FISIOPATOLOGIA
D A H I R R A M O S DE A N D R A D E
TRATAMENTO
LVARO O S C A K
CAMPANA
O lquido extracelular se distribui fundamentalmente e m dois compartimentos: o intravascular e o intersticial. Cada u m destes compartimentos mantm o seu volume relativamente constante, graas a u m
equilbrio de foras existentes ao nvel da membrana que os separa, que
representada pela parede vascular. Quando o equilbrio rompido no
sentido de dirigir u m fluxo de lquido do compartimento vascular para
o intersticial, o aumento, de volume deste ltimo acima de u m certo limite, resulta no aparecimento do edema.
O lquido intravascular est tambm e m equilbrio com vrias cavidades do corpo (peritoneal, pleural, luz intestinal, etc), conhecidas como
compartimentos transcelulares. Quando o equilbrio entre o compartimento vascular e a cavidade peritoneal rompido, determinando grandes
acmulos de lquido dentro da cavidade, resulta no aparecimento clinico
da ascite.
N a evoluo cios conhecimentos sobre os mecanismos responsveis
pelos edemas teve, de incio, maior impulso, o estudo dos fatores locais
representados principalmente pela presso hidrosttica intracapilar e a
presso coloidosmtica do plasma. Starling, e m fins do sculo passado,
estabelecia que o aparecimento dos edemas dependia de u m desequilbrio
entre a presso hidrosttica, que facilitaria a transudao de fludo, e
a presso osmtica do plasma, que se oporia sua sada. Outros fatores representados pela permeabilidade capilar, presso tecidual, drenagem linftica, etc, contribuem tambm para o equilbrio dos compartimentos vascular e intersticial. Entretanto, esses fatores s poderiam
explicar o aparecimento de edemas discretos, que se limitariam, quando
houvesse novo equilbrio de foras, isto , no momento e m que a presso
do lquido intersticial igualasse com a do intravascular30.
A observao de que os estados edematosos se caracterizam por reteno generalizada de sdio e gua, veio trazer melhor compreenso
para sua fisiopatologia e u m a explicao para os grandes acmulos de
lquido dentro cio interstcio ou da cavidade peritoneal, sem praticamente
Departamento de Clnica Mdica, 2. Diviso (Prof. L. V. Dcourt) Seo de Gastrenterologia (Dr. J. F. Pontes) da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
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'
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MEDICINA
O "clearance" cie gua livre definido como a gua livre de solutos excretada durante u m a diurese aquosa. calculada pela equao:
C
H.,0 = V Co onde
reabsoro tubular de
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'es entre a sada cie sdio e gua que eventualmente acontecem nos
-estados edematosos.
Baseados nesses conceitos passaremos a analisar os fatores relacionados com a reteno de sdio e gua conjuntamente e os fatores relacionados com a reteno de gua.
F A T O R E S R E L A C I O N A D O S C O M A R E T E N O D E SDIO E G U A
Hemodinmina renal focalizaremos o problema da filtrao glomerular (F. G.), fluxo plasmtico renal (F. P. R.) e frao cie filtrao
v(F. F.). Embora primeira vista parecesse mais fcil explicar a reteno de sdio e gua dos pacientes edematosos atravs cie alteraes
nos componentes da circulao renal, tal estudo apresenta grandes dificuldades e constitue u m dos pontos mais controvertidos e m toda a
literatura. Entre os fatores que tornam difcil a melhor avaliao da
importncia cias alteraes na hemodinmica renal para explicar a reteno de gua e de sdio, temos:
a) a F. G. e o F. P. R. no costumam se encontrar diminudos na
fase inicial dos edemas de doenas no intrnsecas do rim, quando j
ntida a reteno urinaria de sdio e gua.
b) o grande nmero de fatores que parecem intervir no controle
da F. G. e F. P. R., particularmente a regulao nervosa e hormonal
dos vasos renais, complicados pela existncia provvel cie mecanismo de
autoregulao renal.
