Campus: Tijuana
Facultad de Medicina
Historia Clnica
Ficha de Identificacin.
Nombre: Marta Garnica Silva.
Edad: 26 aos.
Genero/sexo: Femenino.
Grupo y Rh: AFecha y lugar de nacimiento: 31 de diciembre de 1989, San Luis Rio
Colorado, Sonora.
Domicilio: Privada Morelos No. 27, colonia 3 de octubre Tijuana, Baja
California.
Persona responsable: Juan Armando Ochoa Valdez (esposo).
Estado civil: Casada.
Religin: Ninguna.
Ocupacin: Ama de casa.
Escolaridad: Preparatoria.
Tipo de interrogatorio: Directo.
Fecha de ingreso: No aplica.
Donde se elabor: Clnica 27 IMSS.
Fecha y hora de elaboracin:
Quien elabor: Osuna Leyva Martin Enrique.
Antecedentes Heredofamileares.
Abuelos paternos fallecidos desconoce la causa y la edad, Abuelo
materno vivo desconoce edad padece Diabetes Mellitus tipo II, abuela materna
viva desconoce edad y estado de salud, desconoce edades y estado de salud
en tos, padre fallecido por arma de fuego desconoce edad, madre viva de 53
aos de edad padece de Diabetes Mellitus e Hipertensin Arterial actualmente
con tratamiento, hermano vivo de 35 aos de edad, refiere otro hermano vivo
de 33 aos de edad ambos con Hipertensin Arterial controlada, hijos 2 de
edades de 2 y 6 aos con buen estado de salud, niega como antecedentes
familiares neoplasias, asma, alergias, enfermedades de transmisin sexual,
enfermedades de toroides, obesidad y toxicomanas.
Antecedentes Gineco-obstetricos.
Menarca y pubarca a los 13 aos, telarca a los 12 aos, refiere 23 de
enero como fecha de ultima menstruacin, de ritmo regular, flujo normal, regla
de 8 a 10 das, inicio de vida sexual a los 18 aos, nmero de parejas 3, niega
infecciones benignas, utilizacin de condn, no ha tenido parejas de riesgo, 2
partos naturales sin complicaciones, niega abortos, niega presentaciones
patolgicas en el embarazo, 7 de agosto del 2013 ultima fecha de embarazo,
niega haberse realizado Papanicolaou, mamografa ni auto revisin.
Padecimiento Actual.
Dolor continuo desde hace 10 horas en rea lumbar, sin irradiacin, de
tipo pulsante, con intensidad de 9 de 10, cedi con medicamento, desconoce
cul, con cefalea como acompaante de igual forma, vomito, fiebre de 38.9
grados, cedi con medicamento, niega artralgias y mialgias.
Sntomas Generales.
Fiebre de 38.9 grados, niega hiporexia, anorexia, astenia, adinamia o
prdida de peso.
Exploracin Fsica.
Femenino consciente y orientado en tiempo, espacio y persona, edad
aparente a la cronologa, con facies de dolor, presento un habla coherente y
adecuada; de complexin corpulenta y constitucin normolineo, sin realizacin
de posiciones forzadas; presento vestuario adecuado a la situacin y una
adecuada higiene, sin olor caracterstico ni movimientos anormales, paciente
aparentemente ntegra y cooperadora con el interrogatorio.
Diagnostico Topogrfico.
Sistema genitourinario.
Diagnostico Presuntivo.
Hipertensin Arterial Sistmico, Infeccion de vas urinarias, Urolitiasis.
Diagnostico Sindromatico.
Sindrome Infeccioso.
Plan de Estudio.
Qumica sangunea, examen general de orina.
Plan de Tratamiento.
Dar tratamiento para la infeccin e inflamacin, antibiticos y
antiinflamatorios.
Medidas de Prevencin.
Higiene y alimentacin.
Medidas de rehabilitacin.
Seguir el tratamiento.
Pronostico.
Bueno.