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Ana Rosa Kisielewski Sancovski

Efeitos da visita mdica nos pacientes


da enfermaria da Clnica
Geral
do
Hospital das
Clnicas
da
Faculdade
de
Medicina
da
Universidade de So Paulo

Tese apresentada Faculdade de Medicina


da Universidade de So Paulo para obteno do
ttulo de Doutor em Cincias.

SO PAULO

2002

Ana Rosa Kisielewski Sancovski

Efeitos da visita mdica nos pacientes


da enfermaria da Clnica Geraldo
Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de
SoPaulo
Tese apresentada Faculdade
de Medicina da Universidade
de So Paulo para obteno do
Ttulo de Doutor em Cincias

rea de Concentrao:
Fisiopatologia Experimental
Orientadora: Dr. Maria do
Patrocnio Tenrio Nunes

SO PAULO
2002

Ainda que eu falasse a lngua dos homens


E falasse a lngua dos anjos,
Sem amor eu nada seria...

(I Corintios 13 e Soneto 11 de Lus de Cames)

Dedicatria
Aos pacientes da Clnica Mdica Geral que apesar de doentes,
internados e fragilizados, se dispuseram a responder a todas as questes do
estudo, o qual, sem essa valiosa contribuio, no teria sido possvel.

Agradecimento especial
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Disciplina
de Fisiopatologia Experimental pela abertura e oportunidade de integrar
saberes mdicos e no mdicos.

Sumrio
Resumo
Summary
Apresentao

1.
1.1
1.2
1.3
1.4
2.
3.
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.1.4
3.2
3.3
3.4
3.4.1
3.4.2
3.4.3

INTRODUO
...............................................
A
formao
mdica..................................
A
relao
mdicopaciente......................
A
visita
mdica.........................................
Reviso
da
literatura................................
OBJETIVOS..................................................
.
CASUSTICA
E
MTODO..............................
Populao
estudada................................
Critrios
de
incluso................................
Critrios
de
excluso...............................
Aspectos
ticos........................................
Grupos
do
estudo....................................
Procedimentos
na
visita..........................
Caracterizao da amostra.....................
Instrumentos..........................
Escala de ansiedade e depresso..........
Questionrio
de
Avaliao
da
IPCMG.....
Teste
de
Apercepo

20
20
31
42
47
63
65
65
65
66
67
67
68
71
75
75
76
77

3.4.4
3.4.5
3.5
3.6
4.
5.
6.
7.

Temtica................
Tcnica
de
aplicao...............................
Questionrio
Desiderativo.......................
Coleta
de
dados........................................
Anlise
estatstica.....................................
RESULTADOS..............................................
..
DISCUSSO..................................................
.
CONCLUSO................................................
.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..............

79
80
82
85
89
120
183
187

Anexos
Grficos

Resumo
A forma de tratar os pacientes pode ser ensinada no somente pela teoria e
prtica formais, mas principalmente pelas atitudes do mestre e pela relao
mdico paciente que ele estabelece. O principal objetivo deste trabalho
avaliar os efeitos positivos ou deletrios da visita mdica em grupo ao leito
dos pacientes da Enfermaria da Clnica Mdica Geral pois ela pode melhorar
ou piorar a ansiedade e a depresso j contidas e instaladas no paciente e
testar um

modelo de visita mdica hospitalar que priorize

o paciente

enquanto sujeito. Estudaram-se 95 pacientes com idades entre 16 e 65


anos, divididos em trs grupos: um com 36 pacientes chamado G0 que

7
passa visita na enfermaria mas no discute beira do leito; outro com 34
pacientes chamado G1 que passa visita na enfermaria e discute beira do
leito e um novo, experimental, com 25 pacientes chamado G2, com visita na
enfermaria e nova forma de discutir ao leito, com participao ativa do
paciente em seu processo de recuperao . O Mtodo utilizado foi: todos os
pacientes, na vspera da visita, foram submetidos escala HAD para medir
ansiedade e depresso e parte pr-visita do Questionrio de Avaliao da
Internao do Paciente da Clnica Mdica Geral (QAIPCMG). No dia da
visita, aps a mesma, reaplicou-se aos trs grupos a escala HAD, a parte
ps-visita do

QAIPCMG

, a qual contm um quadro de Sentimentos e

Sensaes a serem escolhidos como tendo sido sentidos pelos pacientes


durante a visita mdica, o Teste de Apercepo Temtica - TAT, pranchas 1
e 15 e o Questionrio Desiderativo. Os

critrios de incluso foram:

pacientes com doenas crnicas menores e agudas maiores internados h


mais de uma semana e no mais do que duas. Para a anlise estatstica
utilizaram-se os testes: Qui quadrado e

Kruskal Wallis. As medidas de

ansiedade e depresso da escala HAD pr e ps visita no apresentaram


diferenas estatisticamente significantes. O grupo experimental G2, que se
apresentou, props ao paciente que se sentasse, no usou termos tcnicos
para discutir o caso, explicou

quais eram as medidas propostas para

continuar o tratamento, pediu sua autorizao para realizar novos exames


e procedimentos, olhou e ouviu suas colocaes, obteve referncias de
alegria (p= 0,0009) e tranqilidade (p= 0,0058) por parte dos pacientes,
estatisticamente significantes quando comparados s respostas dos outros

8
dois grupos. O grupo G2 referiu

um nmero maior de aspectos positivos

observados na visita mdica, (p = 0,0186) se comparados aos grupos G0 e


G1. Os testes psicolgicos projetivos possibilitaram medir e analisar as
capacidades de abstrao e elaborao mental de 52% da amostra,
apontando que, nos 3 grupos

37,68% dos pacientes, mostrou

boa

capacidade para elaborar o impacto da internao e da doena, porm 40%


apresentou pouca capacidade

para conter

aspectos negativos de suas

personalidades. Conclui-se que, se no se cuidar do que e como se fala,


no olhando e ouvindo o paciente,

considerando-o como sujeito, a visita

mdica pode ser iatrognica.

Summary
How to treat patients is something that can be taught not merely by theory
and formal practices, but mainly through the teachers attitudes and how the
physician-patient relationship is established. The main goal of this paper is to
assess positive or deleterious effects of a group medical visit to patients
bedsides at Internal Medicine Infirmary, as visits can improve or worsen
anxiety and depression already existing in patients and test a model for
hospital medical visits which allocates priority to patients as subjects. 95
patients with ages between 16 and 65 were studied, divided into three
groups: one with 36 patients called G0, visiting patients with no discussion at
the bedside; another with 34 patients called G1, visited in the infirmary with

9
discussions, and a new, experimental group with 25 patients called G2, with
infirmary visits and a new mode of discussion by the bedside, with the
patients active participation in the recovery process. The method used was:
the day before the visit, all patients underwent the HAD scale to measure
anxiety and depression and the pre-visit part of the Questionnaire to Assess
Hospitalization. On the day of the visit, after the call, the HAD scale was
once again applied to the three groups, and the after visit part of the
Questionnaire, using the chart on Feelings and Sensations that are selected
to reflect patients feelings during the visit, the Theme Apperception Test TAT, diagrams 1 and 15 and the Desiderative Questionnaire. Inclusion
criteria included: patients with minor or greater chronic diseases extending
for more than a week, not exceeding two weeks. The following tests were
used for statistical analysis: chi square and Kruskal Wallis. The HAD scale
measurements of anxiety and depression before and after the visits did not
present significant statistical differences. The G2 experimental group
introduced itself and proposed to the patient that he/she sit, avoided using
technical terms to discuss the case, explained the measures being set forth
to continue treatment and requested authorization to carry out new tests and
procedures, heard the patients comments, obtained references on
happiness (p= 0,0009) and calmness (p= 0,0058) expressed by patients that
were statistically significant when compared to the responses of the other
two groups. Group G2 referred to a greater number of positive aspects
observed in the medical visits, (p = 0,0186) when compared to groups G0
and G1. The projective psychological enabled the measurement and analysis

10
of the capacity for abstraction and mental elaboration of 52% of the sample,
demonstrating that in the 3 groups, 37,68% of the patients had a good ability
to elaborate on the impact of hospitalization and the disease, whilst 40% had
little capacity when it came to containing or controlling negative aspects in
their personalities. The conclusion therefore is that if no caution is taken on
how to speak to patients, if physicians do not look at and listen to patients,
considering them as subjects, medical visits may be iatrogenic.

Apresentao
Minha primeira atividade no Hospital das Clnicas foi como psicloga
voluntria na Clnica Obsttrica, onde tive o primeiro contato com a visita
mdica. Tratava-se de uma Clnica delicada, feminina, com dores, doenas,
mas tambm com muita vida, bebs, flores, identidades recm adquiridas de
jovens pais e mes constituindo suas famlias, aquisies de novas funes
como aleitamento, cuidados com a mama, cuidados com o beb, enfim,
novas perspectivas de vida e futuro. Aprendi a trabalhar junto s pacientes,
ganhos, perdas, mudanas e dificuldades. Lembro-me, com muito carinho,
da paciente que engravidara e abortara inmeras vezes e que em sua quinta
e desesperada tentativa de levar uma

gestao ao termo, durante a visita

mdica, o especialista analisou suas radiografias, constatou que havia


inmeras aderncias e com muita objetividade e em linguagem tcnica
comunicou equipe, em alto e bom tom, sob o olhar perplexo da paciente,
que aquela gestao tambm no passaria, no mximo, da vigsima terceira
semana. Aquela comunicao foi como se aquele assistente houvesse

11
desfechado um golpe seco e contundente no meio de nossos estmagos,
levando-nos a curvar-nos para suportar a dor. Como algo to delicado e
importante pode ser comunicado de forma to fria e cientfica, sem avaliar o
impacto, como se fosse apenas mais um caso rotineiro, passando logo a
seguir para o outro caso do leito ao lado, desconsiderando a forma e o
momento da informao para algum que no s iria receber uma
informao cientfica e tcnica, mas viver a experincia do contato com a
morte da relao me/filho, a qual a base dos sentimentos mais profundos
da intimidade do ser. Aquele profissional, no percebia , nem tinha a
conscincia remota de que qualquer pessoa, homem ou mulher, possui
intrapsiquicamente, um ncleo de relao me/filho que elaborar e o
projetar em outras relaes durante toda a vida. Confesso que fiquei
estarrecida com tamanha capacidade de alienao e negao intrapsquica
do contato com esses ncleos to delicados e sensveis da humanidade. A
equipe saiu, passou para o leito seguinte e fiquei junto paciente,
refazendo-me do impacto e pensando no que fazer... como trabalhar com
ela a perda daquela vida to desejada? Como falar de morte se ali, dentro
dela, pulsava uma vida? Como no sentir o peso da impotncia e
desconsiderar aquela informao cientfica to precisa e segura, como se
fosse uma sentena matemtica onde 2 + 2 so 4? Um impulso de vida
interno, me dizia que deveria tentar e acreditar, principalmente por estar me
baseando na realidade e no nas sentenas cientficas. Trabalhei com a
paciente as possibilidades de perda, as quais no eram novidade para ela e
propus que, a partir de sua alta, semeasse, no jardim de sua casa, uma

12
planta que pudesse ser cuidada, mas que tambm estaria exposta ao vento,
chuva, ao sol forte, ao frio da noite. Sabamos juntas que ela poderia
desenvolver-se ou sucumbir s "agresses climticas"... Pensava: cada dia
mais um dia, mais uma chance que est se dando para essa vida; so
os pulmes mais amadurecidos, mais um passo em direo vida e de
maior distncia da morte. Aps a proposta, e a alta, em seu primeiro retorno
semanal ao ambulatrio a paciente, muito animada, me trouxe um sonho...
disse que desde que havia perdido a me, no sonhava com ela e havia
sonhado com a me ajudando-a a semear sua planta no jardim de sua
casa...Com trinta e seis semanas de gestao, o pequeno Lucas nasceu.
Toda minha inteno foi de semear dentro da paciente o estmulo de que
ela, como no exemplo da planta, desse de si o seu melhor no cultivo da vida.
Ao mesmo tempo, mostrava-lhe as intempries vindas da realidade, s
quais no dependiam s dela e sim das realidades do mundo. Nestas
condies, estando ciente que havia dado o que tinha de melhor para que a
planta crescesse, isto, por si s, aliviaria sua tristeza caso as intempries da
realidade fossem superiores ao seu esforo. Alm disso, durante a relao
terapeuta-paciente, houve uma reelaborao de seu ncleo me/filho, que
estava, em sua fantasia cortado e ameaado de ruptura. Atravs da relao
teraputica

de

seus

sonhos

com

sua

me,

pode

revitalizar

intrapsiquicamente o vnculo da relao me/filho, o qual contribuiu com


foras psquicas poderosas para essa integrao, no se aliando assim s
intempries da realidade. Essa experincia me marcou profundamente. Logo
aps houve concurso pblico para psicloga na Diviso de Psicologia do

13
Instituto Central do Hospital das Clnicas da FMUSP e sendo aprovada, fui
designada para trabalhar no Pronto Socorro. Inicialmente, pairava no ar uma
nuvem de medo e expectativa...Pronto Socorro... o que seria aquilo? Como
poderia

trabalhar

intensamente

com

psicologia

num

espao

onde

salvar vidas em curto espao de tempo?

se

buscava

Onde todos os

procedimentos eram muito rpidos, objetivos, imediatos, e portanto


contrrios minha prtica que envolvia pacincia, subjetividade, continncia,
tempo...Mais uma vez, os fatos superaram as expectativas...A enfermaria do
Pronto Socorro de Cirurgia era um lugar fascinante. L podia-se ter um
retrato do Brasil... Fosse pelas caractersticas tnicas e culturais

dos

pacientes, fosse pelas noes da violncia e carncias que permeavam


nossa Metrpole, levando jovens cheios de vigor a serem operados para
tratar ferimentos por armas de fogo, ou mesmo pela violncia do trnsito que
denunciava a alta periculosidade de nossas estradas. Alm disso, jovens
residentes, muitas vezes bem mais jovens do que seus pacientes, se
dedicavam e empenhavam junto quelas equipes para salvar vidas. Aos
poucos, foi-se constituindo o espao possvel para trabalhar os traumas
psquicos, decorrentes dos traumas fsicos, dos pacientes internados na
Enfermaria do Pronto Socorro do Trauma. Uma das possibilidades era a
visita mdica. Professores e seus assistentes, semanalmente passavam
com seus grupos de internos e residentes pelos leitos do PSC (Pronto
Socorro Cirrgico). As visitas eram tradicionais, com longas discusses
beira do leito e se por um lado eram brilhantes, no que diz respeito ao
conhecimento cientfico e clnico adquirido por toda a equipe, por outro lado

14
podia observar que muitos pacientes ficavam com a palavra suspensa, com
dvidas, com o desejo de informar outras coisas, de saber algo mais sobre
sua sade, sobre sua recuperao, sobre seus corpos... aqueles corpos que
portavam suas almas. Assim, aps a visita, voltava aos leitos dos pacientes
e lhes perguntava sobre o que gostariam de ter falado, o que queriam saber,
o que no haviam entendido e funcionava um pouco como tradutora e
intrprete do paciente e da equipe. Esse contato me aproximava dos
pacientes, o vnculo ia se constituindo e com ele, a demanda psicolgica
surgia com suas histrias de vida, seus temores, sonhos e desejos. Aos
poucos a partir das avaliaes psicodinmicas, ia informando aos
responsveis pelos leitos sobre o estado psicolgico dos pacientes, ou
mesmo durante a visita mdica, indagaes e intervenes eram feitas para
deixar os quadros menos obscuros e preocupantes para os pacientes.
Assim, as equipes foram se habituando com minhas informaes e
esclarecimentos, passando ento a solicitar as avaliaes e atendimentos.
Muitas vezes, o trabalho era rduo, cansativo e por que no dizer
traumtico, triste, desanimador, solitrio. Porm, cada interveno e
observao feitas junto aos pacientes e s equipes mdicas confirmava
minhas suspeitas... os pacientes precisavam ser olhados, ouvidos,
considerados, tratados como sujeitos, por maior que fosse o interesse
cientfico pelo corpo fsico, havia um outra rea, a rea psquica que muitas
vezes ficava esquecida, excluda, desconsiderada. Aps trs anos de
trabalho apaixonante no Pronto Socorro, surgiu o convite para trabalhar na
Clnica Mdica Geral.

15
Mais uma vez um

novo desafio se delineava pois de emergncias e

internaes rpidas, surgia uma Clnica com caractersticas totalmente


diferentes. Ali as internaes e os tratamentos eram mais longos. Os
pacientes apresentavam doenas auto-imunes, doenas crnicas, s quais
levavam a discusses clnicas ricas, produtivas e exaustivas, que muitas
vezes deixavam as equipes apreensivas no sentido de optar por condutas
expectantes ou procedimentos invasivos. Havia muitos

profissionais

sensveis e humanos, outros nem tanto. Os primeiros expressavam


preocupao com a formao mdica no sentido amplo do termo, no s a
acadmica, mas e principalmente a humana; os segundos, rgidos e cticos
mantinham-se impermeveis aos argumentos dos primeiros. Surgiu ento
uma publicao no New England Journal of Medicine, (1997), sobre os
efeitos da visita mdica beira do leito, a qual instigou elaborao do
projeto Efeitos da Visita Mdica beira do leito nos pacientes da Enfermaria
de Clnica Mdica Geral, por constatar que mdicos e estudantes de
medicina

deparam-se

com

pacientes

no

ouvidos,

no

olhados,

excessivamente examinados. Discusses clnicas beira do leito com


pacientes rotulados pelas suas doenas, s quais, muitas vezes,
desconhecem e passam a imagin-las a partir de seu universo de
conhecimentos, at para que possa fazer-lhes algum sentido, mesmo que
seja distorcido e persecutrio.
Assim, por amar a vida e respeit-la acima de tudo, este trabalho
visa estudar os modelos atuais de visita mdica e identificar qual modelo
melhor beneficiaria nos sentidos fsico e psquico os nossos queridos e to

16
sofridos pacientes brasileiros, contribuindo concomitantemente para a
assistncia e ensino da Medicina no Hospital Universitrio .

1 Introduo

17

I- Introduo:
1.1 A Formao Mdica
A prtica mdica, entendida como prtica clnica, pouco mudou em
essncia desde o incio da civilizao: ainda (e necessariamente) envolve de
um lado o mdico que tenta entender, tratar e curar; e do outro lado, o
paciente, que sofre de algo que no conhece e expressa o desejo de ser
curado. O ponto central da Medicina esta relao que se estabelece entre
o mdico e o paciente, passvel de todas as complexidades e ambigidades
presentes nas relaes humanas. H na literatura mdica a percepo de
que esta relao necessita ser aprimorada, j que teria reflexos diretos na
evoluo clnica de cada paciente. MAIMNIDES, apud Nahaissi (1990)
mdico e filsofo da antigidade j orientava: um mdico deve fazer uma
consulta de 1 hora; onde durante 10 minutos, deve auscultar os rgos do
paciente e durante os 50 minutos restantes, sondar-lhe a alma

No se

discutiro aqui, os mritos dos padres morais do autor, justificados pelas


culturas e valores da poca, mas cabe destacar, apesar da rigidez,
represso e rigor, sua sensibilidade frente importncia dos cuidados a
quem se trata.
Tem-se observado que, cada vez mais, os tratamentos propostos na
ps-modernidade,

se apresentam hiperespecializados, impessoais e at

18
mesmo mercantilistas, levando o mdico a ver o paciente como um objeto
de estudo e no como prope a Psicologia, como um Sujeito. Essa, apesar
de ser um cincia relativamente nova , oferece subsdios para estudar e
harmonizar reas da medicina extremamente complexas, rduas e
desafiadoras como a psicologia do estudante, da relao mdico-paciente,
da famlia entre estes, do contexto institucional, enfim de tudo o que permeia
esse universo de relaes e afetos.
J preconizava

PERESTRELLO(1996) que "o ensino s pode

produzir um resultado satisfatrio se puder ser incorporado no ser (self) do


sujeito, trazendo-lhe um saber que vai ampliar os limites de sua identidade".
Nasce-se com capacidades imanentes e tem-se a possibilidade de
transcender medida que se empenha para que isso ocorra investindo-se
no desenvolvimento intelecto-espiritual. Assim sendo, como diz ALLONSO
FERNANDES (apud

MELLO FILHO, 1992.) " um curso de medicina que

no provoca mudanas substanciais na personalidade do aluno, precisa ser


reavaliado, pois no est cumprindo seus objetivos".
Durante a formao acadmica, o aluno ir deparar-se com a doena,
com o doente, com o seu ser mdico, com a morte, com sua prpria histria
e com outras inmeras situaes geradoras de ansiedade como a prpria
visita mdica que contribui sobremaneira para ampliar seus conhecimentos
clnicos e didticos, mas que tem como prioridade, a assistncia do
paciente. BLAYA (1972), afirma que:

19
a escolha da medicina como
profisso,

envolve

alm

da

vocao e do desejo de curar,


questes internas relacionadas
com o desejo de saber mais e
cuidar

melhor

daquilo

que

sentimos como doente em ns


mesmos
.
TURREL(1992) enfatiza a existncia de outras motivaes
inconscientes como:
uma identificao maior ou menor com os
pais, que

o leva a preservar e continuar

seus valores; desejo de eliminar impulsos


agressivos e de sublim-los atravs da
reconstruo e da reabilitao o que vai
permitindo uma elaborao da agressividade
de

desejos

infantis

inconscientes

finalmente , o desejo onipotente de curar vai


reforando a negao da morte e a idia de
que ela poderia ser detida.

20
Aquilo que o professor for para o aluno, ser um modelo que este, se
identificando, guardar dentro de si. MELLO FILHO(1992) destaca:
docente bom ser o que, alm da postura, da
correo, da elegncia no falar, do contedo
das aulas, favorecer o contato com os
alunos,

com

motivao

humana

profisso, o encarar prtico da

da

realidade

social responsvel tantas vezes pela doena


ali exposta..." "docente mau" o que no se
d emocionalmente ao enfermo e ao grupo
de

estudantes,

dominador

sobre

procurando
a

equipe

manter-se
de

sade,

defendendo-se com oniscincia que pretende


ter.

Se o professor se apresentar como um semideus, perfeito, porm


incapaz de se relacionar com o aluno, de escut-lo, de inspirar-lhe
confiana, respeito, segurana e despertar temor e insegurana, no
reconhecendo suas prprias falhas, limites e dificuldades, certamente ser
este o modelo aprendido e apreendido. No futuro, salvo raras excees,
haver a mesma modalidade de transmisso de "saber" para os alunos que
viro, o que tambm refletir diretamente, na forma como estes futuros
mdicos trataro seus pacientes; aqueles que no sabem, que precisam de
ajuda, que precisam ser cuidados e ensinados. Assim, estudantes

21
identificados com modelos-mdicos mais autoritrios e rgidos, os quais
colocam

poder

servio

da

insegurana,

da

fraqueza,

do

desconhecimento e do medo frente a situaes desconhecidas, estaro


como

seus

antecessores,

evidenciando

sua

inexperincia,

seu

desconhecimento e principalmente suas dificuldades nas relaes humanas


que sero estendidas da visita hospitalar em grupo beira do leito, s suas
clnicas particulares e famlias.
O primeiro "paciente" a ser tratado e cuidado por um estudante de
medicina, o corpo inerte dissecado no laboratrio de anatomia que, parece
envolver uma iniciao mstica num ritual orientado, silencioso, preciso e
frio que o insere numa dimenso simblica de ser aquele capaz de curar
como se fosse seu processo de iniciao prtica do curandeirismo. Mas,
aquele no um paciente, um corpo, um cadver e pode passar a ser seu
modelo de paciente ideal pois o odor de formol j favorece, a necessidade
de afastamento. Alm disso, aquele corpo no pulsa, no se expressa, no
olha, no incomoda, no se queixa, no pergunta, no chora, no reivindica,
no interfere, e nem se conhece sua histria clnica ou de vida.
As primeiras experincias, sejam elas acadmicas ou amorosas so
marcantes e significativas; assim sendo,

o primeiro corpo inerte do

Laboratrio de Anatomia que serviu, para constituir um saber, acabar,


simbolicamente, sendo internalizado pela pessoa que adquiriu aquele saber,
o mdico. Esse, aplicar o que aprendeu nos mortos aos vivos os quais
no s

tem vida insuflada atravs da constatao da pulsao, do

movimento respiratrio, da reao das pupilas, dos odores, da transpirao,

22
da temperatura mas e principalmente atravs da relao estabelecida com
aquele ser que est ali presente, muito maior que seu corpo fsico. O poeta
WILLIAM BLAKE (1757-1993) diz : somos levados a crer na mentira quando
vemos com e no atravs dos olhos; esta citao aplica-se tambm visita
mdica, a qual exige que o mdico transcenda o "ver com os olhos", que
significa ver um corpo, um organismo j estudado e desvendado porm em
desequilbrio, a ser tratado; mas ver "atravs dos olhos", que significa avaliar
alm daquele organismo j conhecido em sua fisiologia, funcionamento e
anatomia, ver um sujeito, um ser nico que ali est com seus afetos sua
histria de vida, suas experincias, suas dores, sua dinmica psquica, seu
Universo prprio.
O mdico CHOPRA(2000) acrescenta:
nossos sentidos nos levam a

uma

interpretao prematura e nos prendem a


uma realidade fixa que s existe dentro de
regras culturais, cientficas e religiosas; a
hipnose da realidade. A primeira coisa que vi
quando entrei na faculdade foi um cadver.
Eu tinha ido estudar medicina para curar.
Mas na faculdade, os mtodos de ensino
eram tais que eu tinha que entender a vida
atravs da morte. Para um dos meus
professores, lembro bem, a vida era uma
doena

sexualmente

transmissvel .

23
Considerando o que a doena, o discurso e os sintomas para cada
um, em recente tese de doutorado WAHBA (2001), tomou a declarao de
um professor titular, que referiu ter, a vida inteira, entendido o termo
"gastura" utilizado em algumas regies do Norte e Nordeste do Brasil, como
hiperacidez gstrica, no tendo investigado com inmeros pacientes que lhe
referiram esse sintoma, do que se tratava para eles, partindo do pressuposto
que j sabia. Porm, certo dia, um colega lhe disse que, em algumas
regies do Norte e Nordeste, em alguns de nossos muitos "BRASIS", estar
com gastura, era estar angustiado e ele, com humildade admirvel
declarou: " durante muitos anos, tratei angstia com anticidos".
O prprio aluno tem uma histria e toda a sua subjetividade individual
est includa nela; portanto, esse contato com a vida atravs da morte,
suscitar sentimentos que pedem um lugar para serem expressos, para
permitir a elaborao desses afetos sem crticas, julgamentos ou
preconceitos.

Sabe-se que se estes permanecerem ignorados, sero

reprimidos e podero funcionar como barreiras entre o futuro mdico, o


mdico e seu paciente. Surge ento a necessidade de criar espaos onde
essa gama de sentimentos possa ser expressa e o aluno ou mdico, ao falar
sobre eles desfaa essas camadas de gelo que tentam resfriar
sentimentos que incomodam.
A psicanlise, com seus mais variados autores e das mais variadas
maneiras, fala da estruturao do Ser a partir da linguagem; humanos so
seres falantes e a partir da fala que seus inconscientes so constitudos.
Quando se depararam com eles prprios, j tinham um nome, muitas vezes

24
realizador de homenagens a seres que nem conheceram, mas que
constituem as suas razes e influenciam suas diretrizes psquicas, a partir do
que lhes foi contado sobre eles. Tem-se uma lngua paterna e outra
materna, fica-se inserido no buraco que se funda entre as duas; tem-se uma
escala de valores transmitida atravs daqueles que desempenharam os
papis parentais, um recorte cultural, um corpo psquico e um corpo fsico
carregados de genes geniais e outros lamentveis. O grande problema
tentar reprimir e negar esse lado mais empobrecido e menos desenvolvido
de todos, utilizando-se mecanismos de negao ou onipotncia, numa
tentativa infantil de driblar aquilo que est explicitado na lacuna da relao
estabelecida entre este que sabe algumas coisas e o outro que precisa no
s desse saber, mas e principalmente da forma como ele administrado e
vem buscar auxlio e cuidados. Vale lembrar, como aponta PERESTRELLO,
(1996) que, ao tentar censurar os sentimentos, muitas vezes por
preconceito, rigidez ou desconhecimento, estes voltam como se fossem
fantasmas circundando as mentes daqueles que optaram por curar. Estes,
mesmo sentindo-se adoecidos, empobrecidos e relutantes ao contato de
suas prprias dores e dificuldades, escondem-se atrs de anamneses
rgidas e exames clnicos metdicos e estereotipados, geralmente muito
mais assustados e inseguros que seus prprios pacientes.
TURREL (1992) destaca as grandes contradies com que se depara
o estudante de medicina:
Geralmente emergente das classes mdia e
alta, onde os padres ticos so muito

25
valorizados. Foram-lhe sempre transmitidas
inibies e cautelas referentes a sexo e se
lhe exige que supere essas proibies para
estudar a estrutura anatmica e as funes
fisiolgicas: tem que examinar excrementos
que sempre foram vistos com repugnncia,
dissecar cadveres, ele que foi bem educado
em relao aos mortos; inspecionar todos os
orifcios do corpo humano e examinar o mais
ntimo de homens e mulheres, dominando
sua reao pessoal; assistir a morte de um
paciente e continuar o seu trabalho, sem que
sua emoo o perturbe
Um dos maiores temores do estudante de medicina o de no
aproveitar a vida, apesar de dispor-se a estudar para salvar muitas. Eles
no se enganam; h perdas, no que diz respeito vida cultural e de lazer,
perdas da jovialidade inconseqente, prpria dos jovens nessa faixa etria,
que transbordam energia. H perdas, principalmente pelo aumento das
exigncias com os estudos especficos levando o aluno, a partir do encontro
com a realidade, a desidealizar o curso mdico. So meninos e meninas,
ainda buscando a prpria identidade, ainda adolescendo e muitas vezes
sentindo-se incompreendidos, diminudos e at inferiorizados diante do
saber de outros colegas e professores.

26
De acordo com MELLO FILHO (1992) certa vez, um aluno levou um
poema de Fernando Pessoa, chamado Poema em Linha Reta , que de
maneira irnica , permitiu que expusesse suas crticas, atravs de seus
versos:
Nunca

conheci

quem

tivesse

levado

porrada. Todos os meus conhecidos tem


sido campees em tudo... Toda gente que eu
conheo e que fala comigo... Nunca teve um
ato ridculo, nunca sofreu um enxovalho.
Nunca

foi

seno

prncipe,

todos

eles

prncipes na vida. Ento, sou s eu vil e


errneo nesta terra?
No terceiro ano e quarto ano do curso, como aponta ZIMERMAN
(1992), os estudantes parecem um pouco mais conformados com as perdas
e com objetivos, mais voltados para as questes da identidade mdica, vo
surgindo questionamentos como: quero ser mdico? Que tipo de mdico
serei? Ao mesmo tempo que querem ser mdicos, sentem-se muito mais
identificados com os pacientes por terem de participar de prticas
repudiadas, seja em contatos de ambulatrio ou de enfermaria. Como
aponta ROCCO (1992) o terceiranista se questiona sobre o que deve exigir
dele, que exigir dele o instrutor e o doente, demostrando ansiedade e
angstia pelas etapas seguintes de sua formao. Porm, MILLAN et al,
(1999 ) destacam que

o contato com o paciente ainda no to

angustiante para o estudante como no quinto e sexto anos, uma vez que

27
no h responsabilidade direta para com o doente. A angstia de outra
ordem, o perodo da formao das "panelas" (grupos que se formam para
os diversos estgios do quinto e sexto anos) suscitando o medo de ficarem
excludos, no "lixo" (grupos de alunos que so rejeitados pela maioria dos
colegas) . Neste momento, esto muito mais em jogo as caractersticas de
personalidade de cada um, que sero aceitas ou recusadas pelo grupo, do
que

as

performances

acadmicas

relacionadas

rendimentos.

