GRANDES EXPECTATIVAS: NEUROPSICOLOGIA E

INTERDISCIPLINARIDADE
Vitor Haase
Annelise Jlio-Costa
Boletim SBNp jan 2016

A Neuropsicologia brasileira vive momentos de grandes expectativas e

a Sociedade Brasileira de Neuropsicologia (SBNp) est na linha de frente
dessas transformaes. Uma das questes colocadas na ordem do dia a
interdisciplinaridade (Haase et al., 2012). A SBNp nasceu como uma
sociedade multiprofissional e interdisciplinar, fazendo jus a essa
caracterstica definidora da rea de conhecimento.
A interdisciplinaridade sempre foi uma bandeira da SBNp.
Recentemente, os esforos da SBNp em fomentar um corpo neuropsicolgico
comum de conhecimentos e uma moldura institucional compartilhados por
diversas disciplinas e profisses foram intensificados, principalmente quando
consideradas as duas gestes do Prof. Leandro Malloy-Diniz e a atual do
Prof. Neander Abreu.
No campo cientfico, crescente e notvel a produo de pesquisa da
Neuropsicologia brasileira, a qual tem sido divulgada nos Congressos anuais
da SBNp e em inmeras publicaes nacionais. A pesquisa no Brasil cresceu
a ponto de justificar a criao de dois peridicos internacionais sediados no
pas
e
dedicados
ao
tema:
Dementia
&
Neuropsychologia
(http://www.demneuropsy.com.br)
e
Psychology
&
Neuroscience
(http://www.apa.org/pubs/journals/pne/).
As iniciativas didticas tambm florescem no pas, sob a forma de
publicaes de livros texto de tima qualidade e a proliferao de cursos de
especializao em todas as regies do Brasil. Tambm notvel o
crescimento de profissionais adeptos da Neuropsicologia, bem como a
expanso da SBNp para quase todas as regies do pas. Os
Neuropsiclogos brasileiros tambm esto retomando sua participao no
cenrio internacional, atravs da Sociedad Latinoamericana de
Neuropsicologia e da International Neuropsychological Society.
Outro progresso marcante tem sido alcanado do ponto de vista
institucional, a partir de iniciativas como os exames de qualificao e
certificao em Neuropsicologia e da aproximao e dilogo fecundo com
rgos profissionais, tais como os Conselhos de Fonoaudiologia e Psicologia.
A interdisciplinaridade na Neuropsicologia tem razes histricas
profundas (Haase et al., 2012). A Neuropsicologia nasceu no sculo XIX,
devido descoberta de que o mtodo antomo-clnico, amplamente adotado
na Neurologia, tambm poderia ser aplicado com sucesso aos transtornos e
dficits psicolgicos. Associado a alguns pressupostos tericos, o mtodo
antomo-clnico constitui o cerne definitrio da Neuropsicologia (Haase et al.,
2008; 2010), fundamentando-se na observao de relaes sistemticas
entre determinadas localizaes lesionais e certas alteraes do
comportamento e cognio.
Os pressupostos tericos associados dizem respeito ao materialismo,
composicionalidade dos processos psicolgicos e sua localizao cerebral,
mas principalmente validade do mtodo antomo-clnico como ferramenta
para inferir a estrutura funcional da mente e suas relaes com o crebro
(Shallice, 1988; Shallice & Cooper, 2011).

