Hemorragia
digestiva variceal
VARICES
GSTRICAS
JOS MARA PALAZN Y
ENRIQUE DE MADARIA
Unidad Heptica. Hospital
General Universitario de Alicante.
Alicante. Espaa.
Puntos clave
Las varices gstricas,
en continuidad con
las varices esofgicas,
pueden situarse en la
curvatura menor (VGE1) o
fundus (VGE2). Las varices
gstricas aisladas se
pueden localizar en el
fundus (VGA1) o en
cualquier otra parte del
estmago (VGA2).
Las varices
localizadas en el
fundus tienen un elevado
riesgo de hemorragia, que
est relacionado con el
tamao de las varices, el
grado de insuficiencia
heptica y la presencia de
puntos rojos.
FISIOPATOLOGA pg.
97
25
108
Clasificacin
e historia natural
En el consenso de Baveno III1 se recomend
la utilizacin de la clasificacin de las VG de
Sarin et al2, que distinguen entre VG primarias (se presentan antes de una intervencin
En la actualidad se
considera que la
inyeccin intravaricosa de
adhesivos tisulares es el
tratamiento de eleccin del
episodio agudo de
hemorragia por varices
gstricas. La ligadura con
bandas o lazo es una
buena alternativa. La
hemorragia refractaria
puede beneficiarse del
tratamiento mediante DPPI.
La recidiva de
hemorragia puede
prevenirse mediante
erradicacin de varices con
adhesivos tisulares o
bandas, o bien mediante
disminucin del GPVH con
DPPI o intervencin
quirrgica.
103
VGE1
VGE2
VGA1
VGA2
113
Lectura rpida
Cuando se evalan
mediante endoscopia
convencional, las VG
primarias aparecen hasta
en el 20% de los pacientes
con hipertensin portal.
Mediante ecoendoscopia la
frecuencia de deteccin de
las VG se incrementa. Las
ms frecuentes son las
VGE1 (75%).
114
tal. Las VG secundarias se desarrollan en el 915%2,5 de los pacientes tratados por VE. Las
varices VGE1 son el subtipo que se halla con
mayor frecuencia (75%); mucho menos frecuentes son las VGE2 y las VGA2. Es importante sealar que la endoscopia subestima la
verdadera prevalencia de las VG6 y que la ecoendoscopia puede incrementar la sensibilidad
en su diagnstico7,8.
En condiciones normales, las venas de la zona
gstrica prxima a la unin esofagogstrica
drenan a la vena porta a travs de la vena gstrica izquierda y a la vena esplnica por medio
de los vasos cortos gstricos9. En los pacientes
con hipertensin portal todos estos canales venosos estn significativamente dilatados y o
bien se continan con las VE o son abastecidos
a partir de vasos cortos gstricos10. Las VG
pueden ser una manifestacin tanto del sndrome de hipertensin portal generalizado como
de la hipertensin portal preheptica3,11,12, y
son ms frecuentes en los casos de hipertensin
portal segmentaria, debida a obstruccin de la
vena porta o esplnica que en los casos de cirrosis heptica, probablemente por una transmisin directa de la presin portal elevada a los
vasos cortos gstricos2. La hipertensin portal
segmentaria se manifiesta por VG aisladas en
pacientes con una vena porta permeable y una
funcin heptica normal11-13.
A diferencia de las VE que se sitan en la lmina propia y en la submucosa, las VG se ubican en la parte ms profunda de la submucosa6,10. Adems, los pacientes con predominio
de VG presentan una derivacin esplenorrenal
en 80-100% de los casos, mientras que en los
pacientes con VE esto slo ocurre en el
1721% de los casos10. La presencia de derivaciones esplenorrenales hace que la encefalopata sea ms comn en pacientes con VG grandes que en los que tienen predominio de
VE10, y probablemente explica que el gradiente de presin venosa heptica (GPVH) en los
pacientes con VG sea significativamente inferior al de los pacientes con VE10,14. En el caso
de las VE, se considera que la hemorragia no
aparece hasta que el GPVH alcanza el umbral
de los 12 mmHg15; sin embargo, los pacientes
con VG pueden presentar una hemorragia en
una proporcin importante14 o mantener las
varices a pesar de un GPVH < 12 mmHg16.
En conjunto, las VG parecen tener un menor
riesgo de hemorragia que las VE2,17, aunque
tiene peor pronstico. Es especialmente frecuente la hemorragia de las varices fndicas
(VGE2 y VGA1)2,5(fig. 2). Como en la VE,
los factores que se han identificado asociados
al riesgo de hemorragia de VG son el tamao
de las varices, la presencia de manchas rojas y
el estado de la funcin heptica18.
Tratamiento de las
varices gstricas
Profilaxis primaria
Los estudios publicados que valoran la profilaxis primaria de la hemorragia por varices con
bloqueadores incluye a pocos pacientes con
VG. Por tanto, su utilidad en estos pacientes
es incierta. Dada la ausencia de alternativas
eficaces y el mal pronstico de la hemorragia
por VG, se recomienda el uso emprico de
bloqueadores no selectivos.
En la actualidad no se recomienda la erradicacin de VG antes del primer episodio de hemorragia mediante tratamiento endoscpico,
dado el riesgo de hemorragia con escleroterapia convencional19 y la ausencia de estudios en
profilaxis primaria de los adhesivos tisulares
y/o de la ligadura.
Tratamiento del episodio de hemorragia
Tratamiento farmacolgico
De forma similar a lo comentado respecto a la
profilaxis primaria, el uso de somatostatina,
octetrido o terlipresina en el episodio agudo
de hemorragia es el tratamiento recomendado
de forma emprica, aunque no existe literatura
mdica que lo avale.
Tratamiento endoscpico
- Escleroterapia. Los buenos resultados de la
escleroterapia convencional en las VE no son
extrapolables a las VG5. El mayor tamao de
las VG y su alto flujo obligan a utilizar altas
dosis de esclerosante, que se lava con facilidad; adems, en ocasiones, la propia puncin
de la variz puede agravar la hemorragia.
Tambin, pese al control inicial de la hemorragia en al menos dos tercios de los pacientes, la proporcin de que se repita el episodio
de hemorragia es muy elevada, de hasta el
90%20. Las varices tipo VGE1 son una excepcin: presentan un buen control de la hemorragia activa y menos probabilidades de
que se repita la hemorragia tras la escleroterapia5,19.
- Ligadura con bandas. La ligadura de VG se
puede realizar con los dispositivos tradicionales de bandas elsticas utilizados en el esfago
en las varices menores de 2 cm, o con ligadura
con lazo si son mayores de 2 cm21.
Esta tcnica controla la hemorragia aguda en
un 45-100% de los casos21-24, con un porcentaje de nueva hemorragia de hasta el 54%22.
- Adhesivos tisulares y trombina. Los adhesivos
tisulares, como el N-butil-2-cianoacrilato
26
han utilizado en Asia como tratamiento erradicador en profilaxis primaria de VG, lo cual es
muy controvertido en el resto de la comunidad
cientfica37. La OTROB consiste en la cateterizacin de la vena renal izquierda accediendo
al shunt gastrorrenal que comunica con la VG.
Se infla un baln en ste, cortando el aporte
sanguneo a la variz, y a continuacin se inyecta
distalmente al baln una mezcla de esclerosante
y contraste radiolgico, de manera que se controla el relleno de la VG por radiologa. La
EEOB consiste en bloquear el flujo de la VG
mediante la oclusin con baln de la circulacin colateral dependiente de porta, cateterizada por va transheptica y la cateterizacin y
oclusin con baln de la derivacin gastrorrenal
(si lo hubiese), como se ha explicado. Posteriormente, se esclerosa endoscopicamente la VG.
Ambos mtodos han mostrado unos resultados iniciales excelentes, con cese de la hemorragia en el 100% de los pacientes. No obstante, antes de su generalizacin estos resultados
deben ser reproducidos.
Tratamiento quirrgico
La realizacin del tratamiento quirrgico debe reservarse a pacientes con buena funcin
heptica. Comprende tcnicas de derivacin y
de devascularizacin. La derivacin portosistmica puede ser no selectiva, como la anastomosis portocava, con una gran incidencia de
encefalopata y fallo heptico, o selectiva, que
persigue descomprimir territorios venosos de
los que dependen las varices sin afectar al flujo portal.
Otro enfoque quirrgico no derivativo y, por
lo tanto, que mantiene el flujo portal es la devascularizacin: esplenectoma, devascularizacin gstrica y esofgica o la transeccin esofgica; sin embargo, la proporcin de recidiva
de la hemorragia es superior38. Puede ser el
tratamiento de eleccin en pacientes con VG
por hipertensin portal segmentaria (p. ej., esplenectoma en la trombosis o estenosis de vena esplnica).
Lectura rpida
La angioarquitectura
demuestra que las VG son
abastecidas por los vasos
cortos gstricos o se
continan con las varices
esofgicas. Las VG, a
diferencia de las
esofgicas, se asocian
frecuentemente a una
derivacin esplenorrenal y
se ubican en la parte
profunda de la
submucosa.
El conocimiento actual
sobre el tratamiento de las
VG es muy limitado y las
recomendaciones se
basan en pocos estudios
de calidad.
Las varices
gastroesofgicas que se
extienden a curvatura
menor (VGE1) se tratan
de forma idntica que las
varices esofgicas.
Profilaxis secundaria
Tratamiento farmacolgico
Hasta el momento, el papel de la profilaxis secundaria con bloqueadores betaadrenrgicos y
nitratos en las VG solamente se ha estudiado
en un ensayo abierto, en el que no se hallaron
ni una proteccin significativa ni una disminucin de la mortalidad39.
Tratamiento endoscpico
- Esclerosis. La esclerosis de VG con etanolamina o alcohol es efectiva en las VG tipo
VGE1, pero no lo es en el resto de las VG. En
GH CONTINUADA. MAYO-JUNIO 2005. VOL. 4 N.o 3
115
Hemorragia por VG
Lectura rpida
SMT + tratamiento endoscpico:
adhesivos tisulares
(alternativa: ligadura con bandas)
En la actualidad no se
dispone de estudios de
calidad ni de consenso
sobre la profilaxis primaria
de la hemorragia por VG.
La esclerosis endoscpica
de varices convencional se
asocia a proporciones
elevadas de recidiva de
hemorragia.
La inyeccin intravaricosa
de adhesivos tisulares es,
en la actualidad, la tcnica
de eleccin en el
tratamiento de la
hemorragia aguda, y
permite su control en el
90% o ms de los casos.
La DPPI es eficaz en el
tratamiento de la
hemorragia por VG
refractaria a tratamiento
endoscpico.
La recidiva de hemorragia
puede prevenirse mediante
erradicacin de varices con
adhesivos tisulares o
bandas, o bien mediante
disminucin del GPVH con
DPPI o intervencin
quirrgica.
116
Hemorragia
refractaria
Cese de la
hemorragia
Taponamiento
(sonda de Linton)
y DPPI/ciruga
Tratamiento
farmacolgico/
erradicacin
con adhesivos
o bandas, o DPPI/
ciruga
Bibliografa
29
Bibliografa
recomendada
Ryan BM, Stockbrugger RW, Ryan
JM. A pathophysiologic,
gastroenterologic, and radiologic
approach to the management of
gastric varices. Gastroenterology.
2004;126:1175-89.
22. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Chiang HT. A
prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection
versus band ligation in the management of bleeding gastric
varices. Hepatology. 2001;33:1060-4.
23. Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, Piscopo R, Prisco
A, Garofano ML. Emergency endoscopic ligation of actively
bleeding gastric varices with a detachable snare. Gastrointest
Endosc. 1998;47:400-3.
24. Shiha G, El Sayed SS. Gastric variceal ligation: a new technique. Gastrointest Endosc. 1999;49(4 Pt 1):437-41.
25. Sarin SK, Jain AK, Jain M, Gupta R. A randomized controlled trial of cyanoacrylate versus alcohol injection in patients
with isolated fundic varices. Am J Gastroenterol. 2002;97:
1010-5.
26. Oho K, Iwao T, Sumino M, Toyonaga A, Tanikawa K. Ethanolamine oleate versus butyl cyanoacrylate for bleeding gastric
varices: a nonrandomized study. Endoscopy. 1995;27:349-54.
27. Akahoshi T, Hashizume M, Shimabukuro R, Tanoue K, Tomikawa M, Okita K, et al. Long-term results of endoscopic
histoacryl injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding: a 10-year experience. Surgery. 2002;131 Suppl 1:S176S181.