Concomitante a tudo isso, surgem crises do "balano de perdas e ganhos"


s quais os autor denomina "crises de desistncia" . Essas crises so
preponderantemente de ambivalncia onde o aluno parece pensar que se
parar agora, perder todos esses anos de sua vida. O temor em decepcionar
os pais, que por sua vez, em alguns casos, chegam a ameaar com
represlias uma eventual desistncia, aumenta o conflito. ARRUDA (1999)
aponta: "muitas vezes o aluno no percebe que a experincia de vida
adquirida durante os anos que freqentou o curso, poder ser-lhe til em
qualquer outra atividade que pretenda realizar no futuro ".
O internato o momento final da formao mdica na graduao onde
aps longo perodo de estudo eminentemente terico o aluno finalmente ter
o paciente para cuidar. "Trata-se de um momento de auto-avaliao",

em

que o aluno ir testar e verificar o que efetivamente aprendeu." . Estudou o


funcionamento de rgos e sistemas e agora tem diante de si um ser
humano com quem precisa relacionar-se para poder trat-lo.

28
1.2 A relao mdico-paciente

PERESTRELLO (1996)

destaca

que poucos sabem que a palavra

teraputica (therapeutike) em sua raiz grega no tem apenas o significado


de curar; terapeuta aquele que cuida de algo, algum obsequioso, que
serve, servidor, que est a servio da divindade, que dado ao culto
religioso. Assim o mdico para ser teraputico, precisar ter apreo pelo
paciente, precisando algo mais do que fazer-lhe perguntas, examin-lo e
receitar-lhe medicamentos. " preciso respeitar a sua individualidade, sua
pessoa, comeando por ouvir o que a pessoa tem a dizer". O paciente tem
que ser ouvido, mesmo que as informaes paream dispersas e suprfluas.
Ao ouvi-lo, chegar-se- ao diagnstico do doente e no s da doena.
Grande parte dos mdicos, at por terem tido sua formao voltada para o
funcionamento de rgos, aparelhos e sistemas, acredita que a anamnese
no dirigida consumir um tempo que no pode ser perdido, por ter que
atender e examinar muitos outros pacientes; porm, ao se sentir atendido
como doente e no como doena, o paciente se sentir acolhido, menos
frustrado, as orientaes e a medicao sero melhor aproveitadas e, o
principal: haver o estabelecimento de um relacionamento pessoal mais
satisfatrio e portanto mais eficaz do ponto de vista teraputico. Tudo isso
levando a um nmero menor de consultas, recadas e recidivas.
Este autor, em suas visitas mdicas fazia o doente revelar-se do quadro
geral apresentado pelo relator de um caso clnico, quadro este que poderia
ser entendido como figura e fundo. O mdico, absorto na imagem da

29
doena, torna-a figura de um fundo que o doente. A figura, recortada do
fundo que a doena, uma abstrao terica e, se confundida com a
realidade prtica, deforma o ato teraputico.

Ao valorizar a pessoa e

interessar-se pela sua vida, levava o grupo a destacar o paciente como


figura de um fundo que passava a ser agora a doena. Esta manobra era
possvel pela postura deste professor que acentuava para seus alunos a
importncia das relaes interpessoais. Tal revelao da presena do
doente mudava o destino dos procedimentos teraputicos, nem tanto por
seus contedos, mas pela forma que passavam a ser pensados.
HAYNAL(1995), refere-se a Balint como sendo mdico e psicanalista,
autor de vasta bibliografia psicanaltica, o qual, desde muito pequeno, foi
mudando sua maneira de pensar, medida que via seu pai, um clnico geral,
desapontado com os limites da medicina, de que algo mais, alm da
administrao medicamentosa e da aplicao do saber mdico, poderia ser
feito em benefcio dos pacientes.
Aponta que Balint, a partir de seu academicismo mdico, inicialmente
criticou de maneira muito cida os fundamentos da psicanlise. Porm, ao
estudar o

desenvolvimento da funo sexual individual bem como o

desenvolvimento das relaes humanas, seu foco de interesse ficou mais


centrado .

Ressalta as qualidades de Balint: dizendo: "...sua bondade, sua

natureza humana, sua compreenso, sua compaixo e sua averso pelas


relaes autoritrias ou pela dependncia, s se igualavam ao seu esprito
independente".

30
Ao se pensar nisso, em todos os avanos cientficos e tecnolgicos dos
ltimos tempos e na prtica clnica que tem o mdico como seu principal
remdio como aponta BALINT(1975) mas que tem que ser conhecido em
sua posologia, reaes colaterais e toxicidade, pode-se dizer que o mdico
vale principalmente pelo que ele antes de valer pelo que ele sabe, diz
ou faz.

As melhores estatsticas indicam que numa mdia de 70%, os

pacientes orgnicos apresentam fatores psquicos que desempenham um


papel importante, s vezes determinante no contexto de sua doena.
FREUD(1975), quando escreve sobre a natureza do psquico, refere
que :
No se pode desprezar por muito tempo o
fato de que os fenmenos psquicos so em
alto

grau

dependentes

das

influncias

somticas e que, por seu lado, possuem os


mais poderosos efeitos sobre os processos
somticos. Se alguma vez o pensamento
humano se encontrou num impasse, foi aqui.
Para descobrir uma sada, os filsofos, pelo
menos foram obrigados a presumir que havia
processos

orgnicos

paralelos

aos

processos psquicos conscientes, a eles


relacionados de uma maneira difcil de
explicar, que atuavam como intermedirios

31
nas relaes recprocas entre "corpo e
mente" e que serviam para reinserir o
psquico na contextura da vida. Mas essa
soluo

permaneceu

insatisfatria.

psicanlise escapou a dificuldades como


essa, negando energicamente a igualao
entre o que psquico e o que consciente.
Ser consciente apenas uma qualidade
inconstante e que est
freqncia

com muito mais

ausente do que presente. O

psquico, seja qual for sua natureza, em si


mesmo

inconsciente

provavelmente

semelhante a todos os outros processos


naturais de que obtivemos conhecimento
At muito pouco tempo atrs, a relao mdico-paciente era
unidirecional, com o paciente submisso e esvaziado, investindo o outro com
forte aura de idealizao e magia. A prpria terminologia prova isso; por
exemplo, a palavra Klinos que em grego significa na horizontal, de onde vem
o termo inclinado j que os pacientes deveriam ficar deitados e Ambulatrio
para aqueles que podiam ambular, caminhar. Da mesma forma o termo
Medicamento que origina mdico e derivado de medicamen , termo timo
latino significa bruxaria e Paciente que vem de patiens que em latim significa
passividade.

32
Sabe-se que tratar um paciente submisso e esvaziado uma maneira
muito pobre de lidar com um Universo muito maior, alm de exigir um
posicionamento mdico mitificado e muito perigoso para ele prprio. Assim,
como aponta PERESTELLO (1996), o mdico, alm de seus conhecimentos
tcnicos, tem que por em jogo tudo aquilo de que tem conhecimento como
ser humano que tambm , e encarar o paciente como seu semelhante e
no como simples mquina que precisa de reparo; pois quadro clnico no
o retrato de um homem deitado num leito, mas o quadro impressionista do
paciente rodeado pelo lar, pelo trabalho, pelos parentes pelas mgoas,
alegrias, temores, esperanas.
Assim, como tambm aponta MUNIZ et al apud MELLO FILHO (1992)
quando um mdico ou estudante de medicina vai atender um paciente
muito importante que procure

compreender o homem como unidade

biopsicossocial , perceber a importncia da biografia e da personalidade do


paciente em seu modo de adoecer, ouvir e respeitar o paciente como ser
humano e dentro de seu marco scio cultural. Alm disso, saber sobre a sua
existncia, seu genetograma familiar,

dando ateno especial por onde

ele comea e palavras utilizadas, como se fossem palavras-chave


escolhidas para inserir-se num determinado contexto .

Condies de

nascimento, local, procedncia, primeiros anos de vida, relaes parentais,


escolaridade e aproveitamento escolar, jogos, brinquedos, preferncias,
aspiraes e realizaes, desenvolvimento psicossexual, adolescncia vo
desenhando o perfil subjetivo daquele que est ali pedindo para ser olhado e
cuidado. Saber tambm sobre a vida afetiva, escolhas, casamento, cnjuge,

33
filhos, relaes familiares, profisso, ocupao, relacionamento com o
ambiente profissional, vai aproximando a imagem e tornando a figura mais
ntida. Religio, hbitos e crenas, vida social, traumas psquicos e fsicos,
perdas relevantes, circunstncias do adoecimento atual, pesquisa de
adoecimentos anteriores e suas relaes com perdas ou mudanas, muitas
vezes ajudam a elucidar quadros obscuros. Tudo isso acrescido maneira
como encara a enfermidade atual, fantasias a respeito e compreenso da
mesma dentro do seu universo e de seus conhecimentos. Esta investigao
vai se dando, no necessariamente nesta ordem, mas numa "conversa"
prxima , amigvel e interessada de seu mdico por seu paciente. As
formas de reao s lembranas, relao com enfermidades passadas,
modificaes, adaptaes e desadaptaes de vida e como ele se implica
no seu processo de adoecimento e da prpria cura, vo indicando suas
maneiras de funcionar em relao ao surgimento de situaes imprevistas
ou mesmos previstas. Sabe-se que dimensionar sua auto-estima, sua
determinao e seu auto-respeito, alm das formas de relacionamento com
seus mdicos no passado daro um prognstico da adeso ou no ao
tratamento proposto . Tudo isso alm da propedutica. Esta uma maneira
de aproximar-se no s do corpo, mas do sujeito. Na visita mdica, aquele
que cuida, o mdico responsvel pelo leito X do paciente Y que conhece um
pouco de sua histria, est autorizado a apresent-lo e a auto denominarse seu mdico. Caso contrrio, apesar de estar muito familiarizado com
radiografias, exames, ressonncias, pouco ressoa no interior do paciente .
ZIMERMAN(1992) aponta:

34
O fenmeno pelo qual o paciente,
especialmente em estado regressivo, tende
a repetir com seu mdico, os tpicos
modelos de como ele se relacionava com as
importantes figuras do seu passado
conhecido como transferncia, a qual sob
graus e nveis diferentes, est sempre
presente na relao mdico-paciente. Essa
reao transferencial tanto pode ser positiva
como

negativa.

Dessa

forma

pode-se

perceber que um mesmo mdico pode estar


sendo visto por um determinado paciente
como uma boa me que o cuida e d bons
alimentos

(simbolizados

nos

medicamentos), enquanto outro paciente


pode

vivenciar

medicamentos

como

estes

mesmos

"drogas

que

envenenam", provindas de uma me m. Da


mesma forma, certas manipulaes mdicas
podem estar significando castigo para uns,
seduo para outros e assim por diante. o
fenmeno transferencial que explica o fato
de que, no cotidiano clnico, o mdico se

35
defronta com pacientes que vo desde um
polo de extrema dependncia e que o
solicitam por tudo e por nada, at aos de
outro extremo, e que apresentam uma
hostilidade,

com

um

negativismo

em

colaborar, e, reconhecer melhoras


Alguns cuidados podem ser tomados ao se tratar o doente como a
cultura, e a sociedade em que ele est inserido. No Brasil, com seus
conhecidos regionalismos, este pode ser um ponto positivo ou negativo, que
influencia um bom ou mau relacionamento entre as partes envolvidas. Como
exemplo, pode-se citar um paciente oriundo do Nordeste, trabalhador rural
que nas ltimas semanas vinha se sentido muito cansado, taquicrdico e
portanto incapacitado para trabalhar. Retrado, responde com monosslabos
e no dirige o olhar ao seu interlocutor. Ao exame fsico, encontra-se anemia
acentuada. Assim, por sorteio, decide-se que ser o quintanista Beto que ir
acompanh-lo. Trata-se de um carioca da Barra da Tijuca, que tem
excelentes notas de aproveitamento, mas no muito sensvel no que diz
respeito a relacionamentos. Aps uma semana, sugere-se a troca e passa a
atend-lo Ado; aluno no to brilhante, mas oriundo de uma cidade vizinha
a do paciente e que se mostrava interessado nele. O rapport foi
instantneo, iniciando-se pelo sotaque. Em 3 dias, o paciente j falava
espontaneamente, ria, colaborava com a equipe e em 10 dias, obteve alta
aps transfuso de sangue. Ao perguntar-se a Ado o que havia feito,
disse que recordou sua cidade, as pescarias, a lavoura e falaram do bom

36
tratamento que o hospital dava; tudo isso acompanhado ao tratamento e
evoluo diria.
Como aponta, PERESTRELLO (1996), deve-se sempre lembrar que o
paciente fora do seu ambiente cultural e social, desenraizado, desconhecido,
estranhando, torna-se com freqncia, melanclico, deprimido, desconfiado,
sentindo-se incompreendido e algumas vezes hostil abordagem mdica,
principalmente se esta acompanhada de instrumental agressivo e
desdenhoso.
Para muitos, a internao ameaadora, pois aprenderam que s se
hospitalizam casos graves ou fatais, um perodo de crise. Alm disso,
mobilizados por esses temores, muitos perdem um tempo precioso sem
procurar assistncia efetiva, mantidos por teraputicas duvidosas receitadas
por vizinhos, curiosos, empregados de farmcias, propagandas leigas
realizadas por figuras de sucesso, lderes espirituais, os quais, uma vez
identificados com a onipotncia divina, perdem a dimenso do que pode ser
real e espiritual e passam a agir como deuses onipotentes que curam tudo
pela palavra de Deus.
Ao se pensar na relao mdico-paciente, faz-se necessrio incluir
toda a larga gama dos sentimentos despertados nos inter-relacionamentos
que esto contidos em qualquer ato mdico, ficando compactados na
expresso mdico-paciente, a qual envolve, geralmente, muitas pessoas.
Sabe-se que o adoecer de um membro da famlia, alm de abalar as bases
de todos, leva principalmente o paciente a regredir, o qual reedita
ansiedades e fantasias prprias s da poca em que era criana, havendo

37
uma exacerbao destes sentimentos quando h necessidade de internao
hospitalar. Nesses casos, o paciente sente-se coagido e ameaado na
preservao de sua identidade, por enfrentar um ambiente fsico estranho,
com mudanas de hbitos alimentares, roupas que no lhe pertencem,
rostos no familiares, mudanas nos hbitos de higiene, investigaes
fsicas e bioqumicas muitas vezes demoradas e pouco esclarecedoras,
rotinas hospitalares que obrigam o paciente a assumir uma posio passiva
e portanto regressiva, no podendo fazer quase nada com autonomia, tendo
que ficar submetido s ordens e determinaes que lhe so dadas. Alm
disso, como bem aponta ZIMERMAN,(1992)
O surgimento da doena orgnica fica
acrescido

de

simblicos de

profundos
ordem

significados

psquica

que

esto investidos na formao da imagem


corporal e isso pode provocar que, alm do
sofrimento fsico, o paciente possa estar
sendo

invadido

desamparo,

medo,

por

sentimentos

confuso,

de

ansiedade,

culpa, vergonha e at humilhao por ter


"fraquejado" em ter adoecido ou pela dor
humana original em ter que reconhecer que
um mortal como qualquer outro. Por outro
lado, comum que uma doena somtica
tenha como desencadeante certas perdas

38
importantes de pessoas, objetos, afetos ou
valores, s quais o indivduo reage com o
sentimento de abandono e desesperana .
Nesse interjogo de fatos, afetos e espaos, se encontram as mentes
do mdico e de seu paciente. De acordo com KLEIN (1982), existe o
psiquismo primitivo e o psiquismo adulto trabalhando este ltimo em nveis
de realidade com noes de limite e de relatividade. O psiquismo primitivo
porm, funciona em nveis de onipotncia do bem e do mal, sem noes de
realidade e com conotaes de absoluto. Se o profissional de sade no
dialogar com o paciente, estimulando uma aliana do psiquismo adulto do
profissional com o psiquismo adulto do paciente, este em virtude da prpria
situao da doena que estimula aqueles estados regressivos, poder ficar
submetido ao seu psiquismo primitivo e merc de suas angstias
depressivas e paranides, s quais provocam intensa dor mental. Essa, por
sua vez, estimula descargas hormonais que iro, no substrato bioqumico do
paciente, favorecer prejuzos organo-psquicos. Nestas condies, deixar o
paciente isolado, excludo, sem contato com o profissional de sade e a
equipe,

simplesmente

medicado,

nessa

situao

de

abandono,

desconsiderao e tratamento parcial e incompleto, favorecer um mau


vnculo e uma atitude pouco colaborativa e indiferente por parte do paciente.
Se, porm as

partes adultas, do mdico e do paciente, se aliarem atravs

de dilogos e explicaes compreensveis, numa linguagem que o paciente


entenda, no sentido de compreender o que se passa dentro dele

39
realisticamente, todos os recursos de vida podero estar disponveis para
combater e vencer a doena, quando possvel e desejado pelo paciente .

1.3 A Visita Mdica

A visita mdica didtica uma prtica rotineira nos hospitais escola, a


qual contribui para a formao do mdico e do ainda estudante de medicina.
Um grupo de estudantes e residentes, sempre acompanhado de um
professor, participa das discusses clnicas beira do leito e dos exames
fsicos necessrios no s para elucidar o caso, mas tambm para que eles
possam aprender a identificar determinadas doenas atravs da palpao,
percusso, e ausculta. Como aponta DOBS (1997), se por um lado estas
atividades so muito importantes para o aprendizado da medicina, por outro
incomodam o paciente e muitas vezes os estudantes e residentes.
Em contato com professores e estudantes
vezes,

testemunhou-se

quando

estes

de medicina, inmeras

referiram

desconforto

constrangimento em ter que examinar um paciente na frente de pelo menos


outros seis alunos, pois sentiam que o mesmo ficava muito exposto,
vulnervel e submetido s leis daquele atendimento, que muitas vezes lhes
pareciam constrangedoras, humilhantes, expositivas e injustas.
Estas constataes so apontadas por diversos autores, no s em
relao ao desconforto que sentem os alunos no terceiro e quarto ano, mas,
e principalmente, os pacientes quando so examinados e tem seus casos

40
discutidos beira do leito, passando a interpretar o que ouvem dentro de
seu universo cultural e verbal, de sua lgica. Como exemplo, cita-se a visita
beira do leito do "Sr. Jos":
Um interno pega uma radiografia beira do leito e diz:... o Sr. Jos
tem algumas leses degenerativas na coluna cervical ; v-se o paciente
empalidecer e ficar com o olhar distante. Dias antes, fora internado por
apresentar dores muito fortes no brao. At ento, era sereno, solcito e
reservado. Quando a equipe sai da enfermaria, irrompe um choro
compulsivo e ininterrupto. Ao conversar-se com ele, diz:...estou condenado,
que ser de minha famlia... a palavra degenerativa, foi imediatamente
interpretada como cncer. Neste caso, ao invs de curar, a visita ao leito
provocou um trauma. Lacan (apud MILLER,1992) diz:
o pensamento consiste em algumas palavras
que introduzem representaes no corpo.
Isso tudo parece um labirinto. A questo
permanece: como uma palavra se introduz
no corpo?
Uma resposta possvel:
antes de tudo, existe uma maneira essencial
que a de se introduzir pelo ouvido. a
introduo

de

um

certo

nmero

de

significaes. Isso seria o sentido receptor. A


fala tambm est presente no corpo

41
medida que ele emissor. A hiptese de
Chomsky que a linguagem se desenvolve
como um rgo na espcie humana. Lacan
reitera que o ser humano nasce num
universo de linguagem e que certamente
existem palavras que se introduzem nos
corpos e que neles permanecem, enquanto
que

outras

se

dissipam;

prpria

experincia analtica demonstra: houve falas


determinantes

cujos

efeitos

marcaram

profundamente o funcionamento do corpo


(MILLER,1995).
Por que seria diferente durante a visita mdica beira do leito, quando
esta fala vem do lugar daquele que sabe, que conhece, que entende, que
pode curar e ferir, traumatizar e porque no matar a estabilidade que ali se
encontrava poucos segundos antes de ouvir, o que assustou, doeu,
perseguiu, culpou?
Esta questo do que falado

remete lembrana, de um

caminhoneiro de 27 anos, que foi internado no Pronto Socorro, com queixa


de muita fraqueza, dores de cabea e emagrecimento. Aps inmeros
exames, transferido para a Hematologia com diagnstico de leucemia
mielide, passando a fazer parte do grupo de candidatos ao transplante de
medula ssea. O mesmo tem 5 irmos, sendo 3 homens e 2 mulheres.

42
Todos os homens de sua famlia testados, apresentam-se incompatveis
como doadores e das duas irms, a medula da mais velha e da que mora
mais longe, que permite a doao para realizao do transplante. Comeam
a ser realizados os preparos com sesses intensas de quimio e radioterapia.
O paciente aguarda pacientemente as ordens mdicas, j bastante
emagrecido e careca. Surge ento, ao final da visita mdica, uma
brincadeira de algum da equipe, que ao despedir-se diz:..."olhe l, hein...
daqui a uma semana o tom de sua voz ir mudar, voc ficar com a voz
fina"...(fazendo uma aluso medula feminina que ele iria receber). A famlia
por sua vez, tentando "amenizar" o clima de tenso e dando nfase
brincadeira, que se repetiu inmeras vezes em outros contatos com o
paciente, trocou o relgio masculino do caminhoneiro por um feminino,
passou a trazer-lhe bonecas e a rir e brincar com o que era muito
srio...alm de que, se o grande sucesso de todo o procedimento estava
ligado aceitao da medula e no sua rejeio, eles tendiam ao malogro.
Todas essas informaes foram trazidas pelo prprio paciente nos
atendimentos psicolgicos realizados, ficando tudo explicado por ele, como
sendo castigo por ter, no passado, engravidado uma moa e no tendo se
casado com ela, a mesma realizou um aborto. Ser? Todas essas questes
relacionadas identidade do paciente, foram perdidas de vista... Finalmente,
para completar o quadro, ele foi avisado por outra pessoa da equipe que
receberia sesses muito intensas de radioterapia, alguns dias antes do
transplante e que elas seriam muito importantes para aumentar as chances
da no rejeio da medula mas.. que ele iria ficar estril (esta ltima

43
informao foi dada na porta do quarto, quando a mdica j estava de sada,
segundo relato do prprio paciente). Estas constataes trazem tona, a
necessidade de serem trabalhadas e apontadas todas essas questes para
a equipe, pois um distrbio somtico, leva, indubitavelmente a uma
alterao psquica, que dependendo de como for conduzida, cuidada e
tratada, levar a outro distrbio somtico, haja vista que essas questes j
esto provadas nos recentes estudos da

psicoimunoneurobiologia. Alm

disso, fica ressaltada a importncia das relaes humanas no tratamento,


no que diz respeito a compreenso, respeito, ajuda e principalmente
sensibilidade com os pacientes no enfrentamento de suas doenas.
Como diz FREIRE COSTA ( 1991):
sem ultrapassar as fronteiras do
consultrio e da reflexo psicanaltica pura
e sem ainda trair os limites do pensamento
Freudiano o objetivo colocar a Psicanlise
a servio de alguma coisa que seja
humanamente til. Pensar naquilo que
humanamente til, significa dizer pensar
naquilo que pode fazer com que a gente
viva melhor e mais feliz. Se o objetivo da
Psicanlise no for o de ajudar as pessoas
a lidar da melhor maneira possvel com o
seu

sofrimento,

para

que

serviria

44
Psicanlise?

Psicanlise

objetivamente

encontrar

visa

verdadeira

verdade do sujeito, sendo tudo o mais


absolutamente indiferente.
Conhec-la e aplic-la favorecer uma relao mais harmnica nessa
via de mo dupla to delicada e importante mdico-paciente.
1.4 Reviso da Literatura

SYLVIUS (1679) ou seja, h trs sculos j dizia que a apresentao


dos casos que acontecem beira do leito evitam a passividade, o
dogmatismo e uma viso estreita e vazia da medicina. Acrescentou que
longe do leito, os estudantes recebiam uma mensagem profunda porm
perniciosa sobre o valor dos pacientes. Uma visita beira do leito fornece
uma oportunidade de encorajar, exemplificar valores e atitudes de
sustentao.
OSLER (1903), h um sculo, dizia que beira do leito era a arena
principal da educao mdica, que no deveria haver ensino sem um
paciente como texto e que o melhor ensino aquele dado pelo paciente .
ROMANO (1941), usou entrevistas estruturadas e indicadores clnicos
de stress para avaliar os efeitos das apresentaes ao p do leito. Em um
levantamento com 100

pacientes internados no hospital Peter Bent

Brigham, ele percebeu que dezesseis pacientes mostraram sinais objetivos


de tenso, 13 estavam

sem stress ao ouvirem suas histrias serem

recitadas e sete estavam perturbados por terem de permitir um exame fsico

45
publicamente. Sessenta e nove pacientes estavam presentes na discusso
do caso e todos acharam isso tranqilizante, reanimador.

Concluiu que,

quando conduzida com tato e simpatia, no uma experincia emocional


traumtica para os pacientes, mas os informa e lhes d maior segurana.
CHRISTIAN (1949), no deixou dvidas sobre os mtodos de ensino
do Dr. Osler; relata que ele ia ao leito do paciente, ficava em p ou s vezes
se sentava numa cadeira, prximo cabeceira, do lado direito do paciente.
Cumprimentava-o de maneira muito afetiva e se era um paciente novo,
perguntava sobre sua histria, levantando-a . A posteriori o interno
apresentava os dados que havia colhido, discutiam-se os aspectos mais
importantes os quais tinham mescladas explicaes ao paciente para que
ele no se sentisse mistificado ou assustado.
KAUFMAN et al (1956)

usaram uma entrevista estruturada para

detectar os efeitos emocionais da visita mdica e cirrgica. Embora, grupos


de mdicos sejam geralmente bem tolerados, os pacientes ficam
preocupados com os jarges

usados. Visitas cirrgicas, provocam mais

ansiedade, porque os membros juniores da casa, so criticados na frente


dos pacientes. Os achados destes autores confirmaram as suas suspeitas
que os pacientes menos instrudos, ou seja, com nvel de escolaridade mais
baixo ficam menos satisfeitos com as apresentaes beira do leito. Essa
insatisfao pode ser explicada, a princpio, em parte como um desconforto
com a complexa terminologia mdica. Em contraste, os autores ficaram
surpresos ao encontrar que os pacientes negros ficavam mais satisfeitos
com as apresentaes beira do leito do que seus colegas brancos.

46
PAYSON et al (1965) apontaram quanto o estritamente mdicas so as
visitas de ensino e quo pouco se toca nos aspectos social e psicolgico
das doenas.
SIEGLER (1978) ressaltou a importncia de ver o paciente como um
sujeito, em vez de um objeto, o que facilita o objetivo pedaggico de
humanizar os cuidados mdicos. Juntos, o estudante e o professor norteiam,
modelam o comportamento do mdico ideal, o qual no somente faz
prescries, mas tenta a tarefa mais difcil que a de entender os
problemas, formulando-os em questes que podem ser respondidas e
finalmente encontrando a resposta.
LINFORS et al (1980) avaliaram 50 pacientes internados num hospitalescola aps a visita beira do leito, e relataram que a maioria (95%) referiu
que as visitas ofereciam uma experincia positiva e que deveriam ser
continuadas. Trinta e trs pacientes (66%) disseram terem obtido maior
compreenso de suas doenas como resultado dessas visitas. Um tero
expressou preocupao por no ter sido avisado sobre a ocorrncia da
visita, levando os autores a recomendar que os pacientes deveriam ser
informados antecipadamente sobre as mesmas. Cinco pacientes (10%)
ofereceram sugestes para melhorar a atividade, solicitando que os mdicos
se apresentassem, dissessem qual era o propsito das visitas, que fossem
sensveis necessidade de traduzir termos tcnicos e que no se
alongassem demais nas discusses para no cansar o paciente, enfatizando
que a visita deveria requerer ateno especial para os sentimentos dos
pacientes. Os autores tambm destacam que a crena de alguns mdicos

47
no sentido de no envolver alguns pacientes nas decises tomadas sobre o
seu tratamento e de realizar a discusso do caso na ausncia do paciente
uma maneira chauvinista de tratar; dizem estar convencidos que os mdicos
assistentes esto mais capacitados em ver o paciente como um todo
quando o vem e interagem com ele atravs da apresentao do caso.
Referem discordar de alguns autores os quais dizem que os mdicos e
estudantes no deveriam discutir seus problemas associados coleta de
dados e interpretaes na frente do paciente, mesmo que este j tenha uma
idia do que se trata. Acreditam que o envolvimento ativo do paciente, como
tambm suas observaes e consideraes podem levar a uma relao
mdico-paciente mais madura alm de poder demonstrar aos estudantes
que a medicina algo feito com o paciente e no no paciente.
Estes mesmos autores ressaltaram que a quantidade de informaes
de dados de laboratrio enorme e que funcionrios e estudantes querem
entender e manipular tais informaes. Isto leva a um afastamento para a
sala de aula para listar e entender os dados, levando a um afastamento do
paciente.

Referiram

que

sombras

substituem

substncia

consequentemente o prprio paciente cujo corpo gerou todos esses


nmeros,

torna-se assim praticamente invisvel. Propuseram que sejam

evitadas formas de agir como se a doena tivesse uma existncia


independente do paciente.
Algo complementar foi tambm constatado por WARTTAMN (1983) et
al em seu trabalho sobre visita mdica, o qual demonstrou que os pacientes
estavam satisfeitos com as informaes cientficas relativas medicao,

48
mas estavam insatisfeitos com

a comunicao dos mdicos durante a

visita.
WISE et al (1985) usaram questionrios e entrevistas para estudar a
reao subjetiva dos pacientes para as visitas de trabalho realizadas pelos
residentes num hospital comunitrio. Os pacientes enxergaram a visita
beira do leito como uma experincia positiva e reconfortante.
BRODY et al (1989) tambm observaram em seu trabalho que a
satisfao do paciente no que diz respeito relao mdico-paciente era
maior

quando

havia

uma

orientao-educao

dirigida

ele,

aconselhamento sobre estresse e informaes sobre sua doena, de que


quando eram priorizados dados e informaes somente sobre teraputica,
medicamentos e exame fsico.
LERMAN et al (1989), em trabalho desenvolvido sobre as trocas de
informaes entre mdicos e pacientes em visita mdica, concluram que
quanto maior a troca de informaes, com o paciente, melhor sua
compreenso, aumentando sua confiana, seu controle sobre a doena e
sua expectativa de melhora. Isto aponta para quanto uma " visita" pode ser
eficiente e ajudar na recuperao do paciente internado, desde que o
mdico conte com subsdios, recursos internos e externos que o ajudem.
VERHAAK (1989) constatou que a capacidade extra do mdico em
utilizar tcnicas de comunicao,

fez com que conseguisse detectar as

doenas somticas de origem psicognica. Entre essas tcnicas estavam a


ateno, interesse, capacidade para esclarecer queixas, escutar o paciente,
atitude centrada no paciente.

49
SIMONS et al (1989) estudaram os efeitos fisiolgicos e psicolgicos
da visita ao p do leito em vinte pacientes admitidos na Unidade de Terapia
Intensiva adulta do Servio de Ensino da Faculdade de Medicina do Hospital
Universitrio do Estado da Pensilvania que tinham suspeita de infarto do
miocrdio, ou doena cardaca isqumica. Os pacientes com choque
cardiognico, estado mental alterado ou falncia respiratria, que requeriam
respirao mecnica foram excludos. A apresentao beira do leito no
foi mencionada para os pacientes como foco do estudo. Apenas se dizia que
eles estariam participando de um estudo para avaliar o grau de estresse na
UTI . A equipe que passava visita, composta por um cardiologista, um
residente, e trs internos tambm tinha cincia que os pacientes estavam
participando de um estudo, mas no tinha conhecimento do objetivo.

presso arterial e a pulsao eram monitoradas continuamente, a intervalos


de um minuto, sendo este monitoramento iniciado 30 minutos antes da
apresentao.

