Qu sabemos sobre el trastorno

por estrs postraumtico y hacia

dnde se dirigen los avances?
La psicologa de las patologas
postraumticas
Andreas Maercker y Rita Rosner

Unidad 2

septiembre 24

2012

Este captulo ofrece una aproximacin inicial a los temas actuales de discusin en
el campo de la psicotraumatologa. El primer tema abordado es la discusin an
vigente sobre la solidez de la categora diagnstica del trastorno por estrs
postraumtico (TEPT); pues an existen crticas y dificultades en torno al
diagnstico, pese a los avances en el tratamiento de las secuelas de eventos
traumticos. La segunda parte del texto aborda la tendencia a la diferenciacin del
campo de las patologas postraumticas, en especial, los trastornos de adaptacin
y las complicaciones del duelo. Adems, se discute resultados recientes
relacionados a las condiciones de origen, mantenimiento y memoria de traumas.
Finalmente, se presentan posibilidades teraputicas.
Actualmente los psicoterapeutas cuentan con un buen conocimiento de las
caractersticas del TEPT como enfermedad. Se sabe que aparece despus de
sucesos extremadamente traumticos, que incluyan un peligro para la vida y
que es acompaada por un patrn de sntomas especficos, que incluyen un
revivir intrusivo, una actitud evitativa y un comportamiento disociado, con
consecuencias de sobre-excitacin constantes. En los ltimos aos, se ha llevado
a cabo diversas investigaciones sobre la naturaleza de los sntomas, que
caracterizan las condiciones de origen y del transcurso de la enfermedad. En este
captulo tambin se busca resaltar algunos aspectos fundamentales y sealar
algunas de las interrogantes irresueltas y los posibles horizontes de los trastornos
asociados con la experiencia de eventos traumticos extremos, incluyendo las
controversias que existen en el campo de las patologas postraumticas, una
materia an en desarrollo.
Para iniciar este captulo, retomemos la discusin sobre las evidencias que
sustentan la nueva enfermedad del TEPT, ya que todava hay algunos
profesionales que no se convencen sobre su vigencia. A continuacin, se da una
idea general de las diferenciaciones en el campo de las patologas
postraumticas, de las que la categora de estrs postraumtico posiblemente es
solamente una, aunque sea la ms conocida. Despus revisaremos los factores
de su origen y mantenimiento, conocidos hasta el momento. Tambin
abordaremos las teoras psicolgicas sobre la memoria del trauma, las que junto
con los cambios neurobiolgicos forman parte de la discusin actual (eje temtico
del captulo 2). Finalmente, a partir de todo lo mencionado, se deduce un esquema
general e integrativo para los trabajos prcticos de la psicoterapia. En este
contexto se fundamenta la integracin que ya se muestra en otras partes de la
prctica teraputica; asimismo, se pretende mostrar cmo, segn la opinin de los
autores, se puede superar las diferencias entre los distintos enfoques teraputicos.

QU SABEMOS SOBRE EL TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO Y HACIA DNDE SE

