzo espiratorio mximo desde capacidad
pulmonar total, segn la tcnica descrita por Black and Hyatt.(27)
Estas dos presiones pueden ser obtenidas con un manmetro
aneroide DHD 55-0120 (New York, USA) calibrado en
centmetros de agua (0 a -120 cmH2O). Los valores obtenidos de Pimax y Pemax se expresan en valores absolutos y
en porcentaje de lo normal segn valores de referencia
esperados segn la edad y sexo determinados por Szeinberg(28)
(Tabla 2).
3. El registro de la PIMs debe ser obtenido segn la tcnica
descrita por Martyn,(29) conocido como el Test de cargas
progresivas cada dos minutos. Es una prueba incremental
que permite determinar la PIMs, a travs de la medicin de
esfuerzos progresivos mximos con cargas inspiratorias
crecientes obtenidas agregando cargas a una vlvula inspiratoria
Tabla 2.- Valores de PiMax y PeMax segn edad y sexo, segn Szeinberg.(28)
Nios
Edad
Talla (cms)
8-10,9
11-13,9
14-16,9
17-20,9
21-40
136+-7
151+-10
172+-8
179+-6
180+-7
116+-26
130+-16
126+-22
143+-12
123+-12
142+-25
176+-24
166+-44
204+-37
242+-41
Talla (cms)
139+-7
154+-7
162+-6
164+-7
163+-8
104+-20
112+-20
109+-21
107+-25
91+-20
129+-29
138+-31
135+-29
138+-33
143+-36
Nias
Edad
8-10,9
11-13,9
14-16,9
17-20,9
21-40
28
29
Zenteno D. et al
Aerbico
N de sesiones
3 a 5 por semana
Duracin de sesin
30 minutos
Actividades ideales
Natacin
Bicicleta
Cama elstica
30
Figura 2.- Nomograma de distancia caminada en el TM6 segn sexo y talla, propuesto por Li.(36)
800
Masculino Femenino
75 th
750
50 th 75 th
700
25 th 50 th
650
25 th
600
550
120 125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
Altura (cm)
Fuente: Li A y cols. Standard reference for the 6-minute walk test in healthy children aged 7 to 16 years. Am J Respir Crit Care Med. Publicado el
26 Abril, 2007; 176: 174-80.
31
Zenteno D. et al
Tabla 4.- Valores de distancia caminada en nios sanos segn edad y sexo propuesto por Geiger.(26)
Sexo
Categoria
por edad
Promedio (rango)
95% referencia
de alcance
Promedio SD
9% CI
Masculino
3 a 5 aos
6 a 8 aos
9 a 11 aos
12 a 15 aos
16 aos y ms
22
66
57
80
55
544.3 (318.0-680.6)
584.0 (455.0-692.0)
667.3 (540.2-828.0)
701.1 (276.1-861.0)
727.6 (569.0-865.3)
319.7-680.6
471.0-659.3
556.2-801.5
600.7-805.3
616.9-838.4
536.595.6
577.856.1
672.861.6
697.874.7
725.861.2
494.1-578.9
564.0-591.6
656.5-689.2
681.2-714.4
709.3-742.4
Femenino
3 a 5 aos
6 a 8 aos
9 a 11 aos
12 a 15 aos
16 aos y ms
25
46
62
71
44
492.4 (352.0-713.3)
578.3 (406.0-707.2)
655.8 (548.0-818.0)
657.6 (485.5-785.0)
660.9 (557.0-774.3)
364.5-692.7
448.8-693.9
572.2-760.5
575.2-746.5
571.2-756.2
501.990.2
573.269.2
661.956.7
663.050.8
664.349.5
464.7-539.1
552.7-593.8
647.4-676.3
651.0-675.0
649.3-679.3
Caracterstica
Apertura
Presin va area (al inicio de la espiracin)
Mantiene Peep
Passy-Muir
Shiley
Siempre cerrada
Siempre abierta
Al inspirar
Se cierra al espirar
No
No
32
REFERENCIAS
1. American Thoracic Society, European Respiratory Society. ATS/ERS statement on
pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1390-1413.
2. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, Make B,
Rochester CL, Zuwallack R, Herrerias C. Pulmonary Rehabilitation: Joint
ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131(5
Suppl):4S-42S.
3. American Association for Respiratory Care. AARC clinical practice guideline:
pulmonary rehabilitation. Respiratory Care 2002; 47: 617-625.
4. Orenstein DM, Franklin BA, Doershuk CF, Hellerstein HK, Germann KJ, Horowitz
JG, Stern RC. Exercise conditioning and cardiopulmonary fitness in cystic fibrosis:
the effects of a three-month supervised running program. Chest 1981; 80:392398.
5. Turchetta A, Salerno T, Lucidi V, Libera F. Usefulness of a program of hospital
supervised physical training in patients with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2004;
38:115-118.
6. Silva J, Puppo H, Vargas D, Gonzlez R, Pavn D, Girardi G. Entrenamiento
Muscular Inspiratorio en Nios Secuelados por Adenovirus. Rev Chil Enfer Respir
1999; 15: 239.
Zenteno D. et al
33
34
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
La calidad de vida relacionada en salud (CVRS) es un termino cada mas utilizado por los profesionales
de salud para respaldar intervenciones en el manejo de pacientes con patologas crnicas. En pediatra
es fundamental involucrar a la familia y/o cuidadores en las intervenciones conducentes a mejorar
la CVRS logrando el mejor desarrollo posible de acuerdo a la etapa del ciclo vital. La evaluacin de
la CVRS se ha desarrollado en el rea cualitativa y cuantitativa con el fin de objetivar cambios en el
bienestar como un concepto integral en las reas biolgicas, psicolgicas y sociales que influyen en
el estado de salud-enfermedad del nio y su familia. El presente documento establece una gua de
evaluacin que involucra diversas dimensiones de sta globalidad, permitiendo planificar estrategias
de intervencin.
Palabras Claves: Calidad de vida, salud autopercibida, nios, ventilacin no invasiva.
INTRODUCCIN
El aumento de la esperanza de vida al nacer es una realidad
que contextualiza el cambio en los estndares de salud pblica
experimentados en la infancia y como las variables epidemiolgicas tradicionales deben ser slo una parte de la percepcin
del bienestar en salud de las diferentes comunidades. Este
hecho obliga a revisar la morbilidad y la mortalidad como
indicadores sanitarios nicos.
De esta manera, adquiere importancia el desarrollo de una
medida que tenga en cuenta la opinin (percepcin) del
individuo, es decir, la forma en que la persona percibe su
estado de salud-enfermedad. La informacin que proporcionan
estas nuevas medidas permite identificar distintos estados de
morbilidad y bienestar, valorar el impacto de distintos tratamientos e intervenciones en salud, identificar las caractersticas
sociodemogrficas de la poblacin de estudio y la forma en
que repercute el estado de salud-enfermedad en el mbito
biolgico, psicolgico y social.(1,2)
ISSN 0718-3321
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
Calidad de vida relacionada en salud: Concepto y evaluacin en pacientes con ventilacin mecnica no invasiva
35
36
en el uso de cuestionarios, los cuales ayudan a cuantificar en
forma efectiva problemas de salud.(1,2,6)
Muchas publicaciones que hacen referencias a distintas
intervenciones en pacientes con enfermedad crnica y/o
asistencia ventilatoria prolongada indican que se han producido
cambios en la calidad de vida, pero solo a travs de una
condicin subjetiva de los cuidadores formales o informales
sin realizar una evaluacin objetiva de la CVRS.(4,9-12)
Para medir el impacto sobre la CVRS se han desarrollado
encuestas que han demostrado que algunos pacientes, como
sus familiares y/o cuidadores, estn limitados en sus actividades
normales y experimentan ansiedades y temores derivados
de la enfermedad.(13,14)
En la literatura nacional como internacional se observa que
no existen evaluaciones hechas en nios menores de cuatro
aos con patologa respiratoria crnica.(1,2,3) En estos nios
las encuestas estn dirigidas a los padres y/o cuidadores, es
decir, no hay reportes de su autopercepcin. Slo a partir
de los 8 aos se encuentra en la literatura instrumentos que
la evalan.(2,6) Adems, se aprecia que en estos pacientes, la
calidad de vida suele medirse slo tangencialmente en virtud
de la opinin de los equipos clnicos, considerando que es
mejor en aquellos pacientes con menores requerimientos
de terapia, menor nmero de hospitalizaciones, aquellos que
puedan ser manejados en forma ambulatoria o domiciliaria
y logren integracin escolar, social y posteriormente laboral.(10,15)
En pediatra existen encuestan para nios con asma que
evalan en forma integral el impacto de esta patologa
incluyendo las percepciones de su cuidadores y/o familia.(16,17)
Para nios con asistencia ventilatoria no existen evaluaciones
objetivas y/o cuantitativas que permitan abordar esta condicin
clnica en forma especifica en el nio y sus cuidadores y/o
familia. Existen reportes desde la perspectiva cualitativa en
programas de ventilacin domiciliara que entregan informacin
referente a los sentimientos de los nios, y familiares.(12,18)
Otra perspectiva, para evaluar calidad de vida en este grupo
especfico, ha sido considerar que aquellos pacientes con
mejores parmetros funcionales medidos por registros espiromtricos (pruebas de funcin pulmonar o PFP), oximetria
de pulso (SpO2), gases en sangre arterial en vigilia (GSA), test
de marcha en 6 minutos (TM6), registro de la fuerza muscular
(Pimax - Pemax) y otros parmetros de la evaluacin funcional respiratoria, tienen necesariamente una mejor calidad de
vida .(15-19) Sin embargo, estas premisas no necesariamente
son aplicables en nios pequeos que no pueden colaborar
en la realizacin de dichos exmenes o en pacientes con
institucionalizacin frecuente o permanente.
Los instrumentos de medida de la CVRS
La medida de la CVRS se obtiene a partir del anlisis de las
respuestas de los individuos a un cuestionario estandarizado
que comprende distintas dimensiones. Cada una de estas
dimensiones se construye a partir de preguntas (o tems)
Salinas P. et al
Calidad de vida relacionada en salud: Concepto y evaluacin en pacientes con ventilacin mecnica no invasiva
37
38
El puntaje total del cuestionario se obtiene por la simple
sumatoria de las calificaciones de cada uno de los tems, cuyos
valores oscilan entre 0 y 3 puntos. Los puntajes elevados
indican deterioro en la salud mental de la persona entrevistada,
en este caso ser el familiar y/o cuidador a cargo del nio.
Para la evaluacin de los hitos del desarrollo se aplicarn
los siguientes instrumentos: Evaluacin del desarrollo psicomotor (EEDP) y TEPSI.
ESCALA DE EVALUACION DEL DESARROLLO PSICOMOTOR: 0 A 24 MESES (EEDP).(27)
Es una prueba de tamizaje, diseada para evaluar nios de
0 a 24 meses. Consta de 75 tems, 5 para cada nivel de edad,
los cuales se agrupan en cuatro reas de funcionamiento:
- rea motora: comprende motricidad gruesa, coordinacin corporal general y especfica, reacciones posturales y de
locomocin.
- rea del lenguaje: se refiere tanto al lenguaje verbal
como no verbal, incluyendo reacciones al sonido, vocalizaciones, comprensin y emisiones verbales.
- rea social: se refiere a la habilidad del nio para relacionase con el resto de las personas y a su capacidad de
aprendizaje por imitacin.
- rea de coordinacin: comprende las reacciones del
nio que requieren coordinacin de funciones, intereses
sociales o sensoriomotores.
Se administra en forma individual, con una duracin promedio de 20 minutos, sobre la base de la observacin directa
del nio frente a tareas que se le proponen y algunas preguntas
a la madre. Los resultados se registran en un protocolo
estndar.
Permite obtener un coeficiente de desarrollo estandarizado
establecindose 3 categoras: normal, riesgo y retraso. Cuenta
con estudios de confiabilidad interna, validacin y poder
predictivo.
TEPSI(28)
Instrumento de evaluacin de nios preescolares entre 2 y
5 aos, creado por Isabel Haessler y Teresa Marchant. Mide
tres reas bsicas del desarrollo infantil (motricidad, lenguaje
y coordinacin), con normas establecidas en nios chilenos
e ndices de confiabilidad y validez adecuados. El puntaje
bruto se traduce a puntaje estndar T, tanto para el test total
como para cada subtest.
Consta de 52 tems distribuidos en tres reas de desarrollo
(motricidad, lenguaje y coordinacin), cada una de las cules
constituye una subprueba que proporcionan un puntaje global
as como un perfil de funcionamiento que discrimina potencialidades y desfasajes en el desarrollo. El subtest de coordinacin consta de 16 tems, el subtest de lenguaje consta de
24 tems y el subtest de motricidad de 12 tems.
Para cada subtest y para el puntaje total se han establecido
normas que permiten detectar la existencia de algn atraso
Salinas P. et al
Calidad de vida relacionada en salud: Concepto y evaluacin en pacientes con ventilacin mecnica no invasiva
REFERENCIAS
1. Velarde-Jurado E. & Avila-Figueroa C. Evaluacin de la Calidad de Vida. Revista
Salud Publica de Mxico 2002; 44: 349-361.
2. Pane S., Solans M., Gaite L., Serra-Sutton V., Estrada D. & Rajmil L. Instrumentos
de calidad de vida relacionada con salud en la edad peditrica. Revisin sistemtica
de la literatura: actualizacin. Agencia de Evaluacin de Tecnologa e Investigacin
Mdicas 2006.
3. Rajmil L., Estrada D., Herdman M., Serra-Sutton V. & Alonso J. Calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS) en la infancia y la adolescencia: revisin de la
bibliografa y de los instrumentos adaptados en Espaa. Gaceta Sanitaria 2001; 15:
34-43.
4. Euteneuer S., Windisch W., Suchi S., Kohler D., Jones PW. & Schonhofer B. Healthrelated quality of life in patients with chronic respiratory failure after long-term
mechanical ventilation. Respir Med 2006.;100:477-86.
5. Mellies U., Ragette R., Schwake C., Boehme H., Voit T. & Tescheler H. (2003).
Long- term noninvasive ventilation in children and adolescent with neuromuscular
disorders. Eur Respir J 2003; 22: 631-6.
6. Sanjuas C. Medicin de Calidad de Vida: Cuestionarios genricos o especficos?.
Arch Bronconeumol 2005;41:107-109.
7. Griebsch, Coast & Brown. Quality- adjusted life-years lack quality in pedriatric
care: a critical review of published cost-utility studies in child health. Pediatrics
2005; 115: 600-614
8. Shumaker, S. & Naughton, M.(1995). The international Assessment of Healthrelated quality of life: a theorital perspective.
9. Ware. Conceptualization and measurements of health- related quality of life:
comments on an evolving field. Archives Physiology Medical Reabilitation 2003;
84: supplement 2.
10. Carnevale F, Alexander E, Davis M, Rennick J & Troini R. Daily living with distress
and Enrichment: The Moral Experience of Families With Ventilator-Assisted Children
at Home. Pediatrics 2006; 117: e48-e60.
11. Noyes J. Health and quality of life of ventilator-dependet children. Issues and
Innovations in Nursing Practice 2006; 392-403.
12. Earle, RJ., Rennick, JE., Carnevale, FA. & Davis, GM. Its okay, it helps me to
breathe: the experience of home ventilation from a childs perspective. J Child
Health Care 2006; 10: 270-282.
13. Simonds A. Ethical aspects of home long term ventilation in children with
neuromuscular disease. Pediatric Respiratory Reviews 2005; 6:209-214.