Registros

eram,

obtidos

quinze

minutos

antes

da

apresentao, 5 minutos durante a apresentao e 15 minutos depois da


apresentao e final da discusso. Buscaram tambm

detectar o estresse

atravs da medida da presso arterial do pulso e da norepinefrina circulante.


Destacaram que a apresentao beira do leito um mtodo de tempo
nobre para ensinar a medicina, validar a histria clnica e demonstrar
achados-chave sobre o exame fsico mas que, principalmente, ela serve
como interao entre o mdico e o paciente. Os investigadores buscaram
detectar ansiedade usando o Inventrio de Ansiedade Trao - Estado de
Spielberger o qual mede, subjetivamente sentimentos de apreenso,

50
nervosismo, tenso e preocupao. Os autores do estudo constataram que
as apresentaes beira do leito indicaram um nvel relativamente baixo de
ansiedade subjetiva . Havia um consenso entre esses 20 (vinte) pacientes
do estudo os quais referiram terem ficado contentes com a apresentao
beira do leito, que as visitas os ajudaram a compreender seus problemas de
sade e que tais apresentaes

no provocaram nenhuma resposta de

estresse nos pacientes, no provocaram alteraes na freqncia cardaca,


nem na norepinefrina circulante exceto quando, depois da visita mdica `a
beira do leito os pacientes se sentaram e mantiveram postura ereta. Esta
alterao na postura e conseqente aumento de 27% da norepinefrina
circulante comparada com a detectada nos pacientes antes da visita e que
se encontravam sentados no leito, com postura curvada foi interpretada
como tendo ocorrido pela mudana da postura corporal e no ao bem estar
do paciente resultante da ateno dispensada pela equipe durante a visita.
Apenas encontraram um pequeno, mas significativo, crescimento na
presso sistlica e diastlica do sangue, a qual foi associada com a
apresentao beira do leito, porm o nvel de ansiedade subjetiva
detectado foi baixo. Sob as perspectivas dos pacientes, o aspecto mais
satisfatrio das visitas beira do leito era a troca de informaes entre o
mdico e o paciente.
Nesse mesmo estudo, SIMONS (1989)
autores)

que

buscou

determinar

citou trabalho (sem citar

respostas

cardiovasculares

simpatoadrenais frente a um estresse mental. Medidas hemodinmicas e de


catecolaminas foram feitas em 30 homens normais antes, durante e aps

51
um teste de estresse mental. Nestes, foram achados aumentos significativos
nos batimentos cardacos, na mdia da presso arterial e na resposta
cardaca

como

resposta

ao

stress

mental.

As

concentraes

de

norepinefrina aumentaram 25% e a epinefrina em 95%. Essas mudanas


eram acompanhadas por um sentimento subjetivo de ansiedade. Nesses
pacientes, o valor mdio da norepinefrina era de duas vezes os valores
normais dos adultos acompanhados em Ambulatrio .
MILLER E HAFNER (1991) observaram que, durante a visita mdica a
pacientes com quadro de lombalgia crnica, o aumento do nmero das
visitas mdicas aumentava sua ansiedade uma vez que esse aumento era
correlacionado pelos pacientes com um agravamento do quadro.
LEHMANN et al (1997) em estudo randomizado realizado com 182
pacientes, durante trs semanas, no Johns Hopkins Medical Institutions,
buscaram comparar os efeitos da visita mdica beira do leito sobre a
percepo e satisfao dos pacientes com e sem discusso beira do leito.
Desses, 95 pacientes tiveram seus casos discutidos beira do leito e 87
pacientes ficaram sob os cuidados do grupo que discutiu seus casos na sala
de conferncia. Puderam constatar que os pacientes que tiveram seus
casos discutidos beira do leito, estavam mais aptos a relatar o que seus
mdicos haviam explicado sobre seus problemas; no sendo a diferena
porm, estatisticamente significante em relao ao outro grupo. Daqueles
que tiveram discusso beira do leito, 87% referiu no sentir-se triste, que
os mdicos deveriam continuar a prtica de fazer apresentaes beira do
leito; 50% referiu que a apresentao beira do leito os ajudou a entender

52
suas doenas e 50% referiu que a terminologia mdica utilizada durante a
apresentao muito confusa e uma minoria disse que a primeira proposta
daquele tipo de atividade, visava ensinar estudantes

e residentes de

medicina a melhorar seus cuidados mdicos . Mudanas especficas na


conduta da apresentao beira do leito foram recomendadas por 46% dos
pacientes desse grupo, os quais reivindicaram o direito de poder falar mais
nas discusses de seus casos. Recomendaram tambm, que os mdicos da
equipe deveriam apresentar-se, que deveria haver um nmero menor de
mdicos, que deveria ser mais respeitada a privacidade dos pacientes e que
os mdicos deveriam pedir permisso aos pacientes para conduzir uma
apresentao beira do leito. No que diz respeito s diferenas na
percepo da visita com discusso beira do leito, considerando etnia e
escolaridade, constatou-se que, geralmente, negros tinham percepes mais
favorveis que brancos e pacientes com nvel educacional mais baixo
ficaram menos satisfeitos do que os pacientes melhor educados A grande
maioria, em ambos os grupos, referiu que seus mdicos lhes explicaram
seus exames e medicaes adequadamente e que os trataram com
respeito. Do mesmo modo, os grupos tiveram altos graus de satisfao e ,
em torno de trs quartos dos pacientes, em ambos os grupos, disseram que
as visitas mdicas da manh foram positivas, satisfatrias e no provocaram
preocupao. Em torno de 90%, disse que seus cuidados no poderiam ter
sido melhores. Na anlise por grupo e por semana, constatou-se que os
pacientes que tiveram visita beira do leito, tiveram, de uma maneira mais

53
consistente, percepes favorveis e satisfao, embora no tenha havido
significncia estatstica.
J em nosso meio,

BRESCIA et al (1997) em estudo exploratrio

sobre a percepo do paciente em relao visita mdica realizado na


Clnica Vascular do Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da USP a visita mdica com o modelo tradicional vigente em
hospitais-escola, apontou aumentar a ansiedade de 100% dos 20 sujeitos
participantes do estudo; 70% referiu no compreender o que os mdicos
diziam, a no ser em raras ocasies; 70% disse no ter liberdade para dizer
coisa alguma durante a visita mdica e ao serem indagados se teriam
vontade de participar da visita mdica de alguma forma, 70% referiu que sim
e 30% no. Dos que manifestaram desejo de participar, 71% gostaria de
receber mais informaes sobre sua doena, 14% queria informaes mais
precisas sobre a cirurgia e 15% no soube especificar que tipo de
participao ou informao gostaria de receber. Indagados sobre o que
gostariam que fosse abordado durante a visita mdica, 50% referiu que
gostaria de receber informaes sobre seu prprio caso ou ter dados para
entender melhor o que dito. Quanto ao que mais lhes agradava na visita
mdica, 65% referiu ser o fato de receberem ateno, enquanto 30%
valorizou ser o momento em que podiam receber informaes e 20% relatou
nada lhe agradar na visita. Quanto ao que mais os desagradava na visita
mdica, o que recebeu maior escore, foi a falta de interao entre mdicos e
pacientes, bem como a falta de informao. Por outro lado, o estudo aponta
que pareceu constituir-se uma fonte de ansiedade a presena de muitos

54
profissionais, estudantes e a discusso que ocorre a respeito dos dados de
exames, diagnsticos e condutas. Os pacientes referiram sentir-se
"cobaias", "objetos de estudo", carentes de informao e sem condies de
compreender o que dito.
QUAYLE(1998) em estudo preliminar realizado com 2 grupos de 30
gestantes hipertensas internadas na Clnica Obsttrica do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, sobre as opinies das mesmas
em relao a internao e a visita mdica, chamou a ateno para algumas
colocaes feitas por pacientes que referiram ficar trmulas ao terem que
dar informaes para os mdicos durante a visita, fazendo com que sua
presso arterial se elevasse, assim como outra que relatou " muito chato
no poder perguntar nada e ter que responder tudo o que perguntam, e
ainda por cima estar vendo um mdico brigar com o outro. No gostei de ver
o mdico Y levando bronca na frente de todo mundo". Outra paciente se
queixou: "o mdico faz a pergunta mas no quer ouvir a resposta. S queria
ouvir o que ele queria, no a resposta inteira; ele arrogante e me deixou
com raiva". A autora ressalta que h intensa troca de informaes entre os
profissionais, mas o que dito permanece freqentemente inacessvel para
o paciente. Seu interesse em saber sobre o seu estado no
necessariamente valorizado no momento da visita, o que pode gerar uma
expectativa ansiosa. Finaliza observando que se bem utilizada, a visita
mdica pode e traz inmeros benefcios para o paciente, tendo
repercusses significativas em seu tratamento, em sua recuperao e em

55
sua capacidade de assumir, quando possvel, a responsabilidade por sua
parte no tratamento, favorecendo a aderncia.
Cabe lembrar que o CREMESP ao realizar recomendaes especficas
em relao ao denominado "paciente didtico" e considerando que a prtica
da visita mdica

pode revelar-se:

"impiedosa e antitica, alm de

perniciosa ao estado psquico do paciente " e que "so inviolveis a


intimidade, a vida privada, a honra e a dignidade das pessoas" , sugere:
Aos mdicos, professores e estudantes
que durante suas prelees, aulas ou
observaes, abstenham-se de comentrios
alm dos exigidos para obteno dos dados
anamnticos e semiticos indispensveis,
reservando-se para em separado, proceder a
discusso do caso, diagnstico diferencial,
hiptese

diagnstica

prognstico

alm

supracitadas,
constrangimento

afim
que

teraputica

das
de
tal

consideraes
evitar
prtica

possa

acarretar
Como caso particular deste contexto geral, existe uma prtica
tradicional didtico-assistencial

nas escolas mdicas que a da visita

mdica em grupo beira do leito. Acompanhados por um preceptor, ou por


um mdico qualificado, os alunos de medicina e profissionais da clnica, vo
de leito em leito apresentando os casos previamente selecionados para

56
serem analisados. Os dados de identificao do paciente so apresentados
pelo interno e residente responsveis pelo leito, seguindo-se o que se
denomina uma "discusso" clnica e didtica dos aspectos trazidos, visando
o aprendizado dos profissionais envolvidos e o estabelecimento de condutas
teraputicas para cada paciente que ocupa um determinado leito de
enfermaria. O tempo de durao da visita beira do leito varivel para
cada paciente, havendo a apresentao de exames, hipteses diagnsticas,
tratamento proposto, evoluo, prognstico dados da literatura e explicitao
da experincia daquele que conduz a visita. Nesse sentido, se por um lado a
visita mdica beira do leito altamente didtica, por outro, deixa a desejar
no que diz respeito aos aspectos assistenciais e da relao mdicopaciente.
Desta forma, h na literatura uma percepo de que esta relao
precisa ser aprimorada, uma vez que ela tem reflexos diretos na evoluo
clnica de cada paciente.
Este estudo se justifica para verificar a influncia da visita mdica com
discusso ao p do leito e sua repercusso na recuperao do paciente.
Sabe-se que cada paciente ali internado e cuidado, tem uma histria, uma
vivncia pessoal e individual dessa histria e um aparelho psquico repleto
de afetos, interferindo em todo o processo de tratamento e cura. As
perspectivas de vida psquica, bem como a forma de lidar com perdas e
perigos, sejam eles externos ou internos so avaliados pela aplicao de
dois testes projetivos, que visam acrescentar aos aspectos objetivos formais

57
colhidos pelos mdicos e os aspectos subjetivos informais presentes em
cada sujeito ali internado.
Ressalta-se que foi realizado estudo piloto no sentido de ajustar as
necessidades e possibilidades de realizao deste trabalho, com a
populao escolhida. Alm disso, o mesmo passou do nvel de mestrado
para o nvel de doutorado, tendo porm sofrido uma correo metodolgica
no sentido da escolha das doenas, uma vez que se levantou a questo que
se houvesse uma escolha aleatria dos pacientes da enfermaria da Clnica
Mdica Geral, o que caracterizaria o estudo como sendo duplo cego, levaria
a falha metodolgica da incluso na amostra de doenas mais graves com
doenas menos graves, cuja comorbidade, certamente comprometeria os
resultados da escala de ansiedade e depresso utilizada. Por esse motivo,
ficou definido que o estudo somente seria realizado com pacientes
portadores de doenas crnicas menores e agudas maiores, cuja definio
ser encontrada na metodologia a seguir.
.

58

2 Objetivos

II. Objetivos

59
Os principais propsitos deste estudo, so :
1. A avaliao dos efeitos positivos ou deletrios da visita mdica
em grupo beira do leito sobre

os

pacientes da Enfermaria de

Clnica Mdica Geral.


Para isto levantou-se a seguinte hiptese: a visita mdica pode
contribuir para melhorar ou piorar a ansiedade e a depresso j contidas e
instaladas no paciente, dependendo da forma como ela executada.
2.

Atravs da avaliao do item 1, testar um

ensino-mdico hospitalar que

modelo

de

priorize a considerao do paciente

enquanto sujeito.
Para discriminar esses efeitos, so utilizados os seguintes indicadores:
a)

Questionrio de Avaliao da Internao do paciente da Clnica

Mdica Geral (QAIPCMG) para verificar a satisfao dos pacientes


relao ao atendimento hospitalar que efetivamente recebem.
b) Avaliao da ansiedade e depresso dos pacientes do estudo
sua relao com a situao de visita mdica e internao .

em

60

3 Casustica e Mtodo

61

III . Casustica e Mtodo


3.1. Populao estudada
A populao-alvo desse estudo foi composta por pacientes internados
na Enfermaria de Clnica Geral do Hospital das Clnicas da FMUSP que se
localiza no 6 andar do Instituto Central do Hospital das Clnicas e se divide
em duas alas: Norte e Sul, constituindo-se por um total de 48 leitos
divididos aleatoriamente em grupos de 12 leitos cada, denominados por
quatro cores (verde e azul -ala Sul; amarelo e vermelho- ala Norte).
A Clinica Geral destaca dois assistentes por grupo, por semestre, que
se responsabilizam pela superviso dos casos internados em cada grupo e
assistncia didtica de alunos e residentes que passam a cada dois meses
pela enfermaria.
Na ala Norte atendem dois grupos de mdicos e

na ala Sul atendem

outros dois grupos.


Foram estudados 95 pacientes na faixa de 16 a 65 anos, no perodo
de Abril de 2000 a Novembro de 2001 divididos em 3 grupos.

3.1.1. Critrios de incluso:


A incluso de cada paciente em um ou outro grupo,
aleatria; apenas verificou-se com as equipes

foi totalmente

mdicas e

com a

enfermagem , a gravidade da doena que o acometia antes da entrevista


e se o paciente estava internado j h uma semana e no mais do que
duas.

62
O diagnstico considerado para a participao na pesquisa, foi o de
internao , que preencheu

os requisitos de classificao no quadro de

doenas crnicas menores e agudas maiores.


Entende-se como doenas crnicas menores , todas as doenas que
podem ser de longa durao, porm pouco incapacitantes, com boa
possibilidade de controle e sem comorbidade.
Como exemplo de doenas crnicas menores pode-se citar:

Lpus

Eritematosos Discide, Esquistossomose, Asma, Hipertenso Arterial


Sistmica, Diabetes tipo II, Prpura no trombocitopnica idioptica,
Sndrome do clon irritvel, Artrose no especificada.
Entende-se como doenas agudas maiores, casos agudos que de
certa forma ameaam a vida e por isso exigem internao.
Como

exemplo

de

doenas

agudas

maiores

pode-se

citar:

Broncopneumonia, Meningite, Hepatite infecciosa, Polimiosite, Hemorridas


com complicaes, Abcessos pulmonares, Gastrite hemorrgica aguda,
Pneumonites e Mialgias.
Optou-se por escolher pacientes com doenas crnicas menores e
agudas maiores, por considerar-se que pacientes com doenas crnicas
maiores e agudas menores teriam ndices de ansiedade e depresso muito
dspares o que remeteria uma falha metodolgica.

3.1.2. Critrios de excluso:

63
Foram excludos do presente estudo, pacientes portadores de doenas
neuro-psiquitricas e/ou que tenham tentado suicdio, uma vez que o tipo de
patologia

apresentada

poderia

promover

um

comprometimento

da

percepo e consequentemente a forma de vivenciar a internao o que


poderia direcionar os resultados, independentemente da varivel

visita

mdica estudada.

3.1.3. Aspectos ticos:


De acordo com a Resoluo CNS/1.996 de 10/10, elaborou-se um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 1) que foi lido e
assinado pelos sujeitos da pesquisa, onde informou-se sobre o contedo,
objetivos, mtodo empregado, assim como garantia de sigilo sobre os dados
coletados, voluntariedade do sujeito quanto sua participao e o grau
mnimo de risco.
Esse termo foi feito em duas vias, tendo sido uma entregue ao sujeito
da pesquisa e a outra ficado sob responsabilidade do pesquisador.

3.1.4. Grupos do estudo:


Os 95 pacientes estudados foram divididos em trs grupos assim
constitudos:
v Grupo G0 : 36 pacientes que tiveram visita sem discusso beira do
leito.
v Grupo G1: 34 pacientes que tiveram visitas com discusso beira do
leito.
v Grupo G2: 25 pacientes que tiveram visitas com discusso beira do
leito sob um novo modelo.

64

3.2. Procedimentos na visita mdica:


Os grupos de profissionais da Clnica Mdica Geral procedem da
seguinte forma na Enfermaria:
Grupo G0: passa visita e no discute beira do leito:

Algum da equipe apresenta o paciente,

idade, queixa principal ,

alterao do exame fsico.


Todo o grupo (2 assistentes, 4 R2, 6 internos, 1 fisioterapeuta, 1
enfermeira e 1 psicloga) se dirige uma sala para discutir o caso.
Aps a discusso clnica, o interno e ou residente comunica as novas
diretrizes do caso ao paciente.

Grupo G1: passa visita e discute beira do leito:

Algum da equipe (interno ou residente) apresenta o paciente, idade,


queixa principal , alterao do exame fsico.
Todo o grupo (2 assistentes, 4 R2, 6 internos, 1 fisioterapeuta, 1
enfermeira e 1 psicloga)

permanece beira do leito.

D-se ento, a discusso do caso, levantando-se

hipteses

diagnsticas, ou mesmo fazendo-se citaes da literatura cientfica


pertinente,

morbidade

possveis

complicaes

frente

alguns

procedimentos propostos pelos residentes ou internos responsveis pelo


leito.

65
Tudo isso na frente do paciente, porm sem dirigir-se a ele e sem
explicar-lhe sobre o que esto falando.
O alvo da discusso a doena e toda a ateno dirigida ao
professor ou assistente responsvel.
H grande preocupao em demonstrar conhecimento e capacidade
clnica objetiva na conduo do caso
As comunicaes do rumo do tratamento, so feitas pelo interno ou
residente responsveis por aquele leito, aps o trmino de toda a visita; ou
seja, da passagem por todos os leitos pertencentes aquele grupo.

Aps a coleta dos grupos G0 e G1 estar finalizada, definiu-se que os 25


pacientes de um novo grupo G2 receberiam discusso beira do leito com
o novo modelo proposto para teste. Assim sendo, o estudo, inicialmente
observacional, passou a ser de interveno (Vide orientaes para equipe
ANEXO 6)

Grupo G2 : passa visita e discute, beira do leito procedendo da


seguinte

forma:

Que haja um mdico responsvel pela assistncia do paciente do incio


at o fim de sua internao e que ele se apresente como tal, sendo este um
Residente.
Que o paciente j tenha sido avisado por seu mdico quando haver
visita mdica beira de seu leito, e que tenha cincia de seu direito de

66
participar e perguntar qualquer coisa que queira saber sobre o seu
tratamento, bem como possa discordar caso no concorde com alguma
deciso. importante que o paciente saiba que a equipe se reunir para
conversar sobre o seu caso e pensar sobre o seu tratamento e que o
mesmo ser informado pelo seu mdico, aps o trmino da reunio, sobre o
que foi proposto pela equipe.
Que durante a visita mdica beira do leito, o paciente seja convidado
a sentar-se para participar de sua visita mdica, sempre que possvel, seja
apresentado equipe, que a equipe se apresente, ( na primeira

visita)

sendo este tratado pelo nome que mais lhe for familiar,(j sabido e
informado por seu mdico) . A discusso do caso evitando-se a utilizao de
termos tcnicos ininteligveis e muitas vezes persecutrios, que se olhe,
oua e considere as colocaes do paciente, podendo o mesmo fazer
perguntas e opor-se a qualquer tipo de procedimento ou tratamento
propostos.
Que,

aps discutir o caso, se obtiver indicaes de intervenes,

exames ou qualquer outro procedimento, ele informe ao paciente o que est


sendo proposto, verifique a compreenso, esclarea as dvidas e tome o
consentimento do mesmo, independentemente do paciente j ter assinado
um termo de consentimento autorizando submeter-se a tudo o que for
necessrio, antes da internao.
Que se evite continuar a discusso do paciente do leito anterior no
paciente do leito seguinte

que est sendo visitado. Caso seja um caso

instigante e inevitvel a continuidade da discusso, que a equipe saia da

67
enfermaria, tome o cuidado de fechar a porta e discuta com discrio no
corredor. Mas, na medida do possvel que proceda a discusso mais
aprofundada numa sala parte.
Portanto, o alvo da discusso o paciente e toda a ateno e considerao
dirigida a ele .

3.3. Caracterizao da Amostra:


Os grupos so homogneos, quanto s seguintes caractersticas:
distribuio por gnero, etnia, idade, escolaridade, estado civil, nvel scioeconmico , religiosidade e internaes anteriores.
Na populao estudada, houve predomnio do gnero feminino 63,89%.
Quanto etnia, a cor de pele mais auto referida foi morena 46,31%,
tendo sido entendida e assinalada para anlise estatstica

como parda,

pertencendo portanto etnia negra . A segunda etnia mais prevalente foi a


branca (40%).
Quanto idade, no G0 grupo sem discusso beira do leito a idade
mnima de 16 e a mxima de 62 anos, com mdia de 36,83 e desvio
padro de 12,24; no G1, grupo com discusso beira do leito, a idade
mnima de 18 anos e a mxima de 65 com mdia de 38,47 e desvio
padro de15,47 ; e no grupo G2, grupo com novo modelo de discusso
beira do leito a idade mnima de 16 e a mxima de 61 anos, com mdia de
40,56 e desvio padro de 11,47.

68
A maior parte da populao 57,89% tem ensino Fundamental, 25,26%
ensino Mdio e 7,36% ensino Superior. A diferena de pacientes
funcionais (pacientes que s sabem escrever o prprio nome).
Quanto ao estado civil 49,47%

de casados, 7,36% amasiados,

24,21% solteiros, 5,26% vivos, 3,15 divorciados e o restante, outros.


As classes sociais mais prevalentes nos trs grupos, 69,47%, so a C
e D, de acordo com a classificao Associao Brasileira dos Institutos de
Pesquisa de Mercado (1997) ABIPEME.
A quase totalidade dos pacientes, 98,94% referiu ter f em Deus.
Quanto distribuio das religies na amostra do estudo, 62,10% de
catlicos e 27,36% de evanglicos o restante ficou entre agnsticos e
kardecistas.
No que diz respeito familiaridade com o ambiente hospitalar, a grande
maioria dos pacientes, 67,36% j esteve internada com a ressalva de que a
maior parte da populao dos sujeitos do estudo do gnero feminino e
32,63% refere ter filhos e ter sido esta sua internao anterior.
Quanto distribuio das doenas, o grupo sem discusso beira do
leito chamado de G0 foi composto por 36 pacientes. Destes, 47,2% eram
portadores de doenas Crnicas Menores e 52,8% de doenas Agudas
Maiores. O grupo com discusso beira do leito, denominado de G1, era
composto por 34 pacientes, dos quais 17, ou seja 50% apresentavam
doenas Crnicas Menores e os outros 17 ou 50% doenas Agudas
Maiores. O grupo experimental, chamado de G2 o qual trabalhou com novo
modelo de visita e discusso beira do leito, foi composto por 25 pacientes

69
e teve 36% de pacientes com doenas Crnicas Menores e 64% de
pacientes com doenas Agudas Maiores.

3.4. Instrumentos
3.4.1. Escala de Ansiedade e Depresso para Hospital Geral
HAD (Hospital, Anxiety and Depression, 1983.)
Validada e traduzida para o portugus, sob a autorizao de seus
autores, por psiquiatra com treinamento no Reino Unido. Duas pessoas
leigas, bilinges retraduziram o instrumento para o ingls, chegando a um
resultado final de consenso.
Escala vlida como medida de gravidade das desordens de humor,
podendo ser usada repetidamente, nas visitas subsequentes, dando ao
mdico informaes teis referentes ao progresso.
O conceito de anedonia predominante na escala e cinco (5) dos sete
(7) itens da subescala, relataram a perda da resposta do prazer. A anedonia
tem maior significao e mais importante do que a tristeza ou a
desmoralizao, sendo a caracterstica central da psicopatologia da doena
biognica suave. Contm 14 questes do tipo mltipla escolha as quais so
compostas por duas subescalas para ansiedade e depresso, com sete
itens cada. A pontuao global em cada subescala vai de 0 a 21 (ANEXO 2)
e

foi primariamente desenvolvida para ser aplicada a " pacientes de

servios no psiquitricos de um hospital geral".


Suas principais caractersticas so:

70
trata-se de escala breve, podendo ser facilmente aplicada; solicita-se ao
paciente que procure responder as perguntas pensando em como se
sentiu durante a ltima semana,

em que esteve internado para no

aumentar seu ndice de ansiedade no dia.


ter conceitos separados em emocionais e de doena somtica.
os

conceitos

de

depresso

ansiedade

so

apresentados

alternadamente, para no induzir a nenhuma resposta .


conceito de depresso encontra-se centrado na noo de anedonia o
qual se destina a detectar graus leves de transtornos afetivos em
pacientes sem distrbios ou diagnsticos psiquitricos.
Considerando-se o processo de internao e as possibilidades de que
o(a) paciente pudesse inibir-se ou ter dificuldade de compreender a escala,
as questes foram lidas em voz alta pela pesquisadora, explicando-se que
as leria como se fosse ele (a) prprio(a) falando para si.

3.4.2. Questionrio de Avaliao de Internao do Paciente da


Clnica Mdica Geral ICHC(QAIPCMG) (pr e ps visita) (ANEXO 3). Este
instrumento foi criado pela autora da pesquisa para investigar dados scio
demogrficos e pessoais:
nome, gnero, idade, etnia, , apelido ou forma de tratamento preferidas
pelo paciente, escolaridade, estado civil, naturalidade , procedncia,
condio scio- econmica ,critrios da Associao Brasileira dos
Institutos de Pesquisa de Mercado ( ABIPEME, 1997) profisso, filhos.

71
religio e f, internaes anteriores,

avaliao global da internao e

percepo da doena )

atendimento mdico, avaliao da equipe mdica durante a visita , visita


mdica, sensaes e sentimentos durante a visita mdica, reavaliao
da percepo da doena e equipe mdica, visita de familiares e
diagnstico mdico).

3.4.3. Duas pranchas do Teste de Apercepo Temtica (TAT) de


MURRAY (1939) de nmeros 1 e 15.
Este

teste

explora

personalidade

em

funo

dos

desejos,

esperanas, temores, conflitos e tendncias subjacentes que o sujeito no


tem condies de admitir por serem inconscientes e que projeta ao inventar
histrias

que

se

realizam

principalmente

com

relao

lista

de

necessidades e presses de Murray.


Trata-se de um teste projetivo que inclui 20 pranchas, as quais avaliam
a dinmica de personalidade do paciente. Preferencialmente, deve-se
selecionar 10 pranchas , de acordo com a queixa apresentada, a qual pode
ser abordada de maneira sutil ou explcita, a partir dessa seleo. Apesar
de saber-se que o ideal a utilizao de no mnimo 10 (dez) pranchas,
nesta avaliao,

foram aplicadas apenas 2 (duas), por se tratar

de

avaliao de pacientes internados e em perodo de crise.


A aplicao visa

no s

avaliar suas capacidades egicas

relacionadas perspectiva de vida e morte por se apresentarem doentes e


internados, mas tambm apresentar cientificamente s equipes mdicas, a

72
importncia da considerao do psiquismo e a influncia da subjetividade
sob o processo de recuperao e cura ou de morte.
Prancha 1 : Prancha em preto e branco, escura, com imagem de um
menino com mais ou menos 5 anos, com cabelo liso, de franja, sentado
com a mo direita apoiando o rosto e a mo esquerda na tmpora esquerda,
ou seja, a cabea entre as duas mos, com os cotovelos apoiados sobre
uma mesa, olhando muito srio para um violino apoiado sob um tecido
branco que est bem a sua frente. Seu ar srio e denota estar pensativo
olhando atentamente para o violino e sua vareta.
De

acordo

com

CHENTOUB

(1990)

esta

prancha

remete

preferencialmente identificao de um indivduo jovem, em situao de


imaturidade funcional que se confronta com um objeto que pode ser
considerado um objeto de adultos e investiga dentro de que medida esta
criana, com a sua imaturidade funcional, reconhecer o que ser
necessrio para que ele seja capaz de utilizar este instrumento. Avalia a
maneira como o sujeito organizou sua vida, sua imagem corporal e suas
perspectivas frente ao futuro, remetendo-o a um movimento regressivo, no
qual ele j se encontra por estar internado,

com as dificuldades do no

saber, sendo as mesmas estimuladas pela figura do menino "preocupado"


frente a um violino .
Prancha 15: Prancha em preto e branco, escura, com a imagem de um
homem magro, srio, careca, com cabelos aparentes na tmpora esquerda,
em p, entre sepulturas, com ar sinistro e oprimido, todo vestido de preto
com uma casaca 3/4 evas. e com os dois braos estirados frente e as

73
duas mo unidas, como se fosse "mergulhar" numa lpide que est sua
frente. Atrs de si tem uma srie de tmulos em vrias direes, alguns que
so cruzes, outros lpides.
Esta prancha estimula a projeo do material inconsciente do sujeito
frente perspectiva de morte com o intuito de avaliar as capacidades
egicas que o mesmo tem para enfrentar tal situao.

3.4.4. Tcnica de aplicao


Aps a aplicao da escala HAD antes e depois da visita mdica, e do
Questionrio de Avaliao da Internao do Paciente
Geral

da Clinica Mdica

tambm antes e depois da visita mdica, foi aplicado o Teste de

Apercepo Temtica sob a seguinte instruo:


Agora vou lhe entregar uma figura e pedir que conte uma histria sobre
a figura que vou lhe entregar, com comeo, meio e fim. No tem certo ou
errado. uma histria inventada pelo sr.(a). O que o sr.(a) contar, vou anotar.
Quando o paciente referiu ter acabado, foi-lhe perguntado: E o que
aconteceu depois?
Anotou-se a resposta e solicitou-se um ttulo para a histria. Retirou-se
a prancha 1 e solicitou-se que se fizera o mesmo com a prancha 15 .

