Universidad de Iberoamerica

Primer cuatrimestre 2016

Cuidados Intensivos General
Estudiantes: Karen Urbina, Manfred Moraga, Ruth
Chacon
Nutricin parenteral
Alimentacin y nutricin en el paciente crtico
La nutricin artificial en el enfermo crtico se ha demostrado como pieza
fundamental en el arsenal de nuestros pacientes y sigue siendo un reto el
conocimiento adecuado de las diferentes tcnicas para la opcin ms adecuada
en cada circunstancia clnica.
La mayora de los enfermos ingresados a UCIs no estn en condiciones de poder
ser nutridos por va oral y si esta no se consigue en las siguientes 48 horas del
ingreso se debe plantear la administracin de NA (nutricin artificial). Tambin es
bien conocido el rpido deterioro del estado nutritivo del paciente que en pocos
das puede desarrollar un cuadro de malnutricin que influir en su evolucin.
Cuando nos planteamos una NA hay que elegir en primer lugar la administracin
de Nutricin Enteral y solo cuando no sea posible administrarla o cuando los
requerimientos calricos no sean cubiertos se considerar la administracin de
Nutricin Parenteral Total (NPT) o Nutricin Parenteral complementaria con la NE.

Definicin
Conjunto de actos voluntarios y conscientes encaminados a la eleccin,
preparacin e ingestin de alimentos.
La nutricin hace referencia a los diversos componentes, nutrientes, que tienen los
alimentos y comprende un conjunto de fenmenos involuntarios para el
aprovechamiento de los mismos. Estos fenmenos son: el paso al tubo digestivo
para su digestin y absorcin; su metabolismo y transformacin para el
aprovechamiento celular y, finalmente, la eliminacin del organismo.

Los nutrientes son los compuestos qumicos que contienen los alimentos
necesarios para la vida de las clulas, por ejemplo, hidratos de carbono, grasas,
protenas o vitaminas. Las funciones de los nutrientes son: funcin energtica,
aportando la energa necesaria para el metabolismo celular; funcin plstica o
reparadora, proporcionando los componentes necesarios para el crecimiento y la
renovacin de las clulas que se destruyen; funcin reguladora, suministrando las
sustancias para el control y modulacin de las reacciones qumicas intracelulares.
Cuando el organismo sufre una agresin, ya sea un accidente se producen
cambios metablicos encaminados a poner en marcha procesos defensivos que
protejan, mitiguen y reparen el dao celular.

Fases de la agresin
Fase inicial correspondera al estado de shock inicial caracterizado por la
disminucin de la perfusin tisular y cada de la tensin arterial, disminucin de la
temperatura corporal y del metabolismo junto con una disminucin del consumo de
oxgeno. Esta fase dura poco tiempo y de no recuperarse produce la muerte.
Fase de estabilizacin, estado posterior a la recuperacin del shock, tiene una
duracin indeterminada. Los principales cambios metablicos son un aumento
exagerado de las hormonas de contra regulacin, cortisol y glucagn, aumento de
mediadores lipdicos y de protenas de fase aguda. Todo ello produce
neoglugenlisis, neoglucognesis, estado de hipermetabolismo, aumento de la
resistencia a la insulina y gran destruccin de las reservas grasas y musculares
desarrollando un estado de hipercatabolismo. La expresin clnica es la prdida de
masa muscular, mal nutricin, mal aprovechamiento de los nutrientes y aparicin
de edemas generalizados que frecuentemente se observan en enfermos crticos.
En esta situacin la administracin de alimento es casi imposible porque su
ingestin est impedida y es imprescindible la administracin precoz de nutrientes
a travs de la nutricin artificial para frenar el hipercatabolismo, intentando evitar
la degradacin e iniciar lo antes posible la sntesis de protenas.
Fase de recuperacin, desaparecida la causa de la agresin se produce una
disminucin progresiva del estado de hipermetabolismo con un descenso en la
secrecin de las hormonas de contra regulacin con un descenso en la secrecin
de las hormonas de contrarregulacin y de las catecolaminas, inicindose la fase
en que la sntesis proteica predomina sobre la degradacin, favoreciendo el
anabolismo, que se caracteriza por el aumento de la masa magra corporal,
desaparicin de la malnutricin, reparacin y cicatrizacin de las heridas.

