Actualización en Alergia Ocular - Tomo III

Actualizacin
en alergia ocular
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Actualizacin
en alergia ocular
Tomo III
JOAN BARTRA TOMS
ELENA ARRONDO MURILLO
AUTORES
Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa

JOAN BARTRA TOMS
Mdico Adjunto. Servicio de Alergia. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
Fe de errata Tomo II:

Autores: Josep Torras Sanvicens
Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa
NDICE
Test de autoevaluacin
Elena Arrondo Murillo y Joan Bartra Toms
Casos clnicos en alergia ocular

Elena Arrondo Murillo y Joan Bartra Toms
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TEST
DE AUTOEVALUACIN
JOAN BARTRA TOMS
PREGUNTAS CON RESPUESTA MLTIPLE

1. Qu cromosoma contiene un cluster gnico que codifica diversas citocinas incluyendo la IL-4, IL-13, IL-3, IL-5 y el interfern gamma?
A. Cromosoma 2
B. Cromosoma 3
C. Cromosoma 4
D. Cromosoma 5
2. La mucosa conjuntival la podemos estratificar en:
A. 3 partes
B. 5 partes
C. 2 partes
D. 4 partes
3. La glndula lagrimal principal forma parte del aparato secretor lagrimal. Dicha
glndula es la responsable de:
A. Secrecin lagrimal basal, cuya regulacin es por la va simptica
B. Secrecin lagrimal basal, cuya regulacin es por la va colinrgica
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ACTUALIZACIN EN ALERGIA OCULAR
C. Secrecin lagrimal refleja, cuya regulacin es por la va simptica-parasimptica.

D. Secrecin lagrimal refleja, cuya regulacin es por la va colinrgica
4. Las glndulas lagrimales accesorias son las responsables de la secrecin lagrimal
basal. Estn constituidas por dos tipos de glndulas:
A. Glndulas de Krause
B. Glndulas de Zeiss
C. Glndulas de Meibomio
D. Glndulas de Wolfring
E. A y D
5. La inervacin de la conjuntiva tarsal y bulbar procede fundamentalmente del:
A. Primer par craneal
B. Tercer par craneal y cuarto par craneal
C. Quinto par craneal y sptimo par craneal
D. Quinto par craneal
6. Los mastocitos en el epitelio conjuntival liberan mltiples mediadores qumicos
produciendo:
A. Protelisis de la membrana basal y del material conectivo tisular que facilitar la infiltracin leucocitaria
B. Activacin de factores de crecimiento y neuropptidos
C. Activacin de las cascadas de cinina, complemento y el fibringeno
D. Estimulacin de la quimiotaxis y la desgranulacin de eosinfilos
E. Todas las respuestas anteriores son correctas
7. El sntoma princeps en la alergia ocular es:
A. Prurito
B. Hiperemia
C. Sequedad ocular
D. Lagrimeo
E. Todas las anteriores son correctas
TEST DE AUTOEVALUACIN
8. Causas de prurito ocular:

A. Alergia ocular
B. Conjuntivitis infecciosa
C. Blefaritis
D. Ojo seco
9. En la reaccin conjuntival de la conjuntivitis alrgica pueden aparecer pequeas
elevaciones por debajo del epitelio conjuntival palpebral y ocasionalmente en
la zona limbar. Estas alteraciones son:
A. Folculos
B. Ndulos de Horner-Trantas
C. Papilas
D. Seudomembrana
10. Las causas de conjuntivitis folicular son:
A. Alergia ocular
B. Conjuntivitis vrica
C. Conjuntivitis por frmacos
D. B y C son correctas
11. La evaluacin de la produccin de lgrima puede realizarse de diferentes formas.
Un test que cuantifica la produccin de lgrima y se realiza colocando unas tiras
estndar de papel de filtro en el fondo de saco de la conjuntiva tarsal inferior,
midiendo posteriormente los milmetros de papel que se ha humedecido, es el:
A. Test de Schirmer
B. Test de Krause
C. Test de Meis
D. Test de Lagrimini
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12. Qu inmunoglobulinas son capaces de fijarse a la superficie de mastocitos y basfilos provocando la liberacin de aminas vasoactivas en presencia de un alergeno
especfico?
A. IgM
B. IgE
C. IgG
D. IgA
E. Todas las anteriores
13. Enfermedades que pueden cursar con IgE srica total elevada:
A. Atopia
B. Cirrosis heptica
C. Mononucleosis
D. Granulomatosis de Wegener
14. La determinacin de IgE especfica puede realizarse mediante la tcnica de prick
test. Mediante dicha tcnica obtenemos una respuesta inmediata IgE mediada. La
reaccin se traduce por tres elementos de la trada de Lewis:
A. Ppula, halo eritematoso peripapular y prurito
B. Ampolla, halo eritematoso peripapular y prurito
C. Ppula, urticaria peripapular y prurito
D. Ppula, halo eritematoso y disestesia
15. Mediante la prueba de prick test pueden obtenerse falsos positivos por:
A. Reaccin positiva intensa prxima
B. Dermografismo
C. Reacciones irritativas inespecficas
D. Extracto deficiente con poca potencia o poco estable
E. Las respuestas A, B y C son verdaderas
16. En la prueba in vivo de intradermorreaccin se inocula una cantidad de solucin

que hay que testar de:
A. 0,01 a 0,05 ml
B. 0,05 a 0,1 ml
C. 0,001 a 0,005 ml
D. 0,08 a 0,2 ml
17. La determinacin de IgE especfica mediante pruebas in vitro se realiza con la tcnica de:
A. Radioinmunoensayo
B. Enzimoinmunoensayo
C. Fluoroinmunoensayo
D. Todas las anteriores son correctas
18. Las pruebas epicutneas son un mtodo que se utiliza para diagnosticar las reacciones segn la clasificacin de Gell y Coombs:
A. Hipersensibilidad tipo I
B. Hipersensibilidad tipo II
C. Hipersensibilidad tipo III
D. Hipersensibilidad tipo IV
19. Con respecto a la queratoconjuntivitis vernal todas las afirmaciones son ciertas
excepto:
A. La forma lmbica de la enfermedad es ms frecuente en la raza blanca
B. Durante las crisis agudas puede ser necesario el uso de corticoides tpicos
C. Las papilas de la conjuntiva tarsal superior pueden adquirir un aspecto
en empedrado
D. En muchos casos no se encuentra un alergeno especfico causante
E. Todas las anteriores son ciertas
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20. Actualmente se incluyen dentro de la alergia ocular las siguientes formas clnicas excepto:
A. Conjuntivitis alrgica estacional y perenne
B. Queratoconjuntivitis vernal y atpica
C. Conjuntivitis de inclusin del adulto
D. Dermatoconjuntivitis de contacto
E. Conjuntivitis papilar gigante
21. Qu porcentaje de pacientes con rinitis alrgica se asocia con conjuntivitis alrgica estacional y perenne?
A. 50 % de conjuntivitis alrgica perenne y 90 % de conjuntivitis alrgica estacional
B. 50 % de conjuntivitis alrgica estacional y 90 % de conjuntivitis alrgica perenne
C. 90 % de conjuntivitis alrgica estacional y 90 % de conjuntivitis alrgica perenne
D. 50 % de conjuntivitis alrgica perenne y 50 % de conjuntivitis alrgica estacional
22. Qu sntomas extraoculares pueden acompaar a la conjuntivitis alrgica, tanto la estacional como la perenne, como signos dentro del contexto atpico del
paciente?
A. Rinitis alrgica
B. Asma bronquial alrgica
C. Dermatitis atpica
D. Dermatitis seborreica
E. Las respuestas A, B y C son correctas
23. Los hallazgos en la exploracin clnica en la conjuntivitis alrgica estacional y
perenne ms caractersticos son:
A. Quemosis
B. Hiperemia conjuntival
C. Secrecin mucosa
D. Reaccin papilar leve en conjuntiva tarsal superior
24. Cul de las siguientes afirmaciones de la conjuntivitis alrgica estacional y perenne es falsa?
A. Es la forma clnica ms frecuente de la alergia ocular
B. Son frecuentes tanto en el sexo femenino como en el masculino
C. Tienen una elevada incidencia que se ha incrementado en las ltimas dcadas
D. En las formas ms agudas hay riesgo de prdida de visin
25. La queratoconjuntivitis vernal es una inflamacin alrgica crnica, bilateral, de
la superficie ocular, que involucra la conjuntiva, tanto palpebral como bulbar,
adems de la crnea. Qu porcentaje de la alergia ocular se estima de esta forma
clnica?
A. 0,5 % de la poblacin
B. 1 % de la poblacin
C. 10 % de la poblacin
D. 5 % de la poblacin
26. La queratoconjuntivitis vernal es un proceso generalmente autolimitado con un
intervalo de duracin que vara entre:
A. 3 meses y 12 meses
B. 2 aos y 10 aos
C. 6 meses y 3 aos
D. 1 ao y 20 aos
27. Con respecto a la clnica de la queratoconjuntivitis vernal, una de las siguientes
afirmaciones es falsa:
A. El picor es el sntoma princeps de la enfermedad
B. La secrecin que se produce es tpicamente purulenta
C. Si existe afectacin corneal la fotofobia puede llegar a ser muy intensa
D. Puede observarse ptosis palpebral en casos con afectacin palpebral grave
E. Los sntomas suelen exacerbarse en primavera y otoo
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28. La forma palpebral de la queratoconjuntivitis vernal se caracteriza por:

A. La presencia de papilas gigantes de ms de 1 mm de dimetro en la conjuntiva
tarsal superior
B. La presencia de ndulos de Horner-Trantas en el limbo esclerocorneal
C. La presencia de lceras corneales en escudo
D. La presencia de un eccema palpebral de contacto
E. Todas las anteriores son falsas
29. La forma lmbica de la queratoconjuntivitis vernal se caracteriza por:
A. La presencia de papilas gigantes de ms de 1 mm de dimetro en la conjuntiva
tarsal superior
B. La presencia de ndulos de Horner-Trantas en el limbo esclerocorneal
C. La presencia de lceras corneales en escudo
D. La presencia de un eccema palpebral de contacto
E. Todas las anteriores son falsas
30. La queratopata vernal puede presentarse de todas las formas mencionadas a continuacin excepto:
A. Queratopata punteada superficial
B. lceras en escudo
C. Placas corneales
D. Micropannus
E. Todas las anteriores son verdaderas
31. El diagnstico de la queratoconjuntivitis alrgica se basa en:
A. Los prick tests
B. El frotis conjuntival
C. La historia clnica
D. La deteccin de IgE total en sangre
E. La deteccin de IgE en lgrima
32. El tratamiento de mantenimiento de la queratoconjuntivitis vernal se realiza fundamentalmente con:

A. Antihistamnicos tpicos
B. Antihistamnicos sistmicos
C. Corticoesteroides tpicos
D. Corticoesteroides sistmicos
E. Ninguno de los anteriores
33. El trmino queratoconjuntivitis atpica (QCA) designa el conjunto de manifestaciones oculares asociadas frecuentemente a la dermatitis atpica. Qu porcentaje de pacientes con queratoconjuntivitis atpica se asocia a dermatitis atpica?
A. 50 %
B. 75 %
C. 80 %
D. 95 %
34. El pico de incidencia de la queratoconjuntivitis atpica en sus formas graves es
entre:
A. Los 10 y los 20 aos de edad
B. Los 3 y los 14 aos de edad
C. Los 30 y los 50 aos de edad
D. Los 2 y los 5 aos de edad
35. La queratoconjuntivitis atpica es una forma clnica de la alergia ocular que cursa con afectacin palpebral y otros anejos oculares. Cul de las siguientes alteraciones palpebrales no aparece en la queratoconjuntivitis atpica?
A. Signo de Hertoghe
B. Pliegue de Dennie-Morgan
C. Eccema palpebral
D. Ndulos hiperqueratsicos
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36. Cul de las siguientes alteraciones de la conjuntiva tarsal y bulbar no aparece en

ninguno de los distintos estadios de la queratoconjuntivitis atpica?
A. Cicatrizacin conjuntival
B. Quemosis
C. Hiperemia
D. Papilas
37. En qu forma clnica dentro de la alergia ocular es ms frecuente la afectacin
corneal con o sin repercusin en la agudeza visual?
A. Conjuntivitis alrgica perenne
B. Queratoconjuntivitis atpica
C. Queratoconjuntivitis vernal
D. Conjuntivitis papilar gigante
38. Cul es la complicacin especialmente frecuente que puede aparecer en pacientes afectos de queratoconjuntivitis atpica?
A. Queratocono
B. Catarata subcapsular
C. Crnea arcuata
D. Respuestas A y B
39. La conjuntivitis papilar gigante es una afectacin ocular que se describi en primer lugar en portadores de lentes de contacto, y que se caracteriza por el desarrollo de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, acompaada por picor
y aumento de secrecin mucosa. Cul es la incidencia en portadores de lentes de
contacto en Estados Unidos de esta forma clnica de alergia ocular?
A. 1-3 %
B. 5 %
C. 0,5 %
D. 10 %
40. Cul de las siguientes alteraciones no aparece en el curso de una conjuntivitis

papilar gigante?
A. Papilas gigantes en zona tarsal superior
B. Fibrosis conjuntival
C. Epiteliopata punteada
D. Todas las anteriores son ciertas
41. En la fisiopatogenia de la conjuntivitis papilar gigante se han involucrado distintos factores. Cul de los siguientes se ha incluido?
A. Mecanismo mecnico
B. Mecanismo de hipersensibilidad tipo I
C. Mecanismo de hipersensibilidad tipo IV
42. La dermatoconjuntivitis de contacto es un cuadro que est integrado en una dermatitis de contacto que afecta la piel de los prpados y que puede afectar la conjuntiva. La causa ms frecuente es:
A. Plenes
B. Frmacos y cosmticos
C. Esporas fngicas
D. Ozono
43. En el diagnstico diferencial de la alergia ocular debemos considerar las siguientes patologas oculares excepto:
A. Conjuntivitis vrica
B. Conjuntivitis bacteriana
C. Ojo seco
D. Glaucoma crnico simple
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44. Dentro del diagnstico diferencial de la conjuntivitis alrgica, tanto estacional

