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EDUCACIN CONTINUA
Rev Chil Pediatr 74 (3); 315-320, 2003
en la mayora de los escolares que tienen mal rendimiento fsico este obedece a
sedentarismo y mal acondicionamiento; algunos nios presentan patologa
obstructiva de va area alta o hiperreactividad bronquial ante el ejercicio.
Se interroga, respecto al nio y su familia, sobre antecedentes de enfermedades que
se asocian con cardiopata, as como la existencia de cardiopatas congnitas en
parientes de primer grado. Su ndice de recurrencia es mayor cuando la cardiopata
es del tipo obstructivas del corazn izquierdo y cuando la afectada es la madre.
Tambin enfermedades maternas crnicas como diabetes mellitus,
mesenquimopatas, y agudas como (infecciones virales en el embarazo, y su
exposicin a teratgenos.
Examen fsico
Dado el carcter evolutivo de algunas cardiopatas, un examen fsico previo normal
no constituye una garanta de ausencia de cardiopata en un nio. Debe efectuarse un
examen cardiovascular completo en cada control peditrico, sobretodo en las edades
precoces, siendo conveniente tener un esquema ordenado de examen para no omitir
ningn hallazgo, si bien es justificado modificar el orden a fin de aprovechar
momentos de calma del nio para la auscultacin cardaca.
El examen comienza con la inspeccin general buscando caractersticas fenotpicas
sugerentes de sndromes que se asocian con cardiopata y signos de compromiso
general que guiarn la urgencia en la derivacin: esfuerzo respiratorio, palidez,
sudoracin profusa, cianosis. Se miden los signos vitales, de preferencia en reposo.
En las extremidades se evala la perfusin distal percibiendo el calor y velocidad de
llene capilar. La palpacin comparativa de los pulsos en las extremidades superiores
e inferiores es de vital importancia, por cuanto la disminucin o ausencia de pulsos
en el hemicuerpo inferior es muy especfico de coartacin de la aorta. Hay que
recordar, sin embargo, que en nios mayores, la sola percepcin de pulsos en
extremidades inferiores no descarta la coartacin, dado el desarrollo de colaterales.
La medicin de la presin arterial debe ser parte del examen habitual de todo nio.
Es importante usar el manguito de tamao adecuado: aquel cuyo largo del mango de
goma rodee casi totalmente el brazo. En caso de sospechar coartacin de la aorta
debe medirse la presin en las cuatro extremidades, siendo significativa la existencia
de una diferencia de ms de 10 mmHg en RN y lactantes y de 20 mmHg en nios
mayores en la presin sistlica de los brazos y las piernas.
Se buscan signos de congestin venosa sistmica, como hepatomegalia,
ingurgitacin yugular en nios mayores. En nios sanos, el borde del hgado puede
alcanzar, a nivel de la lnea medio clavicular y por debajo del reborde costal hasta
2,5 a 3 cm en recin nacidos, 1 a 2 cm alrededor del ao de edad y ser apenas
palpable en escolares. La congestin pulmonar se manifiesta por polipnea
superficial, y en etapas ms avanzadas de descompensacin puede agregarse a la
que el soplo, por supuesto, no guarda relacin alguna con la etiologa de la fiebre. Se
agrega un soplo inocente continuo, el zumbido venoso central.
El soplo de Still, de tipo sistlico eyectivo, se caracteriza principalmente por su
carcter vibratorio o musical. Puede encontrarse desde lactantes hasta adolescentes,
de intensidad habitualmente grado 2, ocasionalmente hasta grado 3, ms perceptible
por dentro del pex, y puede irradiarse levemente en la proyeccin del tracto de
salida del ventrculo izquierdo.
El soplo inocente pulmonar, tambin sistlico eyectivo suave, de grado hasta 3, se
ausculta preferentemente en el borde esternal superior izquierdo, carece de tonalidad
musical, es ms rudo, de tonalidad baja y suele asociarse a pectum excavado o
xifoescoliosis. Debe diferenciarse del soplo patolgico por hiperflujo pulmonar
debido a shunt interauricular. En este caso se asocian manifestaciones de sobrecarga
de volumen derecha: R2 ampliamente desdoblado y fijo, rodada diastlica
tricuspdea y ventrculo derecho palpable.
El soplo inocente artico, nuevamente sistlico eyectivo, suave, hasta grado 3, de
tonalidad baja, se ausculta mejor en el foco artico y puede estar asociado a
condiciones que aumentan el dbito ventricular: anemia, hipertiroidismo, fiebre o
ansiedad intensa.
