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GinecologayObstetriciaCncercervicouterino

15.13Cncercervicouterino
GUADEPRCTICACLNICA
Prevencinydeteccinoportunadel

cncercervicouterinoenelprimer
niveldeatencin.
Diagnsticoytratamientodelcncer
cervicouterino.

DEFINICIN
Elcncercervicouterinoesunaalteracincelularoriginadaenel epitelio del cuello del
tero.Suslesionessondeevolucinlentayprogresivaycomprendendesdeladisplasia
leve, moderada o severa, hasta cncer in situ y/o cncer invasor cuando la lesin
traspasalamembranabasal.

FACTORESDERIESGO
Losfactoresderiesgoparacncercervicouterinoson:
Infeccinporelvirusdelpapilomahumano(VPH).
Mltiplesparejassexuales.
Inicioderelacionessexualesatempranaedad(antesdelos18aos).
AntecedentedeparejasexualmasculinainfectadaporVPH.
Mujeresmenoresde30aossinantecedentedecontrolcitolgico.
Estadosdeinmunosupresin.
Usodeanticonceptivosorales.
Deficienciadecidoflico.
Tabaquismo.
Nivelsocioeconmicobajo.

PREVENCINPRIMARIA(PROMOCINDELASALUD)
Lassiguientessonalgunasaccionesqueayudanaevitarelcncercervicouterinoenla
poblacin:

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Difundir informacin sobre la enfermedad, factores de riesgo y posibilidades de

prevencin,diagnsticoytratamientooportuno.
Promoveraccionesdedeteccinoportunaytratamiento.
Orientaralasmujeressobreeducacinsexual.
Promoverelusodepreservativo.
Educar sobre los factores de riesgo para el contagio del VPH y las acciones para
evitarsupropagacin.

DIAGNSTICO
Los sntomas asociados al cncer cervicouterino son poco especficos, por lo que se
requiere un estudio clnico completo. Las pacientes pueden presentar los siguientes
signosysntomas:
Sangradointermenstrual.
Sangradoposcoital.
Sangradoposmenopusico.
Aparienciaanormaldelcrvix(sospechosademalignidad).
Descargavaginal.
Dolorplvico.
A toda paciente con sospecha de cncer cervicouterino se debe realizar colposcopia y
toma de estudio histopatolgico mediante toma de biopsia dirigida, raspado
endocervicaly/oconodiagnstico.
Elestudiodelaspacientesconcncercervicouterinodebeincluir:biometrahemtica,
qumica sangunea y pruebas de funcin renal y heptica. En pacientes en quienes se
sospeche compromiso de vejiga o recto es recomendable solicitar cistoscopia y
rectosigmoidoscopiacontomadebiopsia.
Latomografacomputadaeselestudiomnimoparalaestadificacinyplanificacindel
tratamiento.
Elconocervicalesfundamentalparaestadificarelcncermicroinvasory/odeterminar
invasin.

TAMIZAJE
La prueba de tamizaje de eleccin para cncer cervicouterino es la citologa cervical
convencionalysedeberealizardesdeeliniciodelasrelacionessexuales,apartirdelos
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21 aos y a mujeres que lo soliciten: anualmente los primeros tres aos y, si no hay
factoresderiesgo,repetircada2a3aos(Figura15.13.1).

Figura 15.13.1 Acciones que deben tomarse a partir del resultado de la citologa
cervical.

CNCERCERVICOUTERINOYEMBARAZO
Estcontraindicadorealizarlegradooraspadoendocervicalenlapacienteembarazada.
Entodocaso,mdicosexperimentadospuedenhacercolposcopiaybiopsiadelesiones
sospechosasdeNICII,IIIocncer.
Las pacientes diagnosticadas con cncer cervicouterino antes de las 16 semanas de
gestacin deben ser tratadas de forma inmediata independientemente de la etapa del
cncer.

TRATAMIENTO
Lacirugaeslaprimeraopcinenpacientesjvenessincontraindicaciones.Laeleccin
detratamientodependedealgunosfactores,queincluyen:
Preferenciadelapaciente.
Preservacindelafuncinvaginalyovrica.
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Condiciones o enfermedades concomitantes que contraindiquen la ciruga por un

altoriesgoquirrgico.
Con la ciruga se valoran tambin factores pronsticos, como tamao del tumor
primario, profundidad de la invasin estromal, presencia o ausencia de mrgenes del
tumorcercadelavaginaoparametrios,yestadoganglionar.
EnelCuadro15.13.1seresumelaestadificacindelcncercervicouterinoylasopciones
detratamientoengeneral.
Cuadro 15.13.1 Estadificacin del cncer cervicouterino (FIGO) y opciones de
tratamiento*
Estadio

Hallazgospatolgicos

Opcionesdetratamiento

Conizacinohisterectoma
Estadio0

Carcinomainsituocarcinomaintraepitelial

totalencasodeparidad
satisfecha

Ia1:invasinestromal<
3mmdeprofundidady
no>7mmensu
extensinhorizontal

Encasodeparidadsatisfecha
histerectomaextrafacialde
locontrariosepuedehacer
conizacinconmrgenes
libres

Traquelectomaradicalcon
EstadioI

EstadioIa

linfadenectomaplvicay
Ia2:invasinestromal

muestreoartico

de3a5mmde
profundidadynomayor

Paridadsatisfecha:

de7mmensu

histerectomaradicalcon

extensinhorizontal

linfadenectomaplvicay
muestreoganglionar
paraartico

EstadioIb

Tumorclnicamente

Tumores<2cm

visibleconfinadoacrvix

traquelectomaradicaly

olesinmicroscpica

linfadenectomaplvicay

mayora1A2

paraartica

Ib1:Tumor<4cm

Tumores<4cm(Ib1yIIa1)

