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Intervencionismo al alcance del radilogo de trax

Puncin transtorcica
Las dos indicaciones principales son el diagnstico histolgico de neoplasias y
determinar el germen causal de infecciones.
Su lugar en el rbol diagnstico no est definido y depende de las otras
herramientas diagnsticas de las que disponga cada centro (puncin transtraqueal o trans-esofgica, mediastinoscopia, video-toracoscopia ...).
Contraindicaciones
-Alteracin de la coagulacin (INR> 2, Plaquetas <30.000)
-Falta de cooperacin del paciente (incapacidad para mantenerse en apnea)
-No tolerancia a un neumotrax
Cuando la puncin se hace guiada por imagen las dos tcnicas ms utilizadas
son la ecografa (en aquellas lesiones que tengan contacto con la pared
torcica) y la TC, sea con escopia-TC o no.
En general hay dos tipos de agujas: las de aspiracin (citologa) y las de corte
(biopsia). Y se puede utilizar tcnica coaxial, en la que se realiza la puncin con
una aguja de un calibre algo superior y por dentro de esta se introduce la aguja
para obtener la muestra, pudindose hacer tantos pases como se crea
necesario con una sola puncin de la superficie pleural.
Unas normas bsicas son:
-Atravesar el menos parnquima aireado posible, aprovechando zonas de
condensacin, colapso...
-Evitar bullas o reas de enfisema
-No atravesar cisuras
Despus de la puncin se mantiene al paciente en observacin durante una
hora, realizamos un control radiolgico y si no presenta ningn neumotrax o
un neumotrax pequeo que no ha aumentado le damos el alta (prcticamente
el 100% de los neumotrax que necesitan drenaje se ven en la 1 hora). En
caso de observarse un neumotrax que aumenta o que sea sintomtico
realizamos aspiracin o drenaje del mismo.
Resultados. La sensibilidad para el diagnstico de lesiones malignas es muy
alta y cercana al 100% en algunas series. Un caso especial son los linfomas,
en muchas ocasiones el patlogo es capaz de dar el diagnstico de linfoma
pero no del subtipo, lo que es necesario para decidir el tratamiento. La
sensibilidad es ms baja en las lesiones benignas y es aproximadamente del
80%.
Complicaciones:
-Neumotrax: 25%. Un 3% del total de pacientes necesitarn drenaje
-Hemorragia: 15%, se presenta como patrn alveolar en la zona de puncin. La
mayora de pacientes no presentarn hemoptisis
-La diseminacin tumoral por el trayecto de la puncin y casos de muerte son
excepcionales (0,02%)
Drenaje pleural
Clasificacin de los derrames
-Derrame no complicado: desaparece con tratamiento conservador
-Derrame complicado: necesita ser drenado

Neoplsicos: tratamiento paliativo


Hemotrax: prevencin de fibrosis pleural
Empiema: no se resuelven con tratamiento antibitico slo.
Derrame paraneumnico: el 60% de las neumonas se acompaan de derrame
pleural. El 90% de estos curarn con el tratamiento antibitico. El 10% restante
precisarn un drenaje pleural.
Cuando drenar un derrame paraneumnico?
Segn el consenso de la ACCP (American College of Chest Physicians),
drenaje si:
-El derrame es un empiema (lquido purulento, Gram o cultivo positivos)
-El derrame tiene un volumen importante (> 1 / 2 hemitrax) o est loculado
-PH <7.2
Qu calibre del tubo drenaje es el ms adecuado?
Guiados por imagen: 10-14F. Quirrgicos: 24-30F
El xito de los drenajes vara segn las series y est alrededor del 50-70%, sin
que hayan variaciones significativas por el calibre del tubo. El fracaso
habitualmente es por adherencias pleurales y no por oclusin del drenaje, este
es el motivo de que los de mayor calibre no tienen mejores resultados.
El tratamiento con fibrinolticos intrapleurales (capaces de degradar la fibrina
que forma las adherencias) an da ms posibilidades a los drenajes de
pequeo calibre. La contraindicacin absoluta al tratamiento con fibrinolticos
es el sangrado activo pleural. No es un motivo para parar el tratamiento el que
un derrame seroso se vuelva hemtico, este hecho puede indicar que queda
poca cantidad de lquido y que el derrame se est resolviendo. No hay
absorcin sistmica del frmaco por lo que sangrados en otras localizaciones
no son una contraindicacin. En caso de pacientes traumticos se puede iniciar
el tratamiento 2-3 das despus del traumatismo.
Drenaje de un neumotrax
En los casos de neumotrax se utilizan tubos de pequeo calibre (6-8F) dado
que no presentan los problemas de adherencias u oclusiones del tubo. Una vez
resuelto el neumotrax, se cierra el drenaje y se mantiene 24 horas cerrado
para comprobar que no se reproduce el neumotrax, si es as se puede retirar
el drenaje.
Los neumotrax post-puncin tienen una mejor evolucin y el tiempo de control
con el drenaje cerrado se puede reducir a 4 horas.
Ablacin por radiofrecuencia
En pacientes con enfermedad neoplsica pulmonar no tributarios de
tratamiento quirrgico, la ablacin por Radiofrecuencia (ARF) puede
considerarse una opcin teraputica, ya sea de forma aislada o concomitante
con QT y / o RT.
La ARF permite la ablacin del tumor sin un dao importante del parnquima
adyacente. Evita la realizacin de una toracotoma en pacientes con
enfermedades concomitantes graves o que rechacen la ciruga. El
procedimiento precisa de 24 horas de ingreso y se realiza guiado por

Tomografa Computarizada. Habitualmente slo son necesarias una o dos


sesiones.
Sin embargo, an est por determinar la eficacia a largo plazo de la ARF en el
tratamiento de los tumores pulmonares.
Indicaciones
Pacientes con comorbilidad que contraindique otros tratamientos (ciruga, QT
y / o RT) o la no aceptacin de estos tratamientos por parte del paciente, y con
alguno de los siguientes criterios:
1. Tumores malignos pulmonares (primarios o metastticos) menores de 5 cm
de dimetro mayor.
2. Complementario a la QT y / o RT en ausencia de respuesta a las mismas
3. Paliacin del dolor en metstasis seas o tumores que infiltren la pared
torcica
4. Paliacin de otros sntomas derivados del tumor
Criterios de exclusin
1. Tumor primario diseminado, excepto en la indicacin de terapia paliativa
2. Tumor a menos de 1 cm de un bronquio o gran vaso
3. Alteraciones de la coagulacin
4. Portador de marcapasos
Profilaxis
Cefolosporina de 3 generacin (pe cefazolina), una dosis 30 minutos antes de
comenzar el procedimiento.
Complicaciones
Las complicaciones potenciales son neumotrax, sangrado generalmente
autolimitado, tos no productiva (que puede durar 1-2 semanas), infeccin y
derrame pleural. Aunque en escasas publicaciones, est descrita la muerte del
paciente.
Seguimiento
Control radiolgico con TC torcica al 1 mes, 3 , 6 , 12 .
En casos seleccionados se realizar PET-TC.