A Neuropsicologia pressupe que, apesar de uma margem

considervel de erro, o mtodo antomo-clinico constitui um procedimento
vlido para caracterizar a arquitetura do sistema cognitivo. O mtodo
antomo-clnico no permite apenas localizar as funes, mas principalmente
identificar quais processos psicolgicos dissociveis entre si, constituindo,
portanto, candidatos a componentes da arquitetura mental.
As evidncias de que diferentes processos psicolgicos so
implementados por distintos sistemas neurais constituem um indicio precioso
quanto aos componentes da mente humana (Shallice, 1988). A
segregabilidade das funes preservadas e comprometidas aps uma leso
cerebral focal compe um fundamento inestimvel, sobre o qual se assentam
os esforos de reabilitao, quer sejam restitutivos ou compensatrios.
A validade do mtodo antomo-clnico como estratgia inferencial da
arquitetura cognitiva tem sido constatada desde os primrdios. Carl Wernicke
usou, por exemplo, este mtodo para prever a existncia de um tipo adicional
de afasia, a afasia de conduo, com dificuldades na nomeao e repetio,
bem como um modelo anatmico para a mesma, atravs do fascculo
arqueado (Caplan, 1987). Sua existncia foi posteriormente confirmada por
Ludwig Lichtheim e pelas tecnologias mais atuais de psicometria e
neuroimagem (Catani & Mesulam, 2008; Shallice & Cooper, 2011).
Mais recentemente, as evidncias do envolvimento de certas reas do
crtex pr-frontal em sintomas psiquitricos de pacientes com leses
cerebrais (Giaccio, 2006) ajudaram a elucidar a base fisiopatolgica de
diversas doenas mentais. Como nas doenas psiquitricas o
comprometimento no lesional-macroscpico, mas funcional-molecular, a
confirmao do envolvimento do crtex pr-frontal precisou aguardar o
amadurecimento das tecnologias de neuroimagem funcional (Drevets et al.,
2008; Stein, 2002). Mas a Neuropsicologia estava na pista certa, apontando
uma homologia entre os sintomas de indivduos com leses cerebrais e
pacientes psiquitricos.
O mtodo antomo-clnico foi desenvolvido na Medicina e outras
profisses gradualmente fizeram contribuies notveis Neuropsicologia.
Dois avanos conceituais e metodolgicos importantes ocorreram a partir da
dcada de 1930. O primeiro deles foi representado pela introduo dos
mtodos psicomtricos e estatsticos na Neuropsicologia, obra principalmente
de psiclogos (Benton, 1961; McBride &Weisenburg, 1935; Ombredane,
1929). As tcnicas psicomtricas e estatsticas aumentaram a preciso das
medidas, bem como a validao e generalizao dos construtos antomoclnicos.
Na mesma poca, linguistas e fonoaudilogos comearam a se utilizar
sistematicamente de conceitos e anlises provenientes da lingustica
estrutural, gramtica gerativa e psicolingustica, permitindo um refinamento
crescente da caracterizao dos transtornos da linguagem (Alajouanine et al.,
1939; Caplan, 1987; Jakobson, 1941; 1964, McBride & Weisenburg, 1935). O
advento da neuropsicolingustica constituiu um importante precursor da
revoluo cognitiva ocorrida a partir dos anos 1960.
Uma verdadeira revoluo na Neuropsicologia ocorreu na dcada de
1960 com a introduo dos modelos cognitivos, principalmente de
processamento de informao, na anlise dos padres de funes
preservadas e comprometidas em pacientes neuropsicolgicos (Shallice,