14. Stucki,G & Sigl, T (2003) Assessment of the impact of disease on the individual.
Best Practice & Reasearch Clinical Rheumatolog 2003; 17: 451-473.
15. Bertrand P., Fielmann E., Lizama M., Holmgren N., Silva M. & Snchez I. Asistencia
ventilatoria domiciliaria en nios chilenos: 12 aos de experiencia. Arch Bronconeumol
2006; 42: 165-170.
16. Barrueto L., Ynez M., Galvez V. & Mallol J. Calidad de vida en madres de lactantes
portadores de sibilancias recurrentes. Rev Chil Enf Respir 2004; 20: 71-75
17. Guyatt G, Juniper E, Griffith L, Feeny D & Ferrie P. Children and Adult Perceptions
Childhood Asthma. Pediatrics 1997; 99: 165-168.
18. Lpez-Campos JL, Failde I, Jimnez AL, Jimnez FM, Corts EB, Moya JM, Garca
RA, Windisch W. Health-related quality of life of patients receiving home mechanical
ventilation: the Spanish version of the severe respiratory insufficiency questionnaire.
Arch Bronconeumol 2006;42:588-93.
19. Ward S, Chatwin M, Heather S & Simonds A.(2005) Daytime normocapnia
neuromuscular and chest wall disease patients with ventilation (NIV) for nocturnal
hypoventilation in Randomised controlled trial of non-invasive. Thorax ;60 ;10191024.
20. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva en
Atencin Primaria de Salud: Normas Tcnicas. Neumol Peditric 2007;2: 38-48.
21. Garca, Gonzlez, Saiz & Bobes. The spanish version of the auquei questionnaire.
Proceedings of the 5th annual conference of the international society for quality
of life research. Baltimore, Maryland, usa. 15-17. september 1998. Qual Life Res.
1998; 7:596.
22. Manificat S, & Dazord A. Evaluation de la qualit de vie de lenfant. Validation dun
questionnaire, premiers resultants. Neuropsychiatr Enfant Adol 1997;45:106-114.
23. Sern, Riedemann, Sanhueza, Duossoulin, Villarroel. (2003). Validacin del
cuestionario de insuficiencia respiratoria crnica en pacientes chilenos con limitacin
crnica del flujo aereo. Rev Med de Chile 2003; 131: 1243-1250.
24. Alvarado M. Evaluacin del impacto familiar del asma bronquial infantil. Departamento
de Salud y Psicologa Social 2003. Universidad Autnoma de Barcelona.
25. Smilkstein G, Ashworth, C & Montano D. La validez y fiabilidad del apgar familiar
como una prueba de funcin familiar. J Fam Pract. Aug 1982;15:303-11.
39
40
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
La educacin realizada a los beneficiarios del Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva
en domicilio, tiene como objetivo guiar en el proceso de enfermedad a los nios, cuidadores
informales y familia, empoderando su accionar a travs del desarrollo de habilidades y la entrega de
herramientas para ejecutar acciones de autocuidado que les permitan manejar aspectos generales
de la enfermedad, cuidados especficos derivados de la asistencia ventilatoria y plan de contingencia
frente a alteraciones en su estado basal o falla de equipos, todo esto basado en un diagnstico de
las necesidades educativas y considerando caso a caso la metodologa a utilizar teniendo presente
la valoracin individual, familiar y social.
Palabras Claves: Educacin para la salud, autocuidado, programa educativo, ventilacin no invasiva.
INTRODUCCIN
El concepto de Educacin para la Salud, segn recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), tiene
como finalidad aumentar la capacidad de los individuos y
comunidades para participar en acciones sanitarias empoderando en temas de salud, fomentando comportamientos
saludables.(1,2) Ante esto, la Atencin Primaria en Salud (APS)
posee un rol fundamental como generador de actividades
de prevencin y promocin de la salud destinadas a fortalecer
acciones de autocuidado a nivel individual, familiar y comunitario.(2)
Actividades dirigidas a mejorar la salud de las personas,
tienen como objetivo que los individuos aumenten sus
conocimientos sobre la salud y la enfermedad, sobre el cuerpo
y sus funciones, factores de riesgo y protectores que actan
sobre la salud y la utilidad de los Servicios de Salud y otras
redes de la comunidad. Sin embargo, a travs de los aos ha
sido complejo el proceso de empoderamiento de la poblacin
describindose como dificultad en este proceso, la relacin
vertical que se produce entre los profesionales de salud y las
personas, falta de continuidad en el proceso educativo y
contenidos de educacin basados en la percepcin de los
profesionales olvidando los requerimientos individuales, entre
otros.(3)
En el mbito de la cronicidad la educacin para la salud y
las actividades de autocuidado, toman mayor relevancia; ms
aun, cuando se asocia a un nio, ya que se involucra toda la
Correspondencia: E.U. Pamela Salinas. Enfermera Programa AVNI-MINSAL,
Chile. Hospital Josefina Martnez. Email: psalinaf@uc.cl
ISSN 0718-3321
Educacin a pacientes, familia y/o cuidadores pertenecientes al Programa Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI)
41
42
Salinas P. et al
ROJO
AMARILLO
VERDE
- Apnea
- Dificultad respiratoria intensa
- SpO2<90%
- Cianosis
- Hipoventilacin (disminucin FR, MP)
- Compromiso sensorial
- Brodicardia
- Taquiapnea
- Retraccin aislada
- Fiebre
- Aumento secreciones
- Tos dbil
- Fallo equipo
Salud Responde 600-360-7777 asesora a cuidadores y coordinacin con red de Atencin Primaria y SAMU.
LLAMADA
SAMU
LLAMADA
LLAMADA
Kinesilogo
Enfermera
SU / Hospitalizacin
Intermedio - UCIP
Broncopulmonar
Broncopulmonar
Broncopulmonar
Coordinador
Broncopulmonar
Coordinador
DEMANDA NO RESUELTA
43
Educacin a pacientes, familia y/o cuidadores pertenecientes al Programa Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI)
ASISTENCIA VENTILATORIA
NO INVASIVA (AVNI)
Al ingresar una llamada:
Cul es su ID?
Respira?
OMT
SI
NO
SAMU
SI
SAMU
SI
Kinesilogo
SI
OMT
NO
El equipo funciona?
- Se corto luz?
- Esta prendido?
- Esta enchufado, las conexiones elctricas
estn bien?
- Las conexiones del corrugado al BiPAP/mascarilla
estan bien?
SI
SI
Visita Kinesilogo
domicilio
Kinesilogo
1 hora para
llamar y resolver
Enfermera
Por qu llama?
Check List
- Fiebre?
- Tos?
- Aumento secreciones?
- Quejidos?
NO
Check List
NO
1 hora para
llamar y resolver
SAMU
SI
- Tiene fiebre?
- Tiene aumento secreciones?
- Tos dbil o que no logra
expulsar secresiones?
Respira rpido?
NO
NO
- Dolor?
- Enrojecimiento en sitio de apoyo
de mascarilla?
- Irritacin ojos?
- Diarrea/vmitos?
- Se le salio botn de gastrostoma?
- Otros?
SI
Visita APS,
CDT (BP)
Visita Enfermera
domicilio
44
expresan mayor necesidad de entrenamiento es en la identificacin de sntomas y signos de alarma frente a descompensaciones respiratorias y el plan de accin frente a contingencias
para lo cual se realiza una categorizacin de sntomas que
permite identificar gravedad y por lo tanto plan de accin
(Figura 1). Para la resolucin de los acontecimientos se
coordina con la lnea telefnica 600 Salud Responde del
Ministerio de Salud (MINSAL) la que activa el Plan de Contingencia frente a llamadas de los beneficiarios a travs de un
flujograma de acciones y respuestas categorizadas por un
profesional de la salud segn lo que el cuidador refiera;
teniendo la opcin de contactar a los profesionales APS a
cargo del paciente o al SAMU, en caso ser necesario la
resolucin inmediata (Figura 2). Por medio de este sistema
se incorporan factores de eficiencia en la solucin de los
distintos problemas que pudiesen surgir en los domicilios,
evitando las consultas recurrentes a los centros hospitalarios
y servicios de urgencia, incluyendo un sistema gil de registro
electrnico de datos que permita mantener informados de
la evolucin de los usuarios del programa a todos los profesionales involucrados.
Evaluacin
La evaluacin de todo el proceso educativo se realiza en cada
visita domiciliaria por los profesionales de salud reforzando
aquellos aspectos que presentan falencias identificando distintas
estrategias de abordarlos, como tambin los temas en que
el nio y cuidador manifiesten la necesidad de aprender o
reforzar, nuevamente desde sus necesidades. El equipo de
salud proporciona los conocimientos y medios necesarios
para que la atencin al nio enfermo crnico sea la ms
satisfactoria, adems supervisa peridicamente el cumplimiento
de estos cuidados y pone en conocimiento del equipo de
salud cualquier contratiempo o incumplimiento que detecte.(1)
CONCLUSIONES
La educacin basada en la valoracin de los factores que
involucran el proceso de aprendizaje y las acciones basadas
en el diagnstico participativo de las necesidades individuales
producen mayor satisfaccin de los destinatarios, permitiendo
integrar actividades cotidianas de autocuidado. En el caso de
las enfermedades crnicas existen aspectos psicosociales que
deben ser considerados para tener xito en la entrega de los
contenidos educativos. Para los pacientes ingresados en el
Programa Chileno de Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI),
los resultados se evidenciaran a largo plazo y posiblemente
en una evaluacin de calidad de vida, que permita establecer
diferencias en la percepcin de bienestar en salud antes y
luego de implementar estrategias educativas generales y
especficas, sumadas a la transferencia de tecnologa y la
entrega de prestaciones en cuidados especializados por un
equipo profesional. Los contenidos y metodologa de la
educacin referidos en este capitulo han sido construidos
para entregar herramientas prcticas en el manejo cotidiano
Salinas P. et al
REFERENCIAS
1. Werner, D., Coger, B. Aprendiendo a promover la salud. Mxico. Editorial Pax.
1995
2. Organizacin Panamericana de la Salud & Organizacin Mundial de la Salud (2003)
Atencin primaria de salud en las Amricas: Las enseanzas extradas a lo largo de
25 aos y los retos futuros (N de publicacin CD44/9). Washington, DC: USA.
3. Astorga, A. Manual de diagnostico participativo. 2 Ed. Buenos Aires: Humanitas,
1991
4. Rehm R. & Bradley J. The search for social safety and comfort in families raising
children with complex chonic condition. J Pham Nurs 2005; 11: 59-78.
5. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva en
Atencin Primaria de Salud: Normas Tcnicas. Neumol Pediatric 2007;2: 38-48.
6. Constantino J, Hashemi N, Solis E. et al. Supplementation of urban home visitation
with a series of group meetings for parents and infants: results of a real-world
randomized controlled trial. Child Abuse & Neglect. 2001; 25, 1571-1581.
7. Zolten K, and Long N. How parents can help their child cope with a chonic llness.
NW Arkansas Center. Conceptualization and measurements of health- related
quality of life: comments on an evolving field. Arch Phys Med Rehabilitation 2003;
84: supplement 2, abril. S:43-51.
8. Carnevale FA, Alexander E, Davis M, Rennick J, Troini R. Dailyliving with distress
and enrichment: the moral experience of families with ventilator-assisted children
at home. Pediatrics 2006; 117:e48-60.
9. Rouault S. Education of the families of patients receiving domiciliary ventilation. Rev
Mal Respir 2005 ;22:461-5
10. Narsavage G., Anserson K., Rokosky J., Cath-cart A. et al. Statement on home
care for patients with respiratory disorders (American Thoracic Society Official
Statement). Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 1443-1464.
11. Kuster PA, Badr LK, Wuerker AK, Benjamin AE. Factors influencing health promoting
activities of mothers caring for ventilator-assisted children. J Pediatr Nurs 2004;
19:276-287.
12. Gallant MP. The influence of social support on chronic illness self-management: a
review and directions for research. Health Educ Behav. 2003;30:170-95.
45
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
En este capitulo se describen los fundamentos necesarios para entregar ventilacin mecnica no
invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Se discuten los criterios de seleccin y
aspectos terico- prcticos de su implementacin en una gua clnica, con objeto de fomentar su uso
en unidades peditricas de paciente crtico (unidades de cuidados intensivos e intermedios). Se hace
nfasis en el equipamiento y monitorizacin requerida, las complicaciones posibles y los factores
asociados al xito.
Palabras Claves: Ventilacin mecnica no invasiva, insuficiencia respiratoria aguda, gua clnica.
INTRODUCCIN
La ventilacin no invasiva (VNI) se us inicialmente en pacientes
con sndrome de apneas obstructivas del sueo (SAOS) y en
forma posterior como tratamiento de los sndromes de
hipoventilacin nocturna en patologas crnicas, principalmente
en pacientes con enfermedades neuromusculares y cifoescoliosis.(1)
La razn para su uso en el paciente agudo es evitar la
intubacin endotraqueal, con los riesgos asociados de dao
de la va area, barotrauma y neumona asociada a ventilacin
mecnica. En adultos se ha descrito su utilidad en IR aguda
hipoxmica e hipercapnica, agudizaciones de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), edema pulmonar
cardiognico, asma agudo y en la salida de la ventilacin
mecnica invasiva (VMI). En estas condiciones se ha demostrado una menor tasa de complicaciones en relacin a la
ventilacin mecnica invasiva (VMI) y su utilidad en la
disminucin de la mortalidad, das de hospitalizacin y baja
frecuencia de complicaciones respecto al grupo con manejo
convencional sin apoyo ventilatorio.(2-6) En pediatra se ha
descrito su beneficio en agudizaciones de pacientes con
enfermedades neuromusculares y fibrosis qustica, en IR
aguda excluyendo el sndrome de distress respiratorio
agudo (SDRA) y en asma agudo.(7-13) Existe menos informacin en situaciones de edema pulmonar no cardiognico.(14,15)
Actualmente, es cada vez mayor su uso en unidades de
paciente crtico en nios con morbilidad aguda, an cuando
46
Asistencia ventilatoria no invasiva: Guia para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
los criterios de seleccin, monitorizacin adecuada, disponibilidad del material necesario, experiencia del equipo tratante
y contar con protocolos consensuados, proponemos la
siguiente gua clnica.
CRITERIOS DE SELECCIN
Para la seleccin de los pacientes es importante considerar
los beneficios y objetivos de la VNI factibles de conseguir en
pacientes con IR aguda, precisando el escenario y monitorizacin requerida.
Las ventajas ms importantes de la ventilacin mecnica no
invasiva son:
1. El paciente puede hablar y alimentarse.
2. Mejor tolerada que la ventilacin mecnica invasiva.
3. No requiere paralizar o entregar sedacin profunda.
CRITERIOS DE INCLUSIN
INDICACIONES
Insuficiencia respiratoria aguda:
CONTRAINDICACIONES
1.- Neumona.
3.- Atelectasias.