3.4.5. Questionrio Desiderativo: PIGEM et al (1946), modificado por


JAIME BERNSTEIN (1956), BRAUDE et al (2000)
sujeito que faa trs escolhas positivas:

consiste em propor ao

74
O que mais gostaria de ser se tivesse que voltar a este mundo e
no pudesse ser pessoa?(As escolhas devem remeter-se ao mundo
animal, vegetal e a algum objeto inanimado, independente da ordem
apresentada) As trs escolhas positivas,

apontam para como o sujeito

se defende de perigos externos.


A seguir, solicitam-se trs escolhas negativas:
O que menos gostaria de ser se tivesse que voltar a este mundo e
no pudesse ser pessoa?( As trs escolhas negativas tambm devem
remeter-se aos reinos animal, vegetal e inanimado) As trs escolhas
negativas apontam para os

perigos internos que o sujeito contm

representados nesses smbolos negativos, naquilo que ele no quereria


ser de forma alguma mas que saem de dentro deles, atravs de sua
expresso verbal.
Em seguida lhe solicitado que explique o porque de cada escolha. Ao
smbolo escolhido, denomina-se smbolo desiderativo e explicao
escolhida expresso desiderativa.
Este teste coloca o examinando numa situao imaginria, na qual
deve escolher ser outra coisa que no uma pessoa. Promove a mobilizao
de

fantasias

desiderativas

sua

comunicao

simbolizada

intelectualizada. A anlise e interpretao das respostas indicam o caminho


para a compreenso da dinmica subjacente da personalidade.
Considerando a importncia da avaliao das capacidades simblicas
existentes em cada indivduo as quais lhe possibilitam elaborar traumas e

75
processos de crise escolheu-se a utilizao deste teste projetivo, por ser
verbal e de fcil aplicao.
Pede-se ao entrevistado de maneira explcita e direta que renuncie
sua identidade humana e se lhe oferece a possibilidade de assumir outras
identidades no humanas. Assim sendo, o confronta com a prpria morte e
o entrevistador o portador da morte, o objeto do qual provm a ameaa .
Atravs das respostas verbais e corporais que o examinando d, pode-se
observar o esforo defensivo do ego para recuperar-se e absorver o impacto
sofrido e sua modalidade defensiva prevalente.
As fantasias de desejos constituem uma amostra muito expressiva da
personalidade. O teste fundamentado por JAIME BERNSTEIN (1956) a
partir do marco terico psicanaltico, entendendo cada escolha ou rejeio
do sujeito como um smbolo que deve ser interpretado desde o ponto de
vista universal, cultural e pessoal.
As anlises dos contedos verbais expressos pelos pacientes da
amostra, foram realizadas a partir de uma compreenso psicodinmica do
discurso e da representatividade dos smbolos expressos no teste, somada
s histrias projetas a partir das duas pranchas 1 e 15 aplicadas no Teste
de Apercepo Temtica (TAT).

3.5. Coleta de dados


Pr-visita: todos os pacientes, dos trs grupos propostos, foram
submetidos uma avaliao da Escala de Ansiedade
Depresso para Hospital Geral HAD (ANEXO 2)

e ao

76
Questionrio de Avaliao da Internao do Paciente da Clnica
Mdica Geral

- (QAIPCMG) (ANEXO 3) - pr-visita, ou seja, um

dia antes da visita daquele grupo. (G0,G1 ou G2) .


Ps visita: todos os pacientes, dos trs grupos propostos, foram
reavaliados com a

mesma escala HAD

para comparar a

ansiedade e depresso antes e depois da visita , responderam


tambm ao Questionrio de Avaliao da Internao do Paciente
da Clnica Mdica Geral - ps visita , e a dois testes psicolgicos
projetivos compostos por duas pranchas do Teste de Apercepo
Temtica

( TAT) e o Questionrio Desiderativo (vide

instrumentos).
Portanto, um dia antes da visita, os pacientes eram informados
sobre a pesquisa, assinavam o Termo de Consentimento livre e
esclarecido (ANEXO 1), respondiam a escala HAD (ANEXO 2) e a
primeira parte do Questionrio de Avaliao da Internao do
Paciente da Clnica Mdica Geral. (ANEXO 3)
No dia seguinte, aps a visita mdica, os pacientes respondiam
novamente a escala HAD, a segunda parte do Questionrio de
Avaliao da Internao do Paciente da Clnica Mdica Geral
denominado Ps visita (ANEXO3) e aos dois instrumentos
projetivos (TAT e Desiderativo).
Os dados dos grupos foram colhidos na seguinte ordem:

no mesmo perodo (Abril de 2000 Junho de 2001) foram


colhidos os dados dos grupos G0 e G1.

77

De Julho a Novembro de 2001 foram colhidos os dados do


grupo G2.

A escala HAD, o TAT e o Questionrio Desiderativo so validados


para a lngua portuguesa. O Questionrio de Avaliao da Internao do
Paciente da Clnica Mdica Geral (QAIPCMG) foi criado para este estudo.
Estas aplicaes e avaliaes foram feitas pela autora da pesquisa
Antes de dar incio coleta do grupo G2, foram feitas reunies com:
internos, residentes, enfermagem, fisioterapeuta e assistentes responsveis
pelos grupos verde e amarelo com o intuito de explicar-lhes como deveriam
proceder com os pacientes includos no estudo.( ANEXO 6)
3.6. Anlise Estatstica
Os escores foram elaborados com o objetivo de resumir questes
referentes ao mesmo assunto. Todos os escores foram construdos da
seguinte forma: a cada questo que compunha o escore foram atribudas
notas

parciais, cuja soma

gerou o escore. O quadro 1 descreve as

questes que compuseram cada escore.


Quadro 1. Relao das questes utilizadas para a construo de cada um dos
escores utilizados para a anlise estatstica dos dados, descrio das notas
parciais dos escores e intervalo de variao.
Escore

Aval

Questo

Notas Parciais

MinMax

Escore de HAD
Ansiedade

Pr e
Ps

Q1-7

Nunca (0), de vez em quando (1), boa


parte (2), a maior parte do tempo (3)

0-21

Escore de HAD
Depresso

Pr e
Ps

Q1-7

Nunca (0), de vez em quando (1), boa


parte (2), a maior parte do tempo (3)

0-21

Q7,9-11

pssimo (0), ruim (1), regular (2), bom


(3), timo (4)

Q8

nenhuma alternativa (0), uma (1), duas


(2), trs alternativas (3)

Avaliao
Pr
Global da
Internao (AGI)

0-19

78
Escore do
Atendimento
Mdico (EAM)

Pr e
Ps

Percepo da
Doena (EPD)

Pr e
Ps

Q12

pssimo (0), ruim (1), regular (2), bom


(3), timo (4)

Q13,15

Sempre (1), s vezes (2), raramente (3),


nunca (4)

Q16,18,20 Sim (1), no (0)

0-12

0-3

Escore de
Pr e
Atendimento da Ps
Equipe Mdica
(EAEM)

Q21

Sempre (0), s vezes (1), raramente (2),


nunca (3)

Q22

pssimo (0), ruim (1), regular (2), bom


(3), timo (4)

Escore da Visita Ps
Mdica (EVM)

Q6,7

sim(1), no (0)

Q8,9

Sempre(1), s vezes, raramente ou


nunca (0)

Q11

nota>9 (1), nota<9 (0)

Q3

Triste, nervoso, envergonhado,


ansioso, sem esperana, sem
confiana, medo: Presente(1),
ausente(0)

0-7

Alegre, tranqilo, vontade, calmo,


esperanoso, confiante, sem medo:
Presente (1), ausente (0)

0-7

ESS negativo

ESS positivo

Escore de
Sensaes e
Sentimentos
(ESS)

Ps

Ps

Ps

Q3

ESSpos

Nenhum (0), um sentimento (1),..., todos


os sentimentos positivos (7)

ESSneg

Nenhum (0), um sentimento (-1),...,


todos os sentimentos negativos (-7)

0-7

0-5

-7-7

Nesse estudo foram avaliados os seguintes grupos de pacientes:


1. Pacientes que receberam visita mdica sem discusso a beira do
leito (G0 com 36 sujeitos)
2. Pacientes que receberam visita mdica com discusso no
sistematizada (G1 com 34 sujeitos)
3. Pacientes que receberam visita mdica com discusso sistematizada
(G2 com 25 sujeitos)

79
Os dados qualitativos foram representados atravs de tabelas de
contingncia, com freqncias relativas para cada um dos trs grupos. Os
dados quantitativos (idade, notas e escores e notas) foram representados
pelas seguintes medidas descritivas: mdia, desvio-padro, mediana e
valores mnimo e mximo.
A comparao entre os grupos quanto aos dados qualitativos foi realizada
atravs do teste de Qui-quadrado de Pearson, e, para os dados
quantitativos, atravs da tcnica de Anlise de Varincia com 1-fator (idade)
ou atravs do teste no-paramtrico de Kruskal-Wallis (escores).
Neste trabalho foi adotado o nvel de significncia de 5% e o sistema SAS
foi utilizado para todos os clculos estatsticos.

IV) Resultados
Quanto aos resultados dos escores de Ansiedade pr-visita
medidos pela escala HAD (Hospital Anxiety and Depression), o grupo G0,
composto por 36 pacientes, apresentou mdia 8,0, com desvio padro 5,2,
mediana tambm 8,0, escore mnimo 0,0 e mximo 17,0 . J o grupo G1,
composto por 34 pacientes apresentou mdia 7,8, com desvio padro 5,4,
mediana 6,5, escore mnimo de 1,0 e mximo de 21,0. Por sua vez, o grupo
G2, composto por 25 pacientes, apresentou mdia 7,7, com desvio padro
4,4, mediana 7,0, escore mnimo de 2,0 e mximo de 19,0. Os trs grupos
apresentaram comportamento semelhante (p=0,9588).

80
TABELA 1 - DISTRIBUIO DA MDIA, DESVIO PADRO, MEDIANA,
VALOR MNIMO E VALOR MXIMO DO ESCORE DE
ANSIEDADE PR VISITA, MEDIDO PELA ESCALA HAD,
DOS PACIENTES DOS TRS GRUPOS (G0, G1 e G2)

Mdia

D.P

Mediana

Mnimo

Mximo

G0

8,0

5,2

8,0

0,0

17,0

36

G1

7,8

5,4

6,5

1,0

21,0

34

G2

7,7

4,4

7,0

2,0

19,0
25
(p= 0,9588)

Quanto aos resultados dos escores de Ansiedade ps- visita medidos


pela escala HAD (Hospital Anxiety and Depression), o grupo G0, apresentou
mdia 6,9, com desvio padro 4,8, mediana 7,0, escore mnimo 0,0 e
mximo 16,0 . J o grupo G1,

apresentou mdia 6,8, com desvio padro

5,9, mediana 5,5, escore mnimo de 0,0 e mximo de 21,0. Por sua vez, o
grupo G2,

apresentou mdia 6,4, com desvio padro 3,6, mediana 7,0,

escore mnimo de 1,0 e mximo de 12,0. No houve diferena significante


entre os trs grupos (p=0,8780).

TABELA 2 - DISTRIBUIO DA MDIA, DESVIO PADRO, MEDIANA


VALOR MNIMO E VALOR MXIMO DO ESCORE DE
ANSIEDADE PS VISITA, MEDIDO PELA ESCALA HAD,
DOS PACIENTES DOS TRS GRUPOS (G0, G1 e G2)

Mdia

D.P

Mediana

Mnimo

Mximo

G0

6,9

4,8

7,0

0,0

16,0

36

G1

6,8

5,9

5,5

0,0

21,0

34

81

G2

6,4

3,6

7,0

1,0

12,0
(p=

25

0,8780)
No que diz respeito aos escores de Depresso pr-visita medidos pela
escala HAD (Hospital Anxiety and Depression), o grupo G0, apresentou
mdia 6,4, com desvio padro 4,6, mediana 6,0, escore mnimo 0,0 e
mximo 17,0 . J o grupo G1, apresentou mdia 7,8, com desvio padro
4,5, mediana 7,0, escore mnimo de 1,0 e mximo de 19,0. Por sua vez, o
grupo G2,

apresentou mdia 6,0, com desvio padro 4,4, mediana 5,0,

escore mnimo de 0,0 e mximo de 18,0. No houve diferena significante


entre os trs grupos (p=0,2567).

TABELA 3 - DISTRIBUIO DA MDIA, DESVIO PADRO, MEDIANA,


VALOR MNIMO E VALOR MXIMO DO ESCORE DE
DEPRESSO PR VISITA, MEDIDO PELA ESCALA HAD,
DOS PACIENTES DOS TRS GRUPOS (G0, G1 e G2)

Mdia

D.P

Mediana

Mnimo

Mximo

G0

6, 4

4,6

6,0

0,0

17,0

36

G1

7,8

4,5

7,0

1,0

19,0

34

G2

6,0

4,4

5,0

0,0

18,0

25
(p=0,2567)

Finalmente os escores de Depresso ps-visita medidos pela escala


HAD (Hospital Anxiety and Depression), o grupo G0, apresentou mdia 6,3,

82
com desvio padro 4,6, mediana tambm 6,0, escore mnimo 0,0 e mximo
18,0 . J o

grupo G1, apresentou mdia 7,0, com desvio padro 5,7,

mediana 6,0, escore mnimo de 0,0 e mximo de 19,0. Por sua vez, o grupo
G2, apresentou mdia 5,0, com desvio padro 4,8, mediana 3,0, escore
mnimo de 0,0 e mximo de 19,0. No houve diferena significante entre os
trs grupos (p=0,3676).

(vide TABELA 4 prxima


pgina)

TABELA 4 - DISTRIBUIO DA MDIA, DESVIO PADRO, MEDIANA,


VALOR MNIMO E VALOR MXIMO DO ESCORE DE
DEPRESSO PS VISITA, MEDIDO PELA ESCALA HAD,
DOS PACIENTES DOS TRS GRUPOS (G0, G1 e G2)

Mdia

D.P

Mediana

Mnimo

Mximo

G0

6,3

4,6

6,0

0,0

18,0

36

G1

7,0

5,7

6,0

0,0

19,0

34

G2

5,0

4,8

3,0

0,0

19,0
25
(p= 0,3676)

83
Apesar de no ter havido diferena estatisticamente significante,
observou-se que tanto a ansiedade quanto a depresso, diminuram nos
trs grupos nos resultados obtidos na ps-visita.
Dar-se- incio a descrio dos resultados referentes s questes 7 a
11 do Questionrio de Avaliao da Internao do Paciente da Clnica
Mdica Geral,

nas quais os trs grupos apresentaram comportamentos

semelhantes, no havendo portanto diferenas significativas entre eles.


Quando inquiridos sobre o atendimento da enfermagem no perodo
diurno, quase a totalidade dos pacientes estava satisfeita; 69,47% referiu ser
timo, 28,42% bom e 2,10% regular (p= 0,1505). Em relao mesma
questo, porm no perodo noturno, 61,10% referiu ser timo, 26,31% bom,
7,36% regular, 2,10% ruim ou pssimo. As queixas de dois pacientes
foram em relao ao nmero reduzido de funcionrios e conseqente
demora no atendimento (p= 0,1280).

TABELA 5 - DISTRIBUIO DA FREQUNCIA DA AVALIAO GLOBAL


DA INTERNAO QUANTO PERCEPO DOS
PACIENTES DOS TRS GRUPOS EM RELAO AO
ATENDIMENTO
DA ENFERMAGEM NOS PERODOS
DIURNO E NOTURNO QUANTO ADMINISTRAO DA
MEDICAO

Atendimento da
enfermagem

%timo

%Bom

%Regular

%Ruim/pssimo

Diurno

69,5

28,4

2,1

0,0

84

Noturno

61,1

26,3

7,4

2,1

Diurno(p= 0,1505) e Noturno(p=0,1280)

Quanto a serem tratados com carinho, ateno e respeito pela


enfermagem, 95,78% dos pacientes dos trs grupos referiram sentir-se
tratados com carinho, (p=0,2525); 93,68 %

respondeu sentir-se tratados

com ateno (p= 0,1803) e 96,84% dos pacientes, tambm dos trs grupos,
sentem-se respeitados pela enfermagem (p= 0,4366).

(Vide TABELA 6 prxima pgina)

TABELA 6 - DISTRIBUIO DA FREQUNCIA DA AVALIAO GLOBAL


DA INTERNAO FEITA PELOS TRS GRUPOS QUANTO
FORMA DE TRATAMENTO DA ENFERMAGEM AOS
PACIENTES EM RELAO AO CARINHO, ATENO E
RESPEITO DISPENSADOS DURANTE A INTERNAO

A enfermagem
o trata
Pacientes

Carinho
%

Ateno
%

Respeito
%

95,7

93,7

96,8

(p= 0,2526)

(p=0,1803)

(p=0,4366)

Na avaliao da satisfao com a comida, a quase totalidade dos


pacientes referiu sentir contentamento durante a internao; 29,47% atribuiu
timo, 47,36% bom, 21,05% regular e 2,10% ruim ou pssimo (p=0,6442).

85
Quanto ao horrio da distribuio, 20% atribuiu timo, 50,52% bom,
22,10% regular, referindo que as refeies so servidas muito cedo, 7,36%
ruim ou pssimo (p=0,2528).
No item limpeza da enfermaria, 91,57% referiu ser tima ou boa,
5,26% considerou ser regular e 3,15% ruim ou pssima (p=0,7491).
TABELA 7 - DISTRIBUIO DA FREQNCIA DA AVALIAO GLOBAL
DA INTERNAO QUANTO SATISFAO COM A
COMIDA, HORRIO DAS REFEIES E LIMPEZA
Nutrio
e limpeza
Satisfao
com a comida

%timo

%Bom

%Regular

%Ruim/pssimo

29,5

47,4

21,0

2,1

Horrio das
refeies

20,0

50,5

22,1

7,4

Limpeza

58,9

32,6

5,3

3,1

Satisfao(p=0,6442) Horrio(p=0,2528) Limpeza (p=0,7491)


O escore do Questionrio de Avaliao da Internao do Paciente
da Clnica Mdica Geral, referente a essas cinco questes variou no grupo
G1 de 8 a 19, com mediana de 15,50. Nos outros dois grupos, GO e G2 o
escore variou de 12 a 19, ambos com mediana de 16. O escore mximo
seria 20; portanto os pacientes, de um modo geral se mostraram satisfeitos.
A opinio dos trs grupos no que diz respeito Avaliao

da Internao

foi semelhante (p=0,8131).

TABELA 8

ESCORE DA AVALIAO DA INTERNAO QUANTO


SATISFAO COM O ATENDIMENTO DA ENFERMAGEM
DIURNA E NOTURNA, FORMA DE TRATAMENTO,
COMIDA, HORRIO DAS REFEIES E LIMPEZA

86

Mdia

D.P

Mediana

Mnimo

Mximo

G0

15,9

2,0

15,5

12,0

19,0

36

G1

15,2

2,7

16,0

8,0

19,0

34

G2

15,9

1,7

16,0

12,0

19,0

25

(p=0,8131)

Dar-se- incio aos resultados de Avaliao sobre o Atendimento Mdico,


referente s questes 12,13 e 15 pr e ps (EAM) do QAIPCMG.
Quando indagados na pr visita sobre o que achavam do atendimento
mdico que estavam recebendo, 61,05% referiu ser timo, 33,68% bom,
4,21% regular, no tendo havido diferena estatisticamente significante
entre os trs grupos (p=0,7968).

No ps visita, em relao mesma

questo, 59,13% disse ser timo, 37,36% bom e 3,22% regular,


diferena estatstica significativa

sem

entre eles (p= 0,5275). No grupo G2

aumentou a freqncia de respostas timo no ps. O ndice de respostas


regular ps visita, foi maior no grupo G1 .
TABELA 9 -

Atendimento
mdico

AVALIAO DA QUALIDADE DO ATENDIMENTO MDICO


QUE ENVOLVE A QUESTO SOBRE A OPINIO DOS
PACIENTES SOBRE O ATENDIMENTO MDICO QUE
ESTAVAM RECEBENDO PR E PS VISITA
%timo

%Bom

%Regular

%Ruim/Pssimo

87

Grupos

PR

PS

PR

PS

PR

PS

PR

PS

G0

57,1

54,2

40,0

42,9

2,9

2,9

0,0

0,0

G1

67,6

54,5

26,5

39,4

5,9

6,1

0,0

0,0

G2

60,0

72,0

36,0

28,0
4,0
0,0
0,0
0,0
Pr( p= 0,7968) Ps( p=0,5275)

Sobre a questo dos mdicos terem perguntado se poderiam realizar


exames laboratoriais e outros procedimentos necessrios para esclarecer o
caso, durante a internao porm pr- visita, 58,82% do grupo G0, 39,39%
do grupo G1 e 66,67% do grupo G2 referiu que sempre ; 8,82% do grupo
G0 , 18,18% do grupo G1, e 4,17% do grupo G2 referiu s vezes; 2,94% do
grupo G0, 12,12% do grupo G1, e 0% do grupo G2 raramente finalmente
29,41% do grupo G0, 30,30% do grupo G1 e 29,17% do grupo G2 revelou
nunca haver sido consultado sobre seu desejo de realizar exames
laboratoriais (p= 0,1599). Sobre a mesma questo no ps visita, 57,14% do
grupo G0, 35,29% do grupo G1 e 76% do grupo G2 referiu que sempre ; 0%
do grupo G0 , 2,94% do grupo G1, e 0% do grupo G2 referiu s vezes;
2,86% do grupo G0, 8,82% do grupo G1, e 0% do grupo G2 raramente
finalmente 40% do grupo G0, 52,94% do grupo G1 e 24% do grupo G2
revelou nunca haver sido consultado sobre seu desejo de realizar exames
laboratoriais. Nesta questo, a diferena entre a distribuio dos trs grupos
ps visita, foi marginalmente significante (p = 0.0591).
TABELA 10 - DISTRIBUIO DA FREQUNCIA DA QUESTO QUE

88
INVESTIGA SE OS MDICOS COMUNICARAM E
PERGUNTARAM
AOS PACIENTES SE ELES
OU
OUTROS
PROCEDIMENTOS
NECESSRIOS
PARA
ESCLARECER SEUS CASOS

Exames
Laboratrio
Grupos

% Sempre

PR

PS

% s vezes

PR

PS

% Raramente

% Nunca

PR

PS

PR

PS

G0

58,8

57,1

8,8

2,9

2,9

29,4

40,0

G1

39,4

35,3

18,2

2,9

12,1

8,8

30,3

52,9

G2

66,7

76,0

4,2

0,0

0,0
0,0
29,2
Pr( p= 0,1599) Ps(

24,0

p=0,0591)
Quanto preocupao dos mdicos em explicar o problema de sade
aos pacientes, pr visita, no houve diferena significativa entre os trs
grupos; (p=0,3625); 72,63% referiu que sempre, 11,57 % s vezes, 2,10
raramente e 13,68% nunca. No ps visita tambm no houve diferena
significativa entre os trs grupos (p= 0,2229); 72,63%, ou seja, a mesma
porcentagem de pacientes da pr visita referiu que sempre, 13,68% s
vezes, 7,36% raramente e 4,2% nunca .

TABELA 11 - DISTRIBUIO DA FREQUNCIA QUE INVESTIGA SE OS


MDICOS SE PREOCUPARAM EM EXPLICAR A DOENA
AOS PACIENTES

89
Preocupao
em explicar
a doena

% Sempre

% s vezes

% Raramente

% Nunca

Grupos

PR

PS

PR

PS

PR

PS

PR

PS

G0

83,3

77,1

8,3

11,4

0,0

5,7

3,0

5,7

G1

61,8

60,7

14,7

18,2

2,0

15,1

6,0

6,0

G2

72,0

88,0

12,0

12,0
0,0
0
4,0
Pr (p=0,3625) Ps(p=0,2229)

Na avaliao pr, os trs grupos apresentaram Escore de Atendimento


Mdico semelhante (p=0,3558). No entanto, o grupo G2 apresentou Escore
de Atendimento Mdico significantemente maior que os demais na avaliao
ps (p=0,0051).

(vide TABELA 12 prxima pgina)

TABELA12-

Escore do
atendimento
mdico

DISTRIBUIO DO ESCORE DE ATENDIMENTO MDICO


REFERENTE S QUESTES 12,13 E 15 PR E PS DO
QUESTIONRIO DE AVALIAO DO PACIENTE DA
CLNICA MDICA GERAL

Mdia

D.P.

Mediana

Mnimo

Mximo

Grupos

Pr

Ps

Pr

Ps

Pr

Ps

Pr

Ps

Pr

Ps

G0

10,2

10,0

1,9

1,9

11,0 11,0

5,0

6,0

12,0

12,0

G1

9,4

9,0

2,2

2,2

10,0

5,0

5,0

12,0

12,0

8,5

90
G2

10,0

10,8

2,0

1,9 11,0 12,0


5,0
7,0
12,0 12,0
Pr( p= 0,3558) Ps( p=0,0051)
Dar-se- incio ao Escore de Percepo da Doena referente s

questes 16,18 e 20 pr e ps( EPD) do QAIPCMG.


.

No que diz respeito percepo da doena no houve diferena

significativa entre os trs grupos; no pr, 52,63% referiu que j sabia qual
era sua doena, informao esta transmitida pelo mdicos atravs dos
resultados dos exames; 4,21% disse que os mdicos no haviam falado,
41,05% que os mdicos ainda no sabiam e 2,10% disse no ter entendido,
ndice este referido apenas no grupo G1 (p=0,4264).
Em relao mesma questo no ps visita, tambm

no houve

diferena significativa entre os trs grupos; 58,94% referiu que j sabia qual
era sua doena, informao esta transmitida pelo mdicos atravs dos
resultados dos exames, 37,89% que os mdicos ainda no sabiam, 1,06%
no se lembrava e 2,10% disse no ter entendido (p=0,6131).

TABELA 13

Percepo da
doena

Grupos

- DISTRIBUIO DA FREQUNCIA SOBRE A QUESTO


QUE INVESTIGA SE O PACIENTE J SABE QUAL A
SUA DOENA (PERCEPO DA DOENA)

% Sim

PR

PS

% Os mdicos % Os mdicos
no falaram ainda no sabem

PR

PS

% No
entendi

PR

PS

PR

PS

G0

44,4

55,6

5,6

0,0

50,0

44,4

0,0

0,0

G1

58,8

64,7

2,9

0,0

32,0

29,4

5,8

2,9

91

G2

56,0

56,0

4,0

0,0
40,0
40,0
0,0
Pr(p=0,4264) Ps( p=0,6131)

4,0

Respectivamente, no que diz respeito compreenso do que foi


explicado, 73,68% referiu que sim, 7,36% disse que no e 18,94%
respondeu outros. Em relao mesma questo no ps, 76,84% referiu que
sim e 23,15%

respondeu que no e outros. A proporo de sujeitos do

grupo G2 que afirmaram ter entendido o que foi explicado, foi


significantemente maior que nos grupos G0 e G1 (p=0,0392 X G0 e p =
0,0034 X G1): 96% do grupo G2; 76,47% do G1 e 63,89% do G0.

(vide TABELA 14 prxima pgina)

TABELA 14 - DISTRIBUIO DA FREQUNCIA SOBRE A


COMPREENSO DO QUE FOI EXPLICADO DA
DOENA AOS PACIENTES DOS TRS GRUPOS
Entendeu o
que foi
explicado

% Sim

% No

% Outros

Grupos

PR

PS

PR

PS

PR

PS

G0

66,7

63,9

8,3

33,3

25,0

0,0

G1

79,4

76,5

5,9

23,5

14.7

0,0

G2

76,0

96,0

8,0

4,0

16,0

0,0

92
G0XG1XG2: ( p= 0,0139)
Quando indagados pr visita se conheciam algum com uma doena
como a sua, 71,57% respondeu que no e 28,42% que sim. O ndice de
respostas negativas diminuiu no ps visita, uma vez que, 66,66%
respondeu que no e 33,33% que sim (p=0,0529).
TABELA 15 - DISTRIBUIO DA FREQNCIA SOBRE A PERCEPO
E DISCRIMINAO DO PACIENTE DO SEU SABER
SOBRE A SUA DOENA

% Sim

Conhece algum com uma


doena como a sua

% No/Outros

Grupos

PR

PS

PR

PS

G0

36,1

48,6

63,9

51,4

G1

23,5

23,5

76,5

76,5

G2

24,0

25,0

76,0
75,0
(p=0,0529)

NOTA: Um paciente do grupo G0 e outro do grupo G2 se negaram a responder esta questo no ps

Ao confirmar seu saber sobre o porque de sua internao, 94,44%


do grupo G0 demonstrou ter sua percepo preservada e orientada , apenas
2,81%, ou seja 2 pacientes responderam que suas famlias sabiam e 2,78%
ou 1 paciente disse que no saber porque havia sido internado (p= 0,6621).
Ao reconfirmar o saber do grupo G0 sobre o porque de sua internao,
novamente 94,44% demonstrou ter sua percepo preservada e orientada ,
porm no ps visita, 2 pacientes ou 5,56% no sabiam. J no grupo G1,
97,1% sabia que havia sido internado e 2,9% tanto no pr quanto no ps

93
referiu que a famlia sabia. Nenhum paciente do grupo G2 referiu no ter
entendido o porque da internao (p=0,2753).

TABELA 16 - DISTRIBUIO DA FREQNCIA DA INVESTIGAO


DIRIGIDA AO PACIENTE SOBRE O SEU SABER DO
PORQUE EST INTERNADO (PERCEPO DA DOENA)
Percepo
da
internao

% Sim

% No

% Minha famlia
sabe/
No entendi

Grupos

PR

PS

PR

PS

PR

PS

G0

94,4

94,4

2,8

5,6

2,8

0,0

G1

97,1

97,1

0,0

0,0

2,9

2,9

G2

100,0

100,0

0,0
0,0
0,0
0,0
Pr (p= 0,6621) Ps (p= 0,2753)

Ao realizar o Escore de Percepo da Doena, referente s questes


16,18 e 20 pr e ps os trs grupos no pr e no ps obtiveram mediana
2,00. No pr visita o grupo G0 obteve mdia 1,97 com desvio padro 0,84
valor mnimo 0 e mximo 3. O grupo G1 e o grupo G2 alcanaram mdia
2,00 com valor mnimo de 1,00 e o mximo de 3,00. O desvio padro do
grupo G1 foi de 0,60 enquanto que o grupo G2 apresentou desvio padro de
0,65 (p= 0,9938). J no ps visita. Os trs grupos tambm ficaram com o
valor da mediana em 2,00 e valor mximo de 3,00. A mdia obtida pelo
grupo G0 no ps visita foi 2,06 com desvio padro 0,86 e valor mnimo 0,00.
O grupo G1 ficou com mdia 1,97 , desvio padro 0,67, valor mnimo de

94
1,00 e mximo de 3,00. Finalmente o grupo G2 no ps visita obteve mdia
2,20, com desvio padro 0,50 e tambm mnimo de 1,00 e mximo de 3,00
(p=0,4523)
Apesar de no ter sido encontrada diferena estatisticamente
significante na percepo da doena dos pacientes dos trs grupos, chama
a ateno a queda na mdia do grupo G1 no ps visita, assim como o
aumento da mdia do grupo G2 tambm no ps visita denotando aumento
na percepo da doena no grupo com nova proposta de visita.

TABELA 17 - DISTRIBUIO DO ESCORE DE PERCEPO DA


DOENA REFERENTE S QUESTES 16,18 E 20 PR E
PS DO QUESTIONRIO DE AVALIAO DA
INTERNAO DO PACIENTEDA CLNICA MDICA
GERAL

Escore

Mdia

D.P.

Mediana

Mnimo

Mximo

Grupos

Pr

Ps

Pr

Ps

Pr

Ps

Pr

Ps

Pr

Ps

G0

1,9

2,0

0,8

0,8

2,0

2,0

0,0

0,0

3,0

3,0

G1

2,0

1,9

0,6

0,6

2,0

2,0

1,0

1,0

3,0

3,0

G2

2,0

2,2

0,6

0,5

2,0

2,0

1,0

1,0

3,0

3,0

95
Pr( p= 0,9938) Ps( p=0,4523)
Iniciar-se- a descrio e comparao dos resultados pr e ps visita
referentes ao Atendimento da Equipe Mdica , questes 21 e 22 ( EAEM)
do QAIPCMG.
Quanto indagados pr visita sobre o fato de em algum momento
haverem se sentido desrespeitados pela equipe mdica, 93,68% disse que
nunca, 4,21% respondeu que s vezes e 1,05% referiu raramente. Em
relao mesma questo no ps visita, 93,61,% disse que nunca, 5,31%
respondeu que s vezes e 1,05 raramente. O ndice de respostas s vezes
aumenta no ps visita nos grupos G0 e G1 e cai no grupo G2.

(vide TABELA 18 prxima pgina)

TABELA 18 - DISTRIBUIO DA FREQUNCIA DE RESPOSTAS SOBRE


A QUESTO DO PACIENTE TER-SE SENTIDO
DESRESPEITADO PELOS MDICOS
Sentiu-se
desrespeitado pelos
mdicos

% s vezes

% Raramente

% Nunca

GRUPOS

PR

PS

PR

PS

PR

PS

G0

2,8

5,5

0,0

0,0

97,2

94,4

G1

6,0

9,0

3,0

3,0

90,9

87,8

G2

4,0

0,0

0,0

0,0

96,0

100,0

96
Pr(p= 0,6683) Ps (p= 0,3679)

Sobre a opinio dos trs grupos em relao ao atendimento da equipe


mdica

69,14% atribuiu conceito timo, 26,59% bom e 4,27% regular.

J no ps visita, os grupos se expressaram assim: no grupo G0, 55,56%


achava timo, 41,67% bom e 2,78% regular. No grupo G1, 55,88% atribuiu
conceito timo, 38,24% bom, 2,94% regular e 2,94% ruim. J no grupo
G2, houve um ndice de 76,00% de respostas timo e 24,00% bom.
O quadro de escores do Atendimento da Equipe Mdica referente s
questes 21 e 22 pr e ps se configurou assim: na avaliao pr visita, as
medianas dos trs grupos foram iguais a 7,00; por sua vez, o grupo G0
apresentou mdia de 6,61, com desvio padro 0,64, valor mnimo de 4,00 e
mximo de 7,00. O grupo G1 atingiu mdia 6,39, com desvio padro 0,90,
valor mnimo de 3,00 e tambm mximo de 7,00. J o grupo G2 obteve
mdia 6,64, com desvio padro exatamente igual ao grupo G0 (0,64), valor
mnimo de 5,00 e tambm mximo de 7,00. No houve diferena significante
entre os trs grupos (p=0,4524). No ps visita, as medianas dos trs grupos,
bem como os valores mximos se mantiveram iguais ao pr 7,00 e 7,00
respectivamente. A mdia do grupo G0 foi 6,42, com desvio padro 0,87 e
valor mnimo 3,00. O grupo G1 obteve mdia 6,27, com desvio padro 1,21
e valor mnimo de 2,00. Finalmente, o grupo G2 alcanou mdia 6,76, com
desvio padro 0,44 e valor mnimo de 6,00, sem diferena estatstica entre
os trs grupos (p= 0,1772).

97
TABELA 19 - DISTRIBUIO DO ESCORE DE ATENDIMENTO DA
EQUIPE MDICA
REFERENTE S QUESTES 21 E 22
PR E PS DO QUESTIONRIO DE AVALIAO DA
INTERNAO DO PACIENTE DA CLNICA MDICA GERAL

Atendimento
equipe
mdica/
Escore
Grupos

Mdia

Pr

D.P.

Ps

Pr

Mediana

Ps

Pr

Mnimo

Mximo

Ps

Pr

Ps

Pr

Ps

G0

6,7

6,4

0,6

0,8

7,0

7,0

4,0

3,0

7,0

7,0

G1

6,4

6,3

0,9

1,2

7,0

7,0

3,0

2,0

7,0

7,0

G2

6,6

6,8

0,6

0,4

7,0

7,0

5,0

6,0

7,0

7,0

Pr( p=0,4524) Ps( p= 0,1772)


Quanto aos pacientes terem sido informados que haveriam visitas
mdicas em grupo beira do leito as respostas foram: 63,89% do grupo G0
respondeu que sim . No grupo G1, 70,59% respondeu que sim . J no grupo
G2, 88% respondeu que sim e 12% no. Novamente, no houve diferena
estatisticamente significante entre os trs grupos (p=0,0826).

TABELA 20 -DISTRIBUIO DA FREQNCIA DE RESPOSTAS SOBRE


O
CONHECIMENTO DO PACIENTE DE QUE HAVERIA
VISITA MDICA, INFORMAO ESTA DADA PELOS
MDICOS RESPONSVEIS POR SEU TRATAMENTO

Informaes
sobre a visita

% Sim

% No

%No lembro

G0

63,9

36,1

0,0

G1

70,6

23,5

5,9

98

G2

88,0

12,0

0,0
(p=

0,0826)
Quando os pacientes foram questionados se houve visita , 83,33% do
grupo G0 respondeu
sim

sim e 16,67% no. No grupo G1, 94,12% disse que

5,88% no. No grupo G2, 96% respondeu

sim.

No houve

diferena estatisticamente significante entre os trs grupos (p= 0,1689).

TABELA 21 - FREQNCIA SOBRE A QUESTO SE HOUVE VISITA


MDICA E SE OS MDICOS FIZERAM COMENTRIOS
SOBRE O SEU CASO (PERCEPO DA VISITA MDICA)

Houve visita mdica


e fizeram
comentrios

% Sim

% No

G0

83,3

16,7

G1

94,1

5,8

G2

96,0

4,0
(p= 0,1689)
NOTA: O grupo que mais refere no ter havido visita mdica o grupo G0 .

Quanto s questes do quadro sobre Sentimentos e Sensaes


experimentados e referidos pelos pacientes durante a visita mdica, o 1
item se refere sentir-se Triste ou Alegre. A maior proporo de pacientes
que se dizem alegres est no grupo G2, com 92% versus 69,70 do G0 e
55,88% do G1(p=0,0009).
O 2 item se refere a sentir-se Tranqilo ou Nervoso e nestas respostas
tambm a maior proporo de pacientes que se dizem tranqilos durante a

99
visita mdica est no grupo G2 (p= 0,0058) 3 pacientes do grupo G0 se
negaram a responder estas questes e 2 pacientes do grupo G1
apresentaram ambivalncia ao referirem sentir-se tranqilos e nervosos.
O 3 item se refere a sentir-se Envergonhado ou vontade e apesar de
no haver atingido significncia estatstica, (p=0,2611) no grupo G1, h um
nmero menor de pacientes que se dizem vontade e neste mesmo grupo 1
(um) paciente apresenta ambivalncia ao referir sentir-se envergonhado e
vontade .
O 4 item se refere a sentir-se Calmo ou Ansioso e mais uma vez,
menos pacientes se dizem calmos no grupo G1, apesar de no haver
significncia estatstica. Neste item, 1 paciente do grupo G0 apresenta
ambivalncia e refere sentir-se calmo e ansioso e 3 pacientes do grupo G0
se negaram a responder.
O 5 item se refere a sentir-se Sem esperana ou Esperanoso e
apesar de no haver atingido significncia estatstica, (p=0,2455); 100% dos
pacientes do grupo G2 se dizem esperanosos .
O 6 item se refere a sentir-se Com confiana ou Sem confiana, 2
(dois) pacientes do grupo G0 e 1 (um) do G1 se negaram a responder e
100% dos pacientes do grupo G2 referem sentir-se confiantes (p=0,3271) .
O 7 e ltimo item desta lista de Sensaes e Sentimentos se refere a
sentir-se Com medo ou Sem medo. Trs pacientes do grupo G0 no
quiseram responder e apesar de no haver significncia estatstica, (p=
0,4597), h maior prevalncia de pacientes que referem sentir medo no
grupo G1 (35,29%).

100
Desta forma,

no grupo G0,

69,70% dos pacientes se dizem sem

medo, 24,24% com medo e 6,06% nem um nem outro. O ndice de medo
aumenta no grupo G1, pois 58,82% dos pacientes se dizem sem medo,
porm 35,29% com e 2,94% nem um nem outro. Mais uma vez o grupo G2
se destaca, apresentando 80% de pacientes que responderam sentir-se
sem medo e

20% com (p= 0,4597).

(vide TABELA 22 prxima pgina)

TABELA 22 - FREQNCIA DE SENTIMENTOS E

SENSAES, REFERIDOS PELOS PACIENTES,


TEREM SIDO DESENCADEADOS DURANTE A
VISITA MDICA
Grupos
Sentimentos
e Sensaes
Triste
Alegre
Nem triste nem alegre
Tranqilo
Nervoso
Nem tranqilo nem nervoso
Envergonhado
vontade
Nem envergonhado nem
vontade
Calmo

G0

G1

G2

6,1
69,7
24,2

32,4
55,8
11,7

0,0
92,0
8,0

0,0009

78,8
9,1
0,0
18,2
69,7

52,9
35,2
2,0
29,4
64,7

92,0
8,0
0,0
20,0
80,0

12,1
51,5

2,9
50,0

0,0
64,0

0,0058

0,2611

101
Ansioso
Nem calmo nem ansioso
Sem esperana
Esperanoso
Nem sem esperana nem
esperanoso
Com confiana
Sem confiana
Nem com confiana nem sem
Com medo
Sem medo
Nem com medo nem sem
medo

33,3
12,1
6,0
84,8

47,0
2,9
8,8
88,2

36,0
0,0
0,0
100,0

9,1
90,9
3,0
6,1
24,2
69,7

2,9
88,2
8,8
2,9
35,3
58,8

0,0
100,0
0,0
0,0
20,0
80,0

6,1

2,9

0,0

0,2579

0,2455

0,3271

0,4597

NOTA: Trs pacientes do grupo G0 se negaram a responder este quadro


O resultado do teste do Qui quadrado est registrado na ltima coluna, na linha do meio de cada classe de respostas
do quadro de Sentimentos e Sensaes.
Os pacientes do grupo G2 apresentaram diferena estatisticamente significante quando comparados aos outros dois
grupos, no que diz respeito aos sentimentos de alegria e tranqilidade referidos durante a visita mdica.

No Escore de Sentimentos e Sensaes, a mediana do grupo G0 foi


5,00, do grupo G1 foi 3,00 e a do grupo G2 6,00; por sua vez, o grupo G1
apresentou mdia de 3,81, com desvio padro 2,82, valor mnimo de -3,00 e
mximo de 7,00. O grupo G2 atingiu mdia 2,62, com desvio padro 3,35,
valor mnimo de -5,00 e tambm mximo de 7,00. J o grupo G2 obteve
mdia 5,24 com desvio padro 2,17, valor mnimo de 6,00 e tambm
mximo de 7,00. Houve diferena significante entre os trs grupos
(p=0,0049).

TABELA 23 - DISTRIBUIO DO ESCORE DO QUADRO DE


SENTIMENTOS E SENSAES REFERIDOS PELOS
PACIENTES DA AMOSTRA SOBRE A VISITA MDICA NO
QUESTIONRIO DE AVALIAO DO PACIENTE DA
CLNICA MDICA GERAL
Escore/
Grupos
G0

Mdia

D.P.

3,8

2,8

Mediana
5,0

Mnimo
-3,0

Mximo
7,0

102

G1

2,6

3,3

3,0

-5,0

7,0

G2

5,2

2,2

6,0

1,0
( p=0,0049)

7,0

Quanto ao pedido de citar o que foi considerado Positivo e o que foi


considerado

Negativo neste tipo de visita e discusso, o grupo G2

apresentou 68% de pacientes que relataram aspectos positivos, havendo


diferena significante entre os grupos,

G2 e G0 quanto proporo de

sujeitos que mencionaram aspectos positivos da visita ( p =0,0068).


Os grupos se colocaram assim: no grupo G0: houve 47,22% de
respostas positivas e 16,67% de respostas negativas. No grupo G1, houve
38,24% de respostas positivas e 5,88% de respostas negativas. Mas, no
grupo G2, 68% dos pacientes deram respostas positivas . Desta forma, ao
comparar-se os trs grupos entre si, ou seja: G0XG1XG2 h diferena
estatstica marginalmente significante (p= 0,0525).

TABELA 24 - DISTRIBUIO DO ESCORE DE ASPECTOS POSITIVOS


E NEGATIVOS REFERIDOS PELOS PACIENTES DA
AMOSTRA A RESPEITO DA VISITA MDICA

Aspectos Positivos e Negativos

NENHUM
%

G0

8,3

NEGATIVO POSITIVO POSITIVO/


NEGATIVO
%
%
%

16,7

47,2

27,8

TOTAL
%

100,0

103

G1

5,8

5,8

38,2

50,0

100,0

G2

0,0

0,0

68,0

32,0
100,0
(p=0,0525)

Dar-se- incio aos resultados das questes 6,7,8 e 9 e 11 sobre a


Avaliao da Visita Mdica .
Quanto questo

dos integrantes

da equipe mdica terem sido

apresentados ao paciente durante esse tipo de visita e discusso, houve


significncia estatstica nos resultados encontrados no grupo G2, o qual
apresentou 80% de respostas positivas em relao aos outros grupos (p =
0,0030) .
Assim as respostas da questo 6 foram: no grupo G0, 55,56% dos
pacientes disseram que sim e 44,44% que no. No grupo G1, 32,59%
disse que sim e 64,71% que no. J no grupo

G2, 80% respondeu que

sim e 20% no.

TABELA 25 - DISTRIBUIO DA FREQNCIA SOBRE A

QUESTO SE OS INTEGRANTES DA EQUIPE


MDICA SE APRESENTARAM AOS PACIENTES
DURANTE A VISITA E DISCUSSO
Equipe se apresentou
durante a visita
% Sim

% No

G0

55.5

44,4

G1

35.2

64.7

104

G2

80.0

20.0
(p=0,0030)

Sobre os mdicos terem contado, em algum momento, o que


aconteceria durante a visita e discusso, houve diferena

estatstica

significante entre os trs grupos quanto proporo de sujeitos que


responderam afirmativamente esta questo e o grupo G2, apresentou 72%
de respostas positivas (p=0,0102). Assim as respostas da questo 7 foram:
no grupo G0, 52,78% respondeu sim, 47,22% no/outros. No grupo G1,
32,35% respondeu sim, 67,65% no/outros mas no grupo

G2,

72%

respondeu que sim e 28% no/outros .

TABELA 26 - DISTRIBUIO DA FREQNCIA SOBRE A QUESTO


SE OS INTEGRANTES DA EQUIPE MDICA CONTARAM
EM ALGUM MOMENTO AOS PACIENTES O QUE
ACONTECERIA DURANTE A VISITA E DISCUSSO
Equipe contou o que
aconteceria durante a
visita e discusso

% Sim

% No

G0

52,78

47,22

G1

32,35

67,65

G2

72,00

28,00
(p= 0,0102 )

105
Ao questionar se os mdicos haviam pedido a opinio, falado com o
paciente, sobre o seu problema de sade
houve

durante a visita e discusso,

diferena estatisticamente significante nas respostas do grupo G2

com 72% de respostas sempre, ( p< 0,0001)

quando comparadas s

respostas dos demais grupos .


Assim as respostas da questo 8 foram: no grupo G0, 8,57% disse que
sempre lhe pediam a opinio, 2,86% s vezes e 88,57% nunca. No grupo
G1, houve um ndice de

5,88% de respostas sempre, 14,71% s vezes

,8,82% raramente, e 70,59% nunca. Mais uma vez o grupo G2 se saiu


melhor pelas respostas dos pacientes, pois 72% dos pacientes respondeu
sempre, 4% s vezes, 0% raramente e 24% nunca. Ao comparar-se os trs
grupos entre si, ou seja: G0XG1XG2 h diferena estatisticamente
significante (p< 0,0001) assim como na comparao dos grupos G0XG2
(p < 0,0001) ; G1XG2 (p<0,0001) e

G0XG1 (p= 0,0805).

TABELA 27 - DISTRIBUIO DA FREQNCIA SOBRE A QUESTO


SE OS MDICOS PEDIRAM ALGUMA OPINIO OU
INFORMAO AO PACIENTE DURANTE A VISITA E
DISCUSSO
Equipe perguntou
algo ao paciente
durante a visita e
discusso

SEMPRE

S VEZES RARAMENTE

NUNCA

G0

8,6

2,9

0,0

88,6

G1

5,9

14,7

8,8

70,6

106

G2

72,0

4,0

0,0
24,0
(p< 0,0001)

NOTA.: Um paciente do grupo G0 se negou a responder esta questo, apenas sorrindo.

Quando indagados se as visitas os haviam ajudado a compreender


melhor a sua doena, 80% dos sujeitos do grupo G2 afirmaram que as
visitas sempre os ajudaram . Compreenso esta, significativamente maior
que a proporo nos outros dois grupos.
Assim, as respostas da questo 9 foram:

no grupo G0: 48,57%

respondeu que sempre as visitas os ajudaram a compreender melhor as


suas doenas, 14,29% s vezes, 11,43% raramente e 25,71% nunca. No
grupo G1, 32,35% respondeu sempre e s vezes, 8,82% raramente e
26,47% nunca. Mas, no grupo G2, 80% fez meno s visitas como terem
sempre ajudado a compreender melhor suas doenas, 16% s vezes e 4%
ou seja 1 paciente, nunca.

TABELA 28 - DISTRIBUIO DA FREQNCIA SOBRE A QUESTO


SE AS VISITAS MDICAS AJUDARAM O PACIENTE A
COMPREENDER MELHOR A SUA DOENA
Visitas mdicas
ajudaram pacientes a
compreender melhor
suas doenas

SEMPRE

S VEZES RARAMENTE

G0

48,6

14,3

11,4

25,7

G1

32,3

32,3

8,8

26,5

G2

80,0

16,0

0,0

4,0
(p<

0,0105)

NUNCA

107
Ao comparar-se

as respostas sobre a compreenso do que foi

explicado dos trs grupos entre si,

obteve-se: G0XG1XG2: (p=0,0139) ;

G0XG2:(p = 0, 0392); G1XG2 (p = 0, 0034) e G0XG1:(p= 0.2509).


Finalmente, ao avaliar a questo 11 que prope que o paciente atribua
uma nota visita mdica em grupo, a maior mdia foi obtida pelo grupo
G2, 9,75 com

diferena estatisticamente significante dos outros dois

grupos (p = 0,0016). Assim as mdias foram: no grupo G0: 8,50, no grupo


G1, 8,38 e no grupo G2, 9,75.
Ao comparar-se as mdias das notas atribudas visita mdica dos
trs grupos entre si, obteve-se: G0XG1XG2 com diferena estatisticamente
significante (p<0,0267). Comparando-se G0XG2 e G1XG2 o mesmo ocorreu
(p=0,0145 e p=0,0117) respectivamente. Na comparao entre os grupos
tradicionais, G0XG1, a diferena no foi estatisticamente significante
(p= 0.9175).
A proporo de sujeitos do grupo G2 que atriburam quase a nota
mxima visita mdica, foi significantemente maior que os sujeitos dos
grupos G0 (sem discusso ) e G1, (com discusso).

TABELA 29 - DISTRIBUIO DA FREQNCIA SOBRE A NOTA


ATRIBUDA PELOS PACIENTES DOS TRS GRUPOS
VISITA MDICA

Notas dadas
visita mdica

<9

G0

G1

G2

42,4

12,0

41,1

108

>= 9

58,8

57,5

88,0
(p< 0,0267)

NOTA: Dois sujeitos do grupo G0 e um sujeito do grupo G1 se negaram a atribuir nota s


visitas mdicas

Ao serem somadas as questes 6,7,8,9 e 11 avaliando a visita mdica


de um modo geral o grupo G2 obteve o escore mais alto, com mediana
igual a 5,00

o que o levou a apresentar diferena estatisticamente

significante em relao aos outros dois grupos ( p< 0,0001). Assim as


medianas foram: grupo G0: 3,00 ; grupo G1: 1,00 e grupo G2: 5,00
Ao comparar-se as medianas do escore da visita mdica dos trs grupos
entre si, obteve-se: G0XG1XG2, (p < 0,0001), G0XG2, (p=0,0001), G1XG2,
(p =0,0001) e G0XG1, (p= 0.0408).

TABELA 30 - DISTRIBUIO DO ESCORE COM MDIAS, DESVIO


PADRO, MEDIANA, VALOR MNIMO E VALOR MXIMO
ATRIBUDO VISITA MDICA, CORRESPONDENTE S
QUESTES 6,7,8,9 E 11 DO QUESTIONRIO DE
AVALIAO DO PACIENTE DA CLNICA MDICA GERAL
Escore/
grupos
G0

MDIA
2,3

D.P.
1,5

G1

1,6

1,3

1,0

0,0

5,0

G2

3,9

1,4

5,0

1,0

5,0

MEDIANA
3,0

MNIMO
0,0

MXIMO
5,0

( p<0,0001)
Afim de discriminar possveis sentimentos de abandono por parte dos
familiares dos pacientes internados, investigou-se com a enfermagem se os
pacientes, durante a internao, recebiam visitas de familiares e obtiveram-

109
se as seguintes informaes: 93,40% recebia visitas, sobre 4 pacientes a
enfermagem no soube informar (4,39%) e 5,26% no recebia visitas. Nos
trs grupos, 70% dos pacientes apresentava uma freqncia de visitas de
familiares que oscilava entre 4 e 7 vezes por semana.
Quanto nota atribuda ao tratamento como um todo, pode-se
observar que apesar das diferenas das notas atribudas aos trs grupos
no apresentarem significncia estatstica, as mdias se colocaram assim:
G0: 8,9; G1: 9,0 e G2: 9,8
Finalmente, os resultados da pesquisa clnica realizada

com os

testes projetivos resultou nas invariantes: Ideal e Sentido de Vida, Meios


Intrapsquicos utilizados, Capacidade de Abstrao e Elaborao Mental, e
Capacidade

de

Continncia.

Destas,

apenas

duas

puderam

ser

categorizadas e quantificadas numericamente, considerando que os Ideais e


Sentido de Vida, bem como os Meios Intrapsquicos utilizados so muito
variados de sujeito para sujeito, inviabilizando sua contagem. Dos 52% dos
sujeitos de cada grupo avaliados, 37,68% dos pacientes dos grupos G0 e
G1 apresentam Boa Capacidade de Abstrao e Elaborao Mental,
enquanto que no grupo G2 essa capacidade foi encontrada em 36% dos
52% avaliados. J no que diz respeito Capacidade de Continncia, apesar
de 37,68% dos pacientes do grupo G0 e G1 terem apresentado Boa
Capacidade de Abstrao, 39,13% apresentava Pouca capacidade de
Continncia e no grupo G2, o ndice de Dificuldade de lidar com os aspectos
destrutivos da personalidade ou Pouca Capacidade de Continncia foi de
36% dos 52% deste grupo analisados.

110

V - DISCUSSO

111

V) Discusso
Este projeto surgiu da observao da importncia da relao mdicopaciente e da necessidade de aprimorar esse contato para favorecer uma
recuperao mais rpida e eficaz de nossos to sofridos e maltratados
cidados brasileiros. No se trata de tarefa fcil produzir conhecimento em
um contexto to complexo e de difcil controle como uma enfermaria de
Clnica Geral, de um hospital-escola do porte do Hospital das Clnicas.
Entrevistar os pacientes, pedir sua colaborao autorizada, arg-los, testlos foi uma das atividades mais gratificantes da minha vida. O difcil foi fazlos dirigir sua memria afetiva, o que

acredito muitas vezes no ter

conseguido, a responder questes amplas sobre os seus sentimentos,


reportando-se ltima semana de internao, como prope a Escala de
Ansiedade e Depresso para Hospital Geral, (HAD).Tambm no foi tarefa
simples ajudar os pacientes a diferenciar a visita da equipe responsvel
pelo seu tratamento, das visitas dos estudantes de 4 ano, das provas de
propedutica do 2 ano, ou de alguma equipe de outra clnica que tenha sido
solicitada para discutir um caso. Chegou-se a verbalizar o desejo de que,
para obter os resultados reais esperados, mais puros, os pacientes do
estudo deveriam ficar em uma enfermaria, sem as interferncias das outras

112
equipes, como fazendo parte de um estudo experimental, somente tendo
contato com as equipes do trabalho e a sim, poderia ser realizado um
estudo com um recorte bem definido, tendo como nica varivel a visita
mdica, a ser medida e controlada. A proposta foi aceita, porm com a
ressalva de sua inaplicabilidade em nenhum outro contexto hospitalar real,
pois as rotinas dirias eram assim, repletas de dinmicas complexas, com
equipes multidisciplinares, alunos de graduao, residentes, especialistas de
outras clnicas,

com muitas variveis e oscilaes. Portanto, declara-se

que tudo o que foi possvel controlar e respeitar dentro do rigor cientfico do
mtodo, assim foi feito.
Este compromisso levou a citar

ROSENAU,(apud Marion Minerbo,

2000) quando ela sintetiza com clareza a problemtica da investigao


contempornea, sobre os fundamentos epistemolgicos ps modernos:
Nega-se a dicotomia sujeito-objeto, em uma
postura crtica com relao autonomia do
dado de realidade e do fato com relao ao
observador. No h leitura da realidade fora
de uma matriz de apreenso subjetiva. Esta
matriz constituda por categorias relativas
linguagem em sentido amplo: s aquilo que
tem

registro

nomeado,

lingistico,

ganha

direito

que
de

pode

ser

cidadania,

tornando-se um dado de realidade. Assim, a

113
apreenso da realidade sempre mediada
por uma matriz subjetiva, isto que pertence
ao

sujeito

categorias

mentais

disponveis para ele. No h o fato em si,


passvel de diversas leituras: o que h, so
apenas

as

leituras,

as

verses,

as

interpretaes acerca de um fato, cuja


ontologia no pode ser conhecida
.

..Redefine-se

dependente de

verdade

como

convenes lingisticas;

nesse sentido, ela ser sempre uma verdade


local, pessoal ou comunitria, ou seja
RELATIVA verdades conflitantes no so
um problema, j que cada uma pode ser
verdadeira em determinado universo.
Nega-se a possibilidade de produo de um
conhecimento universal, ou de uma teoria
totalizante sobre um objeto, sobre um
fenmeno

ou

um

fato

qualquer.

conhecimento sempre parcial, uma vez que


produzido a partir de um recorte, isto , a
partir de determinada matriz de apreenso,

114
que permite uma verso e interpretao
parcial
...Recusa-se

sistematicamente

um

pensamento logocntrico que se apoia sobre


posies binrias (verdade/mentira, essncia/
aparncia, bom/mau), principalmente quando
tendem a privilegiar o primeiro termo da
oposio.

Esta

postura

epistemolgica

impugna uma atitude valorativa e portanto


uma hierarquia entre boas e ms teorias,
verses

ou

interpretaes.

Todas

as

interpretaes so relevantes; dependendo do


contexto, uma ser mais til do que a outra.
...Recusa-se uma verso dos fatos em
termos de comeo meio e fim, de antes e
depois, de causa e efeito. Em lugar dessa
maneira de pensar tipicamente moderna,
pensa-se

em

termos

de

redes

de

determinao, de intertextualidade, em que


um evento se relaciona sempre com vrios
outros, sem que se possa isolar uma causa
nica,...

por mais que se deseje.

115
Parece interessante que se retome o ttulo desta atividade didticoassistencial dos hospitais-escola " visita mdica beira do leito "
as modificaes tenham

talvez

que ser iniciadas por a, pois assim que a

atividade denominada, identificada e conhecida. Sabe-se o peso que os


ttulos e nomes impe s atividades e s pessoas. Interessante, pois tudo o
que est beira, est margem, marginal, est nos arredores, nas
cercanias, nas vizinhanas, mas no est l, portanto no inclui; se
aproxima mas no integra. Pensando analogamente, pode-se morar porta a
porta com um vizinho, durante anos, sem

comunicao, inter-relao,

exceto a formal e cordial minimamente necessria para manter contatos


superficiais, porm sem aproximao. E o que se dir daquele vizinho que ,
nos toca, conhece a fundo as medidas de nossos fludos, o ritmo de nossa
respirao, de nosso pulso e de nossos batimentos cardacos, e nos
participa marginalmente desse saber. Prope-se, portanto que a atividade
didtica visita mdica beira do leito, passe a ser denominada visita mdica
no leito do cliente.
Foi constatado no presente estudo, uma predominncia de pacientes
do gnero feminino e por serem pacientes com doenas crnicas menores e
agudas maiores, confirma os dados da literatura mundial de que

as

mulheres, diferentemente dos homens, apresentam quadros de adoecimento


menos graves, at porque procuram mais os mdicos, antes que haja um
agravamento de suas doenas. Alm disso, a grande maioria das opinies
emitidas pelos pacientes do estudo, tambm de um pblico feminino,
portanto mais sensvel e atento a palavras e reaes.

116
Aproximadamente

60%

da

populao

estudada

tem

ensino

Fundamental porm vale a pena ressaltar que este fato no denotou pouco
entendimento s questes formuladas, pois para respond-las, tornaram-se
muitas vezes reflexivos e quando no entenderam pediram para repeti-las
at entender e responder aquilo que realmente acreditavam estar sentindo.
No Questionrio de Avaliao da Internao do Paciente da Clnica
Mdica Geral investigou-se, entre outras coisas, religio e f. A funo de
onipotncia (onipotncia, oniscincia e onipresena), existe no homem e
constatada e observada desde os tempos primevos. Tanto a antropologia
quanto a histria, a psicologia, a psicanlise, a mitologia j expressaram a
constatao dessa onipotncia no homem. O uso que o homem faz dela,
dar a medida do conhecimento de sua estrutura do estar a no mundo.
Quando o homem coloca esta funo fora de si e a institucionaliza
como um corpo de dogmas, funda-se uma religio. Quando a coloca em si
mesmo acredita tornar-se um deus, ter a palavra final, poder e conhecer
tudo, acaba levando ao uso patolgico desta funo.
Deus representa a forma do indivduo trabalhar com a idealizao do
objeto colocado numa figura virtual do mundo exterior. Assim sendo, apesar
de muitos dos pacientes da amostra, terem apresentado idealizaes
infantis nas respostas dos testes projetivos, 98% deles, cr em Deus o que
ameniza a responsabilidade do mdico e denota que a onipotncia est
colocada numa energia maior, suprema, que em certa medida no depende
deles, exceto pela f necessria para estabelecer essa dependncia.

117
Os dados mostraram que a Avaliao

da Internao do Paciente

Internado na CMG (QAIPCMG) , quanto ao trabalho da enfermagem foi


muito boa, tendo decrscimo nos ndices do atendimento noturno, em
virtude da diminuio de pessoal nesse perodo, pois funcionrios que
trabalham noite, custam mais ao Estado . Sabe-se que a demanda noturna
de trabalho menor; porm, tem de haver uma avaliao mais cuidadosa de
quo menor esta demanda, pois se h menor solicitao em relao a
banhos e transporte para exames, noite as defesas diminuem e os
"fantasmas" afloram. Assim, se por um lado diminui a demanda objetiva, por
outro a subjetiva aumenta.

Alm disso, sabe-se e sente-se, j h muito

tempo, que a falta de recursos nos cofres pblicos traz repercusses e


falhas no quadro de recursos humanos no sentido de manter um padro de
atendimento condizente com as necessidades. O que se observa que a
diminuio da equipe de sade nos plantes noturnos sobrecarrega os que
trabalham. Estes,

mesmo assoberbados,

por no serem suficientes,

promovem ausncias e esperas prolongadas, suscitando nos pacientes


sentimentos de abandono e descaso.
No item satisfao com a comida, quase 80% da populao do estudo
considerou tima e boa, denotando que, no que diz respeito satisfao
das necessidades primrias, os pacientes no sentiram sua sobrevivncia
ameaada, principalmente por se tratar de uma populao carente pois a
maioria pertence s classes C e D, cuja privao alimentar pode remeter a
fantasias regressivas de morte e abandono, principalmente porque, muitos
deles, em algum momento da vida j devem ter tido algum tipo de munio

118
de realidade nesse sentido. Muitos pacientes, quando tinham que ficar
privados de alimentao pela necessidade de realizar exames, verbalizavam
o temor de sucumbir fome e fraqueza. J os 20% que atribuiu regular ,
refere-se, principalmente, aos pacientes que apresentaram quadros clnicos
em que se fez necessria a restrio sdica. Assim sendo, os mesmos
referiram alimentar-se sem prazer, mesmo tendo um envelopinho de sal
para adicionar ao prato. Parece que a privao era mais um elemento de
frustrao e de necessidade de adaptao agregado a todos os outros.
Talvez pudesse haver uma forma

de compensar o "desgosto" com

uma ateno veiculada atravs da utilizao de algum tipo de comunicao


visual, como vinhetas com expresses tristes e um prato de comida sem sal
frente e uma expresso alegre com uma figura vigorosa e forte ao lado
com algo escrito mais ou menos assim:
" No fique triste

"Voc muito importante para ns


"No fique mal

"

J!!!!!!"

ou
ou

L melhor comer sem sal J!!!!!!"

"Ns sabemos que difcil comer sem sal


sal

estamos cuidando de sua sade

ou

L, use o envelopinho

), aqueles que te amam agradecem J J J J

"

Alm de ser uma forma de ateno, permite que o paciente expresse


sua frustrao mesmo que seja para criticar o aviso ou reclamar....

: ...,

no fique triste porque no voc quem come sem sal ou... Melhor comer
sem sal! Ento coma voc!!!!

No importa o efeito imediato que a

119
mensagem possa suscitar e quanto provoque de reaes, o importante
que possa se constituir numa via de expresso e tenha um lugar para ser
expresso e algum para ouvir sua dor; nem que seja o atendente da nutrio
ou a paciente do leito ao lado. Alm disso, cria-se uma expectativa quanto
ao aviso do dia seguinte, ou mesmo do jantar do mesmo dia e uma
diferenciao positiva em relao ao colega do leito ao lado. So formas
delicadas de lidar com a "criana" de cada um.
No que diz respeito a avaliao do atendimento mdico quanto
comunicao prvia e consulta de concordncia sobre a realizao de
exames laboratoriais o menor ndice de respostas "sempre" foi detectado no
grupo G1, denotando certa "autonomia" nas decises sobre os exames dos
pacientes pertencentes a esse grupo. Nesse sentido, talvez o fato deste
grupo ao passar a visita mdica discutir na frente do paciente leve a equipe
mdica a entender que ele j est ciente sobre o que vai acontecer e por
isso o consulta e explica menos do que ao paciente que pertence ao grupo
G0 ou ao G2.
Por outro lado, o conhecimento dos pacientes dos trs grupos em
relao ao seu saber sobre o porque de sua internao indica uma boa
relao mdico-paciente com aquele que o internou e percepo preservada
da doena.
Observa-se que a rotina de internao e de atendimento mdico dos
trs grupos no promove diferenas significativas em suas percepes
antes da visita; porm, o escore de atendimento mdico ps visita, frente ao
movimento promovido pelo grupo G2, no sentido de preocupar-se com o

120
sujeito que ali est para tratar-se de uma doena que o acomete, promove
diferenas nos padres de respostas, estatisticamente significantes,
deixando muito claro que as mudanas na forma de tratamento e
considerao com o paciente elevam os conceitos que eles atribuem ao
atendimento mdico que esto recebendo.
O escore do Atendimento da Equipe Mdica como um todo, comprova
isso, pois as mdias e notas mnimas mais altas foram atribudas ao grupo
G2, refletindo a satisfao com a melhoria da qualidade do atendimento
mdico, satisfao esta que foi extensiva avaliao feita no s nos ps
visita, mas tambm no pr.
Quanto aos resultados obtidos ps visita em relao ao fato dos
pacientes terem sido informados que haveriam visitas mdicas em grupo
beira do leito, o maior ndice de desconhecimento desse tipo de atividade foi
referido pelo grupo G0, ou seja, o grupo que no discutia beira do leito
parece ter achado desnecessrio avisar sobre a atividade.
Quando questionados se houve visita beira do leito, ficaram
evidenciadas as questes das diferenas na subjetividade porque do grupo
G0, apesar de 83,33% haver respondido que sim, 16,67% considerou no
ter tido visita mdica. Talvez essa diferena se deva ao fato de alguns
pacientes do grupo G0 terem assistido a visita do grupo G1 e ao comparar a
sua com a deles, consideraram no terem tido .
Dar-se- inicio discusso do quadro de Sentimentos e Sensaes e
pode-se dizer que apesar de ter sido um instrumento criado para este
estudo, talvez por apresentar questes diretas e objetivas sobre sentimentos

121
suscitados durante a visita mdica tenha sido bastante eficaz e alcanado
os objetivos pretendidos com a escala HAD, os quais no foram possveis,
pelo menos no que diz respeito nossa varivel independente.
A escala HAD apresenta questes mais complexas, abrangentes e
que inviabilizam a referncia a algo to especfico como visita mdica. Ela
possibilita uma medida mais geral de ansiedade e depresso, cujos registros
puderam ser confirmados nos resultados dos dois testes projetivos
utilizados. Porm, o quadro de sentimentos e sensaes realizou um recorte
bastante interessante, que possibilitou diferenciar, de maneira clara, o que
as diferentes formas de visita podem desencadear nos pacientes. Assim
chama a ateno a proporo de pacientes do grupo G2, 92%, que refere ter
se sentido alegre durante a visita mdica, se comparado com os 55,88% de
pacientes que referem ter se sentido tristes no grupo G1 ou mesmo os
24,24% de nem alegres nem tristes no grupo G0. S o fato de apresentar o
grupo da visita, ter um mdico que declara em pblico ser o responsvel
pelo tratamento daquele paciente, apresentar o professor ou assistente,
aquele que detm o saber, que sabe mais e foi at l para conversar com o
mdico do paciente e toda a equipe que o acompanha sobre o que deve ser
feito com ele,

sem

usar termos tcnicos, e se usados, imediatamente

traduzidos, j leva a uma descontrao. O prprio esforo dos internos para


apresentar o caso e no falar anasarca mas sim inchao, falta de ar no lugar
de dispnia, etc. j aproxima, relaxa, faz descer do pedestal e
consequentemente reflete numa sensao de alegria no paciente , sensao
esta muito menos referida pelos pacientes do grupo G1, 32,35% ou mesmo

122
do G0 69,70% levando a uma diferena significantemente maior,

(p =

0,0009), quando comparados entre eles.


QUAYLE, (1998) com muita propriedade, aponta que uma queixa
bastante mencionada refere-se falta de interao entre o paciente e a
equipe durante a visita e sugere, inclusive, que a ateno recebida o de
maneira ambgua ou ambivalente: trata-se de uma "ateno impessoal", se
que isto possvel, de uma preocupao com o caso e no com o indivduo.
Nas instituies hospitalares, muito comum que o paciente seja visto de
maneira cindida, como uma doena separada de seu portador, como se
houvessem duas entidades diferentes: a pessoa humana portadora de uma
histria de vida, com sentimentos, emoes, dvidas e um fsico doente. Na
atuao mdica parece haver espao somente para a manifestao
somtica da doena e o que se nota que h uma necessidade gritante,
fundamental do paciente reparar, resgatar, recuperar sua identidade cindida.
O paciente valoriza as informaes tcnico-mdicas recebidas durante
a visita mdica, procurando incorpor-las e segui-las. Mas talvez, o outro
lado de suas expectativas, dvidas e temores fiquem sem o devido
esclarecimento, no sendo abordadas, o que pode gerar ansiedade e
frustrao. O paciente mantido margem da discusso. Alguns autores
como PERESTRELLO (1996), comentaram que professores usavam a visita
mdica no para discutir o caso na frente do paciente, mas para "fiscalizar"
se os procedimentos necessrios estavam sendo realizados.
A prpria situao de discusso de alternativas teraputicas pode ser
vivenciada com insegurana pelo paciente, podendo dar a impresso que

123
seu caso muito grave e que os mdicos no sabem o que fazer. Alm
disso se instalar um quadro de apreenso se as alternativas no lhe forem
cuidadosamente

apresentadas

individualmente,

oferecendo-lhe

oportunidades para esclarecer dvidas.


Autores

como SIMONS et al (1989) aps realizarem medidas

bioqumicas no sentido de detectar alteraes significativas nas substncias


sangneas dos pacientes que denunciariam processos ansiognicos
durante a visita mdica, referiram no terem encontrado respostas clnicas
relevantes que justificassem essas consideraes. Vale a pena destacar,
que h diferenas significativas culturais, biopsicosociais e nas polticas de
sade entre os pacientes ingleses e os brasileiros. Por isso, esses estudos e
achados no que diz respeito forma das visitas, no se aplicam aos
contextos brasileiros. No presente estudo tambm no se considerou a
apatia

que os pacientes apresentam frente o abandono, excluso e

sentimentos de inferioridade experimentados durante a visita-mdica. No


entendem o por que daquela atividade. Realizam-se discusses beira do
leito sem se olhar para o paciente, muitas vezes em sua ausncia, com
utilizao de linguagem tcnica prolixa e tomando-se decises sem que ele
esteja a par . Muitos, ao serem indagados sobre o que viam de negativo na
visita mdica, diziam : "A visita para eles, no para ns. Nem nos olham,
ficam de costas, falam numa lngua difcil, eles esto aprendendo e
ensinando. Para vocs, bom estar no hospital; para ns no." Alm disso, o
paciente parece lembrar a alguns mdicos, o que eles gostariam de
esquecer, por estar contido neles mesmos e por que no dizer em todos ns

124
em medidas diferentes; pois o contato humano com o desconhecimento do
paciente, sua depresso, sua inibio, sua ansiedade, seu sentimento de
excluso, seu abandono, sua vulnerabilidade, sua fragilidade, pode levar ao
contato com todos esses aspectos contidos no prprio mdico, os quais ele
tenta desesperadamente evitar.
No hospital-escola, muitas vezes, o paciente no tem como referencial
um nico mdico, isto , no h um s mdico identificado como sendo
responsvel pelo seu caso. Isto favorece o que QUAYLE (1998), chama de
"conluio do anonimato", dificultando a instalao da relao mdicopaciente. Por sua vez, a hora da visita mdica a hora em que todos
aqueles integrantes esto cuidando do seu caso; como se aquele grupo
constitusse uma unidade muito mais rica do que aquela constituda por um
nico ser que cuida; mas que se s falar consigo prpria, no estabelecer a
inter-relao com seu maior interessado, no lhe explicar, no o escutar,
olha-lo sem v-lo, passar a suscitar efeitos colaterais que superam e
anulam os possveis benficos de seu efeito teraputico. As principais
funes dos sentidos de cada um daqueles membros da equipe ficam
privadas, impedidas... no se v, no se ouve, no se sente os odores
daquele clima, daquela relao, no se toca o ser e o que se pode deixar
destas ausncias um gosto muito amargo.
SIEGLER,(1978), LINFORS (1980), LERMAN,(1989), ressaltam

os

benefcios proporcionados pela visita mdica ao leito. Porm , os resultados


deste estudo enfatizam os efeitos iatrognicos de algumas atitudes do grupo

125
que discute da maneira tradicional beira do leito (G1), levando-o
necessidade de fazer reparos em sua forma de apresentao.
Ao comparar-se os resultados do grupo G0 com os do grupo G1 no
que diz respeito considerao em comunicar, explicar e consultar a
concordncia dos pacientes em fazer exames laboratoriais, obtm-se 57,1%
de respostas sempre para o G0 no ps visita, contra 35,3% para o G1. Bem
como a preocupao dos mdicos em dar explicaes aos pacientes sobre a
doena no ps visita, resultou que os pacientes do grupo G0 apresentam um
ndice de respostas sempre de 77,1% contra 60,7% do grupo G1. Por outro
lado, a carncia de comunicao do grupo G0 tambm traz repercusses
negativas sobre os pacientes desse grupo, uma vez que a compreenso
referida do que foi explicado de suas doenas alcanou um ndice de
freqncia de 63,9% contra 76,5% dos pacientes do grupo G1 e 96,0% do
grupo G2.
H um discurso de necessidade de esforo contnuo de humanizar o
atendimento, porm parece que no passa de v digresso filosfica, pois
propem-se esforos para naturalizar as relaes o que denuncia uma
desnaturalizao. Mas humanizar trata-se de realizar movimentos simples
como sorrir, aproximar-se, resgatar a empatia no contexto profissional. Foi
basicamente isto que o grupo G2 realizou de diferente dos outros grupos.
Havia descontrao e considerao. No se trata de ficar rindo como hienas
ou contar piadinhas onde o prprio interlocutor ria sozinho, porm aproximarse com delicadeza, considerao e humildade.

126
Ainda sobre as respostas do Quadro de Sentimentos e Sensaes
referidos durante a visita mdica, parece que o fato do grupo G1 ter-se
mantido prximo ao leito, porm distante do paciente, fazendo uso de
linguagem prolixa, aumenta a freqncia dos sentimentos de vergonha.
BUARQUE DE HOLANDA (1982), define esta palavra como oriunda do latim
verecunnia

que

significa

desonra,

humilhante,

oprbrio,

ignomnia,

sentimento penoso de desonra, humilhao ou rebaixamento diante de


outrm. "Sentimento de insegurana provocado pelo medo do ridculo". No
se

pode desconsiderar que 20% do grupo G2 tambm referiu sentir-se

envergonhado, apesar de todos os cuidados tomados por esse grupo, o que


refora a questo de que no h garantia de sucesso absoluto, com modelo
de visita perfeito. Ao lidar-se com pessoas, as nicas garantias so as no
garantias.
Quanto aos ndices de ansiedade referidos pelos pacientes dos trs
grupos, o menos ansioso o grupo G0, com 33,3% e o mais ansioso o
grupo G1 com 47,0%. O grupo G2 apresentou ndice de ansiedade de 36%;
porm, 64% dos pacientes desse grupo se dizem calmos, contra 51,5% do
grupo G0 e 50,0% do grupo G1. A ansiedade, at um certo ponto, natural,
haja vista que, por algum motivo, se desfez o equilbrio existente,
anteriormente internao. Seria estranho e passvel de investigao se
no houvesse um quantum de ansiedade detectada nos pacientes
internados e em tratamento. Sabe-se tambm que medida que vo sendo
feitos exames os quadros vo

se esclarecendo, estes so relatados e

explicados aos pacientes e aps o perodo de impacto da internao e sua

127
posterior adaptao, os ndices de ansiedade, de uma maneira geral, caem.
Porm, o Grupo G1 discute beira do leito em termos tcnico-cientficos,
que podem denotar meias verdades, (o que na verdade muitas vezes
acontece de fato), sugerem omisses, interpretaes errneas, alimentam
as fantasias e estas, so individuais e pessoais; portanto, totalmente fora de
controle. Por outro lado, uma relao de confiana franca e aberta, tem
grandes chances de transformar-se num sentimento de segurana, para a
grande maioria dos pacientes.

Por exemplo, muito comum que os

pacientes tenham medo de exames desconhecidos, principalmente por


temerem a dor que eles possam provocar. Alguns j tem experincias com
investigaes e internaes anteriores, outros no. Quando um mdico
explica ao paciente que vai realizar um exame, e este pergunta se di,
muito importante que o mdico diga a verdade. No se trata de ser trgico
ou cruento, mas de dizer se desconfortvel ou no para a maioria dos
pacientes, deixando claro, que cada um tem um limiar de sensibilidade para
a dor. Caso omita informaes e as constataes reais sejam contrrias ao
que foi informado, certamente isso gerar raiva e um certo sentimento de
traio que comprometer o vnculo. No foram poucas as vezes que se
ouviram

explicaes

sobre

colonoscopias,

sondas

nasogstricas,

histerosalpingografias, ou mesmo cauterizaes, as quais foram explicadas


como "examinho para saber como est". A considerao e o pesar pela dor
do outro, considerao esta transmitida pelo olhar, pelo tom de voz, pelo
cuidado com as palavras, pelo aperto de mo, pelo sentir, funcionam como a
gua que se joga para apagar um fogo que se acendeu. como o pedido de

128
desculpas feito com considerao, muito diferente daquele irnico ou
estereotipado. O verdadeiro, aplaca a dor da mgoa. O mdico no tem
culpa que o paciente est doente e para ajud-lo e cur-lo, precisa de
exames que so invasivos e dolorosos. No foi ele quem os criou mas ele
quem os pede. Portanto, a partir de seu pedido e do consentimento do
paciente que eles sero realizados.. Alm de que, aquele exame poder
revelar algo que o paciente no quer saber. S o fato de aceit-lo e enfrentar
a verdade que vir, louvvel e digno de considerao. Tudo isso, sem
contar a prpria situao do exame, independente dele ser com dor ou no.
Talvez isso explique os maiores ndices de pacientes que se dizem calmos
do grupo G2, em virtude da solicitao de proximidade, continncia e
pacincia com os pacientes.
Vale a pena ressaltar que no foi fcil para alguns membros do grupo
de profissionais que participou da visita do grupo G2, falar em linguagem
coloquial e ser natural. Pareciam temer parecer ridculos sem o palavrrio.
Muitos,

as mesmas dificuldades que apresentavam com as palavras,

tinham com onde colocar as mos. Alis, em comentrios nos corredores


da enfermaria ou em

reunies em petit comit, essas dificuldades e

estresse foram explicitadas, o que no deixa de ser muito importante, pois


gera a percepo da distncia estabelecida pela cientificidade.
Ainda no Quadro de Sentimentos e Sensaes, 100% dos pacientes do
grupo G2 se disseram esperanosos e confiantes e apenas 20% referiu
sentir medo contra 35,29% de pacientes do grupo G1 e 24,24 do grupo G0
que referiram sentir medo durante a visita e discusso. A grande maioria dos

129
pacientes dos trs grupos que referiu medo,

estava relacionado com o

temor de estar sendo acometido por doena grave e mortal. Alguns referiram
medo de demorar para voltar para casa e outros medo de que suas doenas
no tivessem cura.
As diferenas estatisticamente significantes (p= 0,0049)

entre os

pacientes dos trs grupos no escore do Quadro de Sentimentos e


Sensaes evidenciam as repercusses positivas

das mudanas de

conduta dos profissionais sobre o grupo G2 . A mdia obtida pelo grupo G2


(5,24) exatamente o dobro da do grupo G1(2,62) e quase 40% maior do
que a alcanada pelo grupo G0 (3,81).

Ser que essas diferenas to

explicitadas no merecem ser levadas em considerao? Ser que ainda se


resistir e se falar em linguagem prolixa e distante? Ser que se continuar
no olhando, no ouvindo e excluindo o paciente daquilo que se fala a
respeito dele? Repito que no se deve deixar de falar e discutir o que
importante. No se trata de ir ver o paciente como quando se olha uma
vitrine de shopping sem desejo de comprar, apenas para "cumprir" um
tempo, para dizer que foi; mas entrar na loja, dirigir-se a quem est l para
atender,

aproximar-se, perguntar, interessar-se, falar, explicar o que se

quer, o que se procura, como se tem procurado, as possibilidades sabidas


para a aquisio daquele bem, as dificuldades para adquiri-lo e tudo o mais
que for pertinente.
Na avaliao do que foi considerado positivo e negativo na visita
mdica, fica reiterada a satisfao do grupo G2, uma vez que 68% dos
pacientes deste grupo apontaram aspectos positivos nesta modalidade de

130
assistncia. Alis, todas as questes que se seguiram para investigar a
visita mdica, como se os integrantes da equipe se apresentaram, ou se os
mdicos pediram a opinio dos pacientes durante a visita e discusso,
apresentaram diferena estatisticamente significante do Grupo G2 para os
outros dois grupos .Quando 72% dos pacientes deste grupo diz considerarse sempre includo na discusso, contra 70,1% do Grupo G1 e 88,6% do
Grupo G0 que se diz nunca includo na discusso, denota no s uma
percepo preservada em relao ao estilo de visita e procedimentos da
mesma, mas tambm significa que 72% do Grupo G2 se sentiu tratado
como sujeito e no como objeto. Obviamente esse tipo de respeito e
posicionamento oferecido ao paciente bem como esta mudana de postura
por parte do

Grupo G2, repercute diretamente sobre o processo de

compreenso do adoecimento dos pacientes do Grupo G2; 80% destes


refere que as visitas sempre os ajudaram a compreender melhor as suas
doenas. Vale destacar que a compreenso implica numa simbolizao,
num alcance, numa representao psquica de algo que no tinha forma, era
incompreensvel. Ora, como iremos ajudar a resolver um problema, se nem
sabemos qual ? A criatividade para explicar os processos fisiolgicos a
ponte criada pelo mdico, para que o paciente alcance a compreenso do
mal que o acomete, mesmo sem ser mdico.
Entende-se

por

simbolizao

pr-condio

para

passar

do

pensamento concreto prprio da criana para o pensamento lgico- abstrato;


uma passagem do processo primrio ao processo secundrio.

131
No desenvolvimento evolutivo normal o processo parte em seu
momento inicial do concretismo e indiferenciao entre o smbolo, o
simbolizado e o ego simbolizante at a obteno de smbolos diferenciados
que capacitam ao ego para a relao com a realidade psquica e externa e
assentam as bases para o desenvolvimento e pensamento verbal.
A obteno dessas representaes simblicas marca uma mudana
qualitativa central na vida mental: as mltiplas e diversas lembranas de
imagens, idias que ameaam, medida que aumenta a complexidade
mental, em sobrecarregar o aparato psquico, passam, atravs de processos
de discriminao, snteses e abstrao a estar contidos e condensados nos
smbolos
Todos os primeiros smbolos evolutivos e posteriormente os smbolos
inconscientes tem caractersticas de representatividade plstica. So
representaes plsticas com qualidades mais reprodutivas, snteses de
imagens

cinestsicas,

tteis,

visuais

que

reproduzem

experincias

emocionais, concepes sobre partes do corpo, funes corporais, de um


modo mais prximo experincia perceptual. O estabelecimento da palavra
como continente simblico uma conquista posterior na evoluo. A
concepo da palavra como representante simblico dos objetos, emoes,
vnculos o resultado do rduo processo evolutivo de simbolizao j
realizado. Por sua vez, a concepo da palavra como smbolo, acenta as
bases indispensveis do pensamento verbal como instrumento eficaz de
vinculao e modificao da realidade interna e externa. No pensamento
concreto, a palavra est longe de ser concebida como smbolo; no h

132
relativizao, abstrao, no chega a ser "representante de ", mas tomada
como indistinta do simbolizado.
Portanto, a avaliao da capacidade de simbolizao e elaborao de
um trauma como o adoecimento e da relativizao do que dito a respeito
do paciente sobre a sua doena e beira de seu leito , desde que possibilite
sua compreenso, de vital importncia para a recuperao desse paciente
ou mesmo para a sua piora. Vale explicar presso alta, utilizando-se
imagens de mangueiras e presso d'gua, assim como problemas
imunolgicos

como se o corpo fosse

uma grande fbrica, muito bem

organizada, cheia de operrios, onde cada um faz um trabalho especfico e,


por algum motivo, ocorre uma desorganizao, os operrios se confundem
e passam desempenhar suas funes de maneira confusa.
Finalmente, as freqncias das notas atribudas ao tratamento como
um todo

mostram que 41,1% dos pacientes do Grupo G0 atriburam nota

menor que 9 ao grupo G0, contra 42,4 do Grupo G1. Ora, apesar de no
haver diferena

estatisticamente significante entre os trs grupos,

surpreende que a mdia do Grupo G0 seja maior do que a do Grupo G1;


pois ao no discutir beira do leito,

h um maior afastamento da equipe

em relao ao contato com o doente, havendo direta repercusso nos


resultados perceptivos dos cuidados durante a

internao. Porm, uma

equipe que se aproxima, mas mantm-se afastada pode ser pior do que
visita sem discusso. Somente ser melhor com os devidos cuidados e
incluso do paciente enquanto sujeito. a tal histria, melhor no falar
nada do que dizer algo que possa trazer um sentimento de desconforto, ou

133
agir com tamanha indiferena, que remeta o paciente a sensaes internas
de abandono e menos valia. melhor a ausncia do pai do que um pai
ausente.
A partir da participao em inmeras visitas mdicas, pude levantar,
de maneira no sistematizada, porm pela experincia clnica e institucional
de longos anos de trabalho, alguns sentimentos observados e tambm
relatados por pacientes e alguns membros das equipes de sade

no

momento da visita mdica com discusso clnica beira do leito.


Assim sendo, estas so algumas das unidades emocionais que
parecem interagir no grupo, promovendo uma complexidade grupal pois
haver uma mescla e uma dinmica das mesmas.

(vide Esquema "Possibilidades de confronto de Sentimentos e Fatos durante


a visita na prxima pgina).

QUADRO DA EQUIPE

134

Constata-se aqui uma dinmica emocional complexa e aponta-se para


a importncia de que o coordenador da equipe conhea um mnimo de
dinmica de grupo para que ele possa colaborar para diminuir as angstias
persecutrias que ocorrem em qualquer grupo no sentido de neutraliz-las e
para que o grupo de trabalho no fique prejudicado nos seus objetivos pela
invaso do grupo emocional. A dinmica emocional persecutria prejudica
o raciocnio tranqilo, a liberdade, a criatividade, o livre circular interno e
assim a possibilidade de contribuir no s intelectualmente com as
associaes do conhecimento clinico j adquiridas, como afetivamente, com
o conhecimento recm adquirido e a conseqente aproximao do paciente
como um todo. Ser tratado como um ser humano, suscita sentimentos

135
construtivos, de amor que levam a responder com amor no s ao
professor, mas tambm aquele que propiciou que aquela troca rica
ocorresse. Sabe-se que em inmeras clnicas, no isso o que acontece.
Muitas vezes, o professor ou aquele que desempenha essa funo espera a
exposio pblica para desfechar agresses retalhiatrias contra um
membro da equipe, despertando assim essa ansiedade persecutria em
todos, por no saberem quem ser o prximo, talvez cada um deles.
A figura do professor ser ligada internamente ou a aspectos
construtivos da personalidade ou a aspectos crticos, rgidos, destrutivos e
retalhiatrios da personalidade de cada membro, encontrados em maior ou
menor grau.
importante ressaltar que embora tenha que haver uma visita
padronizada e diferenciada das anteriores (G0 e G1), esse padro
aperfeioado no perfeito e no contm todas as variveis da relao
mdico-paciente. Nestas condies, a equipe, alm de usar o referencial
visita/padro, deve adapt-la a cada paciente em particular, levando em
considerao as diferentes formas de expresso das invariantes. Assim
sendo nessas condies atinge-se um limiar melhor de humanizao da
visita mdica no leito. Mas, pensar que se atingiu de maneira rgida e
padronizada uma visita ideal leva a cair na armadilha do engano, pois temse que manter os sentidos, a percepo e sensibilidade aguados para no
incorrer em modelos que, se por um lado levaro a acertar com alguns
pacientes, por outro ocorrero erros pela dificuldade de avaliar as
possibilidades de vivncia e aceitao daquela experincia (visita mdica)

136
por parte de outros pacientes. Um contato franco e claro com pacientes que
j trazem de base altos ndices de ansiedade, o levam a comprometer a
escuta.

Uma das pacientes do estudo, em virtude de altos ndices de

hipertenso, passou a apresentar uma retinopatia e consequentemente, teve


a viso prejudicada. Ao participar do estudo, relatou que o mdico no lhe
explicava o que estava acontecendo e portanto, sentia-se abandonada e no
to bem cuidada, atribuindo assim nota oito ao tratamento mdico que
estava recebendo. Ao investigar com o mdico o que estava ocorrendo, o
mesmo referiu j ter explicado inmeras vezes quela paciente sobre o seu
problema visual e a necessidade de ser acompanhada por um especialista
da oftalmologia, assim que tivesse alta. Passou assim a pairar no ar, a
sombra da dvida... o que estaria acontecendo? Seria o mdico que no
estaria explicando a problemtica de sade da paciente ou seria a paciente
que estaria apresentando altos ndices de ansiedade e dificuldades de
simbolizar as informaes que lhe estavam sendo transmitidas e por isso
referia no estar sendo informada? Numa tentativa de elucidar a questo e
tambm pelo cumprimento do protocolo do trabalho, foram aplicados o TAT
e Desiderativo, levando uma surpresa quando ao receber a prancha 1 do
TAT, a paciente olhou para o menino e disse: "este menino surdo".
Imediatamente o problema foi elucidado. Quem trazia grandes dificuldades
para ouvir e processar o que ouvia era ela.
O mdico tem que sentir o paciente e saber quando a visita e as
informaes inerentes ela sero positivas e quando no sero, at que
possa ser possvel alcanar um equilbrio.

137
At

hoje,

os

mdicos

se

preocuparam

muito

tornaram-se

especialistas das mincias da invariante formal (anamnese, exame fsico,


exames complementares), negligenciando

a invariante das mincias do

relacionamento humano. O acesso estas invariantes se d atravs da


entrevista sobre a vida do paciente, desde que se tenha interesse de
pesquisa na rea humanstica do paciente e disponha de tempo hbil para
isso. As invariantes so os elementos de elasticidade para se ter uma porta
aberta compreenso e para que o modelo no seja aprisionante.
A questo que pode ser levantada a respeito da visita mdica em grupo
a seguinte: apesar de ter valor inquestionvel para a formao mdica,
que tipo de efeitos poderia apresentar sobre o paciente ? Existe uma
tendncia de considerar essas visitas como deletrias do ponto de vista do
bem-estar psicolgico do paciente e questionveis do ponto de vista tico.
Visando esclarecer esse ponto props-se a pesquisa de alguns aspectos
dessa modalidade particular da relao mdico-paciente, enfatizando-se os
efeitos que a mesma possa suscitar sobre o paciente internado.
A literatura disponvel escassa; no entanto, e de maneira consistente,
contraria esta viso, como foi apontado com os diversos estudos citados,
ressaltando os efeitos benficos ou ao menos incuos dessas visitas sobre
o bem-estar do paciente.
Quando o modelo de investigao rgido e no leva em considerao
o desejo do paciente, pode ocorrer algo assim:
Recentemente, ao convidar-se uma paciente para participar do
protocolo da pesquisa, a mesma disps-se, apesar de dizer que estava com

138
uma dor de cabea. Perguntou-se se preferia que se voltasse outro dia e
ela disse que no, que poderia responder, mas que se fizesse a gentileza
de abaixar a cabeceira de sua cama. Estranhou-se, pois se ela havia se
disposto a responder a pesquisa, por que mandava que se abaixasse a sua
cama? Lembrou-se das regras de neutralidade, atendeu-se seu pedido e
ficou-se

atenta

ao

que

iria

acontecer.