Malnutricin y valoracin del estado nutricional

Se define como el defecto exceso, realtivo o absoluto de uno o ms nutrientes. En
el enfermo crtico agudo este fenmeno se desarrolla con gran rapidez y est en
relacin con el grado de estrs metablico. SE ha definido tres patrones para su
clasificacin. Desnutricin marasmtica: se asocia a un dficit de caloras y es
secundaria al ayuno prolongado o a enfermedades crnicas.
Desnutricin tipo Kwashiorkor: se relaciona con una ingesta con insuficiente aporte
de protenas. Desnutricin calrico-proteica, es que con ms frecuencia presentan
los enfermos de cuidados intensivos.
Hay dos conceptos importantes: la malnutricin es un factor de mal pronstico y
en los ingresados en las unidades de cuidados intensivos aparece durante su
evolucin. Esto justifica el grado de malnutricin de un enfermo crtico y cuantificar
la intensidad de la respuesta metablica a la enfermedad haciendo un seguimiento
de la efectividad del soporte nutricional.

Principios bsicos nutricionales

La administracin de nutricin artificial en los enfermos de cuidados estar
encaminada a suministrar todos nutrientes bsicos de una manera proporcional y
equilibrada a las necesidades. Deben administrarse los macro y micronutrientes
segn los patrones establecidos.

Macronutrientes
Protenas: son compuestos qumicos formados por molculas de aminocidos.
Sumisin en el metabolismo es portar nitrgeno como elemento bsico y vital.
Debemos distinguir dos grupos de aminocidos, los considerados esenciales,
porque el organismo no es capaz de sintetizarlos a partir de otros aminocidos, y
los no esenciales que el organismo s es capaz de sintetizar. Los esenciales
deben ser aportados en la nutricin artificial. En los enfermos crticos, algunos
aminocidos no esenciales se convierten condicionalmente en indispensables,
porque en situacin de estrs metablico la capacidad de sntesis est muy
disminuida, y aunque las reservas sean muy importantes, su movilizacin est
dificultada y la cantidad disponible en el plasma es baja. Esto es lo que ocurre con
la glutamina, aminocido no esencial que interviene en multitud de procesos
metablicos, que a pesar de ser le aminocido ms abundante en el organismo,
su cantidad en plasma est muy disminuida en los enfermos graves y su sntesis
no es posible siendo necesario un aporte suplementario. El paciente crtico es un
enfermo hipercatablico que presenta intensa destruccin proteica. Por lo tanto,

el aporte proteico es absolutamente necesario en pacientes

traumatizados o quemados se recomienda aportes 0,5 g/Kg/da.

spticos,

Lpidos: o grasas constituyen una parte fundamental en la nutricin artificial por su

alto valor energtico, cada gramo de grasa prorporciona 9 caloras, y porque
aportan los cidos grasos esenciales y no esenciales. Las grasas representan del
30% al 40% del aporte calrico total. Las grasas que se administran son de las
familias omega 9, omega-6, omega-3.Se considera que los omega 3 son
antiinflamatorios y pueden contrarrestar
los efectos proinflamatorios de los
omega-6. En nutricin enteral su procedencia es de origen animal (derivados de
la leche o pescado) o de origen vegetal ( soja, oliva). En nutricin parenteral el
aporte se realiza en forma de emulsiones con diferentes combinaciones lipdicas,
las ms utilizadas son emulsiones con lecitina de soja y triglicridos de cadena
larga (LCT), triglicridos de cadena media (MCT).
Hidratos de carbono: la glucosa contina siendo el principal substrato calrico en
el paciente crtico. Un gramo de glucosa aporta 4 caloras y la mxima perfusin
de glucosa no debe superar los 4mg/kg/minuto, se administran en forma de
glucosa con diferentes concentraciones lo que permite regular el aporte hdrico.