47
Paiva R. et al
48
Asistencia ventilatoria no invasiva: Guia para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
Presin
cm H2O
15
10
5
INSPIRACIN
Flujo
Pac Lt/seg
0,5
0
0,5
49
Paiva R. et al
Modo T (Programado)
IPAP 12
EPAP 8
Flujo
Lt/min
Fase inspiratoria
Fase espiratoria
Tiempo
(seg)
Flujo pick
Modalidades de BIPAP
Modo S (Espontneo)
50
Asistencia ventilatoria no invasiva: Guia para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
PROGRAMACIN DE PARMETROS
La mayora de los equipos permite programar CPAP, IPAP,
EPAP, FR, Ti o % Ti, rise time (tiempo de elevacin desde
EPAP a IPAP) y rampa (tiempo demora el EPAP en llegar al
nivel programado). Algunos permiten programar adems:
biflex (descenso de presin al final de IPAP para ayudar a la
espiracin), AVAPS variando la entrega de la presin inspiratoria
entre un IPAP mximo y mnimo, adicionando una alarma de
volumen minuto mnimo (Qmin) no logrado. Estos equipos
poseen alarmas de apneas y desconexin y algunos pueden
monitorizar el VT y Qmin espiratorio, FR y Q de escape o
leak.
a.- CPAP: Iniciar presin no menor de 5 cmH2O. Aumentar
de 2 en 2 hasta 10 cmH2O mximo, si no mejora plantear
el uso de BIPAP.
b.- BIPAP:
IPAP: 8 cm H2O, aumentar de 2 en 2, los rangos teraputicos
van de 10 a 20 cm de H2O, siendo los valores de 10 a 14
los mejores tolerados.
EPAP: no menor de 5 cm H2O, aumentar de 1 a 1, rango
terapetico recomendado entre 5 a 10 cm de H2O.
Rise - Time: es el tiempo de transicin o pendiente de
ascenso hasta alcanzar la IPAP al inicio del tiempo inspiratorio.
Se mide en segundos y va desde 0,1 a 0.6 segundos. Generalmente se programa en una escala de 1 a 6.
Mientras ms dure el rise - time menor ser el Ti efectivo
y por lo tanto, en funcin que la presin media de la va area
es el area bajo la curva de la relacin Presion - Tiempo,
menor ser la presin media ejercida. En patologas restrictivas
es mejor usar rise - time breves.
AEROSOLTERAPIA(Capitulo 15)
OXGENOTERAPIA
51
Paiva R. et al
52
Asistencia ventilatoria no invasiva: Guia para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
Paiva R. et al
53
6. Soroksky A, Stav D, Shpirer I. A Pilot Prospective, Randomized, Placebo-Controlled
Trial of Bilevel Positive Airway Pressure in Acute Asthmatic Attack. Chest 2003;
123:1018-1025.
7. Teague W.G. Non-invasive positive pressure ventilation: current status in paediatric
patients. Paediatric Respiratory Reviews 2005; 6: 52-60.
8. Medina A, Prieto S, Rey M, Concha A, Menendez S, Crespo M. Aplicacin de la
Ventilacin no Invasiva en una Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. An
Pediatr (Barc) 2005; 62: 13-9.
9. Essouri S, Chevret L, Durand P, Haas V, Fauroux B, Devictor D. Noninvasive
positive pressure ventilation: Five years of experience in a pediatric intensive care
unit. Pediatr Crit Care Med 2006; 7:329-34.
10. Akingbola O.A, Hopkins R.L. Pediatric noninvasive positive pressure ventilation.
Pediatr Crit Care Med 2001; 2: 164-9.
11. Fortenberry JD, Jefferson LS, Evey L, Haase D. Management of Pediatric Acute
Hipoxemic Respiratory Insufficiency With Bilevel Positive Pressure (BIPAP) Nasal
Mask Ventilation. Chest 1995; 108: 1059-64.
12. Akingbola O.A, Simakajornboon N, Hadley E.F, Hopkins RL. Noninvasive positivepressure ventilation in pediatric status Asthmaticus. Pediatr Crit Care Med 2002;
3: 181-184.
13. Carroll CL, Schramm CM.. Noninvasive positive pressure ventilation for the
treatment of status asthmaticus in children. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;
96: 454-9.
14. Yildizdas D, Yilmaz HL, Erdem S. Treatment of Cardiogenic Pulmonary Oedema
by Helmet-delivered Non-invasive Pressure Support Ventilation in Children With
Scorpion Sting Envenomation. Ann Acad Med Singapore 2008; 37: 230-4.
15. Piastra M, Antonelli M, Chiaretti A, Polidori G, Polidori L, Conti G. Treatment of
acute respiratory failure by helmet-delivered non-invasive pressure support ventilation
in children with acute leukemia: a pilot study. Intensive Care Med 2004; 30: 4726.
16. Prado F, Godoy MA, Godoy M. Ventilacin no invasiva como tratamiento de la
insuficiencia respiratoria aguda en Pediatra. Rev Md Chile 2005; 133: 525-533.
17. Bernet V; Hug M.I, Frey B. Predictive factors for the success of noninvasive mask
ventilation in infants and children with acute respiratory failure. Pediatr Crit Care
Med 2005; 6: 660-4.
18. Pope JF, Birnkrant D, Besunder J, Jurmetz M, Buildt D. Noninvasive nasal ventilation
can facilitate endotracheal extubation in the pediatric intensive care unit. Chest
1996; 110: 184-5.
19. Halliday HL. What interventions facilitate weaning from the ventilator? A review
of the evidence from systematic reviews. Paediatr Respir Rev 2004; (suppl A):
S347-52.
20. Valenzuela J, Donoso A, Len J, Daz F, Cruces P. Caracterizacin de la ventilacin
mecnica no invasiva peditrica hospitalaria. Rev Chil Pediatr 2006; 77: 568-576.
21. Moritz F, Brousse B, Gelle B, Chajara A, L'Her E, Hellot MF, Bnichou J. Continuous
positive airway pressure versus bilevel noninvasive ventilation in acute cardiogenic
pulmonary edema: a randomized multicenter trial. Ann Emerg Med. 2007; 50:
666-75.
22. Ho KM, Wong K. A comparison of continuous and bi-level positive airway pressure
non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a
meta-analysis. Crit Care 2006; 10: R49.
23. Holland AE, Denehy L, Buchan CA, Wilson JW. Efficacy of a heated passover
humidifier during noninvasive ventilation: a bench study. Respir Care 2007; 52:3844.
24. Dhand R. Basic techniques for aerosol delivery during mechanical ventilation. Respir
Care 2004; 49: 611-22.
25. Dhand R. Inhalation therapy with metered-dose inhalers and dry powder inhalers
in mechanically ventilated patients. Respir Care 2005; 50: 1331-34.
26. Fink J. Aerosol delivery to ventilated infant and pediatric patients. Respir Care 2004;
49: 653-65.
27. Dhand R. Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation.
Curr Opin Crit Care 2007; 13: 27-38.
28. Hess DR. The mask for noninvasive ventilation: principles of design and effects on
aerosol delivery. J Aerosol Med. 2007; 20 Suppl 1:S85-98.
29. Branconnier M, Hess D. Albuterol delivery during noninvasive ventilation. Respir
Care 2005; 50:1649-53.
30. Fauroux B, Lavis JF, Nicot F, Picard A, Boelle PY, Clment A, Vazquez MP. Facial
side effects during noninvasive positive pressure ventilation in children. Intensive
Care Med 2005; 31: 965-9.
54
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
INTRODUCCIN
Los avances en la medicina han producido una disminucin
en la mortalidad infantil, aumentando la sobrevida de pacientes
con condiciones crnicas. Cada da es ms sofisticada la
tecnologa que permite el apoyo vital de estos pacientes,
consolidndose un grupo de nios dependientes de
tecnologa.(1-4)
Estos nios estaban destinados a permanecer de por vida
en una institucin con la infraestructura necesaria para su
cuidado; sin embargo, con el desarrollo de equipos cada vez
ms pequeos, porttiles y seguros se ha podido trasladar el
soporte ventilatorio desde la unidad de cuidados crticos al
hogar.
En nuestro pas an existen limitaciones en la transferencia
de los nios a sus hogares, vindose obligados a permanecer
en las unidades de cuidados crticos, con el consiguiente
riesgo de infecciones, retraso del desarrollo psicomotor, falta
de apoyo psicosocial, ambiente adverso, limitado acceso a
la educacin y postergacin de los controles de cuidados
primarios de salud.
En la prctica, aproximadamente el 30% de las camas de
las unidades de cuidados intensivos peditricas (UCIP) de la
Regin Metropolitana se encuentran ocupadas con nios en
ventilacin mecnica crnica en condicin estable, limitando
el ingreso de pacientes con enfermedades agudas. A nivel
nacional 26 pacientes se encuentran en ventilacin mecnica
prologada, correspondiendo al 13% del universo de cupos
para ventilacin mecnica y 11,25% de las camas en unidades
de cuidados crticos.(5)
As, la extensin de la ventilacin mecnica prolongada
(VMP) desde las UCIP al domicilio est destinada a mejorar
la calidad de vida de estos pacientes y disminuir los costos
por hospitalizaciones prolongadas.
Correspondencia: Dra. Bernardita Chateau. Pediatra Broncopulmonar.
Hospital Josefina Martnez. Email: bernarditachateau@gmail.com
ISSN 0718-3321
55
3.
Enfermedades neuromusculares
a. Miopatas congnitas
i.
FUNDAMENTOS
d.Mielomeningocele
2.
4.
5.
Enfermedades de la va area
a. Traqueomalacia
b.Broncomalacia
6.
Post quirrgicos
Malformaciones esquelticas
b.Displasias esquelticas
c. Osteognesis imperfecta
a. Cifoescoliosis
56
Chateau B. elt al
- Trastorno de deglucin resuelto: gastrostoma y/o alimentacin por sonda nasoduodenal o nasoyeyunal.
Criterios de exclusin
- Estado vegetativo crnico y/o con mnima respuesta,
anencefalia, sndromes cromosmicos letales: trisoma
18 y 13.
Fase seguimiento
Traqueostoma inmadura.
PROYECCIN
Con la implementacin de un programa de VMID se espera:
Incorporar al sistema de atencin primaria de salud
como eje central facilitador del autocuidado de los
pacientes y sus familias.
Disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes
seleccionados en ventilacin mecnica invasiva crnica
estable relacionadas a infecciones intrahospitalarias,
fundamentalmente por neumonas asociadas a ventilacin
mecnica.
Disminuir los gastos por hospitalizaciones en camas de
unidades de cuidados crticos (intensivo e intermedio)
Mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias.
Mejorar la funcionalidad respiratoria y no respiratoria
de los enfermos incluidos en el programa.
REFERENCIAS
1. Gowans M, Keenan H, Bratton S. The population prevalence of children receiving
invasive home ventilation in Utah. Pediatr Pulmonol 2007; 42: 231-236.
2. Fauroux B, Sardet A, Foret D. Home treatment for chronic respiratory failure in
children: a prospective study. Eur Respir J 1995; 8: 2062-6.
3. Bertrand P, Fehlmann E, Lizama M, Holmgren L, Silva M, Sanchez I. Home
ventilatory assistance in chilean children: 12 years' experienxce. Arch Bronconeumol
2006; 42: 165-70.
4. Simonds AK. Home ventilation. Eur Respir J 2003; 22: supp 47, 38s-46s.
5. Vliz F., Gonzlez M. Ventilacin mecnica prolongada, un problema creciente. III
Congreso Cuidados Intensivos Peditricos. Pucn 6-8 Abril 2006.
6. Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Ambrosino N, Escarabill J, Farre R, Fauroux B,
Roberte D, Schoenhofer B, Simonds AK, Wedzicha JA. Patterns of home mechanical
ventilation use in Europe: results from the Eurovent survey. Eur Respir J 2005; 25:
1025-1031.
7. Snchez I, Valenzuela A, Bertrand P, lvarez C, Holmgren L, Vilches S, et al. Apoyo
ventilatorio domiciliario en nios con insuficiencia respiratoria crnica. Experiencia
clnica. Rev Chil Pediatr 2002;73:51-5
8. AARC Clinical Practice Guideline. Long-term invasive mechanical ventilation in the
home. Respir Care 1995; 40: 1313-1320.
9. Estopa R, Villasante C, de Lucas P, Ponce de Leon L, Mosteiro M, Masa JF, Servera
E, Quiroga JM. Normativa sobre la ventilacin mecnica a domicilio. Arch
Bronconeumol 2001; 37: 142-150.
10. Sritippayawan S, Kun SS, Keens TG, Davidson SL. Initiation of home mechanical
ventilation in children with neuromuscular diseases. J Pediatr. 2003; 142: 481-5.
11. Prado F, Salinas P, Astudillo P, Mancilla P, Mendez M. Ventilacin mecnica invasiva
domiciliaria (VMI): Una propuesta para un nuevo Programa. Neumol Pediatr 2007;
2: 40-60.
12. Jardine E, Edwards EA, O'Toole M, Wallis C. Sending children home on tracheostomy
dependent ventilation: pitfalls and outcomes. Arch Dis Child 2004; 89: 251-5.
57
58
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
No existen reportes que describan el uso de equipos generadores de flujo con presin diferencial
en 2 niveles (BiPAP) a travs de traqueostoma para entregar ventilacin mecnica prolongada (VMP)
en nios. Este documento describe los criterios de seleccin, modalidad de uso y requerimientos
tecnolgicos como gua para implementar esta estrategia ventilatoria.
Palabras Claves: VMP, BIPAP a travs de traqueostoma, nios.
INTRODUCCIN
Con los avances diagnsticos y teraputicos, la sobrevida de
los pacientes con trastornos neuromusculares y con dao
pulmonar crnico ha mejorado considerablemente.(1-5) La
indicacin temprana de ventilacin no invasiva (VNI) al
momento de comprobar hipoventilacin nocturna ha demostrado mejorar la calidad de vida como tambin parmetros
clnicos y funcionales, principalmente en pacientes con enfermedad neuromuscular.(6,7) Otro aspecto importante se
relaciona con la reduccin en los costos del manejo de estos
pacientes al disminuir la frecuencia de hospitalizaciones
generalmente por exacerbaciones respiratorias con fallo
ventilatorio secundario a neumonas y atelectasias.(6,8)
Sin embargo, distintas publicaciones, guas y normas en el
manejo domiciliario de estos pacientes, han sealado que la
ventilacin mecnica invasiva es preferible cuando la reserva
ventilatoria impide su manejo con intervalos libres de soporte
de presin positiva en la va area, sobre todo en aquellos
con mal manejo de las secreciones, tos dbil y ausencia de
reflejos deglutorios, condiciones que obligan a traqueostomizar
para ventilar en forma prolongada.(8-10)
En Chile, desde el ao 2006 se cuenta con un programa
gubernamental destinado a cubrir necesidades de VNI domiciliaria nocturna en pacientes menores de 20 aos.(11) Ha
sido necesario extender la cobertura de las prestaciones a
pacientes con ventilacin mecnica prolongada, en quienes
la interfase necesaria para la entrega de este soporte es una
Correspondencia: Dr. Francisco Prado, Pediatra Broncopulmonar. Hospital
Josefina Martnez, Seccin Respiratorio, Departamento de Pediatra. Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Programa AVNI-MINSAL.
Email: panchoprado2004@yahoo.com
ISSN 0718-3321
59
60
Montes S. et al
CRITERIOS DE SELECCIN
Los criterios de inclusin y exclusin considerados para la
ventilacin mecnica invasiva prolongada administrada
con BIPAP a travs de TQT se presentan en la tabla 1 y 2.
Registro
Q insp.
Q2
Portal
exhalatorio
Q1
Q3
Q esp.