como perenne, debemos tener en cuenta la conjuntivitis seudoalrgica. sta cursa con:
A. Hiperemia conjuntival
B. Prurito
C. Secrecin acuosa o mucosa
D. Todas las anteriores
45. Para el diagnstico diferencial de conjuntivitis alrgica podemos considerar como
patognomnico uno de los siguientes hallazgos de laboratorio:
A. Presencia de eosinfilos en el raspado conjuntival
B. Presencia de IgE total en lgrima
C. Presencia de histamina en lgrima
D. Presencia de protena catinica eosinoflica en lgrima
E. No existe ningn hallazgo de laboratorio ni sntoma o signo patognomnico
de conjuntivitis alrgica
46. La blefaritis, o inflamacin del borde libre palpebral, es una de las patologas ms
frecuentes de la superficie ocular. Se han descrito distintos tipos de blefaritis crnica. Cul de los siguientes no es un tipo de blefaritis crnica?
A. Estafiloccica
B. Seborreica: seborreica aislada, mixta seborreica/estafiloccica y seborreica con
meibomitis secundaria
C. Meibomitis primaria
D. Otras: atpica, psorisica, fngica
E. Todas las anteriores son ciertas
47. Las conjuntivitis vricas estn causadas con ms frecuencia por adenovirus. Los
cuadros ms frecuentes son: la fiebre faringoconjuntival y la queratoconjuntivitis epidmica. Cul de los siguientes signos o sntomas no son caractersticos
de la conjuntivitis vrica?
A. Prurito
B. Secrecin mucosa o mucopurulenta
C. Hiperemia conjuntival
D. Papilas de predominio en tarso inferior
48. Qu tipo de conjuntivitis es una patologa que se presenta uni o bilateralmente
en la cual los pacientes refieren quemazn, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y desarrollan eritema palpebral, asociado con hiperemia conjuntival y quemosis, y en la que la secrecin suele ser purulenta y puede ser muy grave?
A. Conjuntivitis bacteriana
B. Conjuntivitis vrica
C. Conjuntivitis por parsitos
49. La conjuntivitis de inclusin del adulto:
A. Se trata de una enfermedad de transmisin sexual producida por Chlamydia trachomatis
B. Se trata de una alteracin ocular producida por lesin por cuerpo extrao
C. Se trata de una alteracin ocular producida por un factor exposicional ocupacional
D. Se trata de una enfermedad producida por una degeneracin conjuntival progresiva
50. La infeccin de las pestaas por Phthirius pubis es una:
A. Colonizacin por flora saprfita
B. Parasitosis palpebral
C. Causa de conjuntivitis bacteriana
D. Causa de conjuntivitis vrica
51. Cuando exploramos a un paciente con ojo seco debemos recordar que esta entidad puede ser el resultado o la expresin de mltiples enfermedades normalmente asociadas a enfermedades sistmicas, aunque en otras ocasiones puede ser
el resultado de una enfermedad ocular. Cul de las siguientes enfermedades
no cursa con queratoconjuntivitis sicca?
A. Poliarteritis nodosa
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B. Artritis reumatoide
C. Blefaritis
D. Todas las anteriores pueden cursar con ojo seco
52. Qu alteracin ocular es una patologa inflamatoria crnica, bilateral y asimtrica de la conjuntiva tarsal y bulbar superior que ocurre predominantemente
en mujeres de mediana edad y que entre el 20-50 % de las pacientes presentan disfuncin tiroidea?
A. Queratopata lmbica inferior
B. Queratopata lmbica superior
C. Queratopata limbar
D. Queratopata pancorneal
53. El sndrome del prpado flcido cursa con:
A. Hiperlaxitud palpebral
B. Hiperemia conjuntival
C. Epfora
54. El penfigoide ocular cicatricial, es una patologa cicatricial crnica, progresiva,
bilateral, que afecta piel y mucosas, y cuya etiologa presumiblemente es autoinmune. Afecta a pacientes mayores de 60 aos, sobre todo mujeres. Cul de los
siguientes signos o sntomas no son propios de esta patologa?
A. Fibrosis subconjuntival
B. Vascularizacin corneal
C. Prurito
D. Bullas
55. Las conjuntivitis txico-irritativas cursan con:
A. Bullas conjuntivales
B. Ndulos de Trantas
C. Folculos tarsales
D. Seudomembranas
56. Cul es la forma de administracin de frmacos ms frecuentemente utilizada
en patologas oftalmolgicas, entre ellas las distintas formas de alergia ocular?
A. Tpica
B. Oral
C. Parenteral
D. Rectal
57. El efecto teraputico de un frmaco administrado por va tpica depende de mltiples factores como:
A. Formulacin farmacutica
B. Dilucin del frmaco por las lgrimas
C. Salud del epitelio crneo-conjuntival
58. Estn disponibles varios principios activos farmacolgicos para el tratamiento, y
en menor grado profilaxis, de la alergia ocular. Se agrupan segn su actividad farmacolgica principal en:
A. Vasoconstrictores
B. Antihistamnicos
C. Estabilizadores de membrana mastocitaria
D. Antiinflamatorios
E. Todos los anteriores
59. Cules son los primeros agentes tpicos, solos o en combinacin con antihistamnicos, usados para el tratamiento de la conjuntivitis alrgica?
A. Vasoconstrictores
B. Estabilizadores de membrana
C. Antiinflamatorios
D. Inmunosupresores
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60. Los frmacos antihistamnicos son aquellos que ejercen un bloqueo competitivo
de distintos receptores de la histamina, el cual ser de mayor o menor intensidad
dependiendo de su concentracin y su afinidad por aqullos. Cules son estos
receptores?
A. Receptores H1
B. Receptores H2
C. Receptores H5
D. Receptores H1 y H2
61. Cul es el primer antihistamnico tpico de segunda generacin introducido en
el mercado?
A. Azelastina
B. Levocabastina
C. Emedastina
D. Cetirizina
62. A qu antihistamnico se le atribuyen propiedades antialrgicas, profilcticas e
incluso antiinflamatorias?
A. Azelastina
B. Levocabastina
C. Emedastina
D. Cetirizina
63. Cul de los siguientes frmacos no es un estabilizador de la desgranulacin de
mastocitos?
A. Cromoglicato
B. Lodoxamida
C. Nedocromilo
D. Tacrolimus
64. En el desarrollo de frmacos para el tratamiento de la alergia ocular, han aparecido algunos con declarada doble o mltiple accin?
A. Ketotifeno
B. Olopatadina
C. A y B son ciertas
D. Emedastina
65. Cules son los frmacos que inhiben la ciclooxigenasa y por tanto la formacin
de prostaglandinas (PG) y tromboxanos a partir del cido araquidnico?
A. Antiinflamatorios no esteroideos
B. Inmunosupresores
C. Estabilizadores de membrana de mastocitos
D. Antihistamnicos
66. Los corticoesteroides administrados por va tpica son el antiinflamatorio ms
potente del que se dispone. De menor a mayor potencia, entre los corticoesteroides comercializados en forma de colirio estaran:
A. Medroxiprogesterona, fluorometolona, dexametasona y prednisolona
B. Prednisolona, fluorometolona, dexametasona, medroxiprogesterona
C. Fluorometolona, dexametasona, medroxiprogesterona y prednisolona
D. Dexametasona, medroxiprogesterona, fluorometolona y prednisolona
67. Qu antibitico macrlido con efecto inmunomodulador se ha usado con xito sistmicamente en el control del rechazo del trasplante de crnea, queratitis,
uvetis, etc.?
A. Tacrolimus
B. Josamicina
C. Eritromicina
D. Espiramicina
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68. Los caros son artrpodos cuyo tamao vara entre 0,2 y 0,5 mm. En su desarrollo son importantes diversos factores como la temperatura, humedad relativa y
nutricin. Qu temperatura y humedad relativa es la ptima para su crecimiento
y multiplicacin?
A. 15 C y 50 % de humedad
B. 10-20 C y 40 % de humedad
C. 23-28 C y 70 % de humedad
D. 18 C y 30 % de humedad
69. Se puede eliminar o disminuir la exposicin alergnica a caros modificando o
actuando sobre su entorno mediante el siguiente mtodo fsico:
A. Aspiracin de las superficies acarfilas
B. Utilizacin de mtodos de barrera como las fundas anticaros para colchones y almohadas
C. Eliminacin por lavado
actuando sobre su entorno mediante el siguiente mtodo qumico:
A. Acaricidas
B. Desnaturalizantes proteicos
C. Fungicidas
71. Los antihistamnicos de primera generacin actan por afinidad con los receptores H1 sin provocar respuesta hstica. Esta unin con el receptor es fcilmente
reversible por lo que se precisan dosis elevadas del antihistamnico para poder
competir con la histamina. Muchos antihistamnicos de este grupo pueden bloquear tambin los receptores:
A. Betaadrenrgicos
B. Dopaminrgicos
C. Colinrgicos muscarnicos
D. Ninguno de los anteriores
72. Qu efectos secundarios se han atribuido a los antihistamnicos de primera generacin debido a la interaccin con receptores serotoninrgicos y colinrgicos?
A. Sequedad de boca
B. Visin borrosa
C. Somnolencia
73. Los antihistamnicos H1 de segunda generacin se caracterizan por las siguientes propiedades excepto:
A. El volumen de distribucin es menor que el de los antihistamnicos clsicos
B. Vida media de 6 horas
C. No cruzan la barrera hematoenceflica
D. No presentan actividad colinrgica, alfaadrenrgica ni serotoninrgica
74. Con qu antihistamnicos se ha descrito alargamiento del segmento QT en el
ECG con aparicin de arritmias ventriculares potencialmente fatales?
A. Terfenadina
B. Astemizol
C. A y B
D. Loratadina
75. Cul es el tratamiento, avalado por la Organizacin Mundial de la Salud, capaz
de cambiar el curso natural de la enfermedad alrgica?
A. Inmunoterapia especfica
B. Inmunoglobulinas parenterales
C. Inmunosupresores
D. No existe ningn tratamiento en la actualidad con estos efectos preventivos y
curativos
76. Los mecanismos por los que acta la inmunoterapia especfica son complejos y
pueden diferir dependiendo de la ruta de administracin. De manera general,
podemos decir que con la inmunoterapia especfica se produce:
A. Una desviacin de la respuesta inmunolgica Th2 a Th1
27
28
B. Un aumento tanto a nivel sistmico como local de CD8+

C. Una disminucin del nmero de mastocitos, eosinfilos y basfilos
77. La dosis ptima en la inmunoterapia especfica se define como:
A. Aquella con la que el paciente consigue un control de sus sntomas. La dosis
ptima debe ser a posteriori la dosis de mantenimiento
B. Aquella con la que el paciente consigue un control de sus sntomas y no aparecen efectos adversos inaceptables. La dosis ptima debe ser a posteriori la dosis
de mantenimiento
C. Aquella con la que no aparecen efectos adversos inaceptables. La dosis ptima
debe ser a posteriori la dosis de mantenimiento
D. Aquella con la que el paciente consigue un control de sus sntomas y no aparece ningn efecto adverso
78. Qu vas de administracin de inmunoterapia especfica han mostrado ser eficaces?
A. Va subcutnea
B. Va oral
C. Va sublingual
D. Va bronquial
E. A y C son correctas
79. Los estudios sobre inmunoterapia especfica han demostrado que es eficaz y est
bien tolerada cuando:
A. Existe una adecuada eleccin del paciente, adecuada eleccin del extracto alergnico y una pauta de administracin correcta
B. Existe una adecuada eleccin del paciente y del extracto alergnico
C. Existe una adecuada eleccin del extracto alergnico y una pauta de administracin correcta
D. Existe una adecuada eleccin del paciente y una pauta de administracin
correcta
80. Los extractos alergnicos que pueden utilizarse en la inmunoterapia especfica

pueden clasificarse en:
A. Extractos acuosos
B. Extractos depot
C. Extractos modificados
D. Todos los anteriores
81. La estructura histolgica de la conjuntiva es relativamente simple, por ello los
cambios secundarios a la respuesta inflamatoria de sta son muy limitados. Los
signos que deben explorarse son:
A. Hiperemia
B. Quemosis
C. Secrecin
D. Reaccin conjuntival
RESPUESTAS COMENTADAS
1. Qu cromosoma contiene un cluster gnico que codifica diversas citocinas incluyendo la IL-4, IL-13, IL-3, IL-5 y el interfern gamma?
Respuesta correcta D
El cromosoma 5 contiene un cluster gnico que codifica diversas citocinas entre las
que destacan la IL-3, IL-4, IL-5 y IL-13 adems del interfern gamma. Se han encontrado anomalas de esta regin del cromosoma 5 en el asma y en otras enfermedades alrgicas. Dado que estas citocinas tambin estn implicadas en la patognesis de las enfermedades alrgicas oculares, parecera razonable sugerir la
implicacin de este cluster gnico en el desarrollo de la alergia ocular.
2. La mucosa conjuntival la podemos estratificar en:
Respuesta correcta A
La mucosa conjuntival la podemos estratificar en 3 partes:
29
30
1. Epitelio conjuntival con aproximadamente 7 planos celulares

2. Zona de membrana basal
3. Corion
3. La glndula lagrimal principal forma parte del aparato secretor lagrimal. Dicha
glndula es la responsable de:
Respuesta correcta C
La glndula lagrimal principal es una glndula exocrina con una estructura tubuloacinar lobulada que drena al frnix superior. Esta glndula es la responsable
de la secrecin lagrimal refleja cuya inervacin es por el sistema simptico-parasimptico que se inicia en el ncleo lacrimosecretor del rombencfalo y termina en el nervio lagrimal, rama del nervio oftlmico o primera rama del trigmino.
4. Las glndulas lagrimales accesorias son las responsables de la secrecin lagrimal
basal. Estn constituidas por dos tipos de glndulas:
Respuesta correcta E
Las glndulas lagrimales accesorias estn formadas por las glndulas de Krause,
situadas en los fondos de saco conjuntivales y las glndulas de Wolfring situadas
en el prpado superior a nivel conjuntival. La secrecin lagrimal basal tiene una
regulacin simptica.
5. La inervacin de la conjuntiva tarsal y bulbar procede fundamentalmente del:
La inervacin sensitiva de la conjuntiva superior procede de las ramas nasociliar,
frontal y lagrimal de la divisin oftlmica del trigmino y la de la conjuntiva inferior procede de la rama infraorbitaria de la divisin maxilar del trigmino. El lagrimeo reflejo secundario a irritacin o inflamacin de la crnea y la conjuntiva
se debe a las conexiones del ncleo sensorial del quinto par craneal con el ncleo
lagrimal del sptimo par. Los nervios simpticos de la conjuntiva proceden del
ganglio cervical superior, mientras que las fibras vasomotoras parasimpticas salen
del ganglio pterigopalatino.
6. Los mastocitos en el epitelio conjuntival liberan mltiples mediadores qumicos

produciendo:
En la conjuntivitis alrgica los mastocitos liberan histamina, triptasa, prostaglandinas, leucotrienos y cidos hidroxieicosatetranoicos entre otros, produciendo
una protelisis de la membrana basal y del material conectivo tisular que facilitar la infiltracin leucocitaria, activacin de factores de crecimiento y neuropptidos, activacin de las cascadas de cininas, complemento y fibringeno y estimulacin de la quimiotaxis y desgranulacin de eosinfilos y mastocitos.
7. El sntoma princeps en la alergia ocular es:
El prurito es el sntoma principal en la alergia ocular, aparece en ms del 90 %
de los pacientes con alergia ocular. Suele acentuarse en el ngulo interno. Dado
que los nios no suelen referirlo, debe preguntarse a los padres si el nio se frota continuamente los ojos.
8. Causas de prurito ocular:
El prurito, aunque es el sntoma principal en los procesos de alergia ocular, es un
sntoma inespecfico que puede presentarse en mltiples enfermedades, entre las
que destacaran la conjuntivitis infecciosa, blefaritis y ojo seco. No hay que confundir el prurito con la sensacin de sequedad ocular y/o quemazn, que tambin pueden presentarse tanto en la alergia ocular como en las enfermedades
anteriormente enunciadas.
9. En la reaccin conjuntival de la conjuntivitis alrgica pueden aparecer pequeas
elevaciones por debajo del epitelio conjuntival palpebral y ocasionalmente en
la zona limbar. Estas alteraciones son:
Las papilas son pequeas elevaciones por debajo del epitelio conjuntival que estn
formadas por epitelio conjuntival hiperplsico con vasos conjuntivales centrales
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dilatados y telangiectsicos rodeados de edema y clulas inflamatorias. Aparecen

en la conjuntiva palpebral y bulbar a nivel del limbo. Si se trata de una reaccin
papilar leve la conjuntiva adquiere un aspecto aterciopelado, sin embargo, si la
conjuntivitis es crnica las papilas se elevan y se vuelven poligonales adquiriendo un aspecto de empedrado, como ocurre en el caso de la queratoconjuntivitis vernal y conjuntivitis papilar gigante. Este tipo de papilas son visibles con la
simple inspeccin de la conjuntiva tarsal superior.
10. Las causas de conjuntivitis folicular son:
Los folculos son acumulaciones circulares u ovales de linfocitos. Se forman por
la hiperplasia del tejido linfoide en el interior del estroma conjuntival. Estn
rodeados de vascularizacin accesoria y aparecen sobre todo en la conjuntiva tarsal inferior. Afecciones oculares caractersticas que cursan con folculos son: conjuntivitis vrica, conjuntivitis por Chlamydia, sndrome oculoglandular de Parinaud
y la conjuntivitis inducida por frmacos.
11. La evaluacin de la produccin de lgrima puede realizarse de diferentes formas.
Un test que cuantifica la produccin de lgrima y se realiza colocando unas tiras
estndar de papel de filtro en el fondo de saco de la conjuntiva tarsal inferior, midiendo posteriormente los milmetros de papel que se ha humedecido, es el:
Existen varios tipos de test de Schirmer:
Test de secrecin basal: se realiza despus de haber instilado anestsico tpico,
tras retirar con un bastoncillo el fluido residual. Las tiras se colocan en la unin
entre el tercio medio y el tercio externo del prpado inferior para evitar el contacto con la crnea durante la realizacin del test. El paciente puede mirar de
frente y parpadear normalmente o cerrar los ojos. Las tiras se retiran a los 5 minutos. El valor normal es superior a 10 mm. Valores por debajo a 5 mm son patolgicos.
Test de Schirmer 1: se lleva a cabo sin anestesia. Mide la secrecin basal y la
refleja. Las tiras se colocan de la misma forma que en el test de secrecin basal y
durante el mismo tiempo. El valor normal vara entre 10 y 30 mm. Valores por
debajo de 10 mm son claramente patolgicos.
Test de Schirmer 2: mide la secrecin refleja. Se realiza instilando colirio anestsico. Una vez colocados los filtros en el fondo de saco conjuntival, se estimula
la secrecin lacrimal irritando la mucosa nasal con un bastoncillo. Se considera
normal si el valor obtenido es superior a 15 mm.
12. Qu inmunoglobulinas son capaces de fijarse a la superficie de mastocitos y basfilos provocando la liberacin de aminas vasoactivas en presencia de un alergeno
especfico?
Respuesta correcta B
La IgE es un anticuerpo citfilo-homocitotrpico (reagina) capaz de fijarse a la
superficie de mastocitos y basfilos, provocando la liberacin de aminas vasoactivas en presencia de un alergeno especfico.
Los valores de IgE total slo presentan una correlacin con la alergia de manera genrica, es decir, pacientes con IgE elevada presentan una sensibilizacin
frecuente a aeroalergenos.
Sin embargo, existen muchos pacientes con un diagnstico clnico evidente de
conjuntivitis o rinoconjuntivitis alrgica en la que los valores de IgE srica total
se encuentra dentro de valores normales.
Por tanto, hay que tener en cuenta que puede existir patologa alrgica con
valores de IgE srica dentro de la normalidad y que la presencia de IgE elevada no
es sinnimo de alergia ya que otras patologas pueden cursar con elevacin de
IgE.
13. Enfermedades que pueden cursar con IgE srica elevada:
A pesar de que la IgE se considere uno de los mayores mediadores de las reacciones de hipersensibilidad, sta se asocia a diferentes enfermedades por lo que su
determinacin sirve en muy pocas ocasiones como elemento diagnstico o como
elemento para el seguimiento de la evolucin del paciente.
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14. La determinacin de IgE especfica puede realizarse mediante la tcnica de prick

