Anda di halaman 1dari 5

Revista de la Asociacin Dental Mexicana

Volumen
Volume

61

Nmero
Number

Mayo-Junio
May-June

2004

Artculo:

Series en medicina bucal


VIII. Anorexia y bulimia en odontologa

Derechos reservados, Copyright 2004:


Asociacin Dental Mexicana, AC

Otras secciones de
este sitio:

Others sections in
this web site:

ndice de este nmero


Ms revistas
Bsqueda

Contents of this number


More journals
Search

edigraphic.com

Revista ADM 2004;LXI(3):117-120 MG

Documento odontolgico

117

Vol. LXI, No. 3


Mayo-Junio 2004
pp 117-120

Series en medicina bucal


VIII. Anorexia y bulimia en odontologa
scar Gay Zrate*
Jos L Castellanos**
Laura Daz Guzmn***
*

Director de Servicios Clnicos. Clnica Satlite. La Salle Bajo.


** Prctica privada exclusiva en Medicina Bucal Periodoncia.
*** Jefa del Departamento de Diagnstico y Medicina Bucal. Universidad de
La Salle Bajo.
Universidad del Bajo, Len, Guanajuato.

Generalidades
Los trastornos de la ingesta, se caracterizan por una relacin impropia con el alimento, o una grave desviacin de
los hbitos alimentarios, llegando ms all de un problema
conductual, afectando tanto a la salud fsica como la emocional del paciente, perjudicando su desempeo social y profesional. Las variantes principales de los trastornos de la
ingesta incluyen: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa e ingesta compulsiva de comida, son fenmenos complejos e
ntimamente relacionados; biolgicamente, el comn denominador de las tres es el desbalance calrico (relacin ingreso-gasto calrico), finalmente es ste el factor desencadenante de la mayora de los trastornos sistmicos y locales
que presentan los pacientes. Los sndromes de anorexia y
bulimia, son trastornos de la alimentacin que suponen un
fondo conductual bsico de miedo y ansiedad permanentes a
la obesidad, que adems de su naturaleza psiquitrica, cursan con una gama de disfunciones orgnicas severas. Por un
lado la anorexia nerviosa implica una actitud restrictiva
extrema de ingestin calrica cuyo resultado final es la emaciacin (delgadez excesiva por desnutricin); por su parte la
bulimia, se define como la ingestin usualmente secreta,
obsesiva y masiva de alimentos seguida de vmitos autoinducidos, episodios de ayuno prolongado, o catarsis intestinal voluntaria mediante el abuso de laxantes y diurticos.
Finalmente, ambos, fenmenos alimentarios complejos, estn ntimamente relacionados y difcilmente se encuentran
en un solo paciente en forma pura.

Dentro de la epidemiologa y prevalencia se encuentra que las tasas de incidencia tanto de la anorexia como
de la bulimia tienden a ser ms altas en determinada
poblacin, tales como universitarias; en este tipo de
ambiente y a esta edad, se da una alta prioridad a la
delgadez, y la dieta es una prctica comn. La anorexia
nerviosa es un mucho ms comn en mujeres que en
hombres, aunque aproximadamente 5 al 10% de los pacientes con anorexia nerviosa son hombres. La anorexia
tpicamente comienza en la adolescencia y en adultos
jvenes, a una edad promedio de 17 aos, aunque tambin ha sido reportada en nios de edad escolar y personas de edad media. Los reportes sobre la frecuencia de
la bulimia varan. En mujeres de escuelas preparatorias
y universidades se ha encontrado que entre el 4.5 y el
18% la padecen, en cambio, fuera de estos ambientes,
esta cifra apenas alcanza un 2%, tpicamente comienza
en la adolescencia tarda despus de haber intentado
varias dietas de reduccin de peso con poco xito, frecuentemente influenciadas por amigos o en su defecto
por familiares. Al igual que en la anorexia, el 90-95% de
los casos de bulimia se da en mujeres, y en ambos trastornos, las pacientes son caucsicos, de clase media a
alta. Hay pocos reportes de anorexia nerviosa en negros; sin embargo, la distribucin racial puede reflejar
condicin socioeconmica ms que caractersticas raciales ( Cuadro I ).
Aunque en los dos padecimientos el diagnstico principal se establece identificando el cuadro clnico, existen

edigraphic.com

MG Gay ZO y cols. Anorexia y bulimia en odontologa

118

Cuadro I. Manifestaciones clnicas de la anorexia y bulimia nerviosas


CONDICIN
-Gnero de prevalencia
-Apetito
-Mtodo de control peso
-Empleo laxantes/diurticos
-Peso al diagnstico
-Obsesin por ejercicio
-Amenorrea
-Tipo de personalidad
-Actividad sexual
-Alteraciones CV (Bradicardia/hipotensin)
-Alteraciones cutneas (Hirsutismo, resequedad, carotinemia)
-Hipotermia
-Edema
-Causa principal de muerte