c) embora a F. G. dependa essencialmente do F. P. R. e varie no
m e s m o sentido, isto , a queda do F. P R. determinando u m a diminuio
da F. G., os fenmenos no parecem ser concomitantes, sendo que a
alterao do F P. R. costuma preceder a da F. G. que, geralmente,
b e m estvel. Esta dissociao ter importncia na anlise da chamada
frao de filtrao.
d) a heterogeneidade morfolgica da populao de nfrons poder
ter implicaes funcionais com o conceito de desequilbrio glomrulo-tubular, isto , os glomrulos de alguns nfrons com capacidade de reabsoro tubular normal filtram pequenos volumes, enquanto outros nfrons
com caractersticas de filtrao normal tm capacidade de reabsoro
tubular subnormal. Goodyer e Jaeger 13 propem que certas alteraes
na excreo de sclio, sem alteraes importantes na F. G., podem ocorrer
por desvio de fluxo entre nfrons curtos, perdedores de sal, e nfrons
longos, conservadores cie sal.
e) a dificuldade em se avaliar uma alterao significativa da F G.,
u m a vez que as medidas de que dispomos para a filtrao glomerular,
como o "clearance" da inulina, podem dar diferenas cie mais ou menos
2 % e m perodos consecutivos28. Tal fato tem importncia porque a
excreo renal de sdio geralmente menor que 2 % da carga que foi
filtrada.
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tncia capaz de estimular a zona glomerular da adrenal e que foi batizada de aclrenoglomerulotropina. Finalmente, descreveu-se u m a ao
adrenocorticotrpica do prprio hormnio antidiurtico, que estimularia
diretamente a secreo de hidrocortisona e aldosterona17 Alm desta
atividade adrenocorticotrpica do H A D , que v e m melhor demonstrar a
relao ntima entre os fenmenos de reteno de sdio e gua, h ainda
autores que defendem as ligaes estreitas entre o H A D e o A C T H 2 9
Assim, o H A D seria liberado graas aos estmulos conduzidos pelos tratos
hipotlamo-hipofisrios e e m contacto com a adeno-hipfise provocariam o
aumento do A C T H , que por sua vez estimularia a adrenal.
b) Direto Neste tipo no haveria necessidade de um centro no
sistema nervoso central. Caberia referir especialmente o mecanismo de
secreo da aldosterona por estmulos recebidos ao nvel das arterolas
aferentes renais. Tobian 35, Pitcock 27 e outros tm demonstrado e m ratos
submetidos hipertenso e a dietas deficientes cie sal, que as clulas
justaglomerulares do rim, colocados na camada mdia das arterolas aferentes, parecem estar intimamente relacionadas com a liberao de renina. A verificao do aumento de granulaes nessas clulas e m ces
com insuficincia cardaca congestiva e hipofisectomizados por Davis ,
tambm tem levado suspeita da produo aumentada de renina nessas
situaes. C o m o esses ces exibem hiperaldosteronismo acentuado, que
praticamente anulado pela nefrectomia bilateral, passou-se a relacionar
as clulas justaglomerulares com o mecanismo de secreo da aldosterona.
C o m o essas clulas se colocam estrategicamente na camada mdia das
arterolas aferentes renais, procurou-se estudar a que tipo de estmulos
estariam sujeitas. Parece que a presso diminuda ao nvel das arterolas ou u m a diminuio de fluxo sangneo levam ao aumento das
granulaes destas clulas, o que seria indicativo da liberao aumentada
de renina. Esta substncia atuando sobre o hipertensinognio plasmtico
produziria a angiotensina I, que seria, e m seguida, convertida e m angiotensina II, substncia capaz de estimular especificamente a secreo de
aldosterona, alm de possuir u m a atividade pressora das mais potentes.