Micronutrientes
Iones: Son considerados tales como el sodio, el potasio, el fsforo, el calcio y el
magnesio y su aporte resulta imprescindible para evitar complicaciones como
arritmias, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardaca o tetania
Oligoelementos: Son considerados el cinc, cobre, selenio, manganeo,
cromo,cadmio, y molibdeno. SE dividirn en mltiples procesos enzimticos y son
imprescindibles para el metabolismo. Aunque las reservas orgnicas son
importantes. El cinc es necesario para el proceso reparador de las heridas, ya que
su dficit acarrea diferentes alteraciones de la inmunocompetencia. En situaciones
de agresin, es necesario aadirlo en cantidades elevadas.
Vitaminas: las necesidades no estn establecidas an en nutricin artificial para el
paciente crtico. Se consideran imprescindibles los aportes de tiamina, niacina, Vit.
A, Vit. E y Vit. C as como las vitaminas del complejo B

Nutricin parenteral

Definicion
Es una tcnica de soporte nutricional que consiste en la administracin de
nutrientes por va venosa a travs de catteres especficos, para cubrir las

necesidades energticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos

pacientes en los que la va enteral es inadecuada, insuficiente o est
contraindicada. Si el aporte de nutrientes es total se trata de una NPTotal; si slo
constituye un complemento nutricional a la va enteral hablaremos de NPParcial.

Indicaciones
Las Indicaciones de las guias de la Sociedad Americana de parenteral y enteral
(ASPEN) se dice que esta indicada la Nutricion Parenteral (NP) a aquellos
enfermos crticos que cumplan los siguientes requisitos:
Reposo aparato gastrointestinal: falla intestinal aguda, enteritis radical,
enteritis por quimioterapia, enfermerdades inflamatorias intestinales en fase
de agudizacin grave, complicaciones de intervenciones quirrgicas
abdominales con fistulas en el intestino delgado, intestino corto.
Estados hipercatabolicos: algunos casos en pop de ciruga mayor,
peritonitis con sepsis generalizada, fracaso multiorganico con afectacin
intestinal, politraumatizado, trauma craneoenceflico grave en coma
inducido.
Imposibilidad nutricin oral o enteral: ileo paralitico prolongado adinamico-,
estenosis en tramos digestivos altos o intermedios, malnutricin grave,
incapacidad de uso de via digestiva por 7-10 dias
Recin nacidos pretrmino de muy bajo peso.
Fallo visceral: insuficiencia heptica o renal aguda.
Oncologa: mucositis grave.

Tipos
1. Nutricin parenteral parcial
Generalidades
Se indica cuando el paciente esta con bajo estrs metaboliico. Se usa por
un periodo corto de tiempo y, como requisito bsico, es necesario que
tengan una baja osmolaridad para poder ser administrada por una vena
perifrica, es decir, una osmolaridad inferior de 700 mOsm/L., con un pH
entre 6,0 y 7,4 lo que permite su administracin por va perifrica y evita los
posibles efectos deletreos del acceso venoso central. La NPP debe
contener los tres macronutrientes y los minerales a dosis limitadas.
Se recomienda que su duracin no sea superior a los 7-10 das, aunque
estar marcada tanto por la calidad y localizacin de los accesos venosos

como por su composicin en macro y micronutrientes y por la cobertura de

las necesidades calricoproteicas.
Composicin
Una NPP tipo debe aportar de 6 a 10 gramos de nitrgeno y de 900 a 1500
kcal, presentar una razn kcalnp:g de N entre 130-150:1, una relacin entre
caloras hidrocarbonadas y lipdicas de 60 a 40 y tener un volumen total
aproximado entre 1500 y 2500 ml. Se recomienda el aporte diario de la
RDA en vitaminas y minerales.
Indicaciones:
Ayuno >7 d. y de duracin incierta
Relacionadas con CVC: Retirada de CVC por Infeccin, Sepsis o
Trombosis, Dificultades tcnicas para acceder a una va central,
Trastorno de la coagulacin Riesgo/Beneficio en contra de la
colocacin de CVC, Nutricin puente hasta colocar CVC
leo no Quirrgico
Pancreatitis
Otras indicaciones: Soporte Nutricional Complementario en NE u oral
insuficiente, Imposibilidad de colocar SNG, Imposibilidad de
colocacin por Mucositis u Obstruccin Tracto Digestivo Alto e
Intolerancia a la NE total o Parcial.
Ventajas:
En los pacientes hospitalizados es habitual la canalizacin de una
va venosa perifrica. Una va venosa perifrica permite un
abordaje sencillo para el aporte de nutrientes, si no es posible utilizar
la va digestiva.
Por una va perifrica es posible aportar los principales nutrientes:
aminocidos, carbohidratos, lpidos, electrolitos y vitaminas.
Se evitan las complicaciones relacionadas con una va central
Recomendaciones:
Se elegir una vena con un calibre adecuado y se considerar el
tamao (18 a 22 gauges) y el material de catter (se recomienda el
empleo de poliuretano evitando el uso de polivinilo y de polietileno)
as como seleccionar cuidadosamente el punto de puncin, evitando
las zonas de flexin.
Se recomienda tener la precaucin de no mezclar frmacos con la
NPP.
La perfusin continua de la NPP presenta mejor tolerancia.
Las precauciones en el mantenimiento de la va venosa permiten
minimizar el riesgo de aparicin de tromboflebitis, siendo

