SBO:

Los cuadros obstructivos del lactante son la causa ms frecuente de consulta tanto a nivel primario como en los servicios de
urgencia y tambin de hospitalizacin en los servicios de pediatra, hecho que es ms acentuado en los meses ms fros del ao. Adems
de la alta incidencia de cuadros agudos, el sndrome bronquial obstructivo (SBO) del lactante se puede presentar de forma recurrente o
recidivante, constituyendo una patologa crnica que origina gran demanda asistencial y complicaciones o secuelas a largo plazo.
Las infecciones virales son el factor gatillante ms comn de los episodios obstructivos, sin embargo muchos otros son
tambin responsables de la gran frecuencia de estos cuadros. Dentro de estos factores se encuentra la contaminacin intradomiciliaria, en
especial es necesario mencionar la importancia que tiene el tabaquismo familiar y el uso de tipos de calefaccin con combustin impura
como son el brasero y las estufas a queroseno. Por otra parte, en los ltimos aos la contaminacin ambiental en las grandes ciudades ha
desempeado un papel agravante muy importante en los cuadros obstructivos del lactante.
Los lactantes poseen una va area superior ms corta y estrecha, un menor dimetro relativo del rbol bronquial, que
determina importantes diferencias en el lumen de la va area y una mayor tendencia a colapsarse durante la espiracin, un mayor ndice
de glndulas mucosas, responsables de la caracterstica hipersecrecin bronquial, hecho muy frecuente a esa edad. Por ltimo, se ha
descrito en lactantes un estado de hiperreactividad bronquial que se va perdiendo con los aos. Todos estos factores son los responsables
del mayor nmero de episodios obstructivos en esa edad.
Se identifican tres grupos principales de cuadros obstructivos en lactantes: l) asociado a virus; el primer episodio se destaca
como cuadro clnico de bronquiolitis, y posteriormente pueden existir episodios recurrentes de sibilancias desencadenarlos por sucesivas
infecciones espiratorias vrales (rinovirus, parainfluenza); 2) asma bronquial del lactante, en la cual son importantes los antecedentes de
atopia familiar e individual. El cuadro inicial es indistinguible del anterior, por lo que la evolucin ser .fundamental en el diagnstico
definitivo. Se estima que alrededor de un tercio de los lactantes sibilantes seguir presentando episodios obstructivos despus de los 6
aos de edad, y 3) obstruccin bronquial secundaria: corresponde a causas precisas; este grupo es poco frecuente (menor del 10% del
total) y se debe a fibrosis qustica, displasia broncopulmonar, etctera.
En la evaluacin se deben tener presentes adems, los siguientes aspectos:
- Factores epidemiolgicos: poca del ao, contaminacin intradomiciliares (tabaquismo, calefaccin).
contaminacin ambiental, asistencia a sala cuna. Epidemias virales.
- Antecedentes personales y familiares: edad gestacional, estado nutricional, amamantamiento, utopa y
malformaciones congnitas.
FISIOPATOLOGA:
- El SBO es un desafo clnico frecuente en el lactante y, como su nombre lo indica, no es una enfermedad en s

misma sino la manifestacin clnica de la obstruccin de la va area intratorcica que se expresa por espiracin prolongada y sibilancias.
La sibilancia es un sonido musical de alta tonalidad generado por el flujo de aire a travs de la va area intratorcicu estrechada durante
la espiracin activa. Los mecanismos fisiopatolgicos que determinan la reduccin del dimetro de In va area son: edema (inflamacin)
de la va area y del tejido peribronquial, contraccin del msculo liso bronquial, obstruccin intraluminal (secreciones, cuerpo extrao) y
anomalas estructurales (compresin extrnseca, malacia).
CARACTERSTICAS CLNICAS:

- Los cuadros obstructivos en lactantes se manifiestan por sntomas y signos clnicos caracterizados por tos,
sibilancias, espiracin prolongada, aumento del dimetro anteroposterior del trax, retraccin costal e hipersonoridad a la percusin.
Estos hallazgos del examen fsico son inespecficos y no orientan hacia una etiologa determinada. La tabla 207-1 detalla algunas
caractersticas clnicas que hacen sospechar determinadas etiologas.
EXMENES RADIOLGICOS Y DE LABORATORIO:

-La radiografa de trax es el examen ms importante ya que por una parte permitir confirmar los elementos
clnicos de hiperinsuflacin y por otra descartar patologas asociadas. Dentro de los hallazgos ms frecuentes se destacan la
hiperinsuflacin (hipertransparencia, aplanamiento diafragmtico y aumento del espacio retroesternal). Aumento de la trama intersticial y
peribroncovascular y atelectasias segmentadas y subsegmentarias. Otros estudios radiolgicos y de imgenes pueden ser tiles cuando los
antecedentes sugieran una etiologa determinada (radioscopia, esofagograma, estudio radiologico de la deglucin, ecografa, TAC
pulmonar y resonancia magntica). Dentro de los exmenes de laboratorio se encuentran los exmenes generales que se realizan en el
episodio agudo y pueden orientar o confirmar un agente etiolgico (VRS, adenovirus) y precisar el grado de alteracin de la funcin
respiratoria: hemograma VSG, PCR, gases arteriales y oximetra de pulso. Existen tambin exmenes especficos que se pueden realizar
en el estudio del sndrome bronquial obstructivo recidivante: determinacin de inmunoglobulinas, medicin del pH esofgico,
fibrobroncoscopia (biopsia, lavado broncoalveolar). ECO y ecocardiografa. El test del sudor debe solicitarse siempre, ya que constituye
la nica forma de detectar la fibrosis qustica en forma precoz.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

-Entre las causas ms comunes de SBO en el lactante se incluyen la bronquioltis aguda de etiologa viral RSV(+),
la hiperreactividad bronquial secundaria, la hipersecrecin bronquial, la displasia broncopulmonar, la fibrosis qustica, la aspiracin de
cuerpo extrao, la laringotraqueomalacia, las malformaciones congnitas del rbol bronquial, el anillo vascular, la fstula
broncoesofgica, el asma bronquial del lactante, las bronquiectasias, las atelectasias, las cardiopatas congnitas y otras mltiples causas
menos frecuentes que es necesario determinar antes de iniciar un tratamiento. En la tabla 207-2 se presentan las condiciones congnitas y
adquiridas que se asocian con sibilancias en los lactantes. La tabla 207-1 detalla las diferentes causas de los cuadros obstructivos
secundarios y algunas caractersticas clnicas y de laboratorio que son tiles para orientar al diagnstico.
EVALUACIN DE LA GRAVEDAD:

- Se debe considerar grave un episodio que requiere terapia intensiva, hospitalizacin y monitoreo frecuente (tratamiento broncodilatador
frecuente, oxgeno, corticoides, conexin a ventilacin mecnica, etc.). Se han desarrollado puntajes de evaluacin clnica con el
propsito de brindar una evaluacin objetiva del grado de obstruccin bronquial del lactante, lo que tendr una gran importancia en la
decisin del tratamiento. Junto a lo anterior, es una herramienta muy til en la evaluacin de la respuesta al tratamiento broncodilatador
utilizado. Estos puntajes clnicos tambin nos permiten comparar series de pacientes con diferente grado de obstruccin bronquial y han