28. Dhiman RK, Chawla Y, Taneja S, Biswas R, Sharma TR,
Dilawari JB. Endoscopic sclerotherapy of gastric variceal bleeding with n-butyl-2-cyanoacrylate. J Clin Gastroenterol.
2002;35:222-7.
29. Huang YH, Yeh HZ, Chen GH, Chang CS, Wu CY, Poon
SK, et al. Endoscopic treatment of bleeding gastric varices by
n-butyl-2-cyanoacrylate (histoacryl) injection: long-term efficacy and safety. Gastrointest Endosc. 2000;52:160-7.
30. Yang WL, Tripathi D, Therapondos G, Todd A, Hayes PC.
Endoscopic use of human thrombin in bleeding gastric varices. Am J Gastroenterol. 2002;97:1381-5.
31. Williams SG, Peters RA, Westaby D. Thrombin -an effective treatment for gastric variceal haemorrhage. Gut. 1994;35:
1287-9.
32. Teres J, Cecilia A, Bordas JM, Rimola A, Bru C, Rodes J.
Esophageal tamponade for bleeding varices. controlled trial
between the sengstaken-blakemore tube and the lintonnachlas tube. Gastroenterology. 1978;75:566-9.
33. Panes J, Teres J, Bosch J, Rodes J. Efficacy of balloon tamponade in treatment of bleeding gastric and esophageal varices.
results in 151 consecutive episodes. Dig Dis Sci. 1988;33:
454-9.
34. Barange K, Peron JM, Imani K, Otal P, Payen JL, Rousseau
H, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the
treatment of refractory bleeding from ruptured gastric varices. Hepatology. 1999;30:1139-43.
35. Chau TN, Patch D, Chan YW, Nagral A, Dick R, Burroughs AK. Salvage transjugular intrahepatic portosystemic shunts: gastric fundal compared with esophageal variceal
bleeding. Gastroenterology. 1998;114:981-7.
36. Song HG, Lee HC, Park YH, Jung S, Chung YH, Lee YS,
et al. Therapeutic efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt on bleeding gastric varices. Taehan Kan
Hakhoe Chi. 2002;8:448-57.
37. Ryan BM, Stockbrugger RW, Ryan JM. A pathophysiologic, gastroenterologic, and radiologic approach to the management of gastric varices. Gastroenterology. 2004;126:117589.
38. Henderson JM. Surgical management of portal hypertension. En: Schiff E, Sorrell MF, Maddrey WC, editors.
Schiffs diseases of the liver. 9th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkings; 2003. p. 487-96.
39. Wu CY, Yeh HZ, Chen GH. Pharmacologic efficacy in gastric variceal rebleeding and survival: including multivariate
analysis. J Clin Gastroenterol. 2002;35:127-32.
40. Harada T, Yoshida T, Shigemitsu T, Takeo Y, Tada M, Okita
K. Therapeutic results of endoscopic variceal ligation for
acute bleeding of oesophageal and gastric varices. J Gastroenterol Hepatol. 1997;12:331-5.
41. Yoshida T, Hayashi N, Suzumi N, Miyazaki S, Terai S, Itoh
T, et al. Endoscopic ligation of gastric varices using a detachable snare. Endoscopy. 1994;26:502-5.
42. Soehendra N, Nam VC, Grimm H, Kempeneers I. Endoscopic obliteration of large esophagogastric varices with
bucrylate. Endoscopy. 1986;18:25-6.
43. Rees CJ, Nylander DL, Thompson NP, Rose JD, Record
CO, Hudson M. Do gastric and oesophageal varices bleed at
different portal pressures and is tips an effective treatment?
Liver. 2000;20:253-6.
44. Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, Pomier-Layrargues G,
Chabbert V, Cortez C, et al. Improved clinical outcome
using polytetrafluoroethylene-coated stents for tips: results of
a randomized study. Gastroenterology. 2004;126:469-75.
45. Thomas PG, DCruz AJ. Distal splenorenal shunting for
bleeding gastric varices. Br J Surg. 1994;81:241-4.
46. Hsieh JS, Huang CJ, Huang TJ. Management of isolated
gastric varices by devascularization and proximal gastrectomy
in cirrhotic patients. HPB Surg. 1994;7:201-9.
117