recomendable cambiar sistemticamente cada 48-72 horas el punto

de insercin del catter.
2. Nutricin parenteral total:
Generalidades:
Se utiliza con mas frecuencia en unidades de cudiados intensivos de
adultos. Es una mezcla de macro y micronutrientes totales en una
preparado de laboratorio para cubrir los requerimientos nutricionales por
completo del paciente. Esta preparacin origina una frmula hiperosmolar
(1,300 a 1,800 mOsm/L) que debe infundirse en una vena de gran calibre,
generalmente la cava superior. Esta modalidad proporciona nutricin
completa en un volumen de lquidos razonable, y puede estar concentrada
para cubrir los requerimientos de caloras y protenas de los pacientes que
necesitan restriccin de lquidos
Aportes y Composicion:
Se debe de cubrir al menos un 80% de los requerimientos calricos totales
del paciente, se recomienda que sea de la siguiente manera:
Glucosa: 5mg/kg/minuto. El aporte calrico de 1gr de glucosa es 3.4
caloras
Lpidos: Su rol principal en la NPT es el aporte calrico y de cidos
grasos esenciales; algunos cidos grasos pueden modificar la respuesta
inflamatoria e inmune. La dosis mxima recomendada es de 1,5
g./kg./da en mezclas 3 en 1, administradas en infusin continua en 24
hrs y su aporte calrico es de 1,1 cal/ml en concentraciones al 10% y de
2,1 Cal/ml en concentraciones al 20%).
Protenas: Sus requerimientos dependen del nivel de estrs al cual est
sometido el paciente. Los pacientes crticos requieren entre 1,2 a 1,5 g.
por kilo al da junto a un adecuado aporte calrico, los que se ajustarn
segn las prdidas evaluadas por el nitrgeno ureico urinario o
nitrgeno total. El aporte calrico de 1 gr de protenas (aminocidos) es
4 cal.
Glutamina: Es un aminocido precursor de la sntesis de nucletidos y
un importante sustrato energtico para clulas de recambio rpido tal
como el epitelio intestinal. Se recomienda suplementar la nutricin
parenteral con dipptidos que contengan glutamina en dosis de 0,3 - 0,6
g. / kg. y por un tiempo no inferior a 7 das.
Vitaminas y Minerales: debe contener vitaminas (hidro y liposolubles),
minerales (calcio, fsforo y magnesio) y oligoelementos. Estos
pacientes, especialmente los grandes quemados, con trauma mltiple y
con insuficiencia renal, presentan grandes prdidas de elementos trazas
y un aumento de la produccin de radicales libres. La suplementacin

con zinc, cobre y especialmente selenio, disminuira las complicaciones

infecciosas y la mortalidad. Todo paciente con NPT debe recibir
diariamente multivitamnicos, minerales y elementos trazas
Agua: Las cantidades requeridas estn en relacin con el balance
hdrico. Normalmente se aportan 35-40 ml/kg de peso y da. En general
se suelen aportar entre 2.000 y 3.000 ml al da. Al hacer el balance
habr que recordar el volumen de agua infundida para administrar la
medicacin.

Indicaciones:
*ya descritas

Recomendaciones
Antes de iniciar la perfusin de la mezcla de nutrientes, debemos controlar
una serie de aspectos.
Los controles clnicos y bioqumicos deben ir encaminados a valorar la
efectividad del aporte de nutrientes y especialmente a la prevencin de las
posibles complicaciones.
La monitorizacin debe ser eminentemente prctica y estar en funcin de
las disponibilidades de cada centro.