1988). Surgiu ento a Neuropsicologia Cognitiva. Os padres de funes

comprometidas e preservadas passaram a ser interpretados em termos de
modelos cognitivos, que permitiram um refinamento dos construtos e
esclarecimento das suas bases neurais. Os modelos cognitivos constituem
atualmente uma espcie de ponte entre as manifestaes fenomenolgicas
comportamentais e sua base neural.
Alm das inovaes conceituais, a Neuropsicologia Cognitiva
caracterizou-se por importantes avanos metodolgicos, tais como o
aperfeioamento do controle experimental em estudos de casos isolados, as
tcnicas estatsticas para anlise de casos individuais e pequenas amostras
e, principalmente, o estabelecimento da dupla-dissociao como padro ouro
de evidncia em Neuropsicologia (Shallice, 1988). Quando um paciente com
a leso A tem o processo psicolgico A comprometido e o processo B
preservando e, comparativamente, um paciente com a leso B tem o padro
inverso de comprometimento em B e preservao de A, essa dupla-dupla
dissociao interpretada como evidncia de que os dois processos A e B
correspondem a construtos psicolgicos distintos que so implementados por
sistemas neurais especficos.
O carter interdisciplinar da Neuropsicologia deriva tambm da sua
complexidade. Nenhum curso de graduao oferece a formao necessria
para a atuao nessa rea de pesquisa e clnica. A nfase da Medicina recai
sobre a epidemiologia clnica e localizao lesional. Uma parte da Psicologia
enfatiza os mtodos psicomtricos e experimentais e os modelos cognitivos.
A Fonoaudiologia, por sua vez, orienta-se nos modelos lingusticos.
Isso para mencionar apenas trs reas do conhecimento. Essa complexidade
e insuficincias dos cursos de graduao faz com que a formao em
Neuropsicologia ainda exija um treinamento ps-graduado. Mas possvel
vislumbrar que, no futuro, a Neuropsicologia possa vir a se constituir como
uma rea autnoma e especfica de conhecimento e atuao profissional.
Isso seria uma consequncia da consolidao de um corpus comum de
conhecimento interdisciplinar compartilhado pelas diversas reas.
A Neurocincia Cognitiva pode representar o gatilho para esse
processo de amadurecimento e transformao da Neuropsicologia (Shallice &
Cooper, 2011). Os mtodos de neuroimagem funcional so patognomnicos
da complexidade e interdisciplinaridade que se fazem necessrias
empreitada de estudar as relaes entre o crebro e o comportamento. A
neuroimagem funcional um projeto eminentemente interdisciplinar,
concursando a percia de profissionais da Fsica, Estatstica, Engenharia,
Medicina, Psicologia, Fonoaudiologia, etc. Cada rea contribui com seus
conhecimentos especficos enquanto um novo corpus interdisciplinar de
conhecimento vai emergindo.
A sofisticao crescente da tecnologia informtica e estatstica muitas
vezes turva a viso da importncia do papel que peritos nas reas da
cognio e linguagem desempenham na neuroimagem funcional (Shallice &
Cooper, 2011). Apesar das inovaes tecnolgicas, o mtodo de subtrao
continua bastante popular na neuroimagem funcional. A tecnologia de
subtrao funciona assim: Compara-se o padro de ativao em uma tarefa
que supostamente recruta os processos psicolgicos A+B com uma situao
experimental que engaja apenas o processo A. A diferena entre as duas
condies interpretada como indicativa dos sistemas neurais recrutados