Finalizando, citaremos outros estmulos capazes de aumentar a secreo da aldosterona: a) Laragh 2 0 e Johnson 19 tm mostrado que o
nvel de potssio plasmtico influencia a secreo de aldosterona, de tal
forma que o potssio alto no plasma estimula a secreo e o potssio
baixo deprime; b) dietas com baixo contedo de sdio constituem u m
dos estmulos mais conhecidos para o aumento da aldosterona22; c) hemorragias, armazenamento de sangue nas extremidades inferiores pela
colocao de torniquetes venosos, posio erecta, so tambm estmulos
importantes para a secreo da aldosterona. Provavelmente atuariam
atravs de u m a reduo do volume extracelular.
Estando a secreo cia aldosterona intimamente relacionada com o
volume do lquido extracelular ou intravascular, seria aparentemente paradoxal falar e m reduo de volume nos estados edematosos como fonte
de estmulos para a aldosterona, u m a vez que nesses estados temos, obviamente, o volume extracelular aumentado. Para contornar essa dificuldade, a maioria dos autores admite que o que realmente existe u m a
m distribuio dos lquidos do corpo, armazenando-se e m excesso e m
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algumas partes, e m detrimento de outras onde estaria diminudo. Assim, o lquido coletado nas extremidades inferiores, a ascite, etc, seriam
exemplos de quantidade de lquido aumentado e m certo setor, enquanto
que outros, onde se situam principalmente os centros receptores de volume, como a rvore arterial, estariam realmente diminudos de volume,
criando condies para estimular a secreo de aldosterona. Nesse sentido, Papper 26 prefere denominar de extracelular efetivo aquele que seria
responsvel pela secreo de aldosterona e de extracelular infetivo o
representado pelos edemas, ascite, que no teriam influncia sobre a
liberao do hormnio.
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ASPECTOS PARTICULARES
Edema e ascite na cirrose heptica O rim do paciente cirrtico
pode ser considerado como normal do ponto de vista antomo-patolgico,
E m b o r a se tenham descritos, eventualmente, alteraes glonierulares e,
s vezes, degeneraes tubulares, tais achados no so freqentes, existindo pacientes que falecem com edema, ascite, oligria e uremia, cujo
exame do rim no revela alteraes dignas de nota. Vejamos ento quais
os fatores responsveis na reabsoro de sdio e gua dos cirrticos.
Hemodinmica renal: A filtrao glomerular encontra-se freqentemente normal e m pacientes cirrticos com ascite e edema; apenas e m
casos complicados com hiponatremia e uremia, a F. G. pode estar diminuda. 3 interessante observar que nesses casos o dbito cardaco est
freqentemente aumentado', tendo-se assim u m a F. G. baixa na presena
de u m dbito cardaco alto, o que seria possvel atravs de u m a resistncia perifrica extra-renal diminuda. Nesse sentido oportuno referir
que, nos pacientes cirrticos, tem sido descrito u m nmero aumentado de
comunicaes artrio-venosas, o que contribuiria para u m a resistncia perifrica diminuda.
O fluxo plasmtico renal costuma acompanhar paralelamente as alteraes da F. G., embora esta seja geralmente mais estvel. Existe
tambm a possibilidade da influncia da frao de filtrao nos casos
onde a queda cia F. P. R. mais acentuada que a F. G. A presso
abdominal aumentada e m virtude do acmulo da ascite, repercutindo sobre a veia cava inferior, veia renal e presso intra-renal, pode representar algum papel na reteno de sdio e gua dos cirrticos, atravs,
provavelmente, de alteraes na hemodinmica renal. Entretanto, at o
momento, seu valor real no est estabelecido.
Outro fator que poderia influenciar na hemodinmica o material
vaso-depressor de Schorr ou V D M (ferritina), que costuma estar e m nvel
aumentado nos cirrticos. Esse material, cuja origem provavelmente
heptica, e m virtude de u m predomnio sobre o material vaso-excitador
ou V E M , pode ser responsvel por u m a limitao da atividade constritora dos capilares, o que seria mais u m fator para explicar u m a resistncia vascular diminuda dos cirrticos. Atribui-se tambm ao V D M
u m papel estimulante do H A D , concorrendo assim para a reteno de gua.