Iniciou-se

explicando-lhe

cuidadosamente o que se iria pesquisar e pediu-se que assinasse o termo


de consentimento. A paciente assinou e cobriu a boca com uma toalha
abafando suas respostas, impedindo de entend-la. Delicadamente, pediuse que afastasse a toalha, pois no se conseguia entender o que estava
respondendo. Continuou-se atenta e estranhando, sem saber aonde se iria
chegar. Seguiu-se com a escala HAD, a qual foi respondida com os olhos
fechados. Avisou-se que a mesma seria reaplicada aps a visita mdica e
deu-se continuidade ao questionrio. Sabia-se que ela estava internada para
compensar o seu quadro de diabetes.
Ao iniciar as perguntas sobre o atendimento mdico, a paciente,
sentou-se no leito, abriu os olhos e passou a relatar, com muita angstia, um
incidente ocorrido com a residente responsvel pelo seu caso que, segundo
ela, havia insistido, naquela manh na necessidade de fazer uma bipsia
renal para entender o porqu das alteraes dos exames bioqumicos. A
paciente por sua vez, referiu haver-se negado, veementemente, a realizar
qualquer exame renal que fosse, pois recentemente havia tido muitas dores
nos rins, dores estas lancinantes, as quais ela suportou e orou, orou muito
para que o seu Deus as tirasse e atravs de sua f ela havia alcanado a

139
graa que foi confirmada pela mdica ultra-sonografista a qual afirmou que
seus rins apresentavam dimenses normais, sem cistos ou qualquer
anomalia. No entraremos no mrito da questo do diagnstico por imagem.
A seguir, relatou referir-se sua dor de cabea, quele incidente com a sua
mdica, ocorrido naquela manh, que segundo seu relato, lhe perguntou:
Afinal, quem a mdica aqui, eu ou a senhora?" E a paciente disse haverse calado, pois estava submetida quela pessoa que nem sabia bem qual
era o seu papel e se dirigia aos pacientes de maneira irnica e inadequada
(sic). Disse ainda que havia sido internada para compensar o seu diabetes e
que ningum havia lhe dito, ou mesmo perguntado, se ela queria tratar os
seus rins. E que ela no queria; portanto, pelas informaes que tinha, seu
desejo deveria ser respeitado e continuou: "porque os mdicos insistem em
apropriar-se do direito de escolha do paciente? Por que, privam, por exemplo,
esta pobre senhora aqui ao meu lado, do direito de saber que vai morrer e
preparar-se para a prpria morte? Durante a visita mdica, entreolham-se e
usam termos cientficos pensando que, por no entend-los, no captamos
gestos, expresses e o sentido do que dito."
Apropriadamente SANVITO (2000) lembra:
A palavra uma espcie de serva
do pensamento. Ela veste o pensamento e
s vezes veste mal. Certas situaes ou
sensaes so inexprimveis. Conhecer no
significa, necessariamente, explicar com
palavras. Se as palavras tentam dissimular o

140
pensamento, os gestos se encarregam de
explicit-lo.
E a paciente continuou... "Ora, as pessoas no se preparam para ir a
um casamento, separando a roupa, comprando um presente, arrumando o
cabelo, pensando em quem vo encontrar, sobre o que vo conversar, como
ser que est esta ou aquela pessoa, etc... por que no podemos prepararnos para a nossa prpria morte ou escolher o tratamento que aceitamos e o
que no queremos porque estamos bem?"
A partir de tudo isso, pode-se entender porque essa paciente estava
to defendida ao

contato, at porque os pacientes no fazem muita

distino entre os membros da equipe, quem mdico e quem psiclogo,


como apontou a prpria: "para ns, vocs todos so farinha do mesmo
saco . expressando a confuso de papis que sente na equipe.
Conversou-se com a residente responsvel por aquele leito e explicouse o quanto seria importante estabelecer uma relao positiva com sua
paciente, at para que ela pudesse compensar o seu diabetes e sair de alta;
sugeriu-se que esclarecesse o mal entendido, e que se fosse necessrio, se
desculpasse com a paciente e se no se sentisse vontade para continuar
a atend-la, por questes internas pessoais, que passasse o caso para um
colega, pois seria mais produtivo e saudvel para todos. Houve atrevimento?
Talvez... A mdica no foi muito receptiva ao que lhe foi falado sobre o que
a paciente

observou e criticou em relao sua conduta, atribuindo

prpria paciente atitudes que dificultavam a investigao do quadro. Suas


queixas foram ouvidas, nada mais foi dito, apenas aguardou-se o desfecho

141
da situao. Ao retornar para dar seqncia pesquisa, encontrou-se uma
paciente sorridente, sentada no leito, que disse estar muito feliz pois sua
mdica havia conversado com ela naquela manh e explicado que havia um
sentido construtivo na proposta da investigao renal, mas que ela nada iria
fazer sem o consentimento da mesma . A paciente, por sua vez, referiu terse desculpado por haver pensado mal dela, que queria cuid-la. Foi-lhe
perguntado se gostaria de continuar no ambulatrio sendo atendida pela
mesma mdica e ela respondeu:

claro, algum que vem e apresenta suas intenes como ela fez,

merece toda a minha confiana. Ela a minha mdica.


Num sentido metafrico, o mdico deve procurar dirigir um olho para
cada lado; ou seja, um olho deve permanecer no aspecto objetivo formal e
suas invariantes e o outro, no aspecto subjetivo informal e todas as suas
variveis. Como exemplo, a partir das anlises das duas pranchas do TAT e
do Questionrio Desiderativo aplicados aps a visita mdica a 69 pacientes
dos Grupos G0 e G1, foi feita uma tabela com as 4 (quatro) invariantes mais
freqentemente encontradas em 52% dos pacientes destes

grupos e a

insero de cada um deles nesta seleo de invariantes.


A partir da utilizao de dois instrumentos diferentes, com aspectos e
respostas formais diferentes, os pacientes apresentam no material latente
invariantes

funcionais

humanisticamente

comuns

que

podem

ser

investigadas no sentido de compreender as experincias emocionais que


esto sendo vividas por aquele paciente, independente da etiologia orgnica
de sua doena. O propsito desta pesquisa descobrir com certa segurana

142
de evidncias, qual o melhor caminho para ajudar esse paciente a
administrar essas funes e integrar-se realidade, dentro de uma atitude o
mais construtiva possvel. Nessas condies, o paciente ser tratado no s
no seu campo biolgico, como tambm simultaneamente no seu campo
psicodinmico, dando a ele o real tratamento como sujeito-paciente e no s
da doena.
Vale lembrar BALINT (1985)
O

pensamento

mdico

hoje

crucialmente influenciado pelo medo de no


se identificar algum problema fsico enquanto
se concentra a ateno em possveis causas
psicolgicas. H vrias razes para esse
medo...negligenciar uma possvel doena
psicolgica apenas para que se fique seguro
de

que

no

foi

diagnosticado

nenhum

processo fsico, pode ser to deletrio para o


futuro

do

paciente

quanto

citao

geralmente oposta, quer dizer, concentrando


indevidamente
psicolgicas

ateno
e

nas

implicaes

consequentemente

negligenciando possveis causas fsicas .

Para levantar as invariantes dos pacientes do estudo, foram utilizadas


as pranchas da vida e da morte. A tcnica consagrada j mostra que para

143
melhor entender os resultados de um teste, como por exemplo o TAT,
necessrio o uso de no mnimo 10 pranchas. Por outro lado, o paciente em
si, necessita ser tratado com a medicao eficiente e no com placebo. O
placebo, tem efeito teraputico relativo, e usado em pesquisas. Usar 10
pranchas de TAT e todos os recursos do desiderativo, implicaria numa
sobrecarga afetivo-emocional sobre o paciente, sem que ele tivesse esses
contedos estimulados trabalhados atravs de uma psicoterapia aps a
pesquisa. Seria como usar um placebo. Para estabelecer uma hierarquia de
valores e conciliar estas dificuldades, resolveu-se extrair de algumas
pranchas e testes diferentes, porm em nmero menor do que o clssico e
buscar nos resultados, a invariante funcional.
Entende-se por invariante o aspecto interno que no varia, embora
suas manifestaes externas variem intensamente. D-se como exemplo o
gelo, a gua lquida e o vapor d'gua que so totalmente diferentes nos seus
aspectos formais, entretanto so iguais no seu contedo intrnseco, que
H2O, sua matria invariante. Isso justifica no ter-se obedecido rigidamente
a tcnica, por priorizar a tica. Esta passagem

leva a citar Wanderley

Ribeiro Pires quando diz::


o pragmatismo da corrida tecnolgica afasta
cada vez mais os cientistas das questes
filosficas. Muitos nem mesmo aceitam
dialogar sobre os destinos que sero dados
aos seus inventos. A pesquisa pura
distanciou-se da tica e as descobertas

144
cientficas, acabam sempre caindo em mos
inescrupulosas que devastam tudo em nome
do progresso ou em proveito pessoal.

inteno

do

levantamento

de

invariantes

nos

trs

grupos

pesquisados, foi de demonstrar que estruturas bsicas e meios psicolgicos


universais atuam em todos os pacientes. A diferena o modo de atuao.
Segue abaixo o quadro das invariantes encontradas em 52% dos 69
pacientes entrevistados nos grupos G0 e G1.

145

Quadro Invariantes

146

Quadro Invariantes

147

O QUADRO 1 O DA ESTATSTICA. ESTES SO 2 e 3

QUADRO 2- INVARIANTES ENCONTRADAS EM 52% DOS 69 PACIENTES NOS


GRUPOS G0 E G1 2 FOLHAS PARA ENCAIXAR A TABELA

QUADRO 3 - QUADRO DAS INVARIANTES ENCONTRADAS EM 52%


DOS 25 PACIENTES ENTREVISTADOS NO GRUPO G2*

148
Assim, o Ideal e Sentido de Vida uma invariante universal que pode
ser expressa de diferentes maneiras. Os Meios Intrapsquicos que tambm
so universais, expressam a predominncia da idealizao, da ciso, das
posies esquizo-paranides e repressivas, da negao dos aspectos
destrutivos, os ataques percepo da realidade, etc.
A Elaborao Mental outra invariante que denota se o paciente tem
recursos para metabolizar e estruturar suas vivncias oscilando entre uma
tima

elaborao

at

uma

Ruim

elaborao.

Capacidade

de

Continncia, oscilando tambm entre tima e Ruim demonstra como o


paciente suporta a dor das angstias paranides e depressivas. Como
resultado dessa amostragem, verifica-se nesses pacientes um mundo
interno altamente estruturado e expressando angstias paranides e
depressivas que podero ser amenizadas, ou no, durante a relao
mdico-paciente. Se um paciente apresenta capacidade de elaborao e
continncia ruim, qualquer estmulo do mundo exterior mal aplicado, poder
elevar o seu nvel de angstia. Assim, a forma como os mdicos se
comunicam, durante a visita, e no atendimento como um todo, tanto pela
comunicao verbal como pela extra-verbal, ir, fatalmente, interferir no
campo das estruturas emocionais desses pacientes.
Como se pode observar, h nesses pacientes uma complexidade
estrutural/emocional muito grande e uma diversidade de expresso tambm
muito grande, apontando para a necessidade de aprimorar a abordagem na
visita mdica no sentido de respeitar a realidade do perigo de aumentar as

149
angstias paranides e depressivas (dor mental) do paciente. Sabe-se que
primum non nocere , no se deve prejudicar o paciente.
Este levantamento dessa estruturao mental complexa, fato j
sabido, o qual buscou-se apenas lembrar empiricamente.

A inteno da

tese foi medir atravs dos sentimentos referidos pelos pacientes, (dor
mental), a influncia da visita mdica no seu aumento ou diminuio. Assim,
se por um lado, na visita mdica, no se pode mudar a estrutura bsica
emocional do paciente, pode-se evitar a iatrogenia de aumentar o seu nvel
de angstia e de ansiedade. Somente com esta preocupao e cuidado
que os mdicos poderiam dizer que esto fazendo uma visita mdica
humana no leito do cliente e no mais uma visita mdica beira do leito do
paciente.
Alm de todas essas questes levantadas sobre a visita mdica
acredita-se ser muito importante lembrar que a doena no pode fazer a
vida parar. Nossas enfermarias so ttricas, escuras, com pacientes
abandonados em seus leitos s lembrados a partir de suas doenas uma
vez que todas as vezes que qualquer membro da equipe se dirige a ele
para dar-lhe alguma medicao, colher

algum exame, fazer exerccios

fisioteraputicos para melhorar e porque no dizer no piorar a doena, at


a prpria visita beira do leito que para discutir e decidir sobre seu
tratamento. Mas esses pacientes ficam horas ociosos. Com seus olhares
patticos sentados, deitados, encolhidos em enfermarias acinzentadas, com
regras a cumprir, no vendo a hora de ir embora, seja para voltar para a vida
ou desprender-se dela. No h quadros, atividades ldicas, fotos, locais

150
para deixar

registros

de pacientes que l estiveram internados , onde

informalmente possam expressar sua gratido ou mesmo um quadro de


queixas. Atividades ldicas, em enfermarias de adultos, tem sido adotadas
em hospitais pblicos de So Paulo e Pernambuco. Um deles, o Hospital
Ipiranga em So Paulo, iniciou atividades com pincis, tintas e muita telas.
De acordo com o coordenador do projeto de humanizao, Dr. Jos Jordo
de Arajo Ribeiro Neto, diretor do Servio Escola de Ginecologia, Obstetrcia
e Neonatologia "foi uma loucura que deu certo". Nas diversas clnicas, uma
ou duas vezes por semana, durante aproximadamente trs horas, pacientes
em convalescena se renem para pintar e pelo menos uma vez por ms,
mdicos, enfermeiros e outros profissionais de sade juntam-se aos
pacientes em uma grande oficina que tem a orientao de artistas plsticos
consagrados. Gostaria de comentar que, falar na mesma linguagem do
paciente, juntar-se a ele para poder elaborar uma obra juntos. As
produes artsticas de mdicos e pacientes so espalhadas pelos
corredores, enfermarias e salas do hospital, dando um ar alegre e
descontrado ao ambiente que sempre foi tenso, nervoso, impessoal. Da
mesma forma, tratar o paciente pelo nome que ele mais gosta, olh-lo,
dirigir-se a ele, compartilhar o mesmo espao, cada um com sua obra,
porm com as mesmas possibilidades de produo. O mdico produzindo
no sentido da cura e o paciente em direo sade. Assim, o que se pode
constatar, que no se trata de "treinar" mdicos para passar visita desta
ou daquela forma, pois em funo de regras institucionais e cientficas, h
uma rigidez e um temor de exposies e ridicularizaes que permeia as

151
relaes entre mdicos e pacientes, que, se no for quebrada atravs de
atividades de sensibilizao, ser muito pouco eficaz.

Um trabalho

semelhante foi desenvolvido pelo Dr. Paulo Barreto Campelo, mdico e prof.
de Pneumologia da Universidade de Pernambuco, criador do projeto Msica
Vida, onde desde 1997, um grupo de mdicos msicos leva
entretenimento aos pacientes HIV positivos do Hospital Correia Picano e
Oswaldo Cruz.
Levando-se em considerao os trabalhos realizados nesses hospitais,
acredita-se que deveriam ser adotadas medidas teraputicas ocupacionais,
ldicas e psicodramticas, integrando reas e saberes multidisciplinares.
Podem tambm ser convidados artistas de teatro amador, professores de
canto, artistas plsticos, pintores, monitores de arte para trabalhar com
sucata, mmicos, professores de artes manuais, buscando, atravs dessas
atividades, tornar as internaes mais leves, deixando a doena como pano
de fundo e no como figura. Deveria haver um sala com msica para que os
pacientes pudessem danar, cantar, movimentar-se. Uma oficina de artes
com telas, tintas, papis, jogos.

Cada vez mais constata-se que a

humanizao de UTIs, hospitais e enfermarias de pediatria,

promove

melhoras considerveis seja em adultos ou em crianas. Vida movimento,


cor, inter-relao. A psicanlise fala do sentido que cada adoecer tem
sobre a vida daquela pessoa e a inscrio que faz em sua biografia. Faz-se
necessrio favorecer a possibilidade de que todos aqueles traumas
promovidos pelo adoecer

possam ser em alguma medida elaborados e

simbolizados. Para isso, necessrio que se ofeream instrumentos,

152
estratgias

que

possibilitem

esse

trabalho

intra-psquico,

simblico.

Acredita-se que as mudanas propostas durante a visita mdica, associadas


a essas mudanas continuadas no processo de inter-relao, favorecero
no s uma diminuio da ansiedade e da depresso nos pacientes, mas
tambm nos mdicos e em conseqncia disso, perodos de internao
mais breves e menos sofridos para ambos.
A cincia mdica, elaborou ao longo dos sculos certas teorias sobre a
natureza das enfermidades. Alm de seu valor e utilidades cientficas, todas
esto determinadas psicologicamente, ou seja, refletem um aspecto ou outro
da relao do homem com sua doena. Em sua forma mais simples, a
medicina considera o indivduo como um ser essencialmente so e bem
integrado e o que perturba a sua harmonia um agente exterior que penetra
as defesas do corpo (ou da mente). O agente pode ser uma fora fsica que
provoca feridas, contuses, fraturas, uma substncia qumica como um
cido, um veneno, um gs letal ou um germe que pode originar uma
infeco ou um trauma mental. A doena, de acordo com esta teoria a
soma total do dano original e das defesas corporais ou mentais mobilizadas
contra ele. A fonte psicolgica dessa teoria a crena e a esperana de que
h essencialmente bondade em cada um de ns e que todo o mal vem de
fora. Assim, o tratamento proposto consistir em expulsar esse algo "mau"
de ns.. Essa idia primitiva embasou

tcnicas como as

magias e o

exorcismo primitivos passando pelos "purgativos", enemas, flebotomias e


inmeras cirurgias e procedimentos invasivos e desnecessrios. A primeiro
teoria prope que o paciente estava saudvel e bom e algo nele comeou a

153
funcionar mal e a segunda de que o fator negativo nada tem a ver com o
paciente; provm do exterior um "corpo estranho". Em ambos os casos o
mal o ameaa com dores, privaes e destruio, a menos que possa
desembaraar-se dele por si s ou com a ajuda de um mdico. Qual dessas
duas concepes opostas valida ou a mais prxima da verdade? Sabe-se
que quanto menor o perodo de uma doena, melhor se adequa a teoria do
agente exterior, poderamos dizer que so as doenas agudas menores;
mas se um paciente retorna periodicamente com uma leso de menor
importncia ou se "pega" um nmero excessivo de infeces fala-se de
hipersensibilidade, condio alrgica, imunosupresso, etc... Quanto mais
prolongado o perodo de observao, mais se acentua que a doena uma
condio do paciente, quase to caracterstica como a cor de seus olhos,
sua altura, sua compleio fsica, a cor de seus cabelos. Esta reflexo leva
a questionar: qual o fator primrio, uma doena orgnica de carter
crnico ou certo tipo de dinmica psquica? Esses dois fatores so
independentes entre si ou so interdependentes? Ou ser que um deles
causa e o outro efeito? Se assim for, qual o papel que corresponde a
cada um? Felizmente, a medicina psicossomtica contemplou mudanas
nas abordagens organicistas e cticas. Pode-se dizer que a psicanlise
busca encontrar a "deficincia fundamental da estrutura biolgica do
indivduo", envolvendo em vrios graus tanto sua mente quanto seu corpo. A
origem dessa deficincia pode ser encontrada em uma discrepncia
considervel das necessidades do sujeito em seus primeiros anos de vida e
os cuidados e ateno nos momentos importantes. Aqui podem instalar-se

154
deficincias cujas conseqncias podero ser parcialmente reversveis.
Apesar do sujeito adaptar-se bem, permanecero os vestgios de suas
primeiras experincias que contribuem para o que se pode chamar de
constituio, individualidade ou conformao de seu carter, a partir dessa
representao psquica

de suas primeiras relaes objetais. A causa

dessas diferenas primitivas entre necessidades e satisfaes pode ser


inicialmente hereditria, pelo quantum de impulsos, violncia e exigncias
inatas contidas naquele sujeito e
prpria criana
cuidados

posteriormente congnitas, ou seja, a

formula exigncias excessivas que lhe traduzem receber

insuficientes,

irresponsveis,

irregulares,

excessivamente

ansiosos, desmedidamente protetores ou simplesmente carentes de


compreenso.
Pensando que essa abordagem terica seja correta, todos os enfoques
clnicos dos anos posteriores s doenas

, deveriam ser considerados

sintomas ou exacerbaes da doena fundamental provocada pelas


diversas crises do desenvolvimento individual externas e internas,
psicolgicas e biolgicas.
Nas testagens psicolgicas realizadas

no estudo, algumas histrias

solicitadas nas duas pranchas do TAT bem como as respostas do


Desiderativo evidenciaram e ilustram a coerncia da teoria psicanaltica.:
Caso n.: 1

Gnero: M

Etnia: Parda

Escolaridade: Colegial incompleto

Idade: 21

Estado Civil: solteiro

Profisso: Cartorrio
Salrio: R$ 500,00 Reside em: Casa Filhos: No Classe Social: C

155
Religio: No tem

Cr em Deus: No

Importncia: Importante

Dados aleatrios: Pais separados. Ele o segundo filho de uma famlia de 4


filhos homens. Me se casou com outro homem, saiu de casa e deixou os
filhos com o ex-marido. Na segunda unio, teve uma menina que na poca da
entrevista tinha 3 anos, a me saa para trabalhar, levava a filha para a casa
do ex-marido e deixava o paciente cuidando da menina. Ao final da tarde,
diariamente, vinha busc-la e ia para seu novo lar , deixando-o sozinho.
Quando perguntado como havia entendido a sua doena, disse nem saber
mas que sua sensao foi de que sugaram seu sangue. Refere que depois
se recuperar. Quem lhe recomendou o hospital foi a me...
Causa da Internao: Fraqueza, passou mal e febre
Diagnstico: Anemia, plaquetopenia em investigao.
Observaes: A mdica trocou seu nome na visita e ele corrigiu na frente de
todos
Discusso: SIM (X )

NO ( )

ndice de Ansiedade : 4
ndice de Depresso: 5

Ps visita
TAT Prancha 1
O violino

um moleque lendo um livro? Ah, no sei. Uma histria de um moleque


lendo um livro? Ah no, um violino. Agora que eu vi.

156
Era uma vez um menino que gostava de tocar violino, admirava seu
violino e ficava olhando para ele a tarde toda.
Um dia quebrou e ficou triste.

E o que aconteceu depois?

Quebrou e ele ficou triste.

E ele deixou o violino quebrado?

Deixou. No podia mais tocar, no

sabia arrumar, o que ele ia fazer?

Prancha 15
O louco no cemitrio
Outra! Sacanagem! Um cara no cemitrio. Coveiro? Agora no sei se o
cara coveiro. Sei que um cemitrio, no ?
No sei o que o cara ...
Riu, porm senti, na transferncia uma angstia imensa.
Para falar por um minuto, no estou falando nada e voc est anotando.
Era uma vez um cara, um louco que no saa do cemitrio. Vivia no
cemitrio. O fim eu no sei.
E o que aconteceu depois?
Ele ia visitar sua me, mas no achava o tmulo de sua me e ficava a
noite inteira no cemitrio, procurando o tmulo de sua me.

Desiderativo: Agora vamos participar de uma atividade de faz de conta. O


que voc mais gostaria de ser se tivesse que voltar a este mundo e
no pudesse ser pessoa?(As escolhas devem remeter-se ao mundo
animal, vegetal e a algum objeto inanimado, independente da ordem
apresentada)

157

Resposta 1+: Um pssaro


Por qu?

Para ser livre. E sair voando

Que pssaro? Um pssaro grande. Uma guia, para ningum mexer com
voc.
Resposta 2+: No sei...
Estimulei dizendo que poderia ser um objeto ou coisa, ou algo do reino
vegetal, como planta, verdura, fruta, etc...
Um copo de leite.
Por qu? Porque uma planta bonita. No verdade? feia, a senhora
acha? Ou dama da noite.
Resposta 3+: Uma estante
Por qu?

Porque fica s parada, sossegada, no fica se arrastando,

sendo judiada.

E se voc no fosse pessoa, o que menos gostaria de ser , no seria de


jeito nenhum, dos trs reinos animal, vegetal e dos objetos, em qualquer
ordem que voc queira.
Resposta 1--: Objeto, nenhum objeto
Por qu?

Escolhi estante porque no tinha outra alternativa.

Resposta 2--: No queria ser uma samambaia


Por qu?

Porque muito feia

Resposta 3--: No queria ser cobra,


Por qu?
criancinhas.

Porque um bicho muito feio, se arrasta. Come as

158

Anlise:

Ao perguntar se um moleque lendo um livro, aponta para a sua

necessidade de conhecimento, mas tambm para a sua dificuldade de


conhecimento. H uma represso na sua sede de buscar relaes
harmnicas, ele teve dificuldade de ver o violino. Mas, na sua busca dessa
harmonia e sua decepo frente as suas relaes com a vida, fez com que
esse ideal fosse atacado, construindo um ncleo depressivo grave em seu
interior, onde o sentido da vida estava desaparecendo. No teve condies
de reparo por sentir-se muito frustrado com os objetos que o usaram (me
que o abandonou e lhe leva a meia irm de trs anos para cuidar e mdica
que trocou seu nome).
Por qu ele abandonou esse ideal? Porque sua me interna est morta e sua
forma de trabalhar com ela psictica (o louco no cemitrio), no havendo
um encontro para uma possvel reparao. A me idealizada, que comum
em todas as pessoas, est morta, assassinada e Deus no existe (que a
me idealizada,; aquela que cuida, supre todas as necessidades, no
abandona). Nas respostas do Desiderativo, trs atravs do pssaro a
necessidade de afastar-se destes ncleos persecutrios e depressivos,
identificando-se onipotentemente com algo que est acima dessas vivncias
humanas das quais ele faz parte (guia, est l em cima, no tem relao
com o terreno comum dos seres humanos, ningum mexe). O seu ideal de se
identificar com a me est rompido, uma vez que ela vivida como algo
estragado ( copo de leite, planta bonita que sua realidade interna diz que
feia.).Parte do pressuposto que seu ideal era impossvel, inatingvel, deixando

159
de busc-lo, o que levaria a uma aperfeioamento para um bem maior que
est desacreditado. A busca desse ideal idealizado em Deus est
desacreditado.

Portanto,

onipotncia

colocada

no

objeto

est

desacreditada. Suas tentativas infrutferas so de se identificar com a prpria


onipotncia, (uma guia inatingvel) mas que tambm fracassa. Os seus
ideais de evoluo do conhecimento esto estagnados, porque para evoluir
teria que trabalhar com muita dor dessa relao muito doente com a figura
materna, muito cheia de destruies e culpa. Esse lado considerado
doloroso, estragado e feio dentro de si ele no quer metabolizar ( escolhe
uma estante parada porque no tem alternativa).Novamente no quer
nenhum outro objeto, nem que seja para rejeit-lo e trabalhar seus impulsos
destrutivos. Quer estagnar, fica paralisado para no ser judiado e arrastado
de um lado para o outro. Novamente na samambaia, surge o desejo de no
identificar-se com essa me estragada, feia que o leva a ter contato com esse
lado destrutivo ou que faz contato com a destrutividade do objeto. A me, ao
casar-se novamente, pode transformar-se de copo de leite em dama da
noite e ficar identificada com a cobra que j traz a simbologia de uma
sexualidade destrutiva, que come criancinhas, matando sua criana interior.
Caso n.: 2

Gnero: F

Etnia: Branca

Idade: 26

160
Escolaridade: Ginsio completo Estado Civil: solteira Profisso: Setor
de acabamento/Grfica
Salrio: R$ 345,00 Reside em: Casa

Filhos: 2 (9 e 3 anos)

Classe Social: C
Religio: Presbiteriana/Evanglica

Cr em Deus: Sim

Importncia: Muito Importante


Dados aleatrios: Queda dos cabelos abalou muito sua auto-imagem.
Sente vergonha e tristeza
Causa da Internao: Infartos ganglionares/Dores articulares
Diagnstico: Lpus Eritematoso Discide
Observaes: Desconhecia a doena,. Medo de ser objeto de gozao.
Discusso: SIM (X )

NO ( )

ndice de Ansiedade : 8
ndice de Depresso: 16
Ps visita
TAT Prancha 1
A minha histria

uma criana, o que isso? Parece um caixo. Ele est olhando uma
pessoa morta. Deve ser a mezinha dele.
Voc quer que eu conte uma histria?!
No quero, porque eu vivi isso.

161
Me devolveu a prancha e chorou, chorou compulsivamente. No queria
contar. Disse que eu havia escolhido propositadamente aquela prancha para
ela. Expliquei-lhe que todos os pacientes que participavam da pesquisa
recebiam as mesmas pranchas, que no havia mudanas. Perguntei-lhe se
no queria tentar.
Quando eu tinha 15 anos, minha me faleceu tambm. Meu pai no dava
ateno. Meu pai brigava com a gente, humilhava. Uma vez, depois de uma
briga muito feia, entrei num quarto e estava chorando, com medo. Quando
sa, encontrei minha me enforcada. Aqui nesta prancha, ( apontou para o
violino) minha mezinha no caixo. Chorou
Resolvi casar para resolver meus problemas. Fiquei grvida, tinha uma
sogra boa. Me separei depois de dois anos.
Voltei a morar com ele. Brigas, discusses. Fui trabalhar. Ele dizia que no
ramos suas filhas (ela e a filha) . Depois de muita briga, discusso,
apareceram manchas na minha filha. Perguntei: Quem bateu nela?
Responderam que ela caiu. No outro dia estava espancada. Acharam que
era ela. Ela quem ? A mulher que eu pagava para olhar. Mas, no dia que
minha filha foi espancada, com apenas um ano, a mulher que a olhava
enquanto eu trabalhava, ficou doente e quem cuidou da menina para mim foi
a Cleusa, segunda mulher do meu pai.
Durante 2 meses, fiquei com ela no hospital. De mim no suspeitaram de
nada. O problema era no lugar onde eu morava . Ele , meu marido, era
bom, mas eu no gostava dele. Me separei e sinto muita saudade da minha
me. Quando fiquei doente, pensei que iria morrer cedo como a minha me.

162
Jamais vou abandon-las( fala das filhas). Fiquei deprimida. Quando meu
cabelo caiu, ficou feio. Tenho um namorado. Fiquei doente e ele no me
abandonou. Acho que est comigo porque ele tem pena porque gosto dele.
E o que aconteceu depois?
Deus me deu duas filhas lindas para eu cuidar.
Tenho que ficar boa para depois cuidar delas.
Namorado, se terminar, depois arrumamos outro.
Ficava em depresso.
A Aids, para os homens no tem cura, mas para Deus tem.
No queria que ningum me visse.
Prancha 15
Este o meu pai.
Parece um cemitrio com um homem, uma pessoa.
Essa aqui no sei. (referia-se a prancha)
Uma pessoa, indo a um cemitrio para rever um tmulo de um ente querido
para rever uma pessoa que j se foi.
Parece que ele est preso.
E o que aconteceu depois?
Sei l.
Ele morreu, ou foi embora para a casa dele. Parece que uma pessoa bem
ruim, m, no tem o amor de Deus .No sei nem porque ele foi ao
cemitrio. Para dizer a verdade, parece meu pai. At a testa. Um dia ele vai
passar por isso. No quero, porque eu gosto dele apesar de tudo. No te
contei tudo.

163
Minha me se separou dele porque de noite ele mexia com minha irm mais
velha. Ele no gosta de ns, porque acha que somos as culpadas. J jogou
comida fora pra gente no comer. Nunca fizemos nada para ele. No dia dos
pais, levamos at presente para ele. Se Deus quiser, quero que ele seja
feliz. No sabemos direito o que pode acontecer amanh. Agora mesmo
estou doente, precisava um pouco dele, mas tenho o amor de outras
pessoas.

Desiderativo: Agora vamos participar de uma atividade de faz de conta. O


que voc mais gostaria de ser se tivesse que voltar a este mundo e no
pudesse ser pessoa?(As escolhas devem remeter-se ao mundo animal,
vegetal e a algum objeto inanimado, independente da ordem apresentada)
Resposta 1+:
Por qu?