criterios, propuestos por la Asociacin Psiquitrica Estadounidense para cada padecimiento en particular; por ejemplo en anorexia, se considera para cuestiones diagnsticas que un padecimiento alimentario que cursa con prdida de peso 15% promedio en una paciente joven con
amenorrea y buen estado de salud general aunque con
rasgos de una conducta manipuladora, por otro lado,
se considera a una persona bulmica con los criterios
clnicos de frecuencia de 2 episodios de comilona por
semana durante al menos 3 meses.
Tratamiento mdico y pronstico. Como en otros
trastornos, el pronstico depender directamente del
tratamiento, el cual no es especfico para los sndromes de anorexia y bulimia nerviosas y adems de ser
multidisciplinario. El tratamiento general incluyen terapia psicolgica grupal, individual y familiar; especficamente en la anorexia medicamentos antidepresivos,
estimulantes del apetito y antagonistas de la serotonina; en la bulimia a diferencia de la anorexia los antidepresivos parecen ser ms eficaces que un placebo. Las
principales complicaciones mdicas, son primariamente
efectos colaterales de la inanicin, desbalances nutricionales y electrolticos, o en su defecto por suicidio.
Las tasas de mortalidad para la anorexia varan del 5 al
20%. En la bulimia no se conoce bien el pronstico
porque hay pocos estudios controlados, sin embargo
existen reportes en los que se asevera que la mayora
de los bulmicos mejoran o se recuperan por completo.
Sin embargo, como las alteraciones psiquitricas tienden a ser ms graves el ndice de suicidios es mayor,
desde esta ptica podra pensarse que su pronstico es
incluso peor que el de la anorexia.

ANOREXIA

BULIMIA

Femenino
Disminuido
Limitacin ingesta
Espordico
Muy bajo
Habitual
100%
Introvertida/paranoide
Ausente
Frecuentes
Frecuentes
Habitual
Ocasional
Suicidio

Femenino
Aumentado
Vmito
Frecuente
Casi normal
Raro
50%
Extrovertida/histrinica
Presente
Raras
Raras
Rara
Ocasional
Suicidio

Manifestaciones bucales y complicaciones odontolgicas


La naturaleza de estos trastornos, comnmente ensombrece los problemas dentales. Debido a la naturaleza psicolgica de estos pacientes, pueden mostrar poco o nulo
inters en su cuidado de salud general y bucal, sin embargo, aunque las manifestaciones dentales de este tipo de
padecimientos no atentan contra la vida, son las nicas
manifestaciones que no pueden ser revertidas, por lo que
requieren de reconocimiento y un tratamiento preventivo
oportuno. Dentro de las principales manifestaciones bucodentales en los pacientes anorxicos y bulmicos se encuentran: descalcificacin y erosin del esmalte, caries
extensa, sensibilidad dental a estmulos trmicos, alteraciones en la mucosa bucal y tejidos periodontales, sialoadenosis y xerostoma, prdida de la integridad de las
arcadas, disminucin de la capacidad masticatoria y antiesttica, as como queilosis, mordida abierta anterior y
restauraciones que sobresalen por encima de los dientes
erosionados (pseudo-sobreobturacin). Las manifestaciones bucales y complicaciones dentales principales, se describen a detalle a continuacin:
Erosin del esmalte. Aunque irnicamente baja en porcentaje (30-38%) podra decirse que es la lesin dental tpica
de estos pacientes. Existe ausencia de pigmentos exgenos (caf, t, cigarrillo, etc.) sobre las superficies erosionadas, lo cual adems marca un indicio activo de la enfermedad. La erosin ha sido tambin mencionada en la literatura como perimlisis o perimilosis, trminos que
han cado en desuso. Como se mencion, paradjicamente

edigraphic.com

Revista ADM 2004;LXI(3):117-120 MG

119

la prevalencia de la lesin es relativamente baja dado que


su presencia depende de la combinacin de aspectos como
el tipo de dieta, frecuencia de vmitos, tiempo con el padecimiento, higiene (enjuague posterior al vmito), etc., y
dado que la erosin no se presenta hasta que la regurgitacin ha estado presente en forma continua por lo menos
durante dos aos consecutivos. Por lo anterior, el grado de
erosin puede ser distinto en extensin y velocidad de progresin, creando un verdadero reto restaurativo, lo cual a
su vez se ve complicado por aspectos como:
a)
b)
c)
d)