Embora seja difcil avaliar qual o papel das alteraes da hemodinmica nesses pacientes, no se deve desprezar a sua importncia quando
esto presentes, u m a vez que surgem e m casos mais avanados, agravando o problema teraputico das ascites. Recentemente, tem-se tentado
o uso de drogas com ao basicamente circulatria, como o metaraminol
(Aramine), no tratamento da ascite dos cirrticos, com alguns resultados. A ao da droga seria, principalmente, atravs cia melhora da
filtrao glomerular e fluxo plasmtico renal14.
Reabsoro tubular de sdio e gua: Neste ponto parece ter grande
importncia a aldosterona, visto que nas cirroses hepticas com ascite
que se encontram os maiores aumentos da secreo desse hormnio 21 .
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rular. Tal evidncia seria mais ntida do que nos pacientes cirrticos
onde pode haver alteraes da filtrao glomerular e fluxo plasmtico
renal na presena de u m dbito cardaco aumentado.
Entretanto, a complexidade dos fatores que regula a hemodinmica
renal, comentada anteriormente, torna o problema da avaliao dessas
alteraes na reteno de sdio e gua nos cardacos ainda pouco clara.
D e qualquer forma, observa-se com freqncia no cardaco grandes redues de fluxo plasmtico renal com alteraes menores na filtrao
glomerular 15>16, que permanece sempre b e m mais estvel, mostrando valores baixos apenas e m casos mais avanados. E m conseqncia podemos
ter o aumento da frao de filtrao que pode ter algum papel na reteno de sdio e gua como j referimos anteriormente.
N a insuficincia cardaca congestiva, o hiperaldosteronismo secundrio no tem sido to evidente como nas cirroses, parecendo que pelo
menos o aumento do hormnio no ocorra e m estgio precoce, quando
j existe ntida reabsoro de sdio e gua 4 . Os estmulos para secreo
aumentada da aldosterona seriam atravs da reduo do volume intravascular, particularmente no territrio arterial, e m vista do dbito cardaco diminudo. Recentemente tem adquirido grande impulso o mecanismo da interao rim-adrenal de Davis e Laragh, que j comentamos a
propsito dos mecanismos da aldosterona.
E m relao aos problemas do H A D na reteno de gua nos cardacos
valem as consideraes j referidas para os edemas e m geral, ou seja,
das dificuldades e m demonstrar o seu papel, embora no deva significar
tal fato que no tenha importncia nos edemas cardacos.
Edema de origem renal At o momento temos considerado o rim
dos pacientes edematosos como normal, isto , no apresentando alteraes antomo-patolgicas evidentes. Entretanto, no edema das doenas
intrnsecas do rim, essas alteraes estaro presentes e m maior ou menor
grau e, portanto, devem ser consideradas. Analisaremos inicialmente o
edema no sndrome nefrtico, por se aproximar mais na sua fisiopatologia dos edemas e m geral e a seguir focalizaremos rapidamente os edemas na glomerulonefrite aguda e crnica.
Sndrome nefrtica: Embora compreenda vrias entidades mrbidas,
estudaremos apenas o edema na chamada nefrose lipodica, onde as alteraes antomo-patolgicas so mais uniformes e constitudas fundamentalmente por u m a permeabilidade aumentada da membrana basal dos
glomrulos. Neste caso temos a proteinria macia e a hipoproteinemia
como as caractersticas mais importantes do edema.
C o m relao hemodinmica. renal, a filtrao glomerular pode ser
normal ou aumentada neste tipo de edema 28 . A reabsoro tubular de
sdio parece ser o fator mais importante e a aldosterona tem papel primordial. Alis, constitue juntamente com as cirroses hepticas, a entidade que produz maiores aumentos na secreo do hormnio. O mecanismo para o seu estmulo seria atravs da reduo do volume plasmtico
determinado pela hipoproteinemia acentuada. O H A D tambm pode representar algum papel na reteno de gua dos edemas nefrticos.