test. Mediante dicha tcnica obtenemos una respuesta inmediata IgE mediada. La
reaccin se traduce por tres elementos de la trada de Lewis:
El prick test consiste en la introduccin del alergeno que debe testarse en el extracto crneo y en las porciones superiores de la epidermis del individuo estudiado.
Para ello realizamos una leve puncin de forma perpendicular con una lanceta.
La respuesta inmediata ser el resultado de una respuesta IgE mediada que aparecer al cabo de 15-20 minutos tras la inoculacin del alergeno. La reaccin se
traduce por los tres elementos de la trada de Lewis: ppula blanca de edema, halo
eritematoso y prurito.
15. Mediante la prueba de prick test pueden obtenerse falsos positivos por:
En general las pruebas cutneas (prick test) son rpidas, indoloras, simples, de bajo
coste y en manos expertas tienen una gran sensibilidad y especificidad. Sin embargo, hay que tener en cuenta que pueden aparecer falsos positivos y negativos. Los
falsos positivos ms frecuentes son los enunciados en las respuestas junto a un
falso positivo por utilizar un extracto alergnico inadecuado, por presentar impurezas, contaminantes, liberadores inespecficos de histamina o con desviaciones
de pH u osmolaridad. Sin embargo, si utilizamos un extracto deficiente con poca
potencia o poco estable podemos encontrar un falso negativo. Otras posibles causas de falsos negativos son hiporreactividad cutnea, sensibilidad localizada slo
en el rgano de choque o interferencia farmacolgica como puede ser la toma de
un antihistamnico H1.
16. En la prueba in vivo de intradermorreaccin se inocula una cantidad de solucin
que hay que testar de:
Las intradermorreacciones consisten en la inoculacin directa del alergeno entre
las dos capas de la dermis. Las soluciones que se aplican son diluciones de las
utilizadas en el prick test inoculando una cantidad de 0,01 a 0,05 ml. Mediante las
intradermorreacciones pueden valorarse tanto reacciones IgE mediadas (respuesta

inmediata) como reacciones retardadas en las que puede estar implicado otro
mecanismo de hipersensibilidad.
17. La determinacin de IgE especfica mediante pruebas in vitro se realiza con la tcnica de:
En la actualidad se utilizan en general tcnicas de deteccin de anticuerpos especficos mediante el sistema sandwich, aplicado a la deteccin de IgE. La existencia de IgE especfica se demuestra habitualmente utilizando estas tcnicas de
inmunoensayo. Estas tcnicas difieren sobre todo en el sistema de deteccin
que depender del marcador empleado, bien sea un istopo (radioinmunoensayo), una enzima responsable de una reaccin de color (enzimoinmunoensayo), o un marcador quimioluminiscente (fluoroinmunoensayo).
18. Las pruebas epicutneas son un mtodo que se utiliza para diagnosticar las reacciones segn la clasificacin de Gell y Coombs:
Las pruebas epicutneas son un mtodo que se emplea para diagnosticar las reacciones de hipersensibilidad tipo IV (celular o retardada) de la clasificacin de Gell
y Coombs. Se utilizan principalmente para el diagnstico de las dermatoconjuntivitis alrgicas de contacto y tambin son tiles en el diagnstico de reacciones de hipersensibilidad retardada a medicamentos. Estas pruebas consisten
en la aplicacin de parches con las sustancias que deben testarse en la parte superior de la espalda, durante 48 horas realizando la lectura a las 48 horas y 96 horas
despus de la aplicacin.
19. Con respecto a la queratoconjuntivitis alrgica todas las afirmaciones son ciertas
excepto:
Existe una forma lmbica de queratoconjuntivitis vernal, ms frecuente en la raza
negra y en el sexo femenino, que se caracteriza por la afectacin en forma de lim-
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bitis. La conjuntiva est hipermica, lechosa, edematosa y engrosada, y la progresin del cuadro conduce a la formacin de papilas en el limbo que tienen un
aspecto gelatinoso, opaco. Puede afectarse cualquier parte del limbo o incluso su
circunferencia completa; algunos autores opinan que se afecta ms el limbo interpalpebral y otros que lo hace la parte superior del limbo.
20. Actualmente se incluyen dentro de la alergia ocular las siguientes formas clnicas excepto:
La conjuntiva es la estructura de la superficie ocular que con ms frecuencia se
afecta en la alergia ocular, por ello pueden considerarse errneamente como sinnimos el trmino conjuntivitis alrgica y el trmino alergia ocular, a pesar de que
tambin pueden afectarse otras partes de la superficie ocular. stas incluyen la
crnea, el limbo, los prpados con afectacin tarsal y cutnea, etc. Deben examinarse bien todas estas estructuras para llegar al diagnstico de las diferentes
formas de alergia ocular.
Los diferentes tipos de alergia ocular podran clasificarse en:
1. Conjuntivitis alrgica aguda
2. Conjuntivitis alrgica estacional y perenne
3. Queratoconjuntivitis vernal
4. Queratoconjuntivitis atpica
5. Conjuntivitis papilar gigante
6. Dermatoconjuntivitis de contacto
La conjuntivitis de inclusin del adulto es una patologa ocular infecciosa por
Chlamydia trachomatis.
21. Qu porcentaje de pacientes con rinitis alrgica se asocia con conjuntivitis alrgica estacional y perenne?
La conjuntivitis alrgica perenne y la conjuntivitis alrgica estacional son las formas ms frecuentes de alergia ocular, representando la primera de ellas la mitad
de todos los casos de alergia ocular. Afectan a millones de personas anualmen-
te, muchas de las cuales buscan el alivio de sus sntomas con tratamientos que no
requieren receta. Un menor nmero de pacientes acude al especialista para solicitar ayuda. Las causas del aumento de la prevalencia son desconocidas, pero las
hiptesis se centran en el aumento de la polucin y los aeroalergenos. Se han descrito las siguientes incidencias en la poblacin general en adultos: 8,4 % en Suecia
en 1981, 19,8 % en Inglaterra y Gales, y hasta el 41,3 % en Australia en el perodo
de 1991-1993.
Es una enfermedad muchas veces sobrediagnosticada en nuestro medio, dada
la similitud de los sntomas con otras patologas oculares muy frecuentes como
el ojo seco y la blefaritis.
Aproximadamente el 90 % de los pacientes con rinitis alrgica inducida por
plenes presentar algn grado de conjuntivitis alrgica estacional, mientras que
slo el 50 % de los pacientes con rinitis inducida por caros desarrolla una conjuntivitis alrgica perenne.
22. Qu sntomas extraoculares pueden acompaar a la conjuntivitis alrgica, tanto la estacional como la perenne, como signos dentro del contexto atpico del
paciente?
La manifestacin extraocular ms habitual de la conjuntivitis alrgica es la rinitis, que es ms frecuente en la conjuntivitis alrgica perenne e incluso algunos
pacientes pueden presentar sinusitis. Muchos de estos pacientes tambin pueden
referir picor del paladar blando, boca o del canal auditivo externo. Adems pueden presentar otros hallazgos de atopia, como dermatitis atpica, siendo la incidencia de estos ltimos similar en ambos tipos de conjuntivitis. En un tercio de los
pacientes la conjuntiva puede ser el nico tejido involucrado en la hipersensibilidad.
23. Los hallazgos en la exploracin clnica en la conjuntivitis alrgica estacional y
perenne ms caractersticos son:
En la exploracin clnica los hallazgos pueden ser escasos, o incluso estar ausentes, en proporcin a la intensidad de los sntomas, dado que este tipo de patologa puede aparecer y desaparecer, y por ello la historia clnica es importante.
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La conjuntiva suele mostrarse hipermica y edematosa, lo que le confiere un

aspecto lechoso o rosa claro. Pueden aparecer papilas en la conjuntiva tarsal inferior y/o superior. El exudado conjuntival ser claro o acuoso en las formas agudas, y mucoso o espeso en las crnicas.
La quemosis conjuntival puede en algunos casos ser muy intensa y suele asociarse con edema palpebral.
24. Cul de las siguientes afirmaciones de la conjuntivitis alrgica estacional y perenne es falsa?
La alergia ocular es una patologa muy frecuente, y su incidencia ha aumentado
en los pases industrializados en combinacin con un incremento de la atopia.
Diferentes rasgos caracterizan la alergia ocular, la cual vara en gravedad desde la
conjuntivitis alrgica estacional leve, a la variante amenazante para la visin de
la queratoconjuntivitis atpica. Si bien en la mayora de los casos se trata de formas leves, stas pueden interferir en la calidad de vida del paciente. Existen diferencias entre los distintos tipos de alergia ocular, en la edad de aparicin, prevalencia y morbilidad. Tambin existe una distribucin geogrfica, ya que en Europa
por ejemplo son frecuentes las formas leves, mientras que las formas graves y
amenazantes para la visin son muy raras.
En la conjuntivitis alrgica, tanto la estacional como la perenne, no se detectan alteraciones corneales ni alteraciones permanentes de la conjuntiva, por lo
que no hay riesgo de prdida de visin.
25. La queratoconjuntivitis vernal es una inflamacin alrgica crnica, bilateral, de
la superficie ocular, que afecta la conjuntiva, tanto palpebral como bulbar, adems de la crnea. Qu porcentaje de la alergia ocular se estima de esta forma clnica?
La queratoconjuntivitis vernal es una patologa rara, que representa tan solo el
0,5 % de la alergia ocular y que se presenta en nios, con una incidencia mxima
entre los 11 y los 13 aos. Un estudio de Buckley revel los siguientes datos: el
82 % de los casos se presentaron en este grupo de edad, es una patologa que se
presenta mayoritariamente en varones con una relacin varn/mujer de 17:3,

el 75 % de los pacientes tienen una historia personal y el 67 % historia familiar de
atopia. Segn Friedlaender y Bielory, la incidencia en la poca prepuberal es mayor
en varones que en mujeres, y se iguala sta a partir de la pubertad.
26. La queratoconjuntivitis vernal es un proceso generalmente autolimitado con un
intervalo de duracin que vara entre:
Normalmente se trata de una enfermedad autolimitada de entre 2-10 aos de
duracin, resolvindose entre la pubertad y el comienzo de la edad adulta, aunque a veces puede persistir durante dcadas. En algunos casos puede convertirse
en una queratoconjuntivitis atpica en la edad adulta.
Es tan claro este aspecto de la edad de aparicin y duracin de la enfermedad
que cualquier caso diagnosticado en adultos debe considerarse con reservas hasta que se confirme el diagnstico.
Se asocia a factores climticos, siendo ms frecuente en climas clidos como la
cuenca mediterrnea, Sudamrica, frica, Oriente Medio e India. La forma de esta
enfermedad que se observa en pases de clima templado tiende a ser leve.
27. Con respecto a la clnica de la queratoconjuntivitis vernal, una de las siguientes
afirmaciones es falsa:
Los sntomas son bilaterales, siendo el sntoma ms frecuente el picor, que puede ser ligero en las formas leves de la enfermedad, y grave y persistente en las formas graves. El picor se exacerba con el viento, polvo, luz, calor y ejercicio fsico
asociado con sudor.
Otros sntomas frecuentes son: lagrimeo, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y quemazn. Los sntomas se intensifican con el parpadeo y la oclusin ocular.
Los pacientes presentan una secrecin mucosa espesa. En los casos ms graves de
la enfermedad, sobre todo si existe patologa corneal, el paciente presentar fotofobia y blefaroespasmo intensos, y el deterioro visual que la afectacin corneal conlleva. La apertura palpebral tambin puede estar reducida por la reaccin inflamatoria intensa de los prpados que, por el peso, puede producir ptosis mecnica.
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28. La forma palpebral de la queratoconjuntivitis vernal se caracteriza por:

Conforme la enfermedad avanza, el signo clnico ms caracterstico, en la forma
palpebral de la queratoconjuntivitis vernal, son las papilas gigantes, de ms de
1 mm de dimetro, presentes en la conjuntiva tarsal superior y visibles a la simple
inspeccin. Son papilas poligonales y planas que contienen haces de capilares que
les dan un aspecto lechoso. La conjuntiva tarsal superior en estadios avanzados
toma un aspecto en empedrado debido a la rotura de los septos de tejido conectivo que separan las papilas, producindose la coalescencia de stas lo que da ese
aspecto de empedrado. Los signos pueden ser asimtricos, y los pacientes estar
asintomticos a pesar de la presencia de estas papilas si el proceso no est activo.
29. La forma lmbica de la queratoconjuntivitis vernal se caracteriza por:
Existe una forma lmbica de queratoconjuntivitis vernal, ms frecuente en la raza
negra y en el sexo femenino, que se caracteriza por la afectacin en forma de limbitis. La conjuntiva est hipermica, lechosa, edematosa y engrosada, y la progresin del cuadro conduce a la formacin de papilas en el limbo que tienen un
aspecto gelatinoso, opaco. Puede afectarse cualquier parte del limbo o incluso su
circunferencia completa; algunos autores opinan que se afecta ms el limbo interpalpebral y otros que lo hace la parte superior del limbo. En la superficie de estas
papilas aparecen unos puntos blanquecinos llamados ndulos de Horner-Trantas.
Estos puntos estn formados por eosinfilos y clulas epiteliales mucinosas descamativas que pueden estar presentes varios das pero rara vez persisten ms de
una semana.
30. La queratopata vernal puede presentarse de todas las formas mencionadas a continuacin excepto:
Se han descrito cinco estadios de la queratopata vernal, adems del micropannus:
1. Queratopata punteada superficial. La afectacin corneal puede resultar en una
leve epiteliopata punteada superficial, que aparece normalmente en la mitad
superior de la crnea, o evolucionar a una epiteliopata farincea (queratitis

epitelial primaveral de Togby), que consiste en la presencia de pequeos puntos
blanquecinos en la superficie corneal formados por clulas descamadas y material mucoide adherido.
2. Macroerosiones corneales y lceras en escudo (3-4 %). La coalescencia de las
lesiones epiteliales da lugar a una macroerosin corneal y a formarse una lcera en escudo, normalmente tambin en la parte superior de la crnea, y que aparece como un defecto epitelial y estromal horizontalmente oval con bordes engrosados opacos.
3. Placa. La lcera puede tener asociada una placa de moco y fibrina que la cubre,
impidiendo as su reepitelizacin y que puede causar cicatrizacin que amenace
la visin.
Adems, la falta de epitelizacin predispone al desarrollo de infecciones secundarias, aunque esta complicacin es muy rara. Se ha observado una alta incidencia de infecciones oportunistas por hongos, sobre todo Aspergillus, y bacterias, as
como de herpes virus, facilitadas por el uso de corticoides.
4. Cicatrizaciones subepiteliales. Cicatriz anular que indica que ha existido afeccin grave de la crnea.
5. Seudogerontoxn. Opacidad amarillenta, por el depsito lipdico, de la crnea
perilmbica superior, que adquiere una forma en arco, tomando el nombre de
seudogerontoxn en arco de Cupido.
31. El diagnstico de la queratoconjuntivitis alrgica se basa en:
El diagnstico es fundamentalmente clnico. En los estadios precoces de la enfermedad pueden ser necesarias algunas pruebas complementarias que apoyen
el diagnstico, mientras que en las formas graves el diagnstico es obvio.
En cuanto a las pruebas de laboratorio, suelen detectarse ttulos elevados de
IgE en lgrimas de estos pacientes, por lo que se plantea una etiologa alrgica.
Pero de todas formas la identificacin del agente causal es poco habitual. Algunos
pacientes han mostrado pruebas positivas a plenes, caros del polvo domstico y epitelio de gato.
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En el frotis conjuntival de estos pacientes puede demostrarse la presencia de

eosinfilos, mastocitos, infiltrados de linfocitos y neutrfilos. Los prick tests sern
negativos en el 50 % de los pacientes. Varias protenas eosinoflicas involucradas
en las lesiones epiteliales de la crnea estn elevadas en sangre en muchos casos.
Es importante estudiar al paciente globalmente, ya que muchos de estos pacientes tendrn asma, eccema u otras patologas alrgicas.
Tambin debe investigarse la historia familiar de alergia, ya que casi el 100 % de
los pacientes tendr historia familiar o personal de atopia.
32. El tratamiento de mantenimiento de la queratoconjuntivitis vernal se realiza fundamentalmente con:
Los inhibidores de la desgranulacin del mastocito son los frmacos ms eficaces
para los estadios intercrisis de esta patologa. Los antihistamnicos no son muy
eficaces, y los corticoesteroides deben utilizarse slo en crisis graves, dado que
presentan muchos efectos secundarios.
33. El trmino queratoconjuntivitis atpica (QCA) designa el conjunto de manifestaciones oculares asociadas frecuentemente a la dermatitis atpica. Qu porcentaje de pacientes con queratoconjuntivitis atpica se asocia a dermatitis
atpica?
Los pacientes casi siempre presentan una historia personal de atopia: ms del 95 %
presentan dermatitis atpica, el 87 % asma, rinitis, etc. El 25-40 % de los pacientes con dermatitis atpica pueden tener afectacin ocular, y la atopia afecta al 1020 % de la poblacin general, lo que da una nocin de la importancia sanitaria de
esta patologa.
La queratoconjuntivitis atpica parece tener una base gentica, con herencia multifactorial. La historia familiar de atopia aparece en el 60 % de estos
pacientes.
34. El pico de incidencia de la queratoconjuntivitis atpica en sus formas graves es

