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1.

Lectura sistemtica del electrocardiograma

1. Lectura sistemtica

del electrocardiograma
F. Cabrera Bueno y M. J. Molina Mora

PUNTOS CLAVE
Siempre se debe realizar una lectura sistemtica del electrocardiograma
(ECG) o slo veremos lo ms llamativo, pero probablemente no lo ms importante.

PASOS BSICOS ESENCIALES. EL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL


El ECG es la representacin grca de los cambios elctricos que se producen en
el miocardio durante el ciclo cardaco. Las distintas ondas, su denominacin y su
correspondencia con el ciclo cardaco se resumen en la gura 1-1.
A pesar de que en la prctica mdica habitual un sanitario est habituado a la
interpretacin de trazados electrocardiogrcos, es esencial no olvidar que la lectura sistemtica, lejos de retrasar nuestro diagnstico, permite evitar caer en errores
frecuentes y actuaciones no adecuadas. Los parmetros que se recomienda valorar
de forma ordenada en relacin al trazado son:
Ritmicidad: establecer si el trazado es o no rtmico.
Actividad auricular organizada: detectar la presencia de actividad sinusal
(ondas P) o no (ondas auriculares no sinusales, ondas f u ondas F).
Intervalo PR: valorar si es normal (120-210 ms) o, en su defecto, si es corto o
largo.

intervalo RR

T
P

J
Q
QT
sstole

ST

PR

S
distole

QRS

Figura 1-1. Esquema electrocardiogrco del ciclo cardaco donde


se muestran las distintas ondas
(P, Q, R, S y T), los segmentos
(segmentos PR y QT), los perodos
(QT en intervalo RR) y su relacin
con el ciclo cardaco (sstole y
distole).

Electrocardiografa. Fernando Cabrera Bueno 2015. Editorial Mdica Panamericana.

Seccin I. Abordaje inicial

Complejo QRS: analizar si es de duracin normal o aberrante (si es superior a


100-120 ms), evaluar el voltaje (bajo o aumentado) y la presencia de ondas Q
patolgicas.
Repolarizacin: valorar la normalidad del segmento ST (descendido o ascendido) y de las ondas T (bien picudas, o invertidas simtricas o invertidas asimtricas).
Intervalo QT: valorar si es normal o, en su defecto, largo o corto.
La comprobacin sistemtica del ritmo, la frecuencia y los intervalos del trazado, y la
meticulosa valoracin del QRS y la repolarizacin, son esenciales para evitar errores
diagnsticos y, por tanto, deben ser inevitablemente realizadas.

RECOMENDACIONES ANTE EL DOLOR TORCICO.


SNDROME CORONARIO
Sin olvidar la lectura sistemtica, ante los casos de dolor torcico deben valorarse
una serie de premisas que podrn orientar en cada caso concreto:
Presencia de elevacin o depresin del segmento ST. Las alteraciones del
segmento ST, en el contexto del sndrome coronario agudo, nunca afectan
a todas las derivaciones. En estos casos cabe pensar en otras causas con una
afectacin ms difusa, como pericarditis, miocarditis, trastornos inicos, etc.
Por otro lado, ante la sospecha de sndrome coronario agudo, a efectos
prcticos tienen prioridad las elevaciones, ya que su manejo es muy concreto y sistematizado. Adems, es importante valorar la persistencia de las
alteraciones.
Presencia de ondas T positivas picudas o negativas simtricas. Al igual que
las alteraciones en el segmento ST, en el contexto del dolor torcico sugestivo
de origen isqumico las alteraciones nunca afectan a todas las derivaciones, y
debe pensarse, como se ha comentado anteriormente, en trastornos que afectan de forma difusa. Igualmente, hay que valorar la persistencia de las alteraciones.
Presencia de ondas Q. Debe tenerse muy en cuenta que las ondas patolgicas
no son nicas y suelen corresponder al mismo territorio o uno contiguo. Por
otro lado, en general (aunque estrictamente varan en funcin de la derivacin
analizada) representan aproximadamente el 30 % del voltaje del QRS y tienen
una duracin de al menos 40 ms.

Patrn tpico de alteracin generalizada del segmento ST


Registro electrocardiogrco de elevacin generalizada del segmento ST (Figura 1-2).
Electrocardiografa. Fernando Cabrera Bueno 2015. Editorial Mdica Panamericana.

1. Lectura sistemtica del electrocardiograma

Figura 1-2. Registro electrocardiogrco en el que se observa una elevacin generalizada del
segmento ST que afecta a casi todas las derivaciones. Este patrn es incompatible con etiologa isqumica, debiendo descartarse causas infecciosas, inamatorias, etctera.

Patrn tpico de alteracin localizada del segmento ST


Registro electrocardiogrco de elevacin del segmento ST en derivaciones V1-V5
y descenso en derivaciones inferiores, DII, DIII y aVF (Fig. 1-3).

Patrn tpico de onda Q patolgica


Registro electrocardiogrco de ondas Q patolgicas en el territorio inferior (Fig. 1-4).

Patrn tpico de onda Q aislada


Registro electrocardiogrco en el que se aprecia una onda Q en DI y aVL, sin
correlacin patolgica (Fig. 1-5).
Las alteraciones del segmento ST y de la onda T no son difusas en el sndrome coronario
agudo, por lo que hay que descartar otros orgenes que afectan de forma difusa al corazn.
Las ondas Q patolgicas no son aisladas y requieren reunir unos criterios de voltaje y duracin, y as evitar el sobrediagnstico de infarto.

Electrocardiografa. Fernando Cabrera Bueno 2015. Editorial Mdica Panamericana.