61
Omniflex
IDM
Requerimiento de oxgeno
Autonoma: nmero y duracin de ventanas
Duracin: nmero de horas al da con uso de BiPAP
2.- Parmetros de laboratorio
Los gases sanguneos deben ser registrados, fundamentalmente para evaluar si existe una tasa de ventilacin
eficiente. Es recomendable tomar el primer registro
entre las 2 a 4 horas de conexin. Los registros posteriores deben realizarse al momento de efectuar cambios
en los parmetros ventilatorios o al existir cambios
clnicos que as lo justifiquen. Los controles en pacientes
estables son recomendables cada 3 o 4 meses. Los
analizadores de sangre por micro-mtodo permiten
realizar el examen sin la necesidades de enviarlos al
laboratorio, teniendo el resultado en 3 minutos y facilitando el manejo institucional y ambulatorio.
Los registros capnogrficos permiten obtener la curva
del CO2 espirado (PTCO2), es importante que el
analizador sea interpuesto antes del leak exhalatorio.
Equipos para entregar ventilacin mecnica prolongada
(VMP) con BiPAP a travs de traqueostoma
Se recomienda el uso de cnula de traqueostoma sin baln
cuyas dimensiones dependen del dimetro de la va area.
En los pacientes que no tengan obstruccin de la va area
supraostoma se puede usar una vlvula de fonacin PassyMuir.
Los equipos generadores de flujo con presin bi-nivelada
que hemos utilizados han sido Bipap Respironics ST/D,
Harmony, Syncrhony y Carina Home de Drguer. Para la
conexin a la traqueostoma se recomienda usar un corrugado
corto (Omniflex), que permite la movilidad, disminuyendo
el riesgo de desconexin o decanulacin. Un conector 15/22
mm (dimetro interno/dimetro externo) cuyo portal exhalatorio es una perforacin de 2,5 mm, que impide la recirculacin de CO2. Para la entrega de aerosolterapia usamos un
adaptador para inhalador de dosis medida (IDM) (Figura 3).
El circuito para conexin es un corrugado de 22 mm con
superficie interna lisa. La humidificacin activa puede realizarse
con una base termohumedificadora propia de cada una de
las marcas de generadores de flujo (hemos utilizado el modelo
Remstar de Respironics) o con bases calefactoras de uso
regular en ventiladores mecnicos (Fisher & Paykel modelos
HC-150 y MR-810) (Figura 4). Para impedir la condensacin
de agua en el corrugado se puede cubrir con una funda de
polietileno, es recomendable tambin el uso de una trampa
de agua. El uso de un cable endocalefactor es compatible
con una base termohumedificadora MR-810.
Corrugado
22mm
Cnula de
traqueostoma
Portal
exhalatorio
Figura 3. Insumos necesarios para entregar ventilacin mecnica prolongada con BiPAP a travs de traqueostoma
En pacientes mayores de 10 aos que no presentan complicaciones (secreciones espesas, broncoconstriccin u otros
elementos clnicos vinculados a pobre termohumedificacin
de la va area) se puede utilizar humidificacin pasiva con
dispositivos heat and moisture exchanger (HME) por tiempos
cortos o en traslados.
En aquellos pacientes sin intervalos libres de desconexin
se debe usar una batera externa para traslados y frente a
cortes de energa. Respironics ha diseado una unidad porttil
(battery pack) que tiene una autonoma mxima de 8 horas
segn los parmetros programados.
La eleccin de las presiones depender de la tolerancia y
del tipo del trastorno ventilatorio. Pacientes con riesgo de
atelectasia u obstruccin dinmica de la va area suelen
requerir titulaciones de EPAP ms altos que los habituales (56 cmH2O). No obstante, presiones mayores a 10 cmH2O
puede asociarse a disminucin del retorno venoso y es mal
tolerado. La presin positiva binivelada disminuye el trabajo
respiratorio, un diferencial de presin (IPAP-EPAP) menor a
4 cmH2O reduce este objetivo y minimiza la tasa de ventilacin
efectiva, especialmente en intercurrencias y en pacientes
pequeos con enfermedad neuromuscular.
En lactantes con atrofia espinal tipo I y VNI con diferenciales
62
Montes S. et al
Alarmas
Las alarmas internas de los equipos para desconexin se fijan
en 15 segundos. La alarma de apnea puede producir falsos
positivos debido a que el equipo no logra detectar el aire
espirado por fuga en el sistema (leak espiratorio o por la
traqueostomia). El BiPAP Synchrony con modalidad AVAPS
permite utilizar alarma de volumen minuto mnimo, una
opcin similar para programacin de un volumen corriente
asegurado la tiene el equipo Carina Home de Drguer. Se
debe utilizar un monitor cardiorrespiratorio con alarmas de
SpO2 y FC, en los rangos apropiados para cada paciente.
COMPLICACIONES
Es importante documentar las siguientes complicaciones
relacionadas con VMP:
Traqueobronquitis
Neumona
Neumotrax
Atelectasias
Hipoventilacin
Hiperventilacin
comparacin
Establecer volumen
tidal objetivo
Soporte de
presin adaptada
automticamente
<1 cmH20/min
IPAP Mx.
IPAP Mn.
EPAP
Vtobjetivo
Vte=Vtpaciente
REFERENCIAS
1. Norregaard O., Noninvasive Ventilation in Children. Eur Respir J. 2002; 20: 13321342.
2. Mellies U., Ragette, R., Dohna, C., Boehm, H., Voit, T. & Teschler, H. Long-term
Noninvasive Ventilation in Children and Adolescents with Neuromuscular Disorders.
Eur Respir J. 2003; 22: 631-636.
3. Simonds A., Recent Advances in Respiratory Care for Neuromuscular Disease.
Chest 2006; 130-1879-1886.
4. Graham R., Fleegler E., Robinson W. Chronic Ventilator Need in the Community:
A 2005 Pediatric Census of Massachusetts. Pediatrics 2007; 119; e1280-e1287.
5. Simonds AK., Respiratory support for the severely handicapped child with
neuromuscular disease: ethics and practicality. Semin Respir Crit Care Med 2007;
28:342-54.
6. Young, HK., Lowe, A., Fitzgerald , D.A., Seton, C., Waters, K.A., Kenny, E., Hynan,
L.S., Iannaccone, S.T., North, K.N and Ryan, M.M. Outcome of noninvasive
ventilation in children with neuromuscular disease. Neurology 2007; 68: 198-201.
7. Ward, S., Chatwin, M, Heather, S., Simonds, A. Randomised controlled of noninvasive ventilation for nocturnal hypoventilation in neuromuscular and chest wall
disease patients with daytime normocapnia. Thorax 2005; 60: 1019-1024.
8. Estopa Mir, R., Villasante, C., Lucas, P., Ponce de Leon, L., Mosterio, M., Masa,
JF., Servera, E. & Quiroga, JM. Normativa sobre la ventilacin mecnica en domicilio.
Archivos de Bronconeumologa 2001; 37: 142-149.
9. Bertrand, P., Fhelmann, E., Lizama, M., Holmgren, N., Silva, M. & Snchez, I.
Asistencia ventilatoria domiciliaria en nios chilenos: 12 aos de experiencia. Arch
Bronconeumol 2006; 42: 165-170.
10. Make, B., Hill, N., Goldberg, A., Bach, J., Dunne, P., Heffner, J., Keens, T., Donohue,
W., Oppenheimer, E. & Robert, D. Mechanical ventilation beyond the intensive
care unit. Report of a consensus conference of the American College of Chest
Physicians. Chest 1998; 113: 290-344.
11. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva en
Atencin Primaria de Salud: Normas Tcnicas. Revista Neumologa Peditrica
2007; 2: 38-48.
12. Prado, F., Salinas, P., Astudillo, P., Mancilla, P. & Mndez, M. Ventilacin mecnica
invasiva domiciliaria: Una propuesta para un nuevo Programa. Revista Neumologa
Peditrica 2007; 2: 49-60.
13. Torres, R., Kuo, C., Vera, R., Espinoza, S. & Romero, J. Entrenamiento muscular
en paciente traqueostomizado: A propsito de un caso. Neumol Pediatr 2007;
2: 61-63.
14. Battisti, A., Tassaux, D., Janssens, JP., Michotte, JB., Jaber, S. & Jolliet, P. Performance
characteristics of 10 home mechanical ventilators in pressure-support mode: a
comparative bench study. Chest 2005; 127: 1784-1792.
15. Patel R.G., Petrini M.F. Respiratory muscle performance, pulmonary mechanics,
and gas exchange between the BiPAP S/T-D system and the Servo Ventilator 900C
with bilevel positive airway pressure ventilation following gradual pressure support
weaning. Chest 1998; 114:1390-1396
16. Prinianakis G., Kondili E., Georgopoulos D. Effects of the flow waveform method
of triggering and cycling on patient-ventilator interaction during pressure support.
Intensive Care Med 2003; 29: 1950-1959.
17. Bach JR, Saltstein K, Sinquee D, Weaver B, Komaroff E. Long-term survival in
Werdnig-Hoffmann disease. Am J Phys Mes Rehabil 2007; 86: 339-345.
63
64
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Existe un nmero creciente de nios con va area artificial, que han debido ser traqueostomizados
por necesidad de recibir ventilacin mecnica prolongada o por causas congnitas y adquiridas de
obstruccin de la va area superior. Aproximadamente un 40 % de los pacientes tienen requerimientos
tecnolgicos especiales que limitan an ms su posibilidad de manejo ambulatorio. El presente
documento aborda los principales cuidados necesarios de observar para facilitar los manejos domiciliarios
entregados por la familia, sus cuidadores inmediatos y el equipo de salud.
Palabras Claves: Nios, traqueostoma, cnula, cuidados en domicilio.
INTRODUCCIN
La traqueostoma (TQT) es una tcnica que consiste en
colocar un tubo en la trquea para proveer ventilacin
mecnica prolongada (VMP) o superar una obstruccin crtica
de la va area superior (OVAS).(1-2) Las indicaciones de TQT
han cambiado en los ltimos aos, disminuyendo las causas
infecciosas y aumentando aquellas por OVAS tanto congnitas
como adquiridas. Como tambin aquellas relacionadas a VMP,
principalmente en nios con enfermedades neuromusculares.(3-5) En Chile no existen estadsticas oficiales del nmero
de nios con TQT, sin embargo se han reportado series de
pacientes con necesidades tecnolgicas especiales, especialmente VMP, en quienes la TQT ha sido requerida en forma
transitoria o permanente.(6-7)
Las recomendaciones sobre cuidados de nios con TQT
son internacionales y se basan en experiencias y consensos
de expertos debido a la ausencia de estudios randomizados.(5)
El manejo crnico de nios con TQT debe ser realizado en
su hogar.(4,5) Referencias internacionales y nacionales demuestran que las complicaciones pueden ser evitadas o minimizadas,
guiando el manejo domiciliario en forma adecuada y segura
con la supervisin de un equipo experimentado multidisciplinario, junto a cuidadores debidamente capacitados.(8-12)
Este captulo aborda los principales cuidados que deben
recibir los nios con TQT. Se incluyen aspectos de seleccin
de la cnula de traqueostoma y los modos ms apropiados
para su fijacin. Las recomendaciones relacionadas a la
periodicidad en el cambio de la cnula, termo-humidificacin
y aspiracin de la va area; vigilancia microbiolgica, monitorizacin y las complicaciones posibles que deben ser
reconocidas para optimizar el manejo institucional y en el
domicilio.
SELECCIN DE CNULA DE TRAQUEOSTOMIA
La cnula para TQT es un tubo curvo que se inserta en el
ostoma y consta de tres elementos bsicos: cnula externa
(con o sin baln), que se ajusta al cuello usando cintas y
permite que la cnula se mantenga en su posicin, evitando
fugas de aire y decanulacin accidental; cnula interna mvil
(con o sin fenestracin), que se inserta y fija una vez retirado
el obturador y puede ser removida por perodos breves para
su limpieza; obturador, que permite guiar la cnula externa
durante su insercin (Figura 1,2 y 3).
En la actualidad existen diferentes tipos de cnula en funcin
de las necesidades de cada paciente por lo que su eleccin
debe ser individual. Para esto es importante considerar la
edad, el motivo de la TQT, tamao y forma de la trquea,
existencia de OVAS, necesidad de ventilacin mecnica,
indemnidad de los mecanismos de proteccin gltica y si es
posible el uso de vlvula para fonacin (Tabla 1).
La radiografa de trax y de cuello en proyeccin anteroposterior y lateral, la tomografa axial computada (TAC) de
alta resolucin y estudios endoscpicos con broncoscopa
rgida (BR) y fibrobroncoscopa (FBC) permiten evaluar la
anatoma y fenmenos de obstruccin dinmica de la va
area que ayudan en la seleccin de la cnula y vlvulas de
fonacin(4,5)
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
65
Composicin de la cnula(5)
Existen cnulas de TQT de metal (poco usadas en pediatra),
de polivinilo y silicona. Estas ltimas son preferidas por su
flexibilidad y adaptacin a la va area. Su superficie lisa reduce
la adhesin de secreciones, son fciles de limpiar y cambiar.
Cnulas con baln
El baln es un globo suave alrededor del extremo distal.
Existen de 3 tipos, alto-volumen/baja-presin, bajovolumen/alta-presin y baln de espuma. Se prefieren los
balones de alto-volumen/baja-presin para reducir al mnimo
los riesgos de trauma sobre la pared de la va area.
Cnulas fenestradas
Tienen fenestraciones o hendiduras antes del codo de la
cnula con objeto de mejorar el flujo translaringeo durante
la espiracin y facilitar la fonacin. En nios las cnulas con
camisa (cnula interna) y aquellas con baln son utilizadas
infrecuentemente. La cnula interna disminuye el dimetro
de la va area artificial y el baln se asocia ms frecuentemente
a traumas en el sitio de oposicin sobre la traquea.(5) En los
nios pequeos las cnulas fenestradas no se recomiendan
ya que aumenta el riesgo de granulomas.(5) En nuestro medio
las marcas de cnula de traqueostoma ms utilizadas son
Portex, Shiley, Rsch y Tracoe.
Figura 2-3.- Cnula con obturador y cnula con baln inflado y desinflado.
66
Paz F. et al
*con baln
Portex
Tracoe
Rsch
Dimetro
(mm)
PT-1m
5
1-6 m
5-6
6-18m
6-7
18m-3 a
7-8
3-6 a
8-9
6-9 a
9-10
9-12 a
0-13
12-14 a
13
Tamao
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
6.0
6.5
DI(mm)
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
6.0
6.5
DE(mm)
4.5
5.2
5.9
6.5
7.1
7.7
8.3
9.0
Longitud
NN(mm)
30
32
34
36
-------
-------
-------
------
Longitud
PED(mm)
39
40
41
42
44*
46*
--------
-------
Longitud
PDL(mm)
--------
-------
-------
-------
50*
52*
54*
56*
Tamao
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
--------
DI(mm)
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
--------
DE(mm)
4.5
5.2
5.8
6.5
7.1
7.7
8.3
--------
Longitud
NN(mm)
30
32
34
36
-------
------
------
--------
Longitud
PED(mm)
30
36
40
44
48
50
52
---------
Tamao
2.5 3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
6.0
--------
DI(mm)
2.5 3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
6.0
--------
DE(mm)
3.6 4.3
5.0
5.6
6.3
7.0
7.6
8.4
--------
Longitud
NN(mm)
30 32
34
36
-------
-------
------
------
--------
Longitud
PED(mm)
32 36
40
44
48
50
55
62
---------
Tamao
--------
3.0
4.0
--------
5.0
--------
6.0
--------
DI(mm)
--------
3.0
4.0
--------
5.0
--------
6.0
--------
DE(mm)
--------
4.8
--------
--------
8.2
--------
(m: meses, a: aos, PT: prematuro, DI: dimetro interno, DE: dimetro externo, NN: neonatal, PED: peditrica)
67
tipo particular de cintas, sin embargo nosotros preferimos las cintas de tela vs las de velcro por el riesgo
de stas de soltarse accidentalmente.