DIRIGEN LOS AVANCES?
LA PSICOLOGA DE LAS PATOLOGAS POSTRAUMTICAS
ANDREAS MAERCKER Y RITA ROSNER

El diagnstico del TEPT: descubrimiento necesario o invencin

redundante?
Aquellos de ustedes que tomaron este libro de forma espontnea, ya no dudarn
de la legitimidad del diagnstico del TEPT: trabajan con pacientes que hace
meses, aos y dcadas, despus de haber vivido hechos traumticos, una o
varias veces (la definicin exacta se dar ms
adelante), an sufren de forma directa o indirecta las consecuencias de
estos hechos. Pero existen personas escpticas respecto del diagnstico del
TEPT, cuya opinin hay que considerar seriamente.
Al respecto, Brewin (2003) identifica diferentes motivos. Un primer grupo se
pregunta: es posible diferenciar entre hechos traumticos y no-traumticos, como
es la tristeza, el fin de una relacin romntica o el haber sido castigado de nio por
parte de los padres? Algunos autores clasifican estas situaciones como un trauma
de la infancia. Qu justifica el estatus especial, que segn el DSM-IV incluye
ocurrencia o amenaza de muerte o lesiones graves o amenaza a la integridad
fsica de uno mismo o de otras personas, a los que la persona respondi con
miedo, impotencia u horror intensos(APA 1994), o segn el CIE-10
acontecimientos o situaciones breves o duraderas de naturaleza
excepcionalmente amenazante o catastrfica, que probablemente causaran un
malestar profundo en casi cualquier persona (Dilling et al. 1994)? Aparte de esta
problemtica para diferenciar qu es un suceso traumtico, los escpticos
mencionan que sera una contradiccin dentro de la ciencia de las enfermedades
mentales, si un hecho fuera clasificado como nica caracterstica del cuadro y no
la reaccin psquica completa. Actualmente, ya no se considera la suposicin de
una motivacin singular respecto de las enfermedades mentales, sino una
inclinacin o vulnerabilidad personal y un conjunto de condiciones biopsicosociales
que en conjunto la determinan.
Otros crticos ven la implementacin del diagnstico del TEPT ms como
una decisin poltica y menos como una condicin basada en motivos cientficos.
En los EE.UU mencionan a los veteranos de Vietnam, cuyos grupos de lobby en
los aos 1970 y 1980 estaban defendiendo vehemente la implementacin del
diagnstico del TEPT. En Israel, despus del Holocausto, curiosamente no hubo
esfuerzos por un diagnstico especfico de las patologas postraumticas. El
diagnstico del TEPT fue investigado e implementado recin despus de la Guerra
de los Seis Das y las Guerras del Lbano. En el caso de Alemania, se puede decir
que el diagnstico no se desarroll basado en las necesidades propias de los
campos de la psiquiatra, la medicina psicosomtica, la psicologa y la
psicoterapia, sino que se import este diagnstico desde el extranjero. Fueron los
grupos de afectados polticos (antes detenidos
polticos), sobre los que
inicialmente se desarrollaron estudios ms amplios sobre la aprobacin del
diagnstico del TEPT y no, por ejemplo, las vctimas de violencia sexual. En este
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sentido es notable que fueran los centros de tratamiento para inmigrantes, (que
sufrieron tortura en sus pases de origen) los que se encuentran en diferentes
lugares del rea germano-hablante, los que inicialmente mostraron inters en este
diagnstico- y eso mucho antes que los grupos psicoteraputicos tradicionales.
Entonces la implementacin del diagnstico del TEPT tambin fue realizado por,
se podra decir, grupos con un inters poltico y por personas que trabajaron con
mujeres vctimas de abuso sexual. Hasta el momento hay crticos del diagnstico
del TEPT, que no ven el beneficio de atencin para los grupos de afectados
polticos anteriormente mencionados como razn suficiente para el diagnstico del
TEPT.
Acompaada de esta motivacin escptica va otra: en la terapia de las
patologas postraumticas se logr avances enormes en el transcurso de poco
tiempo, los cuales estaban relacionados con la promesa de poder brindar un
tratamiento eficaz y corto, para esta nueva enfermedad. La ms reconocida es la
terapia EMDR desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos oculares
(vase captulo 6 de Hofmann y Libermann). La EMDR creci rpidamente y
cuenta con miles de personas capacitadas hasta el momento, quienes utilizan una
red internacional de grupos prcticos para apoyarse entre s. El rpido desarrollo
de esta nueva forma de terapia causa escepticismo en personas capacitadas en
otros mtodos tradicionales. Aunque la terapia de EMDR fue objeto de varios
estudios cientficos para obtener alcances sobre su efectividad, algunos todava
objetan que la argumentacin cientfica sobre un aspecto fundamental de la
teraputica del EMDR sigue siendo sospechosa, que es justamente el movimiento
de los ojos. Los estudios de control, entre otros, con elementos de confrontacin
del trauma pero sin la estimulacin bilateral de los ojos, han logrado medir los
mismos niveles de efectos que con el programa de terapia completo, que incluye
los movimientos resultantes de los ojos (Boudewyns y Hyer 1996).
A otro nivel y fuera de relaciones con la EMDR, existe un mtodo
teraputico nuevo, que vino acompaado del diagnstico del TEPT: la terapia de
la memoria recuperada en sus diferentes formas. Su tema central es el recordar
un abuso sexual que se ha olvidado aparentemente, pero que permaneciera en el
recuerdo. Algunos terapeutas que ignoraron todos sus deberes de tica, cuidado y
atencin, indicaron sugestivamente a sus pacientes que haban sido vctimas de
un abuso, y que incluso podran identificar a los culpables. Otros autores como
McNally (2003) se ocuparon de forma detallada de todos los argumentos
relacionados y de los diagnsticos cientficos. Nosotros en este contexto solo
queremos indicar, que con esto algunos colegas terapeutas poco crticos llevaron
toda la profesin psicoteraputica a una situacin desfavorable y perjudicial.
Otra crtica del diagnstico del TEPT viene de la observacin de que los
sntomas del TEPT no se diferencian de las reacciones de un hecho traumtico
que no provoca necesariamente una enfermedad postraumtica. Recordar un
evento doloroso, el querer evitar recordarlo o la actitud miedosa y alerta son

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caractersticas que en diferentes niveles se manifiestan en personas que han

vivido un hecho traumtico (Maercker 2003). Lo que diferencia a las personas que
desarrollan una enfermedad y a las que no, es solamente un principio gradual
(continuo) y no cualitativo; pero adems se puede aadir que una parte de la
sintomatologa puede representar una disposicin de coping por ejemplo el querer
evitar recordar y cuando la atencin es ms intensa frente a estmulos de peligro.
Es difcil diferenciar entre normal y enfermo si se tiene en cuenta solamente la
conducta. Esta dificultad ya se muestra en el diagnstico del TEPT, ya que con el
sistema ICD-10 vlido en Alemania se puede identificar ms personas
traumatizadas que con el sistema DSM-IV que se utiliza en EE.UU., el cual es ms
estricto.
El ltimo argumento critica la cultura de terapia que se desarroll con base
en el diagnstico del TEPT: si existen miles de personas que cada da sufren un
trauma, por ejemplo, a causa de violencia familiar o accidentes de trfico se
supone que todos ellos entonces necesitaran apoyo psicoteraputico? O tal vez la
amplia implementacin de atencin y terapia para las vctimas ha provocado una
cultura de vctimas, que evita que las personas puedan desarrollar fuerzas y
recursos de defensa naturales frente a estos temores y miserias (vase Bonanno
2004). No fue solamente por la influencia de la prensa que en macroeventos como
el 11 de septiembre del 2001 o el tsunami a fines del 2004, se ofreci terapia de
trauma, sesiones informativas, etc., a personas que probablemente no van a
desarrollar un TEPT, mientras que en otros mbitos como el abuso sexual y la
violacin sexual todava existe una necesidad de reconocimiento y terapia.
Resumiendo podemos constatar, que existen varias razones para criticar al
diagnstico del TEPT y sus consecuencias. Brewin (2003), quien concret muchos
de estos argumentos, sostiene que la mayora de ellos debe ser considerada y
formar parte de futuras discusiones. En el prximo captulo se reconoce que otros
hechos traumticos como la tristeza o el fin de una relacin romntica pueden
causar enfermedades similares al TEPT.
Por otro lado, tambin existen buenos argumentos en contra de esta
disposicin escptica. Para empezar, es posible sealar que los diagnsticos de
todas las enfermedades mentales al principio fueron impulsados por grupos
sociales de inters, ya sea por los diagnsticos psiquitricos clsicos de la
esquizofrenia como enfermedad o por los psicoanalistas respecto de la neurosis.
Tambin se puede decir que la mayora de los diagnsticos representaron una
oportunidad para desarrollar terapias nuevas, creativas pero tambin exageradas,
y menos favorables en algunos casos.
Pero las evidencias fundamentales para el diagnstico del TEPT se
encuentran en un nivel ms profundo. Para su explicacin consideraremos
algunos aspectos histricos. Las neurosis traumticas, desde su descubrimiento
en el siglo XIX, fueron una y otra vez aceptadas y rechazadas. En general, a