Seccin I. Abordaje inicial

Figura 1-3. Registro electrocardiogrco en el que se evidencia una clara elevacin del
segmento ST en derivaciones V1-V5 (correspondiente a la cara anterior del ventrculo
izquierdo) y descenso (en espejo) en derivaciones inferiores, DII, DIII y aVF. Este patrn es
caracterstico de infarto agudo de miocardio de localizacin anterior.

Figura 1-4. Registro electrocardiogrco en el que se evidencian ondas Q patolgicas en


territorio inferior (DII, DIII y aVF), acompaadas de ondas T invertidas en las mismas derivaciones. Este patrn es caracterstico de infarto de miocardio de localizacin inferior.

Electrocardiografa. Fernando Cabrera Bueno 2015. Editorial Mdica Panamericana.

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Figura 1-5. Registro electrocardiogrco en el que se aprecia una onda Q en DI y aVL, de


voltaje y duracin breves, sin correlacin patolgica. Se trata de un patrn electrocardiogrco compatible con la normalidad.

RECOMENDACIONES EN LOS RITMOS RPIDOS


Los ritmos rpidos se deben diferenciar inicialmente en regulares o irregulares.
Los ritmos rpidos irregulares, independientemente de la morfologa o anchura
del QRS, en la gran mayora de los casos signicarn una brilacin auricular con
respuesta ventricular rpida (v. captulo 6).
En los ritmos rpidos regulares habr que diferenciar la anchura del QRS, ya
que permite un diagnstico diferencial y abordaje iniciales (Fig. 1-6). En el caso
de que el QRS sea estrecho, a efectos prcticos casi con toda probabilidad se
tratar de una taquicardia supraventricular o un utter auricular con conduccin
rpida ja (v. captulo 7). Si el QRS es ancho habr que diferenciar si se trata de
una taquicardia ventricular o de una supraventricular aberrada, lo que se abordar
en el captulo 9.
Los ritmos rpidos irregulares, independientemente de la anchura o morfologa del
QRS, casi siempre corresponden a una brilacin auricular con respuesta ventricular rpida.
Los ritmos rpidos regulares con QRS estrecho generalmente corresponden a
taquicardias supraventriculares y en ocasiones a utter con conduccin auriculoventricular rpida no variable.
Los ritmos rpidos regulares con QRS ancho requieren realizar un diagnstico diferencial entre taquicardia ventricular y supraventricular aberrada.

Electrocardiografa. Fernando Cabrera Bueno 2015. Editorial Mdica Panamericana.

Seccin I. Abordaje inicial

I
Ritmos rpidos

Regulares

QRS estrecho

Taquicardia
supraventricular
o flutter con
conduccin
auriculoventricular
regular

Irregulares

QRS ancho

Taquicardia
supraventricular
o flutter con
aberrancia

Fibrilacin auricular
(independientemente
de la anchura del QRS)

Taquicardia
ventricular

Figura 1-6. Algoritmo para el diagnstico diferencial en los ritmos rpidos.

RECOMENDACIONES EN LOS RITMOS LENTOS Y BLOQUEOS


Es de especial importancia la lectura sistemtica en los ritmos lentos, para evitar
errores diagnsticos que conduzcan a actitudes errneas.
Las alteraciones en la conduccin del nodo sinusal pueden deberse tanto a la
alteracin de la automaticidad como de la conduccin de los impulsos desde el
mismo nodo sinusal hasta las aurculas. Como se ver en el captulo 10, estos
trastornos se traducirn en bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular y paro
sinusal.
Los bloqueos auriculoventriculares se clasican en bloqueos de primer, segundo
o tercer grado, dependiendo de si la conduccin de los impulsos auriculares est
retrasada, bloqueada de forma intermitente o completamente bloqueada. En el
captulo 10 se abordarn estos trastornos.
Los ritmos lentos pueden obedecer tanto a alteraciones en la automaticidad y/o la conduccin a partir del nodo sinusal, como de la conduccin en el nodo auriculoventricular.

RECOMENDACIONES ANTE RITMOS DE MARCAPASOS


La estimulacin cardaca mediante marcapasos es compleja, debido a los distintos
dispositivos (monocamerales, bicamerales y tricamerales) y a las distintas formas
Electrocardiografa. Fernando Cabrera Bueno 2015. Editorial Mdica Panamericana.

1. Lectura sistemtica del electrocardiograma

de estimulacin posible. Igualmente es complicada la identicacin de los posibles


fallos en su funcionamiento.
La programacin y revisin de estos dispositivos suelen ser realizados por facultativos con conocimientos avanzados. No obstante, es de especial inters entender
algunos conceptos bsicos que permiten comprobar, en la mayor parte de los casos,
el normal funcionamiento o identicar la disfuncin de un marcapasos.
Como adelanto a los captulos de la seccin IV hay dos conceptos en los que se
insistir, ya que permiten generalmente la interpretacin del registro ECG en el
paciente con marcapasos. stos son la captura o capacidad de producir una despolarizacin del miocardio mediante el estmulo elctrico del marcapasos (las espculas se continuarn de una onda de despolarizacin), y la deteccin o capacidad del
marcapasos para percibir actividad elctrica propia del miocardio e inhibir su estmulo (no habr espculas durante la actividad intrnseca normal). stos y otros
conceptos como la histresis, o alteraciones como la taquicardia mediada por marcapasos, sern ampliamente descritos en los captulos correspondientes (14 y 15).
Los conceptos de captura y deteccin en el anlisis del trazado electrocardiogrco en
pacientes con marcapasos permiten la identicacin de los principales fallos en su
funcionamiento.

Electrocardiografa. Fernando Cabrera Bueno 2015. Editorial Mdica Panamericana.

Electrocardiografa. Fernando Cabrera Bueno 2015. Editorial Mdica Panamericana.