8.- Nuestra conducta es realizar cambios mensuales sin
embargo de acuerdo a la viscosidad, cantidad de
secreciones y permeabilidad de la cnula estos cambios
pueden ser ms frecuentes.(18,19)
ASPIRACIN DE LA VA AREA Y MANEJO DE SECRECIONES(4,5)
Frecuencia
La aspiracin de la va area debe realizarse en base a la
necesidad de cada paciente, considerando su capacidad para
generar tos efectiva, la cantidad o viscosidad de secreciones
traqueales y siempre cuando existan signos de obstruccin
de la cnula de TQT. La succin de rutina debe hacerse al
menos dos veces al da, maana y noche, asegurando la
permeabilidad del tubo. Los cuidadores del nio deben estar
entrenados para asistir en la aspiracin de secreciones y debe
disponer en todo momento equipos (bombas) de aspiracin.
Tcnica de aspiracin
Tcnica de aspiracin con catter medido: Es importante
medir previamente el largo del catter de aspiracin que se
insertar en la cnula de manera que sobrepase aproximadamente 0,5 cm del borde de sta (los orificios laterales del
catter de aspiracin deben sobresalir de la cnula), evitando
de esta forma el dao e irritacin de la mucosa traqueal que
ocurre frecuentemente al realizar aspiraciones ms profundas.
La aspiracin debe durar slo algunos segundos y se recomienda aspirar rotando el catter durante su retiro. La tcnica
de aspiracin puede ser estril o limpia. La primera consiste
en utilizar guantes y catter estril, recomendada en ambientes
hospitalarios y la segunda utilizada en el hogar, con catter
y guantes limpios no estriles o slo lavado de manos.
Bombas de aspiracin
Dependiendo de la movilidad del paciente, es posible requerir
ms de un sistema para la aspiracin de la va area.
1.- Bomba de succin estacionaria, con manmetro que
nos permita medir la presin negativa entre 80 y 150
cm/H2O y botella o receptor de secreciones lo suficientemente fcil de remover y con un volumen que
permita acumular las secreciones del da.
2.- Bomba de succin porttil, que cuente con bateras
para asegurar autonoma durante los desplazamientos.
3.- Bomba de succin mecnica manual o de pie.
Humidificacin
La va area superior permite la humidificacin, calefaccin
68
Paz F. et al
Complicaciones de TQT(1,5,14,15)
Estenosis traqueal
Tardas
Hemorragia
Decanulacin accidental
Traqueitis
Enfisema subcutneo
Decanulacin accidental
Neumomediatino/ Neumotrax
Obstruccin/desplazamiento de la cnula
Fstula traqueo-esofgica
69
Infecciones
Al realizar una TQT la va area queda desprovista de importantes mecanismos de defensa que incluyen filtracin, humidificacin y calefaccin del aire inspirado predisponiendo a
una rpida y frecuente colonizacin bacteriana. Los microorganismos ms frecuentes aislados son Pseudomona aeruginosa,
Bacilos gram negativos entricos y Staphylococcus aureus.(4)
No existen recomendaciones sobre frecuencia de vigilancia
microbiolgica en nios con TQT, sin embargo conocer los
microorganismos que colonizan la va area del paciente
puede ayudar a la eleccin de un tratamiento emprico.(22)
En pacientes adultos con tubo endotraqueal se recomienda
que la muestra microbiolgica para cultivos cuantitativos sea
obtenida en forma estril, utilizando un catter de aspiracin
conectado a un colector o trampa estril. Se debe introducir
el catter hasta encontrar resistencia y no se debe diluir la
muestra. Si las secreciones son espesas, se debe aplicar
aspiraciones intermitentes hasta conseguir la muestra. Esta
debe ser enviada rpidamente al laboratorio.(16)
70
decisiones apropiadas frente a complicaciones. El rol de la
monitorizacin en nios con TQT es controvertido y no
existen estudios que permitan realizar recomendaciones
objetivas.(5) La mejor monitorizacin son los cuidadores
apropiadamente entrenados en el cuidado y manejo de
complicaciones de la TQT. Los saturmetros de pulso y
monitores cardiorrespiratorios no permiten detectar una
obstruccin de la va area en forma precoz. Sin embargo,
son tiles en nios con va area crtica o necesidad de VMP.
Al alta se recomienda un sistema de cuidados domiciliarios
con un apropiado plan de contingencia, los padres suelen ser
los mejores cuidadores de estos pacientes. En Chile la edad
mnima reportada para enviar al domicilio es de 6 meses.(4)
Las recomendaciones de la ATS no especfica la edad mnima
de pacientes con TQT para manejo domiciliario.(5)
Los nios con TQT deben tener un protocolo de seguimiento que incluya evaluacin de va area con fibrobroncoscopa cada 6 a 12 meses para detectar y tratar complicaciones y determinar la posibilidad de decanulacin. En nios
pequeos con rpido crecimiento o condiciones mdicas
cambiantes se deben realizar evaluaciones ms frecuentes.
El proceso de decanulacin requiere cumplir dos condiciones
fundamentales: a) resolucin de la causa que motivo la TQT
y b) que el paciente sea capaz de mantener una va area
segura y permeable sin cnula de TQT. Los mtodos recomendados para decanular son realizar una disminucin gradual
del tamao de la cnula y evaluar la tolerancia o decanular
en un paso sin disminucin progresiva del tamao. No se ha
reportado ventajas de ninguna de las 2 opciones.(5) Es importante realizar este procedimiento en el hospital y mantener
una monitorizacin estricta mnima por 24 a 48 h post
procedimiento.(17)
CONCLUSIN
El manejo domiciliario de nios con TQT puede ser seguro,
evitando complicaciones potencialmente graves a travs del
desarrollo de programas bien estructurados de entrenamiento
para los cuidadores y protocolos de seguimiento y monitorizacin domiciliaria. Esto permite la insercin familiar, social
y escolar, favoreciendo el desarrollo integral de este grupo
especial de nios, mejorando su calidad de vida y disminuyendo
los costos de hospitalizacin.
REFERENCIAS
1. Davis M. Tracheostomy in children. Paediatr Resp Rev 2006; 7s: s206-s209.
2. Cochrane L. Surgical aspects of tracheostomy in children. Paediatr Resp Rev 2006;
7: 169 - 174.
3. Traschel D, Hammer J. Indications for tracheostomy in children. Paediatr Resp Rev
2006; 7: 162-168.
4. Caussade S, Paz F, Ramrez M et al: Experiencia clnica en el manejo domiciliario
de nios traqueostomizados. Rev Med Chile 2000; 128:11.
5. American Thoracic Society. Care of the child with a chronic tracheostomy. Am J
Resp Crit Care Med 2000; 161:297-308.
6. Snchez I, Valenzuela A, Bertrand P et al. Apoyo ventilatorio domiciliario en nios
con insuficiencia respiratoria crnica. Experiencia clnica. Rev Chil Pediatr 2002;
73:51-5.
Paz F. et al
71
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Pediatra Broncopulmonar. Servicio de Pediatra. Hospital Dr. Gustavo Fricke. Via del Mar. Programa AVNI V Regin
Enfermera Matrona. Escuela de Enfermera. Universidad de Valparaiso. Programa AVNI V Regin
Resumen
La asistencia ventilatoria domiciliaria (AVD) es un desafo y un compromiso para todos quienes trabajan
con nios que padecen enfermedades respiratorias crnicas. En ocasiones, existe la posibilidad de
que estos nios permanezcan en sus domicilios, recibiendo la atencin necesaria y oportuna que
ellos requieren para mantener la estabilidad de su delicada salud. En nuestro pas, se dise un
Programa de asistencia ventilatoria no invasiva en domicilio (AVNI) que ha permitido trasladar al
hogar los insumos, tecnologa y atencin profesionalizada a quienes estaban destinados a permanecer
por largo tiempo y, no pocas veces, morir lejos de su entorno familiar. La transicin desde la institucin
hospitalaria al hogar debe realizarse en forma programada y metdica, para lo cual se entrega una
orientacin sobre este proceso.
Palabras Claves: Asistencia ventilatoria, autocuidado, transicin al hogar, calidad de vida.
INTRODUCCIN
Entregar los cuidados necesarios a un paciente y/o familia en
su domicilio no es una situacin nueva en la historia de la
medicina. De hecho, hasta el siglo pasado una gran parte de
los actos mdicos se desarrollaban en el domicilio del
paciente.(1)
A modo de definicin, la atencin domiciliaria corresponde
a la asistencia y cuidados sanitarios y sociales prestados en el
propio domicilio del individuo cuando ste, por padecer de
un proceso patolgico invalidante, no tiene la capacidad o
independencia suficiente.(1)
La atencin domiciliaria es una actividad propia de todos
los miembros del equipo de salud, principalmente mdicos,
enfermeras, kinesilogos y trabajadores sociales, y est
dirigida a cubrir las necesidades de salud de aquellas personas
que, sin precisar ingreso hospitalario, requieren asistencia y
seguimiento continuo que les permita conseguir el grado de
autonoma y calidad de vida ptimos, en virtud del problema
de salud que presentan.
Con lo anteriormente expuesto y considerando que el
proceso de alta y la atencin posterior pueden resultar tareas
largas, laboriosas y complejas, las cuales exigen participacin
de mltiples profesionales e instituciones, es necesario que
todos estos esfuerzos se canalicen a travs de un programa
de atencin domiciliaria para obtener el mximo rendimiento
en la poblacin objetivo.(1-3)
La familia es el pilar fundamental en la que se basa el xito
de la asistencia ventilatoria en domicilio; sta se acomoda a
72
TRANSICIN AL HOGAR
- Oximetro de pulso.
Insumos
- Manejo de traqueostoma:
Cnula del mismo tamao que usa el paciente y una de
menor tamao en caso de emergencia.
Circuito de corrugados, incluyendo conector de inhalador
de dosis medida, vlvula exhalatoria y corrugado corto u
omniflex.
Gasas de proteccin de la piel para periestoma.
Cuellos cervicales que permitan la sujecin de la cnula de
traqueostoma.
- Manejo de secreciones:
73
Arancibia J. et al
74
ROJO
AMARILLO
VERDE
- Apnea
- Dificultad respiratoria intensa
- SpO2<90%
- Cianosis
- Hipoventilacin (disminucin FR, MP)
- Compromiso sensorial
- Bradicardia
- Taquipnea
- Retraccin aislada
- Fiebre
- Aumento secreciones
- Tos dbil
- Fallo equipo
Salud Responde 600-360-7777 asesora a cuidadores y coordinacin con red de Atencin Primaria y SAMU.
LLAMADA
LLAMADA
SAMU
LLAMADA
Kinesilogo
Enfermera
SU / Hospitalizacin
Intermedio - UCIP
Broncopulmonar
Broncopulmonar
Broncopulmonar
Coordinador
Broncopulmonar
Coordinador
DEMANDA NO RESUELTA
desvincularse con la atencin primaria y secundaria, establecindose una importante red de apoyo.(7,8)
CONCLUSIN
La transicin al hogar desde el medio hospitalario es un
Arancibia J. et al
REFERENCIAS
1. Gallant MP. The influence of social support on chronic illness self-management: a
review and directions for research. Health Educ Behav. 2003;30:170-95.
2. Sritippayawan S., Kun S., Keens T. & Davidson S. Initiation of home mechanical
ventilation in children with neuromuscular diseases. J Pediatrics 2003; 142: 481485
3. Ware. Conceptualization and measurements of health- related quality of life: comments
on an evolving field. Arch Physiol Medl Reabilitation 2003; 84: Suppl 2.
4. Carnevale F, Alexander E, Davis M, Rennick J & Troini R. Daily living with distress
and Enrichment: The Moral Experience of Families With Ventilator-Assisted Children
at Home. Pediatrics 2006; 117: e48-e60.
5. Sneed RC, May WL, Stencel C. Policy versus practice: comparison of prescribing
therapy and durable medical equipment in medical and educational settings.
Pediatrics 2004; 114: e612-e625.
6. Allen J., Zwerdeling R., Ehrenkranz R., Gaultier C. et al.Statement on the care of
the child with chronic lung disease of infancy and childhood (American Thoracic
Society). Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 356-396.
7. Narsavage G., Anserson K., Rokosky J., Cath-cart A. et al. Statement on home
care for patients with respiratory disorders (American Thoracic Society Official
Statement). Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 1443-1464.
8. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva en
Atencin Primaria de Salud: Normas Tcnicas. Neumol Pediatr 2007;2: 38-48.
9. Simonds AK. Respiratory support for the severely handicapped child with
neuromuscular disease: ethics and practicality. Semin Respir Crit Care Med
2007;28:342-54.
75
76
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Este capitulo describe los fundamentos e indicaciones del equipo electromecnico de tos asistida,
in-exsufflator, en pacientes con enfermedades neuromusculares u otras condiciones que comprometen
la eficacia en la remocin de las secreciones traqueobronquiales relacionadas a mecanismos de tos
ineficiente. Se sealan los criterios de seleccin para la entrega de esta terapia kinsica y el funcionamiento
bsico de este dispositivo. Adems se propone un protocolo complementario de manejo kinsico
para pacientes neuromusculares usuarios de asistencia ventilatoria no invasiva e invasiva.
Palabras Claves: Dispositivo de tos asistida, asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI), enfermedades
neuromusculares, in-exsufflator.
INTRODUCCIN
El compromiso de los msculos inspiratorios, bulbares y
espiratorios que condicionan hipoventilacin, trastornos de
deglucin y mal manejo de las secreciones traqueobronquiales,
son la causa principal de morbilidad y mortalidad en pacientes
con enfermedades neuromusculares y/o deformidades de la
caja torcica. Estas condiciones se asocian a alteracin en el
mecanismo de la tos (tos dbil o ineficiente), predisponiendo
a diversas complicaciones respiratorias.(1)
La historia de los dispositivos de tos asistida fabricados en
forma regular se remonta a la dcada de los 50 durante la
epidemia de poliomelitis.(2) En 1953 varios equipos porttiles
fueron diseados como dispositivos de insuflacin y exhalacin
mecnica, como la mquina de tos porttil, OEM, Coughflutter (St Louis, USA). El ms utilizado hasta hoy es el inexsufflator o Cough Assist, (Cambridge, USA).(2) (Figura 1
y 2) .
Las Investigaciones iniciales mostraron la efectividad del Inexsufflator en la remocin de cuerpos extraos de perros
anestesiados.(3) Posteriormente, Beck y Barach publicaron el
reporte de casos en que se us el equipo para resolver
atelectasias en pacientes con poliomielitis.(4) Estos mismos
autores, demostraron clnica y radiogrficamente, la resolucin
en 92 de 103 casos de atelectasias secundarias a infeccin
respiratoria aguda baja (IRAB) utilizando el in-exsufflator.