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tiempos de creciente inters por el tema, seguan periodos de rechazo u olvido

sobre su existencia.
Ya en 1892, el neurlogo y psiquiatra Herman Oppenheim en su libro las
neurosis traumticas describi lo que hasta el momento se puede nombrar TEPT
clsico, segn un hecho traumtico nico, que ahora generalmente se denomina
monotrauma:
Uno de los sntomas que se pueden mostrar hacia el exterior, es la
sensacin de inquietud, agitacin, miedo e hipersensibilidad, que en las
neurosis provocadas por traumas generales y graves raramente suelen faltar.
Estas anomalas aparecen con una intensidad gradual o rpidamente creciente
y llegan muchas veces a una alteracin psquica, que se presenta con un
estado hipocondraco-melanclico, estados de ansiedad e irritabilidad anormal.
Uno de los sntomas acompaantes ms comunes es el insomnio (...). Ellos (los
enfermos) se convierten en personas calladas, temen a la sociedad, buscan la
soledad y permanecen en una disposicin insulsa y deprimida; sus
pensamientos tristes se concentran en la memoria de aquel accidente sufrido y
sus consecuencias. Esta memoria es tan real y controla el pensamiento y el
actuar de estos enfermos de una forma tan intensa, que al presentarse de
forma tan vinculante, gobierna la totalidad de la psique de las personas, y en
ese sentido se podra decir que ya tiene un carcter patolgico. (Oppenheim
1892. p. 123 y siguientes).
Hoy en da es sorprendente que durante casi 100 aos las especialidades
psicolgicas acadmicas germano-hablantes no hayan utilizado esta descripcin,
o que incluso psiquiatras y psicoanalistas como Karl Bonhoeffer, Ernst Kretschmer
o Eugen Bleuler la negaron como enfermedad independiente (Fischer-Homberger
1975).
La razn para que el tema haya sido negado y rechazado por tanto tiempo,
seguramente no se debe a su categora marginal para la psicologa, pues son
muchas las personas que sufren de traumas y lamentan que su vida haya
quedado daada permanente despus de un evento traumtico. Ms bien el tema
de las consecuencias de los traumas sigue siendo algo que provoca discusin.
Los crticos de este tema muchas veces creen que las personas que vivieron
estrs extremo o traumas, realmente sufren mucho pero que su salud mental se
recupera despus de algn tiempo. En los casos donde no existe reparacin,
puede existir otro complejo de origen, por ejemplo, enfermedades psiquitricas,
constelaciones psicodinmicas o alguna ventaja por el mantenimiento de los
sntomas.
Concluyendo esta parte del artculo se quera mostrar que al margen de
aquellos que utilizan el diagnstico del TEPT en la prctica o la investigacin,
existen otros colegas que mantienen ciertas discrepancias al respecto.
Considerando las crticas, que no se deberan minimizar, es necesario promover

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una sensibilizacin respecto a los alcances de la terapia del trauma o la

investigacin sobre el TEPT, la cual por lo menos debera indicar que la discusin
an sigue vigente.
Patologas postraumticas la diferenciacin de la psicotraumatologa
Como resulta de las secciones anteriores, la definicin de un hecho traumtico
posiblemente sea un constructo til. Adems hay que considerar lo siguiente: las
experiencias traumticas tienen una gran importancia no solamente en el
desarrollo del TEPT sino tambin de otras enfermedades mentales. En las otras
enfermedades mentales muchas veces su posible rol causal es menos evidente
que en el TEPT. Hechos traumticos sufridos en tiempos de la primera infancia
predisponen generalmente el desarrollo de enfermedades mentales. Personas con
estos antecedentes muchas veces sufren de varias enfermedades mentales que
les causan mayores molestias que los indicadores del TEPT. Por supuesto,
algunos hechos traumticos le pueden ocurrir a una persona en otra fase de su
vida y causar un TEPT. En estos casos muchas veces el TEPT tiene prioridad y se
diagnostica primero, mientras que al mismo tiempo se pueden cumplir tambin los
indicadores de una o varias enfermedades.
El prototipo de las patologas postraumticas sin duda es el TEPT.
Actualmente se ha definido como un modelo de cambios tpicos conductuales,
cognitivos, emocionales y biolgicos. Desde su primera descripcin se ha
realizado una gran cantidad de estudios que han ayudado a probar la coherencia,
o bien, la consistencia interna de tal trastorno y su confiabilidad y validez (vase
resumen en Horowitz 1997). Con estos estudios se pudo confirmar que es una
enfermedad que necesita tratamiento mdico cuando existe una cantidad definida
de sntomas de varios mbitos de funcionamiento, independientemente de si la
traumatizacin de las vctimas fue causada por actos de guerra, catstrofe natural,
delincuencia o violacin sexual. La descripcin del TEPT como efecto psquico a
largo plazo debido a eventos que producen estrs extremo, se puede entender
como el descubrimiento de un camino final comn (commun final pathway) de
diferentes cuadros patolgicos.
Por otra parte, existen dos cuestionamientos que es necesario considerar:
1) Si las consecuencias de monotraumas, los cuales son traumas nicos
producidos por una catstrofe natural, accidente, agresin criminal, entre otros,
son diferenciables de las consecuencias de traumas acumulativos o crnicos
como abuso sexual, tortura o cautiverio, etc. y 2) si otros sucesos graves o
traumatizantes como eventos tristes, divorcios, perdida sbita del trabajo, etc.,
pueden causar enfermedades mentales similares al TEPT en algunas vctimas.
Uno de los nuevos diagnsticos ya establecidos en los ndices de clasificacin de
enfermedades, es la reaccin por estrs agudo (CIE F 43.1), que hoy en da se ve
claramente diferenciado del TEPT por sus sntomas y el mtodo de la terapia