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Glomerulonefrite aguda: Neste caso, as alteraes antomo-patolgicfps so principalmente glomerular es, pelo menos e m sua fase inicial.
Atribue-se assim grande importncia, para explicar a reduo da excreo
de sdio e gua, s alteraes na filtrao glomerular que costuma estar
:acentuadamente reduzida sem diminuio proporcional do fluxo plasmtico renal.
A aldosterona e o H A D tambm podem ser invocados neste tipo de
edema. Mais raramente, a insuficincia cardaca congestiva associada
pode estar presente, representando algum papel no edema deste tipo de
glomerulonefrite.
Glomerulonefrite crnica: Teremos nesta entidade uma miscelnea
cie fatores, dependendo fundamentalmente da fase do processo mrbido.
Assim, poderemos ter grandes redues na filtrao glomerular e o edem a decorrer dessa alterao, como tambm n u m a fase nefrtica, com
proteinria acentuada, o edema pode depender dos mecanismos j vistos
para a sndrome nefrtica. Finalmente, a insuficincia cardaca congestiva mais freqente que nos casos de glomerulonefrite difusa aguda,
contribuindo para agravar a reteno de sdio e gua. A aldosterona e
o H A D tambm podem representar algum papel neste tipo de edema.
Edema pr-menstrual Costuma-se observar freqentemente, 7 a 10
fdias antes das menstruaes, u m a reteno de sdio e gua que, ao lado
de u m ganho de peso, pode produzir edema clnico. Essa reteno tem
Sido atribuda a u m a reabsoro tubular aumentada, para a qual tem
sido responsabilizada u m hiperestrogenismo absoluto ou relativo18, a aldosterona e o H A D .
Edema na gravidez A prenhez normal se acompanha tambm de
u m a reteno de gua e de sdio. So interessantes nesse sentido os
estudos da hemodinmica renal realizados por Alvarez 1 que atribui papel
saliente para a filtrao glomerular e fluxo plasmtico renal na reteno
de sdio e gua.
A filtrao glomerular e o fluxo plasmtico renal se elevam no primeiro trimestre da gestao para depois carem progressivamente, atingindo nveis abaixo do normal algumas semanas antes do parto. N a
toxemia da gravidez (eclmpsia) existe freqentemente queda mais acentuada da filtrao glomerular e fluxo plasmtico renal do que na gravidez normal, embora a queda do fluxo plasmtico renal no seja to
pronunciada como a da filtrao glomerular.
A aldosterona e o H A D tambm so responsabilizadas por u m a reabsoro tubular aumentada, embora no se consiga avaliar qual a importncia desses fatores.
Edema idioptico assim chamado o edema que surge em pacientes onde no se evidencia doena cardaca, renal ou heptica. Ocorre
freqentemente e m mulheres jovens e parece ser influenciado pela posio de p, pelo calor ambiental e por estmulos psquicos. T e m sido
responsabilizado a aldosterona para a reteno cie sdio nesse tipo de
edema.
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TRATAMENTO
Aspectos gerais Baseado na fisiopatologia, a teraputica dos edem a s compreende u m conjunto cie medidas que visam combater a reteno urinaria de sdio e gua. A maioria das armas de que se dispem
para esse fim atuam na excreo de sdio, provocando secundariamente
a sada de gua.
Dietas: A prescrio de uma dieta balanceada, especialmente quanto
ao contedo protico e electroltico (Na e K ) , depender evidentemente
da condio mrbida responsvel pelo estado edematoso. Por essa razo,.
deixaremos de comentar o contedo protico e de potssio, analisando
apenas o contedo de sdio por se constituir no fator c o m u m e m todos
os edemas.