entre:
Esta patologa se presenta entre el final de la segunda dcada de la vida y el principio de la tercera, y puede persistir durante dcadas, con mayor tendencia a ser
perenne que estacional. La forma grave de la queratoconjuntivitis atpica que se
observa en el 40 % de los pacientes mayores, con un pico de incidencia entre los
30 y 50 aos, se asocia con complicaciones como blefaroconjuntivitis, catarata,
patologa corneal y herpes simple ocular.
35. La queratoconjuntivitis atpica es una forma clnica de la alergia ocular que cursa con afectacin palpebral y otros anejos oculares. Cul de las siguientes alteraciones palpebrales no aparece en la queratoconjuntivitis atpica?
La exploracin clnica de los pacientes revela la presencia de eccema de los prpados superiores e inferiores, con induracin, eritema, costras y grietas. Pueden
observarse cambios cicatriciales en los mrgenes palpebrales y los puntos lacrimales. La piel del prpado inferior muestra con frecuencia un surco simple o
doble conocidos como lneas de Dennie-Morgan, que estn causadas por edema
o engrosamiento. Otros estigmas alrgicos tambin pueden estar presentes: el
signo de Hertoghe (ausencia de la cola de las cejas) puede estar presente en muchos
pacientes mayores como consecuencia del rascado continuo. Adems pueden
aparecer: blefaroconjuntivitis estafiloccica, meibomitis, triquiasis, ectropin y
entropin.
36. Cul de las siguientes alteraciones de la conjuntiva tarsal y bulbar no aparece en
ninguno de los distintos estadios de la queratoconjuntivitis atpica?
La conjuntiva tarsal tanto superior como inferior presenta finas papilas difusas,
aunque en ocasiones pueden llegar a ser gigantes. La conjuntiva, en cambio, puede estar plida a pesar de que en las exacerbaciones puede aparecer hipermica
e incluso observarse quemosis. Existe secrecin mucosa e incluso filamentos. Puede
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asociar ojo seco, y en casos graves desarrollarse cicatrizacin conjuntival, sobre

todo en el prpado superior. Supone la segunda causa ms frecuente de simblfaron en EE.UU. por detrs tan solo del penfigoide cicatricial.
37. En qu forma clnica dentro de la alergia ocular es ms frecuente la afectacin
corneal con o sin repercusin en la agudeza visual?
La afectacin corneal es ms frecuente en la queratoconjuntivitis atpica (hasta
en el 75 % de los casos) que en otros tipos de alergia ocular y puede variar desde
las formas leves de epiteliopata punteada ms marcada en la hemicrnea inferior, pasando por la presencia de ndulos de Trantas, hasta provocar una neovascularizacin extensa. Si se producen episodios recurrentes de inflamacin pueden aparecer lceras corneales que dan lugar a cicatrizacin corneoconjuntival,
y que pueden hacer el cuadro muy parecido a un penfigoide cicatricial. Los trasplantes de crnea suelen fallar en estos pacientes, ya que la crnea est vascularizada. Por ese motivo cualquier afectacin corneal en estos pacientes debe tratarse de manera agresiva.
38. Cul es la complicacin especialmente frecuente que puede aparecer en pacientes afectos de queratoconjuntivitis atpica?
Hay dos complicaciones que son especialmente frecuentes en estos pacientes: la
aparicin de cataratas subcapsulares tanto anteriores como posteriores ocurre
hasta en el 12 % de los pacientes, y el queratocono, que supone una ectasia en forma de cono de la crnea. Las cataratas subcapsulares anteriores tienen una forma nica y distintiva para esta enfermedad, y las subcapsulares posteriores probablemente estn causadas por la terapia corticoidea. Las opacidades suelen iniciarse
entre los 16 y 18 aos y pueden progresar rpidamente. El queratocono en estos
pacientes quizs sea debido al frotamiento de los ojos y a una debilidad excesiva
de la crnea.
Otras complicaciones asociadas incluyen: queratitis por herpes simple que
en estos pacientes puede ser bilateral, queratitis micticas de gran tamao, glaucoma como consecuencia del tratamiento prolongado con corticoesteroides y
desprendimiento de retina que, segn algunos autores, tambin estara relacionado con el rascado continuo de los ojos.
39. La conjuntivitis papilar gigante es una afectacin ocular que se describi en primer lugar en portadores de lentes de contacto, y que se caracteriza por el desarrollo de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, acompaadas por picor
y aumento de secrecin mucosa. Cul es la incidencia en portadores de lentes de
contacto en Estados Unidos de esta forma clnica de alergia ocular?
La incidencia aumenta tras ms de 10 meses de uso de lentes de contacto. El 1-3 %
de los 30 millones de portadores de lentes de contacto en Estados Unidos presentan esta patologa.
Representa una alergia de contacto reversible, causada por alergenos que se
adhieren a un material extrao como puede ser una lente de contacto, prtesis
oculares, suturas expuestas, explantes esclerales extruidos, adhesivo de cianoacrilato, ampollas filtrantes, cuerpos extraos y depsitos corneales. En la mayora de los casos est causada por el uso de lentes de contacto, y puede presentarse tras aos de uso de las lentes de contacto sin problemas.
Aparece con mucha ms frecuencia tras el uso de lentes de contacto blandas
(10-15 %) que con lentes de contacto rgidas gas permeable o de PMMA (1-5 %).
Puede aparecer en pacientes atpicos y no atpicos.
Normalmente los sntomas empeoran durante la primavera.
El ojo seco tambin podra ser un factor predisponente.
40. Cul de las siguientes alteraciones no aparece en el curso de una conjuntivitis
papilar gigante?
Se observan papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, que pueden producir fibrosis subepitelial si el cuadro se cronifica. Para llegar al diagnstico de
conjuntivitis papilar gigante se requiere que las papilas alcancen un tamao de al
menos 1 mm de dimetro. Sin embargo, es criterio diagnstico la presencia de
unas papilas de al menos 0,3 mm de dimetro asociadas a los sntomas clnicos de
picor, encubrimiento de la lente de contacto por moco, intolerancia a la lente de
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contacto, visin borrosa, aumento de la produccin de moco e inyeccin conjuntival.

Se han observado tambin en algunos casos epiteliopata punteada, puntos de
Trantas e infiltracin limbar y neovascularizacin, pero la afectacin corneal grave no aparece en esta patologa, a diferencia de la queratoconjuntivitis vernal y
queratoconjuntivitis atpica. La inflamacin crnica de la conjuntiva tarsal superior puede ocasionar una ptosis palpebral.
Los signos y sntomas se desarrollan progresivamente en los pacientes, desde
formas preclnicas hasta formas leves, moderadas y por ltimo graves.
41. En la fisiopatogenia de la conjuntivitis papilar gigante se han involucrado distintos factores. Cul de los siguientes se ha incluido?
Se cree que los depsitos de protenas en la superficie del cuerpo extrao, los conservantes de las soluciones de limpieza de la lentes de contacto (en especial el
timerosal), los propios polmeros de las lentes de contacto y el traumatismo mecnico repetido estn implicados en la patogenia de la enfermedad. Para algunos
autores como Friedlaender, la etiologa alrgica de esta patologa est ms que
discutida, y el roce mecnico supondra el factor desencadenante de sta. Sin
embargo, muchos estudios reflejados en un trabajo de Bielory muestran alteraciones en la conjuntiva y lgrima de estos pacientes similares a las de los otros
tipos de alergia ocular crnica. La observacin clnica de la distribucin de las
papilas apoya la teora mecnica; segn donde est la zona de mayor roce, all se
encontrar el mayor nmero de papilas. En el caso de la conjuntivitis papilar
gigante secundaria a lentes de contacto blandas, las papilas se observan en el borde superior del tarso dado que la lente es ms grande, y en el caso de las lentes de
contacto rgidas en una zona inferior dado que la lente es ms pequea. Cuanto
ms gruesa y de bordes ms irregulares sea la lente, ms frecuente es que aparezca
esta patologa. De todos modos los otros factores comentados tambin parecen
estar relacionados, ya que los sntomas y signos se reducen al aumentar la higiene, con el uso de soluciones de limpieza sin conservantes y con el cambio frecuente de las lentes. Adems, la conjuntivitis papilar gigante no aparece en todos
los portadores de lentes de contacto, lo que indica que existe algn otro mecanismo implicado.
Muchos autores han llegado a la conclusin de que existe una reaccin alrgica a los antgenos que hay en las lentillas y que el traumatismo puede facilitar
la exposicin del sistema linfoide conjuntival a los alergenos.
Tambin parecen estar involucrados mecanismos de hipersensibilidad tipo I
y IV.
42. La dermatoconjuntivitis de contacto es un cuadro que est integrado en una dermatitis de contacto que afecta la piel de los prpados y que puede afectar la conjuntiva. La causa ms frecuente es:
El paciente necesita haber tenido un contacto previo con el alergeno, que en un
segundo contacto provocar la inflamacin de los prpados y la conjuntiva. Los
frmacos en colirios y cosmticos son los alergenos ms involucrados en la dermatoconjuntivitis de contacto.
Frmacos ms frecuentes:
Midriticos: fenilefrina, atropina y homatropina
Aminoglucsidos: neomicina, gentamicina y tobramicina
Antivirales: idoxuridina y trifluridina
Antiglaucomatosos: brimonidina, apraclonidina, dorzolamida
Conservantes: timerosal, cloruro de benzalconio, cido etilendiaminotetractico (EDTA) y clorhexidina
43. En el diagnstico diferencial de la alergia ocular debemos considerar las siguientes patologas oculares excepto:
El trmino conjuntivitis se refiere a un amplio grupo de patologas que provocan
una inflamacin de la conjuntiva. Las conjuntivitis infecciosas bacterianas o vricas son las ms frecuentes y deben diferenciarse de la alergia ocular, que tambin
es un problema muy habitual y una de las causas ms importantes de conjuntivitis crnica. La conjuntivitis por Chlamydia tambin tiene que tenerse en cuenta, dado el aumento de las enfermedades de transmisin sexual. Por otro lado, las
blefaritis y el ojo seco son patologas muy frecuentes en la poblacin general, y
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su diagnstico no siempre es fcil dado que la sintomatologa es muy similar a

la de todos estos cuadros. Adems, el uso cada vez ms frecuente de colirios y
de lentes de contacto hace que se observen cada vez ms cuadros de reacciones
conjuntivales asociadas con estas sustancias.
Otras causas de conjuntivitis crnica son la presencia de un cuerpo extrao,
una obstruccin lacrimal, el sndrome del prpado flcido, neoplasias, etc. Por
tanto, el diagnstico diferencial de la alergia ocular incluye cualquier patologa
en la cual el ojo se enrojece con sntomas asociados de picor, quemazn y
lagrimeo.
44. Dentro del diagnstico diferencial de la conjuntivitis alrgica, tanto estacional
como perenne, debemos tener en cuenta la conjuntivitis seudoalrgica. sta cursa con:
El picor ocular es caracterstico de las conjuntivitis alrgicas pero no patognomnico. El resto de los sntomas que aparecen en los diferentes cuadros de alergia ocular (sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, edema palpebral, quemosis,
enrojecimiento e inflamacin lmbica) tampoco son exclusivos de la alergia ocular y estn presentes en las conjuntivitis seudoalrgicas.
De todos modos el picor debe considerarse el sntoma ms especfico. La ausencia de picor prcticamente descarta el diagnstico de conjuntivitis alrgica.
Los signos clnicos son esenciales, y deben explorarse todas las estructuras
de la superficie ocular, en concreto los prpados, la conjuntiva y la crnea, con
detenimiento. La alergia ocular es una patologa bilateral, pero puede ser asimtrica.
Los signos de la conjuntivitis alrgica estacional y la conjuntivitis alrgica perenne como la vasodilatacin conjuntival, quemosis, hiperplasia papilar y edema palpebral tambin pueden observarse en las conjuntivitis seudoalrgicas.
La hiperplasia papilar es probablemente el ms especfico de conjuntivitis alrgica de todos ellos. En cambio los folculos conjuntivales indican una etiologa
no alrgica.
45. Para el diagnstico diferencial de conjuntivitis alrgica podemos considerar como

patognomnico uno de los siguientes hallazgos de laboratorio:
Las diferentes pruebas de laboratorio pueden clarificar la situacin, pero deben
ser tomadas con precaucin. Una citologa conjuntival con resultado positivo
para eosinfilos, ya sean clulas o grnulos, es prcticamente patognomnica de
alergia ocular, aunque tambin pueden estar involucrados en otros cuadros de
etiologa no alrgica. Lo mismo podra decirse para los basfilos.
Algunos autores como Secchi creen que una historia clnica sugestiva, as como
una citologa positiva, debe ser considerada patognomnica de alergia ocular.
Una citologa negativa, sin embargo, no la descarta y debe investigarse ms a fondo el cuadro clnico del paciente.
La evaluacin de la IgE total tanto sistmica como en lgrima es una prueba
que se realiza normalmente si existe sospecha de alergia ocular. El hallazgo de un
aumento de IgE en sangre slo traduce una base alrgica del paciente. En cambio
el hallazgo de una IgE elevada en lgrima es ms sugestivo de una conjuntivitis
alrgica. Si adems la IgE especfica en lgrima en relacin con la clnica del paciente se encuentra elevada, esto representa un valor aadido a la sospecha de alergia ocular. La ausencia de sintomatologa sistmica, incluso la obtencin de resultados negativos en la IgE sistmica, no debe considerarse contraria al diagnstico
de alergia ocular. Segn los trabajos de Secchi et al., en hasta el 33 % de los pacientes con alergia ocular la conjuntiva es el nico tejido afectado y el resto de las
pruebas sistmicas pueden ser negativas.
En casos muy complicados puede optarse por realizar un test de provocacin conjuntival con el alergeno sospechoso de provocar la alergia ocular. La
correlacin de los resultados de este test y de la obtencin de la IgE en lgrima es
muy alta, llegando hasta el 76 % segn Secchi et al.
Como conclusin podra decirse que deben valorarse los siguientes
parmetros:
Historia clnica de la enfermedad
Citologa conjuntival
IgE en lgrima
Test de provocacin conjuntival
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para llegar a un correcto diagnstico de alergia ocular, sobre todo en los casos de
difcil diagnstico, y as diferenciarlos de los casos de conjuntivitis seudoalrgica, evitando los errores diagnsticos y de tratamiento.
46. La blefaritis, o inflamacin del borde libre palpebral, es una de las patologas ms
frecuentes de la superficie ocular. Se han descrito distintos tipos de blefaritis crnica. Cul de los siguientes no es un tipo de blefaritis crnica?
La blefaritis, o inflamacin del borde libre palpebral, es una de las patologas ms
frecuentes de la superficie ocular. El diagnstico no es difcil de establecer, pero
el tratamiento es, en ocasiones, poco satisfactorio y prolongado.
Muchos de estos pacientes presentan ojo seco debido a la disfuncin de las glndulas de Meibomio, principalmente. En muchos casos se asocia con dermatitis
atpica y acn roscea.
La blefaritis crnica tiene diversas manifestaciones y es de causa desconocida.
Se han descrito distintos tipos de blefaritis crnica, clasificados segn la frecuencia en:
Estafiloccica
Seborreica: seborreica aislada, mixta seborreica/estafiloccica y seborreica
con meibomitis secundaria
Meibomitis primaria
Otras: atpica, psorisica, fngica
47. Las conjuntivitis vricas estn causadas con ms frecuencia por adenovirus. Los
cuadros ms frecuentes son: la fiebre faringoconjuntival y la queratoconjuntivitis epidmica. Cul de los siguientes signos o sntomas no son caractersticos
de la conjuntivitis vrica?
Las conjuntivitis vricas se caracterizan por presentar ojo rojo unilateral en un
principio, asociado con la presencia de una adenopata preauricular. Los pacientes refieren picor, quemazn, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo, y presentan secrecin mucopurulenta que puede llegar a imposibilitar la apertura palpebral al despertarse por la maana. En la conjuntiva tarsal inferior se observan
folculos, frecuentemente se aprecian microhemorragias y rara vez se acompaan de lceras corneales a diferencia de la QCV y QCA. La infeccin frecuentemente se transmite al ojo contralateral algunos das despus del inicio del cuadro. Los pacientes pueden presentar concomitantemente infeccin de vas
respiratorias altas. En algunos casos graves, puede complicarse con la presencia
de seudomembranas e infiltrados corneales.
48. Qu tipo de conjuntivitis es una patologa que se presenta unilateral o bilateralmente en la cual los pacientes refieren quemazn, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y desarrollan eritema palpebral, asociado con hiperemia conjuntival y quemosis, y en la que la secrecin suele ser purulenta y puede ser muy
grave?
La conjuntivitis bacteriana es una afeccin muy frecuente y de corta duracin.
Los grmenes ms frecuentes son estafilococos, estreptococos y gramnegativos
(Haemophilus y Moraxella). La conjuntivitis bacteriana es una patologa que se presenta uni o bilateralmente en la cual los pacientes refieren quemazn, sensacin
de cuerpo extrao, fotofobia y desarrollan eritema palpebral, asociado con hiperemia conjuntival y quemosis. La secrecin suele ser purulenta, pudiendo ser
muy grave. En la exploracin de la conjuntiva se observan papilas en la conjuntiva tarsal y ocasionalmente queratopata punteada superficial. Las lceras
corneales de etiologa bacteriana se caracterizan por presentar una intensa infiltracin estromal y por presentar dolor intenso, mientras que en la queratoconjuntivitis vernal son indoloras.
49. La conjuntivitis de inclusin del adulto:
Se trata de una enfermedad de transmisin sexual producida por Chlamydia trachomatis. El 50 % presentan sintomatologa uroginecolgica simultneamente.
La conjuntivitis por Chlamydia o conjuntivitis de inclusin del adulto, al contrario que los dos tipos comentados anteriormente, es de presentacin indolora
y en general se diagnostica pasadas por lo menos seis semanas desde el comienzo del cuadro. Puede presentarse con hiperemia unilateral o bilateral, asociada
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a sensacin de cuerpo extrao y secrecin mucopurulenta. Se observan folculos en la conjuntiva tarsal inferior en casi todos los casos, pero en la conjuntiva
tarsal superior pueden observarse tambin papilas. La crnea puede presentar
pannus superior e inferior. El prurito no est presente. Aunque el diagnstico
es fundamentalmente clnico, los exudados conjuntivales para citologa o inmunofluorescencia pueden confirmar el diagnstico.
50. La infeccin de las pestaas por Phthirius pubis es una:
La infeccin de las pestaas por Phthirius pubis produce un picor muy intenso, pero
se observan las liendres afectando las pestaas, que es un signo patognomnico.
Puede provocar conjuntivitis folicular. Otros parsitos que pueden encontrarse
son las miasis y las garrapatas.
51. Cuando exploramos a un paciente con ojo seco debemos recordar que esta entidad puede ser el resultado o la expresin de mltiples enfermedades normalmente asociadas a enfermedades sistmicas, aunque en otras ocasiones puede ser
el resultado de una enfermedad ocular. Cul de las siguientes enfermedades
no cursa con queratoconjuntivitis sicca?
Cuando examinamos a un paciente con ojo seco debemos recordar que esta entidad puede ser el resultado o la expresin de mltiples enfermedades normalmente asociadas a enfermedades sistmicas, aunque en otras ocasiones puede ser
el resultado de una enfermedad ocular.
Como ya se describi en el captulo de anatoma ocular la lgrima se compone de 3 capas. La capa ms superficial tiene un importante componente lipdico
que est producido por las glndulas de Meibomio y las glndulas de Moll y Zeiss.
La funcin de esta capa es evitar la evaporacin del componente acuoso de la pelcula lagrimal, e incrementar la tensin superficial de la pelcula lagrimal aumentando as su estabilidad. Capa acuosa: producida por las glndulas lagrimales. Es
la capa ms gruesa de todas y en un 98 % es H2O. La capa mucinosa es la ms interna y est en contacto con el epitelio corneal y conjuntival bulbar; est segregada por las clulas caliciformes y glndulas de Henle y Manz de la conjuntiva. Entre
sus propiedades destacan: transformar en hidrfila la naturaleza hidrfoba del