pelo processo B. Ora, a validade do mtodo de subtrao depende

crucialmente da pressuposio de que os processos psicolgicos envolvidos
so decomponveis, comparveis entre si e implementados por sistemas
neurais distintos (Shallice & Cooper, 2011). Pressuposies essas que
devem ser garantidas pelos especialistas em cognio e linguagem e que
no so distintas daquelas mesmas pressuposies da Neuropsicologia
clssica aludidas acima.
A utilidade clnica dos mtodos de neuroimagem funcional ainda
incipiente. Mas possvel prever que em um futuro relativamente prximo
mtodos de neuroimagem funcional estejam disponveis de modo que
permitam uma observao no-invasiva, cmoda, em tempo real e com tima
resoluo espacial dos padres de atividade cerebral enquanto os probandos
se engajam nos mais diversos tipos de tarefas cognitivas e comportamentos.
Quando essa poca chegar, talvez a neurocincia cognitiva venha a substituir
a Neuropsicologia como campo de aplicao prtica. Talvez os
Neuropsiclogos possam abrir mo do uso de testes em funo de mtodos
mais diretos de correlao estrutura-funo. Um fenmeno semelhante est
ocorrendo na Medicina. A disponibilidade de aparelhos de ecocardiografia
portteis e de baixo custo pode, por exemplo, tornar obsoleto o uso do
estetoscpio.
Pesquisas conduzidas no Instituto do Crebro do Rio Grande do Sul
esto testando a viabilidade de autotransplantes de clulas tronco no
hipocampo para a preveno das crises da epilepsia do lobo temporal
(Costa-Ferro et al., 2010; Zanirati et al., 2015). Esse tipo de pesquisa abre
um leque de novas possibilidades teraputicas para comprometimentos
neuropsicolgicos. possvel que brevemente possamos contar com terapias
restituidoras de funes em neuropsicologia. O desenvolvimento de tcnicas
mais sofisticadas de correlao antomo-clnica e de terapia neurolgica
permitiro o desenvolvimento das cincias da mente e do crebro como um
campo autnomo de pesquisa e atuao profissional, com formao tericometodolgica especfica e dotada de uma tica adequada.
Enquanto isso no acontece, o que a Neuropsicologia pode oferecer
aos seus clientes so os testes neuropsicolgicos e as intervenes
reabilitadoras baseadas em modelos de compensao funcional. E preciso
fazer bom uso dessas duas ferramentas, as quais, apesar das suas
limitaes, podem ser poderosas e eficazes.
Apesar dos avanos, a Neuropsicologia brasileira corre alguns perigos.
Os principais deles dizem respeito mecanizao, automatizao ou
banalizao do uso de testes e de procedimentos de interveno cognitivocomportamental e de treinamento computadorizado de processos cognitivos.
Diferentemente dos testes psicolgicos, os instrumentos neuropsicolgicos
no so validados apenas em termos de construtos psicolgicos, mas
tambm em funo da sua utilidade clnica, ou seja, acurcia diagnstica de
doenas e localizao lesional. A popularizao do uso de testes
neuropsicolgicos bem-vinda e representa um esforo louvvel no sentido
de melhorar a preciso e validade dos diagnsticos, contribuindo para melhor
fundamentar a Neuropsicologia nas evidncias disponveis. Mas preciso ter
um certo cuidado com o uso de testes. As medidas realizadas com testes no
devem ser reificadas, pois esto sujeitas a diversas fontes de erro e vieses
de interpretao. O desempenho inadequado em um teste pode se dever a

inmeros fatores, tais como falta de fidedignidade, erro de aplicao, falta de

empatia do examinador, falta de cooperao do probando, fadiga, etc., etc.
A interpretao dos resultados de testes neuropsicolgicos tambm
bastante complexa. A maioria dos testes consiste de procedimentos
padronizados de observao que envolvem um mix complexo de processos
psicolgicos. Diferentes pacientes podem ter dificuldades em uma tarefa por
razes distintas. Para um paciente, por exemplo, a cpia da figura de Rey
pode ser difcil por causa das dificuldades de planejamento, para outro, o
problema pode estar com as habilidades de representao visuoespacial. Os
escores dos testes representam muitas vezes medidas muito grosseiras, que
pouco refletem as dificuldades e estratgias empregadas pelo probando. A
anlise qualitativa do padro de desempenho do testando essencial. E a
realizao dessa anlise qualitativa requer o conhecimento prvio de padres
de desempenho preservado e prejudicado associados a diferentes leses,
transtornos ou modelos cognitivos.
Os testes no constituem um algoritmo, cuja aplicao conduza
automaticamente ao diagnstico. Ao contrrio, compreendidos literalmente,
os instrumentos neuropsicolgicos constituem testes padronizados de
hipteses. Para fazer o diagnstico correto no basta aplicar os instrumentos
e conferir as normas. preciso considerar as hipteses que esto sendo
testadas e que indicaram o uso de um determinado procedimento em um
paciente.
Mesmo que o diagnstico neuropsicolgico pudesse ser reduzido a um
procedimento contbil de aplicao de testes, levantamento de escores e
aferio de normas, essa seria uma misso impossvel. Impossvel
simplesmente porque a base normativa disponvel no Brasil e no Exterior
insuficiente. Mesmo os testes normatizados com as maiores amostras, de
centenas de indivduos, podem se tornar inadequados quando tomado um
determinado paciente, de uma terminada idade, nvel educacional, etc. Pode
simplesmente no haver um nmero suficiente de controles para
comparao. Nesse caso, a disperso dos escores na amostra de referncia
seria excessiva e inviabilizaria uma deciso quanto normalidade do
desempenho.
Na era da assistncia sade baseada em evidncias, os testes so
uma ferramenta indispensvel para aumentar a fidedignidade e validade das
observaes clnicas. No entanto, os testes no substituem o tirocnio clinico,
o conhecimento da epidemiologia clnica das doenas neurolgicas e
psiquitricas, das correlaes antomo-clnicas, dos modelos cognitivos e da
cincia do desenvolvimento humano. No h como exercer honestamente a
Neuropsicologia sem conhecer psicometria. Mas a psicometria no basta. A
necessidade de conhecimentos advindos de mltiplas reas reflete
justamente o carter interdisciplinar da Neuropsicologia.
O risco de mecanizao e banalizao no afeta apenas o diagnstico
neuropsicolgico. O mesmo tipo de distoro ameaa tambm as
intervenes. A popularizao das terapias cognitivo-comportamentais e dos
treinamentos funcionais por meio do computador aliada escassa formao
de muitos profissionais aumentam o risco de que as diversas terapias
neuropsicolgicas sejam interpretadas e implementadas de forma mecnica,
rotineira, como se bastasse seguir um manual para garantir o resultado.