No existe concordncia na literatura quanto quantidade de sdio
cia dieta, havendo variaes grandes desde as dietas muito restritas com
cerca de 5 a 10 m E q cie sdio (tipo dieta de arroz) at dietas de 25 a
30 m E q (tipo dieta geral acloretacla). Esta falta de padronizao na
administrao de sdio serve para demonstrar que no se deve ter u m a
idia preconizada e m relao a determinada dieta, m a s seria interessante
variar a quantidade de sdio de acordo com a intensidade da reteno
que o paciente apresenta. Surge aqui o ponto mais importante, que ser
o de verificar qual a capacidade de reter sdio e m cada caso particular.
Nesse sentido conveniente, sempre que possvel, avaliar a excreo
urinaria de sdio atravs de dietas no restritas, desde que a excreo
variar cie acordo com a quantidade ingerida. Desta forma poderemos
ter u m a informao mais objetiva na administrao de sdio, restringindo-o adequadamente. Esses cuidados so necessrios porque as dietas
muito restritas e m sdio, quando e m uso prolongado poderiam apresentar
inconvenientes maiores que superariam seus efeitos benficos eventuais.
Os inconvenientes seriam principalmente:
a) a restrio de sdio nas dietas tem demonstrado, como j vimos,
aumentar a secreo da aldosterona;
b) o uso, atualmente, de medidas potentes para espoliar sdio associado com dietas restritas tem provocado o aparecimento com certa freqncia de complicaes, especialmente as hiponatremias, que nesses estados constituem u m problema teraputico cie maior gravidade.
Tendo e m vista estes fatos e na impossibilidade de se avaliar melhor
a reteno de sdio, somos adeptos do uso de dietas menos restritas,
contendo e m torno de 500 a 600 m g de sdio (20 a 30 m E q ) , m e s m o nos
casos de extrema reteno urinaria.
Limitao da ingesto de lquidos: Trata-se de medida freqentemente aconselhvel e de fcil execuo, procurando-se restringir os lquidos ingeridos nesses pacientes, de m o d o a coloc-los e m balano negativo de gua.
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Drogas: Procuraremos citar as principais drogas empregadas, focalizando rapidamente os seus provveis mecanismos de ao e a maneira
mais adequada de serem administradas.
a) Organomercuriais So os diurticos mais antigos e de largo
uso ainda hoje, apesar das conquistas mais recentes neste setor. Conquanto seu mecanismo de ao no esteja definitivamente estabelecido,
vrios estudos parecem demonstrar que sua ao se faz ao nvel do tbulo renal, particularmente o proximal, impedindo a reabsoro de sdio.
Afirma-se com freqncia que a droga agiria primariamente no on
cloro, impedindo assim a reabsoro de sdio. Embora o nvel normal
ou alto de cloro plasmtico condicione melhor ao da droga, tal mecanismo ainda no est esclarecido. M u d g e e Weiner 2 4 acreditam que so
alteraes do p H antes que do cloro plasmtico, que melhoram a resposta renal ao mercurial, tendo e m vista o fato dessas drogas serem retratar ias e m situaes com p H alcalino e cloro alto no plasma (alcalose
respiratria).
H autores que defendem u m a ao da droga no tbulo distai. Entretanto, como o mercurial geralmente aumenta o "clearance" de gua
livre, essa observao seria contrria a u m a ao distai importante da
droga.
O diurtico mercurial deve ser administrado e m dias alternados ou
cada trs dias, preferindo-se freqentemente a via intramuscular na
dose de 1 a 2 cm 3 .