epitelio corneal y contribuir a la estabilidad de la pelcula lagrimal.
La disminucin de la produccin de cualquiera de las 3 capas puede inducir la
aparicin de un ojo seco. La blefaritis o la acn roscea cursan con una alteracin
de la secrecin de las glndulas de Meibomio, por lo que habr un dficit de la
capa lipdica con la consiguiente evaporacin de la fraccin acuosa y disminucin
de la estabilidad de la pelcula lagrimal. En los pacientes afectos de enfermedades
autoinmunes como el sndrome de Sjgren, artritis reumatoide y poliarteritis
nodosa entre las ms significativas, existe una disminucin del componente acuoso en la pelcula lagrimal dando como resultado la aparicin de un ojo seco. Una
alteracin de la capa acuosa tambin puede observarse en pacientes que han recibido radioterapia o que han estado expuestos a algn componente qumico txico o irritativo. Alteraciones en el contenido de la capa mucinosa pueden observarse en pacientes con sndrome de Stevens-Johnson, penfigoides oculares,
deficiencia de vitamina A, tratamiento con radioterapia o en pacientes expuestos
a componentes qumicos txicos o irritativos.
52. Qu alteracin ocular es una patologa inflamatoria crnica, bilateral y asimtrica de la conjuntiva tarsal y bulbar superior que ocurre predominantemente
en mujeres de mediana edad y que entre el 20-50 % de las pacientes presentan disfuncin tiroidea?
La queratoconjuntivitis lmbica superior (QLS) es una patologa inflamatoria crnica, bilateral y asimtrica de la conjuntiva tarsal y bulbar superior que ocurre
predominantemente en mujeres de mediana edad. Entre el 20-50 % de las pacientes presentan disfuncin tiroidea.
Los sntomas asociados son dolor, escozor y sensacin de cuerpo extrao, que
pueden agravarse por la presencia concomitante de un ojo seco.
Los signos incluyen una reaccin papilar superior leve, hiperemia y tincin
con rosa de bengala en la conjuntiva bulbar superior.
Otros signos son: engrosamiento lmbico superior, queratinizacin, micropannus y aparicin de filamentos en la superficie superior de la crnea en el 30 %
de los pacientes.
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53. El sndrome del prpado flcido cursa con:

El sndrome del prpado flcido, provocado por la hiperlaxitud palpebral que produce una eversin de ste cuando el paciente est dormido, tambin puede dar
lugar a sntomas de irritacin por la exposicin ocular.
El paciente refiere ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo sobre todo
al levantarse. Se observa en pacientes obesos y ms frecuentemente si el paciente duerme boca abajo.
54. El penfigoide ocular cicatricial es una patologa cicatricial crnica, progresiva,
bilateral, que afecta piel y mucosas, y cuya etiologa presumiblemente es autoinmune. Afecta a pacientes mayores de 60 aos, sobre todo mujeres. Cul de los
siguientes signos o sntomas no son propios de esta patologa?
La enfermedad comienza con una conjuntivitis crnica recurrente, que se contina con la presencia de bullas, ulceracin y fibrosis subconjuntival.
El penfigoide cicatricial no produce prurito, pero cursa con simblfaron y vascularizacin corneal, de igual modo que los pacientes con QCA. El prurito y los
antecedentes de atopia facilitan el diagnstico de QCA, pero puede ser necesaria
la biopsia conjuntival para llegar al diagnstico.
El eritema multiforme y algunos frmacos (epinefrina, miticos y antivirales)
pueden provocar un cuadro parecido.
55. Las conjuntivitis txico-irritativas cursan con:
Las reacciones txicas a los colirios producen habitualmente eritema en los prpados, folculos en la conjuntiva y epiteliopata punteada superficial en la crnea. Los frmacos involucrados son los mismos que pueden causar dermatoconjuntivitis de contacto: atropina, antibiticos (aminoglucsidos), antivirales,
epinefrina, pilocarpina y conservantes. Mientras que la DCC comienza incluso
24-72 horas tras el contacto con el antgeno, en las conjuntivitis txico-irritativas
la sintomatologa aparece tan solo unas horas despus del contacto. El uso pro-
longado del frmaco puede ocasionar cicatrizacin conjuntival y ojo seco. A veces
puede ser difcil de diagnosticar, pero puede ser til suspender todos los tratamientos durante unos das y despus valorar los sntomas y signos.
56. Cul es la forma de administracin de frmacos ms frecuentemente utilizada en patologas oftalmolgicas, entre ellas las distintas formas de alergia
ocular?
La va tpica es la forma de administracin de frmacos ms frecuentemente utilizada en patologas oftalmolgicas, entre ellas las distintas alergias oculares.
Consiste en acceder directamente a la superficie ocular (constituido principalmente por el epitelio corneoconjuntival) mediante soluciones-suspensiones (colirios) o pomadas.
Las principales ventajas de esta va de administracin son el fcil y rpido acceso al lugar de accin, as como el escaso riesgo de efectos adversos sistmicos.
El efecto de un frmaco administrado por va tpica depende de la cantidad de
frmaco activo que acceda al lugar de accin, es decir, de su farmacocintica.
Dado que el lugar de accin principal de los frmacos antialrgicos son los mastocitos y otras clulas del tejido conectivo conjuntival, la lgrima y el epitelio crneo-conjuntival son las barreras que encontrar el frmaco para actuar.
Los geles y las pomadas tienen un mayor tiempo de contacto con la superficie
ocular, lo cual determina una mayor absorcin. Sin embargo, producen visin
borrosa y son incompatibles con el uso de lentes de contacto. Las soluciones y suspensiones (colirios) son las formulaciones tpicas ms comunes y las gotas de que
se componen, al instilarlas en el fondo de saco, se diluyen en la pelcula lagrimal de manera que el exceso de volumen se derrama por el borde palpebral o
drenan por las vas excretoras nasolagrimales a travs de los puntos lagrimales
superior e inferior. Por tanto, normalmente no es necesaria ms de una gota, cuyo
volumen promedio es de 10 l, igual que el del fondo de saco conjuntival. No obstante, debemos tener en cuenta que la administracin de una gota de colirio es
capaz de provocar en muchas personas un estmulo de lacrimacin reflejo, que
produce un efecto de lavado sobre el frmaco, por lo que es recomendable en
estos casos administrar una segunda o tercera gota.
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57. El efecto teraputico de un frmaco administrado por va tpica depende de mltiples factores como:
El efecto teraputico de un frmaco administrado por va tpica depende de mltiples factores como la formulacin farmacutica, la dilucin producida por la
pelcula lagrimal o de la salud del epitelio crneo-conjuntival, a los que deben
aadirse factores de tipo sociosanitarios de los cuales depende el cumplimiento
teraputico y la habilidad tcnica por parte del paciente para administrarse el frmaco en el fondo de saco conjuntival.
58. Estn disponibles varios principios activos farmacolgicos para el tratamiento, y
en menor grado profilaxis, de la alergia ocular. Se agrupan segn su actividad farmacolgica principal en:
La enfermedad alrgica ocular debe ser tratada cuando los sntomas oculares son
suficientemente importantes como para interferir con la calidad de vida del paciente. La va tpica ha demostrado un mayor y ms rpido control de los signos y
sntomas alrgicos respecto a la medicacin sistmica (va oral) tomada aisladamente. Estn disponibles varios principios activos farmacolgicos para el tratamiento, y en menor grado profilaxis, de la alergia ocular. Se agrupan segn su
actividad farmacolgica principal en vasoconstrictores, antihistamnicos, estabilizadores de membrana mastocitaria y antiinflamatorios. La eleccin de unos u
otros depender de la forma clnica, del uso de lentes de contacto y de la dosificacin, siendo este ltimo un factor determinante de cumplimiento teraputico. Es decir, a menor nmero de administraciones diarias, mayor ser el cumplimiento teraputico por parte del paciente.
59. Cules son los primeros agentes tpicos, solos o en combinacin con antihistamnicos, usados para el tratamiento de la conjuntivitis alrgica?
Son los primeros agentes tpicos, solos o en combinacin con antihistamnicos,
usados para el tratamiento de la conjuntivitis alrgica.
Reducen el enrojecimiento ocular y el edema palpebral al provocar una vasoconstriccin sangunea y por tanto su accin es puramente sintomtica.
El mecanismo de accin consiste en estimular los receptores alfaadrenrgicos,
localizados en los vasos sanguneos pero tambin en otras estructuras oculares
como por ejemplo en el iris.
El efecto descongestivo, en el caso de la tetrahidrozolina al 0,05 % y nafazolina al 0,02 %, dura unas ocho horas en las primeras aplicaciones aunque se va reduciendo a menos de 6 horas con el paso de los das de utilizacin.
Los efectos colaterales ms frecuentes son la sensacin de quemazn que producen al instilarlos, la reduccin del efecto con la repeticin de las aplicaciones
e incluso pueden producir un mayor enrojecimiento tras finalizar su accin (efecto rebote). Tambin pueden producir mayor o menor grado de midriasis (ms en
nios y en pacientes con iris claros), por lo que estn contraindicados en pacientes con glaucoma de ngulo cerrado o predisposicin a presentarlo (es decir, cuando la cmara anterior del ojo es estrecha). Incluso se han descrito conjuntivitis
alrgicas por hipersensibilidad tarda al frmaco, con utilizaciones prolongadas
de agentes vasoconstrictores. Por ello se aconseja utilizarlos de 3 a 4 veces al da y
no ms de diez das.
60. Los frmacos antihistamnicos son aquellos que ejercen un bloqueo competitivo
de distintos receptores de la histamina, el cual ser de mayor o menor intensidad
dependiendo de su concentracin y su afinidad por aqullos. Cules son estos
receptores?
La histamina es el principal mediador de las reacciones alrgicas. Se sabe que es
capaz de estimular distintos tipos de receptores, entre ellos los H1 situados en
las terminaciones nerviosas y responsables de la sensacin pruriginosa tan caracterstica. Los H2 situados en la pared vascular participan en el eritema y edema
que acompaa a las reacciones alrgicas.
Tambin se sabe que la histamina participa de alguna manera en la regulacin
de la sntesis y liberacin de citocinas proinflamatorias, como por ejemplo las
interleucinas 6 (IL-6) y 8 (IL-8) por parte de las clulas endoteliales vasculares,
clulas epiteliales bronquiales o clulas epiteliales conjuntivales humanas estudiadas in vitro.
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Los frmacos antihistamnicos son aquellos que ejercen un bloqueo competitivo de los receptores de la histamina, el cual ser de mayor o menor intensidad
dependiendo de su concentracin y su afinidad por los mismos.
Se usan para el tratamiento de las manifestaciones alrgicas desde hace aos.
Inicialmente se introdujeron los principios activos utilizados por va sistmica y
posteriormente se formularon por distintas vas tpicas, entre ellas la ocular.
61. Cul es el primer antihistamnico tpico de segunda generacin introducido en
el mercado?
La levocabastina es el primer antihistamnico tpico de segunda generacin introducido en el mercado, con una presentacin en colirio y otra en forma de spray
nasal. Supuso un salto cualitativo en el tratamiento de las rinoconjuntivitis alrgicas.
Se trata de un antagonista selectivo de los receptores H1 pero con efectos sobre
los vasos sanguneos, mostrando una eficacia superior en el control de signos y
sntomas con una simple aplicacin que el conseguido por el cromoglicato sdico al 4 % (el colirio antialrgico ms utilizado en esos momentos) aplicado 4 veces
al da durante 2 semanas tras provocacin conjuntival con alergeno.
Tambin ha demostrado una eficacia superior a antazolina/nafazolina (combinacin antihistamnico-vasoconstrictor) adems de requerir un menor nmero de aplicaciones al da. El nico efecto secundario descrito con levocabastina es
un ligero escozor tras su instilacin.
62. A qu antihistamnico se le atribuyen propiedades antialrgicas, profilcticas e
incluso antiinflamatorias?
La azelastina es un antihistamnico selectivo H1 de segunda generacin inicialmente
introducido para el tratamiento sintomtico de la rinitis alrgica. En el mercado espaol lo encontramos en forma de colirio oftalmolgico y en forma de spray
nasal. El inicio de accin es rpido y la duracin de sus efectos se mantiene ms
de 8 horas, lo que permite una administracin de dos veces al da.
Recientemente se le atribuyen propiedades antialrgicas profilcticas e incluso antiinflamatorias debido a un gran nmero de mecanismos de accin: inhi-
bicin de la liberacin de histamina por parte de mastocitos de ratn, inhibicin de la sntesis de leucotrienos, inhibicin de la sntesis de superxido por parte de neutrfilos y eosinfilos, disminucin de la expresin de las molculas de
adhesin intercelular (ICAM-1) en la conjuntiva humana, etc.
63. Cul de los siguientes frmacos no es un estabilizador de la desgranulacin de
mastocitos?
El cromoglicato sdico es el frmaco de referencia en este grupo puesto que su eficacia y seguridad viene avalada por los aos de experiencia clnica de que dispone.
Durante muchos aos ha sido el nico frmaco tpico disponible con un mecanismo de accin propiamente antialrgico y no sintomtico nicamente.
Todava hoy se desconoce con exactitud su mecanismo de accin, aunque se
cree que interferira en la sntesis citoplasmtica de los nucletidos trifosfato inhibiendo la desgranulacin de los mastocitos estimulados. Su efecto depende de la
concentracin y requiere semanas para que ejerza un efecto preventivo sobre los
signos y sntomas de la alergia ocular. Su dosificacin habitual es de una aplicacin de colirio al 4 % cuatro veces al da durante 2 o 3 semanas. Inicialmente se
aprob como tratamiento coadyuvante de otros antiinflamatorios en las formas clnicas ms graves (conjuntivitis papilar gigante, queratoconjuntivitis atpica y vernal), pero se ha venido usando ampliamente en el tratamiento profilctico de las conjuntivitis alrgicas estacionales y perennes. En este tipo de
conjuntivitis existen ensayos clnicos que demuestran una eficacia no significativamente superior al placebo.
El nedocromilo es un estabilizador de membrana mastoctica con el mismo perfil de
seguridad que el cromoglicato pero con una mayor potencia, lo que permite una
dosificacin de slo dos veces al da. Se ha descrito escozor y mal sabor de boca
tras su aplicacin.
Recientemente se han descubierto otros mecanismos de accin como la disminucin de la concentracin en lgrima de histamina y prostaglandina PGD2
tras provocacin conjuntival con alergeno e incluso de antagonizar con los receptores H1 (efecto antihistamnico). Algunos ensayos clnicos han demostrado una
eficacia del nedocromilo superior al placebo y al cromoglicato en lo que se refiere al control de los signos y sntomas de la conjuntivitis alrgica estacional y de la
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queratoconjuntivitis vernal. Tambin ha demostrado una eficacia similar a la