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(para profundizar lea el libro de Bengel del 2004 sobre la reaccin por estrs
agudo).
La diferencia entre mono y multitrauma antes llamado trauma tipo-I- y
tipo-II ( segn Terr 1989) y sus distintos efectos, se encuentra cada vez ms
presentes en la literatura teraputica (Boos 2005; Reddemann 2004; Sachsse
2004; Zllner et al. 2005). Se cree que las caractersticas clsicas del TEPT con
intrusiones, conducta evitativa e hipersensibilidad se asocian con un monotrauma,
mientras que enfermedades ms complejos, como el trastorno de estrs agudo sin
especificar (DESNOS), son efectos tpicos de un multitrauma o un trauma crnico.
Probablemente existe un amplio mbito de coincidencias entre las dos formas, as
que en el futuro es probable que se siga hablando de diversas coincidencias, pero
tambin de importantes diferencias.
Los cambios psquicos del DESNOS o del TEPT complejo, van ms all de
la figura clnica del TEPT clsico. Se menciona la regulacin defectuosa de la
conducta, actitud de auto-dao o suicida, problemas en la organizacin de
relaciones interpersonales, dficit en atencin y conciencia incluyendo conducta
disocial, mutaciones de personalidad y cambios en los sistemas de las prioridades
personales (vase captulo 13 de Van der Hart et al. en este libro). En el CIE-10 se
describe el diagnostico aproximado de un cambio de personalidad postraumtico
permanente (F 62.0), pero para esto ltimo, al contrario del DESNOS, todava no
existen estudios cientficos.
Las consecuencias del trauma despus de multitraumas o traumas crnicas
o bien de DESNOS tienen mayor relevancia en el mbito teraputico. La terapia
clnica para el trauma considera casi exclusivamente a pacientes con estos
sntomas ms amplios. Por la complejidad de esta enfermedad, otras tcnicas
teraputicas obtuvieron una regular importancia, en especial aquellas que
consideraron la disposicin de los pacientes hacia la disociacin. Es por esto que
algunos enfoques tericos estn basados de manera explcita en el problema de la
disociacin en personas traumatizadas (vase tambin Van der Hart et al. En este
libro). Por otro lado, en la terapia ambulatoria del trauma, los pacientes con
multitrauma siguen siendo la mayora. Para ellos afortunadamente existen
avances teraputicos, los cuales vamos a describir en detalle en este libro, y es
por ello que el tratamiento del TEPT en monotraumas hoy en da se considera un
xito dentro de la psicoterapia.
Al inicio de este captulo ya se mencion otra lnea de desarrollo: la
descripcin de otras patologas postraumticas. Una de estas es el Trastorno de
Adaptacin y el Duelo Complicado, que hasta el momento se han dejado de lado
dentro de la clasificacin y descripcin de las enfermedades mentales. El duelo
complicado se entiende como un perjuicio grave y permanente sobre la salud
mental despus de la muerte de una persona con la cual se mantiene un vnculo
estrecho. Pero el diagnstico todava no forma parte de los sistemas usuales de
clasificacin. Por otro lado, varios autores o grupos de clnicos profesionales
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empezaron a prestarle ms atencin a este fenmeno de forma independiente, a

travs del desarrollo de conceptos, investigaciones empricas y trabajos
teraputicos. En EE.UU. particularmente en los grupos de trabajo de Mardi
Horowitz (Horowitz 1997) y de Prigerson y Jacobs (Prigerson y Jacobs 2001), en
Europa en el grupo de trabajo de Stroebe y Schut (Stroebe et al. 2001) y los
equipos de los dos autores del presente captulo (Rosner 2003; Rosner et al.
2005; Wagner et al. 2005) intervinieron en estos avances. En pocas palabras se
podra resumir, que las diferencias entre la terapia del duelo complicado y del
TEPT consisten en que en el primer caso se trata de la transformacin de una
relacin con otra persona, donde coexisten la memoria dominada por dolor y la
tristeza, pero tambin los recuerdos positivos provenientes de la convivencia
comn. En el caso del TEPT el dao causado por el trauma es el centro de
inters. Por supuesto existen coincidencias entre el duelo complicado y el TEPT,
porque no solamente en casos de muerte violenta por accidentes o catstrofes se
pueden reconocer efectos traumticos, sino tambin es posible que la prdida de
una persona cercana pueda causar este tipo de efecto al principio. Todos los
psicoterapeutas interesados en las consecuencias del trauma, an experimentarn
interesantes avances y refinamientos en los mtodos teraputicos.
Finalmente se quiere dar ms espacio a los mltiples trastornos de
adaptacin. Hasta ahora estn definidos en su mayora como un diagnstico de
descarte, es decir primero se examinan todos los otros diagnsticos. Muchos de
los lectores admitirn que en ciertos aspectos esto es como un diagnstico de
condiciones no especficas, pero profesionales clnicos tal vez tienen la sensacin
de que este diagnstico describe de cerca la realidad de algunos pacientes. Con
base en la teora cognitiva-psicodinmica de Mardi Horowitz (Horowitz 1997) se
present una propuesta de diagnstico ms diferenciada (Maercker et al. 2006),
que ve la fijacin mental como un suceso nuclear, por ejemplo, el fin sorpresivo
de una relacin amorosa, la prdida del puesto de trabajo, la necesidad sorpresiva
de una operacin, etc. Michael Linden plante una novedosa forma de concebir el
trastorno de adaptacin para una constelacin determinada de situaciones y
sntomas, el trastorno postraumtico de amargura (Linden et al. 2004 y Cap. 16 en
este libro), actualmente discutida a nivel internacional. Es posible que las
consecuencias de del acoso fsico sean entendidas como formas particulares de
trastornos de adaptacin, sin embargo, por el momento no son considerados como
tales. Curiosamente, para Linden no solamente fue importante describir un
sndrome como consecuencia de estrs o traumas, sino tambin desarrollar un
nuevo enfoque teraputico especifico.
Al lado de todos los cambios negativos y los dficits que se pueden
desarrollar como consecuencia de un trauma, en los aos 90 se intent rescatar
los factores positivos de haber sobrevivido a un trauma. En alemn se acu el
trmino crecimiento postraumtico o bien maduracin postraumtica que
apoyndose en el instrumento ms usado sobre el tema - la escala de crecimiento