A droga provoca natriurese e clorurese comparveis, com pequena
excreo de potssio.
b) Acidificantes So usados o cloreto de amnio, cloreto de clcio
e o cloreto de potssio. T m pouco valor como diurticos isolados. C o m o
o nvel de cloro sangneo importante para a ao dos mercuriais, o
papel principal desses sais o de fornecer esse on para melhor resultado dos mercuriais. A escolha do tipo de sal depender da molstia
primria responsvel pelo edema, obedecendo a contra-indicaes relativas, como o cloreto de amnio para os cirrticos, o cloreto de clcio
e m cardacos, o cloreto de potssio e m renais. A s doses so de 6 a 10 g
para o cloreto de clcio e amnio por via oral e o de potssio 2 a 3 g
dirios.
c) Xnticos Preconiza-se tambm o uso de um xntico, como a
aminofilina endovenosa, u m a a duas horas aps o mercurial, a fim de
potencializar a sua ao. C o m o diurtico isolado no tem valor.
d) Tiazidas Constituem um grupo de drogas mais recentes, desde
a clorotiazida a primeira do grupo, at s ltimas como a bendroflumetiazida 2.
Tm a vantagem do uso oral, de no serem refratrias em relao
ao p H sangneo e de terem potncia quase igual dos diurticos mercuriais. O mecanismo de ao desta drogas no b e m conhecido, parecendo atuar nos tbulos renais proximal e distai, com ao mais importante no primeiro. H autores que defendem a possibilidade dessas
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drogas atuarem como inibidores da anidrase carbnica, baseados e m estudos in vitro. A principal objeo a essa hiptese que essas drogas
provocam excreo acentuada de cloro, ao contrrio da acetazolamida,
considerada como prottipo de inibidor da anidrase carbnica, que provoca reteno de cloro.
Essas drogas causam natriurese e clorurese comparveis e excreo
de potssio superior aos mercuriais.
A administrao pode ser feita diariamente, sendo sempre interessante interromper no fim de 5 a 6 dias e depois recomear, tendo e m
vista que a ao ntida no l.9, 2.* e 3.9 dias, perdendo e m seguida o
seu efeito. Para a clorotiazida podem ser empregadas doses de 500 a
2000 m g e m duas tomadas e para o grupo das bendroflumetiazidas doses
de 5 a 20 m g .
A procura sistemtica de drogas potentes por via oral, tem resultado
no aparecimento de compostos que, embora no derivadas das tiazidas,
(ftalimidas, Quinetazona) deixaremos de comentar por se assemelharem
ao modo de ao destas drogas. Finalmente, pode-se fazer associao
destas drogas com mercuriais com bons resultados, especialmente quando
as drogas isoladamente perderem a sua efetividade.
e) Acetazolamida (Diamox) inibidor da anidrase carbnica, provocando excreo de sdio, bicarbonato e potssio e reteno de cloro, de
modo a produzir u m a acidose hiperclormica. u m diurtico fraco,
tendo seu uso muito limitado.
f) Inibidores da aldosterona7 Tendo em vista o papel importante que a aldosterona parece representar na maioria dos pacientes edematosos, a procura de compostos que tivessem capacidade de inibir esse
hormnio, resultou no aparecimento das espirolactonas, particularmente
da espironolactona conhecida como Aldactona <E>.
Consideramos este composto como das maiores conquistas na teraputica dos edemas, especialmente naqueles onde existe u m a ntida influncia da aldosterona. Sua ao parece se fazer inibindo a aldosterona
ao nvel do tbulo renal, invertendo os seus efeitos, isto , provocando
excreo de sdio e retendo potssio. A dose habitual por via oral de
100 mg/dia, sendo os comprimidos de 25 m g , e m duas tomadas. Pode
tambm ser associada com diurticos mercuriais ou tiazdicos com bons
resultados.
g) Corticides At agora referimos o estudo de drogas que atuam
fundamentalmente na excreo de sdio, provocando e m conseqncia a
sada de gua.
Os glicocorticides sintticos como prednisona8, metil-prednisolona,
triancinolona e outros, parecem ter ao primria na excreo de gua
nos pacientes edematosos, talvez por mecanismo competitivo com o hormnio antidiurtico. Alm disso, freqentemente se consegue melhora da
filtrao glomerular com essas drogas,
Pode ser interessante a associao desta droga com outros diurticos
com ao primria na excreo de sdio. A s doses so as habituais para
esses corticides, por via oral.
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MEDICINA
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