levocabastina en cuanto a rapidez de accin.
La lodoxamida es un estabilizador mastocitario con una potencia 2.500 veces superior al cromoglicato sdico. Su efecto no es inmediato y su dosificacin recomendable es de 3 veces al da. Tras una semana de tratamiento ha demostrado
reducir la cantidad de neutrfilos y eosinfilos as como de triptasa (producto
especfico de los mastocitos) en lgrima, tras provocacin conjuntival, aunque
no mejor la hiperemia ni el edema pero s el prurito. La lodoxamida al 0,1 % ha
demostrado reducir la produccin de leucotrienos LT B4 y LT C4 en lgrima tras
un mes de tratamiento y tener una eficacia superior al cromoglicato en las formas clnicas con afectacin corneal (vernal y atpica).
El NAAGA (N-acetyl-aspartyl glutamic acid) se ha comercializado al 6 % con una accin
principal de estabilizador de membrana mastocitaria pero adems se le atribuyen
otros mecanismos de accin que lo convierten en algo ms til en las fases agudas de la reaccin alrgica, como son una inhibicin de la sntesis de leucotrienos
as como de un bloqueo de la activacin del complemento.
Clnicamente se ha mostrado superior al cromoglicato pero inferior a la lodoxamida. En modelo animal, NAAGA ha sido superior al cromoglicato y a la
lodoxamida en la recuperacin de la permeabilidad vascular.
64. En el desarrollo de frmacos para el tratamiento de la alergia ocular, han aparecido algunos con declarada doble o mltiple accin?
El ketotifeno es un antihistamnico H1 usado inicialmente por va oral para el tratamiento profilctico del asma branquial y otras manifestaciones de la enfermedad atpica aunque no para su tratamiento en fase aguda. Administrado por
va sistmica tiene efectos sedativos sobre el sistema nervioso central.
Es conocida su accin de estabilizador de los mastocitos e inhibidor de la liberacin de mediadores de la inflamacin, entre los cuales se hallan los leucotrienos. El efecto inhibidor de la liberacin de histamina por parte de los mastocitos tiene un comportamiento bifsico, al igual que ocurre con otros
antihistamnicos (es decir, inhibicin a bajas concentraciones y liberacin precipitada a mayor concentracin). Se sabe que este efecto no es debido a una inte-
raccin con los receptores H1 sino a su interaccin con las membranas celulares
dada su lipofilia. Experimentalmente se ha comprobado el cambio de tensin
superficial provocado en las membranas celulares de eritrocitos y la hemlisis
resultante de la exposicin a concentraciones crecientes.
Dado su potente antagonismo con los receptores de la histamina H1 ha demostrado una mejora (de moderada a marcada) en los sntomas y signos de la conjuntivitis alrgica, con un inicio y duracin del efecto del todo comparable a otros
antihistamnicos de segunda generacin como la levocabastina y emedastina.
A nivel tpico ocular produce un ligero escozor en algunos pacientes tras su
aplicacin y su dosificacin es de dos veces al da. Es el nico antialrgico ocular
que est disponible en presentacin monodosis sin conservantes. Ello permite
que no est contraindicado en portadores de lentes de contacto.
La olopatadina posee tambin un doble mecanismo de accin al presentar un antagonismo selectivo de los receptores H1 adems de estabilizador de los mastocitos.
Produce una inhibicin de la secrecin de distintas citocinas diez veces superior
a lo esperado por su afinidad a los receptores H1. El efecto estabilizador mastocitario no se comporta de una forma bifsica citotxica como hemos comentado en el caso del ketotifeno, sino que su efecto inhibidor de la liberacin de histamina se mantiene a concentraciones altas del frmaco.
En un estudio clnico comparativo con ketotifeno, la olopatadina administrada tpicamente no produjo intolerancia local alguna, y consigui una mejora de sntomas en un nmero de pacientes superior en distintos intervalos de
tiempo durante dos semanas de tratamiento.
Se administra dos veces al da y no est disponible en monodosis sin conservantes. Sin embargo, se ha usado con xito en reacciones alrgicas por lente de
contacto sin interrumpir su uso. Se ha demostrado escasa retencin de principio
activo por parte de lentes de contacto blandas as como un rpido lavado, no
pasando lo mismo con su conservante (cloruro de benzalconio).
65. Cules son los frmacos que inhiben la ciclooxigenasa y por tanto la formacin
de prostaglandinas (PG) y tromboxanos a partir del cido araquidnico?
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son frmacos que inhiben la ciclooxigenasa y por tanto la formacin de prostaglandinas y tromboxanos a par-
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tir del cido araquidnico. Las prostaglandinas desempean un papel importante en la aparicin de inflamacin, dolor y prurito. Por tanto a los AINE se les atribuye un efecto antiinflamatorio, analgsico y antipruriginoso.
Los principios activos comercializados por va tpica son flurbiprofeno, pranoprofeno, diclofenac y ketorolac. La mayor parte de estudios se han realizado
con los dos ltimos. Su eficacia en el tratamiento de las conjuntivitis alrgicas
se ha comparado con el de los antihistamnicos de segunda generacin. El ketorolac instilado cuatro veces al da durante 6 semanas fue ligeramente superior a
la levocabastina en el control de signos y sntomas alrgicos. Comparando el ketorolac con la olopatadina, los pacientes toleraron mejor el segundo frmaco. Su
efecto analgsico podra ser beneficioso en el tratamiento de complicaciones corneales de la alergia ocular como en el caso de la queratoconjuntivitis vernal o
atpica.
El uso tpico de los AINE se ha relacionado con escozor tras la instilacin y
tambin con epiteliopata punteada superficial (tras aplicacin prolongada) y
mala tolerancia por parte de los pacientes.
La utilizacin de nuevos vehculos en su formulacin tpica, como el caso
de ciclodextrina con el diclofenac, puede aumentar su penetracin en los tejidos oculares y disminuir su toxicidad.
Administrados por va tpica no tienen los efectos adversos de los glucocorticoides y tampoco los efectos adversos sistmicos de los administrados por otras
vas (principalmente lcera gastroduodenal). De todas maneras se ha descrito un
caso de crisis asmtica tras la administracin tpica de ketorolac. No deberan
administrarse en pacientes con la trada de antecedentes de asma, plipos nasales e hipersensibilidad al cido acetilsaliclico.
66. Los corticoesteroides administrados por va tpica son el antiinflamatorio ms
potente del que se dispone. De menor a mayor potencia, entre los corticoesteroides comercializados en forma de colirio estaran:
Su mecanismo de accin es complejo, interfiriendo la sntesis proteica intracelular, y provocan, entre otros efectos, un bloqueo de la fosfolipasa A2, responsable
de la formacin de cido araquidnico y todos sus derivados: prostaglandinas,
tromboxanos y leucotrienos. Interfieren tambin en la produccin de citocinas

y por tanto en la migracin de clulas inflamatorias.
Sus efectos adversos a nivel ocular son bien conocidos dada la larga experiencia de utilizacin. Pueden enmascarar infecciones oculares, especialmente vricas, retrasar la cicatrizacin, aumentar la presin intraocular y desarrollar cataratas.
Estos efectos adversos suelen ser mayores a mayor potencia del corticoesteroide
y a mayor duracin del tratamiento.
De todas formas dado su amplio espectro antiinflamatorio al controlar todo
tipo de fenmenos de hipersensibilidad, se reserva su uso para aquellos casos ms
graves de la enfermedad alrgica, especialmente aquellos con afectacin de la crnea, como la queratoconjuntivitis vernal, queratoconjuntivitis atpica y la conjuntivitis papilar gigante, as como las blefaroconjuntivitis de contacto.
Recientemente se han introducido derivados de la prednisolona que son rpidamente inactivados cuando entran en contacto con la circulacin sangunea o
penetran en la cmara anterior. Ello implica una menor propensin a aumentar
la presin intraocular y a desarrollar catarata conservando la actividad antiinflamatoria en la superficie. El ms conocido es el llamado loteprednol, no comercializado en nuestro pas, que ha demostrado en estudios aleatorizados que es muy
eficaz tanto a concentraciones de 0,5 % para el tratamiento de la conjuntivitis papilar gigante e incluso de la inflamacin postoperatoria en ciruga de cataratas, como
al 0,2 % en el tratamiento e incluso en la profilaxis de la conjuntivitis alrgica estacional con relativos pocos efectos secundarios, si se compara con prednisolona.
67. Qu antibitico macrlido con efecto inmunomodulador se ha usado con xito sistmicamente en el control del rechazo del trasplante de crnea, queratitis,
uvetis, etc.?
En el futuro se introducirn nuevos frmacos tpicos del grupo de los inmunomoduladores, es decir, capaces de controlar una reaccin inmunolgica, como
la que existe en las formas clnicas de la alergia ocular.
El tacrolimus es un antibitico macrlido con efecto inmunomodulador que
se ha usado con xito sistmicamente en el control del rechazo del trasplante
de crnea, queratitis, uvetis, etc. Podr ser tambin usado tpicamente en un
futuro.
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68. Los caros son artrpodos cuyo tamao vara entre 0,2 y 0,5 mm. En su desarrollo son importantes diversos factores como la temperatura, humedad relativa y
nutricin. Qu temperatura y humedad relativa es la ptima para su crecimiento
y multiplicacin?
La temperatura ptima para su crecimiento y multiplicacin vara entre 23 y
28 C, mientras que la humedad relativa es entorno al 70 %. La humedad inferior
al 45 % es un medio hostil para el caro. Su alimentacin se basa en detritus orgnicos de restos epidrmicos humanos y animales.
Las especies de caros son muchsimas al igual que las relacionadas con patologa alrgica y pueden agruparse en caros mayores y caros menores (se aslan
con frecuencia en lugares donde se almacenan alimentos) o de almacn. Algunos
alergenos de los caros son protenas o enzimas proteolticas segregadas y secretadas que se encuentran en los excrementos de los caros.
El grado exposicin alergnica en el hbitat del paciente puede determinarse
mediante mtodos cuantitativos o cualitativos con los que podemos establecer el
factor de riesgo de sensibilizacin al que est sometido el paciente, evaluar las
medidas de desalergenizacin establecidas y valorar la presencia de alergenos en
diferentes zonas. Se ha establecido que valores de Der p I (alergeno mayor de
Dermatophagoides pteronyssinus que es uno de los alergenos de los caros ms relevantes) > 2 g/g de polvo facilitan la sensibilizacin a dicho caro y que valores superiores a 10 g/g de polvo son concentraciones de riesgo para el desarrollo de
exacerbaciones.
Se puede eliminar o disminuir la exposicin alergnica a caros modificando
o actuando sobre su entorno mediante mtodos fsicos, o podemos actuar directamente sobre el caro y su metabolismo mediante mtodos qumicos.
actuando sobre su entorno mediante el siguiente mtodo fsico:
Se puede eliminar o disminuir la exposicin alergnica a caros modificando o
actuando sobre su entorno mediante mtodos fsicos o podemos actuar directamente sobre el caro y su metabolismo mediante mtodos qumicos.
Mtodos fsicos:
Aspiracin de las superficies acarfilas: algunos estudios sealan que despus de 2 minutos de aspiracin el contenido de caros se reduce entre el 510 %.
Mtodos de barrera (fundas de colchn y almohada): es muy importante tener
en cuenta la porosidad de la funda puesto que determinar su impermeabilidad al paso de caros pero deben permitir el paso del sudor. Es importante que
los mtodos de barrera no excluyan los mtodos de limpieza.
Eliminacin por lavado: las temperaturas elevadas por encima de 50 C destruyen los caros aunque algunas fracciones alergnicas precisan una elevacin mayor de la temperatura para desnaturalizarse. Las temperaturas muy
bajas tambin destruyen los caros aunque stas suelen ser impracticables.
Deshumidificadores: debemos crear un microclima adverso para los caros.
Una forma de crearlo es disminuyendo la humedad relativa. Existen varios
parmetros de medida del nivel de humedad como es el ndice higromtrico.
Purificadores de aire e ionizadores: son mtodos que segn los estudios realizados no aportan una mejora significativa.
actuando sobre su entorno mediante el siguiente mtodo qumico:
Mtodos qumicos:
Acaricidas: son sustancias qumicas que matan los caros por lo que tambin
deben realizarse medidas de aspiracin para eliminarlos. Productos qumicos
acaricidas son: benzilbenzoato, esbiol, piperonil butxido, cido benzoico y
nitrgeno lquido.
Desnaturalizantes proteicos: son sustancias qumicas que desnaturalizan las
protenas alergnicas como es el cido tnico.
Fungicidas: actan directamente sobre los hongos que contribuyen a la alimentacin de los caros. Algunos mohos se encuentran con frecuencia en el
polvo domstico. Productos qumicos fungicidas son: imidazol, clorofenol al
0,2 %, natamicina al 2,2 %.
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71. Los antihistamnicos de primera generacin actan por afinidad con los receptores H1 sin provocar respuesta hstica. Esta unin con el receptor es fcilmente
reversible por lo que se precisan dosis elevadas del antihistamnico para poder
competir con la histamina. Muchos antihistamnicos de este grupo pueden bloquear tambin los receptores:
Muchos antihistamnicos de primera generacin pueden bloquear tambin los
receptores colinrgicos muscarnicos, por un mecanismo dosis-dependiente.
Debido a esta actividad anticolinrgica se han utilizado algunos de stos (difenhidramina, prometacina, buclicina, ciclina y meclicina) para el tratamiento de
las cinetosis o los vrtigos perifricos. Tambin se les ha atribuido efectos anestsicos locales y efectos estabilizadores de la membrana, similares a la quinidina
sobre el msculo cardaco. En algunos casos (prometacina) pueden actuar tambin bloqueando los receptores alfaadrenrgicos.
72. Qu efectos secundarios se han atribuido a los antihistamnicos de primera generacin debido a la interaccin con receptores serotoninrgicos y colinrgicos?
Los efectos adversos tienen lugar preferentemente en el SNC, pueden ocasionar
somnolencia, trastornos de la coordinacin, inestabilidad, apata o problemas de
concentracin y contribuir a exacerbar los efectos adversos centrales del alcohol y otros agentes depresores como las benzodiazepinas.
Por su actividad anticolinrgica pueden ocasionar visin borrosa, sequedad de
boca y de la mucosa nasal, retencin urinaria, impotencia, taquicardia y trastornos gastrointestinales como nuseas, diarreas y epigastralgias, que disminuyen si se administran junto con la comida. A dosis muy altas, en pacientes susceptibles o en nios puede aparecer excitacin, agitacin, nerviosismo, insomnio,
irritabilidad, temblores y palpitaciones.
Por su accin a travs de los receptores serotoninrgicos pueden producir
aumento del apetito (especialmente la ciproheptadina).
Otros efectos ms raros son las convulsiones en pacientes con lesiones focales
en la corteza cerebral. Pueden aparecer tambin citopenia y anemia hemoltica
que suelen remitir tras la supresin del frmaco. Las pomadas con antihistam-
nicos producen con frecuencia dermatitis de contacto y reacciones de fotosensibilidad, por lo que se desaconseja su uso.
En ocasiones se ha aconsejado el empleo de una dosis nica antes de acostarse (para aprovechar el efecto sedante) o la administracin repetida (para inducir tolerancia a los efectos adversos). Estas prcticas clnicas precisan ms estudios
para demostrar su eficacia, ya que existen frmacos con vida media larga (clorfeniramina o hidroxizina) y no se produce tolerancia a los efectos sobre el SNC.
73. Los antihistamnicos H1 de segunda generacin se caracterizan por las siguientes propiedades excepto:
Los antihistamnicos H1 de segunda generacin se caracterizan por una absorcin
muy buena, alcanzndose la concentracin mxima entre media hora y tres horas
despus de su administracin, presentan una vida media larga entre 8 horas y
20 das, lo que permite en general el uso de una sola dosis diaria. Los antihistamnicos H1 orales de segunda generacin comercializados en nuestro pas son:
ketotifeno, mequitazina, mizolastina, cetirizina, ebastina, loratadina, terfenadina y ms recientemente levocetirizina, desloratadina y rupatadina. El volumen
de distribucin es menor que el de los antihistamnicos clsicos. No cruzan la
barrera hematoenceflica y no presentan actividad colinrgica, alfaadrenrgica
ni serotoninrgica. Son mejor tolerados y poseen menos efectos secundarios que
sus antecesores.
74. Con qu antihistamnicos se ha descrito alargamiento del segmento QT en el
ECG con aparicin de arritmias ventriculares potencialmente fatales?
En los casos de terfenadina y astemizol se ha descrito alargamiento del segmento QT en el ECG con aparicin de arritmias ventriculares potencialmente fatales
como la torsades de pointe, en nios, sobredosis, tratamientos prolongados o
pacientes con cardiopata o disfuncin heptica, as como en pacientes en tratamiento con inhibidores de la funcin heptica como el ketoconazol, el itraconazol o macrlidos.
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75. Cul es el tratamiento, avalado por la Organizacin Mundial de la Salud, capaz