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postraumtico (Posttraumatic Growth Scala) considera los cambios positivos en

los siguientes mbitos: apreciacin ms intensa de la vida, relaciones personales
ms intensas, percatacin de esfuerzos propios, descubrimiento de nuevas
posibilidades y el surgimiento de una conciencia ms espiritual. Todava no se
pudo aclarar si estas disposiciones son independientes de la sintomatologa del
trauma, si la maduracin postraumtica es un proceso til y conveniente en una
etapa o fase particular de la terapia, o si se trata de una ilusin defensiva
(Maercker y Zllner 2004; Rosner y Powell, en estado de impresin). Las
investigaciones se encuentran en una etapa inicial. Resumiendo se puede decir
que ste tambin es un tema novedoso y prometedor.
Actualmente, la psicoterapia del TEPT ha logrado diferenciarse y al mismo
tiempo ha desarrollado nuevas aproximaciones respecto de otros mbitos
relacionados. Pero tambin las investigaciones sobre las consecuencias del
trauma o estrs extremo han logrado muchos avances provechosos durante los
ltimos aos. Uno de los aspectos ms fascinantes de estos tipos de investigacin
y del modelo diagnstico vigente es la investigacin biolgica sobre el TEPT.
Qu sabemos sobre las condiciones de origen y mantenimiento del TEPT?
Volvemos al prototipo de las patologas postraumticas, el TEPT. Ms adelante se
haba mencionado como comentario crtico, que sera absolutamente inusual
nombrar como factor determinante solamente al hecho traumtico, pues esto ira
en contra de los conocimientos de la psicologa, la psiquiatra y la psicosomtica.
No es el hecho daino en s el que provoca la enfermedad mental. A excepcin de
los traumas extremos, como tortura grave o el ser testigo de un homicidio cruel de
parientes (despus de estos hechos un 50% o ms desarrolla un TEPT), entre el
7% y 15% de las vctimas de un mismo suceso catastrfico (como por ejemplo el
derrumbe del World Trade Center) reaccionan con un TEPT. Aproximadamente 8
o 9 de 10 personas no desarrollan ningn trastorno ni necesitan apoyo teraputico.
El TEPT se produce en funcin de las caractersticas personales y de interaccin
de cada individuo. Generalmente solo una minora de las vctimas expuestas a un
hecho nocivo desarrolla un trauma persistente, a travs de una reaccin intensa
de estrs biopsicosocial que no logra disminuir. Los factores fundamentales del
cuadro dependen del observador o de las teoras o modelos que se utilizan. Por
ejemplo, los psiclogos orientados a la teora del comportamiento centran su
atencin en la dimensin del condicionamiento de miedo, mientras que los
cientficos orientados por la teora psicoanaltica se encargan de las
vulnerabilidades especficas
como el tipo de apego y vnculo. En las
investigaciones epidemiolgicas se examinaron otros factores adicionales como la
edad al momento del trauma, el sexo y el nivel de inteligencia. Cuando la cantidad
de los factores influyentes se incrementaron, fue muy til clasificarlos en factores
pre traumticos (antes del trauma), peri traumticos (durante y alrededor del
trauma) y postraumticos (despus del hecho traumtico) (Resick 2003). Si bien
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es cierto que algunas investigaciones empricas pueden variar ampliamente en

calidad y valor informativo (por ejemplo la poca eficacia de los datos sobre
factores pre traumticos recogidos con posterioridad) ahora se cuenta con una
gran cantidad de resultados informativos (vase Butollo y Hagl 2003; Resick
2003).
La investigacin bsica no solamente relacionada al TEPT sino tambin a
otras enfermedades mentales demostr que el mejor camino es usar mtodos de
anlisis avanzados y diferenciados, por ejemplo meta-anlisis, antes de hacer
declaraciones amplias. De otro modo estaramos deduciendo resultados de
investigaciones singulares o nicas: se demostr el condicionamiento de miedo
en el TEPT entonces se considerara a dicho fenmeno como el proceso central
que explica el origen del TEPT. El meta-anlisis ms amplio sobre las condiciones
de origen y mantenimiento del TEPT fue llevado a cabo por Andrews, Valentine y
Brewin (2000). Se llev a cabo una recopilacin de 49 estudios independientes y
aunque existan y siguen existiendo muchos ms estudios (p.ej. no se
consideraron estudios de otro idioma que no fuera el ingls), el total de poblacin
estudiada fue de 13653 personas traumatizadas. Lamentablemente en este metaanlisis solamente se investig una cantidad de factores relativamente baja,
porque para la determinacin de los factores correspondientes deberan tomarse
en cuenta ms que una sola investigacin bsica. Es por eso que faltan algunas
variables conceptuales interesantes, como la teora del apego, por ejemplo.
El grafico 1.1 muestra las as llamadas intensidades de efecto que
manifiestan la influencia de algunas variables investigadas en el desarrollo de un
TEPT. Para evaluar estas intensidades de efecto se estableci la siguiente
convencin para evaluar los valores lmite segn Jacob Cohen: efectos < 0,2 se
consideran leves, efectos entre 0,2 y 0,8 se consideran moderados y efectos > 0,8
se consideran fuertes. Independientes de la dimensin del efecto existen la
homogeneidad (es decir si los efectos en todos los estudios muestran la misma
tendencia) y la significancia estadstica y clnica. Por lo tanto, los efectos leves
tambin pueden ser parte de resultados vlidos de una investigacin.

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1
0

Intensidad de efecto(r)

0.4
0.3
0.2
0.1
0

Grafico 1.1 factores de riesgo para el sndrome de estrs postraumtico (segn

Brewin 2003).
Las primeras siete columnas desde el lado izquierdo representan factores
pretraumticos, entre ellos los ms importantes son una infancia difcil y un
consiente intelectual bajo. La infancia desfavorable tanto en el TEPT como
tambin en otras enfermedades mentales tiene un rol fundamental. Un cociente
intelectual bajo presente antes y despus del trauma determina cuan flexibles son
las vctimas para hacer uso de coping o la capacidad para transformar el hecho
traumtico de forma cognitiva, intelectual o espiritual.
Resulta interesante ver la columna 8 gravedad del trauma. Su tamao se
diferencia significativamente de los dos factores pretraumticos mencionados
anteriormente. De acuerdo con los expertos, la gravedad del trauma en s no
indica la gravedad de la enfermedad consecuente. Incluso de las personas que
sufrieron tortura grave o han sido testigos de homicidio de parientes casi el 50%
no llega a desarrollar un TEPT.
Las dos ltimas columnas indican factores postraumticos de influencia o
mejor dicho factores de mantenimiento. Estos tienen la mayor influencia
cuantitativa al origen del TEPT. Tanto la falta de apoyo social como tambin el
estrs y la carga consecuente tienen ms importancia que todos los otros factores
respecto del mantenimiento y la cronicidad del TEPT. Aquellas vctimas de un
trauma cuyas experiencias dolorosas no tienen oportunidad de expresar o que
viven con temor porque consideran que podra volver a ocurrir, les resulta difcil
recuperarse y sufren muchas veces del TEPT durante el resto de sus vidas.
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LA PSICOLOGA DE LAS PATOLOGAS POSTRAUMTICAS
ANDREAS MAERCKER Y RITA ROSNER

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Actualmente, gracias a estudios empricos se pudo probar que como parte del
apoyo social necesario para la recuperacin, tambin se requiere el aprecio y el
reconocimiento explcito como vctima o sobreviviente (Maercker y Mller 2004).
La meta-anlisis presentada muestra la importancia respecto de las
vulnerabilidades, la gravedad del trauma y los factores de mantenimiento para el
TEPT, pero no puede explicar los sntomas y fenmenos de las patologas
postraumticas. Para eso se necesita conceptos y modelos psicopatolgicos
especficos que analizan a fondo los cambios que experimentan las vctimas.
Memoria del trauma
La forma de cmo se almacena el hecho traumtico en la memoria es un
proceso clave en la dinmica de la adquisicin de un trauma. Si se juntan los
resultados de varios estudios se puede sealar que el trauma se almacena
mediante diversos mecanismos, en diferentes sistemas de la memoria. En la
memoria implcita la informacin se conserva de forma adecuada, pero en la
memoria explcita el proceso es deficitario. La mayora de las consecuencias del
TEPT tienen su origen en la disociacin de la memoria implcita y explcita del
trauma (Van der Kolk y Fisler 1995).
Desde los aos 1980 la psicologa diferencia entre la memoria explcita e
implcita (Grawe 2004). Anteriormente se defini generalmente como memoria
declarativa (tambin episdica) y memoria no-declarativa (o procedural). La
diferenciacin en un modo funcional explcito e implcito no solamente se refiere a
la memoria sino tambin a las percepciones, la regulacin de emociones, el
aprendizaje, entre otros. Todas estas funciones pueden transcurrir de forma
explcita, es decir con participacin de la conciencia, con atencin focalizada, con
control intencionado y con la sensacin de que es uno mismo el que experimenta
lo hechos del momento. El modo funcional implcito est directamente relacionado
con las modalidades sensoriales y no con la conciencia y la atencin. Los
procesos implcitos generalmente no pueden ser controlados intencionadamente,
son difciles de cambiar y muchas veces funcionan solamente a travs de
constantes repeticiones de las experiencias de aprendizaje nuevas. Los procesos
que llegan a ser conscientes tienen una naturaleza aproximativa e imprecisa, no
pueden ser comunicados lingsticamente por lo cual al principio se los denomin
procesos no-declarativos.
Recordar las experiencias dolorosas de forma intrusiva manifiesta las
cualidades que caracterizan a la memoria implcita: se viven impresiones
sensoriales como si pasaran en el momento presente y no como si fueran
memorias de hechos pasados. As se viven las sensaciones y reacciones fsicas
de forma directa. El revivir las experiencias puede ser consecuencia de varios
estmulos diferentes que por casualidad han sido relacionados con el trauma (han
sido condicionados), pero que no guardan una relacin realmente importante con
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el trauma. Ehlers (1999) describi cmo estas memorias aversivas y percibidas

como si fueran actuales, se encuentran en contraste con la dificultad que tienen
los pacientes del TEPT de recordar intencionadamente el hecho traumtico de
manera completa.
Las personas que desarrollan un TEPT tienen problemas al recordar estos
contenidos de la memoria relacionados al trauma. No es solamente que no
quieren recordar lo vivido mientras tratan de evitar o reprimir estos eventos, sino
que al igual que otras personas que no sufren de TEPT pero que han estado
expuestas a experiencias similares, les resulta una tarea difcil y desafiante. En el
caso de las personas con TEPT no se almacenan los hechos inmediatos del
hecho traumtico dentro de la memoria explcita autobiogrfica. Ehlers (1999)
describi que en caso del TEPT la memoria del trauma no est elaborada (dotada
de significado), ni integrada adecuadamente en su contexto respecto del tiempo,
lugar, informaciones anteriores y posteriores y otras memorias autobiogrficas.
Por ello, el modo de recordar de manera lingstica y semntica es relativamente
inferior, la memoria resultante no tiene contexto temporal (calidad de aqu y
ahora), no tiene relacin alguna con informaciones posteriores (p.ej. no me
mor) y viene provocada fcilmente por estmulos adecuados.
ste modelo de representacin dual de la memoria conformado por un
sistema implcito y explcito reemplaz en gran parte los modelos uniformes
anteriores de la memoria de trauma, porque el modelo dual explica mejor la
variedad de los sntomas de las patologas postraumticas incluido los sntomas
disociativos. El modelo de la red sensorial del miedo de Foa y Kozak (1986), que
asume que los hechos vividos conscientemente con emociones y sensaciones
fsicas estn almacenados en una red nica, por s solo no poda explicar la
disociacin.
El nuevo modelo es ms apropiado para los resultados neurobiolgicos. Los
modelos neurobiolgicos de las patologas postraumticas centran su atencin
sobre la amgdala y el hipocampo. La amgdala es una suerte de primera puerta
para los estmulos aversivos (p.ej. peligros, susto). Un hecho traumtico es un
estmulo adverso de extrema intensidad, que puede causar una fuerte reaccin en
la amgdala que provoca un condicionamiento hacia los estmulos visuales,
acsticos y otros estmulos sensoriales relacionados con el hecho difcil de borrar.
Estas huellas de memoria gravadas en la amgdala posteriormente se activan
fcilmente y precisamente en el modo de memoria implcita, es decir con calidad
de aqu y ahora sin integracin con la memoria (explcita) autobiogrfica. Al mismo
tiempo el hipocampo no puede ejecutar adecuadamente su labor normal en la
consolidacin de la memoria explcita con autoconciencia y atencin voluntaria
por varias razones: el flujo de informacin desde la amgdala no funciona y su
funcionamiento se ve distorsionado por una intensa descarga de hormones de
estrs. La literatura indica que el hipocampo de las personas traumatizadas (de
forma crnica) tiende a reducirse y contina la discusin sobre si un hipocampo