Complicaciones
Complicaciones tcnicas asociadas al acceso vascular:
Hematoma
Mala ubicacin del catter
Neumotrax
Enfisema subcutneo
Embolia pulmonar
Trombosis venosa
Hemotorax
Embolia por fragmento del catter
Trayecto aberrante
Infeccin del catter
Tromboflebitis
Oclusin

 Complicaciones Metablicas: Insuficiente administracin de

nutrientes y sobre alimentacin, entre estas estan:
1. La Hiperglicemia y hiperosmolaridad: Dentro de esta la
complicacin ms frecuente que nos indica es la administracin
de glucosa concentrada, en donde es ms frecuente durante los
periodos de estrs catablico intenso. Mientras que la
hiperosmolaridad es consecuencia de la administracin
insuficiente de agua libre glucosuria y diuresis de agua libre
persistentes. Se dice que puede aparecer hiperglicemia en los
pacientes que estn siendo sobrealimentados y que reciben ms
caloras de las que necesitan.
2. Hipoglicemia: Las concentraciones altas de insulina que
aparecen durante la infusin continua de glucosa concentrada
pueden precipitar hipoglicemia si se interrumpe inadvertidamente
o se detiene bruscamente la NPT. La literatura dice que algunos
autores sugieren que las soluciones de NPT deben ser retiradas
gradualmente y no detenerse bruscamente. En los pacientes que
reciben insulina, la hipoglicemia es menos probable si se aade
insulina regular al lquido de NPT en vez de administrarla por via
SC cuando se necesita ms insulina.
3. Trastorno de Electrolitos:
Potasio (-) K: Debilidad, parlisis, arritmias, leo
Potasio (+) K: Arritmias ventriculares, Paro cardiaco,
parestesias, debilidad muscular en extremidades,
insuficiencia muscular respiratoria.
(-) P severa (1mg/dl): Insuficiencia respiratoria aguda,
anomalas cardiacas ICC, disfuncin del SNC.
(+) P: Calcificaciones, nauseas, vmitos.
4. Hipercapnia: Es un incremente en la produccin de dixido de
carbono durante la alimentacin con hidratos de carbono en
exceso el cual puede ser perjudicial en pacientes con
neumopatias graves y retencin de dixido de carbono. Debemos
saber que al incrementar la produccin de Co2, se aumenta el
esfuerzo ventilatorio el cual condiciona fatiga muscular y riesgo
de IRA o dificulta el destete de VM. El tratamiento bsicamente
es la reduccin de la infusin de hidratos de carbono y la
sustitucin de estos por emulsiones lipdicas que aporten el 30%
a 60% de las caloras no proteicas diarias. Tambin comprobar
que el paciente no este sobrealimentado, se recomienda
administrar lpidos para disminuir la carga de glucosa.
5. Reacciones adversas a Emulsiones Lipdicas: Este sndrome de
sobrecarga lipdica incluye convulsiones focales, fiebre,

leucocitosis, cefalea, dolor abdominal, nauseas, vmitos, dolor de

garganta, anemia, trombocitopenia y hepato-esplenomegalia.
6. Aminocidos: Ocurre elevacin del BUM, Se recomienda
administrar Aminocidos con precaucin en: IR, Insuficiencia
heptica.
7. Hepato Biliares: Ocurre una elevacin de las transaminasa
(aspartato y alanina aminotrasferasa) es frecuente cuando
comienza la NPT. Ocurre hasta un aumento del doble de lo
normal en las concentraciones de fosfatasa alcalina en la mitad
de los pacientes que reciben NPT durante ms de 20 das. Se
dice que las enzimas elevadas y la hepatomegalia dolorosa son
el resultado de la acumulacin aguda de grasa durante la
alimentacin con hidratos de carbono. Entonces las elevaciones
de las enzimas hepticas no es una indicacin para interrumpir la
NPT por s misma. Se dice que el hgado graso se resuelve a
menudo con una reduccin de la carga diaria de hidratos de
carbono. * Colelitiasis, colecistitis, Barro Biliar.
8. Trastornos Gastrointestinales: Factores como la ausencia de
nutrientes en TGI, ausencia de estmulo mecnico y factores
hormonales anormales

Cuidados y Acciones De Enfermera

Preparacin del paciente:

- Explicar el procedimiento al paciente y darle la oportunidad de expresar
sus dudas y preocupaciones si el paciente est consciente.
- Realizar canalizacin de va central a travs de va perifrica (drum) o
ayudar a la insercin de la misma (subclavia, yugular). Para la
canalizacin de va seguir el protocolo de canalizacin y cuidado de vas
centrales
- Determinar la colocacin correcta del catter central intravenoso mediante
examen radiolgico.

