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Universidad Xochicalco

Campus: Tijuana

Facultad de Medicina

Osuna Leyva Martin Enrique TJLM111990 3A

Clnicas-Practicas Dra. Susana Suarez

Febrero Ciclo 2016-2

Misin: Aportar a la sociedad profesionales competentes y con


compromiso social, que les permitan convertirse en agentes de
cambio a travs de programas educativos actualizados, con los apoyos
acadmicos, investigativos, administrativos y de infraestructura
apropiados.

Visin: Ser el mejor sistema educativo particular en el noroeste de


Mxico, reconocido por su educacin de calidad, su modelo educativo
humanista e innovador y por sus egresados ntegros, comprometidos
con el bienestar de sus comunidades y exitoso en el entono nacional e
internacional.

Historia Clnica

Ficha de Identificacin.
Nombre: Marta Garnica Silva.
Edad: 26 aos.
Genero/sexo: Femenino.
Grupo y Rh: AFecha y lugar de nacimiento: 31 de diciembre de 1989, San Luis Rio
Colorado, Sonora.
Domicilio: Privada Morelos No. 27, colonia 3 de octubre Tijuana, Baja
California.
Persona responsable: Juan Armando Ochoa Valdez (esposo).
Estado civil: Casada.
Religin: Ninguna.
Ocupacin: Ama de casa.
Escolaridad: Preparatoria.
Tipo de interrogatorio: Directo.
Fecha de ingreso: No aplica.
Donde se elabor: Clnica 27 IMSS.
Fecha y hora de elaboracin:
Quien elabor: Osuna Leyva Martin Enrique.

Antecedentes Heredofamileares.
Abuelos paternos fallecidos desconoce la causa y la edad, Abuelo
materno vivo desconoce edad padece Diabetes Mellitus tipo II, abuela materna
viva desconoce edad y estado de salud, desconoce edades y estado de salud
en tos, padre fallecido por arma de fuego desconoce edad, madre viva de 53
aos de edad padece de Diabetes Mellitus e Hipertensin Arterial actualmente
con tratamiento, hermano vivo de 35 aos de edad, refiere otro hermano vivo
de 33 aos de edad ambos con Hipertensin Arterial controlada, hijos 2 de
edades de 2 y 6 aos con buen estado de salud, niega como antecedentes
familiares neoplasias, asma, alergias, enfermedades de transmisin sexual,
enfermedades de toroides, obesidad y toxicomanas.

Antecedentes Personales no Patolgicos.


Refiere una dinmica familiar buena, higiene bao de una a dos veces al
da, con cambio de ropa interior diario, cepillado de dientes dos veces al da en
la maana y noche y utilizacin de hilo dental, refiere contar con cartilla de
vacunacin completa con ultima inmunizacin para influenza en el 2015,
originaria de San Luis Rio Colorado, Sonora, con un tiempo de residencia en
Tijuana desde hace ocho aos, niega viajes recientes.
Vive en rea urbana, en casa de material de bloque, cuanta con una
habitacin, con iluminacin artificial mayormente, sin buena ventilacin, refiere
tener dos ventanas en toda la casa, que no abre casi ventanas, refiere vivir con
cuatro personas, cocina fuera de la habitacin donde duerme, bao por
tubera, refiere tener dos tortugas dentro de la casa en pecera, y flora dentro
de la casa, hormigas y cucarachas fuera de la casa, recoleccin de basura una
vez a la semana.
Refiere consumir lcteos, leche, una porcin al da cinco de siete, carnes
una porcin seis de siete, niega complementos o restricciones dietticas, niega
consumir caf o t, comida chatarra una vez a la semana.
Refiere salir de paseo con familia una dos veces a la semana, niega
hacer ejercicio, niega utilizar mtodos alternativos de la salud.

No utilizar bloqueador solar, refiere utilizar cinturn de seguridad, no


tiene medidas de prevencin contra accidentes, productos de limpieza cerca
del alcance de los nios, escaleras sin barandal.
Refiere haberse realizado una citometria hemtica y niveles de azcar en
noviembre del ao pasado, desconoce los resultados.