Capacidad de amortiguacin salival (buffer)


pH salival
Magnitud del flujo salival
Composicin y grado de calcificacin en la
superficie dental
e) Parafunciones (bruxismo, apretamiento)
f) Tipo de dieta cida (frutas, condimentos, golosinas).
Caries. Una excesiva ingestin de carbohidratos y una pobre higiene bucal puede resultar en un aumento en prevalencia a caries dental. Medicamentos prescritos ocasionalmente en estos pacientes pueden contribuir de igual manera, tales como tabletas de dextrosa, vitamina C, bebidas
ricas en sacarosa, etc. Probablemente existan adicionalmente cambios en la flora bacteriana de los microorganismos cariognicos como S. mutans y Lactobacilos. En estos pacientes puede existir grados variables de xerostoma asociada a deshidratacin, estados permanentes de
ansiedad y secundario a medicacin depresora del SNC, lo
que contribuye a mayor presencia y cmulo de PDB.
Sialoadenosis. Definido como agrandamiento de las partidas no inflamatorio, no se considera un signo patognomni:rop odarobale
FDP
co de la anorexia aunque es frecuente encontrarlo,
sin embargo se ha llegado a confundir con el sndrome de Sjgren.
VC ed con
AS,lacidemihparG
Aunque en general se asocia
condicin crnica de vomitar, su causa real se desconoce, como componente del cuadro de anorexia nerviosa se describi por arap
vez primera en
1975, aunque por muchos aos se ha reconocido la asociacin
acidmoiB
arutaretiL :cihpargideM
entre malnutricin
y crecimiento
de las glndulas salivales;
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
dentro de sus posibles causas encontramos el aumento en el
tamao de las clulas acinares, infiltracin grasa y cierto grado de fibrosis glandular sin infiltrado celular inflamatorio
crnico. La sialoadenosis de partidas y ocasionalmente submaxilar, puede ser notable en pacientes con bulimia, a menudo se acompaa de xerostoma que se complica con ansiedad
y depresin comn en estos pacientes; la sialoadenosis puede
persistir despus de un tiempo en que la bulimia y anorexia
han sido revertidas, o puede desaparecer espontneamente.

troles, aunque s encontraron concentraciones disminuidas


de bicarbonato y aumento en la viscosidad; sin embargo y
en contraparte, se han referido informes en los que se afirma
que la saliva es ms cida en pacientes con trastornos alimentarios sin deficiencias en la tasa de flujo salival. Aunque
en general, la calidad, cantidad, capacidad de amortiguacin
(buffer) y pH, tanto de muestras tomadas en reposo como
por estimulacin se han encontrado reducidas. Es importante destacar que muchas de las alteraciones en las caractersticas cualitativas y cuantitativas (xerostoma) de la saliva, son debidas principalmente, a condiciones generales
como malnutricin, malabsorcin, deshidratacin, ansiedad,
anemia y desrdenes hormonales, as como secundarias a
prescripcin de medicamentos, sedantes, antidepresivos o
antiespasmdicos, entre otros y por sialoadenosis.
Mucosa. Se ve afectada entre otras cosas por xerostoma, la falta de hidratacin y lubricacin aumenta la
tendencia a la ulceracin e infeccin, adems de eritema
a consecuencia de irritacin crnica por el contenido
gstrico, afectndose la mucosa de revestimiento esofgica, farngea, palatina y gingival manifestndose con
eritema y dolor (disfagia), aunado a las posibles laceraciones por la autoinduccin del reflejo nauseoso. Adems de lo anterior las deficiencias de nutrientes y vitamnicas bsicas para la conservacin y recambio epitelial se ven alteradas produciendo tambin queilosis caracterizada por sequedad, enrojecimiento y fisuras labiales, principalmente comisurales.
Periodonto. Los trastornos periodontales son comunes en los pacientes con padecimientos alimentarios,
siendo el ms prevalente la gingivitis; en estudios sobre los ndices de placa en estos pacientes se ha enconsustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
trado que fue ms favorable para los pacientes bulmicihpargidemedodabor
cos
que para los anorxicos, siendo la salud gingival,
medida por el ndice gingival, mejor en los pacientes
con anorexia; la recesin gingival no fue representativa, contrario con otros resultados, donde reportan que
la recesin gingival es frecuente en los padecimientos
alimentarios al igual que la gingivitis, contrario a la
periodontitis. La deshidratacin de los tejidos bucales
por las deficiencias en la produccin de saliva, adems
de las deficiencias dietticas y la pobre higiene bucal,
impactan adversamente la salud periodontal por cmulo de irritantes locales.