Veintisiete pacientes tenan enfermedades neuromusculares
Manual/Auto
Manmetro
Palanca de
control manual
Encendido
Filtro
antibacteriano/viral
77
de la velocidad lineal del gas, el rea de seccin y la compresin
dinmica; manifestndose fundamentalmente en el valor del
PEF. La efectividad de la tos depende del flujo espiratorio
pico de la tos o PEF tos.(11)
El valor normal del PEF tos en adultos es mayor a 360
L/min; un valor menor a 160 L/min se considera un flujo
insuficiente para la generacin de tos eficiente.(12) Estos valores
no estn validados en pacientes peditricos, por lo tanto, se
considera el mejor valor obtenido en condiciones estables
y las comparaciones se realizan con este valor basal de
referencia.(13)
78
Benz E. et al
Incremento de
debilidad muscular
Combinacin
de todas las
tcnicas
PEF tos en
disminucin
In-exsufflator
Combinacin de tcnicas de
inspiracin y espiracin
Tcnicas inspiratorias
AVNI
Tcnicas espiratorias
de tos asistida
Pacientes
Criterios de inclusin:
1.- Pemax 60 cm H2O, CVF < 80% del predicho,
Pimax < 50% del limite inferior para su edad y gnero
(slo en pacientes colaboradores).
2.- PCF <270 l/min (slo en pacientes colaboradores).
3.- Edad: Preescolar a adolescente (2 a 15 aos).
4.- Patologa neuromuscular, con antecedentes de neumonas a repeticin.
Criterios de exclusin:
1.- Intolerancia o mala adaptacin al dispositivo: variacin
de presin arterial, desaturacin, obstruccin bronquial.
2.- Pacientes con susceptibilidad conocida de neumotrax
o neumomediastino.
a.2. Pacientes agudos (exacerbaciones leves y moderadas)
Criterios de inclusin
1.- Diagnstico clnico y radiolgico de Neumona y/o
atelectasia.
79
Grupo 1 AVNI
No cumple
criterios
No ingresa
Grupo 2 VMI
Si cumple
criterios
Pacientes
hospitalizados
Pacientes en
domicilio
No cumple
criterios
Pacientes en
domicilio
Si cumple
criterios
Evaluacin
inicial
Aplicacin del
protocolo de
tos asistida
Evaluacin
inicial
Evaluacin
final
Aplicacin del
protocolo de
tos asistida
Reevaluacin
Diario
Semanal
Mensual
Pacientes
hospitalizados
80
Benz E. et al
gastroesofgico (RGE), presencia y tipo de dao pulmonar: bronquiectasias, atelectasia crnica, neumona
intersticial por aspiracin crnica, traqueo o broncomalacia.
Pemax, Pimax, espirometra: En aquellos con traqueostoma (TQT), sin obstruccin de la va area supraostoma
y que colaboran, el registro debe ser obtenido con la
cnula ocluida.
PEF y PEF tos (en los nios s/TQT)
Parmetros hemodinmicos basales: Frecuencia cardiaca
(FC), presin arterial (PA).
Parmetros respiratorios basales: FR, PaO2, PaCO2 o
registro capnogrfico del CO 2 espirado mximo
(PTCO2) , SpO2 c/FiO2 ambiente
Parmetros del Soporte ventilatorio: Horas de uso, tipo,
modalidad, presiones, trigger, FiO2.
En los pacientes con agudizaciones: registrar las caractersticas del evento, tipo (neumona, traqueobronquitis,
atelectasia). Duracin del episodio, necesidad de tratamiento ATB, aerosolterapia, corticoides orales o sistmicos, otros.
Evaluacin de la disnea y tolerancia al tratamiento
Disnea
1. Ausente: sin dificultad respiratoria
2. Leve: retraccin subcostal, polipnea
3. Moderada: trabajo respiratorio aumentado con retraccin
supraesternal, polipnea.
4. Intensa: aleteo nasal, polipnea significativa. Retraccin
intercostal, respiracin paradojal.
Tolerancia
1. Muy buena : Se encuentra cmodo, confortable, tranquilo
2. Buena
3. Regular
4. Mala
REFERENCIAS
1. Simonds A. Respiratory support for the severely handicapped child with
neuromuscular disease: Ethics and practicality. Semin Respir Crit Care Med 2007;
28: 342-354.
2. Chatwin M, ODriscoll D, Corfield D, Morrell M and Simonds A. Controlled trial
of intrapulmonary percussion in adults and children with stable severe neuromuscular
disease. Am J Crit Care Med 2004; 169: A438
3. Bickerman H. Exsufflation with negative pressure (E.W.N.P); elimination of radiopaque
material and foreing bodies from bronchi of anesthetized dogs. Arch Intern Med
1954; 93: 698-704.
4. Beck G, Barach A. Value of mechanical aids in the management of a patient with
poliomyelitis. Ann Intern Med 1954; 40: 1081-1094.
5. Beck G, Scarrone L. Physiological effects of exsufflation with negative pressure
(E.W.N.P). Dis Chest 1956; 29: 80-95.
6. Chatwin M, Ross E, Hart N, Nickol A.H, Polkey MI, Simonds A.K. Cough augmentation with mechanical insufflation/exsufflation in patients with neuromuscular
weakness. Eur Respir J 2003; 21:502-508.
7. Bach JR. The use of mechanical ventilation is appropriate in children with genetically
proven spinal muscular atrophy tipe I: the motion for. Paed Respiratory Rev 2008;
9: 45 - 50.
8. Petrone A, Pavone M, Chiarini Testa MB, Petreschi F, Bertini E, Cutrera R. Noninvasive
ventilation in children with spinal muscular atrophy types 1 and 2. Am J Phys Med
Rehabil 2007; 86:216 -221.
9. Wink J C, Goncalves MR, Laurenco C, Viana P, Almeida J, Bach JR. Effects of
mechanical insufflation-exsufflation on respiratory parameters for patients with
chronic airway secretion encumbrance. Chest 2004; 126: 774-780.
10. Bach J.R. Mechanical Insufflation - exsufflation. Comparison of peak expiratory flows
with manually assisted and unassisted coughing techniques. Chest 1993; 5:155360.
11. Avendao M, Gell R. Rehabilitacin en pacientes con enfermedades
neuromusculares y con deformidades de la caja torcica. Arch Bronconeumol
2003; 39:559-65.
12. Szeinberg A, Tabacknik E, Rashed N, Mc Laughlin FJ, England S, Bryan CA and
Levison H. Cough capacity in patients with muscular dystropy. Chest 1988; 94:
1232-1235.
13. Fauroux B, Guillemot N, Aubertin G, Natham N, Labit A, Clment A, Lofaso F.
Physiological benefits of mechanical insufflation - exsufflation in children with
neuromuscular disease. Chest 2008; 133: 161-8.
14. Bach JR. Disorders of Ventilation: Weakness, Stiffeness, and Mobilization. Chest
2000; 117: 301-03.
15. Poponick JM, Jacobs I, Supinski G, Dimarco AF. Effect of upper respiratory tract
infection in patients with neuromuscular disease. Am J Respir Crit Med 1997; 156:
659-664.
16. Bach JR, Ishikawa Y, Kim H. Prevention of pulmonary morbidity for patients
with Duchenne muscular dystrophy. Chest 1997; 112:1024-1028
17. Fauroux B, Boule M, Zerah F, Clement A, Harf A, Isabey D. Chest physiotherapy
in cystic fibrosis: Improved tolerance with nasal pressure support ventilation.
Paediatrics 1999; 3: E32.
18. Konstan M, Ster R, Doershuk C. Efficacy of the flutter device for airway mucus
clearance in patients with cystic fibrosis. J Pediatr 1994; 124: 689-693.
19. Aparecida I, De Oliverira W, Corso M. Chronic respiratory failure in patients with
neuromuscular diseases: diagnosis and treatment. J Bras Pneumol. 2007; 33 (1):
81-92.
20. Servera E, Sancho J, Zafra MJ. Tos y enfermedades neuromusculares. Manejo no
invasivo de las secreciones bronquiales. Arch Bronconeumol 2003;39: 18-27.
21. Tzeng AC, Bach JR. Prevention of pulmonary morbility for patients with
neuromuscular disease. Chest 2000; 117: 1100-1105.
22. Miske LJ, Hickey EM, Kolb SM , Weiner DJ, Panitch HB. Use of the mechanical
in-exsufflator in peadiatric patients with neuromuscular disease and impaired cough.
Chest 2004; 125: 1406-12.
81
82
Benz E. et al
Valores
Valores
Modalidad
Presin inspiratoria
Presin espiratoria
Tiempo inspiratorio (Ti)
Tiempo espiratorio (Te)
T pausa
Nmero de ciclos
Nmero de series
Frecuencia
Fecha
Kinesilogo Responsable
Valores
83
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
La mortalidad infantil ha disminuido gracias a los cuidados intensivos neonatales y peditricos, esto
a su vez ha contribuido a la sobrevida de nios con secuelas graves y dependencias tecnolgicas
especiales. La ventilacin mecnica se utiliza como medida de soporte vital, en un intento de mejorar
constantes biolgicas y la calidad de vida del paciente y su entorno familiar; sin embargo, no siempre
se obtiene el resultado esperado y las cargas sicolgicas, sociales y financieras constituyen procesos
que requieren desarrollar evaluaciones en el dominio de la biotica. Los desafos y dilemas clnicos
al instaurar ventilacin no invasiva (VNI) se diferencian segn las patologas y sus pronsticos. La
asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI), en algunos pacientes, lograr una disminucin franca del
esfuerzo respiratorio consiguiendo mejorar el crecimiento y desarrollo del sistema pulmonar,
permitiendo luego de un tiempo su suspensin o mantenerla en forma crnica estable. En otras
situaciones con deterioro progresivo y/o otras co-morbilidades, desde la dimensin biotica puede
ser controversial, el inicio, mantencin y transicin hacia estrategias de mayor complejidad. En este
documento se revisan los aspectos ticos que deben ser considerados en la toma de decisin de
brindar AVNI en nios con enfermedades crnicas, en la perspectiva de los nuevos desafos teraputicos
posibles con tecnologa aplicada.
Palabras Claves: Biotica, ventilacin mecnica, necesidades tecnolgicas especiales, nios.
INTRODUCCIN
La mortalidad infantil ha disminuido gracias a los cuidados
intensivos neonatales y peditricos; sin embargo, los avances
tecnolgicos aplicados al tratamiento han trado consigo un
aumento en la morbilidad desarrollando nios con secuelas
graves, a veces con limitaciones mentales y fsicas que ocasionan
problemas especialmente respiratorios entre los supervivientes.
La ventilacin mecnica (VM) constituye la ms genuina
manifestacin de las medidas de soporte vital; gracias a ella
es posible resolver muchas situaciones de fallo respiratorio
y permitir que muchos pacientes vuelvan a su situacin basal
en condiciones de vida similares a las previas. Algunas veces
no obtenemos el resultado esperado y el soporte ventilatorio
se transforma en una lucha contra la muerte y en una infrtil
prolongacin del proceso de morir donde el ensaamiento
teraputico puede constituirse en una amenaza para el
paciente y su familia. Esto hace de la VM una difcil decisin,
considerando el escenario agudo frente a una emergencia
donde generalmente debe ser tomada, con pocos datos
sobre los antecedentes del paciente y sus preferencias vulnerando los principios de autonoma.
Correspondencia: E. U. Ximena Gonzlez. Profesor Asistente, Escuela
Enfermera Pontificia Universidad Catlica de Chile. Enfermera Programa
AVNI-MINSAL, Chile. Email: xgonzalr@uc.cl
ISSN 0718-3321
84
general. La investigacin y la prctica se pueden llevar acabo
juntas cuando la investigacin est diseada para evaluar la
seguridad y la eficacia de una terapia. La regla general es que
si hay un elemento de investigacin en una actividad, esa
actividad debe someterse a inspeccin como proteccin para
los sujetos humanos.
En el informe Belmont se encuentran claramente formulados
3 de los 4 principios que hoy son considerados cannicos en
biotica: Autonoma (respeto por las personas), beneficencia,
equidad (justicia). Un ao ms tarde publicaron la primera
edicin de su libro donde incluan un cuarto principio, no
maleficencia. Estos principios son conceptos generales que
sirven como justificacin bsica para los diversos principios
ticos y evaluaciones de las acciones humanas.(1,2)
Autonoma
Se refiere al respeto por las personas que se basa en que los
individuos debern ser tratados como agentes autnomos y
en que las personas con autonoma disminuida tienen derecho
a ser protegidas. La persona autnoma tiene la capacidad de
deliberar acerca de sus metas personales y de actuar en el
sentido de tales deliberaciones. Al respetar la autonoma
estamos dando valor a las opiniones y elecciones de las
personas adems de evitar obstruir sus acciones a menos
que esta sea claramente en detrimento de otros. Las personas
inmaduras como los nios o los incapacitados, ya sea total,
como los pacientes inconscientes, o parcial por ejemplo con
alguna enfermedad que les impida tomar decisiones, requieren
proteccin en lo que se refiere al respeto que merecen. Esta
proteccin est dada por los padres o tutores en el caso de
pacientes peditricos y por familiares en caso de que sean
adultos.
En el caso de la asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI),
es el enfermo y slo l quien debera tomar la decisin de
asumir este tratamiento y sus consecuencias como potenciales
privaciones e intervenciones mdicas complementarias. En
pediatra, al no poder decidir los nios por s mismos hasta
una determinada edad o estado de madurez, sern los padres
los que asumirn la responsabilidad de decidir por l, buscando
el mejor inters, despus de ser informados por el personal
de salud de las posibles opciones a seguir, con sus riesgos y
beneficios.(3)
Beneficencia
Se refiere a procurar el bienestar de las personas no como
caridad, sino como una obligacin. Es la terapia que beneficiar
directamente al paciente. ste principio con frecuencia tiene
una funcin definida y justificada en muchas reas de investigacin que incluya seres humanos. Un ejemplo es la investigacin con nios que tiene como propsito encontrar medios
efectivos para tratar enfermedades infantiles y promover un
desarrollo saludable.(3)
Una vida mantenida gracias a un soporte ventilatorio, puede
ser un bien, en particular la AVNI, cuando slo es utilizada
85
Gonzlez X. et al
Voluntariedad: Los sujetos deben poder decidir libremente si quieren o no participar en un proyecto de investigacin. No debe existir ningn tipo de presin externa,
influencia, persuasin, manipulacin ni coercin.
Informacin: Cada sujeto debe recibir la informacin
mnima necesaria expresada segn su nivel de entendimiento
acerca de los objetivos, procedimientos, beneficios esperados
y riesgos potenciales, incomodidades derivadas de su participacin, posibles alternativas, voluntariedad de su participacin
y la posibilidad de retirar su consentimiento sin perjuicio
alguno. La informacin debe ser dada en forma clara, sin prisa
y dejando suficiente tiempo para tomar su decisin.
Comprensin: El consentimiento debe asegurar que
se haya comprendido la informacin proporcionada. Si la
persona no se encuentra capacitada para comprender se
deber solicitar el consentimiento por sustitucin a sus
representantes.
COMIT DE ETICA
Se define a los comits de tica como un grupo interdisciplinario que se ocupan de las consultas, estudio, consejo y
docencia, frente a los dilemas ticos que surgen en la prctica
de la atencin mdica hospitalaria. Estos tienen una funcin
asesora y no resolutiva en torno al manejo mas adecuado
del paciente considerando los cuatro principios de la biotica.