de cambiar el curso natural de la enfermedad alrgica?
El tratamiento con inmunoterapia especfica con alergeno est indicado para aquellos pacientes con un proceso alrgico IgE mediado subyacente, como es la conjuntivitis alrgica, frente a determinados aeroalergenos (caros, plenes, epitelios
y algunas especies de mohos) y que despus de haberles indicado la aplicacin de
medidas ambientales de evitacin continan presentando sntomas moderados
o graves precisando un tratamiento sintomtico, que no siempre lograr su desaparicin. Recientemente tambin se ha comercializado la inmunoterapia para
ltex puesto que ste es un importante aeroalergeno ocupacional.
Por lo tanto, la inmunoterapia especfica con alergeno deber reservarse para
aquellos pacientes que cumplan un perfil determinado por las caractersticas propias de la patologa alrgica (fisiopatogenia y clnica) que padecen, as como por
el tipo de alergeno involucrado siempre y cuando el paciente no presente una
contraindicacin para su administracin, tal y como indican las distintas guas y
consensos sobre inmunoterapia especfica. El balance de riesgo y beneficio debe
considerarse en cada caso. En estas condiciones es cuando realmente tiene una
correcta indicacin y cabr esperar una buena respuesta en cuanto a eficacia y
tolerancia. Una cuestin que debe tenerse en cuenta es que la inmunoterapia
especfica es el nico tratamiento, avalado por la Organizacin Mundial de la
Salud, capaz de cambiar el curso natural de la enfermedad alrgica.
El objetivo de la inmunoterapia es desensibilizar al paciente frente al aeroalergeno responsable de los sntomas alrgicos que presenta, como es la conjuntivitis alrgica, de modo que aunque est en contacto con l no presente la sintomatologa o sta sea significativamente de menor intensidad.
76. Los mecanismos por los que acta la inmunoterapia especfica son complejos y
pueden diferir dependiendo de la ruta de administracin. De manera general,
podemos decir que con la inmunoterapia especfica se produce:
Los mecanismos por los que acta son complejos y pueden diferir dependiendo
de la ruta de administracin. De manera general, podemos decir que con la inmu-
noterapia especfica se produce una desviacin de la respuesta inmunolgica Th2

a Th1 con la consiguiente disminucin de IgE especfica al aeroalergeno frente
al que est actuando, un aumento tanto a nivel sistmico como local de CD8+ y
una disminucin del mecanismo efector para el reclutamiento de clulas
pro-inflamatorias. Tambin se ha comprobado una disminucin del nmero de
mastocitos, eosinfilos y basfilos as como una reduccin de su activacin en
pacientes polnicos en tratamiento con inmunoterapia especfica a los que se realiza un test de provocacin nasal. Asimismo, estudios recientes tambin indican
la existencia de un mecanismo apopttico de linfocitos Th2 que est influenciado por la pauta de administracin.
Por lo tanto, la inmunoterapia especfica produce mltiples cambios a nivel
inmunolgico que incumben distintas estirpes celulares, mltiples mediadores
qumicos de la inflamacin y diversas clases de inmunoglobulinas.
77. La dosis ptima en la inmunoterapia especfica se define como:
Estudios a doble ciego controlados con placebo demuestran que la inmunoterapia es efectiva para el tratamiento de la rinitis, conjuntivitis y/o asma alrgicas. La eficacia depender de la calidad del extracto as como de las dosis administradas y del umbral de respuesta de cada paciente. Bajas dosis son inefectivas
mientras que dosis excesivamente elevadas pueden inducir la aparicin de reacciones sistmicas importantes. La dosis ptima se define como aquella con la que
el paciente consigue un control de sus sntomas y no aparecen efectos adversos
inaceptables. La dosis ptima debe ser a posteriori la dosis de mantenimiento. El uso
de inmunoterapia requiere su manejo por especialistas. La edad a partir de la cual
puede administrarse inmunoterapia se ha establecido de manera arbitraria a los
5 aos, aunque recientemente se han publicado estudios en los que se demuestra una buena tolerancia a partir de los 3 aos de edad. La duracin de la administracin de inmunoterapia para pacientes que responden correctamente suele
ser entre 3 y 5 aos, aunque dicho criterio puede sufrir variaciones dependiendo
de la respuesta individual.
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78. Qu vas de administracin de inmunoterapia especfica han mostrado ser eficaces?

Los estudios de tolerancia y los de eficacia han mostrado que la va subcutnea es
una buena va de administracin. Nuevas vas de administracin se han desarrollado. De todas ellas, la va sublingual es la que demuestra una buena eficacia
y tolerancia segn los estudios publicados hasta la fecha, aunque las dosis que
deben administrarse por esta va deben ser mucho mayores que las administradas por va subcutnea (5 a 20 veces superior). La va intranasal apunta a estos mismos resultados. Sin embargo, la va oral o la va bronquial no se recomiendan
como vas alternativas a la subcutnea.
La inmunoterapia local ocular slo ha sido evaluada puntualmente en estudios experimentales que no tienen suficiente peso especfico para indicar si esta
va es vlida en los pacientes afectos de una alergia ocular IgE mediada.
79. Los estudios sobre inmunoterapia especfica han demostrado que es eficaz y est
bien tolerada cuando:
La inmunoterapia es eficaz en aquellos pacientes afectos de rinitis, conjuntivitis,
asma bronquial o reacciones alrgicas a picaduras de himenpteros. De este modo,
es preciso un diagnstico basado en la existencia de IgE especfica como responsable de la patologa que presenta.
Los artculos de opinin recomiendan que los extractos utilizados para la inmunoterapia especfica estn estandarizados de acuerdo con la potencia total del alergeno, su actividad biolgica y las mediciones de alergeno mayoritario.
Las pautas de administracin deben contemplar una fase de inicio en la que se
administran dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar la dosis de mantenimiento, y una fase de mantenimiento que es aquella en la que se repite, de manera ininterrumpida a intervalos generalmente de un mes, la dosis ptima durante al menos 3 aos.
80. Los extractos alergnicos que pueden utilizarse en la inmunoterapia especfica

pueden clasificarse en:
En el proceso de obtencin de los extractos alergnicos destinados a inmunoterapia especfica, el producto final es una solucin acuosa que suele someterse a
diversas modificaciones antes de su uso.
Los extractos depot son aquellos extractos acuosos modificados por mtodos
fsicos encaminados a retardar la eliminacin del alergeno.
Los extractos acuosos modificados qumicamente producen extractos cuya
seguridad es superior al extracto nativo.
81. La estructura histolgica de la conjuntiva es relativamente simple, por ello los
cambios secundarios a la respuesta inflamatoria de sta son muy limitados. Los
signos que deben explorarse son:
Los signos que deben explorarse son:
Hiperemia. Constituye la respuesta conjuntival ms frecuente a la inflamacin
y representa la dilatacin de los vasos sanguneos causada por los mediadores
de la inflamacin. La hiperemia a nivel de fondos de saco o difusa es caracterstica de los distintos tipos de conjuntivitis. Si por el contrario la hiperemia
se localiza sobre todo a nivel periquertico (es decir, alrededor de la crnea),
deberan descartarse otras patologas ms graves: lcera corneal, uvetis, glaucoma, etc. En el caso de la conjuntivitis alrgica la hiperemia suele ser leve o
moderada, adquiriendo la conjuntiva un aspecto rosado o lechoso. Algunas
conjuntivitis infecciosas, sobre todo vricas aunque tambin bacterianas, pueden presentar hemorragias subconjuntivales.
Quemosis. Edema conjuntival causado por la acumulacin de fluido en el espacio perivascular debido a un aumento de permeabilidad de los capilares conjuntivales, ya sea secundario a inflamaciones diversas, ya a cambios hemodinmicos. No siempre se acompaa de hiperemia.
Secrecin. Se debe a la aparicin de exudacin sobre la superficie conjuntival
variando de proteinceo, en el caso de la secrecin serosa, a celular polimorfo-
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nuclear, en el caso de la secrecin purulenta. Si es de tipo mucoso ir a favor

de una conjuntivitis alrgica, sobre todo de la queratoconjuntivitis vernal, si es
acuosa a favor de una conjuntivitis vrica o txica y si es mucopurulenta a favor
de una conjuntivitis bacteriana o por Chlamydia. El hecho de que los prpados
se encuentren pegados por la maana debe hacer sospechar una infeccin bacteriana, aunque en casos de conjuntivitis vricas si la inflamacin ocular es intensa, sobre todo si se forman seudomembranas, tambin puede ocurrir.
Reaccin conjuntival
Papilas: son pequeas elevaciones por debajo del epitelio conjuntival que estn
formadas por epitelio conjuntival hiperplsico con vasos conjuntivales centrales dilatados y teleangiectsicos rodeados de edema y clulas inflamatorias.
Aparecen a nivel de la conjuntiva palpebral y bulbar a nivel del limbo. Si se
trata de una reaccin papilar leve la conjuntiva adquiere un aspecto aterciopelado; sin embargo, si la conjuntivitis es crnica las papilas se elevan y se vuelven poligonales adquiriendo un aspecto de empedrado, como ocurre en el
caso de la queratoconjuntivitis vernal y conjuntivitis papilar gigante. Este tipo
de papilas son visibles con la simple inspeccin de la conjuntiva tarsal superior. Son ms inespecficas que los folculos.
Folculos: el tejido linfoide conjuntival est presente normalmente en la sustancia propia de la conjuntiva excepto en neonatos, que no tienen folculos
visibles. Los folculos son acumulaciones circulares u ovales de linfocitos. Se
forman por la hiperplasia del tejido linfoide en el interior del estroma conjuntival. Estn rodeados de vascularizacin accesoria y aparecen sobre todo
en la conjuntiva tarsal inferior. Pueden observarse pequeos folculos en ojos
normales en la conjuntiva tarsal inferior. Se llama foliculosis linfoide benigna a la
formacin de racimos de folculos grandes no inflamados que aparecen en
ocasiones en la conjuntiva palpebral y en fondos de saco inferotemporales,
en nios y adolescentes.
Membranas y seudomembranas. Se observan en casos de conjuntivitis graves.
Ambas se forman por la coagulacin de un exudado que contiene fibrina y clulas necrticas.
CASOS CLNICOS
EN ALERGIA OCULAR
JOAN BARTRA TOMS
CASO CLNICO 1
Paciente mujer de 24 aos de edad. Acude a urgencias por presentar intenso prurito
ocular de 4 horas de evolucin y edema palpebral. Leve obstruccin nasal y rinorrea acuosa. No presenta alteracin de la agudeza visual, ni refiere dolor. No relaciona con desencadenante. Antecedentes familiares de atopia. No antecedentes personales de atopia.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular:
Leve hiperemia conjuntival bilateral

Intensa quemosis conjuntival bilateral
Secrecin mucosa conjuntival
Ausencia de papilas en la conjuntiva tarsal
Exploracin nasal:
Rinoscopia: Mucosa edematosa

Rinorrea acuosa
Resto de la exploracin: Normal
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FIGURA 1
Aspecto de la quemosis que

presentaba la paciente.
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de rinoconjuntivitis
alrgica aguda.
TRATAMIENTO PAUTADO
Antihistamnico anti-H1 de segunda generacin en colirio.
Antihistamnico anti-H1 oral de segunda generacin.
EVOLUCIN
Tras el tratamiento la paciente presenta una rpida mejora del cuadro estando asintomtica a las 48 horas del tratamiento.
Se realiza anamnesis dirigida a la paciente en visita de control, indicndonos que
el episodio se inici mientras visitaba a unos amigos que tienen un gato en su casa.
No refiere contacto frecuente con gatos ni reaccin alrgica tras su exposicin. Se
aconseja a la paciente estudio alergolgico.
CASOS CLNICOS EN ALERGIA OCULAR
ESTUDIO ALERGOLGICO
Se realizan pruebas cutneas (prick test) a batera de aeroalergenos comunes de rea
(caros, esporas fngicas y plenes ms relevantes, epitelios de perro y gato): la batera presenta positividad a epitelio de gato.
Analtica: IgE srica total 89 UI/ml; IgE especfica gato: 13,2 kU/l.
DIAGNSTICO ETIOLGICO
1. Conjuntivitis extrnseca aguda por alergia a epitelio de gato
2. Rinitis aguda extrnseca por alergia a epitelio de gato
COMENTARIOS
Se aconseja a la paciente la adopcin de medidas de evitacin ambientales a epitelio
de gato, aconsejndole tambin una pauta de tratamiento con antihistamnicos antiH1 orales y en colirio en caso de presentar nuevo episodio.
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CASO CLNICO 2
Paciente mujer de 9 aos de edad. Acude a consulta de oftalmologa por presentar
prurito ocular, secrecin mucosa, fotofobia y sensacin de cuerpo extrao de aproximadamente 4 semanas de evolucin. No existe alteracin de la agudeza visual.
Relaciona como agravante de la sintomatologa por la que consulta los das de viento. Refiere que durante los ltimos 2 aos presenta sntomas similares en la misma
poca del ao (mayo y junio).
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular:
Hiperemia conjuntival bilateral leve/moderada

Reaccin papilar fina en conjuntiva tarsal superior
Resto de la exploracin: Normal
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de conjuntivitis alrgica estacional.
FIGURA 2
Aspecto de la conjuntiva
tarsal superior e inferior de
la paciente.
TRATAMIENTO PAUTADO
Estabilizador de membrana de mastocitos en colirio.
EVOLUCIN
Tras el tratamiento la paciente presenta una mejora del cuadro aunque refiere que
ste se autolimita a dos meses segn lo experimentado los aos anteriores.
Se aconseja a la paciente estudio alergolgico.
ESTUDIO ALERGOLGICO
(caros, esporas fngicas y plenes ms relevantes): la batera presenta positividad a
polen de gramneas.
Analtica: IgE srica total 253 UI/ml; IgE especfica Phleum 34 kU/l, IgE especfica
Cynodon 8,5 kU/l, IgE especfica Phragmites 12,5 kU/l.
1. Conjuntivitis alrgica estacional por sensibilizacin a polen de gramneas
COMENTARIOS
Las gramneas son una importante fuente de polinizacin en nuestra rea geogrfica durante los meses de abril a agosto con un pico de concentracin en los meses de
mayo y junio.
La paciente, debido a la sensibilizacin a este polen, presenta sntomas durante los
meses de mayo y junio. Dada la dificultad de la aplicacin de las normas ambientales de evitacin se aconseja a la paciente tratamiento hiposensibilizante mediante
inmunoterapia especfica a polen de gramneas y tratamiento sintomtico, si precisa, durante la poca de sensibilizacin.
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FIGURA 3
Polen de Dactylis.
CASO CLNICO 3
Paciente varn de 23 aos de edad. Acude a consulta de alergia por presentar prurito ocular persistente, secrecin mucosa y sensacin de cuerpo extrao frecuentemente desde hace 1 ao, exacerbndose la sintomatologa con los cambios estacionales (otoo y primavera) o al trasladarse a su segunda residencia durante los fines
de semana o en perodos vacacionales. Asimismo refiere episodios espordicos de tos
seca persistente nocturna que en ocasiones se acompaa de disnea y sibilantes en
los ltimos 4 meses. Obstruccin nasal crnica con rinorrea mucosa persistente de
larga evolucin. Antecedentes familiares de atopia.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular:
Hiperemia conjuntival bilateral leve