El soplo carotdeo o supraclavicular se ausculta en el cuello, tambin es sistlico
eyectivo y suave, suele disminuir o desaparecer al hiperextender los hombros
llevando los codos hacia atrs.
El zumbido venoso es un soplo contnuo, ms audible con el nio sentado, al lado
derecho del cuello y parte alta del trax, disminuye al girar la cabeza hacia el lado
del soplo y suele desaparecer al comprimir la vena yugular.
En adolescentes sanos bien entrenados, la frecuencia cardaca es baja, el choque
apexiano puede ser impulsivo y pueden auscultarse un tercer ruido (R3) debido al
llene ventricular rpido en protodistole y un soplo sistlico eyectivo artico
inocente.
SOPLO INOCENTE VERSUS PATOLGICO
El hallazgo de un soplo es el ms frecuente motivo de derivacin al cardilogo, pero
generalmente no corresponde a cardiopata. Se define un soplo normal (inocente o
fisiolgico) como el ruido ocasionado por el flujo sanguneo en un corazn o grandes
vasos estructural y funcionalmente normal y sin una patologa sistmica subyacente,
que es audible desde el exterior dado que la pared torcica es delgada en los nios.
La identificacin de un soplo como inocente se basa en que posea las caractersticas
propias de algn soplo normal ya descritas, que no posea ninguna de las
caractersticas de los soplos patolgicos, que el resto del examen cardiovascular
completo se verifique normal y los exmenes complementarios, si los hubiere, sean
tambin normales.
En general, a excepcin del zumbido venoso, los soplos inocentes se caracterizan por
ser sistlicos eyectivos en diamante, de baja intensidad (grado 1 a 3) y poco
transmitidos a otras reas de auscultacin.
Son patolgicos todos los soplos diastlicos, los continuos con la excepcin del
zumbido venoso, los holosistlicos, todo soplo intenso asociado a frmito (grado 4 o
superior) y cualquier soplo que se asocie con anomalas en el resto del examen fsico
sugerentes de cardiopata.
Ritmo cardaco normal y disritmias
Las disritmias en general son infrecuentes en la edad peditrica. Debe retenerse la
Taquicardia Paroxstica del lactante y la potencialidad de los cardipatas congnitos
complejos operados de presentar arritmias supraventriculares, ventriculares y
trastornos de conduccin de significacin, independiente del tiempo transcurrido
desde la ciruga.
A cualquier edad es normal la arritmia respiratoria o sinusal, que corresponde a la
variabilidad en la frecuencia cardaca que ocurre con el ciclo respiratorio:
aceleracin en inspiracin y desaceleracin en la espiracin. Es ms acentuada a
mayor edad (menor frecuencia cardaca basal), en estado de reposo y profundidad de
la ventilacin. Su existencia no constituye una disritmia, sino una manifestacin de
buen funcionamiento cardiocirculatorio.
En la prctica peditrica habitual, la ocurrencia de taquicardia corresponde lo ms
frecuentemente a taquicardia sinusal reactiva fisiolgica, caracterizada por episodios
transitorios de taquicardia leve a moderada, de inicio y trmino progresivos, en los
que es identificable el estmulo desencadenante: fiebre, ansiedad, dolor, patologa
aguda extracardaca, etc. A diferencia de la crisis de taquicardia paroxstica
supraventricular, en que el inicio y trmino son bruscos, se alcanzan frecuencias
cardacas muy altas, generalmente superior a 250-300/min en lactantes y 180200/min en nios mayores y se asocian manifestaciones de hipodbito y congestin,
de severidad en proporcin a la duracin de la crisis y menor edad del paciente.
Siempre debe sospecharse una crisis de taquicardia paroxstica como la patologa de
base en un lactante en falla cardaca o shock cardiognico en que la taquicardia es
desproporcionadamente alta. La taquicardia sostenida, desproporcionada a la fiebre y
asociada a otros signos de sobrecarga o disfuncin miocrdica o disritmias, en el
contexto de una infeccin viral, deben alertar sobre la posibilidad de una miocarditis.
Los nios en que la bradicardia constituye un signo significativo de cardiopata son
poco frecuentes y corresponden a pacientes portadores de bloqueo
aurculoventricular completo congnito y, muy infrecuentemente, a Sndrome QT