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Ib2:Tumor>4cm

histerectomaradicalcon
linfadenectomaplvica
EstadioIb2
RTplvica+QT+

Tumorqueinvademsalldeltero,perono

braquiterapia

alcanzalaparedplvicaoeltercioinferiordela

Histerectomaradical+

vagina

linfadenectomaplvica
conmuestreo

EstadioIIa:sinafeccindeparametrios

paraartico

EstadioII

RTplvica+QT+

IIa1:tumor<4cm

histerectoma
IIa2:tumor>4cm

complementaria

EstadioIIb:coninvasinparametrialobvia

RTplvica+QTconcomitante
+braquiterapia

IIIa:invadehastaeltercioinferiordelavagina
EstadioIII

IIIb:invadeparedplvicaocausahidronefrosis

oelrinnofunciona

QT+RTplvicayasitios
EstadioIV

IVa:invasinarganosadyacentes(mucosade

sintomticos+cuidados

vejigaorecto).IVb:metstasisadistancia

paliativos

*Modificadode:Diagnsticoytratamientodelcncercervicouterino.Mxico:SecretaradeSalud,2010.
**Todaslaslesionesmacroscpicamentevisibles,aunconinvasinsuperficial,sonetapas1b.
***RT,radioterapiaQT,quimioterapia.

En estadios tempranos la ciruga conserva los ovarios (con lo que se evita la

menopausiatemprana)ypreservalafuncinsexual,encomparacinconlaradioterapia
radical.
En pacientes con estadio Ia1 el tratamiento estndar consiste en conizacin con
mrgeneslibresy/ohisterectomaextrafacial.
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En ausencia de infiltracin linfovascular no est indicada la diseccin linftica la

histerectomaeseltratamientodeeleccinsilapacientetieneparidadsatisfecha,con
conservacindeovarioenmujeresjvenes.Cuandolapacientedeseatenerhijospuede
sertratadademaneraconservadoraconterapiadeconizacinconasadiatrmica,lser
o bistur fro. El estado de los mrgenes del cono es importante en la decisin entre
terapiaconservadoraohisterectoma.
EnelestadioIa2eltratamientoeshisterectomaradicalconlinfadenectomaplvicay
muestreoganglionarparartico.SloenlesionesestadioIa1yIb1contumor<2cmy
con deseos de preservar fertilidad se puede realizar traquelectoma ms
linfadenectomaplvicayparartica.
La radioterapia intracavitaria est indicada en pacientes con etapa clnica Ib2 en
adelante y en aquellas con etapa operable pero que presenten contraindicacin
quirrgica.
HALLAZGOSQUIRRGICOS
Laterapiasebasaenlascondicionesdelosganglios,comosigue:
Gangliosnegativos:mantenerenobservacin.
Gangliosnegativos+factoresdealtoriesgo:sepuedeaplicarradioterapiaplvica.
Ganglios positivos o mrgenes quirrgicos positivos: radioterapia plvica +
quimioterapia+braquiterapiavaginal.
Gangliospararticospositivos:solicitarTCy/oPET.
EnlaspacientesapartirdelestadioIb2,IIa2(tumores>4cm),IIIyIVaelestndar
detratamientoesradioterapiaplvicamsquimioterapia.
Enelcasodecncercervicalrecurrenteeltratamientodependedelaformaprimariadel
tratamiento,laextensinyelsitioderecurrencia.
Losestrgenosvaginalesdisminuyenladispareunia,lasalteracionesdelepiteliovaginal
ylaestenosissecundariaatratamiento.
Laterapiahormonaldereemplazoseindicacuandoexistesndromeclimatricocausado
portratamientooncolgico.
COMPLICACIONESDELARADIOTERAPIA
Lascomplicacionesmscomunesdelaradioterapiason:
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Dermatolgicas:descamacin,pielsecaohmeda.
Urinarias: urgencia miccional, hematuria, disuria, estenosis uretral o ureteral,
necrosisyfstulas.
Proctolgicas:proctitis.
Vaginales:necrosisyestenosisvaginal.
Otras:edemadepierna,necrosisdetejidosblandos,fracturadecabezafemoral,
mielosupresinyabscesoplvico.

NOTAS
Porlogeneralelcncercervicouterinoesasintomtico.
El virus asociado con el cncer cervicouterino es el virus del papiloma humano,
especialmentelossubtipos16y18.
Eldiagnsticodefinitivoseestablecemediantebiopsia.
Del estadio IIb en adelante ya no se realiza ciruga y se trata con radioterapia y
braquiterapia.
LECTURARECOMENDADA
AguilarPrezJA,LeyvaLpezAG,AnguloNjeraD,SalinasA,LazcanoPonceEC.Tamizajeencncercervical:conocimientode
lautilidadyusodecitologacervicalenMxico.RevSadePblica.200337(1):1006.
Cain JM, Ngan H, Garland S, Wright T. Control of cervical cancer: womens options and rights. FIGO Working Group on
CombatingCervicalCancer.IntJGynaecolObstet.2009Jun15.
CoxJT.EpidemiologyandnaturalhistoryofHPV.JFamPract2006(supplNov):39.
HarperDM.PreliminaryHPVvaccineresultsforwomenolderthan25years.Lancet.2009Jun6373(9679):19212.
HaugCJ.Humanpapillomavirusvaccinationreasonsforcaution.NEnglJMed.2008359:861.
SankaranarayananR.Overviewofcervicalcancerinthedevelopingworld.FIGO6thAnnualReportontheResultsofTreatment
inGynecologicalCancer.IntJGynaecolObstet.200695(suppl1):S20510.

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