Antecedentes Personales Patolgicos.


Refiere que requerio sutura por accidente con una varilla en muslo izquierdo,
niega transfusiones, drogas, refiere beber alcohol muy rara vez, fumar
ocasionalmente una vez al mes comenzando desde los 18 aos.

Antecedentes Gineco-obstetricos.
Menarca y pubarca a los 13 aos, telarca a los 12 aos, refiere 23 de
enero como fecha de ultima menstruacin, de ritmo regular, flujo normal, regla
de 8 a 10 das, inicio de vida sexual a los 18 aos, nmero de parejas 3, niega
infecciones benignas, utilizacin de condn, no ha tenido parejas de riesgo, 2
partos naturales sin complicaciones, niega abortos, niega presentaciones
patolgicas en el embarazo, 7 de agosto del 2013 ultima fecha de embarazo,
niega haberse realizado Papanicolaou, mamografa ni auto revisin.

Padecimiento Actual.
Dolor continuo desde hace 10 horas en rea lumbar, sin irradiacin, de
tipo pulsante, con intensidad de 9 de 10, cedi con medicamento, desconoce
cul, con cefalea como acompaante de igual forma, vomito, fiebre de 38.9
grados, cedi con medicamento, niega artralgias y mialgias.

Sntomas Generales.
Fiebre de 38.9 grados, niega hiporexia, anorexia, astenia, adinamia o
prdida de peso.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas.

Piel y anexos: niega pstulas, ppulas, maculas, prurito.


rganos de los sentidos: niega anosmia, cacosmia, hiposmia, visin doble,
escotomas, fosfenos, visin borrosa, hipoacusia, acusia.
Aparato respiratorio: refiere sibilancias por las maanas, niega disnea,
rinorragia, rinorrea, tos, hemoptisis, , dolor torcico.

Sistema cardiovascular: niega dolor precordial, cianosis, ortopnea, edema,


dolor en miembros plvicos, calambres.
Aparato digestivo: niega disfagia, pirosis, vomito, evacuaciones disminuidas de
consistencia, rectorragia, melena, prurito anal, pujo, tenesmo.
Sistema genitourinario: niega polaquiuria, disuria, hematuria, sangrado
transvaginal, leucorrea, dismenorrea, prurito, ulceras, masas, alteraciones de la
lvido, dispareunia.
Sistema musculo esqueltico: niega dolores musculares, artralgias, rigidez,
dolor en la espalda.
Sistema nervioso y psiquitrico: niega parestesias, insomnio, terror nocturno,
perdida del estado de conciencia, lagunas, movimientos involuntarios,
debilidad, parlisis, paresias, temblores.
Sistema linfo-hematico: niega palidez, equimosis, petequias, hematomas,
gingivorragia, otorragia, rinorragia.
Sistema endocrino: niega polidipsia, diaforesis nocturna, polifagia, intolerancia
al calor o frio, incremento ponderal.

Exploracin Fsica.
Femenino consciente y orientado en tiempo, espacio y persona, edad
aparente a la cronologa, con facies de dolor, presento un habla coherente y
adecuada; de complexin corpulenta y constitucin normolineo, sin realizacin
de posiciones forzadas; presento vestuario adecuado a la situacin y una
adecuada higiene, sin olor caracterstico ni movimientos anormales, paciente
aparentemente ntegra y cooperadora con el interrogatorio.

Diagnostico Topogrfico.
Sistema genitourinario.

Diagnostico Presuntivo.
Hipertensin Arterial Sistmico, Infeccion de vas urinarias, Urolitiasis.

Diagnostico Sindromatico.
Sindrome Infeccioso.

Plan de Estudio.
Qumica sangunea, examen general de orina.

Plan de Tratamiento.
Dar tratamiento para la infeccin e inflamacin, antibiticos y
antiinflamatorios.

Medidas de Prevencin.
Higiene y alimentacin.

Medidas de rehabilitacin.
Seguir el tratamiento.

Pronostico.

Bueno.