Existen comits de tica hospitalarios que tienen diversas
funciones que se sealan a continuacin: asesora o normativa;
educativa o docente y consultiva o de anlisis de casos. Las
funciones excluidas de estos comits son: amparo jurdico
de profesionales; juicio sobre la conducta tica; sustituir la
toma de decisiones de otros; Anlisis de problemas socioeconmicos. Es responsabilidad del medico tratante solicitar
un comit de tica que gui la conducta a seguir con este
paciente recordando siempre que esto es solo una sugerencia
siendo la decisin teraputica final del medico tratante en
conjunto con el paciente y su familia.(10)
CONCLUSIONES
Los aspectos bioticos involucrados en el manejo de pacientes
con enfermedades crnicas, progresivas y potencialmente
letales deben ser fuertemente considerados al momento de
decidir en conjunto con los pacientes y sus familias. El desarrollo
de la AVNI ha permitido mejorar la historia natural de algunas
enfermedades neuromusculares especialmente la miopata
congnita de Duchenne. Del mismo modo diversos estudios
y la experiencia del Programa Nacional de AVNI en su
evaluacin a los 6 meses de ejercicio reportan la mejora en
la calidad de vida. Estos hallazgos son un desafi para el
desarrollo de estrategias que permitan asegurar los principios
de justicia a una poblacin de pacientes crnicos claramente
en aumento en los ltimos aos y muy probablemente en
el futuro inmediato.
86
La participacin en la toma de decisin de los enfermos y
sus familias deben asegurar el principio de autonoma, los
consentimientos informados y la ayuda consultiva de los
comits de tica permitirn no vulnerar con modelos paternalstas los derechos de los pacientes, equipos de salud y la
sociedad. Las decisiones de tratamiento y definiciones de los
programas nacionales deben considerar no slo aspectos de
viabilidad tcnica, sino los principios bioticos que se han
intentado resumir en este documento.
REFERENCIAS
1. The Belmont Report. Ethical principles and guidelines for the protection of human
subjects of research. The national commisions for the protection of human subjetcs
of biomedical and behavioral research.http: //ohsr.od.nih.gov/guidelines/belmont.html
2. Beauchamp T. & Childress JF. Principes of biomedical ethics 5 th edn. Oxford
University Press 2001.
3. Canadian Paediatric Society.Treatment decisions regarding infants, children and
adolescents. Paediatr Child Health 2004; 9: 99-103.
4. Simonds A. Ethical aspects of home long term ventilation in children with
neuromuscular disease. Pediatric respiratory reviews 2005; 6: 209-214.
5. Ethics Manual. American College of Physicians. Ann Intern Med 1998; 128: 576594.
6. Bush A. Spinal muscular atrophy with respiratorydisease (SMARD): an ethical
dilemma. Intensive Care Med 2006; 32: 1691-1693.
7. Bach JR, Saltstein K, Sinquee D, Weaver B, Komaroff E. Long-term survival in
Werdnig-Hoffmann disease. Am J Phys Med Rehabil 2007; 86: 339-345.
8. Simonds A. Respiratory Support for the Severely Handicapped Child with
Neuromuscular Disease: Ethics and Practicality. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine 2007; 28: 342-354.
9. Ley general de sanidad en Valencia. Colegio oficial de medicos de Valencia.
http://www.comv.es/
10. Beca JP. & Guerrero JL. Ordenes de no resucitar a pacientes peditricas: la funcin
de un comit de tica clnica en un pas en desarrollo. Rev Panam Salud Publica
1997: 138-143.
87
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Neumlogo Pediatra, Hospital Base de Puerto Montt. Programa AVNI- MINSAL Chile
Resumen
Si un paciente portador de una enfermedad respiratoria requiere terapia con aerosoles, esta debe
entregarse de modo correcto, para alcanzar el objetivo teraputico. Este principio general es de vital
importancia al considerar la terapia inhalatoria en pacientes con apoyo ventilatorio en su domicilio.
Para comprender mejor los fenmenos involucrados en esta modalidad teraputica, se revisan las
caractersticas fsicas de los aerosoles, comentando adems los mecanismos de depsito de las
partculas (impactacin, sedimentacin y difusin). Se consideran tanto los factores generales que
influyen en la estabilidad y el grado de depsito de un aerosol, como tambin aquellos factores
especficos que influyen sobre la entrega y depsito de un aerosol a la va area de pacientes con
ventilacin mecnica en domicilio. Se discuten las ventajas y desventajas de los dos tipos de generadores
de aerosoles (nebulizadores e inhaladores presurizados) que pueden emplearse, entregando algunas
recomendaciones prcticas para optimizar la terapia inhalatoria en este grupo de pacientes.
Palabras Claves: Aerosoles, terapia inhalatoria, ventilacin mecnica domiciliaria, ventilacin no
invasiva, nios.
INTRODUCCIN
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
88
tales como dispersin por lser, tiempo de vuelo o el comportamiento del depsito de las partculas en un impactador
de 8 etapas (Andersen) o en un impactador lquido de mltiples
etapas.(3.4)
Cuando una partcula de aerosol incrementa su tamao,
tambin lo hace su masa. Al doblar el radio de una esfera,
el volumen aumenta 8 veces aproximadamente (V = 4 x k
x r3). Al aumentar el volumen, la masa se incrementa
proporcionalmente. As pues, un aumento o reduccin en
el tamao de la partcula alterar su masa. A medida que la
masa de la partcula de aerosol disminuye, la gravedad ejerce
menos influencia sobre ella y esta tiende a permanecer
suspendida por mayor tiempo.(2)
3. De la naturaleza fsica de las partculas
a) Higroscopicidad: si una partcula del aerosol es higroscpica, tiende a absorber agua. A medida que esto ocurre,
aumenta su volumen y su masa. Al ser inhalada, la partcula
de este aerosol tiende a depositarse en la va area (VA) en
una localizacin ms proximal que el de una partcula de
aerosol no higroscpico. Esto se debe a que las partculas
higroscpicas tienden a coalescer, formando partculas de
mayor masa y volumen, las que tienden a estar suspendidas
por menor tiempo.(2)
b) Tonicidad: se refiere a la concentracin de solutos en
una solucin, en relacin a la concentracin en los fluidos
corporales. Una solucin hipertnica (> 0,9% NaCl) absorbe
agua. Al convertirse en aerosol la partcula se hace higroscpica,
aumentando su tamao. Una solucin isotnica (0,9 % NaCl)
al ser aerosolizada es neutral en su afinidad por el agua. La
partcula tiende a permanecer estable. Una solucin hipotnica
(< 0,9% NaCl) libera agua al ser aerosolizada, con disminucin
de su tamao y masa.(2)
c) Carga elctrica: debido a los mtodos empleados al
convertir un lquido en aerosol, las partculas tienen una carga
elctrica. Este fenmeno parece tener poco efecto fisiolgico
sobre el paciente, pero afecta el depsito pulmonar, al ocurrir
interacciones de las partculas con las paredes de los dispositivos
empleados.(2,5)
MECANISMOS DE DEPSITO DE UN AEROSOL
Tres son los mecanismos usualmente citados por los cuales
un aerosol puede depositarse en la VA:(3,4) impactacin
inercial, sedimentacin gravitacional y difusin.
a) Impactacin inercial: ocurre con partculas grandes que
se movilizan velozmente. Este mecanismo es responsable
del rol de filtro que ejerce la VA superior sobre el aire
inspirado, ya que las partculas mayores a 10 m tienden a
depositarse en ella. Es inevitable en los circuitos de VM. La
impactacin aumenta marcadamente con los flujos inspiratorios
altos.(3)
b) Sedimentacin gravitacional: se relaciona estrechamente
con el tamao de la partcula y el flujo del gas inhalado. Este
Iiguez F.
89
eficiencia, predominando la fraccin fina en el tamao de las
partculas del aerosol, con un mnimo volumen residual al
final de la nebulizacin. Son equipos porttiles, de diseo
compacto, que pueden ser operados con bateras y que
administran el medicamento en un menor tiempo y de modo
silencioso. Los dispositivos de este tipo actualmente disponibles
para uso clnico son el Omron MicroAir, el Nektar Aeroneb
y el Pari eFlow Algunos dispositivos estn aprobados solo
para uso con medicamentos especficos.(9,11-13) Los nebulizadores de malla vibratoria tienen una velocidad alta de nebulizacin y la entrega del medicamento es 2 a 3 veces mayor
que con los nebulizadores tipo jet. Al utilizar estos dispositivos,
la temperatura de la solucin no vara durante la operacin
(a diferencia de los nebulizadores ultrasnicos), lo que permite
nebulizar protenas y pptidos sin riesgo de desnaturalizacin.
Estos nebulizadores poseen muchas ventajas comparativas
sobre los nebulizadores tipo jet y ultrasnicos y es posible
que en el futuro aumente su utilizacin para entregar aerosoles
especficos, distintos a los broncodilatadores, a la VA de
pacientes dependientes de ventilador.(14,15)
Otro ejemplo del progreso en el diseo de nuevos equipos
es el I-neb, de Respironics, que rene las ventajas de la
tecnologa de malla vibratoria con una entrega del aerosol
adaptativa. Este nebulizador incorpora un algoritmo que
impulsa el medicamento en el 50-80% del tiempo inspiratorio,
basndose en un promedio de las 3 ltimas respiraciones
(11,13). Debido a estas novedosas caractersticas, este dispositivo cae en la categora de los as denominados nebulizadores
inteligentes, ya que se adaptan al patrn respiratorio del
paciente, optimizando la entrega del aerosol y aumentando
el depsito pulmonar.(13,16) Est diseado para uso en pacientes
en ventilacin espontnea mayores de 2 aos, capaces de
utilizar una pieza bucal.
El dispositivo Aeroneb Pro (Aerogen Inc., Estados Unidos)
es un nebulizador diseado para uso en los circuitos de VM.
Se ha desarrollado una versin sincronizada con la respiracin,
el Sistema de Entrega de Droga Pulmonar (Pulmonary Drug
Delivery System, PDDS, Aerogen Inc., Estados Unidos). El
mdulo de control del PDDS se encuentra gobernado por
un microprocesador y utiliza un transductor de presin para
monitorear los cambios de presin en la VA del paciente,
identificando el tiempo inspiratorio. De este modo, el microprocesador entrega aerosol solo durante una porcin especfica
de la inspiracin.(15) Este sistema entrega un alto porcentaje
de la dosis nominal a la VA baja, resultando muy adecuado
para la terapia inhalatoria en pacientes en VM invasiva.(15,17)
2.- Inhaladores de dosis medida presurizados: Disponibles
de modo comercial desde 1956, los IDMp constituyen el
avance tecnolgico ms significativo en el campo de la
aerosolterapia en los ltimos 50 aos. En 1955 el Dr. George
Maison era presidente de Riker Labs (ahora 3M Pharmaceuticals, Estados Unidos) y estimul el desarrollo de los IDMp
tras una sugerencia de su hija adolescente asmtica, quien
ansiaba una medicina para el asma tan sencilla de utilizar
como los aerosoles de perfume. Los investigadores de Rikers
Lab desarrollaron una vlvula para medir la dosis y trabajaron
90
Contenedor
Fase gaseosa
Fase lquida (formulacin)
Dispensador plstico
Vaso de retencin
Sello elastomrico
Vlvula
medidora
Vstago
Cmara
medidora
Cmara de expansin
Nube o pluma
Orificio de salida
91
Iiguez F.
una rfaga con 2 fases: gas y lquido. Cuando la dosis sale por
el orificio, los lquidos embebidos en el vapor del propelente
son dispersados por fuerzas aerodinmicas para conformar
una dispersin de gotitas. En esta nube las partculas se enfran
y disminuyen su tamao, en la medida que el propelente se
evapora. En los IDMp propulsados con CFC, en general la
duracin del spray inicial es 100-200 milisegundos, la velocidad
de la pluma en la salida es de 30 m/seg. y el dimetro inicial
de las gotitas es de 20-30 m.(9,19)
La formulacin (suspensin v/s solucin), vlvula medidora
y diseo del contenedor plstico en los IDMp difieren segn
su propelente. Esto implica diferencias en el desempeo de
estos dispositivos que es necesario conocer:(9,11,19,23)
Para algunos medicamentos en aerosol en que se empleaban CFC en su fabricacin, el cambio a HFA implica una
importante disminucin en el DAMM lo que mejora el
depsito pulmonar. Por ejemplo para beclometasona (Qvar
HFA, 3 M), esta vara su DAMM de 3.5 m a 1,1-1,2 m,
ya que con HFA la droga se encuentra en solucin y sin
surfactantes, lo que permite entregar una partcula extra fina.
Para salbutamol, no existe esta diferencia cuando ambas
formulaciones (HFA y CFC) estn en suspensin.(15)
Desde un IDMp casi vaco, un dispositivo con CFC
entrega una dosis variable, mientras que el propulsado por
HFA es consistente.
La temperatura ambiente influye sobre los IDMp con
CFC (un inhalador fro entrega menor dosis), lo que no
ocurre con los dispositivos con HFA, los que incluso se
desempean bien a temperaturas cercanas a 0 C.
Los IDMp con CFC generan un aerosol a mayor velocidad y la nube del aerosol es de mayor volumen, al comparar
con un dispositivo con HFA. Esta nube se genera a temperaturas menores a 0 C con CFC, mientras que con HFA la
nube es tibia.
Despus de varios das sin usar, los IDMp requieren ser
cebados (priming) para ser consistentes en la entrega de la
dosis; el tiempo mximo sin uso antes de requerirlo, en
general es mayor en los dispositivos con HFA (para algunos
2 semanas) al comparar con los IDMp propulsados con CFC
(2-3 das). Tambin se requiere efectuar cebado cuando el
inhalador est nuevo, lo que se efecta agitando el IDMp y
disparando luego 2-4 puff al ambiente.
Los IDMp han demostrado ser eficientes en la entrega de
aerosoles a la VA de pacientes con asistencia ventilatoria, si
se utilizan los adaptadores adecuados y una tcnica correcta.(15,24-26)
Entre las principales ventajas de los IDMp se encuentran:(9,11,19)
Ser porttiles y compactos.
El corto tiempo que se requiere para la administracin
de una dosis.
Menor costo por dosis al comparar con una nebulizacin
de la misma droga.
Emitir dosis reproducibles.
Su administracin es ms sencilla en los circuitos del
Tamao y masa.
Higroscopicidad.
Tonicidad.
Carga elctrica.
Aerosol:
Tamao de la partcula y gravedad.
Inercia.
Temperatura y humedad del gas.
Paciente:
Edad.
Patrn respiratorio.
Anatoma de la va area.
Mecnica respiratoria.
Equipos:
Generador del aerosol (inhalador, nebulizador,
polvo seco).
Tipo de medicamento.
Propelente.
Aerocmara o adaptador para circuito de VM.
92
93
Iiguez F.
d) Dispositivo espaciador: Se utilizan aerocmaras valvuladas para administrar medicamentos en forma de IDMp a
pacientes en ventilacin espontnea (interfase bucal, nasobucal,
cnula de traqueostoma). El volumen, tipo de interfase al
paciente, la presencia de vlvulas y la esttica afectan el
desempeo de una aerocmara. Existen diferentes dispositivos
para conectar un IDMp con los circuitos de ventilacin. Esto
implica retirar el envase metlico de su dispensador plstico,
posicionndolo en un dispositivo (adaptador o aerocmara),
que se inserta en el circuito de ventilacin. El volumen, diseo
y sentido del flujo de estos adaptadores ejercen fuerte influencia
sobre la fraccin de depsito.(26)
Corrugado 22 mm
Omniflex
Portal Exhalatorio
Cnula de
traqueostoma
94
se prefiere interponer un adaptador en lnea para el IDMp
en el extremo distal de la rama inspiratoria (Figura 3b).
La sincronizacin del disparo del IDMp con el flujo inspiratorio resulta de vital importancia. Un retraso de ms de 11.5 segundos puede disminuir la eficiencia en la entrega de
medicamento.(26,27) Se requiere mxima atencin sobre este
punto en el profesional que administra la terapia, de modo
de coordinar el disparo con el momento preciso en que el
ventilador inicia el flujo.