Um coelhinho
Um animal bem querido. Os bichos tem os mesmos

sentimentos que a gente. As vezes, a gente d mais valor para um animal,


do que para uma pessoa, so as pessoas que interpretam mal. Se voc criar
um animal, ele pode ser seu melhor amigo. Ento no gostaria de voltar.
Resposta 2+: rvore.

rvore no porque o povo destri.

Um campo verde, bem bonito e bem tratado.


Por qu? Destruio no gosto, no vem de Deus. Se bem que hoje, tudo
est sendo destrudo. No tem para onde correr. As pessoas s querem se
destruir, se matar.
Estimulei dizendo que poderia ser um objeto

164
Resposta 3+: Uma estante
Por qu? Est sempre ali, limpinha, arrumadinha. Ningum pega. Gosto de
beleza, coisa bonita, simples mas bonito. Gosto de me arrumar, ficar bonita,
de ser notada, sou descontrada. No tenho inimizade com ningum. Meus
amigos do trabalho me mandaram 5 cestas bsicas.
Se eu pudesse, ajudava todo mundo. No gosto de ir Praa da S e ver
aquelas crianas jogadas.

E se voc no fosse pessoa, o que menos gostaria de ser , no seria de


jeito nenhum, dos trs reinos animal, vegetal e dos objetos, em qualquer
ordem que voc queira.
Resposta 1-: Como gente, porque sofre muito. Como dinheiro,
Por qu?

Porque as pessoas so muito ambiciosas.


Como doena, porque as pessoas sofrem muito.

Resposta 2-:
Por qu?

Como cachorro.
Porque h muitos abandonados e maltratados.

Resposta 3-: Planta nenhuma, gosto de todas.


Por qu?

Qualquer uma eu acho bonita, gosto muito da natureza.


Fazenda, Condor.

Anlise: Paciente apresenta luto patolgico, no resolvido, no elaborado,


com desejo de rever e recuperar essa me de qualquer jeito. Ao fazer o luto,
corre os riscos

de: se matar, se destruir, morrer (como a me), ou fazer a

vida dela (foi embora para a casa dele). H identificao doentia com a me.
Ela no correlaciona porque tem que fazer o luto. H mistura entre as figuras

165
maternas e paternas (condensa as figuras). H uma identificao sua com
uma criana, aparentemente boazinha e, por isso, amada. rvore uma
estrutura de raiz, de famlia, mas segundo ela, vai acabar sendo destruda. O
desejo de construir lhe traz uma sensao ruim de destruio. Fica
ambivalente, ao mesmo tempo que quer, no quer. Escolheu um campo verde
como tentativa de compensar a rvore que destruda. Apegou-se aos
amigos (campo verde = vida). Todo o campo destrutivo dentro dela, no
encontra a esperana da neutralizao pelas foras de vida. Ela, enquanto
coelhinha, a menina boazinha, conquistou no social amizades para
compensar. Tem um modelo de identificao (estante) que para sentir-se
amada, integrada e harmonizada tem que se adaptar ao meio ambiente;
pagando porm um preo alto, relacionado com o prejuzo de sua
individualizao. Procura corresponder ao que esperam dela, mas tem em
seu interior uma criana que se sente abandonada e desprezada, que no
quer ver. Numa das respostas negativas do desiderativo no quer ser gente,
por ter receio tambm de assumir necessidades que pudessem fazer com
que ela tivesse que trabalhar com conflitos na relao interpessoal e um
desejo de negao da doena psquica e tambm de negar na conscincia a
experincia de criana abandonada, carente e desprezada. Valoriza muito as
plantas, porque para ela representam vida. Porm, uma vida sem liberdade
de ser ela mesma. So plantas fixadas e imveis; porm, ao mesmo tempo
faz um ato falho e fala Condor, que representa a mobilidade, liberdade, no
fixao. Surge novamente o sentimento de ambivalncia entre ficar numa

166
postura para ser aceita, a boazinha... e ter a liberdade para se movimentar e
enfrentar os conflitos de sua individuao. Como resumo, trata-se de uma
paciente que no elaborou um luto, apresentando sinais de luto doentio
(identificao com a me suicida) e que para sobreviver e poder ligar-se a
relaes de vida, procurou nas pessoas fora da estrutura familiar uma relao
de vida mais harmnica. O seu ncleo familiar pregresso e atual, reativa a
todo momento os ncleos parentais conflitivos.

Caso n.: 3

Gnero: M

Etnia: parda

Escolaridade: Primrio incompleto

Idade: 32

Estado Civil: amasiado

Profisso: Jardineiro.
Salrio: R$ 250, 00 Reside em: Casa
Religio: Catlica

Cr em Deus: Sim

Filhos: 2

Classe Social: D

Importncia: Muito Importante

Dados aleatrios: Sou um desenhista que iria longe!!! Mas, s posso viver
como jardineiro. Tenho um filho de 3 anos, vou esperar ele crescer e ver se
posso ajud-lo a ser desenhista, se ele quiser.
Causa da Internao: Para melhorar da anemia.
Diagnstico: Anemia crnica e hemorroidectomia.
Observaes:
Discusso: SIM ( )

NO ( X )

ndice de Ansiedade : 10
ndice de Depresso: 5
Ps Visita

167
TAT Prancha 1
Um sonho realizado

Isto um violino, n?
Era uma vez um garoto que tinha um sonho de um dia ser msico, mas
infelizmente seus pais eram pobres e no podiam pagar seus estudos.
Ele trabalhou, se formou e conseguiu ser um grande msico.
A, a tristeza dele acabou.
E o que aconteceu depois?
Ele realizou o sonho que ele queria ser um msico.

Prancha 15
Um homem mal assombrado.

Complicado. Agora.
Por qu?
Eu acho.
No sei o que que esse homem veio fazer aqui.
Rezar, chorar, sei l.
Tudo escuro.
Parece que ele est com frio. No sei.
Muito esquisito. No d.
Ele um fantasma ou um defunto que se levantou...

168
Vou l saber?
Coveiro ele no .
E o que aconteceu depois?
Eu no sei. muito esquisito ele.
Desiderativo: Agora vamos participar de uma atividade de faz de conta. O
que voc mais gostaria de ser se tivesse que voltar a este mundo e no
pudesse ser pessoa?
Resposta 1+:

Um pssaro.

Por qu?
Porque pssaro voa, canta, vive livre. Apesar de que nem todos os pssaros
vivem livres, a maioria vive presa.
Mesmo assim voc queria ser um pssaro?
Sim.
Resposta 2+: Uma rvore frutfera.
Por qu?
Porque acho muito bonito.
Resposta 3+: Um relgio.
Por qu?
Porque seria til.
E se voc no fosse pessoa, o que menos gostaria de ser , no seria de
jeito nenhum, dos trs reinos animal, vegetal e dos objetos, em qualquer
ordem que voc queira
Resposta 1-: No gostaria de ser um rato.
Por qu?

169
Porque um bichinho que d at repugnncia. Tanto que me causa mal,
como essas doenas que ele transmite pela urina, pelas fezes, leptospirose,
vai tudo. Deus me perdoe, mas um bicho que no deveria existir.
Resposta 2-. Um p de manga..
Por qu?
Porque todo mundo maltrata muito.
Resposta 3-: No gostaria de ser um giz.
Por qu?
Porque vai usando, usando e daqui a pouco se acaba.

Anlise Trata-se de um indivduo que sente ter objetos internos fracos.


Porm, tem uma crena no poder de seu adulto, com um ideal de, atravs de
seu adulto, enriquecer suas relaes humanas. Apresenta tambm um ncleo
depressivo com elementos ligados vivncia de morte. Apresenta atravs
desse adulto, um ideal de ultrapassar os seus aspectos imanentes e ao
mesmo tempo tornar-se uma pessoa til e construtiva. Trs objetos internos
que so vividos como pobres e destrutivos os quais nega entrar em contato.;
porm no se d conta da conflitiva que apresenta, ao enfrentar as
dificuldades com seu potencial construtivo e frutfero, o qual lhe agrada e faz
bem, destruindo-o, pelo temor de expor-se e pelas crticas que se lana,
deixando-o com sentimentos de inferioridade e achando-se repugnante,
venenoso, mau. Deseja um bom mais duradouro e constante...o giz acaba
logo.

170
Com tudo isso que foi discutido, conclui-se que mais importante do que
cumprir um roteiro ou ter um grande nmero de informaes mdicas,
saber ouvir o paciente com sensibilidade e respeito s peculiaridades de
cada caso; alm disso, as reaes do paciente e do prprio mdico tambm
devem ser observadas para aumentar as possibilidades de sucesso do
tratamento.
Portanto, no h um objetivo psicanaltico seno aquele que possa
integrar as demais reas da biologia humana. O fato de desvendar alguns
cdigos do inconsciente humano atravs da escuta de seus murmrios, no
faz do psicanalista um investigador isolado dos demais interesses humanos.
Nos meios psicanalticos, comenta-se que o psicanalista s tem a ver com o
seu reduto transferencial, praticamente abstraindo-se a pessoa humana e
exatamente isso que o psicanalista critica em seus colegas mdicos no
hospital geral; vem-se apenas rgos doentes, abstraindo-se a pessoa.
Sabe-se tambm que trabalhar com a transferncia, no significa reduzir a
pessoa a um campo transferencial. Recuperar a pessoa e com ela
estabelecer uma relao analtica parece que a resposta que a
Psicossomtica pode dar Psicanlise, de cujo seio nasceu e em cuja
intimidade elaborou uma nova imagem do ser humano. A pessoa mais do
que um "self" ou uma identidade. Compreend-la, no apenas ater-se s
suas comunicaes verbais ou mesmo extra-verbais, recortando-a de seu
contexto biolgico e social. De acordo com HAYNAL(1995), Freud analisava,
mas no fazia s isso; reconstrua tambm a memria, o ego, as funes

171
mentais, recuperava as relaes do passado e, patrocinado pela
transformao psquica, estabelecia novas relaes.
Mas, como diz o poeta, o cantor, o artista, o escritor... no adianta
falar a lngua dos homens, nem a dos anjos, pois sem amor, nada se faz.

172

10 Concluso

VI) Concluso
Para avaliar os efeitos positivos ou deletrios da visita mdica em
grupo beira do leito dos pacientes da enfermaria da Clnica mdica Geral,
utilizou-se a escala HAD, instrumento especfico para medir a ansiedade e
depresso,
instrumento

j contidas e instaladas no paciente. Acreditou-se que este


indicaria

teria

sensibilidade

suficiente

para

medir

173
quantitativamente a ansiedade e depresso dos pacientes em relao
situao de visita mdica. Porm, at porque em suas instrues este
instrumento solicita ao paciente que procure responder ao que lhe vai ser
perguntado pensando na ltima semana de internao, ele no foi sensvel
para medir a ansiedade e a depresso pr e ps visita com um dia de
intervalo. Portanto, conclui-se,

a partir das medidas de ansiedade e

depresso obtidas com essa escala pr e ps visita, que no houve


diferena estatisticamente significante nem da ansiedade nem da depresso
em nenhum dos trs grupos do estudo (G0 com visita e sem discusso
beira do leito, G1 com visita e discusso no sistematizada beira do leito e
G2 com visita e discusso sistematizada beira do leito).
O outro indicador utilizado para discriminar eventuais efeitos deletrios
sobre a internao dos pacientes do estudo,
Internao, o qual demonstrou

foi a Avaliao Global de

ter havido uma freqncia maior do que

90% de atribuio de conceitos timo e bom, de todos os pacientes da


amostra, nos ndices de satisfao em relao internao.
Porm, as mudanas propostas pelo grupo G2, que testa um novo modelo
de visita hospitalar o qual visa ensinar o mdico a considerar o paciente
enquanto sujeito, obteve mudanas estatisticamente significantes nas
freqncias das respostas do Questionrio de Avaliao do Paciente da
Clnica Geral, principalmente no quadro de Sentimentos e Sensaes,
especialmente criado para avaliar a visita mdica.
Pode-se concluir que o modelo de visita proposto pelo grupo G2 que
considera o paciente como um sujeito, proporcionou maior alegria, maior

174
tranqilidade, deixou o paciente mais vontade, mais calmo, com mais
esperana, maior confiana e, consequentemente, praticamente sem medo
em relao a todo o processo de internao, tratamento e adoecimento. Por
sua vez, o grupo G1 que passou visita e discutiu da maneira habitual beira
do leito, obteve os mais altos ndices de tristeza e portanto os menores de
alegria, os maiores ndices de nervosismo, os maiores ndices de vergonha,
os menores ndices de calma, os maiores ndices de desesperana, os
menores ndices de confiana, e consequentemente os maiores ndices de
medo, quando comparado aos outros dois grupos. Desta forma, para
finalizar, pode-se concluir que

se no for possvel passar visita ao leito

com calma e considerao pelo paciente,

discutindo de maneira

sistematizada, olhando-o, ouvindo-o, cuidando do que se diz, quando se diz ,


como se diz e para quem pode se dizer, melhor que se faa uma visita
mdica sob os moldes do grupo G0, tambm chamada de shopping , onde
h uma rpida passagem pelo leito e se discute o caso numa sala de
reunies.

175

7 referncias Bibliogrficas

176

VII) Referncias Bibliogrficas


1. ARRUDA, P.C.V. A vocao mdica. In: O universo psicolgico do futuro
mdico - vocao, vicissitudes e perspectivas. So Paulo, Casa do
Psiclogo, 1999. p.15-29.
2. BALINT, M. O mdico, seu paciente e a doena. Rio de Janeiro, Livraria
Atheneu, 1975.
3. BLAKE, W. Poesia e prosa selecionadas. So Paulo, Nova Alexandria,
1993 p.32
4. BLAYA, M. Dinmica de grupo em psiquiatria. Alter, n.3, p.193, 1972.

177
5. BLEGER, J.

Temas de psicologia.

Buenos Aires, Ediciones Nueva

Visin, 1978.
6. BRESCIA, S.; QUAYLE, J. A percepo do paciente em relao visita
mdica num hospital escola: um estudo exploratrio. Rev. Bras.
Educ. Md. (Rio de Janeiro), v.21, n.2/3, p.39-46, 1997.
7. BRODY, D.S.; MILLER, S.M.; LERMAN, C.E..; SMITH, D.G.; CAPUTO,
G.C. Patients perception of involvment in medical care: relationship to
ilness attitudes and outcomes. J. Gen. Intern. Med., v.4, n.6, p.50611, 1989a.
8. BRODY, D. S.; MILLER, S.M.; LERMAN, C.E.; LAZARO, C.G.; BLUM,
M.J.

The relationship between patient's satisfaction with their

phisicians and perceptions about interventions they desired and


received. Med. Care, v.27, n.11, p.1027-35, 1989b.
9. CABRERA, A.M. Questionrio desiderativo. So Paulo, Casa do
Psiclogo, 1999.
10. CHOPRA DEEPAK um mdico entre o futuro e o passado ancestral.
Ser Mdico (CREMESP), v.3, n.11, p.5, 2000.
11. CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DE SO PAULO. O paciente
didtico: recomendao CREMESP. So Paulo, 1989.
12. COSTA, J.F. Anurio brasileiro de psicanlise. Rio de Janeiro, Relume
Dumar, 1991.
13. CHRISTIAN H.A.; OSLER, W. Recollections of an undergraduate medical
student at Johns Hopkins. Arch. Intern. Med., v.84, p.77-83, 1949.
14. FREUD, A. El ego y los mecanismos de defensa. Buenos Aires, Paids,
1949.

178
15. FREUD, S. Totem e tabu. Rio de Janeiro, Imago, 1976.
16. FREUD, S. Algumas lies elementares de psicanlise (1940 [1938]).
Rio de Janeiro, Imago, 1975. v.23.
17. FREUD, S. A diviso do ego no processo de defesa 1940 [1938]). Rio
de Janeiro, Imago, 1975. v.23.
18. GRASSANO, E. Indicadores psicopatolgicos nas tcnicas projetivas.
So Paulo, Casa do Psiclogo, 1996.
19. HAYNAL, A. A tcnica em questo - controvrsias em psicanlise de
Freud e Ferenczi a Michael Balint - 1995 - Clnica Roberto Azevedo,
So Paulo. So Paulo, Casa do Psiclogo, 1995.
20. FERNANDES, A. apud MELLO FILHO, J. . Psicossomtica hoje. Porto
Alegre, Artes Mdicas, 1992.

21. FERREIRA, H. A.B. Novo dicionrio da lngua portuguesa. So Paulo,


Editora Nova Fronteira, 1982.
22. KLEIN, M.; HEIMANN, P.; ISAACS, S.; RIVIERE, J. Os progressos da
psicanlise. 2.ed. Rio de Janeiro, Zahar, 1992. p.313-4: Notas sobre
alguns mecanismos esquizides.
23. LERMAN, C.E.; BRODY, D.S.; CAPUTO, G.C.; SMITH, D.D.; LAZARO,
C.G & WOLFSON, H.S.

Patients perceived involvement in care

scale: relationship to attitudes about illness and medical care. J. Gen.


Intern. Med., v.5, n.1, p.29-33, 1990.
24. LINFORS, E.W.; NEELON F.A. The effect of bedside case presentations
on patients perceptions of their medical care. New Engl. J. Med.,
v.336, n.16, p.1150-5, 1997.

179
25. MELLO FILHO, J. . Psicossomtica hoje. Porto Alegre, Artes Mdicas,
1992. p.37.
26. MILLAN, L.R.; DE MARCO, O. L. N.; ROSSI, E.; ARRUDA, P.C.V. O
universo psicolgico do futuro mdico - vocao, vicissitudes e
perspectivas. So Paulo, Casa do Psiclogo, 1999. p.80.
27. MILLER, A. J. Elementos de biologia lacaniana. In: ENCONTRO
BRASILEIRO DO CAMPO FREUDIANO, 9., Minas Gerais, abr. 1999.
As palavras e os corpos. Minas Gerais, Escola Brasileira de
Psicanlise, 1999. p.57.
28. MILLER, R.J.; HAFNER, R.J. Medical visits and psychological
disturbance in chronic low pack pain. A study of a back education
class. Psychosomatics, v.32, n.3, p.309-16, 1991.
29. MINERBO, M. Estratgias de investigao em psicanlise:
desconstruo e reconstruo do conhecimento. So Paulo, Casa do
Psiclogo, 2000. p.30.
30. MOURA, M.D. de, org. Nas vias do desejo. In: Psicanlise e hospital.
Rio de Janeiro, Revinter, 2000. p.17-30.
31. MUNIZ, J.R.;

CHAZAN, L.F. apud MELLO FILHO, J.

psicologia mdica.

In: Psicossomtica hoje.

Ensino de

Porto Alegre, Artes

Mdicas, 1992. p.37-44.


32. MURRAY, H.A. Teste de apercepo temtica. So Paulo, Mestre Jou,
1967.
33. NAHAISSI, G.

Maimnides os 613 mandamentos. So Paulo, Nova

Stella Editorial, 1990.


34. NIJAMKIN, C.G.; BRAUDE, G.M. O questionrio desiderativo. So
Paulo, Vetor, 2000.

180
35. O CAMPO, M.L.; ARZENO, M.E.G.; PICCOLO, G.E.

O processo

psicodiagnstico e as tcnicas projetivas. 6.ed. So Paulo, Martins


Fontes, 1990. p.81-100.
36. OSLER, W. On the need osf a radical reform in our methods of teaching
seniors students. Med. News, v.82, p.49-53, 1903.
37. PAYSON, H.E.; BARCHAS, J.D. A time study of medical teaching
rounds. N. Engl. J. Med., v.273, p.1468-71, 1965.
38. PERESTRELLO, D. A medicina da pessoa. Rio de Janeiro, Atheneu,
1974.
39. PIRES, R.W. Dos reflexos reflexo - a grande transformao no
relacionamento humano. Campinas, Editora Komedi, 1999. p.16-7.
40. QUAYLE , J. ; KAHHALE, S.; SABBAGA, E.; ZUGAIB, M. Opinies de
gestantes hipertensas internadas sobre a visita mdica e a
internao: estudo preliminar. Rev. Ginecol. Obst., v.9, n.2, p.61-5,
1998.
41. RAHAL, F. Tendncias psicolgicas do paciente cirrgico. Bol. CEPP,
v.11, p.40-9, 1992.
42. ROCCO, R.P. O estudante de medicina e o paciente. Rio de Janeiro,
Achiam, 1979.
43.

ROCCO,

R.P.

Relao

estudante

de

Medicina-paciente.

In:

Psicossomtica hoje. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1992. p.45.


44. ROMANO, J. Patients attitudes and behavior in ward round teaching.
JAMA, v.117, p.664-7, 1941.
45. SANCOVSKI, A.R. Sentimentos na relao mdico-paciente? Rev. Bras.
Cln. Teraput., v.26, n.6, p.226-8, 2000.

181
46. SANVITO, L. W. O poder encantatrio das palavras". Ser Mdico
(CREMESP), p.38, abr.-jun. 2000.
47. SHENTOUB, V. & al. Manuel d'utilisation du T.A.T. (Approche
psychanalytique) BORDAS, Paris, 1990. p.45-64.
48. SIEGLER, M.A. A legacy of Osler: teaching clinical ethics at the bedside.
JAMA, v.239, p.951-6, 1978.
49. SIMONS R.J.; BAILY, R.G.; ZELIS, R. ; ZWILLICH, C. W.

The

physiologic and psychological effects of the bedside presentation. N.


Engl. J. Med., v.321, n.18, p.1273-5, 1989.
50. SYLVIUS, F. Epstola apolegtica. In: Opera mdica. Amsterd, Elsevier
and Wolfgang, 1697. p.907.
51. TURREL , A . apud ROCCO, R.P.

Psicossomtica hoje. In: MELO

FILHO, J. Relao estudante de medicina-paciente. Porto Alegre,


Artes Mdicas, 1992. p.45-56.
52. THIBAULT, G.E. Bedside rounds revisited. N. Engl. J. Med., v.336,
n.16, p.1174-5, 1997
53. VERHAAK, P.F.

Detection of psychologic complaints by general

practioners. Med. Care, v.26, n.10, p.1009-20,1989.


54. WAHBA, L. Relao mdico-paciente subsdios da psicologia para a
educao mdica. So Paulo, 2001. Tese (Doutorado) Pontifcia
Universidade Catlica de So Paulo.
55. WARTMAN, S.A.; NORLOCK,L.L.; MALITZ,F.E.; PALM, E.A.A. Patient
understanding and satisfaction as predictors of compliance. Med.
Care, v.21, n.9, p.88-91, 1983.

182
56. WISE, T.N.;FELDHEIM D.;MANN L.S.;BOYLE E.; RUSTGI V.K. Patient's
reactions to house staff work rounds. Psychosomatics, v.26, p.669-72,
1985.
57. ZIGMOND, A.S.; SNAITH, R.P.

The hospital anxiety and depression

scale. Acta Psychiatr. Scand., v.67, p.361-70, 1983.


58. ZIMERMAN D.E. A formao psicolgica do mdico. In: MELLO FILHO,
J. Psicossomtica hoje. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1992. p.64-73.

ANEXO 4 - REFERENTE DISTRIBUIO DE DADOS SCIO


DEMOGRFICOS, (GNERO, ETNIA, FAIXA ETRIA,
ESCOLARIDADE, ESTADO CIVIL, NVEL SCIO
ECONMICO) RELIGIOSIDADE, INTERNAES ANTERIORES
E INTERNAES POR PARTOS NOS TRS GRUPOS

AMOSTRA

GO
N

G1
N

G2
N

36

100%

34

100%

25

100%

95

TOTAL%
%
100%

183
GNERO

HOMENS

13

36,1

14

41,2

28,0

34

35,8

MULHERES

23

63,9

20

58,8

18

72,0

61

64,2

BRANCA

14

38,9

17

50,0

28,0

38

40,0

PARDA

17

47,2

13

38,2

14

56,0

44

46,3

NEGRA

13,9

11,8

16,0

13

13,7

FUNDAMENTAL

24

66,7

19

55,9

12

48,0

55

57,9

MDIO

22,2

26,5

28,0

24

25,3

SUPERIOR

2,8

14,7

4,0

7,4

SOLTEIRO

22,2

12

35,3

12,0

23

24,2

CASADO

19

52,8

14

41,1

14

56,0

47

49,5

AMASIADO

11,1

5,9

4,0

7,4

DIVORCIADO

0,0

2,9

8,0

3,2

OUTROS

13,9

14,7

20,0

15

15,8

CLASSES
C/D

25

69,4

23

67,6

18

72,0

66

69,5

SIM

36

100,0

33

97,0

25

100,0

94

98,9

CATLICOS

21

58,3

22

64,7

22

88,0

65

68,4

EVANGLICOS

14

38,9

26,5

12

26

27,4

KARDECISTAS

2,8

5,9

0,0

3,2

AGNSTICOS

0,0

2,9

0,0

1,1

SIM

24

66,7

25

73,5

15

60,0

64

67,4

POR PARTOS

12

33,3

26,5

10

40,0

31

32,6

ETNIA

ESCOLARIDADE

ESTADO
CIVIL

NVEL SCIOECONMICO
CRENA EM
DEUS

RELIGIES

INTERNAES
ANTERIORES
INTERNAES
ANTERIORES

ANEXO 5 - DISTRIBUIO DAS IDADES COM

APRESENTAO DOS INTERVALOS DE


VARIAO POR GRUPO, MDIAS E
DESVIOS PADRO
Grupos/
Idades
Intervalo de

G0

G1

G2

TOTAL

184
16-62

18-65

16-61

16-65

variao
Mdia/ Desvio

36,8 - 12,2 38,5 - 15,5

40,6 - 11,7

(p=0,5655)
Nota: A distribuio das idades dos pacientes nos trs grupos homognea, com mdias e
desvios padro equiparados

ANEXO 6 - Internos e residentes: alm das explicaes e da


simulao

realizada, todos receberam as explicaes sobre os novos

procedimentos por escrito .


Chefia de enfermagem: que recebeu as mesmas explicaes
referentes ao novo modelo de visita que receberam os residentes e internos.
Ficou tambm acertado que a enfermagem seria avisada aps a entrevista

185
pr, qual seria o paciente que faria parte da visita com discusso beira do
leito do dia seguinte, o qual no deveria ser retirado do leito por nenhuma
atendente de enfermagem por qualquer motivo,(higiene, banho de sol)
exceto se tivesse algum exame marcado, o que invalidaria a participao
daquele paciente como sujeito da pesquisa.
Assistentes dos grupos verde e amarelo: com os quais discutiu-se
todos os procedimentos propostos e ficou combinado que, no s os
pacientes do grupo amarelo que participariam do grupo G2 receberiam a
nova modalidade de visita, mas sim todos os pacientes pertencentes aos
grupos verde e amarelo, por questes ticas e tambm como

parte de um

treinamento, antes de chegar visita do paciente escolhido. Vale lembrar


que o assistente responsvel pelo grupo verde o co-orientador deste
trabalho e a assistente responsvel pelo grupo amarelo a orientadora.

ANEXO 7 - CATEGORIAS DE RESPOSTAS DOS

ASPECTOS POSITIVOS E NEGATIVOS


REFERIDOS PELOS PACIENTES DO
ESTUDO EM RELAO VISITA MDICA

Categorias de aspectos positivos e


negativos da visita mdica

186
Aspectos Positivos

Aspectos Negativos

Anima

Assusta

Segurana

Vem muita gente

Acalma

Eles tm muitas dvidas

Maior informao

Visitam o leito vazio

Empenho
Respeito

"Falam difcil e parece que o nosso


caso grave"
" importante para eles"

Carinho

Omitem informaes

Presena do professor

"Sensao de ser objeto"

Cria expectativa positiva

"S veio um mdico"

Contribuio de muitos

"Falam muito e no fazem nada"

Interesse
Cuidado

Se ocupam com eles e nos


esquecem
Confunde a cabea

Aumenta o saber do
paciente

" Parece que esto vendo um bicho


estranho"

III)Grficos
GRFICO 1 - DISTRIBUIO DA MDIA E DESVIO PADRO
DO ESCORE DE
ANSIEDADE PR E PS VISITA,
MEDIDO PELA ESCALA HAD, DOS PACIENTES DOS
TRS GRUPOS (G0, G1 E G2)

187

p=0,9588 pr
p=0,8780 ps

G0 G1 G2

20

H A D A n sie d a d e

15

10

0
Pr

Ps

GRFICO 2 - DISTRIBUIO DA MDIA E DESVIO PADRO,


DO ESCORE DE DEPRESSO PR E PS
VISITA, MEDIDO PELA ESCALA HAD, DOS
PACIENTES DOS TRS GRUPOS (G0, G1 E G2)

188

p=0,2567 pr
p=0,3676 ps

G0 G1 G2

20

H A D D e p re ss o

15

10

0
Pr

Ps

GRFICO 3 - ESCORE DA AVALIAO GLOBAL DA


INTERNAO QUANTO SATISFAO
COM O ATENDIMENTO DA ENFERMAGEM
DIURNA E NOTURNA, FORMA DE
TRATAMENTO, COMIDA, HORRIO DAS
REFEIES E LIMPEZA

189

(AGI)

Avaliao Global da Internao

p=0,8131
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
G0

G1

G2

GRFICO 4 - ESCORE DO ATENDIMENTO MDICO PR E


PS VISITA REFERENTE S QUESTES 12,13 E 15
DO QUESTIONRIO DE AVALIAO DO PACIENTE DA
CLNICA MDICA GERAL

190

G0

Escore do Atendimento
Mdico (EAM)

12

G1

G2

p=0,3558 pr
p=0,0051 ps

10
8
6
4
2
0
Pr

Ps

GRFICO 5 - ESCORE DE PERCEO DA DOENA PR E PS


VISITA REFERENTE S QUESTES 16,18 E 20 DO
QUESTIONRIO DE AVALIAO DO PACIENTE DA
CLNICA MDICA GERAL

191

Escore d e P e rce p o d a
D o e n c a (EP D )

G0

G1

p=0,9938 pr
p=0,4523 ps

G2

0
Pr

Ps

GRFICO 6- ESCORE DE ATENDIMENTO DA EQUIPE MDICA


REFERENTE S QUESTES 21 E 22 PR E PS
DO QUESTIONRIO DE AVALIAO DO PACIENTE DA
CLNICA MDICA GERAL

192

G0 G1 G2

p=0,4524 pr
p=0,1772 ps

Escore de Atendimento da
Equipe Mdica (EAEM)

7
6
5
4
3
2
1
0
Pr

Ps

GRFICO 7 - MDIA E DESVIO PADRO DO ESCORE DO


QUADRO DE SENTIMENTOS E SENSAES
PS VISITA PARA OS GRUPOS GO,G1 E G2

Es core de Sensaes e Sentimentos


(ESS)

193

p=0,0049
7
5
3
1
-1
-3
-5
-7
G0

G1

G2

NOTA.: O Grupo G2 tem, em mdia, um escore de sentimentos e sensaes significantemente maior que
os demais, que, por sua vez, so semelhantes

GRFICO 8 - MDIA E DESVIO PADRO DO ESCORE


DE OPINIES POSITIVAS E NEGATIVAS
PS VISITA PARA OS GRUPOS GO,G1 E G2

194

p=0,0525
100%
28%

80%

50%

32%
Ambos

60%

Positivo
Negativo

40%

47%

38%

17%

6%

68%

20%
0%
G0

G1

G2

GRFICO 9 - MDIA E DESVIO PADRO DO ESCORE


VISITA MDICA REFERENTE S QUESTES
6,7,8,9 E 11 PARA OS GRUPOS GO,G1 E G2

Nenhum

Es c o r e d a V is ita M d ica (EV M )

195

p<0,0001

0
G0
G1
G2