Papilas pequeas con aspecto aterciopelado de la conjuntiva tarsal superior
Rinoscopia:
Hipertrofia de cornetes
Rinorrea mucosa
Auscultacin pulmonar: Sibilantes dispersos en ambos campos pulmonares
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de:
1. Conjuntivitis alrgica perenne
2. Rinitis persistente moderada
3. Asma bronquial intermitente alrgica
TRATAMIENTO PAUTADO
Corticoide tpico nasal.
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FIGURA 4
Papilas en conjuntiva tarsal

superior del paciente.
Corticoide inhalado.
2-agonista inhalado.
Antihistamnico anti-H1 de segunda generacin oral.
EVOLUCIN
Tras unos das de tratamiento el paciente presenta una mejora del cuadro ocular y
respiratorio.
ESTUDIO ALERGOLGICO
(caros, esporas fngicas y plenes ms relevantes, epitelio de perro y gato): la batera presenta positividad a caros mayores (Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides
farinae) y Alternaria alternata.
Analtica: IgE srica total 253 UI/ml; IgE especfica Dermatohagoides pteronyssinus
85 kU/l, IgE especfica Dermatophagoides farinae 63 kU/l, IgE especfica Alternaria alternata
8,5 kU/l.
1. Conjuntivitis alrgica perenne
2. Rinitis persistente moderada alrgica
3. Asma bronquial intermitente alrgica
FIGURA 5
Prick test realizado al paciente.
4. Sensibilizacin a caros (Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae) y hongo (Alternaria alternata)
COMENTARIOS
Los caros son una importante causa de alergia en nuestra rea geogrfica durante
todo el ao aunque su concentracin aumenta en aquellas pocas del ao con un
ndice de humedad relativa alta y una temperatura en torno a los 25 C. Estos artrpodos microscpicos se encuentra en aquellas superficies donde se acumula polvo
constituido por materia inorgnica y detritus orgnicos, por lo que abundan en habitculos cerrados con poca ventilacin donde tienden a acumularse con facilidad.
Las esporas de hongos tambin se comportan como un alergeno perenne aunque
stas tienen picos estacionales; la meteorologa desempea un importante papel en
su multiplicacin y propagacin por la atmsfera, como sucede con los plenes.
Sin embargo, tambin puede existir una concentracin elevada de esporas fngicas
en ambientes de interior puesto que segn las condiciones del hbitat stas pueden
favorecer su crecimiento y multiplicacin.
Se aconseja al paciente que adopte medidas ambientales de evitacin tanto a caros como a hongos. Segn el resultado de la adopcin de estas medidas ambientales
en relacin con la persistencia de los sntomas, se aconseja al paciente tratamiento
hiposensibilizante mediante inmunoterapia especfica, bien dirigida al alergeno que
predomina en la sintomatologa que presenta, o bien inmunoterapia especfica con
dos extractos (caros y Alternaria) en caso de que ambos sean responsables de la clnica que presenta. El tratamiento farmacolgico ser el que precise la gravedad de
la rinoconjuntivitis y/o asma que presente segn los consensos establecidos.
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CASO CLNICO 4
Paciente varn de 50 aos de edad. Consulta por cuadro de prurito y eritema ocular
junto a dermatitis inflamatoria eccematosa pruriginosa en zona palpebral y periorbitaria bilateral de 2 semanas de evolucin. No refiere desencadenante. Sin antecedentes similares previos. Afecto de glaucoma, por lo que est en tratamiento antiglaucomatoso con brimonidina en colirio desde hace 2 aos. No refiere contacto en
las ltimas semanas con cremas u otros colirios.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular:
Hiperemia conjuntival bilateral moderada

Dermatitis eccematosa palpebral bilateral
Resto de la exploracin: Dentro de la normalidad
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de dermatoconjuntivitis de contacto.
FIGURA 6
Aspecto de la
dermatoconjuntivitis que
presenta el paciente.
TRATAMIENTO PAUTADO
Corticoide tpico.
Antihistamnico anti-H1 de segunda generacin oral.
Retirada del colirio antiglaucomatoso de manera temporal.
EVOLUCIN
Tras el tratamiento el paciente presenta una mejora paulatina del cuadro resolvindose en 2 semanas.
ESTUDIO ALERGOLGICO
Se realizan pruebas epicutneas a batera estndar recomendada por el Grupo Espaol
de Investigacin de Dermatitis de Contacto y a colirio de brimonidina (5 % en vaselina): la lectura a las 48 y 96 horas mostr positividad al colirio de brimonidina siendo negativas al resto de los alergenos testados.
1. Dermatoconjuntivitis alrgica
2. Hipersensibilidad de contacto a brimonidina
COMENTARIOS
La hipersensibilidad de contacto por frmacos es una de las causas de la dermatoconjuntivitis alrgica de contacto. En el paciente presentado en este caso clnico la
brimonidina es el frmaco involucrado. El hecho de que lo hubiera tolerado durante todos los meses previos a la aparicin de la reaccin alrgica no es una paradoja;
en contra de la creencia generalizada, la respuesta alrgica no se desencadena tras un
primer contacto con el alergeno, sino que se precisa casi siempre una exposicin o
contacto previo a partir del cual el organismo desarrolla la respuesta inmunolgica
alrgica.
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Por lo tanto en este paciente el contacto previo con la brimonidina ha desencadenado una respuesta inmunolgica que se ha traducido en una reaccin alrgica
tras la reexposicin al frmaco.
En la dermatoconjuntivitis alrgica los frmacos ms involucrados por su frecuencia son la fenilefrina y los antibiticos en colirio o pomada.
En el caso de este paciente la conducta que debe seguirse ser la evitacin de brimonidina, pautndole un frmaco antiglaucomatoso que tenga una estructura qumica molecular distinta para evitar reactividades cruzadas.
CASO CLNICO 5
Paciente mujer de 38 aos de edad. Consulta por cuadro crnico de prurito ocular
bilateral, hiperemia conjuntival y fotofobia. Adems, presenta prurito palpebral bilateral con descamacin de predominio en borde palpebral. Refiere que la sintomatologa es de larga evolucin, perenne con exacerbacin en primavera. Antecedentes
personales de atopia: rinoconjuntivitis y asma bronquial, dermatitis atpica de larga evolucin.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular:
Hiperemia conjuntival bilateral leve

Secrecin mucosa
Papilas y cicatrizacin subconjuntival en tarso superior
Dermatitis eccematosa palpebral bilateral
FIGURA 7
Aspecto de la fibrosis
subconjuntival que
presentaba la paciente.
Exploracin cutnea:
Lesiones cutneas compatibles con dermatitis atpica en

zona de flexura antecubital y popltea
Auscultacin respiratoria: Murmullo vesicular conservado. No hay ruidos sobreaadidos

Rinoscopia:
Mucosa plida edematosa
Resto de la exploracin:
Dentro de la normalidad
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DIAGNSTICO CLNICO
2. Rinitis y asma bronquial alrgica
3. Dermatitis atpica
TRATAMIENTO PAUTADO
EVOLUCIN
La sintomatologa mejor tras unos das de tratamiento, pero a los pocos meses desarroll un inicio de simblfaron inferior por lo que se instaur tratamiento con corticoesteroides tpicos en colirio durante unas semanas, retirndolos paulatinamente despus de estabilizarse el cuadro del simblfaron.
ESTUDIO ALERGOLGICO
Pruebas cutneas (prick test) a batera de aeroalergenos comunes de rea (caros,
esporas fngicas y plenes ms relevantes, epitelios): positividad a caros, polen de
parietaria y epitelio de perro.
Pruebas epicutneas a batera recomendada por el Grupo Espaol de Investigacin
de Dermatitis de Contacto: negativas.
2. Rinocojuntivitis y asma alrgica
3. Dermatitis atpica
4. Sensibilizacin a caros, polen de parietaria y epitelio de perro
COMENTARIOS
La paciente presenta un fenotipo tpicamente alrgico debido al condicionamiento
gentico subyacente y a los factores ambientales exposicionales.
Se aconsejan a la paciente normas ambientales de evitacin a los alergenos a los
que est sensibilizada as como tratamiento de base por tratarse de una enfermedad
crnica que puede cursar con brotes.
El tratamiento con inmunoterapia especfica estara indicado en la rinoconjuntivitis y asma bronquial alrgica para aquellos alergenos relevantes en la patologa que
presenta, siempre y cuando no exista un criterio de contraindicacin.
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CASO CLNICO 6
Paciente varn de 7 aos de edad. Acude por historia de prurito ocular intenso durante el ltimo ao con empeoramiento en primavera y otoo, desapareciendo los sntomas prcticamente en invierno; el prurito se acompaa de visin borrosa, sobre
todo matutina que mejora al parpadear, y fotofobia leve. El paciente no presenta otra
sintomatologa extraocular. No existen antecedentes personales de atopia; antecedentes familiares de atopia (su madre y hermano mayor padecen dermatitis atpica). No ha presentado otras patologas oftalmolgicas previas y no lleva correccin
ptica.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular:
Hiperemia mixta moderada

Secrecin mucosa copiosa
Numerosas papilas de ms de 1 mm en conjuntiva tarsal
superior de ambos ojos
Epiteliopata punteada superficial en mitad superior de la
crnea de ambos ojos
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de queratoconjuntivitis vernal: forma palpebral.
TRATAMIENTO PAUTADO
Corticoesteroides tpicos en un corto perodo de tiempo.
Antihistamnicos anti-H1 orales.
FIGURA 8. Queratocojuntivitis vernal forma palpebral (aspecto macroscpico del ojo derecho y exploracin en lmpara de hendidura del ojo izquierdo del paciente).
EVOLUCIN
El prurito, secrecin y fotofobia mejoraron rpidamente al iniciar el tratamiento,
por lo que se fue reduciendo la dosis de corticoesteroides dejando tan solo un tratamiento de mantenimiento con el estabilizador de membrana del mastocito tpico de forma continuada. Las papilas no suelen desaparecer completamente hasta
aos despus del diagnstico, controlndose los brotes con pulsos cortos de corticoesteroides tpicos.
ESTUDIO ALERGOLGICO
esporas fngicas y plenes ms relevantes, epitelios): negativos.
COMENTARIOS
El estudio alergolgico en este paciente es negativo. Los mecanismos fisiopatognicos subyacentes postulados en la queratoconjuntivitis vernal son mltiples, siendo
el mecanismo de hipersensibilidad uno de los implicados. Con las pruebas realizadas
en este paciente slo se testan unos posibles alergenos y determinadas vas afectoras
y efectoras de hipersensibilidad, por lo que se ha realizado un estudio alergolgico
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bsico sin profundizar en el estudio de otras reacciones inmunolgicas involucradas.

Los estudios experimentales a partir del estudio de lgrima y de la secrecin conjuntival apuntan a esclarecer el mecanismo inmunolgico de base en la queratoconjuntivitis vernal. A nivel prctico, en una queratoconjuntivitis vernal debe realizarse el estudio alergolgico, dada la gravedad potencial del cuadro, a pesar de que el
rendimiento del estudio sea bajo.
CASO CLNICO 7
Paciente mujer de 6 aos. Presenta ojos rojos y secrecin mucosa desde hace un mes,
coincidiendo con el inicio de la primavera. Los padres observan que se frota mucho
los ojos. La nia no presenta otra sintomatologa excepto salvas de estornudos frecuentes desde que empez con la clnica ocular. No presenta antecedentes personales de atopia; entre los antecedentes familiares de atopia destaca un hermano con
rinoconjuntivitis perenne alrgica.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular:
Hiperemia perilmbica de predominio superior y conjuntiva de aspecto lechoso en fondos de saco

Secrecin mucosa moderada
Papilas de 0,5 mm en conjuntiva tarsal superior
Ndulos lmbicos blanco-rosceos ocupando los 360 grados
del limbo en ambos ojos
Tincin de fluorescena positiva en la superficie de los ndulos lmbicos
DIAGNSTICO CLNICO
1. Queratoconjuntivitis vernal: forma lmbica
TRATAMIENTO PAUTADO
Corticoesteroides tpicos.
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FIGURA 9
Aspecto de los ndulos

lmbicos que presentaba la
paciente.
EVOLUCIN
La sintomatologa de la paciente mejor mucho despus de una semana de tratamiento, desapareciendo el picor y los ndulos lmbicos, por lo que se retir el tratamiento con corticoides y se mantuvieron los inhibidores de la desgranulacin durante dos meses. Despus de este tiempo se retir el frmaco y los sntomas no recidivaron
hasta la primavera siguiente, momento en el que se controlaron con el mismo tratamiento.
ESTUDIO ALERGOLGICO
esporas fngicas y plenes ms relevantes, epitelios): positividad a polen de platanus.

1. Queratoconjuntivitis vernal: forma lmbica
3. Sensibilizacin a polen de platanus
COMENTARIOS
La sensibilizacin de la paciente al polen de platanus (rbol que poliniza en marzo y
abril) provoca la sintomatologa rintica que presenta, pudiendo tener tambin un
papel importante en la queratoconjuntivitis vernal que, segn lo referido en el caso
clnico anterior, depende de varios mecanismos fisiopatognicos subyacentes.
El tratamiento con inmunoterapia especfica sera una correcta eleccin para el
tratamiento de la rinitis en esta paciente, puesto que con ella se previene no solamente la progresin de la enfermedad alrgica a una mayor gravedad u otra afectacin sino la aparicin de los sntomas actuales.
En cuanto a la queratoconjuntivitis vernal que presenta la paciente, con la inmunoterapia especfica trataramos aquellos procesos inmunolgicos en los que hay
involucrada una reaccin de hipersensibilidad IgE mediada contra el polen de
platanus.
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CASO CLNICO 8
Paciente mujer de 28 aos. Presenta desde hace unos meses sensacin de cuerpo extrao y secrecin copiosa matutina que le impide ver correctamente durante unos minutos hasta que no la retira o parpadea. Al colocarse sus lentes de contacto la sintomatologa empeora y la secrecin mucosa persiste a lo largo del da. No refiere
antecedentes oftalmolgicos de inters; utiliza el mismo tipo de lentes de contacto
blandas desde hace 15 aos. No establece estacionalidad en la aparicin de los sntomas. No presenta historia personal ni familiar de atopia.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin ocular:
Hiperemia conjuntival leve

Secrecin mucosa copiosa
Papilas de 0,5 mm de dimetro en conjuntiva tarsal superior de ambos ojos
FIGURA 10
Cojuntivitis papilar gigante

moderada (imagen cedida por la
Dra. A. Galn Terraza).
DIAGNSTICO CLNICO
La historia clnica y la exploracin fsica apoyan el diagnstico de conjuntivitis papilar gigante.
TRATAMIENTO PAUTADO
Estabilizador de la membrana del mastocito tpico.
Retirada de las lentes de contacto.
EVOLUCIN
La sintomatologa mejor paulatinamente al retirar las lentes de contacto, pero las
papilas tardaron meses en desaparecer.
ESTUDIO ALERGOLGICO
de Dermatitis de Contacto: positividad a sulfato de nquel y thiomersal.
1. Conjuntivitis papilar gigante
2. Hipersensibilidad de contacto a thiomersal y sulfato de nquel
COMENTARIOS
En la conjuntivitis papilar gigante se han involucrado como posibles mecanismos
fisiopatognicos a factores mecnicos y factores inmunolgicos. En el caso de esta
paciente el no usar las lentes de contacto durante una temporada pudo mejorar el
factor mecnico, aunque debera tenerse en cuenta que la evitacin del thiomersal,
conservante presente en la solucin de conservacin de las lentes de contacto de la
paciente, tambin ha podido tener una relevancia importante en la no reaparicin
de las lesiones. La paciente pudo utilizar lentes de contacto rgidas gas permeables
unos meses despus sin aparecer la sintomatologa hasta el momento actual.
La hipersensibilidad de contacto a sulfato de nquel es un hallazgo que no guarda
relacin en esta paciente con la conjuntivitis papilar gigante. Esta hipersensibilidad
sera la causante de las dermatitis de contacto secundarias al contacto con metales
que lo contengan, tal y como ocurre hasta en el 20 % de mujeres.
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Actualización en Alergia Ocular - Tomo III

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Actualizacin

ELENA ARRONDO MURILLO

Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa

Fe de errata Tomo II:

Casos clnicos en alergia ocular

PREGUNTAS CON RESPUESTA MLTIPLE

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C. Secrecin lagrimal refleja, cuya regulacin es por la va simptica-parasimptica.

8. Causas de prurito ocular:

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16. En la prueba in vivo de intradermorreaccin se inocula una cantidad de solucin

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28. La forma palpebral de la queratoconjuntivitis vernal se caracteriza por:

32. El tratamiento de mantenimiento de la queratoconjuntivitis vernal se realiza fundamentalmente con:

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36. Cul de las siguientes alteraciones de la conjuntiva tarsal y bulbar no aparece en

40. Cul de las siguientes alteraciones no aparece en el curso de una conjuntivitis

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44. Dentro del diagnstico diferencial de la conjuntivitis alrgica, tanto estacional

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B. Un aumento tanto a nivel sistmico como local de CD8+

80. Los extractos alergnicos que pueden utilizarse en la inmunoterapia especfica

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1. Epitelio conjuntival con aproximadamente 7 planos celulares

6. Los mastocitos en el epitelio conjuntival liberan mltiples mediadores qumicos

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dilatados y telangiectsicos rodeados de edema y clulas inflamatorias. Aparecen

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14. La determinacin de IgE especfica puede realizarse mediante la tcnica de prick

intradermorreacciones pueden valorarse tanto reacciones IgE mediadas (respuesta

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La conjuntiva suele mostrarse hipermica y edematosa, lo que le confiere un

presenta mayoritariamente en varones con una relacin varn/mujer de 17:3,

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28. La forma palpebral de la queratoconjuntivitis vernal se caracteriza por:

superior de la crnea, o evolucionar a una epiteliopata farincea (queratitis

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En el frotis conjuntival de estos pacientes puede demostrarse la presencia de

34. El pico de incidencia de la queratoconjuntivitis atpica en sus formas graves es

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asociar ojo seco, y en casos graves desarrollarse cicatrizacin conjuntival, sobre

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contacto, visin borrosa, aumento de la produccin de moco e inyeccin conjuntival.

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su diagnstico no siempre es fcil dado que la sintomatologa es muy similar a

45. Para el diagnstico diferencial de conjuntivitis alrgica podemos considerar como

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sus propiedades destacan: transformar en hidrfila la naturaleza hidrfoba del

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53. El sndrome del prpado flcido cursa con:

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queratoconjuntivitis vernal. Tambin ha demostrado una eficacia similar a la

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tromboxanos y leucotrienos. Interfieren tambin en la produccin de citocinas

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