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chico desde el nacimiento puede ser un factor de riesgo fundamental para el

desarrollo del TEPT (vase Cap. 2) es fcil imaginar que en ambos casos la
integracin de los hechos traumticos en la memoria explcita se ve obstaculizada.
La investigacin de la memoria del trauma seguir siendo una forma
interesante e importante de acceso a la psicotraumatologa. El debate de la
memoria recuperada necesita mayores evidencias. Las diversas discrepancias y
contradicciones que surgen entre terapeutas y examinadores sern clarificadas
mientras ms investigaciones surjan sobre el tema. Pero si en las investigaciones
no se especifica qu sistema de memoria se analiza el implcito o el explcito no
ser posible superar estas contradicciones. Un buen ejemplo de ello es la
permanencia estable de memorias traumticas a lo largo del tiempo. Se mostr
que las memorias traumticas estn congeladas y que aparecen una y otra vez
de la misma forma. Por otro lado, hay trabajos en los que se estudi las memorias
traumticas en dos oportunidades dentro de un largo periodo de tiempo, los cuales
mostraron que las memorias traumticas no siempre permanecen idnticas
(Brewin 2003). Una posible explicacin para esto podra ser que aunque los
contenidos de los flashbacks siguen siendo los mismos, al mismo tiempo cambia y
se modifica el contenido de la memoria explcita es decir aquellos contenidos
que se pueden comunicar de forma verbal.
Hacia una psicoterapia comn de los trastornos postraumticos
Curiosamente, no solo existe un consenso creciente entre los cientficos sobre el
origen y las consecuencias de un trauma, sino tambin entre terapeutas que
trabajan con pacientes que sufren de traumas. El cientfico y terapeuta Klaus
Grawe en su ltimo trabajo titulado neuropsicoterapia escribi: el PTSD (TEPT)
puede ser visto como un buen ejemplo de cmo, a travs de una combinacin
entre la investigacin psicolgica y seudocientfica de las bases de los trastornos,
se puede elaborar una comprensin sustentada de las conexiones del mismo, lo
cual finalmente capacita a los terapeutas para brindar de forma flexible e individual
un tratamiento concreto a base de una comprensin ms profunda del trastorno en
cada paciente. (Grawe 2004, pgina 164). Durante los ltimos 20 aos la terapia
del trauma ha sido parte de en un sentido positivo. Pronto se integr y adapt
tcnicas teraputicas de diferentes enfoques, por ejemplo de la hipnoterapia.
Tambin en el mbito del tratamiento de la monotraumatizacin existan y existen
actualmente notables protocolos de tratamiento similares, como por ejemplo el de
la terapia conductual de Foa y la terapia psicodinmica de Gerson. El desarrollo
posterior y la adaptacin de los conocimientos bsicos y del procedimiento
teraputico en este mbito de la traumatizacin compleja es uno de los prximos
desafos en el campo de la traumaterapia; especialmente cuando en la
planificacin del tratamiento se trata de encontrar la mezcla oportuna entre la
estabilizacin y la confrontacin del trauma.

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Estabilizacin (o tambin control del sentimiento) y confrontacin del trauma

(o exposicin, re-experimentacin) llegaron a ser trminos clave del trabajo
teraputico, en diferentes contextos, con pacientes de TEPT. Para terminar este
captulo se quiere tratar de establecer la relevancia de estas tcnicas clave y por
otro lado describir las distintas posibilidades de variacin dentro de las formas de
estabilizacin y de confrontacin de traumas.
La estabilizacin es un factor importante para aquellos pacientes cuyo
estado actual se encuentra muy afectado. En especial en los casos de
traumatizacin mltiple, abuso sexual y otras formas de violencia crnicas. Como
se sabe, esto se manifiesta a travs de una reaccin emocional extrema
(explosin de sentimientos) dentro y fuera de una terapia o en conductas
disociales y de auto-dao.
Como fue descrito, el origen de la inestabilidad se puede encontrar en la
organizacin de la memoria (disposicin para el flashback a travs de la
acumulacin de la memoria implcita) y en la neurobiologa (hiperactivacin de la
amgdala). Sera ms lgico para ayudar a un paciente llegar, a travs de
tcnicas de estabilizacin, a un estado que facilite una labor teraputica de
confianza, sin miedo? Grawe (2004, p. 107) resumi algunos aspectos que de una
u otra forma podra concretar un consenso entre los terapeutas:
Una relacin segura con un terapeuta quien muestra competencia,
comprensin y compromiso personal
Proveer a los pacientes de la mayor cantidad de percepciones posibles.
Presentar la situacin de terapia de tal manera que puedan brotar las
habilidades y recursos positivos que aporta el paciente a la terapia
Provocar la mayor cantidad de emociones positivas
Aumento de las expectativas de competencia para lidiar con las
confrontaciones inminentes
Practicar auto-declaraciones positivos y pensamientos de superacin de
miedo, para que el paciente los pueda activar fcilmente en la situacin de
miedo.
Fue la terapeuta Luise Reddemann quien en las regiones de habla alemana
seal enfticamente el rol de la estabilizacin en los pacientes que sufren
traumas y quien al mismo tiempo propuso una gran cantidad de tcnicas
teraputicas de estabilizacin que en parte fueron bastante imaginativas (p.ej.
Reddemann 2004). Por lo tanto, la estabilizacin segn la terminologa de la
psicologa profunda, sirve para fortalecer al yo. Para la psicologa objetal, sirve
para la creacin de representatividades de objetos internos seguros y buenos.
Reddemann seal que el aprendizaje de control de emociones, en vez de la
intensificacin de emociones, es un aspecto central para la terapia del trauma;
aunque antes muchos terapeutas no lo consideraran as. Ella escribi: en el