sido ampliamente utilizados en trabajos de investigacin en los cuales se los ha comparado con la medicin de la mecnica pulmonar. Se
ha estudiado la subjetividad y la variabilidad inherentes a este tipo de mediciones y se ha demostrado que es reproducible al realizar
estudios controlados. En la literatura existen muchos tipos de puntajes clnicos. los que difieren fundamentalmente en el nmero de
signos clnicos que analizan. Consideramos que el ms til, reproducible, objetivo y fcil de determinar es el modificado por Tal y
col., basado en el publicado por Bierman y Pierson. Que es el que presentamos u continuacin, con In correccin de la evaluacin de la
frecuencia respiratoria de acuerdo con la edad del paciente (tabla 207-3). Es fundamental determinar el puntaje clnico en condiciones
basales y luego de la intervencin realizada (medicamentos, etc ), con el fin de objetivar en forma rigurosa su efecto. Lo anterior se debe
complementar con la medicin de la saturacin arterial de oxgeno cuando se disponga de este examen, que ha sido avalado ampliamente
en la literatura como muy efectivo para evaluar In obstruccin bronquial en lactantes y para determinar la respuesta al tratamiento
La gravedad tambin puede estar determinada por la presencia de episodios recurrentes de obstruccin bronquial, los que pueden estar
presentes en todas las causas de SBO secundario mientras el factor desencadenan te no se haya corregido. En este sentido, se ha sugerido
que la presencia de ms de tres episodios de obstruccin bronquial que requieran de tratamiento mdico en el primer ao de vida, se
cataloga como SBO recidivante o recurrente. Es necesario recalcar que la determinacin de la recurrencia no implica asignarle un
diagnstico definitivo al paciente. Es as como los pacientes con hiperreactividad secundaria a infeccin temprana con RSV sumado a
una va area pequea, tabaquismo, exposicin a sala cuna, etc., pueden presentar cuadros a repeticin en igual nmero que un lactante
con asma bronquial en el cual el diagnstico est evaluado por la historia familiar de asma, historia personal de utopa, crisis obstructivas
en primavera, relacin a alrgenos, IgE elevada, etc. La evaluacin clnica completa permitir orientarse en el diagnstico etiolgico del
paciente con SBO recidivante.
EVOLUCIN Y PRONSTICO:
-Durante los ltimos aos ha existido un inters creciente en evaluar la asociacin entre sibilancias en el primer ao de vida y asma en la niez,
que se puede certificar por la presencia de obstruccin bronquial reversible en las pruebas de funcin pulmonar que se realizan a partir de los 6 aos de vida.
En este sentido se han postulado definiciones arbitrarias que dan importancia al nmero de cuadros obstructivos en la certificacin de asma, lo que no parece
lgico ya que otros cuadros etiolgicos muy diferentes al asma bronquial pueden presentar repeticin de episodios de obstruccin bronquial (fibrosis qustica,
etc.).
Martnez y col. realizaron un estudio prospectivo en el que evaluaron los factores que predisponan a la presencia de sibilancias antes de los 3
aos de edad y su relacin con la presencia de asma a los 6 aos. Lograron seguir a 826 recin nacidos efectuando estudios de los niveles de
inmunoglobulina E srica de cordn umbilical, pruebas de funcin pulmonar con el mtodo de compresin torcica durante los primeros meses de vida, antes
de la existencia de infeccin respiratoria viral, IgE srica a los 9 meses y cuestionarios que fueron completados por los padres ni ao de edad de los lactantes.
La evaluacin a los 6 aos de edad incluy IgE, pruebas de funcin pulmonar y test cutneo de alergenos. Los resultados demostraron que cerca del 50% de
los nios nunca presentaron un episodio de sibilancias. En un 20% existi al menos un episodio obstructivo dentro de los primeros aos de vida, pero
ausencia de sntomas a los 6 aos; en un 15% los episodios se iniciaron despus de los 3 aos, y en otro 15% la obstruccin bronquial estuvo presente de
forma temprana y se mantuvo a la edad de 6 aos. Los nios con sibilancias tempranas y buena evolucin tenan una funcin pulmonar disminuida en la
evaluacin realizada cuando eran lactantes y no presentaban factores de riesgo de asma. En cambio los nios en los que persistieron las sibilancias a los 6
aos tuvieron antecedentes familiares de asma, elevacin de IgE a los nueve meses de vida y alteracin de los valores de funcin pulmonar a los 6 aos de
edad. Estos y otros investigadores concluyeron que slo en una minora de pacientes los episodios de sibilancias en el primer ao de vida estn relacionados
con una predisposicin asmtica.
En los ltimos aos se han publicado trabajos que proponen la hiptesis de que las infecciones respiratorias frecuentes en los; lactantes pueden
influir en el proceso de seleccin clonal de linfocitos T. Es as como las infecciones virales se acompaan por niveles nitos de interfern gamma y bajos
niveles de interleuquina 4, lo que estimula la produccin por parte del linfocito B de IgM, lgG e lgA, y suprime la lgE. Al contrario, los linfocitos T con
mayor exposicin a alergenos o con bajo nivel de interfern gamma estimulan al linfocito B para la produccin de una mayor cantidad de lgE. Del balance de
estos factores depender el nivel de lgE y el componente alrgico futuro que tendr influencia en los cuadros obstructivos.
En resumen, en la actualidad varios estudios sugieren que los lactantes con funcin pulmonar disminuida, ya sea por factores congnitos o
adquiridos, tienen riesgo de presentar obstruccin bronquial grave durante los episodios de infeccin viral, y a pesar de esto la gran mayora no presenta
sntomas obstructivos a los 5 aos de edad. No existen evidencias que sugieran que las infecciones, respiratorias virales tempranas en la vida puedan
desencadenar por si mismas el cuadro de asma bronquial. Los lactantes sibilantes con predisposicin alrgica, sensibilizados precozmente en la vida, tienen
mayor riesgo de presentar sntomas obstructivos recurrentes y desarrollar asma, la que se correlaciona en forma significativa con los niveles de IgE srica y
con pruebas cutneas positivas.
Es necesario destacar que la gran mayora de los lactantes con obstruccin de la va area superarn este problema en los 2 primeros aos de
vida sin secuelas a largo plazo (alrededor del 70%), slo el 30% restante evoluciona con cuadros obstructivos en el seguimiento (2/3 de ellos slo hasta los
primeros 5 a 6 aos de vida) y el resto del grupo persistir presentando sntomas y signos de obstruccin bronquial compatibles con. asma bronquial. Sera
necesario identificar a este grupo para poder tratarlo de forma ms enrgica y prolongada y evitar as las complicaciones a largo plazo.

Coqueluche: