HISTORIA

C LI NI CA

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: A.V.O.A.
Sexo: Femenino.
Origen:
Religin o culto: Catlico.

PE D I AT R I C A
Fecha: 23 de Abril de 2007
FN: 29/ Feb. /
Edad: 7a 1m
2000.
Informante: Madre
Edad: 29 aos.
Escolaridad: Licenciatura en Historia.

PADECIMIENTO ACTUAL
Sntomas:
Paciente femenino de 7 1m que presenta cuadro clnico de 1 semana de
evolucin, presentando los siguientes signos y sntomas: La paciente refiere
que su cuadro empez con dolor y ardor para orinar pero que este ere muy
leve, a los tres das ya orinaba un chorrito y este se preceda de un deseo
incontenible de ir al bao, adems se dio cuenta que esta orina era ya muy
mal oliente. Comenta que no le dijo nada a sus papas hasta que el da de hoy
presento fiebre de 38.9 C. Vomito, sensacin de escalofros, deshidratacin
leve-moderada y un dolor que se irradia al cuadrante inferior del abdomen.
La madre atribuye sus sntomas a la poca ingesta de agua, adems que en su
vida ha presentado tres cuadros infecciosos de vas urinarias asociados a una
mala higiene cuando se limpia al ir al bao, aunado a esto dice que su hija a
estado demasiado triste porque hace tres semanas se muri su perro. La nia
menciona que las molestias se quitan al lograr orinar y aumentan al tomar
lquidos y sentir que vuelve a tener orina por lo que es la razn por la que
disminuyo aun mas su consumo de agua. Actualmente no se ha ocupado
alguna teraputica para su padecimiento actual.

Diagnsticos Previos: Ninguno

Exmenes de Laboratorio y Gabinete previos: Ninguno.

Teraputica Previa: Ninguna

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: V.S.N.A.
Padre: A.S.J.D.
Vive: SI NO
Edad: 36 aos.
Vive: SI NO
Sana: SI NO
(especificar)
Sano: SI NO

Escolaridad: Licenciatura
Ocupacin: Directora del
Gpo Rh: O Positivo.
Transfusiones: SI NO
Tatuajes:
SI NO
Toxicomanas: SI NO
Alcoholismo: SI NO
Gesta: 2
Para:
Abortos: 0
Cesreas:
Hermanos (nmero): 1

en Historia.
CONACYT.

2
0
Vivos: Si
Sanos: Si

Edad: 37 aos.
(especificar)

Escolaridad: Medico.
Ocupacin: Medico.
Gpo Rh: O Positivo
Transfusiones: SI NO
Tatuajes:
SI NO
Toxicomanas: SI NO
Alcoholismo
SI NO
Tabaquismo
SI NO
Muertos:
Enfermos:

Nombre y edades:
A.V.J.J.-------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10 aos

Padecimientos heredofamiliares:
Diabtico
Hipertensin
Neurolgicos
Retrazo psicomotor

Cardipatas
Hematolgicas
Malformaciones congn.
Litiasis

Nefrpatas
Oncolgico
Alrgicos
Infecciosos

Especificar:
Los antecedente de importancia a nivel Heredo familiar es Padre Alrgico a
diversas sustancias como polvo y plenes, la abuela paterna Diabtica,
Abuela Materna Hipertensa y 1 tio paterno en 1 Diabtico adems de
bisabuelo fallecido por Ca. de Laringe.

Contacto con enfermedades infecciosas:

Especificar:

SI

NO

ANTECEDENTES PERSONALES
PERINATALES.
No. De embarazo: 2
Gestacin (semanas): 36
semanas
Incremento Ponderal: 18 Kg.

Curso normal: SI NO
Causa:
Control Prenatal: SI NO
Ingesta de medicamentos: Solo Vitaminas

Parto: Eutcico Distcico

Cesrea
R. de membranas: Espontanea.
Lquido amnitico: Transparente
Peso: 3.300
Talla: 53
PC:
Kg.

cm.

Apgar: 9-10
Patologa neonatal:
Ninguna.

Anestesia materna: Ninguna.

Cordn umbilical:
PT: 34.0
PA:
Pie:
Silverman: 0

PERSONALES NO PATOLGICOS.
Alimentacin:
Pecho Materno: SI NO Duracin: 8m.
Ablactacin: 6 meses.
Alimentacin Actual (nmero de das por semana)
Carne: 3
Leche: 7
Huevo: 3
Fruta: 7
Cereales: 7
Verduras: 7
Leguminosas: 4
Inmunizaciones (nmero de dosis)
Sabin: 5
BCG: 1
DPT o DT: 5
Sarampin: 1
Parotiditis 1
Rubola 1
Varicela: 0
Hepatitis B: 2
Hepatitis A: 1
HI tipo b: 5
TT. 0
Gammaglobulinas.
Otras: Neumococo: 3 dosis
Desarrollo Psicomotor (edad en meses):
Sigui objetos: 3 meses.
Sonri: 2 meses.
Se sent solo: 8 meses.
Camin: 1 ao.
Control esfnter vesical: 2
Primeras frases: 14 meses.
aos.

Sostn ceflico: 5 meses.

Primeras palabras: 10 meses.
Control esfnter anal: 2 aos.

Escolaridad actual: No va a la escuela

todava.

Aos reprobados: Ninguno.

Alteracin del lenguaje: Ninguna.

Datos anormales en el desarrollo:

Habitacin e Higiene:
Excretas:
Fecalismo
Letrina Ingls
Fosa sptica
Agua intradomiciliaria:
SI NO
Bao familiar )
Bao Comunal
Convivencia con animales: SI NO
Cules?
Piso de la casa:
Recubrimiento ( X ) Cemento
Tierra
No. De cuartos en la casa: 8
No. De personas que duermen en la casa: 4
Personas extras del ncleo bsico y parentesco: Ninguna.
Cuidado del nio:
Madre ( )
Otro familiar
Guardera ( ) Nana
Refrigerador:
SI
Telfono:
Automvil: SI
Exposicin a sustancias txicas: SI NO
Cules? El Humo del Tabaco, ya que a veces
el papa fuma dentro de la casa.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Infecciosos
NO
Alrgicos
NO
Transfusionales
NO
Quirrgicos
NO
Otros y especificar:
EXPLORACIN FSICA:
Peso:
Talla:
120
Temp.

Traumticos
Hospitalizacin

cm
cm
mmHg

NO
NO

PB:
PT:
LLC:

38.5
100/70
Especificar:
HABITUS EXTERNO: Femenino, de edad aparente a la referida, con marcha
simtrica, con facies dolorosa.
CABEZA: Simtrica, Cabello negro, bien implantado, abundante. De frente
amplia. Cejas pobladas, Ojos cafs oscuros, con movimientos de III, IV
y VI par conservados. Orejas implantadas a una adecuada altura,
membrana timpnica tonalidad mate,integra.. Nariz mesorrina,
permeable, tabique central. Boca pequea con labios delgados.
Dientes temporales completos sin caries. Lengua normoglosica que

tiene movimientos adecuados. Paladar integro.

CUELLO: Cilndrico, con movimientos de flexin y extensin, tiroides central
y pulsos carotideos presentes. Apfisis Espinosas palpables. Traquea
Central. Ganglios no palpables ni dolorosos.
TORAX: Trax normolineo con dimetro anteroposterior inferior que el
transversal, Clavculas palpables, adecuados movimientos de
amplexin y amplexacin, Respiracin abdominal, presencia de
fremito tctil, Ruidos normales (murmullo pulmonar). En corazn foco
mitral, foco tricuspdeo, foco pulmonar, foco artico audibles. No se
halla presencia de soplos u otro ruido agregado.
ABDOMEN: Blando y depresible, ombligo central y deprimido, Peristaltismo
con frecuencia adecuada. Hgado bien delimitado a la percusin y
que no es palpable. Sin presencia de masas y las maniobras al dolor
salen negativas.
EXTREMIDADES: Simtricas, integras, mviles, con temperatura y coloracin
adecuadas.
COLUMNA VERTEBRAL: Mvil, con movimientos de flexin, extensin y
rotacin.
ANO Y GENITALES: Integros.
PIEL Y FANERAS: Piel delgada, hmeda, de tez blanca, con temperatura adecuada, turgente.
Uas Cortas
NEUROLOGICO: Pares craneales y rganos de los sentido ntegros.
DIAGNOSTICO:

Escolar de Sexo femenino con crecimiento desarrollo adecuado a su edad + Infeccin de

Vas Urinarias Altas no complicada.
TRATAMIENTO:
1. Trimetoprim /Sulfametoxazol

5-10 mg/kg Va oral c/12 hrs. en base a Trimetoprim.

2. Paracetamol
300 mg cada 6 horas en caso de fiebre
3. Ofrecer dieta normal con abundantes lquidos.

Nota:
4. Realizar EGO antes del Tratamiento descrito anteriormente.
5. Traer los resultados del EGO para revaloracin.
PRONOSTICO: Bueno para la vida y para la funcin.

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Nombre y Firma del Padre,
Madre o Tutor del Paciente.

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Dr. Jos David Allende Sosa.
Medicina General.