N Pliza:

93 - 56 - 2222199
N Certificado/Recibo:

ORDEN DE PRESUPUESTO Nro. 1 / FINIQUITO

1127 / 4362806
Cdula / RIF :

Apellidos y Nombres del Tomador/ Asegurado:

ORTA DE BRAVO,MARA ENRIQUETA

Fecha Ocurrencia Siniestro:

V - 4434625

13-06-2015

N Siniestro:
93 - 562351954

DATOS DEL VEHCULO

Marca :

Tipo :

Modelo :
AVEO

CHEVROLET
Color :

Placa :

NEGRO

AB828YM

Ao :
2010

SEDAN.
Serial Carrocera:

Serial Motor:
F16D35087701

8Z1TJ5167AV306486

NOTAS DEL ANALISTA

DETALLES DEL PAGO

MONTOS
Latonera y Pintura :

23,800.00

Mecnica / Otros:

0.00

Repuestos:

0.00

Accesorios:

0.00

Diferencia de Repuestos:

0.00
0.00

Descuento PrePago(-):

2,856.00

I.V.A:
I.S.R.L. (-):

0.00

Deducible Pliza:

0.00

Depreciacin Mano de Obra:

0.00

Depreciacin Repuestos / Accesorios:

0.00

Deduccin :

0.00

Otros Gastos:

0.00
Monto a cargo del Asegurado:

0.00
26,656.00

TOTAL MONTO A PAGAR:

Descripcin

DESCRIPCIN DE DAOS / REPARACIN Y MECNICA

Tipo de Dao

%Deprec.

PUERTA DELT/DERE (SEDAN)

REPARAR Y PINTAR

PUERTA DELT/IZQ (SEDAN)

REPARAR Y PINTAR

CAPOT

REPARAR Y PINTAR

TECHO

REPARAR Y PINTAR

Nro de Siniestro :
93 - 562351954

Marca :
CHEVROLET

Modelo
AVEO

Serial de Carrocera :
8Z1TJ5167AV306486

Nro. Orden :
1

DETALLE DE REPUESTOS Y/O ACCESORIOS

Cant

Descripcin

Monto
Rep/Acc.

Monto
Flete

Monto
Neto

%
Desc.

%
Depr.

Monto
Total

Recuerde que para procesar el pago por reembolso una vez reparado el vehculo deber traerlo a la reinspeccin con la factura original cancelada y este documento, para agilizar el
pago del siniestro agradecemos su colaboracin.
Tomador:
Fecha:

Ajustador:

Analista:

HUGO RAMON BARRIOS GIMENE

ALEXANDER ALBERTO PEREZ

Por Seguros Caracas de Liberty Mutual:

Fecha: 19-06-2015

NOTA: esta orden tendr una vigencia de (15) das hbiles contados a partir de la fecha de emisin.
MODALIDAD DE PAGO
Deseo que el reembolso o pago me sea efectuado mediante :
Cheque (a nombre del titular de la pliza).
Transferencia bancaria o Abono en cuenta (Cuenta perteneciente al Titular de la pliza).
El pago por transferencia se realizar a travs del Banco indicado a continuacin, siempre y cuando la cuenta est a nombre del Titular de la
pliza, en caso de estar incompleta la informacin se proceder a efectuar el pago va cheque.
Banco

Tipo de Cuenta

Nro. de Cuenta

Y yo, ________________________ antes identificado,declaro que en caso de que proceda el reclamo o reembolso aqu solicitado, libero a la empresa de seguros de toda
responsabilidad respecto de los montos de las prdidas y/o daos sufridos contemplados en esta orden y en consecuencia, cedo y traspaso a Seguros Caracas de Liberty
Mutual, todos los derechos y acciones que tengo y/o pudiera tener respecto a cualquier persona derivada de la causa de la prdida y/o daos sufridos, quedando la empresa
de seguros subrogada de pleno derecho de conformidad con la Ley.

Firma Tomador / Asegurado

Fecha

SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A. RIF: J-00038923-3. Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular para la Economa y Finanzas. Bajo el Nro. 13. Aprobado por la
Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante oficio N 00006180 de fecha 08 de Mayo de 2013.