Al utilizar un IDMp, ms que el tipo de ventilador empleado,
lo que ha demostrado mayor influencia en la entrega del
medicamento son los parmetros del ventilador. Se debe
asegurar un volumen corriente que no permita que el aerosol
se acumule en el espacio muerto anatmico. Favorecen la
entrega un tiempo inspiratorio largo y un flujo inspiratorio
menor, con menos turbulencias. A diferencia de los nebulizadores, la entrega no es afectada por la forma de la onda
inspiratoria en ventilacin controlada por presin o volumen.
El mecanismo que inicia la inspiracin (trigger) no afecta de
modo importante la entrega de medicamento desde un
IDMp.(26)
En los circuitos del ventilador se requiere humidificar y
calentar el gas para impedir que se sequen las mucosas de
la VA. A pesar de que la humedad del circuito reduce la
entrega de un medicamento administrado mediante un IDMp,
no se recomienda de rutina desconectar el humidificador del
ventilador. La disminucin en la entrega se puede superar
aumentando la dosis.(26,27)
La densidad del gas inhalado influye sobre el grado de
depsito pulmonar. Si se emplean flujos inspiratorios altos,
estos se asocian a turbulencias. Un gas menos denso podr
favorecer el depsito, por menores turbulencias y mayor
posibilidad de flujos laminares (ejemplo: mezcla helio-oxgeno).
Estudios experimentales demuestran que la entrega de
medicamento est inversamente relacionada con la densidad
del gas inhalado.(26,27)
El tamao de la cnula de traqueostoma en menores de
6 aos suele estar en el rango de 3-6 mm. de dimetro
interno. Una entrega del aerosol muy proximal a la cnula
aumentar la impactacin sobre ella, disminuyendo el depsito
pulmonar. La presencia de secreciones en la cnula acta en
el mismo sentido. En pacientes intubados, modelos experimentales y clnicos han estimado la fraccin de depsito para
IDMp en torno al 11%, cifra que puede sufrir grandes
variaciones si se consideran los mltiples factores que influyen
sobre la fraccin de depsito pulmonar.(26) El depsito de
aerosol en las cnulas de traqueostoma ha sido poco investigado. Un estudio en adultos estim que el depsito en la
cnula era aproximadamente un 10% de la dosis nominal
del nebulizador y este ocurra principalmente en la exhalacin.(28)
Se debe considerar adems que la mayora de las recomendaciones acerca de terapia inhalatoria en pacientes que
reciben VM invasiva se refieren a pacientes intubados. Estas
Figura 5.- A) Conector flexible, que puede extenderse por 5-6 cm. (15
mm. DE, 15 mm. DI). B) Conector extendido entre la cnula y la
aerocmara (AirLife pediatric connector for Omni-Flex systems;
Cardinal Health, Estados Unidos).
95
Iiguez F.
Adaptador
96
97
Iiguez F.
prolongar el tiempo de administracin al utilizar una aerocmara, de modo de permitir la mayor fraccin de depsito
pulmonar o bien aumentar la dosis del broncodilatador. Por
otra parte, algunos pacientes portadores de dismorfias faciales
pueden experimentar dificultad para el adecuado selle facial
de una aerocmara valvulada con mascarilla, o bien la hipotona
labial puede dificultar el selle alrededor de la boquilla de una
aerocmara bucal. Siempre que se administre el aerosol en
ventilacin espontnea es muy importante el adecuado selle
facial de la interfase escogida.(38-40)
Nebulizacin continua: en pacientes con obstruccin
bronquial aguda y durante ventilacin espontnea, puede
realizarse nebulizacin continua(9,11) con salbutamol (Aerolin,
solucin para nebulizacin, GlaxoSmithKline) 0.25-0.5 mg/K/h
98
Tabla 8. Broncodilatadores de accin corta, disponibles en forma de IDMp para administrar a pacientes en
ventilacin mecnica.(26)
Broncodilatador
Formulacin
Dosis (ug/puff)
Dosis recomendada(1)
-Salbutamol
CFC
100
-Salbutamol
HFA
100
-Bromuro de ipratropio
CFC
20
-Bromuro de ipratropio
HFA
20
-Salbutamol + Bromuro
de Ipratropio
CFC
100/20
-Fenoterol + Bromuro
de Ipratropio
HFA
50/20
Beta-adrenrgico
Anticolinrgico
Combinacin
1. Las dosis recomendadas son para pacientes estables, ventilados mecnicamente. Dosis mayores en perodos cortos de tiempo pueden
ser necesarias en paciente con obstruccin bronquial aguda.
REFERENCIAS
1. Hess R. The mask for noninvasive ventilation: principles of design and effects on
aerosol delivery. J Aerosol Med 2007;20(Supplement 1):S85-S99.
2. Humidity and aerosol therapy equipment. En: White GC, ed. Equipment Theory
for Respiratory Care. Thomson Delmar Learning, New York, 2005;97-103.
3. Rubin B. Inhaled corticosteroids: devices and deposition. Paediatr Respir Rev
2004;5(Supplement 1):S103-S106.
4. Barrueto L., Aguirre V., Aguilar M. Aerosolterapia. En: Snchez I., Prado F., ed.
Enfoque Clnico de las Enfermedades Respiratorias del Nio. Ediciones Universidad
Catlica de Chile, 2007;455-61.
5. Mitchell J., Coppolo D., Nagel M. Electrostatics and inhaled medications: influence
on delivery via pressurized metered-dose inhalers and add-on devices. Respir
Care 2007;52:283-300.
6. Everard M., Devadason S., Le Souef P. In vitro assessment of drug delivery through
an endotracheal tube using a dry powder inhaler delivery system. Thorax 1996;51:7577.
7. Sanders M. Inhalation therapy: an historical review. Prim Care Respir J 2007;16:7181.
8. Anderson P. History of aerosol therapy: liquid nebulization to MDIs to DPIs. Respir
Care 2005;50:1139-49.
9. Hess D. Aerosol delivery devices in the treatment of asthma. Respir Care
2008;53:699-732.
10. Geller D. Comparing clinical features of the nebulizer, metered-dose inhaler, and
dry powder inhaler. Respir Care 2005;50:1313-21.
11. Hess D., Myers T., Rau J. A guide to aerosol delivery devices. Irving TX: American
Association for Respiratory Care; 2007. Disponible en
www.aarc.org/education/aerosol_devices/aerosol_delivery_guide.pdf
12. Dhand R. Nebulizers that use a vibrating mesh or plate with multiple apertures
to generate aerosol. Respir Care 2002;47:1406-16.
13. Waldrep J., Dhand R. Advanced nebulizer designs employing vibrating mesh/aperture
plate technologies for aerosol generation. Curr Drug Deliv 2008;5:114-9.
14. Dhand R., Mercier E. Effective inhaled drug administration to mechanically ventilated
patients. Expert Opin Drug Deliv 2007;4:47-61.
15. Dhand R. Aerosol delivery during mechanical ventilation:from basic techniques to
new devices. J Aerosol Med 2008;21:45-60.
16. Smaldone G. Smart nebulizers. Respir Care 2002;47:1434-41.
17. Dhand R., Sohal H. Pulmonary drug delivery system for inhalation therapy in
mechanically ventilated patients. Expert Rev Med Devices. 2008;5:9-18.
18. Bustamante R., Gaete L. Factores determinantes de la calidad de los inhaladores
presurizados de dosis medida. Neumol Pediatr 2007;2:95-100.
19. Newman S. Principles of metered-dose inhaler design. Respir Care 2005;50:117788.
20. Smyth H. The influence of formulation variables on the performance of alternative
propellant-driven metered dose inhalers. Adv Drug Deliv Rev 2003;55:807-28.
21. Molina M., Rowlands F. Stratospheric sink for chlorofluoromethanes: chlorine atom
catalysed destruction of ozone. Nature 1974;249:1810-12.
22. Hendeles L., Colice G., Meyer R. Withdrawal of albuterol inhalers containing
chlorofluorocarbon propellants. N Engl J Med 2007;356:1344-51.
23. Leach C. The CFC to HFA transition and its impact on pulmonary drug development.
Respir Care 2005;50:1201-6.
24. Dhand R. Basic techniques for aerosol delivery during mechanical ventilation. Respir
Care 2004;49:611-22.
25. Dhand R. Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation.
Curr Opin Crit Care 2007;13:27-38.
26. Dhand R. Inhalation therapy with metered-dose inhalers and dry powder inhalers
in mechanically ventilated patients. Respir Care 2005;50:1331-34.
Iiguez F.
27. Dhand R., Guntur VP. How best to deliver aerosol medications to mechanically
ventilated patients. Clin Chest Med 2008;29:277-96.
28. O' Riordan T., Palmer L., Smaldone G. Aerosol deposition in mechanically ventilated
patients. Optimizing nebulizer delivery. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:14745.
29. Piccuito C., Hess D. Albuterol delivery via tracheostomy tube. Respir Care
2005;50:1071-76.
30. Guerin C., Fassier T., Bayle F., Lemasson S., Richard JC. Inhaled bronchodilator
administration during mechanical ventilation: how to optimize it, and for which
clinical benefit? J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2008;21:85-95.
31. Parkes SN, Bersten AD. Aerosol kinetics and bronchodilator efficacy during
continuous positive airway pressure delivered by face mask. Thorax 1997;52:1715.
32. Nava S, Karakurt S, Rampulla C, et al. Salbutamol delivery during non-invasive
mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a
randomized, controlled study. Intensive Care Med 2001;27:1627-35.
33. Pollack CV Jr, Fleisch KB, Dowsey K. Treatment of acute bronchospasm with betaadrenergic agonist aerosols delivered by a nasal bilevel positive airway pressure
circuit. Ann Emerg Med 1995;26:552-7.
34. Dhand R. Aerosol bronchodilator therapy during noninvasive positive-pressure
ventilation: a peek through the looking glass. Respir Care 2005;50:1621-22.
35. Branconnier M., Hess D. Albuterol delivery during noninvasive ventilation. Respir
Care 2005; 50:1649-53.
36. Chatmongkolchart S., Schettino G., Dillman C., Kacmarek R., Hess D. In vitro
evaluation of aerosol bronchodilator delivery during noninvasive positive pressure
ventilation: effect of ventilator settings and nebulizer position. Crit Care Med
2003;30:2515-19.
37. Fink J., Dhand R. Aerosol therapy in mechanically ventilated patients: recent
advances and new techniques. Sem Respir Crit Care Med 2000;21:183-201.
38. Amirav I., Newhouse M., Review of optimal characteristics of face-masks for valvedholding chambers (VHCs). Pediatr Pulmonol 2008;43:268-74.
39. Rubin B. Nebulizer therapy for children: the device-patient interface. Respir Care
2002;47:1314-9.
40. Morton R,. Mitchell J. Design of facemasks for delivery of aerosol-based medication
via pressurized metered dose inhaler with valved holding chamber: key issues that
affect performance. J Aerosol Med 2007;20 (Supplement 1):S29-S45.
41. Fink J., Dhand R., Grychowski J., Fahey P., Tobin M. Reconciling in-vitro and invivo measurements of aerosol delivery from a metered-dose inhaler during
mechanical ventilation, and defining efficiency enhancing factors. Am J Respir Crit
Care Med 1999;159:63-8.
42. Fink J. Aerosol delivery to ventilated infant and pediatric patients. Respir Care
2004;49:653-65.
43. Kleinstreuer C., Zhang Z., Donohue J.Targeted drug-aerosol delivery in the human
respiratory system. Annu Rev Biomed Eng 2008; 10: 195-220.
99
NEUMOLOGIA
P E D I A T R I C A
La Revista Neumologa Peditrica es el rgano oficial de difusin de la Sociedad Chilena de Neumologa Peditrica
y publica temas de revisin en torno a la salud respiratoria infantil y del adolescente. Los trabajos enviados a nuestra
revista que cumplen con los requisitos solicitados, son sometidos a arbitraje por mdicos investigadores y expertos
de nuestro medio. Nuestro comit editorial consulta y selecciona temas, opiniones, polmicas o controversias
de actualidad general del medio peditrico respiratorio. Los trabajos pueden enviarse por formato electrnico a
o en su defecto a LE. Vega-Briceo, Editor Responsable. Revista Neumologa Peditrica. Lira 85 5to. Piso. Laboratorio
Respiratorio. Santiago Centro. Casilla 114-D, Chile.
INSTRUCCIONES PARA AUTORES
El trabajo debe ser escrito en papel tamao carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de al menos 2,5 cm en
los 4 bordes. Todas las pginas deben ser numeradas en el ngulo superior derecho, empezando por la pgina
del ttulo. Debe entregarse dos ejemplares idnticos de todo el texto, con las Referencias, Tablas y Figuras
acompaados por una copia idntica para PC, en CD o diskette de 3,5 con espaciado a 1,5 lneas; tamao de letra
12 pt y justificada a la izquierda. Las Figuras que muestren imgenes (radiografas, histologa, etc.) deben entregarse
en copias fotogrficas. Los trabajos enviados no deben sobrepasar de 3000 palabras, pudiendo agregrseles hasta
4 tablas y 2 figuras y no ms de 40 referencias en lo posible. Las Cartas al Editor u Opiniones no deben exceder
1.000 palabras, pudiendo agregrseles hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura.
El ttulo del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicacin; El o los autores
deben ser identificados con su nombre de pila seguido del apellido paterno. Debe de colocarse el nombre de la
o las Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las que pertenece actualmente el o los autores
responsables; el nombre y direccin del autor con quien establecer correspondencia, incluir un nmero de fax y
correo electrnico. Exprese su agradecimiento slo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas
a su revisin. Los autores son responsables por todas las ideas expresadas y sus conclusiones.
El lmite las referencias es idealmente 40; prefiera las que correspondan a trabajos originales registradas en el
PubMed. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifquelas
mediante numerales arbigos, colocados (entre parntesis) al final de la frase o prrafo en que se las alude. Los
resmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias slo cuando fueron publicados
en revistas de circulacin. Cada tabla deber ir en hojas a parte. Numere las tablas en orden consecutivo y asgneles
un ttulo que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (ttulo de la tabla). Sobre
cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Cuando se requieran notas aclaratorias, agrguelas
al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estndar. Cite cada tabla en su orden
consecutivo de mencin en el texto. Las figuras podrn ser dibujos o diseos mediante un programa computacional.
Enve 2 reproducciones de cada figura, en blanco y negro (tamao 9x12 cm). Las letras, nmeros, flechas o smbolos
deben verse claros y ntidos y deben tener un tamao suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura
se reduzca de tamao. Sus ttulos y leyendas no deben aparecer en la figura, sino que se incluirn en hoja aparte.
En el respaldo de cada figura debe anotarse con lpiz de carbn o en una etiqueta, el nmero de la figura, el
nombre del autor principal. Cite cada figura en el texto en orden consecutivo. Si una figura reproduce material
ya publicado, indique su fuente de origen. Presente los ttulos y leyendas de las tablas y figuras en una pgina
separada.
Cuerpo Editorial
ve
c es al
Respuesta broncodilatadora
superior a monoterapias con
2 agonistas
Previene la aparicin de
broncoespasmos nocturnos
No genera reacciones
alrgicas en
pacientes sensibles
a la lecitina
de soya
Referencia:
1.- Beakes 1997; Journal of Asthma 34(5): 357-368.
2.- Wright y Martin 1995; Postgraduate Medicine vol 97 N 6.
Lnea
respiratoria
abcd