Preparacin de la nutricin parenteral:

- La solucin a administrar viene preparada de farmacia. La mezcla debe
conservarse refrigerada a 4C y protegida de la luz hasta su administracin.
- Sacar la bolsa de la nevera media hora antes de su administracin.

- Comprobar la etiqueta identificativa del paciente, aditivos aadidos, el

volumen total de la composicin y el ritmo de infusin.
- Observar las caractersticas de la mezcla, cambio de color, precipitados

Ejecucin:
- Preparar bomba de infusin
- Coger todo el material necesario: equipo de infusin, filtro, gasas, guantes
estriles, clorhexidina y nutricin parenteral.
- Lavado de manos
- Tomar medidas de asepsia: guantes y desinfeccin de la conexin del
catter con clorhexidina al 2%
- Colocacin de guantes estriles
- Conectar el sistema a la bolsa de nutricin, purgar y colocar en el equipo
de perfusin.
- Conectar el sistema al catter (previamente clampado)
- Anotar en la grfica del paciente: la hora del inicio, cambio de la mezcla, la
va de administracin, el volumen de lquido a infundir y la velocidad de
infusin.

Monitorizacin:
- Control del paciente y registro de:
- Exploracin fsica: hidratacin, color de la piel, edemas
- Toma de constantes: frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria
(FR), temperatura (T), tensin arterial (TA), presin venosa central (PVC)
- Balance hdrico
- Peso al ingreso y cada dos das si es posible
- Comprobar la velocidad de perfusin al menos dos veces por turno y
anotar posibles incidencias.
- Realizar controles glucmicos al paciente al inicio, tras el cambio de dosis
de insulina y cada hora hasta que se estabilicen las glucemias, y una vez
estabilizadas cada 6 horas. Administrar insulina segn la pauta prescrita.
- Realizar control bioqumico y hemtico pautado

Cuidado de la va de administracin:
- Reducir al mnimo la manipulacin del catter
- Utilizar una luz exclusivamente para la administracin de nutricin
parenteral total (NPT), si el catter es multilumen utilizar la luz distal.
- Sealizar la va por la que se administra la solucin
- No extraer muestras de sangre de la luz que se utiliza para administrar
nutricin parenteral total (NPT)
- Seguir el protocolo del cuidado de vas de la unidad
- Observar si existe inflamacin o signos de flebitis en la zona de puncin o
trayecto de un catter.
- Si el catter se encuentra infectado tomar muestras de sangre, retirar el
catter y administrar antibioterapia prescrita.
- Los catteres no deben ser cambiados rutinariamente
- Procurar mantener el catter seco.
- Cambiar el apsito si este se encuentra mojado, sucio o despegado.
- Cambiar el apsito cada dos das si es de gasa y cada 7 si es
transparente.
- Es desaconsejable el uso de empalmes y conexiones debiendo utilizar las
estrictamente necesarias.
-cambio de equipo de infusin cada 24hrs. (bolsa, conexin)
-evitar el uso de llave de tres vas.
-la administracin debe ser a ritmo constante en 24 horas (bomba de
infusin)
-si se contamina una parte del equipo o hay fugas, se debe cambiar todo el
equipo.
-tomar cultivos de la punta de catter cuando se retire
-si se presenta picos febriles, tomar hemocultivos.
-importante tomar RX para comprobar colocacin de acceso central
Vigilar fijacin de acceso venoso central, por fijacin incorrecta
Precaucin en la movilidad del paciente y en las bombas de infusin.

Realizar controles de glicemia y lipdicos segn protocolo.

En caso de que se adelant la NPT, se debe administrar suero glucosado al
10% por otra via y cerrar el equipo de perfusin hasta que llegue la nueva
preparacin.
Importante realizar controles cada 6 horas del volumen que falta para la
administracin completa de NPT