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manejo de emociones de personas traumatizadas existe un dilema. Anteriormente

varias veces hemos visto cun desfavorable fue para las pacientes traumatizadas
que no hayamos prestado una adecuada atencin a su necesidad de proteccin
manifestada en su reticencia y evitacin. Al mismo tiempo, es necesario que los
pacientes traumatizados poco a poco promuevan confianza en s mismos y sus
emociones (Reddemann 2004, p. 83).
El valor teraputico de las tcnicas de estabilizacin no fue reconocido
desde el principio por parte de la terapia cognitivo-conductual. Antes el centro de
inters se encontraba en la reestructuracin cognitiva como proceso bsico,
precursor y acompaante para la confrontacin del trauma (vase Maercker 2003).
Ms tarde y gracias al dilogo de los terapeutas, ahora sabemos que las tcnicas
de estabilizacin y reestructuracin cognitiva tienen puntos de partida comunes e
incluso se complementan de manera mutua. El trabajo sobre las distorsiones
cognitivas de los pacientes con un trauma es importante si se quiere avanzar, con
cualquier enfoque teraputico. Por ejemplo en la percepcin disfuncional de una
paciente soy sucia; soy mala se puede trabajar con tcnicas de estabilizacin
que promuevan recursos o tambin con un dialogo teraputico socrtico.
Muchas veces los trabajos de reestructuracin cognitiva son presentados
como si se tratar de asociaciones/pensamientos negativos que son cambiados
por otros positivos, o como si actitudes disfuncionales podran ser cambiadas por
otras actitudes positivas. Las tcnicas de terapia eficientes promueven actitudes y
creencias ms positivas, pero nada dentro de las ciencias indica que stos
simplemente reemplazan a las asociaciones negativas. Es ms probable que
estas tcnicas ayuden en la creacin de actitudes e identidades nuevas y
positivas, facilitando el acceso de los contenidos psicolgicos positivos
previamente presentes en la memoria de los sujetos, fortaleciendo conexiones
entre las dificultades y las posibilidades de resolucin y por el contrario debilitando
la conexin entre posibles amenazas y actitudes/reacciones negativas. Los
recuerdos traumticos o los recursos positivos pueden llegar a imponerse sobre la
conciencia en el caso de una posible amenaza o el recuerdo de una amenaza en
el pasado. Es la labor del terapeuta asegurar que los contenidos positivos de la
memoria se encuentren ms fcilmente accesibles y por lo tanto los pacientes
puedan asumir y tomar conciencia de las informaciones no deseadas que
acompaan a la situacin de amenaza.
Finalmente queda discutir la importancia de la confrontacin del trauma.
Con esto se motiva a los pacientes a que traten de rememorar detalladamente el
hecho traumtico. Las dos primeras formas de terapia, cuya eficiencia ha sido
comprobada bajo estrictos criterios de las ciencias naturales, son la Exposicin
Prolongada segn Foa y la terapia EMDR segn Shapiro. Dentro de la
confrontacin del trauma los dos mtodos usan la mentalizacin del trauma como
parte fundamental, aunque los pacientes en su mayora la rechazan de manera
espontnea al principio. Durante los ltimos aos se pudo mostrar (Maercker

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2003, 2006) que diferentes tcnicas de exposicin al trauma son tiles y pueden
ser eficientes en un plan completo de terapia. Algunas de ellas son la terapia
sobre revisin de vida para personas de la tercera edad, la terapia de exposicin
narrativa, la re-experimentacin como parte de la terapia cognitiva segn Ehler y
Clark o la exposicin dialogal segn Butollo con respecto a los primeros existen
diligentes pruebas de eficiencia.
La mentalizacin del trauma con ayuda del terapeuta sirve para que los
recuerdos traumticos no se relacionen con emociones que sometan o perturben a
las personas que los padecen, para as poder disminuir el estrs traumtico. Hay
que resaltar las tcnicas de confrontacin de la re-traumatizacin, porque los
primeros sirven para un efecto curativo favorable, facilitan al paciente una
transformacin de la memoria del trauma y tienen lugar dentro de un contexto
sostenible. Por otro lado, la re-traumatizacin implica procedimientos que
solamente cargan emocionalmente a los pacientes sin procurar un alivio sostenido
y persistente. En el caso ms grave pueden provocar un empeoramiento
constante, debido a la falta de posibilidades de estabilizacin emocional de las
personas traumatizadas. En una forma menos nociva permite una reactualizacin
del trauma, la cual la persona puede superar por s misma, pero que a corto plazo
es posible que provoque un empeoramiento. Las re-traumatizaciones pueden
resultar por ejemplo de consultas diagnsticas profundas, interrogatorios policiales
realizados desfavorablemente o entrevistas con periodistas sensacionalistas, que
solamente se centran en la tragedia.

Resumen
A pesar de las crticas predominan los aspectos positivos del diagnstico del
TEPT.
Actualmente existe una diferenciacin dentro del mbito de las patologas
postraumticas.
Despus de sobrevivir a un hecho traumtico, las condiciones de vida y el
apoyo social son los factores que contribuyen a la formacin o al
mantenimiento del TEPT.
El modelo de una representacin dual de la memoria con un sistema explcito y
un sistema implcito, indica un mejor ajuste con los resultados neurobiolgicos
actuales y los sntomas de un TEPT.
La Terapia de trauma integra mtodos y contiene factores de estabilizacin y
confrontacin, adaptados a la situacin de vida y las necesidades del paciente.

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