Plan de tratamiento
edigraphic.com

Saliva. No se han reportado diferencias significativas en los


valores de pH salival entre pacientes con bulimia y sus con-

El primer paso en el tratamiento dental es la instruccin


y educacin de aspectos como causas de erosin y efectos
que la deshidratacin y la dieta pueden tener sobre los
dientes y tejidos bucales. El cuidado correctivo y preven-

MG Gay ZO y cols. Anorexia y bulimia en odontologa

120

tivo exhaustivo puede comenzar al tener certeza del manejo mdico y control del problema de fondo, a menos de
tratarse de casos de emergencia donde se recomienda slo
el manejo estabilizador del dolor y ambiente bucal sin
intentar cubrir etapas completas del plan de tratamiento
dental, para evitar fracasos y retratamientos restaurativos. Aspectos importantes en los que se encuentran en
etapas activas del padecimiento o en etapas de remisinexacerbacin incluyen aquellos preventivos, como revisiones continuas, proteccin del esmalte con fluoruro y
especficamente en aspectos de higiene, si el paciente vomita, es recomendable el enjuague vigoroso despus del
episodio idealmente adicionando un poco de bicarbonato
de sodio o hidrxido de magnesio, evitando el cepillado
vigoroso para no acelerar la erosin. Al ser un padecimiento difcil de confesar por el paciente dadas las prcticas en las que incurren y el sentimiento de culpa, es
importante un escrupuloso interrogatorio resaltando aspectos de actitud mental y emotiva, hbitos dietticos,
ejercicio, uso de medicamentos (laxantes, diurticos, anorxicos, etc.) y control de peso, as como observar meticulosamente signos fsicos de la enfermedad como sialoadenosis, erosin dental y cambios en piel del dorso de
mano. La proteccin del esmalte puede hacerse mediante
el empleo diario de soluciones neutras de fluoruro de sodio (0.05%) como enjuagues, aplicaciones directas en gel
de fluoruro estaoso (0.4%), as como el contenido en la
pasta dental de uso diario que adems de proteger el esmalte ante la dilucin cida y erosin, ayuda a reducir la
sensibilidad trmica de la dentina expuesta y la incidencia de caries. Se ha reportado una reduccin hasta de un
30% en la erosin despus de la aplicacin tpica de fluoruro de sodio. El manejo de sensibilidad o franco dolor
producto de erosin puede manejarse desde la aplicacin
de fluoruro, pasando por un recubrimiento de hidrxido
de Ca retenido con una capa de resina compuesta con tcnica opcional de grabado cido, o en su defecto, hasta el
tratamiento endodntico. El tratamiento restaurativo, una
vez controlado el paciente ser rutinario como en cualquier paciente valorando el grado de erosin y el material

restaurativo ms adecuado, pudiendo ser desde una simple resina hasta rehabilitacin protsica mediante coronas completas sin descuidar aspectos oclusales, ortodnticos y gnatolgicos como dimensin vertical, sintomatologa ATM, mordida abierta, etc.; segn sea el caso en
particular el plan de tratamiento depender tanto de la
etiologa del trastorno de fondo como de la magnitud de
la misma. Aunque se comenta que los tratamientos ensayados en la anorexia y bulimia nerviosa son innumerables
y que los fracasos son ms frecuentes que los xitos, con
dificultades teraputicas numerosas y desalentadoras, esto
no debe de ser un aspecto desmotivador, ms an, al contrario considerarlo como un reto importante en la recuperacin y mantenimiento del paciente dado que al conseguir funcin y esttica dental el paciente recobrar, reforzar y retroalimentar su autoestima.
Cabe destacar que el diagnstico diferencial en los
pacientes con trastornos alimenticios aqu tratados es
importante para distinguirlos de condiciones que resultan de episodios que cursan con vmitos de corta duracin (embarazo, alcoholismo, gastritis, etc.) dado que
en estos ltimos, no se presentan efectos destructivos
sobre la denticin, as como tambin de condiciones
dentales locales como parafunciones y hbitos o preferencias alimenticias.

Bibliografa
1.

Castellanos, J.L. Daz, L.M. y Gay, Z.O. Medicina en Odontologa, Manejo dental del paciente con enfermedades sistmicas. 2 Ed. El Manual Moderno. Mxico 2002. pp 235259.
Reimpresos:
C.D. scar Gay Zrate
Blvd. Adolfo Lpez Mateos 744.Pte. Desp. 1
C.P. 37000 Len, Gto. Mxico.
Tel.(01477)716 7264
oscargay@yahoo.com
este documento puede ser visto en:
www.medigraphic.com/adm

edigraphic.com