A reabilitao neuropsicolgica se baseia em dois modelos ou

abordagens principais: a restituio e a compensao (Gauggel et al., 1998).
O objetivo da restituio a recuperao funcional integral (restitution ad
integrum). Os objetivos da compensao so o aumento da funcionalidade e
do bem-estar. Apesar do aumento do conhecimento sobre neuroplasticidade
(Robertson & Murre, 1999), as evidncias atualmente disponveis indicam
que a restituio funcional mais eficiente para comprometimentos de
sistemas modulares e especficos de domnio, representados em reas
corticais posteriores, tais como a linguagem (Basso & Marangolo, 2000;
Shallice, 2000). Os benefcios de treinamentos de habilidades de domnio
mais genrico e implementao cerebral anterior, tais como as funes
executivas e memria de trabalho, so duvidosos (Redick, 2015; Redick et
al., 2015). Os efeitos so pequenos, de curta durao e no se generalizam
de um contexto para outro.
A abordagem da terapia cognitivo-comportamental fornece um
excelente arcabouo no qual fundamentar os programas de interveno
neuropsicolgica (Gauggel et al., 1998; Smith & Godfrey, 1995). Para ter
sucesso na reabilitao neuropsicolgica no basta, entretanto, seguir o
manual. Importa considerar os aspectos relacionais teraputicos e formular
os programas de interveno a partir de um conceito neuropsicoteraputico
(Laaksonen & Ranta, 2013), que seja compreensvel e motivador para o
cliente e sua famlia. Um programa cujos os benefcios e relaes entre
meios e fins seja apreensvel e um contexto relacional propcio com o
terapeuta e objetivos que levem em considerao as limitaes e
potencialidades do cliente e do seu contexto familiar e social. Mais uma vez,
a complexidade das questes envolvidas enfatiza o contexto interdisciplinar.
O momento auspicioso para a Neuropsicologia brasileira. Mas os
bichos-papes andam soltos. A SBNp est desempenhando um papel
fundamental na integrao interdisciplinar, divulgao, formao e
qualificao de profissionais e pesquisadores na rea de Neuropsicologia. O
mais importante, entretanto, construir um arcabouo institucional propcio a
que profissionais e pesquisadores das mais diversas reas se congreguem
na Neuropsicologia e as grandes expectativas no se frustrem.
Referncias completes em:
http://www.sbnpbrasil.com.br/boletins_48_179